СПОНДИЛИТ

Версия от 2019-04-28T19:59:34; Doctordss (обсуждение | вклад)
(разн.) ← Предыдущая | Текущая версия (разн.) | Следующая → (разн.)

СПОНДИЛИТ (spondylitis; греч. spondylos позвонок + -itis) — общее название воспалительных заболеваний позвоночника, преимущественно инфекционного происхождения, характерным признаком к-рых является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Отдельную группу С. составляют воспалительные заболевания суставов позвоночника — спондилоартриты (см.). По этиол. принципу все С. подразделяют на специфические и неспецифические. Основную массу специфических С. составляет туберкулез позвоночника. В эту же группу входят актиномикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, тифозный и нек-рые другие виды С. К неспецифическим С. относят поражения позвоночника гноеродной флорой (гематогенный гнойный С.), а также ревматоидный С. (см. Бехтерева болезнь).

Туберкулезный спондилит

Туберкулезный спондилит (spondylitis tuberculosa, устар. син. костоеда позвоночника) является наиболее распространенной формой С., в связи с этим термин «спондилит» на практике обычно связывают с туберкулезом позвоночника (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов).

История

Туберкулезный С. был известен еще в древности, однако первое научное описание основного клин, симптома С.— горба — сделано в 1779 г. П. Поттом, по имени к-рого болезнь называлась долгое время. Первое подробное описание клинического симптомокомплекса С. дал в 1848 г. А. Е. Воскресенский в монографии «Туберкулезная болезнь позвоночного столба». Морфол. связь С. с туберкулезом выявлена в первой половине 19 в. Р. Лаэннеком, Рустом (J. Rust) и Р. Вирховом, а этиологическая их общность установлена после открытия в 1882 г. Р. Кохом микобактерий туберкулеза.

До начала 20 в. господствующим направлением в лечении туберкулезного С. было консервативное, оформившееся в определенную систему под влиянием трудов О. Роллье, Ф. Кенига, Э. Лексе-ра, П. И. Тихова, Н. А. Вельяминова, Т. П. Краснобаева и др.

Отдельные попытки оперативных вмешательств, предпринимавшиеся с целью ликвидации осложнений С. (абсцессов, свищей, параличей, горбов), приводили к гнойным осложнениям и генерализации туберкулезного процесса. Это явилось причиной отказа от оперативного лечения туберкулезного С. на долгое время. Выполнялась лишь операция заднего спондилодеза (см.), предложенная для обездвиживания пораженного сегмента позвоночника и не включавшая вмешательство на телах позвонков. Наибольший вклад в разработку оперативных методов лечения С. на различных этапах внесли П. Г. Корнев, В. Д. Чаклин, Я. Б. Юдин, К. А. Пальгов и др.

Статистика. Среди всех локализаций туберкулеза костей и суставов С. составляет ок. 40%. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника. Мужчины болеют туберкулезным С. несколько чаще женщин. До сравнительно недавнего времени основным контингентом среди больных туберкулезным С. были дети и подростки. В настоящее время отмечается численное преобладание взрослых среди первично выявленных больных, причем значительная их часть приходится на пожилой и старческий возраст. Это свидетельствует об общей тенденции туберкулеза костей и суставов к «постарению».

Патогенез

Туберкулезный С. чаще возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий туберкулеза в губчатое вещество позвонков, отличающееся обильным кровоснабжением. Значительно реже он возникает лимфогенно либо контактно — вследствие туберкулезного лимфаденита или плеврита. Преимущественно поражаются тела позвонков, значительно реже патол. процесс развивается в дугах и отростках позвонков. В развитии туберкулезного С. роль провоцирующего фактора при наличии скрыто текущих начальных форм болезни играет травма, а также различные суперинфекции, снижающие общую и местную резистентность организма.

Патологическая анатомия

Патоморфологические изменения при туберкулезном С. начинаются с возникновения и развития первичного костного туберкулезного очага (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Очаг окружают реактивные неспецифические изменения, ведущие к его отграничению. Образующиеся в результате воспаления некротические массы (казеоз) заполняют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование туберкулезного процесса приводит к разрушению компактного вещества тела позвонка и распространению туберкулезного процесса за его пределы. При этом в мягких тканях могут образовываться холодные (натечные) абсцессы (см. Натечник).

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых путей распространения туберкулезного процесса из тела позвонка при туберкулезном спондилите: а — через переднюю стенку тела позвонка (стрелкой указан превертебральный абсцесс под передней продольной связкой позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (1 — абсцесс под задней продольной связкой позвоночника, сдавливающий спинной мозг; 2 — спинной мозг); в — через межпозвоночный диск; пораженные участки позвонков обозначены черным цветом.
Рис. 1. Схематическое изображение некоторых путей распространения туберкулезного процесса из тела позвонка при туберкулезном спондилите: а — через переднюю стенку тела позвонка (стрелкой указан превертебральный абсцесс под передней продольной связкой позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (1 — абсцесс под задней продольной связкой позвоночника, сдавливающий спинной мозг; 2 — спинной мозг); в — через межпозвоночный диск; пораженные участки позвонков обозначены черным цветом.
Рис. 2. Макропрепарат части грудного и поясничного отделов позвоночника с окружающими тканями при туберкулезном спондилите: стрелками указаны шаровидные паравертебральные абсцессы, так называемые ласточкины гнезда.
Рис. 2. Макропрепарат части грудного и поясничного отделов позвоночника с окружающими тканями при туберкулезном спондилите: стрелками указаны шаровидные паравертебральные абсцессы, так называемые ласточкины гнезда.

Возможны различные пути распространения туберкулезного процесса из первичного очага через переднюю, заднюю и боковую поверхности тела позвонка (внедисковый путь), а также через межпозвоночный диск (внутридисковый путь). Процесс, распространяющийся вне-дисковым путем, приводит к обширным разрушениям позвонков. Прорываясь через переднюю поверхность тела позвонка, гной отслаивает переднюю продольную связку, распространяется под ней, образуя превертебральный абсцесс (рис. 1, а), и вызывает контактное поражение других позвонков, так наз. поверхностную костоеду. Превертебральные абсцессы в зависимости от направления распространения гноя вызывают восходящий или нисходящий периостит (см.). При прорыве очага под заднюю продольную связку обычно возникают неврол. нарушения, обусловленные отеком спинного мозга (см.), сдавлением его гноем (рис. 1, б), секвестрами, выступающими кзади остатками разрушенных позвонков, так наз. клином Урбана, утолщением мозговых оболочек вследствие пахименингита (см.). Характер неврол. нарушений определяется локализацией процесса и механизмом сдавления спинного мозга. При прорыве гноя через боковые поверхности тела позвонка образуются паравертебральные абсцессы, к-рые распространяются преимущественно в стороны от позвоночника и потому в меньшей степени контактно поражают тела соседних позвонков. В грудном отделе позвоночника такие абсцессы могут принимать форму веретена, полушарий, чечевицы, шаров, или так наз. ласточкиных гнезд (рис. 2). В нижележащих отделах — нижнем грудном, поясничном и пояснично-крестцовом — абсцессы распространяются по мышцам, прикрепляющимся к пораженным позвонкам. Так, из поясничного отдела гной может распространяться в подвздошную область и далее — через мышечную лакуну на бедро. Из пояснично-крестцового отдела наиболее типичный путь распространения по ходу грушевидных мышц в ягодичную область. При внутридисковом пути процесс распространяется вертикально в направлении межпозвоночного диска, затем вовлекается студенистое ядро, а через него контактно — соседний позвонок (рис. 1, в). Внутридисковое распространение гноя в большинстве случаев сочетается с малой деструкцией позвонков и наклонностью к отграничению процесса.

В ряде случаев абсцессы прорываются с образованием наружных или внутренних свищей (см.). Через свищи происходит опорожнение абсцессов и очагов деструкции, что временно уменьшает явления интоксикации. Однако образование свищей чревато присоединением вторичной инфекции, что значительно осложняет лечение и прогноз. Длительно существующие свищи, особенно имеющие длинный извитой свищевой ход с затеками (см.), сравнительно быстро ведут к развитию амилоидоза (см.) внутренних органов.

Рис. 3. Схематическое изображение образования сколиотической деформации позвоночника при туберкулезном спондилите: стрелкой указан очаг деструкции боковых отделов тел позвонков.
Рис. 3. Схематическое изображение образования сколиотической деформации позвоночника при туберкулезном спондилите: стрелкой указан очаг деструкции боковых отделов тел позвонков.

Деструкция тел позвонков сопровождается их клиновидной деформацией — это ведет к углообразному кифотическому искривлению позвоночника (см. Кифоз) в виде горба (gibbus), что является самым характерным признаком С. У детей кифоз появляется раньше и прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Наибольшей степени кифотическая деформация достигает при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. С появлением кифоза постепенно деформируется вся грудная клетка, смещаются и сдавливаются находящиеся в ней сосуды и органы, развивается легочно-сердечная недостаточность и другие нарушения. При боковой деструкции тел позвонков развивается сколиотическая деформация (см. Сколиоз), более характерная для поясничного отдела позвоночника (рис. 3). Чаще имеют место сочетанные деформации. Межпозвоночные диски вследствие нарушения трофики постепенно уменьшаются в размерах и истончаются. Тела позвонков, разрушаясь, сближаются, соприкасаются и при длительно существующем процессе образуют нередко единый конгломерат, блок тел позвонков, включающий очаги деструкции, остатки разволокненных дисков. Задние отделы позвоночника также сливаются воедино в виде панциря, закрывающего спинной мозг.

Клиническая картина

Согласно данным П. Г. Корнева, в развитии туберкулезного С. можно выделить преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы развития.

Преспондилитическая фаза, связанная с возникновением и развитием патол. процесса в пределах одного позвонка, характеризуется неопределенными клин, проявлениями. В этой фазе преобладают симптомы, характерные для начальных стадий туберкулеза (см.) любой локализации (слабость, субфебрильная температура, вегетативные нарушения и др.). Местная симптоматика состоит в ощущении нек-рой неловкости, скованности в пораженном сегменте позвоночника. Больные в этот период болезни за помощью обращаются редко.

Спондилитическая фаза в связи с распространением процесса за пределы одного позвонка характеризуется прогрессированием проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой фазе выделяют стадии начала, разгара и затихания. Боль концентрируется в одном участке позвоночника, хотя может иррадиировать по ходу периферических нервов, что нередко симулирует радикулит, неврит, а также различную патологию внутренних органов. В стадии разгара боль достигает большой интенсивности, усиливаясь при нагрузке на позвоночник. Характерно ее заметное уменьшение или исчезновение при разгрузке позвоночника (назначении больному постельного режима, особенно при укладке его в гипсовую кроватку).

Рис. 4. Схематическое изображение образования «точечного» горба при туберкулезном спондилите: остистый отросток, образующий «точечный» горб (указан стрелкой), поднят кверху в результате компрессионного перелома тел позвонков и деструкции диска; очаг деструкции в телах соседних позвонков обозначен черным цветом.
Рис. 4. Схематическое изображение образования «точечного» горба при туберкулезном спондилите: остистый отросток, образующий «точечный» горб (указан стрелкой), поднят кверху в результате компрессионного перелома тел позвонков и деструкции диска; очаг деструкции в телах соседних позвонков обозначен черным цветом.

Искривление позвоночника при С. в виде углообразной кифотической деформации обусловлено разрушением тел позвонков, их компрессионным переломом и клиновидной деформацией. При компрессии одного — двух тел позвонков остистый отросток поднимается кверху и выпячивается, образуя «точечный» горб (рис. 4). При распространении процесса кифотическая деформация увеличивается. В шейном и поясничном отделах горб обычно невелик или отсутствует полностью, и деформация позвоночника чаще проявляется сглаженностью лордоза (см.). При патол. процессе в грудном, а особенно в поясничном отделе позвоночника туловище больного укорачивается, вследствие чего возникает диспропорция между туловищем и конечностями. По мере затихания процесса прогрессирование деформации замедляется, а затем прекращается. Одновременно улучшается общее состояние больных. В стадии затихания боли обычно отсутствуют, хотя может оставаться болезненность позвоночника, обусловленная его деформацией, нарушением опороспособности, патол. подвижностью, компрессией корешков спинномозговых нервов.

Постспондилитическая фаза характеризуется относительно благополучным состоянием больных. Однако могут оставаться корешковые боли, явления нестабильности позвоночника, его искривление. У детей пораженные позвонки отстают в росте, что усугубляет диспропорцию между туловищем и конечностями. В этой фазе периодически могут возникать обострения патол. процесса, вызванные активизацией отграниченных, не ликвидированных очагов и абсцессов; при этом развиваются клин, признаки, характерные для активного туберкулезного процесса, прогрессируют анатомо-функциональные нарушения.

Неврол. нарушения при С., особенно корешковые, наблюдаются сравнительно часто (примерно у 10—17% больных С.). Чаще всего они наблюдаются при поражении грудного отдела позвоночника в стадии разгара С. Так наз. ранние нарушения обусловлены сдавлением спинного мозга и питающих его сосудов абсцессами, секвестрами. Они возникают неожиданно и сравнительно быстро прогрессируют. Иногда ранний парез или паралич является первым признаком С. Эти нарушения характерны для спондилитической фазы заболевания. Поздние неврол. нарушения возникают обычно в постспондилитической фазе и бывают обусловлены пахименингитом (см.), ведущим к длительному сужению позвоночного канала вследствие утолщения мозговых оболочек, образования спаек и рубцов в позвоночном канале. Поздние нарушения развиваются медленно, свидетельствуют обычно о дегенерации спинного мозга и потому прогностически значительно опаснее. В постспондилитической фазе при обострении процесса неврол. нарушения могут быстро прогрессировать, если они возникают вследствие острого сдавления спинного мозга.

Неврол. нарушения при С. клинически проявляются спастическим парезом (как правило, двусторонним), постепенно переходящим в паралич. Нарушаются двигательная и чувствительная функции, развиваются пролежни (см.), ведущие к тяжелым септическим осложнениям. Спастические параличи переходят со временем в вялые, что свидетельствует о дегенерации спинного мозга (см.). Тазовые расстройства при парезах и параличах состоят вначале в задержке мочеиспускания и дефекации, к-рая сменяется непроизвольным их отправлением. Застой мочи и многократная вынужденная катетеризация могут вести к восходящей инфекции мочевых путей и уросепсису (см. Сепсис).

Наиболее частым осложнением С. являются натечные абсцессы. Клинические проявления абсцессов различны и определяются в основном их локализацией, распространением гноя и сдавлением тех или иных внутренних органов. Так, в шейном отделе позвоночника образуются заглоточные абсцессы (см.), к-рые могут вызвать дисфагию или удушье. Из грудного отдела гной может мигрировать по заднему средостению на шею, а по межреберьям — на грудную стенку. В грудном и поясничном отделах возможно сдавление сосудов, периферических нервов, мышц, мочеточников с соответствующими клин, проявлениями, напр, абсцесс в толще больших поясничных мышц вызывает сгибательную контрактуру тазобедренного сустава (см. Псоит). Кроме сдавления внутренних органов, абсцессы являются источником интоксикации (см.), обострения патол. процесса, образования свищей, амилоидоза.

У 4 — 7% больных С. при прорыве абсцессов образуются свищи, открывающиеся наружу или в какой-либо полый орган (бронхи, кишечник). Свищи чаще встречаются при туберкулезе нижней части грудного и поясничного отделов позвоночника, обычно в период разгара или обострения процесса.

Диагностика туберкулезного С. основана на комплексном исследовании больных, включающем клинические, рентгенологические и лабораторные методы. Наибольшие трудности представляет диагностика начальных форм С., при к-рых отсутствует типичная деформация позвоночника и характерные осложнения (абсцессы, свищи, парезы и параличи). В начальных стадиях болезни к врачу обращаются редко. Сложности диагностики возросли в связи с «постарением» туберкулезного С., увеличением частоты атипичных форм, необходимостью дифференцирования с большим числом других заболеваний позвоночника.

Основными особенностями анамнеза при туберкулезном С. являются: постепенное начало, медленное развитие болезни, неопределенность и нело-кализованность в течение долгого времени болей, прекращение или ослабление их с назначением постельного режима, зависимость от нагрузки на позвоночник. При этом характерны признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная температура, повышенная утомляемость, потливость, похудание, тахикардия. Клиническая диагностика основана на ортопедическом исследовании больных (см. Позвоночник, методы исследования). При осмотре выявляется скованность позвоночника, так наз. гордая походка.

При поражении нижних грудных и поясничных позвонков движения или поколачивание молоточком в области между пораженным позвонком и лопатками вызывают появление мышечных валиков, образованных рефлекторно сократившимися мышцами (симптом «вожжей» Корнева). При этом выше и ниже пораженного позвонка пальпируются углубления (симптом «экскавации» Корнева). Искривление позвоночника раньше всего появляется в грудном отделе. Кифотическая деформация с течением времени увеличивается, сохраняя чаще всего угловой характер. Нередко встречаются боковые искривления позвоночника в сочетании с кифозом. В соответствующих стадиях болезни при осмотре выявляют выбухающие абсцессы, функционирующие свищи, пролежни, контрактуры и др.

Локальную болезненность позвоночника определяют с помощью пальпации и перкуссии остистых отростков позвонков, осевой нагрузки на позвоночник путем осторожного давления на голову и над-плечья больного. С помощью пальпации могут быть выявлены заглоточные и подвздошные абсцессы, а также абсцессы, мигрировавшие на бедро. У лиц пониженного питания возможно пальпаторное исследование поясничных позвонков через переднюю брюшную стенку.

Подвижность позвоночника при С. ограничивается, что наиболее заметно при попытке больного поднять с пола какие-либо предметы: он не наклоняется, а приседает, опираясь руками на бедра.

При подозрении на сдавление спинного мозга обязательно проводят тщательное неврол. обследование для выявления уровня поражения и клинических особенностей пареза или паралича. Принципиальное значение для решения вопроса о тактике лечения имеет определение проходимости ликворных путей, в связи с чем обязательны ликвородинамические пробы (см.). Уточнение уровня сдавления спинного мозга достигается с помощью контрастных методов исследования позвоночного канала (см. Миелография, Эпидурография).

Лабораторная диагностика туберкулезного С. включает общеклинические, биохимические, бактериологические и серологические исследования, общие для всех локализаций туберкулеза (см.). Бактериологическому исследованию обычно подвергается гной из абсцессов, отделяемое свищей. При этом целью исследования является не только диагностическое выделение микрофлоры, но и определение ее чувствительности к антибактериальным средствам.

Рентгенологическое исследование (см.) является методом первичного распознавания патол. процесса в позвоночнике, а также позволяет проследить динамику заболевания. Большую роль рентгенол. метод играет в дифференциальной диагностике С. Применение таких методик, как томография, зонография, контрастные методы исследований и другие, значительно улучшает диагностические возможности рентгенол. метода.

Принято различать два основных варианта расположения патол. очагов в теле позвонка: центральный и периферический (краевой). Как при центральном, так и при периферическом варианте наиболее часто первичные очаги локализуются в передних отделах тел позвонков. Однако по мере прогрессирования патол. процесс распространяется п на задние отделы тела позвонка. Мелкие очаги деструкции, находящиеся в центральных отделах тел позвонков, на стандартных рентгенограммах могут не выявляться. По мере увеличения очагов поражения, приближения их к корковому веществу и появлению ободка уплотнения они становятся рентгенологически видимыми. Иногда в глубине очага определяются мелкие секвестры. Особенно отчетливо это бывает видно на томограммах и зонограммах.

При туберкулезном С. наиболее часто поражаются грудные позвонки, причем характерно поражение нескольких рядом расположенных позвонков (одновременно может быть поражено 5—6 и более позвонков). Иногда патол. процесс распространяется на смежные отделы ребер. В результате компрессии и спаяния тел разрушенных грудных позвонков изменяется положение ребер, к-рые в задних отделах сближаются, а по направлению кнаружи веерообразно расходятся. Счет разрушенных позвонков следует проводить по дугам и остистым отросткам, к-рые отчетливо определяются на рентгенограммах, выполняемых в боковой проекции. При туберкулезном поражении тел шейных и поясничных позвонков процесс бывает более ограниченным. Чаще всего поражаются смежные отделы двух рядом расположенных позвонков с разрушением межпозвоночного диска, о чем косвенно свидетельствует сужение межпозвоночного пространства.

При центральном расположении первичного очага И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко выделяют четыре фазы развития туберкулезного С. В первой фазе образуется изолированная костная каверна, обнаружение к-рой возможно лишь при появлении зоны склеротического уплотнения вокруг очага деструкции. Во второй фазе отмечается прорыв содержимого каверны. Обычно происходит внутридисковый прорыв с разрушением межпозвоночного диска, Значительно реже — внедисковый, в сторону позвоночного канала. Наряду с деструкцией костной ткани в этой фазе определяется сужение межпозвоночной щели. В третьей фазе происходит контактное разрушение соседнего позвонка, разрушение межпозвоночного диска и формирование натечного абсцесса. В четвертой фазе выявляется далеко зашедшая деструкция в виде разрушения нескольких рядом расположенных позвонков, сближения оставшихся их отделов с образованием блока тел позвонков и уплотнением тени абсцесса.

Рис. 5. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулезным спондилитом: а — боковая проекция; б — прямая проекция; 1 — костная каверна в телах X и XI грудных позвонков; 2 — тень натечного абсцесса.
Рис. 5. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулезным спондилитом: а — боковая проекция; б — прямая проекция; 1 — костная каверна в телах X и XI грудных позвонков; 2 — тень натечного абсцесса.

Во многих случаях при туберкулезном С. натечные абсцессы могут быть диагностированы рентгенологически. В шейном отделе позвоночника абсцесс распознается по дугообразному выпячиванию задней стенки трахеи и глотки. В грудном отделе тень абсцесса на фоне легочных полей довольно отчетливо дифференцируется и имеет форму веретена, луковицы и т. д. Очертания абсцесса гладкие и четкие (рис. 5). Для уточнения объема и распространенности абсцесса применяют абсцессографию (рентгенол. исследование после заполнения опорожненной полости абсцесса контрастным веществом), а при наличии свища — фистулографию (см.). В поясничном отделе абсцессы диагностируются по косвенным признакам — выпячиванию наружного края большой поясничной мышцы.

Рис. 6. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулезным спондилитом: а — боковая проекция (угловой кифоз в области спаяния разрушенных XII грудного и I поясничного позвонков); б — прямая проекция (стрелкой указан обызвествленный натечный абсцесс).
Рис. 6. Рентгенограммы части грудного и поясничного отделов позвоночника больного туберкулезным спондилитом: а — боковая проекция (угловой кифоз в области спаяния разрушенных XII грудного и I поясничного позвонков); б — прямая проекция (стрелкой указан обызвествленный натечный абсцесс).

По мере затихания и последующей стабилизации туберкулезного процесса натечный абсцесс может рассосаться или обызвествиться. Обызвествленные участки имеют вид мелких или крупных конгломератов (рис. 6). Рентгенол. признаками затихания туберкулезного С. являются: уменьшение размеров абсцесса, увеличение его плотности или обызвествление; стабильность рентгенол. признаков без появления новых деструктивных изменений, четкая отграниченность каверн; окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоночника в виде скобок и краевых разрастаний; костное спаяние (анкилозирование) дуг и суставных отростков позвонков.

Дифференциальную диагностику туберкулезного С. проводят прежде всего с воспалительными процессами в позвоночнике нетуберкулезного характера (см. ниже). В ряде случаев возникает необходимость дифференцирования с врожденными и приобретенными деформациями позвоночника, дистрофическими процессами (см. Кальве болезнь, Клиппеля — Фейля болезнь, Кюммелля болезнь, Остеохондроз, Сколиоз, Шейерманна — Мау болезнь), опухолями позвоночника, его паразитарными поражениями (см. Позвоночник, патология). Своевременная и правильная дифференциальная диагностика особенно важна при подозрении на опухоль позвоночника и осуществляется с помощью современных методов рентгенол. исследования.

Лечение туберкулезного С. включает консервативные и оперативные методы, тесно взаимосвязанные и дополняющие друг друга. Консервативное лечение как самостоятельный метод показано в ранних стадиях С., при отсутствии грубых деструктивных изменений позвоночника и осложнений основного процесса (абсцессов, свищей, параличей), а также при наличии противопоказаний к операциям: в остальных случаях показано оперативное лечение, дополняемое до операции и после нее консервативным.

Консервативное лечение включает ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника, антибактериальную терапию, а также общеукрепляющее лечение, направленное на повышение устойчивости и сопротивляемости организма.

С целью разгрузки и иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке, точно смоделированной по задней поверхности тела больного (см. Гипсовая техника). При раннем нефиксированном кифозе, особенно у детей и подростков, под вершину горба в кроватку подкладывают ватно-марлевые прокладки (подушечки, крестики), к-рые постепенно утолщают (метод Финка). Это обеспечивает постоянное равномерное давление на вершину горба и постепенное исправление деформации. После отмены постельного режима больной носит постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съемный, изготовленный из кожи, холста или трикотажа, пропитанных желатиной и формалином, или из поливика (см. Ортопедические аппараты).

Антибактериальная терапия при С. основана на комплексном и непрерывном применении противотуберкулезных средств (см.). Обычно при активном процессе назначают два—три препарата с различным механизмом антибактериального действия. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания процесса, а затем ежегодно, до снятия больного с учета, назначают так наз. противорецидивные курсы.

В комплекс общеукрепляющих мероприятий наиболее целесообразно включать сан.-кур. лечение, предусматривающее щадящий режим, полноценное питание с достаточным содержанием витаминов, систематическую аэрогелиотерапию. Обязательны общеукрепляющая и лечебная физгеультура, массаж, направленные на профилактику мышечной атонии и атрофии.

Раннее рациональное консервативное лечение, проводимое, как правило, в течение длительного времени, позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника у больных с начальными фазами С., особенно у детей, добиться стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, к-рые в дальнейшем могут стать источниками обострения патол. процесса, т. к. антибактериальные средства не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация патол. очагов оперативным путем.

Оперативные вмешательства при С. многочисленны и разнообразны. Они отличаются повышенной трав-матичностыо, сопровождаются опасностью развития шока, гипоксии и других осложнений, особенно при выраженном кифозе и деформациях грудной клетки. В связи с этим операции при С. требуют заблаговременной предоперационной подготовки (нормализации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма). Операции проводятся под интубационным наркозохм с управляемым дыханием.

При С. используются задние доступы (см. Ламинэктомия, Спондилодез), заднебоковые (см. Костотрансверзэктомия, Позвоночник), передне-боковые и передние, создающие наилучшие условия для манипуляций в глубине операционной раны при вмешательствах на телах позвонков. В шейном отделе чаще других применяются доступы по Чейну (кнаружи от сосудистого пучка) и Бургхардту (кнутри от сосудистого пучка). В грудном отделе торакотомия с мобилизацией легкого позволяет открыть спереди паравертебральные абсцессы, при вскрытии к-рых обнажается передняя поверхность пораженных тел позвонков, что создает оптимальные условия для санации абсцесса, патол. очага в теле позвонка и при необходимости — передней стабилизации позвоночника (см. Спондилодез). Чаще трансторакальный доступ применяют справа. В нижней части грудного и поясничном отделах позвоночника благоприятные условия для операций на телах позвонков создают торакодиафрагмальный доступ по Коваленко — Дрибинскому и заднебоковой по Смитвику — Юдину. В первом случае после вскрытия грудной клетки и париетальной плевры выполняют паравертебральную диафрагмотомию, после чего становятся доступными пораженные тела нижних грудных и-поясничных позвонков. Во втором случае разрез кожи производят па-равертебрально на уровне X ребра и затем продолжают к середине паховой складки. Мягкие ткани рассекают до брюшины, к-рую туго мобилизуют и обнажают подвздошный абсцесс. В верхнем отделе раны выполняют типичную костотрансверзэктомию нижних грудных позвонков. Этот доступ показан при выраженной деструкции тел позвонков и крупных абсцессах. Доступы к поясничным позвонкам представляют собой различные варианты люмботомии (см.), а к пояснично-крестцовому отделу подходят путем нижнесрединной лапаротомии по Мюллеру.

Рис. 7. Схематическое изображение основных этапов радикально-восстановительной операции при туберкулезном спондилите: а — после торакотомии справа (линия кожного разреза показана вверху справа) производят пробную пункцию обнаженного превертебрального абсцесса (1 — ретрактор; 2 — капсула абсцесса; 3 — шприц); б — рассеченная капсула абсцесса взята на держалки, в телах позвонков после удаления казеозных масс (некрэктомии) видны остаточные полости (указаны стрелками); в — в очищенную внутрипозвоночную полость внедрен костный трансплантат (указан стрелкой); г — капсула абсцесса вместе с париетальной плеврой ушита узловыми швами, в рану введена дренажная трубка (указана стрелкой).
Рис. 7. Схематическое изображение основных этапов радикально-восстановительной операции при туберкулезном спондилите: а — после торакотомии справа (линия кожного разреза показана вверху справа) производят пробную пункцию обнаженного превертебрального абсцесса (1 — ретрактор; 2 — капсула абсцесса; 3 — шприц); б — рассеченная капсула абсцесса взята на держалки, в телах позвонков после удаления казеозных масс (некрэктомии) видны остаточные полости (указаны стрелками); в — в очищенную внутрипозвоночную полость внедрен костный трансплантат (указан стрелкой); г — капсула абсцесса вместе с париетальной плеврой ушита узловыми швами, в рану введена дренажная трубка (указана стрелкой).

Операции при С. условно делят на несколько основных групп (радикальные, стабилизирующие, радикально-восстановительные, декомпрессионные, паллиативные и Др.). Радикальными операциями являются некрэктомия тел позвонков (см. Некрэктомия) или их резекция. Если при некрэктомии производят экскохлеацию (выскабливание) очага деструкции, то при резекции тел позвонков удаляют также соседние с очагом склерозированные ткани, остатки разрушенных межпозвоночных дисков. Т. о., в результате некрэктомии или резекции в телах позвонков создается полость. Радикальные операции показаны при деструктивных процессах с одним или несколькими очагами в телах позвонков. Опоросиособность позвоночника, нарушенная в результате патол. процесса в переднем его отделе, после радикальных операций еще более нарушается, особенно после резекции тел позвонков. Восстановление опороспособности позвоночника достигается с помощью передних или (реже) задних стабилизирующих операций (см. Спондилодез). Сочетание стабилизирующих операций с радикальными принято называть радикально-восстановительными вмешательствами (рис. 7). При последствиях С. (нарушении опороспособности, патол. подвижности, компрессии корешков спинномозговых нервов) стабилизирующие операции имеют самостоятельное значение.

Радикальные и радикально-восстановительные операции по соответствующим показаниям часто сопровождаются ревизией спинного мозга и его освобождением от сдавления.

С помощью радикально-восстановительных операций в ряде случаев могут частично устраняться грубые деформации позвоночника, напр, после резекции тел позвонков производится ручное или с помощью специальных приспособлений (реклинаторов) частичное исправление горба, после чего позвоночник фиксируют костными трансплантатами в новом положении. Таким способом удается уменьшить кифотическую деформацию на 10—20°. Более эффективна коррекция горба с помощью корригирующей вертебротомии по Цивьяну. Эта операция представляет собой остеотомию позвоночника (см. Остеотомия) с последующей одномоментной или этапной коррекцией горба. Итогом операции является не только косметический эффект, но и увеличение емкости грудной клетки, уменьшение сдавления ее органов. Предложенная М. С. Макаровым вертебрэктомия, т. е. полное удаление одного или нескольких позвонков на вершине горба с последующим его исправлением, эффективна в смысле коррекции позвоночника, но чревата опасными осложнениями (параличи, разрывы сосудов и др.), в силу чего распространения не получила.

При парезах и параличах, обусловленных сужением позвоночного канала, показаны декомпрессионные операции различного типа. К ним относятся ламинэктомия (см.), гемиламинэктомия, антерогемиламинэктомия, рахитомия по Седдону (см. Позвоночник) и их различные модификации. Целью этих операций является устранение сдавления спинного мозга посредством вскрытия позвоночного канала сзади и сбоку. В ряде случаев в число декомпрессионных мероприятий входит разъединение спаек, сдавливающих спинной мозг, удаление из позвоночного канала секвестров, гноя и т. д. В связи с тем, что ламинэктомия значительно ослабляет заднее полукольцо позвоночника и тем самым ведет к его нестабильности, к ней прибегают редко, тем более, что эта операция не ликвидирует основного процесса при активном туберкулезе позвоночника.

Паллиативные (лечебно-вспомогательные) операции, такие как пункция абсцесса, абсцессотомия, фистул отомия, задний спондплодез и другие, как самостоятельные вмешательства сейчас применяются редко, в случаях, когда более травматичные вмешательства противопоказаны. Иногда в сочетании с рациональным консервативным лечением паллиативные операции могут привести к затиханию процесса. Абсцессэктомия и фистулэктомия, т.е. полное иссечение абсцессов и свищей, не рекомендуются, т. к. это ведет лишь к дополнительной и неоправданной травме. Вполне достаточным является выскабливание внутреннего пиогенного слоя абсцессов и свищей для их последующего закрытия и облитерации при условии радикальной санации очага.

Проблема лечения больных С., осложненным свищами, значительно облегчилась благодаря разработанной Корневым операции — укорачивающей фистулотомии, при к-рой выскабливают и туго тампонируют длинные извитые свищевые ходы с целью их изоляции от очага. Одновременно искусственно создают кратчайший путь оттока гноя из пораженных позвонков. Искусственный короткий свищ сохраняют до закрытия длинных свищевых ходов, а затем, если очаг санирован достаточно радикально, короткий свищ закрывается самостоятельно. Трудности в лечении больных со свищами значительно возрастают при вторичном инфицировании свищей банальной флорой.

После операции по поводу С. следует следить за гемодинамикой, функцией почек, бороться с атонией кишечника, тазовыми нарушениями и др. Необходим тщательный послеоперационный уход за такими больными, без чего эффективность многих оперативных вмешательств резко снижается.

Прогноз зависит от своевременной диагностики, выбора лечебной тактики и ее реализации, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. За последние десятилетия смертность от С. резко сократилась, даже при наличии свищей и неврол. осложнений, к-рые ранее в большинстве случаев вели к гибели больного. Наиболее частыми причинами смерти являются амилоидоз внутренних органов, септические осложнения, особенно при параличах. Раннее лечение больных со С. позволяет у большинства из них не только ликвидировать туберкулезный процесс, но и исправить или предупредить деформации позвоночника. При несвоевременном лечении, старом фиксированном горбе, контрактурах функциональные и косметические исходы значительно хуже.

Профилактика сводится к общей профилактике туберкулеза (см.). Каких-либо средств и способов предупреждения туберкулезного С. не существует, однако систематические профилактические осмотры, в первую очередь больных туберкулезом, особенно детей и подростков, и своевременное обращение к врачу-ортопеду способствуют раннему выявлению и эффективному лечению С.

Актиномикотический спондилит

Актиномикотический спондилит является вторичной локализацией актиномикоза, т. к. почти всегда имеется первичное поражение других органов (см. Актиномикоз). Поражаются позвонки всех отделов, но чаще — грудные вследствие перехода процесса со средостения. Актиномикоз поясничного отдела позвоночника может быть осложнением кишечной формы заболевания. Обычно в процесс вовлекаются два-три позвонка. Процесс носит поверхностный характер, в первую очередь поражается надкостница, а затем процесс может распространиться в глубь костной ткани. Почти всегда возникают абсцессы, из к-рых позднее открываются точечные свищи со скудным белым крошковатым отделяемым. При исследовании гноя в нем обнаруживают друзы актиномицетов. Лечение направлено прежде всего на основной очаг патол. процесса. Иногда бывают показаны операции радикального типа — некрэктомии тел позвонков.

Бруцеллезный спондилит

Бруцеллезный спондилит возникает чаще в возрасте 25—40 лет, мужчины болеют чаще. Излюбленной локализацией патол. процесса является L3 и L4 позвонки. Боль усиливается при пальпации и перкуссии остистых отростков пораженных позвонков и не прекращается с началом иммобилизации. Решающее значение в диагностике бруцеллезного С. имеет рентгенологическое и лабораторное исследование (см. Бруцеллез).

По мнению С. А. Рейнберга, при бруцеллезном С. рентгенологически отмечается мелкоочаговая деструкция вдоль площадок тел позвонков. Очаги сливаются между собой и образуют более глубокие узуры. Очаги деструкции окружены зоной склероза, по боковым поверхностям тел позвонков могут появляться периостальные наслоения. Межпозвоночный диск разрушается частично и поэтому полного костного спаяния тел позвонков не бывает. На уровне поражения тел позвонков и межпозвоночных дисков отмечается окостенение фиброзных колец и продольных связок позвоночника. В выраженных случаях наблюдается деструкция позвонка, иногда захватывающая половину его тела, в результате чего развивается клиновидная деформация. «Холодные» абсцессы при бруцеллезном С. встречаются редко, иногда наблюдается цилиндрической или слегка веретенообразной формы утолщение мягких тканей вокруг позвоночного столба. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным С., а также с банальным остеомиелитом позвоночника. Проводится лечение основного заболевания; при деструкции позвонков и деформации позвоночника лечение оперативное.

Гонорейный спондилит

Гонорейный спондилит чрезвычайно редок, возникает как осложнение гонореи. Сопровождается сильной болью. Характерно быстрое анкилозирование тел пораженных позвонков. Диагностика основана на данных анамнеза и рентгенол. картины. Лечение консервативное (см. Гонорея).

Сифилитический спондилит

Сифилитический спондилит представляет большую редкость, особенно в молодом возрасте. Характерны умеренная боль в позвоночнике в ночное время, отсутствие кифотической деформации позвоночника, быстрое анкилозирование пораженных позвонков. Как правило, обнаруживаются проявления сифилиса других органов. Важное диагностическое значение имеют результаты серологического и рентгенол. исследования. Лечение консервативное (см. Сифилис).

Тифозный (посттифозный) спондилит

Тифозный (посттифозный) спондилит протекает как осложнение основного заболевания, обычно — возвратного или сыпного тифа. Возникает через два-три месяца после начала болезни. Характеризуется высокой температурой, сильной, четко локализованной болью в области пораженных позвонков, возникающими остро. Быстро наступает анкилоз двух-трех пораженных позвонков за счет костных разрастаний по их краям. В диагностике важную роль играет рентгенол. исследование. Первично процесс развивается в межпозвоночном диске, что проявляется на рентгенограмме в виде сужения межпозвоночной щели и последующей узурации прилежащих поверхностей тел позвонков. Разрушенные поверхности тел позвонков сближаются и образуют костный блок за счет окостенения продольных связок позвоночника. При локализации С. в грудном отделе и более глубокой узурации поверхностей тел позвонков может наступить отслоение продольных связок позвоночника, что иногда ошибочно принимают за натечный абсцесс. Лечение посттифозного С. определяется этиологией заболевания (см. Возвратный тиф, Сыпной тиф эпидемический).

Гематогенный гнойный спондилит

Гематогенный гнойный спондилит (син. остеомиелит позвоночника) — неспецифическая форма поражения позвоночника, возникающая гематогенным путем. Возбудители — золотистый стафилококк, реже — стрептококк. Чаще поражаются задние отделы позвонков — дуги и отростки. Наиболее типичной локализацией является поясничный отдел позвоночника, обычно поражаются 2—3 позвонка. Заболевание характеризуется острым бурным началом с выраженной болью в области пораженных позвонков. Общее состояние тяжелое, как и при других локализациях остеомиелита (см.). Сравнительно быстро появляются абсцессы, свищи, при прорыве гноя в позвоночный канал развиваются неврол. нарушения, к-рые могут возникнуть и в связи с гнойным менингитом — осложнением гнойного С. При локализации процесса в заднем полукольце позвонков гной обычно прорывается наружу, что ведет к образованию свищей над остистыми отростками, процесс приобретает хронический характер. Деформация позвоночника при гнойном С., как правило, невелика, кифоз дугообразный.

Хрон. гематогенный гнойный С. развивается из острого или возникает как самостоятельная форма. Симптоматика напоминает туберкулезный С. В процесс вовлекаются порой все отделы позвоночника, причем обострения возникают в разных сегментах позвоночника независимо один от другого. Для остеомиелита позвоночника характерна типичная рентгенол. картина, диагностическая роль к-рой особенно важна при хронической форме болезни.

Лечение остеомиелита позвоночника состоит в иммобилизации, назначении антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры, по показаниям в радикальных оперативных вмешательствах. Показаниями к операциям служат обычно деструктивные и осложненные формы патол. процесса.

Прогноз актиномикотического, бруцеллезного, гонорейного, сифилитического, тифозного, а также неспецифического гематогенного гнойного С. при своевременно начатом и рациональном лечении благоприятный. Профилактика их состоит в раннем лечении очагов специфической или неспецифической инфекции и предупреждении генерализации процесса.



Библиография: Варфоломеева E. Н. Клиника и лечение больных костно-суставным туберкулезом пожилого и старческого возраста, Пробл. туб., № 8, с. 1, 1968; Гурьян Е. В. и Бекенов Т. Б. Профилактика и лечение операционных осложнений при туберкулезе грудного отдела позвоночника, там же, № 2, с. 40, 1968, библиогр.; Каплан М. М. Хирургия туберкулеза позвоночника у детей, Ташкент, 1968, библиогр.; Коваленко Д. Г. Закономерности костной деструкции при костно-суставном туберкулезе и их значение для восстановительной хирургии, Вестн. хир., т. 102, № 4, с. 50, 1969; он же, Эволюция радикальных методов лечения костно-суставного туберкулеза в СССР, Ортоп. и травмат., №9, с. 5, 1969; КоржА. А., Талышинский Р. Р. и Хвисюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам, М., 1968, библиогр.; Корнев П. Г. Хирургия костносуставного туберкулеза, ч. 1—3, Л., 1971; Короткина Р. Н. Динамическая функция позвоночника при туберкулезном спондилите, Сов. мед., № 7, с. 71, 1969, библиогр.; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, М., 1950, библиогр.; Нигай Г. А. Радикально-восстановительная хирургия туберкулезного спондилита, Алма-Ата, 1975; он же, Оперативные доступы и обезболивание в радикальновосстановительной хирургии туберкулезного спондилита, Методические рекомендации, Алма-Ата, 1976; РейнбергС. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Станиславлева E. Н. Ранние операции при костно-суставном туберкулезе, Сов. мед., № 10, с. 46, 1969; Тагeр И. Л. и Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, с. 156, М., 1971; Цивьян Я. JI. Хирургия позвоночника, М., 1966, библиогр.; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973, библиогр.; Юдин Я. Б. Хирургическое лечение туберкулезного спондилита у пожилых, Пробл. туб., № 6, с. 59, 1969; В г о-с h e r J. E. W. Die Wirbelsaulenleiden und ihre Differentialdiagnose, Stuttgart, 1962; Pott P. Remarks on that kind of palsy of the lower limbs, which is fregnen-tly found to accompany a curvature of the spine, L., 1779.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание