МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Версия от 2016-04-30T21:49:11; Doctordss (обсуждение | вклад)
(разн.) ← Предыдущая | Текущая версия (разн.) | Следующая → (разн.)

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (греч, myelos костный мозг + -oma; син.: множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого — Калера) — заболевание, в основе которого лежит неопластическая пролиферация в костном мозге и реже других органах плазматических клеток, способных секретировать иммуноглобулины или их фрагменты. М. б. относится к злокачественным опухолям системы B-лимфоцитов.

Далримпл (Dalrymple, 1846), Бенс-Джонс (Н. Bence-Jones, 1848), Макинтайер (W. Macintyre, 1850) впервые сообщили о заболевании, характеризующемся болями в костях, размягчением и повышенной хрупкостью костей, а также наличием в моче особой термолабильной белковой субстанции. О. А. Рустицкий в 1873 г. подробно описал патологоанатомическую картину, а Калер (О. Kahler) в 1889 г. представил клинико-морфол, и патогенетический анализ заболевания, в связи с чем оно получило название болезни Рустицкого — Калера. В 1949 г. Г. А. Алексеев ввел термин «миеломная болезнь», к-рый объединяет многообразие патол, изменений в костном мозге, костях, почках и других органах, а также синдром белковой патологии.

Миеломная болезнь обычно встречается в возрасте старше 40 лет, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Распространенность заболевания в западноевропейских странах, СССР и США составляет 1,1—3,1, а смертность — 0,8—1,0 на 100 000 жителей.

Этиология

Вероятной представляется гипотеза соматической мутации в иммунокомпетентных B-лимфоцитах. Специфических хромосомных аберраций при М. б. не выявлено.

Иммунохимическая классификация М. б. основана на различии классов иммуноглобулинов (парапротеинов), синтезируемых и секретируемых мутантными плазматическими клетками. Выделяют G-, А-, D- и E-миелому. Количество больных G-миеломой составляет ок. 60%; А-миеломой — ок. 25%; D-миело-мой — ок. 3% от всех больных М. б.; Е-миелома относится к числу редчайших форм. Парапротеин типируют также по легким цепям (х или А,), входящим в состав его молекулы. Кроме того, выделяют миелому Бенс-Джонса (так наз. болезнь легких цепей), при к-рой парапротеин представлен димерами легких цепей типах или X. Эта форма М. б. составляет ок. 10% от всех форм М. б. Миелому Бенс-Джонса не следует отождествлять с протеинурией Бенс-Джонса, к-рая может выявляться при любой форме М. б. Описывают также так наз. несекретирующую миелому, при к-рой парапротеин не выявляется ни в сыворотке крови, ни в моче, что связывают с нарушением механизма синтеза и секреции парапротеина плазматическими клетками.

Патогенез

Патогенез миеломной болезни связан с пролиферацией в костном мозге и реже в других органах плазматических клеток (см.), обладающих свойством инфильтрирующего деструктивного роста с секрецией моноклонального высокомолекулярного (200 000—300 000) иммуноглобулина (парапротеина) и с подавлением нормальных клонов иммунокомпетентных клеток (см.).

Следствием опухолевого роста плазмоклеточных инфильтратов в костном мозге является деструкция костей скелета. Внекостномозговые миеломы могут обладать свойством злокачественных опухолей, развивающихся в различных органах и тканях (желудок, кишечник, легкие, лимф. узлы и т. д.), при этом процесс метастазирования, по-видимому, также имеет место.

Секреция в кровяное русло и в окружающие ткани парапротеина обусловливает развитие так наз. гипервискозного синдрома (синдрома повышенной вязкости крови) и тканевого дис-(пара-) протеиноза. Подавление нормальных клонов иммунокомпетентных клеток приводит к развитию иммунодефицитного синдрома (см. Иммунологическая недостаточность), при к-ром отмечается склонность к повторным (особенно респираторным) инфекциям. Важным звеном в патогенезе М. б. считают развитие амилоидоза (параамилоидоза), к-рый наблюдается у 10—20% больных (чаще при D-миеломе и болезни легких цепей) и служит одним из проявлений тканевого диспротеиноза (см. Амилоидоз). При этом главной составной частью белка амилоидных фибрилл являются легкие цепи молекулы парапротеина или их фрагменты. Парапротеиноз почек в сочетании с блокадой канальцев белковыми агломератами и часто развивающейся восходящей урологической инфекцией — пиелонефритом (см.) — составляют патогенетическую основу миеломной нефропатии («миеломная почка») с недостаточностью функции почек и развитием уремии (см. Почечная недостаточность).

Патологическая анатомия

Морфол. субстратом М. б. являются опухолевые разрастания плазматических клеток, первично возникающие в костном мозге. Процесс локализуется преимущественно в костях и в большинстве случаев сопровождается резким рассасыванием костной ткани (см. Остеопороз). Одновременно, как правило, имеются признаки нарушения белкового обмена в виде тканевого дис- (пара-) протеино за. Сочетание этих изменений определяет характерную для М. б. патологоанатомическую картину заболевания.

Рис. 8. Вертикальный распил нижней трети бедра и грудины (справа) больного, погибшего от миеломной болезни: видны розовато - серые округлые опухолевые узлы (указаны стрелками).
Рис. 8. Вертикальный распил нижней трети бедра и грудины (справа) больного, погибшего от миеломной болезни: видны розовато - серые округлые опухолевые узлы (указаны стрелками).
Рис. 9. Вертикальный распил фрагмента позвоночника и ребра (справа) больного, погибшего от миеломной болезни: межпозвоночные диски разрушены, в телах позвонков и в полости ребра видны узловатые разрастания опухолевой ткани розовато - желтого и розовато - серого цвета.
Рис. 9. Вертикальный распил фрагмента позвоночника и ребра (справа) больного, погибшего от миеломной болезни: межпозвоночные диски разрушены, в телах позвонков и в полости ребра видны узловатые разрастания опухолевой ткани розовато - желтого и розовато - серого цвета.

При вскрытии наиболее типичные изменения обнаруживаются в плоских и иногда трубчатых костях. Они хрупкие, мягкие, нередко режутся ножом. Могут наблюдаться переломы, деформация костей, в частности компрессия тел позвонков, иногда со сдавлением спинного мозга. При диффузно-узловатой форме М. б., к-рая при развернутой картине болезни встречается наиболее часто, костный мозг на разрезе имеет пестрый вид, содержит множественные серовато-розовые узловатые разрастания различной величины (цветн. рис. 8).

В узлах и вокруг них вследствие кровоизлияний и некрозов нередко выявляются темно-красные и желтоватые участки. Опухолевые массы иногда прорастают в прилежащие ткани (мышцы, кожу, плевру, твердую мозговую оболочку и т. д.). При диффузной форме М. б. костный мозг сочный, пестрый из-за чередования разрастаний плазматических клеток, кровоизлияний, некрозов. Число костных пластинок уменьшено, кортикальный слой истончен. В редких случаях остеопороз отсутствует. Размеры и вес селезенки, печени, лимф, узлов обычно в пределах нормы или несколько увеличены. В ряде случаев отмечается значительное увеличение их объема вследствие массивного специфического поражения. Описаны редкие случаи развития обширных узловатых разрастаний в коже, плевре, легких, почках, в головном мозге и др. Почки могут быть увеличены, бледные, гладкие; при выраженных склеротических изменениях выявляется картина вторично-сморщенной почки. В ряде случаев имеются точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки, ткань внутренних органов. Как правило, обнаруживаются признаки общего малокровия, дистрофии паренхиматозных органов, часто гнойно-воспалительные процессы.

Рис. 1. Микропрепарат костномозгового пунктата больного миеломной болезнью (различные типы плазматических клеток): а — типичная плазматическая клетка с грубым ядерным хроматином и резко базофильной цитоплазмой; б — плазматическая клетка с тонкой структурой ядерного хроматина и слабобазофильной цитоплазмой; в — двуядерная плазматическая клетка; г — «пламенеющая» плазматическая клетка; д — плазматическая клетка с тельцами Расселла; поля микропрепаратов покрыты эритроцитами.
Рис. 1. Микропрепарат костномозгового пунктата больного миеломной болезнью (различные типы плазматических клеток): а — типичная плазматическая клетка с грубым ядерным хроматином и резко базофильной цитоплазмой; б — плазматическая клетка с тонкой структурой ядерного хроматина и слабобазофильной цитоплазмой; в — двуядерная плазматическая клетка; г — «пламенеющая» плазматическая клетка; д — плазматическая клетка с тельцами Расселла; поля микропрепаратов покрыты эритроцитами.

Гистологически в костном мозге при М. б. обнаруживают разрастания плазматических клеток разнообразного вида. Гистологически плазматические клетки при М. б. чаще всего характеризуются грубым, эксцентрично расположенным ядром и довольно обильной базофильной цитоплазмой; иногда ядро с тонкой структурой хроматина содержит 1—3 нуклеолы, а базофилии цитоплазмы выражена слабо. Существуют различные переходные формы между этими вариантами (рис. 1); для М. б. характерно присутствие гигантских дву- и многоядерных плазматических клеток и так наз. пламенеющих клеток, обильная цитоплазма к-рых имеет неровные контуры и розоватый оттенок по краям. Часто встречаются различные варианты плазматических клеток, содержащих ацидофильные тельца Расселла, количество и расположение к-рых в цитоплазме определяют вид клеток, обозначаемых как гроздьевидные (grape cells), ягодовидные (morula cells), тезауроциты (клетки накопления) или клетки Мотта. Нек-рые авторы наблюдали цитохимически негативные кристаллические включения в цитоплазме миеломных клеток.

Рис. 2. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 — плазматические клетки, образующие очаговые разрастания; 2 — участки нормального гемопоэза; окраска гематоксилин-эозином; X 400.
Рис. 2. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 — плазматические клетки, образующие очаговые разрастания; 2 — участки нормального гемопоэза; окраска гематоксилин-эозином; X 400.
Рис. 3. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 — диффузная инфильтрация костного мозга плазматическими клетками; 2 — костная ткань; окраска гематоксилин-эозином; X 80.
Рис. 3. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 — диффузная инфильтрация костного мозга плазматическими клетками; 2 — костная ткань; окраска гематоксилин-эозином; X 80.
Рис. 4. Микропрепарат позвонка при миеломной болезни: 1 — инфильтрация надкостницы плазматическими клетками; 2 — область микроперелома; 3 — фиброз костного мозга; 4 — образование костного вещества; окраска гематоксилин-эозином; X 140.
Рис. 4. Микропрепарат позвонка при миеломной болезни: 1 — инфильтрация надкостницы плазматическими клетками; 2 — область микроперелома; 3 — фиброз костного мозга; 4 — образование костного вещества; окраска гематоксилин-эозином; X 140.

Электронная микроскопия плазматических клеток при М. б. позволяет выявить гипертрофию протеинсинтезирующих структур — шероховатую эндоплазматическую сеть в виде мешков и цистерн, оттесняющих ядро к периферии, полирибосомы и развитой комплекс Гольджи. Ацидофильные тельца выявляются в виде оптически плотных гранул, содержащих аморфную белковую субстанцию. Полагают, что они состоят из конденсированного парапротеина. В связи с высоким содержанием белка и рибонуклеопротеидов цитоплазма этих клеток резко пиронинофильна, имеет ШИК-положительную реакцию, люминесцирует при окраске тиофлавином Т. Наряду со зрелыми плазмоцитами выявляются плазмобласты, атипичные гигантские одно- и многоядерные клетки. Клеточный состав разрастаний варьирует в различных случаях и нередко отличается в разных участках скелета. Разрастания плазматических клеток могут быть узловатыми, диффузными или диффузноузловатыми. Первый вариант, как показывают результаты трепанобиопсии, встречается гл. обр. в ранние стадии болезни. При этом на фоне нормального костного мозга выявляются множественные, довольно больших размеров (от 200 мкм и более) очаговые разрастания плазматических клеток (рис. 2), проникающие в прилежащую ткань. Прогрессирование М. б. характеризуется развитием диффузной инфильтрации костного мозга плазматическими клетками (рис. 3). Нередко это сопровождается развитием обширных узловатых разрастаний (цветн. рис. 8 и 9). Число клеток нормального гемопоэза заметно снижено. Могут выявляться поля миелофиброза, жировых клеток. Характерно значительное истончение костных пластинок вплоть до полного их исчезновения на больших участках, расширение каналов остеонов (гаверсовых каналов), частичное разрушение коркового вещества с прорастанием плазматических клеток в надкостницу. Рассасывание костной ткани протекает по типу гладкой, пазушной и остеокластической резорбции. Полагают, что остеопороз обусловлен нарушением процессов костеобразования вследствие повышенной секреции в костном мозге фактора, стимулирующего остеокласты. Репаративные процессы резко снижены, однако в ряде случаев наблюдается очаговое образование кости примитивного строения, преимущественно в области микропереломов и в зонах кровоизлияний по периферии узловатых разрастаний (рис. 4). Изредка рассасывание костной ткани отсутствует, имеет место утолщение костных пластинок.

Микроскопически нередко выявляют узловатые и диффузные пролифераты плазматических клеток в селезенке, печени, лимф, узлах и других органах. Часто обнаруживаются известковые метастазы в почках, легких и других органах. Разницы в частоте и интенсивности специфического поражения внутренних органов при различных иммунохим, вариантах М. б. не найдено.

Рис. 5. Микропрепарат почки при миеломной болезни: обилие белковых цилиндров в просветах канальцев (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 56.
Рис. 5. Микропрепарат почки при миеломной болезни: обилие белковых цилиндров в просветах канальцев (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 56.
Рис. 6. Микропрепарат легкого при миеломной болезни: белковые массы в просветах альвеол (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 50.
Рис. 6. Микропрепарат легкого при миеломной болезни: белковые массы в просветах альвеол (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 50.

Тканевый парапротеиноз выражается в скоплении белковых масс в просветах сосудов, белковом пропитывании их стенок и стромы органов, отложении амилоида (параамилоида) и изредка кристаллических веществ. Белковые, амилоидоподобные отложения оксифильны, окрашиваются положительно при ШИК-реакции, в отличие от амилоида не обладают анизотропией. В почках, особенно при длительной протеинурии Бенс-Джонса (см. Бенс-Джонса белок), развивается картина парапротеинемического нефроза. Характерны обилие белковых цилиндров в канальцах (рис. 5), дистрофия эпителия, его гибель и десквамация, очаговый нефрогидроз, отек, возможна плазмоклеточная инфильтрация стромы. Цилиндры могут быть окружены гигантскими клетками, пропитаны солями кальция. Изменения клубочков незначительны. Имеется утолщение базальной мембраны, отложение белковых веществ в мезангии, иногда гиперплазия его клеток; дистрофия подоцитов с отложением в их цитоплазме белковых гранул. Часто наблюдается нефросклероз (см.). Для М. б. типичен белковый отек ткани легких (рис. 6), стромы миокарда. Амилоид (параамилоид) при М. б. отличается от других его разновидностей высоким содержанием в белковом компоненте низкомолекулярных фрагментов. Амилоид часто не дает положительной реакции с красным конго, метахромазии с метиловым фиолетовым и толуидиновым синим; люминесцирует с тиофлавином T и S, обладает анизотропными свойствами. Характерно преимущественное поражение стенок сосудов, сердца, языка, поперечнополосатых мышц, нервов, кожи, сухожилий и синовиальных оболочек суставов. Возможно массивное отложение амилоида в миеломные узлы в костях с образованием крупных опухолей своеобразного вида. В редких случаях в плазматических клетках и внеклеточно в опухолевых разрастаниях, а также в почках, сосудах роговицы выпадают кристаллические вещества, происхождение к-рых связывают с нарушением синтеза легких х-цепей. При лечении цитостатиками в костном мозге наблюдается снижение объема опухолевых разрастаний в сочетании с развитием гипопластических изменений, полей склероза, образованием несовершенного костного вещества.

Клиническая картина

При типичном течении основным клин, симптомом являются боли в костях (оссалгии), к-рые чаще всего локализуются в позвоночнике, ребрах, реже — в трубчатых костях и в костях черепа. Рост опухоли или диффузных плазмоклеточных инфильтратов за пределы костной ткани сопровождается корешковыми болями (см. Радикулит), параплегиями (см.), гемиплегиями (см.), экзофтальмом (см.) и т. д. Известны случаи плазмоклеточной инфильтрации плевры или брюшины с развитием специфического плеврита (см.) или асцита (см.) и с высоким содержанием плазматических клеток и парапротеина в экссудате. При органной локализации плазмоклеточных опухолей (легкие, желудок, кишечник, лимф, узлы, печень, селезенка и др.) клин, картина соответствует таковой при злокачественной опухоли данного органа или дополняется такими симптомами, как увеличение лимф, узлов, печени, селезенки и т. д.

Нек-рые исследователи выделяют плазмоклеточную лейкемию как самостоятельную нозологическую форму, к-рая в отличие от обычной М. б., кроме повышенного содержания плазматических клеток в крови, характеризуется выраженным геморрагическим диатезом, связанным с тромбоцитопенией, быстрым течением и обширной плазмоклеточной инфильтрацией в различных органах.

Рис. 7. Электрофореграмме сывороточных белков в жидкой фазе в норме (вверху) и при миеломной болезни (внизу), для которой характерно наличие М-градиента (указано стрелкой) в зоне гамма-глобулинов (парапротеинов).
Рис. 7. Электрофореграмме сывороточных белков в жидкой фазе в норме (вверху) и при миеломной болезни (внизу), для которой характерно наличие М-градиента (указано стрелкой) в зоне гамма-глобулинов (парапротеинов).
Рис. 8. Иммуноэлектрофореграмма сывороточных белков при G-миеломе: 1 — траншеи для антисывороток; 2 — лунка для исследуемой сыворотки (антигена); 3 — дуги преципитации; 4 — преципитационная дуга (М-градиент), характерная для G-миеломы.
Рис. 8. Иммуноэлектрофореграмма сывороточных белков при G-миеломе: 1 — траншеи для антисывороток; 2 — лунка для исследуемой сыворотки (антигена); 3 — дуги преципитации; 4 — преципитационная дуга (М-градиент), характерная для G-миеломы.

При исследовании крови в начале заболевания выявляется ускоренная РОЭ, что связывают с преобладанием в плазме грубодисперсных белков (парапротеинов), к-рые выявляют с помощью электрофореза (рис. 7). Принадлежность парапротеина к одному из классов Ig определяют с помощью иммуноэлектрофореза (см.) с моноспецифическими антисыворотками (рис. 8) или радиальной иммунодиффузии на агаровом геле по Манчини (см. Иммунодиффузия); последний метод применяют также для количественного определения парапротеинов. Этими же методами и с помощью простой диффузии на агаре, при использовании моноспецифических антисывороток против х и К легких цепей, определяют тип легких цепей Ig. Для М. б. характерно снижение (депрессия) концентрации иммуноглобулинов, не относящихся к парапротеину (так наз. «не-М-компоненты», или физиол, иммуноглобулины), с чем связывают нарушение гуморального иммунитета.

По мере прогрессирования заболевания развивается нормохромная нормоцитарная негемолитическая анемия, реже — тромбоцитопения; в крови нередко появляются плазматические клетки, количество к-рых может достигать 10—50% и более от всех клеток крови. В последнем случае обычно говорят о лейкемизации М. б.

У нек-рых больных М. б. при исследовании крови обнаруживаются такие признаки дисгемопоэза, как эритробластемия, макро- и даже мегалоцитоз эритроцитов, лейкемоидные (миелоидный) сдвиг в лейкоцитарной формуле; иногда имеет место лимфоцитоз как отражение иммунопролиферативного процесса в костном мозге.

Из осложнений следует иметь в виду патол, переломы костей в местах опухолевой деструкции их (см. Переломы), развитие геми- и парапарезов и плегий при сдавлении головного или спинного мозга опухолью, растущей из костей черепа или позвонков. Вторичный корешковый синдром возникает в связи с плазмоклеточной инфильтрацией мозговых оболочек и сдавлением корешков спинномозговых нервов.

Развитие параамилоидоза почек в сочетании с блокадой канальцев белковыми агломератами обычно приводит к функциональной недостаточности почек с развитием необратимой уремической интоксикации. Отложение амилоида в миокарде снижает его сократительную способность; известны случаи, когда отложение амилоида в миокарде при М. б. ошибочно диагностировалось как инфаркт или аневризма сердца. Наблюдают также осложнения (полиневропатии, артропатии и т. д.), связанные с различной локализацией параамилоидоза при М. б.

Иногда при М. б., как и при болезни Вальденстрема (см. Вальденстрема болезнь), развивается гипервискозный синдром, к-рый слагается из геморрагий и симптомов церебропатии, ретинопатии и связан с циркуляцией в кровяном русле комплексов из глобулиновых молекул. При этом выявляются различные нарушения в свертывающей системе крови. Примерно у 30% больных М. б. при тяжелом течении выявляется повышение содержания кальция в крови более 6 мэкв, что чаще всего связывают с интенсивной резорбцией костной ткани и нарушением выведения кальция с мочой. Клин, картина гиперкальциемии при М. б. выражается гиперрефлексией, мышечной ригидностью, сонливостью, вялостью; у нек-рых больных развиваются дезориентация и даже психозы, а также ступорозные и коматозные состояния, к-рые могут исчезнуть при нормализации уровня кальция в крови.

Большую опасность при М. б. представляют инфекционные осложнения, связанные с иммунодефицитным состоянием. Чаще всего развиваются респираторные инфекции (бронхиты, пневмонии) с затяжным, рецидивирующим течением. Восходящие урол, инфекции служат причиной пиелонефрита; различные гнойничковые поражения кожи и слизистых оболочек могут привести к развитию гнойного менингита, флегмон, сепсиса и т. п. Среди причин смерти больных М. б. преобладают пневмонии, уросепсис, уремия, легочно-сердечная недостаточность. В отдельных случаях смерть обусловлена кровоизлиянием в головной мозг, парапротеинемической комой.

Диагноз

Диагноз М. б. должен быть установлен в возможно ранние сроки, чтобы применить своевременное лечение и предотвратить такие необоснованные назначения, как активные физиотерапевтические и бальнео л. процедуры.

Диагноз устанавливается на основании клин, картины (боли в костях, особенно в позвоночнике), анализа крови (ускоренная РОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, наличие М-градиента) и мочи (протеинурия Бенс-Джонса). Достоверность диагноза подтверждается исследованием пунктата костного мозга, при к-ром, как правило, выявляется пролиферация плазматических клеток, количество к-рых превышает 10%, достигая иногда 70— 100%.

Для диагностики М. б. наряду с цитол, анализом стернального пунктата с начала 60-х гг. проводят прижизненное гистол, исследование «крошки» костного мозга, получаемой при пункции кости, или чаще проводят трепанобиопсию (см.). Ряд онкологов отмечают ценность этого метода для диагностики М. б. в случаях малого количества или отсутствия плазматических клеток в пунктате. Идентификация класса парапротеина с помощью иммуноэлектрофореза и радиальной иммунодиффузии расширяет представление о характере процесса, а также помогает в дифференциальной диагностике.

Рентгенодиагностика

Рентгенол, изменения в костной системе при М. б. отличаются большим разнообразием. Выделяют следующие клинико-рентгенол, формы М. б.: 1) множественно-очаговую, или множественно-узловую, 2) диффузно-поротическую, 3) остеосклеротическую и 4) солитарную (изолированную).

Рис. 9. Рентгенограмма (фрагмент) грудной клетки при миеломной болезни (прямая проекция): видны множественные нечетко очерченные деструктивные очаги в ребрах (указаны стрелками).
Рис. 9. Рентгенограмма (фрагмент) грудной клетки при миеломной болезни (прямая проекция): видны множественные нечетко очерченные деструктивные очаги в ребрах (указаны стрелками).
Рис. 10. Рентгенограммы дистального отдела бедренной кости при миеломной болезни; прямая проекция: а — множественные мелкие (1) и один крупный (2) очаги деструкции; б - крупный краевой очаг деструкции (указан стрелкой) с разрушением опухолью коркового вещества кости.
Рис. 10. Рентгенограммы дистального отдела бедренной кости при миеломной болезни; прямая проекция: а — множественные мелкие (1) и один крупный (2) очаги деструкции; б - крупный краевой очаг деструкции (указан стрелкой) с разрушением опухолью коркового вещества кости.
Рис. 11. Рентгенограммы черепа при миеломной болезни; боковая проекция: а — множественные четко очерченные («пробойниковые») очаги деструкции; б — мелкоочаговые изменения в костях черепа.
Рис. 11. Рентгенограммы черепа при миеломной болезни; боковая проекция: а — множественные четко очерченные («пробойниковые») очаги деструкции; б — мелкоочаговые изменения в костях черепа.

Множественно-очаговая форма встречается более чем в 70% случаев, рентгенологически характеризуется образованием множественных округлых дефектов диаметром до нескольких сантиметров. Изменения выявляются чаще всего в плоских костях (рис. 9), реже — в длинных и коротких трубчатых. Каждый дефект четко контурирован, реактивных изменений со стороны окружающей ткани при этом нет. В трубчатых костях корковое вещество изнутри истончается, Костномозговая полость расширяется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается (рис. 10, а). В ряде случаев может наблюдаться полное разрушение коркового вещества кости (рис. 10,6) с распространением опухоли в мягкие ткани. Характерная картина выявляется при поражении костей черепа, в к-ром видны множественные, словно выбитые пробойником, дефекты кости (рис. 11). В позвоночнике обнаруживается диффузное разрежение костной структуры, уплощение тел позвонков (бревиспондилия, «рыбьи позвонки»), искривление позвоночного столба. На фоне диффузного разрежения костного вещества тел позвонков заметна подчеркнутость дужек и отростков позвонков, что, как правило, отсутствует при метастатических поражениях позвоночника.

Диффузно-поротическая форма встречается в 9—15% случаев и характеризуется общим распространенным остеопорозом костной системы (см. Остеопороз) без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. Нередко она является не отдельной формой, а фазой болезни, к-рая затем переходит в множественно-очаговую форму поражения, что диктует необходимость повторных рентгенол, исследований скелета. При этой форме рентгенол, картина долгое время может оставаться нормальной. Возникающая постепенно общая деминерализация скелета лишена специфичности и не отличается от системного остеопороза другого происхождения Однако этот остеопороз может иметь характерные черты, носить мелкозернистый, в ряде случаев грубозернистый или пятнистый характер и локализоваться чаще всего в плоских костях черепа, таза, ребрах.

Остеосклеротическая форма встречается редко (примерно в 3% случаев) и проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера (см. Остеосклероз) и иногда дает рентгенол, картину мраморного позвонка (см.).

рис. 12. Рентгенограмма (фрагмент) грудной клетки ребенка 8 лет при миеломной болезни; прямая проекция: вздутие X ребра с дефектом костной ткани (указано стрелкой) .
рис. 12. Рентгенограмма (фрагмент) грудной клетки ребенка 8 лет при миеломной болезни; прямая проекция: вздутие X ребра с дефектом костной ткани (указано стрелкой) .
Рис. 13. Рентгенограмма костей голени при миеломной болезни; прямая проекция: стрелками указан очаг деструкции в большеберцовой кости с крупноячеистой структурой.
Рис. 13. Рентгенограмма костей голени при миеломной болезни; прямая проекция: стрелками указан очаг деструкции в большеберцовой кости с крупноячеистой структурой.

Солитарная форма (солитарная миелома) наблюдается еще реже; одни исследователи, напр. А. С. Рейнберг, рассматривают эту форму как раннюю фазу М. б., другие — как самостоятельное заболевание (первичную опухоль костного мозга, обладающую всеми признаками опухолевого роста). Солитарные миеломы чаще всего возникают в костях таза (обычно в крыле подвздошной кости), позвоночнике, костях свода черепа, ребрах, реже в проксимальном отделе плечевой или бедренной кости. Рентгенологически можно выделить две разновидности этой формы: классический чисто деструктивный крупный солитарный костный дефект, четко отграниченный от окружающей ткани (рис. 12), и кистознотрабекулярную миелому — крупное кистовидное или ячеистое образование (рис. 13). Реактивного склероза в окружности опухолевого узла обычно нет. В редких случаях солитарная миелома может наблюдаться в других органах и тканях. Солитарная миелома желудка рентгенологически дает картину, сходную с инфильтративным раком или лимфогранулематозом желудка.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными заболеваниями костей, в частности позвоночника (спондилоартрозом, туберкулезным спондилитом, болезнью Бехтерева и др.), а также с метастазами злокачественных новообразований в кости (рак различной локализации, саркома). Основное диагностическое значение при этом имеет морфол, исследование пунктатов (трепанатов) костного мозга, протеинограмма и иммунохимические данные.

Миелому Бенс-Джонса, при к-рой иногда длительное время единственным симптомом является стойкая протеинурия, отличают от хрон, заболеваний почек на основании тепловой пробы на белок Бенс-Джонса в моче или электрофореза мочи.

Основными критериями при дифференциальной диагностике М. б. и макроглобулинемии Вальденстрема является идентификация парапротеина и наличие плазмоклеточной пролиферации в костном мозге. При болезни Вальденстрема парапротеин относится к классу IgM, а костный мозг инфильтрирован лимфатическими клетками. Рентгенол, исследование костей скелета, как правило, при болезни Вальденстрема не выявляет характерных для М. б. очагов остеолиза; при внешнем осмотре больного при болезни Вальденстрема часто обнаруживаются признаки системной лимфоидной гиперплазии (увеличение лимф, узлов, печени, селезенки), редкие при М. б.

Дифференциальная диагностика между М. б. и симптоматическими парапротеинемиями с реактивным плазмоцитозом при коллагенозах, хрон, болезнях печени, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, лейкозах, лимфомах и т. д. основана на различии клин, картины, данных морфол, исследований (в отличие от М. б. при симптоматических парапротеинемиях плазматические клетки лежат в виде мелких скоплений или одиночных элементов, рассеянных в ткани) и рентгенол, признаках. Придается значение динамике М-градиента, величина к-рого при симптоматических парапротеинемиях коррелирует со степенью активности основного заболевания. Концентрации физиологических Ig при исследовании их методом радиальной иммунодиффузии обычно нормальны или несколько повышены при симптоматических парапротеинемиях и четко снижены при М. б.


Разнообразие рентгенол, проявлений М. б. требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике множественноочаговой формы миеломы с метастазами рака в кости. Дифференцирование основывается на комплексе клинико-лабораторных и рентгенол, данных. Миеломные узлы чаще всего располагаются в ребрах и грудине, не вызывают в отличие от раковых метастазов периостальной реакции и остеосклероза.

Определенное значение имеет дифференциальная диагностика с остеомаляцией (см.), гиперпаратиреозом (см.) и генерализованной фиброзной остеодистрофией Реклингхаузена (см. Паратиреоидная остеодистрофия). При остеомаляции остеопороз бывает более диффузным, характерные для миелом округлые дефекты в костях отсутствуют. Гиперпаратиреоз и болезнь Реклингхаузена отличаются более крупными размерами отдельных дефектов, преимущественным поражением трубчатых костей.

Из заболеваний системы крови М. б. следует дифференцировать от тех форм лейкозов (см.), к-рые могут протекать с выраженными деструктивными изменениями в скелете. В таких случаях прежде всего учитывают данные исследования костного мозга и сывороточных белков.

Определенные трудности могут возникнуть в дифференциальной диагностике с множественной эозинофильной гранулемой костей (см.). Несоответствие между обширным деструктивным процессом и общим хорошим состоянием больного, отсутствие изменений в гемограмме и парапротеинемии позволяют предположить множественную эозинофильную гранулему. Окончательная диагностика основывается на данных пункции или биопсии из очага поражения.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика остеопоротических изменений при М.б. с распространенными остеопорозами различной этиологии, в частности дисгормональными. При М. б. остеопороз распространен по всему скелету в отличие от дисгормонального, к-рый ограничивается гл. обр. позвоночником и ребрами.

М. б. необходимо дифференцировать от так наз. эссенциальной доброкачественной гаммапатии, при к-рой выявляются ускорение РОЭ, умеренная гиперпротеинемия и М-градиент в зоне гамма- или бета-глобулинов, но отсутствуют морфол, и рентгенол, признаки М. б. и нет оснований для диагноза какого-либо заболевания, к-рое может быть причиной симптоматических парапротеинемий. Критерием эссенциальной доброкачественной гаммапатии является стабильность концентрации парапротеина и физиологических Ig.

Лечение

Первый курс терапии обычно проводят в стационаре; дальнейшее лечение может быть осуществлено в амбулаторных условиях под наблюдением врача и при регулярном (не реже 1 раза в неделю) исследовании крови.

Применяемые средства направлены на подавление пролиферации патол, клона плазматических клеток, продуцирующих парапротеин. Применяются в основном алкилирующие цитостатические препараты: сарколизин и циклофосфан. Наряду с этими препаратами применяют цитостатические фазоспецифические химиопрепараты, такие как натулан, винкристин. Применение кортикостероидных гормонов (в суточной дозе 30—40 мг преднизолона) повышает эффективность любой химиотерапии при М. б. В схемах лечения, предусматривающих назначение ударных доз химиопрепаратов, дозы преднизолона повышаются до 100—150 мг в сутки и более. Дозы применяемых химиопрепаратов и интервалы между их введением строго индивидуальны. Выбор дозы зависит от исходного состояния больного, от чувствительности к препарату. Так, сарколизин предпочтителен при сохранном кроветворении (число лейкоцитов не менее 4000 в 1 мкл и тромбоцитов — 100 000 в 1 мкл) и при нормальной функции почек. Назначение циклофосфан допустимо при лейкопении, тромбоцитопении, а также при умеренной азотемии. При выраженном иммунодефицитном состоянии организма следует избегать больших доз цитостатических препаратов. Замена препарата, а также использование комбинированных схем лечения этими препаратами рекомендуются при развитии резистентности к одному из них.

Сарколизин обычно назначают в дозе 5 — 10 мг внутрь или внутривенно ежедневно или через день (нек-рые рекомендуют применять сарколизин по 10—20 мг в неделю); 200—300 мг на курс лечения (при внутривенном введении курсовая доза редко превышает 150—200 мг). Лечение повторяют до 5—6 курсов и более с перерывом 1,5—2 мес.

Циклофосфан применяют внутривенно в разовой дозе 200—600 мг с интервалом 1—2 дня; доза на курс составляет 8—10 г, интервалы между курсами — 1—1V2 мес. Большие дозы циклофосфана до 1000 мг можно вводить 1 раз в неделю. При резко выраженном корешковом синдроме, обусловленном специфической инфильтрацией оболочек спинного мозга, циклофосфан вводят в спинномозговой канал. При полихимиотерапии применяют перечисленные препараты в различных комбинациях.

Общепринята тактика лучевой терапии при М. б. При генерализованных формах дистанционная гамма-терапия назначается как вспомогательное средство на крупные очаги деструкции в опорных костях при резко выраженном болевом (особенно корешковом) синдроме и при быстром росте опухоли с угрозой патол, перелома кости или компрессии спинного или головного мозга. При этом лучевая терапия с суммарной дозой 4500—5000 рад на очаг назначается одновременно с химиотерапией или предшествует ей. Самостоятельное значение лучевая терапия приобретает при солитарной миеломе; в этих случаях она назначается вслед за удалением опухоли.

В случаях клинически выраженного гипервискозного синдрома показано 7—10 сеансов плазмафереза (см.) с извлечением 500—700 мл плазмы за сеанс; при необходимости (анемия) одновременно производят трансфузии донорской крови. При М. б. с лейкопенией и тромбоцитопенией целесообразно применять компонентную трансфузионную терапию; при развивающейся почечной недостаточности — все средства, используемые при почечной недостаточности любого происхождения, вплоть до гемодиализа (см.), применение к-рого ограничено, т. к. развитие уремической интоксикации при М. б. обычно совпадает с терминальной стадией заболевания.

Инфекционные осложнения требуют применения максимально переносимых доз антибиотиков, предпочтительно широкого спектра действия в различных комбинациях из 2—3 препаратов.

При гиперкальциемии проводится активная Цитостатическая терапия в сочетании с повышенными дозами кортикостероидных гормонов (преднизолон до 100 мг в сутки внутривенно), гидратацией и плазмаферезом. Из симптоматических средств часто применяются аналгезирующие препараты, витамины (D), анаболические гормоны.

Оперативное лечение показано при солитарной миеломе и может быть применено как дополнительное средство к химио- и лучевой терапии при генерализованных формах, если расположение одного из опухолевых очагов угрожает важным функциям близко расположенных или непосредственно вовлеченных в процесс органов или частей тела (ламинэктомия и удаление опухоли с целью декомпрессии спинного мозга, ортопедические и реконструктивные операции при деструкции крупных трубчатых костей и т. д.). При выраженных деструктивных изменениях позвоночника к числу корригирующих мероприятий относятся легкое вытяжение на наклонной плоскости, облегченный корсет, а также рекомендуется спать на щите.

Прогноз

При правильном лечении восстановление активности больного и объективные признаки уменьшения массы опухолевых клеток (уменьшение концентрации парапротеина, размеров опухолей) наблюдаются у 70% больных. Продолжительность жизни зависит от характера осложнений, а также от индивидуальных особенностей течения болезни, связанных, вероятно, с пролиферативной активностью плазматических клеток, и при благоприятной реакции на лечение составляет 2—4 года, в ряде случаев превышает 10 лет.

Трудоспособность чаще ограничена и должна определяться в зависимости от степени поражения костей, нарушения кроветворения и функции почек.



Библиография: Алексеев Г. А. и Андреева H. Е. Миеломная болезнь, М., 1966, библиогр.; Андреева H. Е. и Антипова Л. Г. Лечение миеломной болезни (генерализованной плазмоцитомы), Пробл, гематол, и перелив, крови» т. 20, № 3, *с. 51, 1975; В о й н о ■ Я с е-нецкая О. В. Легочно-альвеолярный парапротеиноз у больных миеломной болезнью, там же, № 10, с. 32; Воронин В. М. и Рыбакова М. Е. Костный мозг при миеломной болезни по данным гистологического исследования пункционной .биопсии грудины и трепанобиопсии подвздошной кости, там же, т. 14, № 7, с. 24, 1969, библиогр.; М о-кееваР. А. и др. Сравнительное изучение первично-злокачественных и вторичных парапротеинемий, там же, т. 19, № 8, с. 3, 1974; Новикова Э. 3. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови, с. 54, М., 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 444, М., 1964; С т р у к о в А. И. Некоторые вопросы патологии миеломной болезни, Клин, мед., т. 37, № 2, с. 17, 1959, библиогр.; Alexanian R. а. о. Combination chemotherapy for multiple myeloma, Cancer (Philad.), v. 30, p. 382, 1972; Canale D.D. a. Collins R.D.Useof bone marrow particle sections in the diagnosis of multiple myeloma, Amer. J. clin. Path., v. 61, p. 382, 1974; Hen on P. a. o. Inclusions «cristal lines» intraplasm ocy-taires au cours de deux cas de gammapa-thies monoclonales, Arch. Anat. Cytol. path., v. 24, p. 379, 1976; K r u 1 1 P. u. a. Klinische und rontgenologische Besonderhei-ten des solitaren Plasmozytoms, Fortschr. Rontgenstr., Bd 117, S. 324, 1972; K y- 1 e R. A. Multiple myeloma, Mayo Clin. Proc y. 50, p. 29, 1975, bibliogr.; O b e r-kircher P. E., M i 1 1 e r W. T. a. A r-ger P. H. Nonosseous presentation of plasma-cell myeloma, Radiology, v. 104, p. 515, 1972, bibliogr.; Snapper I. a. Kahn A. Myelomatosis, fundamentals and clinical features, Baltimore, 1971; Waldenstrom J. Diagnosis and treatment of multiple myeloma, N. Y., 1970.


P. А. Мокеева; A. А. Лемберг, Э. 3. Новикова (рент.), М. П. Хохлова (пат. ан.).


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание