HALLUX VALGUS

Перейти к: навигация, поиск

Hallux valgus (лат. hallux большой палец стопы, valgus вывернутый кнаружи) — отклонение большого пальца стопы кнаружи обычно вследствие поперечного плоскостопия.

Как исключение встречают врожденный Hallux valgus у маленьких детей и посттравматический Hallux valgus. Частота распространения Hallux valgus, по данным массового обследования взрослого населения, колеблется от 7 до 71% и зависит от пола, возраста, социальных, климатических факторов, а также от методики обследования. Деформация часто бывает двусторонней, встречается преимущественно у женщин. Среди городского населения H. v. встречается чаще, чем у жителей села.

Поскольку поперечное плоскостопие — основная причина Hallux valgus, вопросы этиологии и лечения этих деформаций неразрывно связаны.

Этиология

Причины поперечного плоскостопия и H. v. условно можно разделить на внутренние и внешние. Среди первых важное значение принадлежит факторам наследственного предрасположения и индивидуальным; к ним относятся конституциональная слабость связочно-мышечного аппарата, анатомические особенности, признаки дисплазии (добавочные плюсневые кости, недоразвитые плюсневые кости, чрезмерная скошенность щели между I плюсневой и I клиновидной костями, нарушения пальцевой дуги и др.). Однако наследственная предрасположенность приводит к развитию деформации только при наличии внешних факторов; к ним относятся длительное пребывание на ногах лиц некоторых профессий, постоянное ношение тяжестей, длительное ношение нерациональных моделей обуви (с узкими носками и высокими каблуками) и др.

Патогенез

Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии вызывает приведение й наружную ротацию I плюсневой кости. Вследствие этого m. abductor hallucis смещается в подошвенную сторону и выполняет функции сгибательной мышцы большого пальца, а отводящая функция этой мышцы частично или полностью утрачивается. В результате имеет место преобладание m. abductor hallucis и отклонение большого пальца кнаружи.

При отклонении I плюсневой кости внутрь большой палец не следует за плюсневой костью, т. к. при осуществлении второй фазы шага при каждом перекате стопы он упирается в почву преимущественно своим внутренним краем и оттесняется кнаружи. Способствует этому и внутренняя скошенная боковая поверхность носка обуви.

Чем больше большой палец отклоняется кнаружи, тем больше укорачиваются его разгибатели и сгибатели, смещаясь кнаружи от своей продольной оси. Укороченные и смещенные мышцы большого пальца отклоняют еще больше его дистальный отдел кнаружи, что может привести к подвывиху и даже вывиху пальца.

Патологическая анатомия

I плюсневая кость отклонена медиально и ротирована кнаружи. Сумка I плюсне-фалангового сустава растянута на внутренней стороне и сморщена на наружной.

Подошвенный апоневроз в передней части стопы растянут, дряблый. Сухожилия m. extensor hallucis longus, m. flexor hallucis longus вместе со смещенным большим пальцем, сумкой сустава, апоневротическим влагалищем и сесамовидными костями, а также m. flexor hallucis brevis и обе головки m. adductor hallucis смещены латерально, a m. abductor hallucis — в подошвенную сторону. В головке I плюсневой кости могут наблюдаться явления деформирующего остеоартроза в виде дистрофических изменений костной ткани и хряща.

Клиническая картина

Рис. 1. Двусторонний hallux valgus (III степень). Большой палец расположен над вторым пальцем и ротирован внутрь.
Рис. 1. Двусторонний hallux valgus (III степень). Большой палец расположен над вторым пальцем и ротирован внутрь.

Начало заболевания постепенное, течение длительное. Появившаяся деформация склонна к прогрессированию. Степень выраженности деформации определяется величиной угла латерального отклонения большого пальца по контурограмме (обчерку стопы) или рентгенограмме стопы. Проводится касательная к внутреннему контуру стопы и контуру большого пальца. Угол между касательными характеризует степень отклонения. Первая степень — отклонение большого пальца кнаружи на 20—29°; I плюсневая кость отклонена медиально с выступанием головки; утомляемость ног; признаки поперечного плоскостопия. Вторая степень — угол отклонения большого пальца — 30—39°; боли носят постоянный характер; над головкой I плюсневой кости омозолелость, бурсит (см.); выражено поперечное плоскостопие, формируются молоткообразные пальцы. Третья степень — большой палец отклонен на 40° и более (рис. 1) и располагается над или под II пальцем и ротирован внутрь; рецидивирующие бурситы в области головки I плюсневой кости; резко выражено поперечное плоскостопие, молоткообразные пальцы. Резко выраженная, запущенная деформация может привести к инвалидности.

Рентгенологичeскоe исследование позволяет распознать H. v. и его степень, проследить за течением заболевания под влиянием консервативного и хирургического лечения.

Рис. 2. Двусторонний симметрично выраженный hallux valgus. Первые пальцы отклонены кнаружи, первые плюсневые кости — кнутри. Подвывихи в первых плюсне-фаланговых суставах (рентгенограмма).
Рис. 2. Двусторонний симметрично выраженный hallux valgus. Первые пальцы отклонены кнаружи, первые плюсневые кости — кнутри. Подвывихи в первых плюсне-фаланговых суставах (рентгенограмма).

В норме фаланги большого пальца по отношению к продольной оси I плюсневой кости расположены под небольшим углом. При поперечном распластывании стопы большой палец отклоняется кнаружи, а I плюсневая кость — кнутри. Величина отклонения большого пальца пропорциональна степени смещения плюсневой кости кнутри. Вследствие смещения большого пальца наступает подвывих в плюсне-фаланговом сочленении и ротация I плюсневой кости кнаружи (рис. 2). Одновременно с отклонением большого пальца и I плюсневой кости происходит смещение сесамовидных костей. Для определения величины отклонения костей, образующих I плюсне-фаланговое сочленение, производят рентгенографию переднего отдела стопы в прямой подошвенной проекции при положении больного лежа и стоя. Разница в степени отклонения костей при ненагруженной и нагруженной стопе указывает на функциональную недостаточность ее. Следствием H. v. является развитие деформирующего артроза в I плюснефаланговом сочленении, проявляющегося сужением суставной щели, субхондральным склерозом суставных поверхностей костей и развитием в них очагов кистозной перестройки и зон локального остеопороза (см.). Аналогичные изменения затем возникают и в других плюсне-фаланговых сочленениях и могут сопровождаться вывихами и подвывихами фаланг пальцев.

Лечение

Рис. 3. Прокладка из пенополиуретана для коррекции положения I пальца. Рис. 4. Защитник головки I плюсневой кости.
Рис. 3. Прокладка из пенополиуретана для коррекции положения I пальца. Рис. 4. Защитник головки I плюсневой кости.

Консервативное лечение (показано при первой степени H. v.): теплые ножные ванны, массаж, лечебная гимнастика (захват пальцами ног мелких предметов, растягивание большим пальцем резинового кольца), прокладки (из пенополиуретана, сиэлиста) для удержания большого пальца в корригированном положении (рис. 3), защитник на головку I плюсневой кости (рис. 4.) из эластичного полиуретана, покрытый трикотажем и прошитый нитками, ортопедические стельки с поддержкой продольных и поперечных сводов; при второй и третьей степени H. v.— ношение ортопедической обуви (см. Обувь, ортопедическая).

Рис. 5. Схема реконструктивной операции стопы при hallux valgus: слева — до операции (удаляемые участки костей заштрихованы, стрелкой указана линия распила); справа — после операции (клиновидный трансплантат — заштрихован).
Рис. 5. Схема реконструктивной операции стопы при hallux valgus: слева — до операции (удаляемые участки костей заштрихованы, стрелкой указана линия распила); справа — после операции (клиновидный трансплантат — заштрихован).

Хирургическое лечение показано больным со второй и третьей степенью H. v. при прогрессировании деформации, нарушении функции и безуспешном консервативном лечении. Операция должна исправить порочное положение большого пальца и I плюсневой кости, не нарушив при этом основной точки опоры в передне-внутреннем отделе стопы (головку I плюсневой кости) и не укоротив I плюсневую кость, а также уменьшить тягу мышц. Таким вмешательством является реконструктивная операция, к-рая включает: 1) резекцию основания проксимальной фаланги большого пальца (операция Брандеса), что позволяет устранить H. у. и уменьшить напряжение мышц большого пальца; 2) удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (операция Шеде); при костно-хрящевых разрастаниях на тыле головки их удаляют и из капсулы сустава выкраивают лоскут для окутывания головки; 3) поперечную остеотомию у основания I плюсневой кости с введением костного клина, иссеченного из резецированной части фаланги, на место остеотомии (рис. 5). Операция корригирует положение I плюсневой кости. При значительном смещении сухожилие длинного разгибателя большого пальца перемещают медиально.

При нефиксированной форме поперечного плоскостопия показано образование поперечной связки переднего отдела стопы (см. Плоскостопие). При второй и третьей степени молоткообразных пальцев — оперативная коррекция.

После операции — иммобилизация гипсовым сапожком на 4—5 нед. Движения в I плюсне-фаланговых суставах разрешают на 5-й день (в гипсе вырезается окно). На 15-й день гипсовые сапожки превращают в съемные башмаки. После снятия гипса — ходьба в резиновых манжетах с поддержкой сводов или с бинтованием переднего отдела стоп в полуботинках со шнуровкой. Ношение ортопедической обуви с поддержкой продольных и поперечных сводов показано в течение года, позже — ношение ортопедических стелек и рациональной обуви.

Для исправления и стабилизации I плюсневой кости применяют также операцию клиновидной резекции и артродеза I плюсне-клиновидного сустава с остеосинтезом металлическим гвоздем (операции Г. А. Альбрехта, С. Ф. Годунова, Я. С. Юсевича).

При лечении H. v. применяют также косую остеотомию основания I плюсневой кости в сочетании с операцией Шеде (В. Ф. Анищенко) и окончатую остеотомию I плюсневой кости (К. Н. Кочев). При окончатой остеотомии укорачивается I плюсневая кость. Эта операция показана при второй степени H. v. при условии, что I плюсневая кость выступает дистально по сравнению со II (редко встречающийся вариант). Ранее широко распространенная операция резекции головки I плюсневой кости (операция Мейо — Вредена) в наст, время применяется крайне редко (только при выступании I плюсневой кости дистально по сравнению со II), т. к. резко нарушает опорную функцию стопы, лишая ее передне-внутренней точки опоры.


Библиогр.: Бойчев Б., Конфорти Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., с. 752, София, 1961; Корж А. А. и Яременко Д. А. К оперативному лечению поперечнораспластанной стопы и Hallux valgus, Ортоп, и травмат., № 4, с. 36, 1972; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносуставного аппарата, с. 69, Л., 1961; Крамаренко Г. Н. Наш опыт хирургического лечения поперечного плоскостопия и Hallux valgus, Ортоп, и травмат., № 9, с. 11, 1973; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Менчук А. И. и Козловский Л. А. Методика рентгенологического исследования стопы, Воен.-мед. журн., № 6, с. 32, 1971; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2, с. 721, М., 1968; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 12, с. 566, М., 1960; Райнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 2, с. 242, М., 1964; Dietze R. u. К ocher E, Physik und Praxis der Rontgenaufnahme-technik, S. 739, Jena, 1969; ReiterR. Spiitresultate nach 1464 Hallux valgus — Operationen (vorwiegend nacli der Methode nach Brandes), Z. Orthop., Bd 94, S. 178, 1961.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи