ЦИТОМЕГАЛИЯ

ЦИТОМЕГАЛИЯ (греческий kytos вместилище, здесь — клетка + megas, megalu большой; синоним инклюзионная болезнь) — вирусное заболевание, характеризующееся поражением слюнных желез, а также других органов с образованием в их тканях гигантских клеток с крупным внутриядерным включением.

Заболевание впервые описано в 1881 году Риббертом (М. W. Ribbert).

Различают локализованную и генерализованную формы цитомегалии. При локализованной форме, которая обычно наблюдается у взрослых и у детей старше 3 месяцев, как правило, поражаются слюнные железы. Генерализованная форма чаще имеет врожденный характер и развивается в возрасте до 3 месяцев, но может встречаться у детей более старшего возраста, а также у взрослых. При генерализованной цитомегалии в процесс вовлекаются многие органы.

Этиология

Возбудителем цитомегалии является вирус цитомегалии человека (цитомегаловирус), выделенный в 1956 году Смитом (М. G. Smith). Он относится к сем. Herpesviridae (см. Вирусы, классификация), обладает строгой видовой специфичностью. Размер вирионов 120—150 нм. Капсид размером 100—110 нм имеет икосаэдрическую форму, включает 162 капсомера; вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой (пеплосом). Геном представлен двуспиральной ДНК с мол. массой 80—160*10-6. Вирус цитомегалии размножается в ядрах чувствительных клеток, а оболочку приобретает при прохождении нуклеокапсида через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум. Вне организма вирус цитомегалии человека развивается в культурах человеческих фибробластов (первичные культуры и линии диплоидных клеток). Цитопатический эффект вируса проявляется образованием гигантских клеток диаметром 25—40 мкм с внутриядерными включениями. Развитие цитопатического эффекта неадаптированного вируса происходит длительно — в течение 7—40 суток, иногда до 6 месяцев, поэтому с целью его ускорения инфицированные клетки обычно переносят в свежие культуры чувствительных клеток («слепые пассажи»).

Эпидемиология

Частое выявление комплементсвязывающих антител к вирусу цитомегалии человека указывает на значительную распространенность цитомегаловирусной инфекции. Резервуаром вируса цитомегалии бывает только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной, секретами, кровью, реже с калом. Основным источником заражения детей являются матери — носители вируса цитомегалии, что подтверждают данные, полученные при обследовании населения Европы и Северной Америки. В результате обследования оказалось, что 50—65%, а в ряде районов до 100% женщин, дети которых больны цитомегалией, инфицированы вирусом цитомегалии. Заражение чаще происходит в антенатальном периоде через плаценту или во время родов. Трансплацентарная передача вируса цитомегалии подтверждается наличием гигантских клеток в плаценте при врожденной цитомегалии. Не исключена возможность передачи вируса с грудным молоком. Кроме того, предполагается инфицирование контактным, оральным, воздушно-капельным, а также половым путем. В последние годы наблюдаются случаи заболевания цитомегалией при переливании крови, а также при трансплантациях органов и тканей, однако не исключено, что причиной заболевания в последнем случае является латентная инфекция, активизирующаяся на фоне применения иммунодепрессантов.

Патогенез

Патогенез окончательно не установлен. Предполагают, что сначала развивается локальное поражение слюнных желез, а генерализация происходит только при изменении реактивности организма (у плода, новорожденных, грудных детей, а также у лиц с врожденными и приобретенными иммуно-дефицитными состояниями).

Патологическая анатомия

Рис. 1. Электронограмма внутриядерного включения гигантской клетки: 1 — внутриядерное вирусное включение; 2 — зона просветления нуклеоплазмы; 3 — цитоплазматическое включение; X 3200.
Рис. 1. Электронограмма внутриядерного включения гигантской клетки: 1 — внутриядерное вирусное включение; 2 — зона просветления нуклеоплазмы; 3 — цитоплазматическое включение; X 3200.
Рис. 2. Микропрепарат околоушной железы при цитомегалии: стрелками указаны гигантские клетки в эпителии вставочных протоков; окраска гематоксилин-эозином; X 650.
Рис. 2. Микропрепарат околоушной железы при цитомегалии: стрелками указаны гигантские клетки в эпителии вставочных протоков; окраска гематоксилин-эозином; X 650.

Характерный признак цитомегалии — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерное и цитоплазматическое включения и представляют собой размножающийся вирус. Наиболее типично внутриядерное включение размером от 8 до 20 мкм, четко очерченное, окруженное зоной просветления нуклеоплазмы (рис. 1). Ядерная оболочка утолщенная, гиперхромная за счет скопления хроматина. Изменения ядра придают клетке сходство с совиным глазом (рис. 2). При электронно-микроскопическом исследовании внутриядерное включение представляет собой соединяющиеся трабекулы из мелкозернистого хроматиноподобного материала.

Рис. 3. Электронограмма части гигантской клетки с цитоплазматическими включениями: стрелками указаны сотовидные упаковки вируса, четко отграниченные от окружающей цитоплазмы; X 14000.
Рис. 3. Электронограмма части гигантской клетки с цитоплазматическими включениями: стрелками указаны сотовидные упаковки вируса, четко отграниченные от окружающей цитоплазмы; X 14000.

Вирусные частицы образуются в самих трабекулах, между ними и в светлом перинуклеарном пространстве; располагаются беспорядочно. Цитоплазматическое включение размером от 0,5 до 4 мкм не имеет четких границ, более рыхлое, чаще расположено на противоположном от ядра полюсе клетки. На электронограммах оно представлено плотными упаковками вирусных частиц, похожими на пчелиные соты (рис. 3). Часть вирусных частиц находится в состоянии глыбчатого распада. В начале своего развития включения слабо эозинофильны, однако быстро становятся базофильными. Ядерное включение особенно интенсивно окрашивается гематоксилином, поэтому наличие крупного базофильного включения в ядре является характерным признаком цитомегалии.

Цитомегалическому превращению подвергаются различные клетки, чаще эпителий желез и их протоков и клетки паренхиматозных органов. Отмечается преимущественная локализация гигантских клеток в той или иной части органа. Так, в слюнных железах гигантские клетки обычно находятся в эпителии вставочных протоков, в почках — в эпителии дистальных отделов нефрона, в печени — в эпителии желчных протоков, гепатоцитах, в поджелудочной железе — в эпителии выводных протоков, в кишечнике — в эпителии слизистой оболочки подвздошной и слепой кишки, в надпочечниках — в клетках пучковой зоны коркового вещества, реже в мозговом веществе, в головном мозге — в эпителии эпендимы желудочков, клетках глии и нейронах субэпендимарной зоны, в легких — в эпителии слизистой оболочки бронхов и бронхиальных желез, альвеолоцитах, в гипофизе — в клетках передней доли. Гигантские клетки слущиваются в просвет протоков, откуда выводятся с экскретом. В ответ на воздействие вируса цитомегалии в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. По мере увеличения инфильтратов уменьшается количество гигантских клеток вплоть до их полного исчезновения. На месте инфильтратов развивается фиброз (вероятно, обратимый).

При локализованной форме цитомегалии чаще поражаются околоушные слюнные железы. Макроскопически слюнные железы могут быть слегка увеличены, полнокровны; микроскопически в эпителии их протоков и секреторных отделов выявляются гигантские клетки, которые слущиваются в просвет протоков. В интерстициальной ткани слюнной железы развиваются лимфогистиоцитарные инфильтраты.

При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек, кишечника, реже печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике —язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита. Врожденная генерализованная форма цитомегалии характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миелоэритробластоза в печени, селезенке, почках и др. При врожденной цитомегалии часто наблюдаются очаговые некрозы в субэпендимарных зонах вещества головного мозга с последующей их кальцификацией; встречаются также поражения глаз (увеит, помутнение хрусталика и стекловидного тела, развитие задних синехий и субатрофия радужной оболочки).

Изменения в плаценте при врожденной цитомегалии чаще отсутствуют. В случае поражения плацента большая, отечная, напоминает плаценту при гемолитической болезни новорожденных (см.). В ворсинках хориона обнаруживают гигантские клетки, признаки продуктивного воспаления (хориоамнионит, базальный децидуит). Иногда при наличии цитомегалических изменений плаценты поражений плода не наблюдается. Спорным остается вопрос о возникновении пороков развития в связи с поражением эмбриона вирусом цитомегалии.

Клиническая картина

Локализованная форма с поражением слюнных желез обычно протекает бессимптомно.

Генерализованная форма цитомегалии проявляется по-разному в зависимости от возраста больного, реактивности организма и преимущественного поражения того или иного органа. Особенно тяжело заболевание протекает у новорожденных. Отмечается прогрессирующая желтуха (см.), увеличение печени и селезенки, выраженная гемолитическая анемия (см.), геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы), эритробластоз, тромбоцитопения (см.). Поражение центральной нервной системы проявляется повторными судорогами, обусловленными развитием вирусного менингоэнцефалита, микроцефалией (см.) или гидроцефалией (см.) с последующей задержкой умственного развития или полной умственной отсталостью. Развивается хориоретинит (см. Хориоидит), катаракта (см.), неврит зрительного нерва (см.) и др. При поражении легких у детей отмечается упорный кашель, одышка и другие признаки интерстициальной пневмонии (см.). Последняя при присоединении вторичной инфекции может осложниться плевритом (см.), сепсисом (см.). Тяжелое течение цитомегалической пневмонии наблюдается в результате присоединения коклюша (см.), ветряной оспы (см.), кори (см.), а также в случае сочетания цитомегалии с муковисцидозом (см.). Симптоматика интерстициального нефрита при цитомегалии мало выражена. В моче обнаруживают следы белка, единичные гиалиновые цилиндры, лейкоциты, редко эритроциты. При поражении желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы у детей развивается повторная рвота, понос, снижение уровня пищеварительных ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки. При цитомегалии могут поражаться также гипофиз, надпочечники и другие железы внутренней секреции. При врожденной цитомегалии часто наблюдается рождение мертвого ребенка или гибель новорожденного.

У детей старшего возраста генерализованная форма проявляется гепатомегалией, желтушностью, острой печеночной недостаточностью, длительным повышением температуры, анемией, наличием атипичных мононуклеарных клеток в гемограмме. У детей старшего возраста и у взрослых цитомегалия может протекать по типу мононуклеозного синдрома (воспалительные изменения в зеве, увеличение шейных лимфатических узлов, печени и селезенки).

Диагноз

Диагноз заболевания установить трудно, особенно у новорожденных. Длительное время диагноз ставили лишь при патологоанатомическом исследовании. Наличие цитомегалии у новорожденных можно предположить при недоношенности, долго не проходящей желтухе, кровоизлияниях на коже, гепатолиенальном синдроме, затянувшейся пневмонии. У женщин можно заподозрить латентно протекающую цитомегалию при повторных невынашиваниях беременности и рождении мертвых детей. Установление диагноза основано на результатах цитологического и вирусологического исследований. В зависимости от особенностей клин, картины производят исследование мазков слюны, осадка мочи, цереброспинальной жидкости или материала, взятого при пункции печени с целью выявления гигантских клеток. Вирус выделяют путем введения исследуемого материала (не позже чем через два часа после его получения) в пробирки с чувствительными клетками; затем проводят морфол. исследование зараженных культур клеток, выращенных на покровных стеклах. При генерализованной форме цитомегалии вирус связывается лейкоцитами крови, поэтому для его выделения используют лейкоцитарные культуры. Специфичность изменений в зараженных клетках, а также антигенный тип вируса цитомегалии определяют с помощью реакции нейтрализации соответствующими антисыворотками (см. Вирусологические исследования). Титр вируса устанавливают методом бляшек или путем подсчета фокусов зараженных клеток, выявляемых с помощью иммунофлюоресценции (см.).

Для определения титра сывороточных антител (обычно в начале заболевания и в периоде реконвалесценции) применяют реакцию связывания комплемента (см.), реакцию подавления гемагглютинации, реакцию агрегации тромбоцитов, подавления развития бляшек и другие методы (см. Вирусологические исследования).

Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической болезнью новорожденных (см.), токсоплазмозом (см.), листериозом (см.), врожденным сифилисом (см.), врожденным лейкозом (см.), сепсисом (см.), с врожденным гепатитом, вызванным вирусом В (см. Гепатит вирусный). Дифференциальная диагностика проводится на основании выявления в тканях и биол. жидкостях гигантских клеток и результатов вирусологического исследования.

Лечение, Прогноз, Профилактика

Лечение преимущественно симптоматическое. Применяют также гаммаглобулин, интерферон, левамизол.

Прогноз при локализованной форме благоприятный, при генерализованной — как правило, серьезный.

Профилактика не разработана. В настоящее время испытывается действие живых аттенуированных вакцин.



Библиогр.: Демидова С. А. и др. Цитомегаловирусная инфекция человека, М., 1976; Добронравов А. В. и Тарасова Н. Н. Клинико-биохимические параллели при генерализованной цитомегалии у новорожденных, Педиатрия, № 5, с. 22, 1977; ДяченкоС. С., Синяк К. М. и Дяченко Н. С. Патогенные рирусы человека, с. 396, Киев, 1980; Казанцева И. А. Саркома Капоши, Арх. патол., т. 45, № 8, с. 12, 1983; Майчук Ю. Ф. Поражение глаз при цитомегаловирусной инфекции, Офтальм. журн., № 3, с. 179, 1981, библиогр.; Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, под ред. Т. Е. Ивановской и Б. С. Гусман, т. 2, с. 179, М., 1981; Последние достижения в области клинической вирусологии, под ред. А. П. Уотерсона, пер. с англ., с. 144, М., 1980; Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста, пер. с англ., с. 66, М., 1971; Пьянов Р. П. Об антенатальной цитомегалии, Акуш. и гинек., № 8, с. 65, 1977; Розанова Е. Б. Ци-томегаловирусы — их роль в патологии человека, Вестн. офтальм., № 1, с. 68, 1982; СамохинП. А. Некоторые вопросы морфологии и патогенеза цитомегалии, Арх. патол., т. 44, № 4, с. 38, 1982; Семенова Е. И. и Демидова С.А. Поражения центральной нервной системы при цитомегалии у детей, Педиатрия, JM& 11, с. 43, 1975; Ф а р б e р Н. А. и д р. Дитомегалия у новорожденных, Сов. мед., JSft 10, с. 121, 1982; Ч а р н ы й А. М. Инклюзионная цитомегалия, М., 1972; CzegledyJ.Hflp. Антитела различных классов иммуноглобулинов к антигену ядра цитомегаловируса человека, Acta virol., т. 26, № 1-2, с. 73, 1982; В а с а1 a J. С .а. В u r k e R. J. Generalized cytomegalic inclusion disease, J. Pediat., v« 43, p. 712, 1953; HamiltonJ. D. Cytomegalovirus and immunity, Basel a. o., 1982; S m i t h M. G. Propagation in tissue cultures of a cytopathogenic virus from human salivary gland virus (SGV) disease, Proc. Soc. exp. Biol. (N. Y.), v. 92, p. 424, 1956; WatkinsJ. B„ Katz A. J. a. G r a n d R. J. Neonatal hepatitis, Advanc. Pediat., v. 24, p. 399, 197



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание