ХОЛЕДОХОСКОПИЯ

ХОЛЕДОХОСКОПИЯ [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий skopeo наблюдать, исследовать; синоним холангиоскопия] — эндоскопическое исследование желчных протоков.

Впервые холедохоскопия во время операции произведена в 1908 году Бейкесом (J. Bakes). Вильдеганс (H. Wildegans) в 1953 году предложил для этой цели эндоскоп (см. Эндоскопия, эндоскопы), снабженный ирригационной системой и миниатюрной лампочкой на дистальном конце. Создание жестких и гибких холедохоскопов с использованием волоконной оптики (см. Стекловолокно, применение в медицине) и мощных источников яркого «холодного» света позволило осматривать изнутри все внепеченочные желчные протоки (см.) и внутрипеченочные — до 2—3-го порядка. Дальнейшее развитие холедохоскопия получила после создания сверхтонких (около 2 мм в диаметре) холедохоскопов, которые могут быть введены в просвет желчных и панкреатических протоков во время дуоденоскопии через канал дуоденоскона — так называемая трансдуоденальная и анкреатохолангиоскопия.

Показаниями к применению холедохоскоиии являются подозрение на обтурирующее или стенозирующее поражение магистральных желчных протоков (камни, опухоль, рубцовый стеноз), а также необходимость удаления конкрементов, реже — рассечения фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). Противопоказаниями к холедохоскопии являются сужение просвета желчных протоков (диаметром менее 6 мм), резкое истончение и хрупкость их стенок. Наличие гнойного холангита (см.) или острого панкреатита (см.) требует при исследовании особой осторожности.

Для исследования используют жесткий или гибкий холедохоскоп. Конструкция жесткого и гибкого холедохоскопов позволяет стерилизовать все их части.

Рис. 1. Холедохоскопия волоконным световодом XBC-I с осветителем: 1 — стационарный осветитель; 2 — волоконный световод для подведения света от осветителя к холедохоскопу, 3 — окуляр; 4 — кран системы подачи промывной жидкости; 5 — трубчатое колено холедохоскопа, 6 — операционная гильза рабочего колена, 7 — гибкий инструмент.

Жесткий холедохоскоп (рис. 1) состоит из двух трубчатых колен, соединенных между собой под углом 120 или 90°. Внутри холедохоскоп а имеется линзовая оптическая система. Короткое дистальное колено вводят в общий желчный проток. Предварительно на это колено надевают защитные гильзы, через которые проводят гибкие инструменты: биопсийные щипцы, корзинки для извлечения инородных тел или камней, баллонные катетеры и др.

Рис. 2. Холедохоскоп биопсийный с волоконной оптикой ХОБВО-1: 1 — волоконный световод для подведения света от стационарного осветителя; 2 — окуляр; 3 — рукоятка управления изгибом дистального конца; 4 — гибкий инструмент; 5 — насадка; 6 — патрубок с краном для подачи промывной жидкости и введения гибкого инструмента; 7 — гибкая часть; 8 — управляемая дистальная часть.

В гибком холедохоскопе для передачи света от стационарного осветителя и изображения используется волоконная оптика. Дистальная часть таких эндоскопов, вводимая в проток, гибкая и управляемая (рис. 2).

Холедохоскопию производят во время операции после заполнения желчных протоков физиологическим раствором; к нему при холангите добавляют антибиотики или антисептики. Холедохоскоп целесообразно вводить через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие (см. Холедохотомия). Вначале осматривают печеночные и внутрипеченочные протоки, затем — общий желчный проток. Для детального осмотра желчных протоков изменяют положение дистального конца эндоскопа с помощью рычага-рукоятки. Проводя прибор вперед и медленно извлекая его, хирург пальцами левой руки корригирует положение дистального конца эндоскопа в протоке. После осмотра желчных протоков, по показаниям, производят биопсию, экстракцию камней, направленное промывание протоков, реже — их бужирование и папиллотомию (см. Фатеров сосок).

Рис. 1. Эндоскопическая картина внутрипеченочных желчных протоков в норме: в центре поля зрения видна перемычка между долевыми печеночными протоками, неизмененная слизистая оболочка имеет серовато-розовый цвет; в просвете левого печеночного протока виден пузырек воздуха. Рис. 2. Эндоскопическая картина дистальной части общего желчного протока при фибринозно-язвенном холангите: темный участок в центре поля зрения — просвет протока, большая часть слизистой оболочки окрашена в красный цвет за счет сливных кровоизлияний; белесоватые участки в верхней части поля зрения — фибринозные наложения на слизистой оболочке. Рис. 3—4. Эндоскопическая картина общего желчного протока при холедохолитиазе. Рис. 3. Стрелками указан пигментный камень в просвете общего желчного протока. Рис. 4. Стрелками указан крупный холестериновый камень, занимающий большую часть просвета общего желчного протока; в верхней части поля зрения видна гиперемированная слизистая оболочка протока.

Слизистая оболочка неизмененных желчных протоков при холедохоскопии представляется серовато-розовой, иногда с желтоватым оттенком (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка внутрипеченочных протоков более светлого оттенка со слегка гофрированной поверхностью; слизистая оболочка общего желчного протока окрашена ярче и более рыхлая.

При катаральном холангите (см.) обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки желчных протоков, местами — петехиальные кровоизлияния. При фибринозном холангите на отечной слизистой оболочке видны сливные кровоизлияния, в просвете протоков — мутная желчь с хлопьями фибрина. При фибринозно-язвенном холангите выявляются обширные кровоизлияния, эрозии, фибринозные наложения (цветн. рис. 2). При гнойно-некротическом холангите видны крупные язвы и очаги некроза, переходящие на подслизистый слой; густой гной в просвете протоков.

Характерна эндоскопическая картина при камнях желчных протоков (см. Желчнокаменная болезнь). Наиболее часто встречаются ярко-желтые холестериновые камни (цветн. рис. 4). Они довольно мягкие, легко крошатся при соприкосновении с эндоскопом. Пигментные камни темные, обычно небольшого размера, твердые (цветн. рис. 3). Смешанные камни имеют более темный оттенок, часто фасетчатую форму, более плотную консистенцию. Плавающие камни в желчных протоках обычно обнаруживаются без труда; камни, фиксированные во внутрипеченочных протоках, в дистальной части общего желчного протока или в его дивертикулообразных расширениях, выявляются при тщательном методическом осмотре этих отделов протоков.

Экзофитные опухоли желчных протоков (см. Желчные протоки, опухоли) при холедохоскопии имеют вид цветной капусты, белую, розовую или сероватую окраску. Менее яркая холедохоскопическая картина отмечается при эндофитных стенозирующих опухолях, которые характеризуются необычно белой или серой окраской слизистой оболочки протока. Диагноз уточняют при гистологическом исследовании биопсийного материала.

При стенозе фатерова соска отмечают его отечность, гиперемию, фибринозные наложения, деформирующие рубцы. При панкреатите (см.) с помощью холедохоскопии иногда обнаруживают сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—3 мм. Четкие эндоскопические признаки, позволяющие отличить это сужение от сдавления протока при раке поджелудочной железы, отсутствуют.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники холедохоскопию стали выполнять при дуоденоскопии сверхтонкими эндоскопами (см. Эндоскопия).

Осложнения при холедохоскопии (травма желчных протоков, острый панкреатит) встречаются редко и связаны в основном с нарушениями техники исследования.


Библиогр.: Благовидов Д. Ф. и др. Операционная диагностика холангиолитиаза, Хирургия, № 4, с. 25, 1979; Горохов Л. И. и Хохлова H. М. Особенности устройства и методика применения холедохоскопа с волоконным световодом ХВС-1, Мед. техника, № 4, с. 55, 1975; Данилов М. В. и др. Операционная холангиоскопия, Вестн. хир., т. 121, № 7, с. 122, 1978; Кузин М. И. и др. Операционная холангиоскопия, Ташкент, 1983; Милонов О. Б. и Тимошин А. Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981; Панче н к о в Р. Т., Лежнев А. Н. и Иванов В. Р. Клиническое применение усовершенствованной конструкции операционного фотохоледохоскопа, Хирургия, № 10, с. 76, 1975, библиогр.; Хохлова Н. М., Молев А. И. и Чиченков В. А. Холедохоскоп с волоконным световодом, Нов. мед. приборостроения, в. 1, с. 12, 1973; К a w a i К. и. a. Eine neue endoskopische Technik, Die perorale Choledocho-Pankreatikosko-pie, Leber, Magen, Darm, Bd 6, S. 121, 1976; Rosch W., Koch H. a. D e-m 1 i n g L. Peroral cholangioscopy, Endoscopy, v. 8, p. 172, 1976; S t 6 t t e r L., W i e n d 1 H. - J. a. U 1 t s с h B. An improved flexible cholangioscope, ibid.,v. 7, p. 150, 1975; U r a k a m i Y. a. o. Peroral direct cholangioscopy (PDCS) using routine straight-view endoscope, ibid., v. 9, p. 27, 1977; W ij degans H. Endoskopie der tiefen Gallenwege, Langen-becks Arch. klin. Chir., Bd 276, S. 652, 1953.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание