ФАНТОМ АМПУТИРОВАННЫХ

ФАНТОМ АМПУТИРОВАННЫХ (французский fantome, от греческий phantasma призрак, воображение) — ложное ощущение, иллюзия присутствия утраченной части тела.

Впервые это явление описал в 16 веке А. Паре. После ампутации или отрыва конечности фантом ампутированных наблюдается у 95—98% пострадавших.

Патогенез фантома ампутированных сложен и окончательно не выяснен. Считается, что в появлении фантомных ощущений большую роль играет поток раздражений, поступающих с периферии и включающих в действие сложный механизм, от функционирования которого зависит, в частности, поддержание в сознании представления о схеме тела (см.). Подтверждением коркового происхождения фантомных ощущений служит известный факт, что у маленьких детей, а также у психически больных эти ощущения после ампутации конечности часто отсутствуют. Однако имеются данные о фантомных ощущениях и у лиц с врожденным отсутствием конечности; это явилось основанием для предположения, что структурная основа данного феномена генетически обусловлена. Для возникновения фантомных болей необходимы периферические раздражения; как правило, они связаны с патологическим состоянием тканей культи (рубцы, невромы). Если эта импульсация достаточно интенсивна и длительна, то боли могут приобрести «центральный» характер за счет возникновения стойких очагов раздражения в тех или иных участках центральной нервной системы, формирующих восприятие боли (см.). Существует представление о генераторных механизмах фантома ампутированных. Согласно ему в результате деафферентации, возникающей при ампутации конечности, повышается чувствительность нейронов и возникает недостаточность центральных тормозящих боль механизмов, обусловленная выпадением периферической импульсапии, стимулирующей эти механизмы. В итоге деафферентация ведет к патологической активности клеток головного и спинного мозга, которые начинают возбуждаться спонтанно и генерируют патологически усиленное возбуждение.

Различают фантомные ощущения (безболевой фантом), фантомные боли и ампутационные боли.

Фантомные ощущения возникают у большинства больных, причем в 80% случаев сразу же после потери конечности. Наиболее отчетливо ощущаются дистальные отделы отсутствующей части конечности, особенно пальцы рук или ног, богатые чувствительными нервными окончаниями. Более высоко расположенные части конечности обычно ощущаются нечетко. Отсутствующая рука чаще всего представляется больному согнутой, а нога — разогнутой, однако «поза» фантома может со временем существенно меняться. Ощущение отсутствующей руки обычно бывает выражено значительно ярче, чем ноги. Замечено, что фантомные ощущения тем отчетливее, чем выше уровень произведенной ампутации. Волнения, отрицательные эмоции, боль способствуют их обострению. У большинства пострадавших сохраняется иллюзия возможности произвольных движений отсутствующей конечности, но попытка осуществления движений может вызывать резкую боль. Длительность существования фантомных ощущений исчисляется несколькими месяцами или годами, но иногда они стойко сохраняются на протяжении десятилетий. Исчезновение их происходит обычно при постепенном угасании яркости иллюзий. Иногда с течением времени наблюдается феномен «укорочения» фантома, когда больному представляется, что кисть или стопа постепенно приближается к культе, в конце концов как бы сливаясь с ней.

Фантомные боли, то есть боли, испытываемые в отсутствующих частях тела, наблюдаются далеко не у всех больных. Их частоту оценивают по-разному — от 11 до 80%, что связано с неодинаковым пониманием этого феномена. По данным Е. В. Шмидта, фантомные боли встречаются примерно в половине случаев, а значительной интенсивности они достигают только у 10% больных, подвергшихся ампутации конечности. Фантомные боли возникают чаще не сразу после потери конечности, а спустя несколько месяцев или даже через несколько лет. В случаях, когда утрата конечности была сопряжена с особенно резкими болевыми ощущениями (напр., при отрыве ее), фантомные боли появляются рано. Иногда больные могут детально охарактеризовать и четко локализовать эти боли; в других случаях их описания очень неопределенны. Характер боли и ее выраженность могут меняться на протяжении суток; в ряде случаев боль беспокоит главным образом в ночное время, лишая больных сна. На интенсивность болевого синдрома существенное влияние оказывают физическое и психическое состояние больного, перемена погоды, температура окружающей среды и др. Выделяют четыре основные группы болевых ощущений: локализованные боли, ощущающиеся в определенном месте (палец, пятка, ладонь и др.), порой иррадиирующие по ходу нервного ствола, эти боли носят режущий, колющий, рвущий, стреляющий или же пульсирующий характер; кинестетические боли, то есть ощущение болезненного движения, сжатия, сдавления, растяжения или выкручивания отсутствующей части тела; боли каузалгического типа (см. Каузалгия); боли неопределенного или смешанного характера.

Ампутационные боли отличаются от фантомных болей прежде всего тем, что ощущаются в области культи конечности. Боли в самой культе наблюдаются очень часто и носят различную окраску: они могут быть тупыми, острыми, жгучими, колющими, могут диффузно распространяться по культе или же ограничиваться определенным пунктом ее.

Поскольку фантомные ощущения представляют собой почти неизбежное и естественное следствие самой ампутации, не отражающееся существенно на общем состоянии и не влияющее на трудоспособность, специального лечения по этому поводу не требуется. Борьба с фантомными болями справедливо считается одной из труднейших медицинских задач. Основное место в их лечении принадлежит хирургическим методам, которые, однако, должны сочетаться с консервативными мероприятиями. При возникновении фантома ампутированных назначают длительное медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, транквилизаторы), физиотерапевтические воздействия, в том числе рефлексотерапию (см.); используют также новокаиновые блокады нервных образований культи (по типу футлярной или проводниковой анестезии). С целью устранения периферического очага возбуждения показаны операции на культе: иссечение рубцов и невром, иногда —реампутация (см.). Если боли имеют каузалгический характер, а новокаиновая блокада соответствующих узлов симпатического ствола хотя бы временно снижает боль, целесообразна симпатэктомия (см.).

Однако перечисленные мероприятия редко оказываются по-настоящему эффективными. Не оправдали первоначально возлагавшихся на них надежд и такие операции, как перерезка чувствительных нервов культи (см. Нейротомия) или задних корешков спинномозговых нервов (см. Радикотомия). Значительно чаще удается достичь успеха при пересечении болепроводящих путей спинного мозга в области передней комиссуры (см. Комиссуротомия спинного мозга) или спиноталамического тракта (см. Хордотомия). В единичных случаях, при очень выраженном болевом синдроме, прибегают к операции удаления отдельных участков коры головного мозга — топэктомии (см.), гирэктомии. В настоящее время все большее распространение приобретают операции деструкции глубинных церебральных структур, осуществляемой стереотаксическим способом (см. Стереотаксическая нейрохирургия, Таламотомия). Обнадеживающими также оказались результаты более щадящих способов борьбы с фантомом ампутированных путем длительной электростимуляции задних столбов спинного мозга или нек-рых церебральных образований с помощью имплантированных электродов.

Прогноз сомнителен, зависит от уровня и характера ампутации и избранного метода лечения.

Библиогр.: Бурденко H. Н. Собрание сочинений, т. 3, с. 246, М., 1951; ВасинН.Я. и'ГроховскийН.П. Стереотаксическая таламотомия при фантомно-болевом синдроме, Вопр. нейрохир., Nb 5, с. 16, 1980; Васин Н. Я. и Р а ц а В. И. Стереотаксическая деструкция релейного чувствительного ядра таламуса как метод хирургического лечения неутолимых болей, там же, № 3, с. 3, 1971; Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия, М., 1981; Крыжановский Г. Н. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обезболивания, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 33, 1980; Шмидт Е. В. Фантом ампутированных, М., 1948; Abramson A. S. a. F e i-b e 1 A. The fantom phenomenon, its use and disuse, Bull. N. Y. Acad. Med., v. 57, p. 99, 1981; К r a i n i с k J. U., T h o-den U. a. Riechert T. Pain reduction of amputees by long-term spinal cord stimulation, J. Neurosurg., v. 52, p. 346, 1980; Leri che R. La chirurgie de la douleur, P., 1937; Melzack R. a.L o e s e r J. D. Phantom body pain in paraplegics, evidence for a central «pattern generating mechanism» for pain, Pain, v. 4, p. 195, 1978; Nielson K. D., Adams J. E. a. Hosobuchi Y. Phantom limb pain, Treatment with dorsal column stimulation, J. Neurosurg., v. 42, p. 301, 1975; Pare A. Selections from the works of Ambroise Pare, L., 1924.

Jl. Я. Лившиц.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание