УРЕТРОПЛАСТИКА

УРЕТРОПЛАСТИКА (греч. urethra мочеиспускательный канал + plasti-кё ваяние, пластика) — хирургическая операция, производимая с целью восстановления мочеиспускательного канала при его анатомических дефектах приобретенного или врожденного характера, приводящих, к его непроходимости или нарушению уродинами ки.

У. применяют при свищах (см.), стриктурах (см.) и облитерации мочеиспускательного канала (уретры) различного происхождения, при пороках развития — гипоспадии (см.), эписпадии (см.), на заключительном этапе операции восстановления полового члена (см. Фаллопластика.).

Противопоказанием к операции служат тяжелое общее состояние, наличие гнойных очагов в организме, воспалительные заболевания кожи.

При подготовке к операции особое внимание уделяют санации мочевых путей. Больным с нарушенным мочеиспусканием в дооперационном периоде накладывают надлобковый свищ (см. Цистостомия), назначают антибактериальные лекарственные средства (см. Антимикробные средства), при наличии мочевых затеков (см.) и абсцессов (см.) их вскрывают.

В большинстве случаев У. представляет собой сложное многоэтапное оперативное вмешательство, выполняемое в специализированных урол. отделениях. Операцию, как правило, производят под наркозом. Небольшие оперативные вмешательства на промежуточных этапах У., напр, отсечение ножки филатовско-го стебля, допустимо выполнять под местной анестезией.

Существует несколько видов У.: закрытие дефекта стенки мочеиспускательного канала с помощью шва или лоскута ткани, резекция суженного участка уретры с наложением анастомоза конец в конец или замещение резецированного участка трансплантатом, создание недостающего отдела мочеиспускательного канала с помощью различных способов пластики. Материалом для пластики чаще всего служат кожа полового члена и мошонки, иногда — кожа живота, бедра (см. Кожная пластика); в редких случаях производят пластику тканями мочевого пузыря. Кожу используют в виде лоскутов на ножке, реже применяют свободную пластику. Предложения применять в качестве материала для У. другие органы и образования (артерию, вену, мочеточник, червеобразный отросток и др.) не получили распространения.

Выбор метода У. в каждом случае определяется характером патологии и состоянием тканей, предназначенных для пластики. При планировании операции учитывают локализацию поражения, его протяженность, наличие рубцов, степень деформации полового члена, запас пластического материала. При недостатке кожи, связанном с укорочением и искривлением полового члена, первым этапом операции является его выпрямление и создание запаса кожи путем пластики встречными треугольными лоскутами по методу Савченко (см. Гипоспадия). При всех видах У. обязательно дренирование мочевого пузыря с помощью цистостомии (см.); мочеиспускательный канал формируют на катетере, введенном в мочевой пузырь.

Методы закрытия свищей мочеиспускательного канала включают ушивание дефекта стенки и пластику лоскутом кожи, выкроенным в непосредственной близости от свища. По методу Гюйона пластику выполняют в двух вариантах. По первому варианту над свищом и под ним делают поперечные разрезы, к-рые соединяют срединным разрезом через свищ. Рубцовую ткань иссекают вместе со свищом, боковые лоскуты кожи мобилизуют. У нижнего края раны выкраивают кожный лоскут, основанием к свищу, заворачивают его и закрывают эпидермальной поверхностью свищевое отверстие, избыток лоскута подводят под кожу верхнего края раны и фиксируют швами к коже. На раневую поверхность основного лоскута укладывают и сшивают мобилизованные боковые лоскуты, а дефект кожи стягивают и ушивают. По второму варианту четырехугольные лоскуты кожи выкраивают по бокам от свища; после его иссечения один из лоскутов заворачивают эпидермисом внутрь и закрывают им свищевое отверстие, второй надвигают на первый, закрывая раневую поверхность кожного лоскута и дефект кожи. По этому же принципу выполняют пластику по методу Кольцова, в к-ром используют кожу мошонки.

При обширных дефектах в губчатой части мочеиспускательного канала применяют различные варианты кожной пластики лоскутами на ножке, мигрирующим филатовским стеблем из кожи мошонки, крайней плоти, живота, бедра и т. д. Наиболее простым является закрытие дефекта мочеиспускательного канала кожей мошонки без ее перемещения. С этой целью разрезы кожи производят по обеим сторонам дефекта и продолжают их на мошонку; раны на половом члене и мошонке совмещают и сшивают вначале внутренние, затем наружные их края. При хорошем приживлении кожи через 10 —12 дней двумя разрезами, произведенными на 2 см отступя от рубца, высвобождают половой член из мошонки и ушивают кожную рану.

При уретровагинальных и уретроректальных свищах после разобщения и раздельного ушивания свищевых дефектов во избежание рецидива смещают прилежащие к органам отрезки свищевого хода на разные уровни; при разделении уретроректального свища производят пластику мышечным лоскутом (см. Мочеполовые свищи).

При стриктурах или облитерации мочеиспускательного канала небольшой протяженности после иссечения рубцов и резекции суженного участка в пределах здоровых тканей накладывают анастомоз между

дистальным и проксимальным отрезками мочеиспускательного канала конец в конец по методу Клина — Хольцова, а также используют методику резекции мочеиспускательного канала с наложением анастомоза, разработанную В. И. Русаковым (см. Мочеиспускателъный канал). При большом диастазе резецированных концов мочеиспускательного канала применяют метод Соловова: в рубцовой ткани формируют канал в направлении к проксимальному отрезку мочеиспускательного канала, через к-рый вытягивают дистальный отрезок с помощью прикрепленных к нему нитей или резиновой трубки, сближают с проксимальным и инвагинируют в него; нити выводят через надлобковый свищ и фиксируют к коже живота.

При стриктурах мочеиспускательного канала большой протяженности применяют несколько методов пластики. В губчатой части мочеиспускательного канала выполняют операцию Михайловского: кожу полового члена надсекают круговым разрезом у венечной борозды, отсепаровывают и сдвигают как чулок; мочеиспускательный канал в области стриктуры рассекают продольно, иссекают рубцы, через центральный конец в мочевой пузырь вводят катетер; на половой член натягивают отсепа-рованную кожу и подшивают ее по линии разреза. Регенерирующий эпителий мочеиспускательного канала обрастает катетер в виде трубки. При этой локализации стриктуры применяют также пластику кожей мошонки (см. рис. 13 к ст. Мочеиспускательный канал, т. 15, ст. 531). Для восстановления заднего отдела мочеиспускательного канала используют трубчатые лоскуты из кожи внутренней поверхности бедра или ткани мочевого пузыря по Фрум-кину. После резекции суженного участка формируют трубчатый кожный лоскут на ножке эпидермисом внутрь; свободный конец трубки сшивают с проксимальным отрезком мочеиспускательного канала. Через 3—4 нед. лоскут отсекают и сшивают конец трубки с дистальным отрезком мочеиспускательного канала. При повреждении или разрушении патол. процессом предстательной и перепончатой частей мочеиспускательного канала производят операцию по Соловову или пластику тканями мочевого пузыря. Из передней стенки мочевого пузыря выкраивают два лоскута и формируют из них трубку, к-рую соединяют с дистальным концом резецированного мочеиспускательного канала. При стриктурах перепончатой части уретры большой протяженности используют также метод Иогансона. Метод состоит в замещении стен к и мочеис и ус ка тельного канала лоскутом кожи мошонки: мочеиспускательный канал в области стриктуры рассекают продольно; прямоугольный лоскут, выкроенный из кожи мошонки, подшивают к краям дефекта мочеиспускательного канала эпидермисом внутрь. После приживления лоскута его ножку отсекают и зашивают рану мошонки.

У. при гипоспадии (см.) имеет целью создание отсутствующего отдела мочеиспускательного канала. Легкая форма гипоспадии, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено в области головки полового члена, обычно не требует коррекции, за исключением случаев сужения мочеиспускательного канала или искривления полового члена. Большинство методов пластики при этой форме гипоспадии заключается в мобилизации дистального конца мочеиспускательного канала, выведении его на верхушку головкрг полового члена через разрез кожи либо через подкожный туннель и фиксации швами к коже головки полового члена.

Наибольшее число методов пластики предложено при гипоспадии губчатой части мочеиспускательного канала. В основе этих методов и их модификаций лежит формирование недостающей части мочеиспускательного канала из кожи полового члена или мошонки с применением различных способов закрытия образовавшегося кожного дефекта.

По методу Бевена на нижней поверхности полового члена, вокруг гипоспадического отверстия, выкраивают кожный лоскут эллипсовидной формы, проксимальную его часть отсепаровывают от подлежащих тканей, накладывают на дистальную эпидермисом внутрь и формируют на катетере мочеиспускательный канал, сшивая боковые края лоскута. Рану полового члена ушивают, стягивая ее края поверх сформированного мочеиспускательного канала. Значительное натяжение кожи в этих случаях чревато опасностью расхождения швов. Поэтому кожную рану чаще закрывают с помощью лоскута, напр, из внутреннего листка крайней плоти (операция Омбреданна). Широкое распространение получил метод уретро-иластики по Дюплею, применимый при любой форме гипоспадии (см.). Прямоугольный лоскут выкраивают от гипоспадического отверстия до головки полового члена; мобилизуют и сшивают на катетере боковые края лоскута, кожную рану зашивают. Существенным недостатком этого метода является натяжение краев раны. Метод Дюплея в модификации Савченко предусматривает укрепление стенки мочеиспускательного канала путем смещения линии швов за счет мобилизации одного из боковых лоскутов (см. рис. 4 к ст. Ги-поспадия, т. 5, ст. 516). По Сесилу — Калпу сформированный методом Дюплея мочеиспускательный канал временно погружают в разрез кожи мошонки с последующим высвобождением (см. рис. 3 к ст. Гипоспадия, т. 5, ст. 515); по Вербейну материалом для закрытия раны полового члена служит предварительно сфор.-мированный филатовский стебель из кожи мошонки.

Для пластики губчатой части мочеиспускательного канала предложено также использовать различные варианты трубчатых лоскутов, сформированных из кожи крайней плоти (операции Кулакова, Дейвиса — Тирманна), мошонки (операции Ро-ше, Ефимова), бедра (операции Гу-сынина, Нове-Жоссерана), живота (операция Шупика) и др. Общий недостаток трубчатых лоскутов, особенно при свободной пластике,— недостаточное кровоснабжение и связанные с этим осложнения — сморщивание, некроз и секвестрация трансплантата или его части с образованием свищей. Кроме того, трубчатые лоскуты мало эффективны при больших дефектах мочеиспускательного канала.

Наиболее благоприятный функциональный результат достигается при использовании лоскутов на широком питающем основании, к-рое обеспечивает сохранение биол. свойств тканей. Одним из таких методов является пластика по Ландереру, применяемая при членомошоночной локализации гипоспадии. Вначале двумя параллельными разрезами от венечной борозды до основания полового члена, продолжающимися на такое же расстояние по передней поверхности мошонки, выкраивают сплошной кожный лоскут. Слегка мобилизуют боковые края лоскута, сопоставляют раневые поверхности полового члена и мошонки, сшивают внутренние и наружные края ран, формируя мочеиспускательный канал и одновременно фиксируя половой член к мошонке. Через 6—8 нед. половой член отделяют от мошонки и ушивают образовавшуюся рану узловыми швами. В случае чрезмерного натяжения кожи при ушивании членомошоночного угла раны прибегают к выкраиванию встречных треугольных лоскутов из кожи мошонки. Этот метод в модификации Русакова благодаря соединению продольных разрезов на половом члене и мошонке дополнительными поперечными разрезами позволяет выполнять пластику при различной локализации поражения в пределах губчатой части мочеиспускательного канала. С помощью дополнительных сходящихся разрезов на головке полового члена перемещают наружное отверстие вновь созданного мочеиспускательного канала на верхушку го-

ЛОВКИ (см. рис. 13 и 14 к ст. Мочеиспускательный канал, т. 15, ст. 531' 532).

При эписпадии (см.) У. производят в случае расщепления верхней стенки мочеиспускательного канала на протяжении полового члена и полной эписпадии с расщеплением сфинктера мочевого пузыря и недержанием мочи. При эписпадии полового члена производят пластику с использованием кожи полового члена, мошонки, передней брюшной стенки. По методу Дюплея дефект стенки мочеиспускательного канала закрывают путем сшивания двух кожных лоскутов, выкроенных с обеих сторон вдоль уретрального желоба; вновь образованный мочеиспускательный канал смещают книзу и располагают между пещеристыми телами. При пластике но Нелатону дефект закрывают прямоугольным кожным лоскутом из передней брюшной стенки с основанием у эписпа-дического отверстия. При расщеплении сфинктера мочевого пузыря и недержании мочи выполняют операцию Янга, заключающуюся в устранении переднего безмытпечного сегмента мочевого пузыря и сужении его шейки.

Катетер, введенный в мочеиспускательный канал во время операции, удаляют на 4—5-е сутки после операции; на 12— 13-е сутки производят контрольное бужирование (см.) мочеиспускательного канала, на 15 — 16-е сутки удаляют дренажную трубку из мочевого пузыря. Надлобковый свищ закрывается самостоятельно через 3—5 дней после удаления дренажной трубки. Как правило, в течение первой недели послеоперационного периода больным назначают антибиотики. Для подавления эрекций применяют седативные лекарственные средства. В большинстве случаев в результате операции удается восстановить функцию мочеиспускательного

канала.

В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как расхождение швов в области анастомоза и кожной раны, мочевая инфильтрация тканей, нагноение раны, некроз лоскута с образованием свищей. При возникновении осложнений производят повторные оперативные вмешательства. Важнейшими мерами профилактики осложнений являются правильный выбор метода уретропластики, тщательная предоперационная подготовка, дренирование (см.) мочевого пузыря, использование инертного шовного материала (см.).

См. также Мочеиспускательный канал.

Библиогр.: Русаков В. И. и К р а-с у л и н Б. В. Восстановительные операции при больших дефектах уретры у мужчин, Ташкент, 1968; Савчен

ко H. Е. Гипоспадия и гермафродитизм, Минск, 1974; Ч у х р и е и к о Д. П. и Л ю л ь к о А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы, М., 1972; Urologic surgery, ed. by J. F. Glenn, N. Y. a. o., 1975. С. H. Терещенко.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание