УРЕТЕРОПЛАСТИКА

УРЕТЕРОПЛАСТИКА (греч. ureter мочеточник + plastike ваяние, пластика) — оперативное вмешательство на мочеточнике, выполняемое с целью восстановления оттока мочи.

В зависимости от локализации поражения У. может быть выполнена в лоханочно-мочеточниковом сегменте или на протяжении мочеточника в его брюшной и тазовой частях. В качестве материала для пластики используют собственные ткани больного, напр, лоскут лоханки, мочевого пузыря, участок кишечника, а также аллопластические протезы. С помощью У. восстанавливают естественные мочевые пути либо создают новые пути для отведения мочи (через кишечник, кожный свищ).

Показанием для У. служит нарушение проходимости мочеточника (см.) при стриктурах, пороках развития, сврпцах и других поражениях мочеточников и прилежащих к ним органов. Противопоказания к У.— острый воспалительный процесс, общее тяжелое состояние больного.

В предоперационной подготовке большое внимание уделяют санации мочевых путей с помощью антибактериальных лекарственных средств. Для профилактики обострения пиелонефрита назначают антибиотики широкого спектра действия, а в ряде случаев производят дренирование почки (см. Нефростомия, Пиелостомия) в течение 2—3 нед. Важным мероприятием перед операцией является подготовка кишечника. С этой целью больным назначают высококалорийную пищу, лишенную клетчатки, сифонные клизмы ежедневно в течение недели, антибактериальные препараты для подавления микрофлоры кишечника, а за 3 дня до операции — препараты опия для ослабления перистальтики кишечника в ближайшем послеоперационном периоде.

Наиболее простую операцию — резекцию мочеточника с наложением уретероуретероанастомоза конец в конец производят при стриктурах и других дефектах небольшой протяженности; анастомоз конец одного мочеточника в бок другого выполняют при резекции нижней трети одного из мочеточников по поводу опухоли или одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (см. Мочеточник, операции). При обширных анатомических дефектах мочеточника показаны более сложные реконструктивные операции.

Пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте производят обычно при гидронефрозе (см.). Операция Швейцера — Фолея, применяемая при высоком отхожде-нии мочеточника, заключается в воронкообразном расширении прило-ханочного его отдела за счет пластики лоханки. С той же целью применяют операцию Альбаррана в модификации А. Лихтенберга — продольное рассечение мочеточника и лоханки в области сужения и наложение широкого уретеропиелоанастомоза. При пластике по Калпу —де Верду для устранения сужения мочеточника большой протяженности используют лоскут, выкроенный из задней стенки лоханки (см. Гидронефроз).

Рис. Схематическое изображение почки, почечных сосудов и мочеточника при стриктуре прилоханочного отдела мочеточника с внутрипочечным расположением лоханки (а) и основные этапы операции (б, в) латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза: б — мочеточник вскрыт продольным разрезом через стриктуру, резецированы лоханка и нижнемедиальный участок почки; в — вид почки и мочеточника после завершения операции (1 — почка, 2 — лоханка, 3 — суженный прилоханочный отдел мочеточника, 4 — почечная артерия, 5 — почечная вена, 6 — большая почечная чашечка, 7 — нижний полюс почки после отсечения нижнемедиального участка, 8 — края резецированной лоханки, 9 — края рассеченного мочеточника, 10 — линия швов анастомоза).

При стриктурах мочеточника большой протяженности, расположенных в верхней его трети, в сочетании с внутрипочечным расположением лоханки показана операция Нейвирта (уретерокаликоанастомоз), при к-рой отсекают нижнюю часть почки и конец резецированного мочеточника анастомозируют с нижней большой почечной чашечкой (см. Гидронефроз; Мочеточник, операции). В 1978 г. Н. А. Лопаткин предложил для лечения этой патологии операцию наложения латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза. Мочеточник не отсекают от лоханки, а рассекают вдоль по стриктуре до здорового участка; резецируют увеличенную лоханку и нижнемедиальный участок почки и накладывают анастомоз, сшивая стенки мочеточника в верхней частис лоханкой, в нижней — с большой почечной чашечкой (рис.). Перед наложением анастомоза в мочеточник вводят шинирующую трубку, к-рую затем выводят через нефростомическое отверстие вместе с дренажем. Шину удаляют через 2 нед. после операции, дренаж — через 3 нед. при восстановившемся оттоке мочи по мочеточнику.

Пластические операции в нижней трети мочеточника представляют собой различные варианты его резекции и создания нового соустья с мочевым пузырем — анастомоз бок в бок, реимплантация, замещение дефекта мочеточника тканями мочевого пузыря (см. Мочеточник, операции; Уретероцистонеостомия).

При нейромышечной дисплазии (см. Мочеточник, пороки развития), основным проявлением к-рой является сужение интрамурального (пузырного) отдела мочеточника и резкое расширение вышележащих отделов, применяют два вида операций. Один из них — пластика мочеточника по Бишоффу — состоит в продольной резекции (иссечении) части расширенного участка мочеточника после его отсечения от мочевого пузыря, формировании трубки и анастомозировании ее с культей мочеточника. Значительные преимущества перед этой операцией имеет пластика мочеточника, предложенная Н. А. и Л. Н. Лопаткиными. После резекции мочеточника формируют дубликатуру в его расширенной части и анастомозируют вновь созданный мочеточник с мочевым пузырем. Особенностью операции является образование антирефлюксного валика из нижнего отдела мочеточника, в связи с чем устье мочеточника приобретает улиткоподобный вид; слепой канал, образовавшийся при создании дубликатуры мочеточника, выполняет функцию клапана, к-рый перекрывает ток мочи из мочевого пузыря к лоханке.

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишки показано при множественных стриктурах мочеточника или облитерации его на большом протяжении, опухолях мочеточника, гигантском гидронефрозе, рецидивирующем нефролитиазе. Противопоказанием является поздняя стадия хрон. почечной недостаточности. Для пластики используют сегменты как тонкой, так и толстой кишки, но чаще применяют тонкую кишку (см. Интестинальная пластика). Для тотальной замены мочеточника используют отрезок кишки длиной 35—40 см на брыжейке вместе с питающими сосудами (без натяжения брыжейки). Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец или бок в бок. Отрезок кишки, используемый для пластики мочеточника, располагают изоперистальтически. При замещении правого мочеточника следят, чтобы поворот брыжейки не привел к нарушению кровоснабжения кишки. Лоханочно-кишечный анастомоз и анастомоз кишки с мочевым пузырем располагают в забрюшинном пространстве. При неизмененных верхних отделах мочеточника может быть выполнено замещение нижней его части петлей тонкой кишки, к-рую проксимально соединяют с неизмененной частью мочеточника, а дистально — с мочевым пузырем. Для замещения обоих дистальных отделов мочеточников петле тонкой кишки придают V-образную форму (см. Интестинальная пластика). Лоханку дренируют с помощью нефропиелостомы и трубки, выведенной из лоханки через вновь созданный мочеточник и мочевой пузырь наружу по мочеиспускательному каналу или через цистостому. Трубку из мочеточника удаляют на 12 —14-й день после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомоза с помощью экскреторной урографии, антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии (см.). Сегмент кишки обеспечивает хороший пассаж мочи, не создает нарушений электролитного баланса; пузырномочеточниковый рефлюкс наблюдается редко. Осложнениями кишечной пластики мочеточников могут быть перитонит, обострение хрон. почечной недостаточности, острый пиелонефрит.

Замещение мочеточника аллопла-стическими протезами производят при обширных его поражениях (опухоли, радиационные стриктуры, нейромышечная дисплазия и др.), когда не могут быть использованы другие способы У. (см. Мочеточник, операции). Особенностью операции является то, что мочевые пути не дренируют. К специфическим осложнениям относят обтурацию протеза солями с развитием недостаточности анастомоза.

Для постоянного или временного отведения мочи при невозможности применения других оперативных методик из-за общего тяжелого состояния больного либо при плохом прогнозе основного заболевания (обтурационная анурия вследствие опухолей женских половых органов или предстательной железы, неоперабельный рак мочевого пузыря с обструкцией интрамуральных отделов мочеточников, удаление мочевого пузыря по поводу обширного опухолевого процесса и резкая дилатация верхних мочевых путей), а также при тяжелой травме мочеточника в качестве первого этапа оперативного лечения проводят имплантацию мочеточников (как правило, обоих) в кожу живота, чаще подвздошной области (уретерокутанеостомия), или в кишечник, в том числе в толстую кишку (уретероколостомия), в сигмовидную кишку (уретеросигмоидеостомия). При пересадке мочеточников в кожу их пересекают над местом обструкции, затем вводят в них дренажные трубки до лоханки и выводят наружу через отверстия в коже, следя за тем, чтобы они не перегибались. Конец мочеточника должен располагаться на 1,5 — 2 см над кожей. Отдельными швами фиксируют его к апоневрозу и коже. Если операция является окончательной, формируют небольшие филатовские стебли и в них имплантируют мочеточники. Это облегчает приспособление мочеприемника и предупреждает мацерацию кожи. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют контролю за правильным положением и функционированием дренажных трубок в мочеточниках. Чаще выполняют различные виды пересадки мочеточников в кишечник. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку — один из наиболее распространенных в наст, время способов отведения мочи, при к-ром в качестве резервуара для нее используют прямую кишку. Противопоказаниями для данной операции являются хрон. заболевания толстой кишки и нарушения функции наружного сфинктера заднего прохода.

При пересадке мочеточников по методу Тихова вскрывают брюшную полость нижним срединным разрезом. После выделения мочеточника через разрез в задней париетальной брюшине пересекают его между двумя лигатурами как можно ближе к мочевому пузырю, подводят к боковой поверхности сигмовидной кишки экстраперитонеально и имплантируют в переднебоковую стенку, захватывая в первый шов адвентициальную оболочку мочеточника, во второй — серозную и мышечную оболочки. Рану листка брюшины ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом на расстоянии не менее 10 см от первого. В прямую кишку вводят на 15 —16 сут. толстую резиновую трубку для отведения мочи. Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок. Наиболее распространена уретеросигмоидеостомия по методу Гудвин-Несбит-Коффи-II. Просвет кишки вскрывают более широко. Проведенный в нее мочеточник расщепляют и сшивают край в край с рассеченной слизистой оболочкой кишки, оставляя в мочеточнике дренажную трубку. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию дренажных трубок, находящихся в мочеточнике и в прямой кишке. Дренажная трубка в прямой кишке находится круглосуточно до 14—16 дней, а затем, когда восстанавливается самостоятельное опорожнение кишки, ее устанавливают только на ночь в течение 5 — 7 дней. Трубки из мочеточников удаляют на 12—14-й день. Проводят интенсивную антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Наиболее частые осложнения пластики этого вида — перитонит и острый пиелонефрит.



Библиогр.: Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза, пер. с чешек., Прага, 1963; Лопат-кин Н. А. и Крендель Б. М. Отдаленные результаты уретерокалико-анастомоза, У рол. и нефрол., № 2, с. 21, 1975; Лопаткин Н. А. и Лопаткина Л. Н. Об оперативном лечении нервно-мышечной дисплазии мочеточника, там же, № 3, с. 25, 1973; К ii s s R. а. C h a t e 1 a i n C. Surgery of the ureter, В. а. о., 1975.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание