УРЕМИЯ

УРЕМИЯ (uraemia; греч. uron моча + haima кровь; син. мочекровие) — синдром аутоинтоксикации, развивающийся при выраженной почечной недостаточности в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.

История изучения хим. природы уремии начинается с Прево и Дюма (J. L. Prevost, J. В. A. Dumas, 1821), к-рые в эксперименте с удалением почек у животных установили повышенное содержание мочевины в крови. Подобные изменения были выявлены затем и у людей с тяжелыми заболеваниями почек [Кристисон (R. Christison), 1829]. С тех пор ряд болезненных проявлений У. стали связывать с накоплением в жидкостях тела токсических субстанций, к-рые в нормальном состоянии подлежат выделению с мочой. Понятие «уремия» введено в клин, практику Пьорри и Л’Эритье (Р. Piorry, D. L’ Heritier) в 1840 г., когда было уже известно, что в крови больных с тяжелым заболеванием почек повышено содержание мочевины и хлоридов. В России одним из первых дал обстоятельное описание уремии А. И. Полунин (1853).

Уремия — это клинико-биохим. проявление выраженной острой или хрон. почечной недостаточности (см.). Т. о., понятие «уремия» не заменяет более широкого в патофизиол. смысле понятия «почечная недостаточность» и имеет вместе с тем более конкретное клин, содержание, т. к. картина У. складывается не только из прямых признаков почечной недостаточности, но и из многообразных вторичных расстройств деятельности ц. н. с., сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Неблагоприятный витальный прогноз, полисистемность и тяжесть проявлений У. определили устойчивое отношение клиницистов к этому состоянию как имеющему самостоятельное клин, значение и требующему специального изучения выявляемых при У. нарушений жизнедеятельности в аспектах их патогенетической диагностики и построения тактики их профилактики и лечения у больных с почечной патологией. В зависимости от происхождения, темпа развития, обратимости уремию, как и почечную недостаточность, разделяют на острую и хроническую.

Этиология

Происхождение острой У. в большинстве случаев обусловлено нарушением системной и внутрипочечной гемоциркуляции вследствие шока (см.), отягощенного патологическим активированием гемостаза и фибринолиза, массивным гемолизом, миолизом, иммунным цитолизом. Нередко шок бывает результатом инфекции, отравления или нарушения водно-электролитного или кислотно-щелочного баланса. Действие этой группы факторов реализуется преимущественно на преренальном уровне. В случае острого интерстициального нефрита, пиелонефрита или гломерулонефрита, протекающих с анурией, отравления нефротропным ядом, обструкции магистральных почечных сосудов развивается уремия ренального происхождения. Внезапное нарушение проходимости верхних мочевых путей (с обеих сторон или на стороне единственной функционирующей почки) приводит к постренальной У. Наконец, уремия может наступить в результате ренопривного состояния.

Наиболее частыми причинами хрон. уремии являются гломерулонефрит, пиелонефрит, наследственный нефрит, поликистоз ночек, сахарный диабет, аденома предстательной железы, почечнокаменная болезнь.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе уремии, как острой, так и хронической, играет интоксикация продуктами обмена, в норме выводящимися с мочой. Доказано, что в организме больных с У. аккумулируется большое число органических веществ, особенно продуктов белкового метаболизма, многие из к-рых обладают токсичностью. Кроме мочевины (см.) накапливаются, в частности, аммиак (см.), цианат, креатинин (см. Креатин), гуанидины (см.), мочевая кислота (см.), β2-микроглобулин, β2-глюкопротеин, пептиды средней молекулярной массы, аминокислоты, дериваты пиридина (см.), алифатические и ароматические амины, полиамины (см. Амины), индол (см.), фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон (см.), липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая к-ты, ряд гормонов (см.), нек-рые ферменты (см.) и др.

В норме ок. 85% азота экскретируется почками в виде мочевины, синтезируемой печенью в цикле Кребса — Гензелейта из аммиака. В водном р-ре мочевина частично диссоциирует до цианата, с к-рым, как. предполагают, связана значительная часть токсических эффектов мочевины. Признаки интоксикации мочевиной возникают при ее концентрации в плазме 200—300 мг/100 мл и характеризуются преимущественно нервными расстройствами (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна), гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью. В эксперименте мочевина в высокой концентрации ингибирует потребление кислорода тканью мозга, усвоение глюкозы мышцами и эритроцитами, активность почечной моноаминоксидазы, синтез белка в стимулированных лимфоцитах, агрегацию тромбоцитов; в обычной для больных с У. концентрации она повышает проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к калию, причем токсическое действие усиливается креатинином, гуанидинсукциновой к-той, метил-гуанидином. При хрон. заболеваниях почек содержание мочевины в крови возрастает, когда клубочковая фильтрация падает ниже 50—40 мл!мин, но если она сохраняется выше 10 мл/мин, то уровень мочевины может быть скорригирован за счет ограничения потребляемого белка.

При тяжелых сопутствующих или вторичных поражениях печени, а также при гипокалиемии (см.) синтез мочевины и, следовательно, инактивация аммиака нарушаются. Последний накапливается в клетках и при участии митохондриальной глу-таматдегидрогеназы активирует восстановительное аминирование а-кето-глутаровой к-ты, удаляя ее тем самым из цикла трикарбоновых к-т (см. Трикарбоновых кислот цикл), что ведет к угнетению дыхания и накоплению кетоновых тел (см.). Аммиачная интоксикация раньше всего проявляется симптомами угнетения ц. н. с., в тяжелых случаях развивается кома (см.).

Отмечен определенный параллелизм между выраженностью симптомов У. и гиперкреатининемией (см. Креатинемия), возникающей при снижении клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и менее. С гиперкреатининемией связывают головокружение, адинамию, депрессию и ряд жел.-киш. расстройств. В действительности токсичность креатинина доказана лишь при большой концентрации его в крови, но под воздействием бактерий в кишечнике он метаболизируется с образованием 1-метилгидантоина, саркозина, глиоксилат-гликолата, а также монометиламина и метилгуанидина, обладающих токсичностью.

Метилгуанидин, образуемый из креатинина, аккумулируется в клетках (в т. ч. надпочечников, ганглиев), нарушает образование пресинаптических депо норадреналина, с чем предположительно связывают развитие при У. симпатической невропатии. Кроме того, по экспериментальным данным, он повышает катаболизм, вызывает изъязвления слизистой оболочки жел.-киш. тракта, анорексию, нарушает транспорт кальция и железа в кишечнике. Из других гуанидинов (см. Гуанидин), участвующих в патогенезе интоксикации при У., выделяются гуанидинсукциновая кислота, к-рая обнаруживается в цереброспинальной жидкости и вызывает брадикардию, гиперлактатемию, тормозит синтез гемоглобина, а также гуанидинпро-пионовая кислота, к-рая ингибирует глюкозо-6-фосфат — дегидрогеназу и усиливает спонтанный гемолиз.

При острой почечной недостаточности нарушается элиминация мочевой кислоты (см.) с быстрым нарастанием ее концентрации в крови (до 12—15 мг/100 мл), особенно выраженным при интенсивном цитолизе. При хрон. почечной недостаточности, не связанной с подагрой, гиперурикемия обычно менее выражена (7 — 10 .иг/100 мл) и во многом связана с повышенным катаболизмом, т. к. экскреция мочевой к-ты с мочой долгое время остается увеличенной (иногда в полтора раза). Накапливаясь в организме, мочевая к-та образует в тканях солевые депозиты, что сопровождается воспалительно-склеротическими изменениями в них. При значительных нарушениях пуринового обмена (см.) У. сопровождается симптомами вторичной подагры (см.). Обсуждается значение гиперурикемии в происхождении уремического перикардита; было показано, в частности, что отношение концентрации в крови мочевой к-ты к азоту мочевины при уремическом перикардите выше, чем у больных без перикардита. Образование солевых депозитов при У. может быть связано также с задержкой в организме щавелевой кислоты (см.).

Вероятны токсические эффекты (гл. обр. ингибирование синтеза белка) нек-рых дериватов пиридина, обнаруживаемых в значительном количестве в плазме при У.

Общая тенденция расстройств аминокислотного состава крови при У. характеризуется увеличением концентрации конъюгированных и отдельных свободных неэссенциальных аминокислот при одновременном уменьшении эссенциальных и нарушении транспорта нек-рых аминокислот, в частности триптофана (см.). Повышено содержание в крови оксипролина и метилированных дериватов гистидина. Из аминокислот в результате бактериального декарбоксилирования образуются аминопроизводные, многие из к-рых рассматриваются как потенциальные токсины. В частности, моно-, ди- и триметилаланин способны вызывать неврол. и психические расстройства. Предполагается связь между повышенным содержанием в крови свободного Холина (см.) и периферической невропатией (см. Невропатия в неврологии). При расщеплении фенилаланина (см.) и тирозина (см.) образуются ароматические амины — тира мин, фенилэтиламин, 3-гидрокситирамин, к-рые способны ингибировать окисление сукциновой и глутаминовой к-т, угнетать активность карбоангидразы и доиакокарбоксилазы. Среди полиаминов, обнаруживаемых в плазме крови при У., определяются спермидин, спермии, кадаверин (см.), путресцин. Полиамины способны модифицировать активность многих ферментов и нарушать транспорт глюкозы. В результате бактериального декарбоксилирования и дезаминирования триптофана образуются индол, индоксил, индикан (см.), индикануксусная к-та, скатол (см.), скатоксил, триптамин, 5-гидрокситринтамин (серотонин), 5-гидроксиндолуксусная к-та, N-ацетилтриптофан, к-рые накапливаются в организме при У. Они способны усиливать трансаминирование триптофана, инактивировать инсулиназу и тормозить неоглюкогенез (см. Гликолиз). В высокой концентрации индолы ингибируют окисление в ткани мозга.

К уремическим токсинам относят фенол (см. Фенолы), феноловую к-ту и их производные, к-рые образуются в кишечнике из тирозина и фенилаланина и частично инактивируются в печени конъюгированием с глюкуроновой к-той. На содержание их в организме влияет потребление пищевого белка. Фенолы обладают специфической нейротоксичностью и с их воздействием связывают развитие у больных с У. депрессии и нек-рых неврол. симптомов. В высокой концентрации (в эксперименте) фенолы подавляют потребление мозгом кислорода, гликолиз, аггрегацию тромбоцитов, а также активность многих ферментов, в т. ч. ответственных за трансмембранный транспорт электролитов.

Нейротоксичностью обладают также миоинозитол и сорбитол, обнаруживаемые в повышенной концентрации в жидкостях тела при У. наряду с другими углеводными соединениями (маннитол, глюкуроновая к-та, 1,5-ангидроглюцитол). Миоинозитол относят к нейротоксинам, причастным к развитию при У. периферической невропатии.

В 1938 г. Кристоль (P. Cristol) с сотр. сообщили, что при У. в крови накапливаются в высокой концентрации малые пептиды. Позднее была выделена характерная для У. среднемолекулярная фракция пептидов. содержащая ряд субстанций, ингибирующих гемопоэз, синтез ДНК, глюконеогенез, лимфобластную трансформацию, транспорт аминокислот, синтез гемоглобина, активность липопротеин-липазы. фагоцитоз. Предполагают, что накопление этих веществ имеет значение для развития таких уремических симптомов, как подверженность инфекциям, анемия, невропатия, снижение толерантности к глюкозе, дислипидемия. Выделены также пептиды, обладающие натрийуретической активностью и нейротоксичностью.

Из высокомолекулярных веществ, накапливающихся в организме при У. (β2-микроглобулин, β2-глюкопротеин, ретинолсвязывающий протеин, лизоцим и др.), наибольшее значение в патогенезе интоксикации придают рибонуклеазе (см. Рибонуклеазы), токсическое действие к-рой наиболее выражено в отношении роста и созревания эритроцитов, лимфоцитов и бластотрансформации лимфоцитов (см.)

Интоксикация при У. может быть обусловлена накоплением или перераспределением в организме неорганических веществ в связи с метаболическим ацидозом (см.) и нарушениями водно-солевого обмена. Нередко водно-солевой дисбаланс при У. сопровождается картиной интоксикации калием (см. Гиперкалиемия) или магнием (см. Гипермагниемия). Одной из причин интоксикации может быть недостаточный почечный клиренс токсичных веществ (см. Клиренс), попадающих иногда в небольших количествах в питьевую воду, пищевые продукты (соли тяжелых металлов, пестициды, гербициды, фенолы и др.), а также нек-рых лекарственных средств, микробных токсинов. Хим. вещества, используемые для улучшения качества питьевой воды (алюминий, фтор, хлорамин, гипохлорид кальция), при обычном их содержании в воде могут накапливаться в организме больных с У., усугубляя интоксикацию. Наличие в воде примесей особенно опасно для больных, находящихся на диализе (см.).

Нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного баланса имеют не меньшее значение в патогенезе У., чем интоксикация.

Относительно стереотипным для У. является процесс, обозначаемый как трансминерализация — перераспределение воды и солей между экстра- и интрацеллюлярным секторами с уменьшением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание внеклеточных катионов (натрий, кальций), хлора и воды, а во внеклеточный сектор из клеток выходят калий, магний, неорганические фосфаты, сульфаты. Трансминерализация сопровождается угрозой калиевой интоксикации, падением эффективного осмотического давления и объема внеклеточной жидкости.

Обмен воды тесно связан с обменом натрия (см.), т. к. от содержания этого катиона в значительной мере зависят осмотические и объемные взаимоотношения. В большинстве случаев острой и хронической У. содержание обменно-способного натрия в организме увеличено вследствие нарушения экскреции. При хрон. почечной недостаточности у больных без анурии сохранена способность в ограниченных пределах повышать экскрецию натрия при его избыточном поступлении в организм путем торможения канальцевой реабсорбции. Предполагается, что функциональная и структурная перестройка нефронов происходит под влиянием натрийуретического гормона (см. Почки). В связи с избыточной продукцией этого гормона увеличивается проницаемость для натрия клеточных мембран.

Задержка воды при У. практически всегда связана с наличием олигурии (см.) или анурии (см.) и увеличением содержания обменно-способного натрия в организме. Наиболее часто гииергидратация тела при У. бывает изотонической, т. е. содержащаяся в избытке жидкость имеет близкое к нормальному значение эффективного осмотического и коллоидного давления и распределяется преимущественно экстрацеллюлярно, формируя отек (см.) поверхностных и глубоких рыхлых тканей. Иногда наблюдается гипертоническая гипергидратация как следствие избыточного поступления в организм натрия (с нищей при несоблюдении диеты или в виде лечебных р-ров) при относительно недостаточном его выделении почками. В таких случаях возможна дегидратация клеток при значительном возрастании объема внеклеточной воды, особенно при бесконтрольном употреблении воды больными, испытывающими жажду. Особую опасность представляет накопление осмотически свободной воды и развитие гипотонической гипергидратации, обозначаемой как «водная интоксикация». Она наблюдается при избыточном поступлении воды в организм в виде напитков и лечебных р-ров, легко метаболизируемых веществ, эндогенного образования воды в процессе окисления органических веществ. Снижение эффективного осмотического и коллоидного давления внеклеточной жидкости (за счет ее разведения) ведет к перемещению ее в клетки, что вызывает их набухание, повреждение внутриклеточных структур и значительные расстройства функции клеток.

У больных с У. возможен также отрицательный баланс воды вплоть до развития обезвоживания (дегидратации) с преимущественным уменьшением объема внеклеточного или клеточного сектора. Редко причиной обезвоживания является ограничение питья — произвольное или обусловленное недостатками ухода за беспомощными больными (старики, дети, больные с психическими или неврол. расстройствами и др.). Чаще дегидратация развивается вследствие недостаточно восполняемых потерь воды либо bhoiточечными путями (избыточная перспирация при лихорадке и проведении искусственной вентиляции легких, диарея, рвота и др.), либо в результате полиурии (см.). Последняя часто наблюдается при хрон. тубулоинтерстициальных поражениях почек (пиелонефрит, поликистоз, губчатые почки и др.), в период восстановления диуреза при острой почечной недостаточности, после устранения обструкции мочевых путей, а также при наличии нек-рых сопутствующих заболеваний (сахарный или несахарный диабет, опухоль мозга). Редко причиной обезвоживания бывает бесконтрольное применение диуретиков.

Обезвоживание, при к-ром осмотическое соотношение между внеклеточной и клеточной жидкостью существенно не изменяется, называют общим или изотоническим. При этом наряду с потерями внеклеточной воды снижается и гидратация клеток, что приводит к их дистрофии и значительным нарушениям функции. Выраженная клеточная, или гипертоническая, дегидратация обусловлена, как правило, дефицитом воды при относительном избытке натрия, что и определяет высокое эффективное осмотическое давление плазмы и интерстициальной жидкости. Она сопровождается гиперкатаболизмом, что способствует ацидозу, гиперкалиемии, азотемии. Усугубить клеточную дегидратацию может применение лечебных р-ров с высоким содержанием натрия.

Преимущественная потеря натрия, т. е. внеклеточной электролитной основы, с вторичным снижением эффективного осмотического давления вызывает внеклеточную дегидратацию с частичной гипергидратацией клеточного сектора. Ограничение воды и соли при полиурии у больных с тубулоинтерстициальным поражением почек может обусловить внеклеточную дегидратацию и гипонатриемию с развитием гиповолемии, падением эффективного почечного плазмотока и клубочковой фильтрации, что может привести к прогрессированию азотемии (см.) и интоксикации, в т. ч. калием. При заболеваниях почек с преимущественным поражением сосудов и почечных клубочков (гломерулоиефрит, нефроангиосклероз) адаптация к недостатку воды и соли долго сохранена, и только при сокращении клубочковой фильтрации до 10 мл/мин, когда обычно уже отмечается олигурия, у подавляющего большинства пациентов независимо от характера почечного заболевания начинает преобладать задержка воды и соли.

У. всегда сопряжена с изменениями баланса основного катиона внутриклеточной жидкости — калия. У больных с анурией нарушена способность выводить калий, и у них нередко имеет место гиперкалиемия (см.), развитию к-рой могут способствовать повышение катаболизма (в т. ч. в связи с терапией глюкокортикоидами), сопутствующие гипоксемия (см. Гипоксия), ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение (см.), гемолиз (см.), применение калийсберегающих мочегонных средств (см.), а также избыточное поступление калия в организм с нищей или в результате переливаний консервированной крови.

При острой почечной недостаточности концентрация внутриклеточного калия снижена и его дефицит может стать еще более значительным в период восстановления диуреза в связи с гюлиурией. Калиевое истощение усугубляют жел.-киш. расстройства, передозировка диуретиков, голодание, длительное введение в организм несбалансированных р-ров, не содержащих калия.

Больные с хрон. заболеваниями почек в целом способны поддерживать удовлетворительный калиевый баланс до тех пор, пока клубочковая фильтрация не снизится до 10 мл/мин и не наступит олигурия. Для хронической У. без выраженных проявлений общей дистрофии калиевое истощение не типично, оно встречается в основном при нефросклерозе (см.) с вторичным альдостеронизмом (см. Гиперальдостеронизм).

У. при острой почечной недостаточности характеризуется метаболическим ацидозом (см.). По мере развития хрон. почечной недостаточности в интактных нефронах увеличивается реабсорбция гидрокарбоната и экскреция H+, одновременно меняется емкость буферных систем, способствуя компенсации сдвигов метаболизма, направленных на снижение pH крови.

Развитию ацидоза способствует задержка в организме фосфатов, всегда наблюдающаяся при олигурии и анурии. Гиперфосфатемия (см. Фосфатемия) развивается при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин и, сочетаясь с гипокальциемией, участвует в формировании вторичного гиперпаратиреоидизма (см. Остеопатия нефрогенная), что, в свою очередь, способствует ацидозу.

Наряду с фосфатами в формировании метаболического ацидоза участвуют сульфаты, к-рые высвобождаются в большом количестве при метаболизме содержащих серу аминокислот и накапливаются в организме с момента появления азотемии. Их концентрация в плазме при У. бывает увеличена нередко в 10 раз и более. Считается, что сульфаты частично замещают хлор в межклеточной жидкости, поддерживая таким образом гипохлоремию (см.).

Наличие У. не исключает развития алкалоза (см.). Прогрессирующая хрон. почечная недостаточность характеризуется замедленной экскрецией избытка оснований и у больных может легко развиться метаболический алкалоз в результате избыточного введения гидрокарбоната или неправильного применения диуретических средств (см. Мочегонные средства). Тяжелый метаболический алкалоз и гипокалиемия наблюдаются также в результате упорной рвоты, при постоянном отсосе из желудка кислого содержимого, при вливании большого количества глюкозы и других сахаров с целью питания больного.

У. сопровождается расстройством обмена магния. В период олигурии при острой и на фоне снижения клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и менее при хрон. почечной недостаточности обычно развивается гипермагниемия (см.) в основном за счет выхода магния из клеток. В мышечной ткани содержание магния при У. снижено. Развитию гипермагниемии способствуют избыточное поступление магния с лекарственными средствами или диализирующим р-ром, а также наблюдающийся при хронической У. гиперпаратиреоидизм. При концентрации магния в плазме выше 4 мэкв/л проявляется выраженное ингибирующее действие на ц. н. с. с развитием сонливости, мышечной слабости, сопора и комы. Умеренная гипермагниемия, сопутствующая хронической У., влияет отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к остеодистрофии.

Дефицит магния может возникнуть в связи с полиурией при хрон. пиелонефрите (см.), в период восстановления диуреза при острой почечной недостаточности, в результате интенсивной терапии диуретиками. Гипомагниемия (см. Минеральный обмен) проявляется нервно-мышечными расстройствами (тремор, мышечные подергивания, судороги, положительный симптом Хвостека), анорексией, рвотой, спутанностью сознания.

Общие расстройства обмена и дисфункция органов и физиол. систем организма при У. непосредственно связаны с нарушением хим. гомеостаза, дисфункцией клеточных мембран и повреждением клеток и обусловлены также вторичными расстройствами регуляции функций организма нервной и эндокринной системами в связи с ранним нарушением их деятельности.

Для У. характерны нарушения окислительно-восстановительных процессов, гипоксемия и тканевая гипоксия, усугубляемые ацидозом и анемией. Рано нарушается белковый обмен и усиливается катаболизм, чему способствуют ацидоз, гипервентиляция, мышечные подергивания. В то же время утилизация энергии при У. снижена, что нередко выражается гипотермией, но при резком возрастании катаболизма у больных с клеточной дегидратацией возникает гипертермия. В целом метаболизм у больных с тяжелой У. характеризуется преобладанием процессов диссимиляции с общей дистрофией тканей, уменьшением «сухой» массы тела. В итоге развивается кахексия (см.), нередко осложненная серозитами токсико-хим. природы с дополнительными потерями белка при выпотах в серозные полости.

Гормональные нарушения считают важным звеном патогенеза уремии. В крови накапливаются соматотропный гормон (см.), пролактин (см.), инсулин (см.), глюкагон (см.), метаболиты кортикостероидов (см.), кальцитонин (см.), в избытке секретируется паратгормон (см.), но действие гормонов изменено в связи с патол. состоянием рецепторов в тканях и повреждением почечных механизмов реализации действия ряда гормонов (антидиуретического гормона, альдостерона, паратгормона и др.). Нарушается почечная продукция ренина (см.), эритропоэтина (см. Эритропоэтины), простагландинов (см.), витамина D3 (см. Кальциферолы), что выражается артериальной гипертензией (см. Гипертензия артериальная), нарушением кроветворения (см.), остеодистрофией (см.).

Обмен углеводов страдает у большинства больных с У., причем более чем у половины больных снижена толерантность к глюкозе, что позволяет говорить об уремическом сахарном диабете. Чувствительность Р-клеток поджелудочной железы к глюкозе заметно снижена; увеличенное содержание в крови инсулина и более продолжительная его циркуляция (до 5 час. вместо 2 час. у здоровых) и возрастание в 2—6 раз содержания глюкагона обусловлены уменьшением их почечного клиренса. Соотношение проинсулин/инсулин изменено в пользу первого. Чувствительность тканей к инсулину, в т. ч. и к экзогенному, ослаблена. С высоким содержанием в крови глюкагона могут быть связаны белковый катаболизм и развитие дистрофии миокарда. Кроме снижения почечного клиренса инсулина в происхождении расстройств углеводного обмена при У. могут иметь значение расстройства обмена кальция, калиевое истощение, ацидоз, избыток проинсулина, повышенное содержание в плазме контринсулярных гормонов, накопление в организме токсических веществ, ингибирующих ферментные системы и конкурирующих за тканевые рецепторы и субстраты. Усвоение глюкозы мышцами при У. нарушено на стадии транспорта в клетку, снижена реутилизация лактата и синтеза ацетил-коэнзима А; при этом повышается содержание в крови пирувата, альфа-кетоглутарата, малата. В нервной ткани нарушено включение пирувата в цикл лимонной к-ты, в эритроцитах ингибирована фруктокина-за и уменьшена кумуляция макроэргических соединений, что создает метаболические предпосылки для расстройства транспорта электролитов и гемолиза. В почках, по сравнению с другими органами, утилизация глюкозы повышена, хотя имеются дефекты в метаболизме пирува-та, альфа-кетоглутарата и транспорта кислот. Известно, что диализ приводит к временному улучшению метаболизма глюкозы.

При У. выраженно нарушается липидный обмен (см. Жировой обмен), что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом триглицеридов (см.). Последнее может быть следствием дефицита холестерина и нек-рых липопротеидов высокой плотности, от к-рых зависит активирование липопротеид-липазы (см.) и тканевой метаболизм липопротеидов очень низкой плотности (см. Липопротеиды). Кроме того, в крови больных с У. содержатся пептиды средней молекулярной массы, ингибирующие липопротеид-липазу, а в мышцах при хронической У. отмечен дефицит карнитина, от к-рого зависит транспорт жирных к-т в митохондрии, где они подвергаются окислению. Тип дислипопротеинемии не зависит от характера почечного заболевания. Более чем в половине случаев выявляют гипертриглицеридемию с нормальным или умеренно сниженным содержанием плазменного холестерина, что классифицируют как IV тип гиперлипопротеинемии по Фредриксону (см. Липопротеиды). С меньшей частотой выявляют гиперлипопротеинемию Па типа, при к-ром содержание триглицеридов нормальное, а холестерина повышенное, или 116 типа, характеризующегося повышенным содержанием триглицеридов и холестерина. Чаще всего оказывается повышенной концентрация липопротеидов очень низкой плотности при субнормальном содержании фракции липопротеидов высокой плотности и холестерина.

Подверженность больных с У. гиперпигментации объясняют аккумуляцией меланина (см.) и липохромов из группы каротиноидов (см.).

Гормональная регуляция половых функций при У. нарушена. Неэффективность механизма обратной связи в регуляции продукции ряда гипофизарных гормонов приводит к повышенной секреции фолликулин-стимулирующего гормона, а также лютеинизирующего гормона (см.) и пролактина, почечный клиренс к-рых снижен. При этом содержание в крови тестостерона (см.) у мужчин и эстрогенов (см.) у женщин снижено.

Содержание тпреотропных и тиреоидных гормонов при У. остается близким к нормальному, поэтому наблюдаемые сухость кожи, снижение основного обмена, гипотермию обоснованно связывают с экстратиреоидными факторами патогенеза У., а не с гипофункцией щитовидной железы. Т. к. продукция паратгормона (см.), как указывалось выше, при У. увеличена, то как меру защиты против его избытка расценивают повышенное содержание в крови больных с У. тиреокальцитонина и его дериватов. Вместе с тем чувствительность тканей к действию тиреокальцитонина при У. снижена.

Неврол. расстройства при У.— энцефалопатия (см.) и полиневропатия (см. Невропатия в неврологии) обусловлены гл. обр. токсико-метаболическими факторами и повышенной чувствительностью нервной системы к гипоксии, нарушением: хим. гомеостаза и гидратации клеток. При гипотонической клеточной гипергидратации функции ц. н. с. нарушаются раньше и более выраженно, чем функции других систем. Наряду с возможным отеком мозга и действием на ц. н. с. нейротоксичных продуктов метаболизма в патогенезе уремической энцефалопатии придают значение также накоплению в коре головного мозга солей кальция под воздействием паратгормона, что находит подтверждение в изменениях электрической активности мозга. Особенно высоким содержание кальция бывает при острой У. Отмечено также накопление в нервной ткани магния, калия, алюминия при одновременном снижении содержания натрия. Устранение острой почечной недостаточности, диализ уменьшают содержание кальция в нервной ткани и проявления энцефалопатии.

Уремическая полиневропатия развивается при снижении клубочковой фильтрации примерно до 12 мл/мин. Основное значение в ее происхождении придают воздействию миоинозитола, среднемолекулярных пептидов и других токсинов, к-рые ингибируют транскетолазу нервной ткани и нарушают метаболизм миелина. Изменения нервной ткани характеризуются аксональной дегенерацией, сегментарной демиелинизацией, хроматолизом в нейронах передних рогов, дистрофией нейронов в медиальной части задних столбов спинного мозга, преимущественно в поясничном и меньше в грудном отделах.

Важное значение в патогенезе проявлений У. имеют гематологические и гемокоагуляционные расстройства. Хроническая У. сопровождается приобретенными качественными и количественными дефектами тромбоцитарного гемостаза и развитием анемии (см.). Тромбоциты отличаются пониженной способностью к агрегации, активированию тромбопластина, адгезии, что связывают с токсическим действием мочевины, гуанидин-уксусной к-ты, соединений фенола. Приблизительно у 1/5 больных с У. выявляют среднюю степень тромбоцитопении (см.), зависящую от гшгерпаратиреоидного миелофиброза или от гиперспленизма (см. Селезенка). В результате этих изменений время кровотечения у больных с У. увеличено, и развивается геморрагический диатез (см. Геморрагические диатезы).

Патогенез анемии связан как с угнетением кроветворения токсинами и недостаточной эритроиоэтической функцией почек, так и с повышенным гемолизом под воздействием токсических веществ и в результате нарушения гидратации эритроцитов. Ингибирующим гемопоэз и гемолизи-рующим действием обладает большая группа веществ, накапливаемых в крови при У., включая среднемолекулярные пептиды. Дополнительное значение имеют скрытые и явные кровопотери (в т. ч. в связи с гепа-ринизацией и диализом), малобелковая диета, дефицит железа, фолиевой к-ты, выпадение анаболической функции стероидов. В целом степень анемии пропорциональна азотемии.

В условиях уремической интоксикации заметно укорочена продолжительность жизни циркулирующих в крови лимфоцитов. Для Т-лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки) доказана недостаточность реакции гиперчувствительности замедленного типа, реакции бласттрансформации и продукции интерферона. Иммунные нарушения проявляются также неполноценным фагоцитозом (см.), вследствие чего устойчивость к инф. болезням при У. снижена. Существенно ослаблен и противоопухолевый иммунитет (см. Иммунитет противоопухолевый).

Органы дыхания вовлекаются в патол. процесс при У. в связи с воздействием токсических продуктов метаболизма, задержкой отечной жидкости в легких и транссудацией ее в плевральную полость с нарушением функции внешнего дыхания, пониженной толерантностью к инфекции, иммунными и дистрофическими расстройствами. Более 2/3 больных с У. имеют разной выраженности отек легких (см.), в патогенезе к-рого наряду с общей задержкой воды важную роль играет и недостаточность кровообращения.

Значительная азотемия, ацидоз сопровождаются сухостью слизистой оболочки дыхательных путей, нарушением ее барьерной и дренажной функций, что способствует развитию воспаления, распространяющегося на бронхи и интерстициальную ткань легких. На фоне хрон. застоя в легких возникают вторичные инфильтративно-пролиферативные изменения, сопровождающиеся утолщением альвеолярных перегородок, гиалинозом транссудата и стенок сосудов, фибросклеротической трансформацией легких, нарушающей диффузию газов в альвеолах. Развивается так наз. уремический пневмонит, признаки к-рого выявляют почти у всех больных с хронической У.; он способствует возникновению дыхательной недостаточности с развитием гипоксемии, иногда и гиперкапнии (см.).

Наиболее характерные проявления патологии сердечно-сосудистой системы при У. представлены дистрофией миокарда с развитием его недостаточности, перикардитом, артериальной гипертензией и прогрессирующим развитием атеросклероза артерий с вторичными регионарными расстройствами кровообращения. Патогенез артериальной гипертензии (см. Гипертензия артериальная) в своих ведущих звеньях не связан непосредственно с У. и зависит от характера поражения почек, но при У. поддержанию гипертензии способствуют гиперволемия и снижение клиренса гипертензивных субстанций.

Патогенез дистрофии миокарда включает как факторы перегрузки сердца (в связи с гиперволемией и артериальной гипертензией), так и дефицит энергетического обеспечения работы при недостаточности окислительного фосфорилирования в связи с анемией, гипоксемией, нарушениями углеводного и липидного обмена, а также недостаток аминокислот в связи с нарушениями белкового обмена. Характерны множественные мелкоочаговые некрозы, белковая дистрофия, выраженный интерстициальный отек миокарда, формирование кардиосклероза (см.). Гиперфункция миокарда из-за дистрофии не сопровождается той степенью его гипертрофии, к-рая необходима для адаптации сердца к артериальной гипертензии; размеры сердца увеличиваются в основном за счет дилатации полостей, что ускоряет развитие сердечной недостаточности (см.).

Уремический перикардит (см.) относится к частным проявлениям поражения серозных оболочек при уремии, к-рое может быть распространенным (полисерозит) и имеет в основном токсический генез. Основное значение в его происхождении придают ретенции метаболитов, в частности мочевой к-ты и среднемолекулярных компонентов. Диализ устраняет проявления перикардита, но применение при этом антикоагулянтов может привести в последующем к гемоперикарду.

Усиленный атерогенез при У. обусловлен выраженной дислипидемией, нарушениями обмена углеводов и повреждением клеточных мембран. Патогенетическое значение имеют также артериальная гипертензия, малобелковая диета, нарушение элиминации фосфата и вторичный гиперпаратиреоидизм (см. Гиперпаратиреоз), в связи с чем происходит интенсивная инфильтрация стенок артерий солями кальция. Иногда кальцификации подвергаются миокард и проводящая система сердца, что может быть причиной опасных для жизни расстройств ритма и проводимости.

Поражения жел.-киш. тракта при У. проявляются картиной токсического воспаления слизистой оболочки жел.-киш. тракта (гастрит, дуоденит и др.). Однако многообразные дисиептические проявления У. существенно ослабевают или исчезают после диализа, что указывает на их связь также с ретенцией токсических веществ, непосредственно нарушающих функцию пищеварительных желез, моторику желудка и кишечника. Такие дисиептические расстройства, как анорексия, тошнота, рвота, могут быть в ряде случаев проявлением интоксикации ц. н. с. Изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто наблюдаемые при У. и нередко осложняющиеся кровотечением, объясняют высоким содержанием в крови гастрина и паратгормона, повреждением защитного слизистого барьера; другие расстройства приписывают нарушениям кальций-фосфорного обмена и эктопической кальцификации.

Клиническая картина

Проявления У. складываются из множества симптомов, отражающих полисистемность поражений при этом состоянии. Их формирование зависит как от характера основного заболевания, так и от темпов нарастания почечной недостаточности, что обусловливает нек-рые особенности проявления острой и хронической У. Многие симптомы У. не являются строго специфичными, но сочетание симптомов поражения той или иной системы, особенно при хрон. У., нередко обозначают как синдромы. Выделяют, напр., астенический, диспептический, дистрофический, серозно-суставной, анемический, геморрагический и другие синдромы, подчеркивая типичность для У. сочетания нескольких из них.

Достаточно характерен внешний вид больных с У. Они вялы, апатичны, сонливы. Лицо одутловатое, бледное с желтизной, а у болеющих длительное время с коричневатым «загаром». Кожа тонкая, сухая, дряблая: отмечается мелкочешуйчатый гиперкератоз, атрофия волосяного покрова и ногтей. У нек-рых больных можно наблюдать на коже высаливание кристаллов мочевины в виде «уремической пудры». В связи с отложениями солей в кожу больные страдают мучительным зудом, что ведет к расчесам кожи и пиодермии (см.). Нередко выявляются фурункулез (см. Фурункул), грибковые заболевания кожи (си.), очень часто петехии (см.) и экхимозы (см. Кровоизлияние), возникающие в различных частях тела без видимого повода. В связи с хрон. отеками могут быть полосы растяжения, участки индурации и трофические расстройства вплоть до некрозов кожи. Иногда в затылочной области, на разгибательных поверхностях крупных суставов, наружной поверхности бедер можно наблюдать нодулярные кальцификаты, свищи и рубцы после их заживления. У отдельных больных встречаются рецидивирующие бурситы и синовиты.

Сравнительно рано при У. появляется мышечная слабость, выраженная преимущественно в мышцах плечевого и тазового пояса, спины — проявления проксимальной миопатии (см.), что затрудняет вставание с постели, движение по лестнице. По мере нарастания общей дистрофии появляются симптомы дистальной миопатии — парез и атрофия отдельных групп мышц конечностей. Выявляются характерные для У. изменения костей и суставов (см. Остеопатия нефрогенная).

Проявления энцефалопатии при хронической У. коррелируют со степенью почечной недостаточности. К первым симптомам относятся общая слабость, нарушение внимания, запоминания, сна. Позже появляются апатия (см. Апатический синдром), летаргия (см.), иногда галлюцинации (см.), бред (см.), судорожные припадки; возможно развитие комы (см.), отличающейся постепенным изменением сознания на фоне признаков нарастающего ацидоза, гипермагниемии; характерно появление аммиачного запаха в выдыхаемом воздухе. При острой У. симптомы энцефалопатии отличаются исключительной тяжестью и динамизмом. Быстро нарастают астения, дезориентация, эйфория, сменяющаяся депрессией, сонливостью. У нек-рых больных наблюдаются делирий (см. Делириоз-ный синдром), системные галлюцинации, мутизм (см. Речь, расстройства), кататония (см. Кататонический синдром). В тяжелых случаях нарастает оглушенность (см. Оглушение), ступор (см. Ступорозные состояния), переходящий в кому.

Уремическая гголиневропатия проявляется симметричными, преимущественно дистальными сенсорно-моторными расстройствами. Характерны гипер- и парестезии в виде жжения, ощущения ползания мурашек, покалывания, зуда, набухания или онемения (синдром беспокойных ног). Парестезии (см.) больше выражены в покое, в вечернее время, ослабевают при движении. Страдают поверхностная, глубокая, болевая и вибрационная чувствительность (см.), утрачиваются глубокие рефлексы. В зависимости от степени повреждений уменьшается скорость проведения электрических импульсов по нервам, что используют для объективной диагностики невропатии и контроля за эффективностью ее лечения. При острой почечной недостаточности уремические поражения периферических и черепно-мозговых нервов отличаются непостоянством и вариабельностью, иногда могут возникать преходящие парезы и параличи (см. Параличи, парезы).

Нарушения вкуса и обоняния всегда присутствуют в общей картине хронической У.; слуховые и вестибулярные расстройства менее закономерны и наблюдаются преимущественно как осложнения лекарственной терапии. К ухудшению зрения, а норой и к полной слепоте (см.) приводит ретинопатия (см.) у больных с артериальной гипертензией, а также гиперпаратиреоидизм, проявляющийся иритативным конъюнктивитом (симптом красных глаз), кератитом (см.), катарактой (см.). Изредка встречаются также токсический неврит зрительного нерва (см.), лекарственные депозиты в прозрачных средах глаза, эмболическая гемианопсия (см).

Частота и глубина дыхания у больных с У. зависят от развития дыхательной или сердечной недостаточности и от наличия кислотно-щелочного дисбаланса. Типичным для метаболического ацидоза является дыхание типа Куссмауля (см. Куссмауля дыхание), а при тяжелом ацидозе — типа Чейна — Стокса (см. Чейна — Стокса дыхание), что сопровождается обычно миоклонусом (см. Миоклония), миоплегией, спутанностью сознания. Для метаболического алкалоза характерно редкое поверхностное дыхание в сочетании с тетаническими судорогами и расстройствами сознания (сопор, кома).

Весьма важным для терапевтической тактики является распознавание нарушений водно-солевого баланса, угрожающих жизни больного,-— гиперкалиемии, гипермагние-мии, гипокалиемии, разных типов гипергидратации и обезвоживания.

Гипертоническая гипергидратация, к-рая развивается в связи с избыточным поступлением в организм натрия, проявляется жаждой (см.), сухостью слизистых оболочек, нарастанием артериальной гипертензии и другими симптомами перегрузки жидкостью.

При гипотонической гипергидратации развивается картина «водного отравления»: отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, расстройство психики, очаговые неврол. нарушения вплоть до гемиплегии, приступы почечной эклампсии, расстройство дыхания, кома.

Обезвоживание изотонического типа проявляется уменьшением веса (массы) тела, акроцианозом, утратой эластичности мягких тканей, слабостью мышц, снижением АД, патол. кровоточивостью, осиплостью голоса, нарушением проходимости дыхательных путей и пищевода. При внеклеточной дегидратации вес тела уменьшен незначительно; кожа и слизистые оболочки сухие, но жажда незначительная или вовсе отсутствует; выражены мышечная слабость, головная боль, АД снижается, возможны рвота, припадки судорог, кома. При клеточной дегидратации один из первых симптомов — значительное уменьшение веса тела. Кожа остается влажной, но черты лица заостряются, глаза глубоко западают, выделение слезной жидкости прекращается. Жажда постоянная, неутолимая и переносится мучительно из-за прекращения отделения слюны. Характерными признаками дегидратации мозга являются апатия, мышечные подергивания, галлюцинации, бред, гипертермия, нарушения дыхания. В тяжелых случаях развивается кома.

При исследовании органов дыхания у больных с хронической У. наиболее часто обнаруживается гипергидратация легких, к-рая на ранней стадии выявляется только рентгенологически (усиление легочного рисунка, облаковидная инфильтрация корней легких), затем проявляется влажными хрипами (см.), а в тяжелых случаях развитой картиной отека легких (см.). Могут определяться признаки бронхита (см.), пневмонии (см.), часто наблюдающихся у больных с У. При развитии уремического пневмонита доминируют симптомы дыхательной недостаточности (см.) смешанного тина (рестриктивные и диффузионные нарушения). В редких случаях (при выраженном гиперпаратиреоидизме, усиленной глюкокортикоидной терапии, неправильном применении витамина D) происходит массивная инфильтрация ткани легких солями кальция с развитием необратимой легочно-сердечной недостаточности (см. Легочное сердце). Рентгенологически при этом выявляют двустороннюю мелкоочаговую инфильтрацию легких, к-рую дифференцируют с туберкулезом (см. Туберкулез органов дыхания) и другими заболеваниями со сходными рентгенол. проявлениями.

Фибринозный плеврит (см.) отмечается примерно у 20% больных, нередко он сочетается с перикардитом (саг.) и другими проявлениями уремического полисерозита. При обострении уремической подагры париетальный плеврит возникает как содружественная реакция по отношению к реберному перихондриту и периоститу. У больных с выраженными отеками выявляется, как правило, гидроторакс (см.).

К основным проявлениям сердечно-сосудистых расстройств при У. относятся артериальная гипертензия, к-рая наблюдается примерно у 80—90% больных, признаки дистрофии миокарда (см. Миокардиодистрофия), сердечной недостаточности (см.), перикардита. Артериальная гипертензия в большинстве случаев поддается частичной или полной коррекции лекарственными средствами или диализом, но у 10—15% больных она имеет злокачественный характер. Дистрофия миокарда клинически проявляется одышкой, увеличением размеров сердца, глухими тонами, ритмом галопа (см. Галопа ритм), иногда экстрасистолией (см.) и другими аритмиями сердца (см.). Нередко наблюдается стенокардия (см.) как проявление коронарного атеросклероза. Развивающаяся недостаточность кровообращения относительно резистентна к терапии сердечными гликозидами и диализу.

Появление признаков перикардита (см.) свидетельствует о переходе почечной недостаточности в терминальную стадию. Перикардит развивается примерно у 50% больных, получающих консервативную терапию, и лишь у 10% больных, к-рые лечатся регулярным диализом. Наблюдаются различные варианты перикардита — фибринозный, серозный или серозно-геморрагический (к-рый может сопровождаться тампонадой сердца), а также подострый, представляющий собой переходную фазу от выпотного к констриктивному перикардиту, характеризующемуся хрон. течением.

Наиболее важными симптомами начинающегося уремического перикардита являются боли в груди (в 60—70% случаев), лихорадка (в 75—95% случаев), шум трения перикарда (в 90—95% случаев), лейкоцитоз (в 60—70% случаев), предсердная аритмия (в 20—30% случаев) и изменения ЭКГ. Для выпотного перикардита и развития тампонады сердца (см.) характерны значительное расширение границ сердца, тахикардия, одышка, иногда парадоксальный пульс, набухание шейных вен, болезненно увеличенная печень, появление или нарастание асцита, тяжесть в груди, прогрессирующее снижение АД и повышение центрального венозного давления и давления наполнения правого желудочка, значительное уменьшение сердечного выброса. Для диагностики перикардита и тампонады сердца используют рентгенографию, радиоизотопное и ультразвуковое исследование. С целью дифференциальной диагностики тяжелой сердечной недостаточности в ряде случаев показано зондирование правого желудочка сердца. Выпотной перикардит и тампонаду сердца дифференцируют с сердечной недостаточностью и с констриктивным перикардитом.

Жел.-киш. расстройства возникают уже при умеренной азотемии и нарастают к терминальной стадии У. Наиболее типичные проявления — анорексия, тошнота, рвота, икота, аммиачный запах изо рта, стоматит, изжога. В терминальной стадии уремии часто наблюдают паротит (см.), пептические гастродуоденальные язвы, панкреатит (см.), запоры, уремический колит. Могут образоваться язвы толстой кишки, склонные к кровотечению и перфорации. Как составная часть уремического полисерозита иногда возникает асептический перитонит (см.). У нек-рых больных наблюдается синдром мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром). Половые расстройства при У. у детей проявляются инфантильностью, у мужчин — прогрессирующим ослаблением либидо, угнетением сперматогенеза (олигоазооспермия). У женщин обычно наблюдаются нарушения менструального цикла (см.), бесплодие (см.).

Анемия развивается, как правило, в том случае, когда клубочковая фильтрация меньше 25 мл/мин, но при нек-рых почечных заболеваниях она может возникнуть и ранее. Уремическая анемия характеризуется как нормоцитарная, нормохромная с нормоцеллюлярным костным мозгом, нормобластическим созреванием эритроцитов. Наряду с анемией выявляется тромбоцитопения, часто лимфоцитопения.

Из лаб. исследований для диагностики У. наибольшее значение имеет определение в крови азотсодержащих веществ (см. Азотемия), креатинина (см. Креатин), мочевины (см.), мочевой кислоты (см.), основных электролитов — натрия (см.), калия (см.), магния (см.), кальция (см.), а также фосфатов, pH. Для оценки степени расстройств обмена органических веществ исследуют содержание в крови белка и его фракций, липидов, сахара, в т. ч. в пробе с нагрузкой глюкозой. Изменения, выявляемые при У. в моче, зависят от характера почечной патологии и степени почечной недостаточности.

Лечение

В комплекс мероприятий по лечению больных с У. входит: лечебно-охранительный режим, диета, консервативная терапия, диализ и другие методы внепочечного очищения крови, пересадка почки (см.), общехирургическое пособие, реабилитация и социальная адаптация. Выбор леч. тактики зависит от характера патологии ночек, состояния больного, а также возможностей учреждения, в к-ром ему оказывают помощь.

При острой почечной недостаточности на этапе первой врачебной помощи проводят мероприятия, направленные на купирование действия повреждающего фактора (шок, дегидратация, инфекция, отравление, гемолиз, обструкция мочевых путей), и применяют форсированный диурез (см. Отравление). Затем больного эвакуируют в специализированное учреждение (см. Почечный центр), имеющее условия для комплексного лабораторно-диагностического мониторного наблюдения (см.) и применения диализа. Эвакуации не подлежат пациенты с неразрешенными хирургическими проблемами (внутреннее кровотечение, перфорация полого органа, недренированный гнойник, пневмоторакс), с инкурабельными хрон. заболеваниями, в состоянии крайнего истощения и агонии. В период анурии диета должна обеспечивать поступление не менее 30 ккал (126 кДж) на 1 кг веса (массы) тела в сутки преимущественно за счет углеводов и жиров при ограничении белка, натрия, калия, органических к-т и воды. Назначают в основном сладкие и жирные каши, картофельное пюре, сливки, сметану, мед, пудинги, в ограниченном количестве фрукты и овощи.

При необходимости парентерального питания (см.) назначают 20— 40% р-ры глюкозы, 20% р-р сорбита 200—300 мл, 20% р-р липофундина 500 мл в сутки, р-р аминокислот или плазму (250—500 мл в сутки), полиионный р-р. В период восстановления диуреза (особенно в фазу полиурии), чтобы покрыть водно-солевые потери, увеличивают потребление жидкости, натрия, калия и других солей, а затем и белка, что достигается введением в рацион компота из фруктов (2—3 л в сутки и больше), молока, фруктовых соков, овощных супов и подсаливанием пищи по вкусу.

Консервативное лечение хронической У. направлено на устранение нарушений азотистого баланса и состоит в приспособлении метаболизма к редуцированной функции почек и особенностям тубулоинтерстициальной дисфункции. Частично это достигается ограниченным потреблением белка с пищей, формированием ренального и экстраренального выведения азота. При клубочковой фильтрации более 25 мл/мин содержание белка в пище ограничивают до 0,5 г/кг, при клубочковой фильтрации менее 25 мл!мин — до 0,3 г/кг веса (массы) тела в сутки. Предпочтение отдают белковым продуктам, в к-рых представлены в правильном соотношении все эссенциальные аминокислоты. Ограничивают при этом растительный белок, а также продукты, богатые щавелевой и мочевой к-той, фосфатами. В периоды нарастания азотемии назначают на 4— 6 нед. безбелковую диету, дополняя ее 5—6 г в сутки незаменимых аминокислот.

В терминальной стадии У. лечение диетой с минимальным содержанием белка и с добавкой аминокислот продолжают в тех случаях, когда нельзя применить диализ. С началом регулярного диализного лечения, после того как устранены симптомы уремической интоксикации, содержание белка в пище увеличивают до 1 — 1,2 г/кг в сутки. Строгие ограничения остаются для продуктов, богатых калием и кислотами. Общую калорийность пищи поддерживают на уровне 40 ккал (167 кДж) на 1 кг веса тела в сутки, что оказывает ан-тикатаболическое действие и предупреждает неоглюкогенез с чрезмерным высвобождением азота. Этот эффект может быть потенцирован вливаниями 20—40% р-ра глюкозы с инсулином, применением андрогенов и анаболических стероидов. Мужчинам может быть назначен тестостерона пропионат по 100 мг внутримышечно через день или ме-тилтестостерон внутрь (25 мг 4 раза в день), женщинам — метандростенолон (неробол) по 10—15 мг в сутки либо нероболил по 25 мг или феноболин (ретаболил) по 50 мг 1 раз в 7—10 дней.

С целью дезинтоксикации вызывают искусственную диарею приемом внутрь осмотических слабительных (сорбит, маннит, глицерин) и 4—6 л полиионного солевого изотонического р-ра в течение 3—4 час. Для подавления бактериальной флоры кишечника применяют антибиотики широкого спектра действия. У больных с сохраненным диурезом выделение азота с мочой может быть увеличено назначением больших доз фуросемида (200 — 1000 мг) и дополнительной нагрузкой хлоридом или гидрокарбонатом натрия (до 6 г).

Большое внимание уделяется коррекции водно-солевых нарушений. В случае выраженной полиурии и симптомов дегидратации рекомендуют увеличить потребление воды с добавлением соли. Соль и воду ограничивают (независимо от тяжести У.) при выраженной артериальной гипертензии, нефротическом синдроме (см.) и отеке сердечного происхождения, а также при олигурии. При необходимости применяют диуретики, осмотические слабительные, управляемую вазоплегию, ультрафильтрацию, гемофильтрацию (см. т. 15, дои. материалы), обменное плазмозамещение.

Лечение водной интоксикации включает коррекцию эффективного осмотического давления инфузией концентрированного р-ра глюкозы, маннита, хлорида или гидрокарбоната натрия, глюконата кальция, введением альбумина, преднизолона и последующую ультрафильтрацию. Изотоническую дегидратацию, вызванную избыточной ультрафильтрацией, лечат заместительной инфузией изотонического р-ра хлорида натрия, 5% р-ра глюкозы.

Больным, предрасположенным к постоянной или эпизодической потере калия с мочой, гипокалиемии и обострению У., проводят заместительное лечение препаратами калия (4—12 г в сутки) и верошпироном. Когда почечное заболевание сочетается с гипоальдостеронизмом (см.) и гиперкалиемией, назначают бедную калием диету, диуретики и дезоксикортикостерон. Потребление калия больным с олигурией ограничивают до 40—50 мэкв (1,6—1,9 г) в сутки, чтобы поддерживать нормальный или незначительно повышенный уровень калия в плазме. Калиевую интоксикацию уменьшают инфузией 200—300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением инсулина (40—60 ЕД), 20 мл 10% р-ра глюконата кальция и 200—250 мл 4—5% р-ра гидрокарбоната натрия, применением внутрь 30—50 г катионообменной смолы резониум А и 200—300 мл 20% р-ра сорбита; в тяжелых случаях проводят гемоперфузию через колонку с катионообменной смолой или экстренный диализ.

При развитии метаболического ацидоза у больных с полиурией назначают внутрь ощелачивающие р-ры (1% р-ры цитрата или гидрокарбоната натрия, цитрата калия в сахарном сиропе), подбирая общую дозу по pH и гидрокарбонату крови. При олигурии развитие ацидоза предупреждают диетой с низким содержанием белка, употреблением внутрь карбоната кальция, гидрокарбоната натрия по 3—4 г, геля гидроокиси алюминия. В случае декомпенсированного ацидоза вливают 4—5% р-р гидрокарбоната натрия, рассчитывая дозу (К) по дефициту оснований (— BE) в крови:

К = [(Масса тела) * ( —BE)] / 2

либо применяют диализ.

Лечение анемии направлено одновременно на стимуляцию эритропоэтинов анаболиками и на замещение дефицита железа, фолиевой к-ты и цианокобаламина. Систематическое лечение диализом заметно улучшает эритропоэз и снижает патол. кровоточивость. Важным является предупреждение потери крови в связи с диализом, гепаринизацией и лаб. исследованием. Применение андрогенных гормонов увеличивает продукцию эритропоэтинов и может повысить чувствительность костного мозга к ним, но оно допустимо лишь у больных с гематокритным числом менее 25%. На всех стадиях У. проводят лечение фолиевой к-той по 1—2 мг в сутки и назначают цианокобаламин по 500 мкг 1 раз в неделю. Если показаны препараты железа, их назначают под контролем содержания в крови ферритина и сывороточного железа.

В комплекс терапии сердечной недостаточности при У. включают лечение анемии,артериальной гипертензии, гиперпаратиреоидизма, ограничение соли и воды, применение средств дезинтоксикации. Лечение сердечными гликозидами проводят лишь при отсутствии к ним толерантности, выбирая препараты с учетом особенностей их выведения из организма. Предпочтительно применять гликозиды с преимущественно экстраренальной элиминацией (дигитоксин). Ориентировочно средние дозы для препаратов, выводящихся почками (дигоксин), определяют исходя из уровня креатининемии. Напр., при концентрации креатинина в плазме около 2 мг/100 мл среднюю терапевтическую дозу дигоксина уменьшают в 2 раза. В случае острой сердечной недостаточности и отека легких показаны нитропрепараты быстрого действия (нитроглицерин) под язык или капельно внутривенно, при необходимости гипотензивные средства, а также ультрафильтрация или гемофильтрация; желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют вливанием лидокаина; суправентрикулярную аритмию и тахикардию — инфузией изоптина.

Для лечения артериальной гипертензии применяют препараты payвольфии, допегит, различные бета-адреноблокаторы, миноксидил, салуретики, каптоприл. В случае злокачественной гипертензии применяют гемофильтрацию, а при отсутствии эффекта считают показанными эмболизацию почечных сосудов (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия) или билатеральную нефрэктомию (см.) с последующей пересадкой почки (см.).

Фибринозный и выпотной перикардит без признаков тампонады сердца лечат интенсивным диализом или гемофильтрацией, избегая общей ге-паринизации. Назначают также пн до-мета щгп 75 — 100 мг в сутки, предни-золон 20—30 мг в сутки. Лечение продолжают от 10 до 60 дней, контролируя количество выпота в перикарде с помощью ультразвукового или рентгенол. исследований. Ремиссия достигается в 70% случаев. При явлениях тампонады сердца дренируют полость перикарда на 72 часа рентгеноконтрастным полиэтиленовым катетером; в случае рецидива тампонады и при развитии констриктивного перикардита показана перикардэктомия (см.).

Восстановление половой активности у мужчин происходит под влиянием терапии бромокриптином (парлодел), тестостерона пропионатом, а также после успешной пересадки почки. Гемодиализ восстанавливает менструальный цикл (иногда бывает гиперменорея), а в отдельных случаях излечивает и бесплодие. Полное восстановление репродуктивной функции у женщин после трансплантации почки делает возможным зачатие, а в ряде случаев — вынашивание беременности и рождение ребенка.

При энцефалопатии (см.) у больных с острой У. диализ дает быстрое, но часто непродолжительное улучшение, поэтому рекомендуются ежедневные процедуры. У пациентов с хронической У. появление симптомов полиневропатии является поводом для интенсификации диализного лечения или трансплантации почки. Катаракта как одно из тяжелых последствий уремии подлежит хирургическому лечению.

Прогноз. Уремия при острой почечной недостаточности характеризуется бурным развитием и практически полной обратимостью при адекватном лечении, за исключением самых тяжелых случаев. Без лечения диализом она в подавляющем большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Если период анурии затягивается до 5—7 дней и более, может наступить смерть от гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации. При использовании методов внепочечного очищения, прежде всего диализа, удается сохранить жизнь 65—95% больных, из к-рых большинство возвращается к полноценной жизни.

В течении хронической У. выделяют консервативно курабельную и терминальную стадии. Для последней характерно снижение клубочковой фильтрации до 10 млIмин и ниже с исчерпанием возможностей адаптации к нарушениям функций почек. Различная продолжительность жизни лиц с нелеченой хронической У. отмечается преимущественно в консервативной стадии или при интермиттирующем течении У., наблюдаемом у больных, страдающих от потери воды и соли, тубулярного ацидоза, инфекции, нарушенной уродинамики. Значительно утяжеляют течение и ухудшают прогноз высокая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, перикардит.

Терминальная стадия У. свидетельствует о близости летального исхода. Продлить жизнь больного в этой стадии можно лишь регулярным диализом. Среди причин смерти больных с У. наиболее частыми являются сердечно-сосудистые расстройства (включая перикардит с тампонадой сердца), гиперкалиемия, присоединившиеся инф. болезни (пневмония и др.), сепсис, геморрагические осложнения, уремическая кома. При регулярном лечении гемодиализом (см.) продолжительность жизни больных с хронической У. может быть значительно продлена. Известная максимальная продолжительность жизни на поддерживающем лечении гемодиализом составляет 22 года, перитонеальным диализом — 12 лет.




Библиогр.: Глориозова Т. Г., Хондкариан О. А. и Шульцев Г. П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек, М., 1980; Гормоны и почки, под ред. Б. М. Бреннера и Дш. Г. Стейна, пер. с англ., М., 1983; Джавад-Зад e М, - М. Д. и Мальков П. С. Хроническая почечная недостаточность, М., 1978; Ермоленко В. М. Хронический гемодиализ, М., 1982; Киселева А. Ф. и 3 о з у л я к В. И. Нефросклероз, Киев, 1984; К л е й-з а В. Ю. и Д а й н и с Б. Э. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу, Вильнюс, 1980; Клиническая нефрология, под ред. E. М. Тареева, т. 1 — 2, М., 1983; Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Основы нефрологии, под ред. E. М. Тареева, т. 1 — 2, М., 1972; Пермяков Н. К. и Зимина JI. Н. Острая почечная недостаточность, М., 1982; Почки, под ред. Ф. К. Мостофи и Д. Е. Смит, пер. с англ., М., 1972; П ы-тель А. Я. и Голигорский С.Д. Острая почечная недостаточность, Кишинев, 1963; Розенталь P. JI. и Ильинский И. М. Органная патология при лечении программным гемодиализом, Рига, 1981; Хроническая почечная недостаточность, под ред. С. И. Рябова, Д., 1976; Acute renal failure, ed. by A. Chapman, Edinburgh, 1980; B a b b A. I. a. o. The genesis of the square meterhour hypotesis, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 17, p. 81, 1971; В a 1 i n t P. Normale und pathologische Physiologie der Nieren, B., 1969; Blutreinigungsverfahren, Technik und Klinik, hrsg. v. H. E. Franz, Stuttgart — N.Y., 1981; Dutz H. u. M e b e 1 M. Die chronische Niereninsuffi-zienz, Lpz., 1973; D z u r i k R. Uremia, Bratislava, 1973, bibliogr.; The kidney, ed. by В. M. Brenner a. F. C. Rector, v. 1 — 2, Philadelphia, 1981; Manual of clinical nephrology, ed. by J. S. Cheigh a. o., Hague, 1981; Pericardial disease, ed. by P. S. Reddy а. о., N. Y., 1982; Peritoneal dialysis, ed. by R. C. Atkins a. o., Edinburgh — N. Y., 1981; Peritoneal dialysis, ed. by K. D. Nolph, Hague, 1981; Replacement of renal function by dialysis, ed. by W. Drukker a. o., Hague a. o., 1979; Schreiner G. E. a. Maher J. F. Uremia, biochemistry, pathogenesis and treatment, Springfield, 1961; Strauss and Welt’s diseases of the kidney, ed. by L. E. Earley a. C. W. Gottschalk, v. 1 — 2, Boston, 1979; Uremia, ed. by R. Kluthe a. o. Stuttgart a. C. Burton, N. Y., 1972.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание