ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (греч. trophe пища, питание + blastos росток, зародыш) — заболевание, обусловленное нарушениями развития и роста трофобласта.

Основными формами Трофобластической болезни являются синцитиальный эндометрит, пузырный занос (см.) и хорионэпителиома.

Трофобластическая болезнь является частым заболеванием женщин в странах Юго-Восточной Азии и о-вов Тихого океана и относительно редко встречается в европейских странах и США.

Этиология

Этиология не выяснена. Существуют две основные теории возникновения Трофобластической болезни. Согласно первой она обусловлена патологией плодного яйца. Вторая теория объясняет происхождение заболевания патологическими, в т. ч. гормональными, изменениями материнского организма и снижением его защитных сил. Определенное значение в этиологии Т. б. имеют особенности иммунного статуса половых партнеров, напр., установлено, что хорионэпителиома чаще возникает в тех случаях, когда женщина имеет группу крови А (II), а мужчина 0 (I).

Синцитиальный эндометрит

Синцитиальный эндометрит — доброкачественная форма Т. б., к-рая встречается на ранних стадиях развития плодного яйца, а также после абортов и родов. Клин, проявления, как правило, отсутствуют. Диагноз может быть установлен только с помощью гистол. исследования соскоба из полости матки, при к-ром в области плацентарной площадки (см.) обнаруживают массивную инвазию синцитиальных элементов хориона в слизистую и мышечную оболочки матки с перифокальной воспалительной инфильтрацией (цветн. рис. 5). Дифференциальный диагноз проводят с хорионэпителиомой матки: при синцитиальном эндометрите отсутствуют признаки анаплазии клеток, не выявляются очаги некроза и кровоизлияния в окружающих тканях. Лечение ограничивается выскабливанием слизистой оболочки матки (см. Выскабливание). Прогноз благоприятный.

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома (син.: хориокарцинома, chorionepithelioma malignum, blastoma deciduochoriocellulare, deciduoma, carcinoma serotinale) — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток трофобласта (см.). Возникновение хорионэпителиомы, как правило, связано с нормальной или патол. беременностью. В большинстве случаев (50%) ей предшествует пузырный занос, в 25% — нормальные роды и в 25% — аборт или внематочная беременность. Хорионэпителиома развивается гл. обр. у повторнородящих женщин, чаще в возрасте 20—35 лет. В редких случаях хорионэпителиома возникает в тератоме (см.) яичника у девочек и в яичке у мужчин.

Рис. 1. Макропрепарат матки при хорионэпителиоме (полость матки вскрыта): полость матки заполнена экзофитным темного цвета опухолевым образованием.
Рис. 1. Макропрепарат матки при хорионэпителиоме (полость матки вскрыта): полость матки заполнена экзофитным темного цвета опухолевым образованием.

Чаще хорионэпителиома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации плодного яйца в фаллопиевой (маточной) трубе, яичнике или в брюшной полости (эктопическая хорионэпителиома). Макроскопически опухоль имеет вид губчатого мягкого узла синевато-багрового цвета. При экзофитном росте опухоль выступает в полость матки (рис. 1), при эндофитном — внедряется в толщу мио-метрия вплоть до серозной оболочки матки. В редких случаях опухоль расположена в толще стенки матки (интрамурально) или имеет вид множественных очагов в теле и одновременно в шейке матки.

Рис. 5. Микропрепарат мибметрия при синцитиальном эндометрите: массивная инвазия клеток синцитиотрофобласта (указаны стрелками) в миометрий; окраска гематоксилин-эозином; х 400. Рис. 6 — 8. Микропрепараты хорионэпителиомы матки. Рис. 6. Хорионэпителиома матки, состоящая преимущественно из клеток типа Лангханса (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 7. Хорионэпителиома матки, состоящая из клеток типа Лангханса (1) и гигантских клеток цитотрофобласта (2); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 8. Некротические изменения и кровоизлияния в ткани опухоли: широкие зоны некроза и поля кровоизлияний (указаны стрелками) по периферии сохранившегося (в центре поля зрения) участка опухолевой ткани; окраска гематоксилин-эозином; х 400.
Рис. 5. Микропрепарат мибметрия при синцитиальном эндометрите: массивная инвазия клеток синцитиотрофобласта (указаны стрелками) в миометрий; окраска гематоксилин-эозином; х 400. Рис. 6 — 8. Микропрепараты хорионэпителиомы матки. Рис. 6. Хорионэпителиома матки, состоящая преимущественно из клеток типа Лангханса (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 7. Хорионэпителиома матки, состоящая из клеток типа Лангханса (1) и гигантских клеток цитотрофобласта (2); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 8. Некротические изменения и кровоизлияния в ткани опухоли: широкие зоны некроза и поля кровоизлияний (указаны стрелками) по периферии сохранившегося (в центре поля зрения) участка опухолевой ткани; окраска гематоксилин-эозином; х 400.

Микроскопически ткань опухоли сходна с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом (см. Трофобласт), состоит из клеток Лангханса (полигональной формы со светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, и пузырьковидными ядрами, нередко с фигурами митозов) и синцитиальных элементов (цветн. 6 и 7). Соотношение компонентов опухоли может быть различным: типичная форма характеризуется наличием обоих типов клеток в равных соотношениях, при атипичной форме хорионэпителиомы преобладают клетки Лангханса или синцитиальные элементы. Хорионэпителиома не содержит ворсинок хориона, в ней отсутствуют строма и собственные кровеносные сосуды; инвазия клеток опухоли в окружающие ткани не сопровождается какой-либо клеточной или сосудистой реакцией. В ткани опухоли и по ее периферии встречаются обширные участки некроза и поля кровоизлияний (цветн. рис. 8).

Метастазирование (см.) преимущественно гематогенное — в легкие, влагалище, печень, головной мозг, реже в кишечник, ночки, селезенку.

Больные отмечают появление из половых путей кровянистых выделений (вначале умеренных, затем усиливающихся) после бывшей беременности и особенно часто, если в анамнезе был пузырный занос. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или ее метастазов во влагалище. При расположении хорионэпителиомы в толще стенки матки, фаллопиевой трубе и разрушении серозного покрова может возникнуть обильное внутрибрютпное кровотечение (см.). Кровотечение в брюшную полость может возникнуть также из метастатических узлов в печени и кишечнике. При хо-рионэнителиоме фаллопиевой трубы отмечаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота, что напоминает клин, картину внематочной беременности (см.). В результате кровотечений и интоксикации развивается быстро прогрессирующая анемия (см.), в связи с некрозом и инфицированием узлов хорионэпителиомы может наблюдаться лихорадочное состояние. В ряде случаев отмечается увеличение молочных желез, пигментация околососковых ареол (околососковый кружок молочной железы, Т.) и выделение молозива.

При развитии метастазов появляются симптомы, обусловленные их локализацией. Так, при метастатическом поражении легких появляются кашель с мокротой и боли в грудной клетке; головного мозга — головные боли, рвота, гемиплегия и другие неврол. симптомы; органов жел.-киш. тракта — тошнота, рвота, боли в животе, жел.-киш. кровотечения.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также метастазы опухоли во влагалище в виде темно-красных возвышений и узелков с характерным серым оттенком в случае наступления выраженных некротических изменений. Тело матки увеличено соответственно восьми и более неделям беременности, имеет мягковатую консистенцию. При бимануальном исследовании (см. Гинекологическое исследование) определяют пульсацию маточных сосудов и увеличенные яичники. Примерно в 50% случаев обнаруживаются текалютеиновые кисты яичников (см. Яичники).

Диагноз хорионэпителиомы основывается на клин, данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли хорионического гонадотропина (см.) в моче и трофобластического бета-липопротеина (см. Липопротеиды) в сыворотке крови, данных гистол. исследования соскоба из полости матки и результатах рентгенол. исследования. Для выявления хорионического гонадотропина используют биол. реакции (см. Ашгейма — Цоидека реакция, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция) и иммунол. методы. Титр гормона позволяет судить о количественном содержании его в моче и крови, а определение его в моче женщин, у к-рых после родов или аборта кровянистые выделения из половых путей не прекратились или возникли, имеет большое значение для раннего распознавания хорионэпителиомы. При выраженном некрозе опухоли содержание хорионического гонадотропина в моче может быть низким.

Диагноз хорионэпителиомы, основанный на гистол. исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности. Поэтому предположительный диагноз при гистол. исследовании должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина. Отрицательные или сомнительные результаты гистол. исследования соскоба из полости матки не дают основания полностью исключить возможность хорионэпителиомы.

Цитол. исследование не нашло широкого применения в диагностике хорионэпителиомы матки, т. к. обнаружение элементов опухоли в мазках затруднено ввиду частого некроза ее поверхности и кровянистых выделений из матки.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки при метастазах хорионэпителиомы в легкие (прямая проекция): видны множественные круглые тени метастазов.
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки при метастазах хорионэпителиомы в легкие (прямая проекция): видны множественные круглые тени метастазов.

Рентгенол. исследование грудной клетки позволяет выявить метастазы хорионэпителиомы в легких (рис. 2). При тазовой ангиографии отчетливо видна область поражения благодаря ее обильной васкуляризации (см. рис. к ст. Тазовая ангиография). С помощью гистерографии обнаруживают узлы хорионэпителиомы в матке при подслизистом их расположении (см. Метросальпингография). На гистерограммах матка увеличена, контуры ее стенок неровные, изъеденные, с дефектами наполнения, контрастное вещество проникает в глубь миометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с синцитиальным эндометритом (см. выше), плацентарным полипом (см.), беременностью, а хорион-эпителиому фаллопиевой трубы дифференцируют с внематочной (трубной) беременностью (см. Внематочная беременность). В дифференциальной диагностике метастатическокого поражения легких при хори-онэпителиоме и туберкулеза легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче хорионического гонадотропина.

Лечение комбинированное. В наст, время чаще используют лечение противоопухолевыми средствами (см.), к-рое в ряде случаев сочетают с оперативным лечением или лучевой терапией. Из числа противоопухолевых средств применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаитопурин), противоопухолевые антибиотики (рубомицин, дактиномицин, оливомицин, адреамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин) и др. Лечение каким-либо одним противоопухолевым средством проводят при хорионэпителиоме матки с длительностью заболевания менее 6 мес. и размерах матки не более 8 нед. беременности. При длительности заболевания свыше 6 мес., возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, а также при наличии метастазов используют различные сочетания противоопухолевых средств. Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР разработаны и используются две основные схемы лечения хорионэпителиомы несколькими противоопухолевыми средствами: 1) метотрексат + дактиномицин + винбластин; 2) метотрексат + рубомицин + винкристин. Продолжительность одного курса лечения 2 нед., перерывы между курсами 2—3 нед. После исчезновения клин, проявлений заболевания проводят еще два профилактических курса лечения, в дальнейшем осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет.

Оперативное лечение — экстирпация матки (см.) с придатками или без них — показано при размерах матки более 12 нед. беременности, обильных маточных кровотечениях, угрозе перфорации стенки матки, а также при неэффективности лечения противоопухолевыми средствами. В качестве дополнительного метода лечения может быть использована лучевая терапия (см.), к-рую применяют при метастазах хорионэпителиомы в параметральную клетчатку (дистанционная гамма-терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Прогноз зависит от формы опухоли, длительности заболевания и своевременности начатого лечения. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (1982), при хорионэпителиоме матки без метастазов практическое излечение может быть достигнуто у 91% больных, а при метастазах в легкие — у 57%. При этом у женщин в репродуктивном периоде с сохраненной маткой в последующем может развиваться нормальная беременность. Известны случаи самопроизвольного исчезновения как основного узла опухоли, так и ее метастазов.

Профилактика хорионэпителиомы заключается гл. обр. в тщательном наблюдении и профилактическом лечении больных, перенесших пузырный занос (см. Пузырный занос, профилактика).



Библиогр.: Григорова Т. М. Трофобластические опухоли матки, диагностические проблемы, лечение и прогноз, Акуш. и гинек, , №12, с. 40, 1979;

Давиденко А. А. Хорионэпителиома, Киев, 1973;

Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 252, М., 1979; Козаченко В. П. и др. Диагностика и лечение трофобластических опухолей матки, Вопр. онкол., т. 28, № 5, с. 97, 1982; Нечаева И.Д. и Дильман В. М. Трофобластическая болезнь, Л., 1976, библиогр.; Новикова Л. А. и Григорова Т.М. Хорионэпителиома матки, Л., 1968, библиогр.; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., с. 267, М., 1982; Поулсен Г. Е. и Тейлор К. У. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, пер. с англ., Женева, 1981; Савинова В. Ф. и Баринов В. В. Химиотерапия метастазов хорпонэпителиомы матки в легкие, Акуш. и гинек., № 12, с. 43, 1979; Савинова В. Ф. и Лесакова Т, В. Отдаленные результаты лечения больных трофобластическими опухолями при сохраненной матке, там же, № 12, с. 24, 1979; Bagshawe К. D. Choriocarcinoma, the clinical biology of the trophoblast and its tumours, Baltimore, 1969; Hertz R. Choriocarcinoma and related gestational trophoblastic tumors in women, N. Y , 1978; Holland J. F. a. Frei E Cancer medicine, p. 2014, Philadelphia, 1982.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание