ТРАХЕЯ

ТРАХЕЯ [trachea (PNA, JNA, BN А); греч. tracheia (arteria) дыхательное горло] — хрящевая полая трубка, расположенная ниже гортани, являющаяся начальным отделом нижних дыхательных путей.

Эмбриология

Трахея развивается из эпителиальной гортанно-трахеальной закладки, появляющейся на вентральной стенке передней кишки на 3—4-й неделе эмбрионального развития, кпереди от закладки пищевода. В процессе развития она удлиняется, ее просвет расширяется, а каудальный конец заканчивается двумя полыми выпячиваниями, являющимися закладками главных бронхов. Гиалиновые хрящи Трахеи дифференцируются в конце 2-го месяца из мезенхимы, расположенной около вентральной и латеральной ее стенок. Из мезенхимы, лежащей около дорсальной стенки, образуются пучки гладких мышечных клеток и соединительнотканные компоненты стенки Трахеи. Железы Трахеи закладываются в конце 4-го месяца в виде эпителиальных тяжей.

Сравнительная анатомия — см. Дыхательная система.

Анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение трахеи и некоторых прилежащих к ней органов (вид спереди): 1 — щитовидный хрящ; 2 — пищевод; 3 — дуга аорты; 4 — левый главный бронх; 5 — правый главный бронх; 6 — бифуркация трахеи; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки; 9 — перстнетрахеальная связка; 10 — перстневидный хрящ; 11 — перстнещитовидная связка.
Рис. 1. Схематическое изображение трахеи и некоторых прилежащих к ней органов (вид спереди): 1 — щитовидный хрящ; 2 — пищевод; 3 — дуга аорты; 4 — левый главный бронх; 5 — правый главный бронх; 6 — бифуркация трахеи; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки; 9 — перстнетрахеальная связка; 10 — перстневидный хрящ; 11 — перстнещитовидная связка.

Т. взрослого человека (рис. 1) начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV — V грудного позвонка, составляя в длину 11 —13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale), внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления носит название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Диаметр Т. зависит от возраста, варьирует индивидуально, неодинаков на ее протяжении у одного и того же человека и уменьшается перед местом деления Т. на бронхи. Вокруг трахеи расположена рыхлая соединительная ткань (см.), благодаря к-рой возможны смещения Т. при движениях.

Т. разделяют на две части — короткую шейную (pars cervicalis) и длинную грудную (pars thoracica). Шейная часть покрыта кожей, поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции, передними (подподъязычными, Т.) мышцами шеи, жировой клетчаткой. На передней поверхности II — IV хрящей Т. находится перешеек щитовидной железы (см.). Нижние концы долей щитовидной железы при среднем их развитии доходят до уровня V — VI хрящей Т. Позади Т., несколько выступая из-под левого ее края, проходит пищевод, а между ними — возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes). Расстояние между трахеей и пищеводом в области шейного отдела больше, чем в области грудного. Слева и справа от трахеи располагаются левый и правый сосудисто-нервные пучки шеи (см.). Грудная часть Т. расположена между плевральными мешками правого и левого легкого (см. Плевра) в верхнем средостении (см.). Выше бифуркации трахеи лежит дуга аорты, огибающая трахею слева. Впереди располагаются плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии, левая плечеголовная вена, у детей — вилочковая железа.

Стенка Т. состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (cartilagines tracheales), соединенных кольцевидными связками (ligg. anularia); хрящи сзади не замыкаются, а соединяются перепончатой стенкой (мембраной), образованной соединительной и гладкой мышечной тканью. В шейной части Т. хрящевая и перепончатая стенки имеют наибольшую толщину. Перепончатая стенка (paries membranacea) постепенно расширяется к нижнему отделу грудной части Т.

Внутренняя поверхность Т. выстлана слизистой оболочкой (tunica mucosa), покрытой многорядным мерцательным эпителием (см. Эпителиальная ткань), движения ресничек к-рого направлены краниально. В слизистой оболочке имеется густая сеть эластических волокон. В подслизистой основе расположено большое количество смешанных слизистых желез, выводные протоки к-рых открываются на поверхности эпителия (см. Слизистые железы). Слизистая оболочка Т. обладает хорошей всасывающей способностью, что имеет важное значение, напр., при ингаляциях лекарственных средств.

Кровоснабжение трахеи осуществляется из трахеальных ветвей (rr. tracheales) нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inf.), из ветвей внутренней грудной артерии (a. thoracica int.) и грудной части аорты (pars thoracica aortae). Венозная кровь оттекает по трахеальным венам (vv. tracheales) в нижнюю щитовидную вену (v. thyroidea inf.) и внутренние грудные вены (vv. thoracicae int.).

Лимфоотток осуществляется в ближайшие лимф, узлы: околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales), расположенные вдоль Т.; верхние трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronchiales sup.), находящиеся латеральнее трахеи у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы (nodi lymphatici tracheobronchiales inf.), лежащие под бифуркацией трахеи между главными бронхами. Иннервируют трахею ветви блуждающего нерва (n. vagus), возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens) и симпатического ствола (truncus sympathicus).

Рентгеноанатомия

Рис. 2. Томограмма трахеи в норме (прямая проекция): просветление с ровными контурами на всем протяжении трахеи.
Рис. 2. Томограмма трахеи в норме (прямая проекция): просветление с ровными контурами на всем протяжении трахеи.

На рентгенограммах в прямой проекции Т. имеет вид светлого воздушного столба, занимающего среднее положение в верхнем отделе грудной клетки; она отчетливо прослеживается сверху от шейной части до уровня IV — V грудных позвонков, т. е. до бифуркации трахеи. Наложение тени позвоночника, грудины, грудинных концов ключиц на прямых рентгенограммах не позволяет получить отчетливого изображения Т. в месте перехода ее шейной части в грудную. При исследовании Т. в боковой и косой проекциях снимки производят в вертикальном положении больного со скрещенными над головой руками. В таком положении Т. видна в виде светлой полосы, суживающейся конусом книзу. Передняя стенка Т. на уровне бифуркации отстоит от грудины на 8—10 см, а на уровне верхней апертуры грудной клетки — на 1 — 1,5 см. При этом лучше просматриваются нижний и средний отделы грудной части Т. Верхний отдел грудной части Т. в данных проекциях виден плохо, т. к. его перекрывают тени мышц и костей плечевого пояса. Для получения более четкого изображения Т. производят томографию (см.); на томограмме хорошо видно равномерное просветление по средней линии верхнего отдела трудной клетки (рис. 2). Ширина просвета грудной части трахеи на томограмме у взрослых составляет от 2 до 3,5 см, толщина стенок 2—3 мм. Зубчатость боковых стенок Т. на томограммах в прямой проекции обусловлена хрящами Т. и кольцевидными связками. У лиц старше 40 лет зубчатость стенок Т. становится заметнее. На томограммах в боковой проекции передняя стенка Т. имеет также небольшую зубчатость, задняя (перепончатая) стенка гладкая и ровная.

Патологическая анатомия

При оценке патол. изменений трахеи во время вскрытия следует иметь в виду возрастные и посмертные изменения, а также возможные аномалии ее развития. Обычным возрастным изменением трахеи является атрофия ее слизистой оболочки в пожилом возрасте, вследствие чего хрящи заметно выбухают в просвет Т. Возрастное обызвествление хрящей выражено обычно в небольшой степени и не носит такого постоянного характера, как обызвествление хрящей гортани. Значительное обызвествление, сочетающееся с окостенением хрящей, обычно является следствием хрон. воспалительных процессов (хрон. трахеиты, туберкулез, сифилис, склерома и др.).

К аномалиям развития опорных тканей Т. относят наблюдающееся иногда гетеротопическое образование островков хрящевой и костной ткани в слизистой оболочке между хрящевыми кольцами трахеи (см. Трахеобронхопатия хондроостеопластическая). При обызвествлении и окостенении хрящей Т. конфигурация просвета ее может меняться и приобретать вместо цилиндрической форму так наз. сабельных ножен.

Расстройства кровообращения в трахее развиваются в сочетании с нарушениями кровообращения гортани. Артериальная гиперемия слизистой оболочки трахеи наблюдается в начальной фазе острого трахеита. Венозное полнокровие Т. бывает проявлением общего венозного застоя при пороках сердца, эмфиземе легких или при затруднениях венозного оттока местного характера. При этом наблюдается краснота с синюшным оттенком слизистой оболочки, хорошо заметная в области межхрящевых промежутков. В трахее чаще, чем в гортани, бывает варикозное расширение вен, к-рое может дать тяжелое кровохарканье. Кровоизлияния в слизистую оболочку Т. наблюдаются при остром трахеите, тяжелых инф. болезнях, сепсисе, геморрагических диатезах, асфиксии, отравлениях, повреждениях Т. Кровоизлияния в Т. обычно более выражены, чем в гортани, нередко ее слизистая оболочка на всем протяжении пропитана кровью (см. Имбибиция). Отек слизистой оболочки трахеи, имевший место при жизни, на трупе обычно мало заметен и сохраняется только в заднем перепончатом отделе.

Отложения амилоида (см. Амилоидоз) наблюдаются в передней стенке шейной части Т., а также в области бифуркации. Амилоидные отложения выбухают в просвет трахеи в виде розовых полупрозрачных плотных масс. Как при инфильтра-тивной, так и узловатой форме амилоидоза отмечаются явления трахеостеноза.

Некрозы в трахее (см. Некроз) могут наблюдаться в виде пролежней при интубации (см. Интубация, трахеи) и трахеостомии (см.) от давления трахеостомической трубки. Нек-рые патологические изменения Т. могут быть обусловлены поражениями органов и тканей, окружающих Т., напр, прободение Т. при размягчении прилежащих лимф, узлов в результате антракоза или казеозного некроза при туберкулезе.

Черный цвет хрящей гортани и Т., обусловленный отложением гомогентизиновой к-ты, встречается при алкаптонурии (см. Охроноз).

Методы исследования

Прямой осмотр трахеи (трахеоскопию) можно выполнить при прямой ларингоскопии (см.) с помощью трубчатых или желобоватых шпателей (Брюнингса, Тихомирова, Ундрица и др.), к-рые вводят через полость рта и глотку (верхняя трахеоскопия) или через трахеотомическое отверстие (нижняя трахеоскопия). В наст, время широко применяют прямую трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия) бронхофиброскопами с волоконной оптикой (см. Эндоскопия, эндоскопы), с помощью к-рых можно осмотреть Т. и бронхи и при наличии показаний произвести необходимые эндоскопические манипуляции.

При рентгенол. исследовании получить изображение шейной и грудной частей Т. на одной рентгенограмме не удается, поэтому шейную часть снимают отдельно. Для повышения воздушной контрастности Т. снимок производят на высоте глубокого вдоха. При полипозицнонном просвечивании устанавливают степень подвижности, смещаемости и эластичности стенок Т., наличие избыточной подвижности перепончатой стенки Т. при экспираторном стенозе, утолщение стенки или патол. образование в ее просвете, напр, опухоль.

Рис. 3. Томограмма грудной части трахеи больного с опухолью трахеи (прямая проекция): стрелкой указана округлая тень опухоли, суживающая просвет трахеи.
Рис. 3. Томограмма грудной части трахеи больного с опухолью трахеи (прямая проекция): стрелкой указана округлая тень опухоли, суживающая просвет трахеи.

С помощью томографии в боковой проекции выявляются дивертикулоподобные выпячивания задней стенки Т., приобретающей зубчатый контур. На томограмме бывают хорошо видны тени образований, суживающих просвет Т. (рис. 3). Для исследования наружной поверхности стенки Т. применяют томопневмомедиастинографию (см. Медиастинография) с введением газа в паратрахеальную клетчатку. При отсутствии спаечного или опухолевого процесса в паратрахеальной клетчатке на томограмме газ выявляется в виде светлой тонкой полосы, окутывающей стенки Т. снаружи. С целью получения контура внутренней поверхности стенки Т. применяют контрастную контурную трахеографию с пристеночным распределением контрастного вещества. При наличии патол. образования в просвете Т. четко видны дефекты наполнения и патол. сужения просвета Т., а также выявляется так наз. симптом обтекания. С помощью рентгенол. исследования удается определить сужение или расширение просвета Т., тень самого новообразования, его величину, контуры, форму, прорастание опухоли в паратрахеальную клетчатку. При трахеостенозе удается установить сужение просвета Т., при к-ром она нередко приобретает форму песочных часов. В дифференциальной диагностике характера сужения трахеи важным является изучение контуров стенозированных участков, а также морфол. исследование биопсийного материала.

Патология

Патология Т. включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития Т. могут возникать как в результате нарушения эмбриогенеза дыхательной системы, так и в результате врожденной неполноценности эластических и мышечных волокон стенки Т., приводящей к возникновению патол. образований в постнатальном периоде.

Агенезия — редкий порок развития Т., при к-ром она заканчивается слепо, не сообщаясь с бронхами. Бронхи при этом открываются в просвет пищевода. Тяжелые дыхательные нарушения с первых часов жизни ребенка приводят к необходимости выполнения трахео-бронхоскопии, на основании результатов к-рой и ставят диагноз. Больные с агенезией Т. практически нежизнеспособны.

Врожденные стенозы подразделяют на компрессионные, обусловленные давлением на Т. аномального сосуда, врожденной кисты или опухоли средостения, и обтурирующие, вызванные наличием препятствия внутри Т. Обтурирующий стеноз Т. может быть обусловлен пороком развития хрящей, в результате к-рого на части протяжения Т. имеет форму узкой трубки, лишенной перепончатой стенки. Иногда причиной стеноза является наличие внутритрахеальной перегородки. Ведущим симптомом стеноза (см. Трахеостеноз) является стридор (см.), выраженность к-рого зависит от степени сужения Т. Решающее значение в диагностике имеют результаты рентгеноскопии, томографии и трахеобронхоскопии. Лечение зависит от локализации, степени сужения и протяженности трахеостеноза. При наличии врожденной внутритрахеальной перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп. Ограниченный циркулярный стеноз можно попытаться бужировать, однако предпочтительнее произвести циркулярную резекцию Т. с наложением анастомоза конец в конец.

Своеобразный вид врожденного стеноза Т. может быть обусловлен гипоплазией ее стенки с отсутствием на большем или меньшем протяжении хрящей. Дыхательные нарушения в этом случае, обусловленные уменьшением просвета Т. во время вдоха, усиливаются при беспокойстве ребенка, плаче, кашле и физических нагрузках. Этот порок диагностируют с помощью трахеобронхоскопии, во время к-рой обнаруживают отсутствие хрящей на ограниченном участке и уменьшение просвета Т. во время вдоха или кашля; с помощью трахеобронхографии уточняют локализацию и протяженность сужения. В ряде случаев по мере роста Т. относительная степень такого стеноза может уменьшаться, поэтому все попытки оперативной его коррекции рекомендуется предпринимать у детей не ранее 5—6-летнего возраста. Исключение составляют больные с выраженной дыхательной недостаточностью, причиной к-рой является стеноз.

Прогноз при врожденном трахео-стенозе зависит от его характера и общего состояния ребенка. В большинстве случаев стеноз Т. удается устранить с помощью оперативного вмешательства.

Врожденные трахеальные свищи нередко наблюдаются в шейной части Т. и относятся к группе бранхиогенных свищей (см. Бранхиогенная киста). В основе их лежит неполное исчезновение жаберных щелей. Свищи Т. могут быть наружными и внутренними, полными и неполными. Лечение наружных свищей состоит в их иссечении и пластическом закрытии. Неполные внутренние свищи лечения не требуют. Трахеопищеводные свищи относят к порокам развития пищевода (см. Пищевод, пороки развития).

Кисты. В области трахеи изредка встречаются паратрахеальные кисты, возникающие в результате нарушения ее хондрогенеза. При недоразвитии отдельных хрящей Т. ее слизистая оболочка может эвагинировать в местах нарушенного хрящевого каркаса. В последующие периоды эмбриогенеза эти участки могут превращаться в паратрахеальные кисты. Паратрахеальные кисты Т. могут возникать также при отшнуровке внутренних бранхиогенных кист. При дыхании в условиях затрудненного выдоха внутренние бранхиогенные кисты могут растягиваться воздухом и превращаться в воздушную кисту — трахеоцеле. Другой причиной возникновения паратрахеальных кист является аномальное ветвление Т. В этих случаях от трахеи, выше ее бифуркации, отходит так наз. трахеальный бронх, нередко заканчивающийся кистообразным расширением, к-рый может отшнуроваться от Т. с образованием кисты средостения (см. Бронхи). Клин, проявления кист Т. зависят от степени сдавления Т. и нарушения дыхания. Диагноз ставят на основании рентгенол. обследования и трахеобронхоскопии. Лечение кист Т. оперативное. Прогноз в неосложненных случаях благоприятный.

Расширение и дивертикулы имеют в основе снижение мышечно-эластического тонуса стенки врожденного (или приобретенного) характера. Относительно редко встречается врожденное недоразвитие хрящей, мышечной ткани и эластической основы трахеобронхиального дерева, к-рое проявляется мягкостью хрящей и снижением тонуса перепончатой стенки — трахеобронхомаляцией. При этом состоянии под давлением вдыхаемого воздуха податливая стенка трахеи и бронхов растягивается, и просвет трахеобронхиального дерева значительно увеличивается по сравнению с нормой, обусловливая развитие трахеобронхомегалии (см. Бронхи). При ограниченном поражении Т. могут возникать выпячивания ее стенки — дивертикулы (см. Дивертикул), к-рые образуются при кашлевых толчках (пульсионные дивертикулы) или путем втяжения стенки рубцовым процессом с наружной стороны Т. (тракционные дивертикулы). Пульсионные дивертикулы обычно расположены на задней или заднебоковой стенке Т. Тракционные дивертикулы имеют вид воронкообразных ямок, располагающихся обычно между кольцами, чаще в нижних отделах Т. Дивертикул, расположенный выше бифуркации Т. на правой ее стенке, возникает из рудиментарного трахеального бронха и называется врожденным дивертикулом Т. При расширении и дивертикулах Т. больные жалуются гл. обр. на постоянный кашель лающего или вибрирующего характера, нередко с гнойной мокротой; отмечается склонность к острым респираторным заболеваниям. Дивертикулы Т. хорошо выявляются при трахеографии. Локальные одиночные дивертикулы подлежат резекции.

Повреждения. Возможны открытые и закрытые повреждения Т. Различают повреждения шейной и грудной части Т. Ранения Т. могут быть проникающими и непроникающими, слепыми и сквозными, с повреждением и без повреждения нервов и крупных сосудов (см. Раны, ранения). Огнестрельные ранения Т. редко бывают изолированными, большей частью они сочетаются с повреждением жизненно важных соседних органов. Одним из основных признаков травмы Т. является подкожная эмфизема (см.) шеи, более выраженная при закрытых повреждениях. Кровотечение в полость Т. сопровождается постоянным кашлем, клокочущим дыханием и кровохарканьем. Иногда наблюдается афония (см.).

Диагноз повреждения Т. в большинстве случаев может быть установлен при наружном осмотре. При наличии раны в нижнем отделе шеи, из к-рой вытекает пенистая кровь, или кашля с выделением крови (при закрытых травмах шеи), а также явлений нарушения дыхания можно предположить проникающее повреждение Т. При показаниях применяют трахеобронхоскопию, рентгенологические и другие методы исследования Т.

Лечение при ранениях Т., особенно огнестрельных, заключается в первичной хирургической обработке раны с ревизией раневого канала до места повреждения стенки Т. В порядке неотложной помощи при проникающем ранении Т. трахеостомическую трубку вводят в трахею через раневой канал; однако в последующем при первой возможности производят типичную трахеостомию (см.). При закрытых повреждениях Т. чаще проводят консервативное лечение (покой, холод, применение антибиотиков, ингаляции и др.) При нарушении дыхания прибегают к трахеостомии.

Прогноз при изолированной травме Т. и своевременном и правильном лечении чаще благоприятный. При одновременном повреждении соседних с Т. органов (крупных сосудов, пищевода), развитии асфиксии прогноз серьезный.

Инородные тела трахеи — см. Инородные тела.

Заболевания. Острое и хрон. воспаления слизистой оболочки трахеи (см. Трахеит) являются наиболее частыми неспецифическими воспалительными заболеваниями Т. Острый трахеит обычно является продолжением острого воспаления верхних дыхательных путей, чаще всего острого ларингита. Нередко наблюдаются также явления трахеобронхита и ларинготрахеобронхита. При остром трахеите отмечается приступообразный кашель, особенно по ночам, к-рый возникает даже при незначительном количестве мокроты в Т. и бывает особенно мучительным при локализации воспаления в области бифуркации трахеи. Изменения в легких отсутствуют. Мокрота вначале вязкая, скудная, затем более обильная, приобретает слизистый характер и начинает легче отхаркиваться. Хрон. трахеит проявляется постоянным кашлем с выделением слизистогнойной или гнойной мокроты, иногда с запахом. Диагноз трахеита устанавливают при ларинготрахеоскопии с учетом жалоб больного.

Лечение острого и хрон. трахеита — см. Трахеит. При лечении трахеита принимают необходимые меры, чтобы не допустить осложнений — распространения воспалительного процесса на бронхи и легкие.

Приобретенные стенозы трахеи (см. Трахеостеноз) могут быть обусловлены воспалительными процессами Т., наличием в ней инородного тела или опухоли (крайне редко), а также рубцовыми изменениями в стенке Т. (склерома, сифилис и др.), или давлением на Т. снаружи (загрудинный зоб, аневризма аорты, опухоль переднего средостения и др.). Клин, проявления стеноза Т. состоят гл. обр. в нарушении дыхания вплоть до асфиксии (см.). Лечение оперативное.

Туберкулез трахеи проявляется образованием в слизистой оболочке бугорков и плоских поверхностных язв, к-рые локализуются в шейной части Т. или в области бифуркации. Наряду с туберкулезными язвами наблюдается диффузный катаральный трахеит. Реже встречаются туберкулезные инфильтраты, гл. обр. в перепончатой стенке Т., а также опухолеподобные туберкулемы (см. Туберкулез органов дыхания).

Сифилис трахеи наблюдается в третичном периоде заболевания. При этом возникают гуммозные инфильтраты, подвергающиеся распаду и изъязвлению (см. Сифилис). Язвы нередко осложняются перихондритом и некрозом хрящей. Рубцевание язв ведет к образованию характерных стягивающих ткань рубцов в виде переплетающихся тяжей и перекладин. Гораздо реже в стенке Т. возникает сифилитическая гумма. Распад гуммы может привести к перфорации Т., перитрахеальному абсцессу, гнойному медиастиниту, образованию трахеопищеводного свища (см. Пищевод), а также вызвать смертельное аррозивное кровотечение из крупного сосуда (верхней полой вены, дуги аорты, безымянной артерии).

Склерома трахеи (см. Склерома) развивается в подавляющем большинстве случаев в результате распространения на трахею склеромы гортани и наблюдается в верхнем ее отделе. Склерома проявляется образованием плотных плоских инфильтратов, приподнимающих слизистую оболочку Т., реже опухолевидных выбуханий.

Опухоли. Различают первичные и вторичные опухоли Т. Первичные опухоли исходят из стенки Т., а вторичные являются результатом прорастания Т. злокачественными опухолями соседних органов — гортани, щитовидной железы, бронхов, пищевода, вилочковой железы, лимф, узлов средостения. В клин, практике первичные опухоли встречаются реже вторичных.

Известно свыше 20 видов первичных доброкачественных и злокачественных опухолей Т-. У детей большая часть опухолей доброкачественна, а у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли встречаются примерно с одинаковой частотой.

Из доброкачественных опухолей Т. в детском возрасте более половины составляют папилломы (см. Папиллома, папилломатоз), реже встречаются фибромы (см. Фиброма) и гемангиомы (см. Гемангиома). У взрослых преобладают папилломы, фибромы, карциноиды (см.). Редкими доброкачественными опухолями Т. являются лейомиома (см.), миобластома, лимфома (см.), лимфангиома (см.), невринома (см.), хондрома (см.), липома (см.). Папилломы чаще бывают на широком основании, консистенция их относительно плотная. На поверхности папиллом могут быть сосочки, напоминающие цветную капусту или петушиный гребешок, — так наз. сосочковые фиброэпителиомы. У взрослых папилломы могут подвергаться малигнизации. Фибромы Т. могут иметь широкое основание или узкую ножку, к малигнизации не склонны. Гемангиомы Т.— мягкие опухоли сине-багрового цвета, легко кровоточащие, часто множественные. Карциноиды обычно имеют гладкую и блестящую поверхность красного цвета без участков некроза и изъязвлений. Тенденция карциноидов к малигнизации и рецидивам после удаления невелика. Доброкачественные опухоли Т. клинически могут проявляться кашлем, ощущением инородного тела в трахее, иногда затруднением дыхания. Возможно (особенно у детей) внезапное закрытие опухолью просвета Т. с развитием асфиксии. Лечение доброкачественных опухолей (как и злокачественных — см. ниже) оперативное, результаты лечения в целом хорошие.

Рис. 4. Макропрепарат цилиндромы трахеи (поперечный разрез): 1 — экзофитные разрастания опухоли, резко суживающие просвет трахеи; 2 — эндофитные разрастания опухоли в виде массивного пери-трахеального узла; 3 — хрящевое кольцо трахеи.
Рис. 4. Макропрепарат цилиндромы трахеи (поперечный разрез): 1 — экзофитные разрастания опухоли, резко суживающие просвет трахеи; 2 — эндофитные разрастания опухоли в виде массивного пери-трахеального узла; 3 — хрящевое кольцо трахеи.

Первичные злокачественные опухоли Т. составляют примерно 0,1—0,2% всех случаев злокачественных опухолей. Большинство их исходит из задней и боковой стенок Т. Самой частой злокачественной опухолью Т. является цилиндрома (см.). Реже наблюдается плоскоклеточный рак (см.), еще реже — саркома (см.), лимфосаркома (см.) и гемангиоперицитома (см.). Цилиндрома чаще бывает у женщин. Цилиндрома представляет собой ограниченную опухоль плотной консистенции с гладкой или, реже, изъязвленной поверхностью. Опухоль часто прорастает все слои стенки Т. (рис. 4) и нередко прилежащие органы — щитовидную железу, пищевод. Метастазы цилиндромы в легкие, лимф, узлы средостения, головной мозг появляются поздно — иногда через 10—15 лет после выявления первичной опухоли в Т.

Плоскоклеточный рак Т. наблюдается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Макроскопически опухоль может быть инфильтративной, узловатой или полиповидной. Инфильтративная форма роста характеризуется диффузным прорастанием стенки Т. с поздним возникновением нарушений дыхания и изъязвлением. При узловатой форме опухоль бывает мелко- или крупнобугристой, иногда имеет вид цветной капусты. Полиповидный рак Т. может макроскопически напоминать папиллому и в этом случае решающее значение в дифференциальной диагностике приобретает микроскопическое исследование биопсийного материала. Все раковые опухоли постепенно прорастают стенку Т. и выходят за ее пределы, причем экстратрахеальная часть опухоли может быть больше интратрахеальной.

Клин, проявления при злокачественных опухолях Т. более выражены, чем при доброкачественных. Наряду с кашлем и ощущением инородного тела в трахее нередко отмечается кровохарканье; при сужении просвета Т. на 2/3 и более присоединяются одышка, стридор, изменение голоса. Осложнениями при злокачественных опухолях Т. в большинстве случаев являются асфиксия, пневмония или кровотечение, к-рые часто приводят к смерти больных.

Диагноз опухолей Т. основывается гл. обр. на результатах рентгенол. исследования и трахеоскопии с биопсией; в нек-рых случаях имеют значение данные цитол. исследования мокроты и ларингоскопии. При дифференциальной диагностике необходимо исключать опухоль Т. у больных с одышкой неясной этиологии и бронхиальной астмой.

Лечение опухолей Т. оперативное. При многих опухолях их радикальное или паллиативное удаление возможно через бронхоскоп с помощью ультразвука (см. Ультразвуковая терапия), диатермокоагуляции (см.), криодеструкции (см. Криохирургия), лазерной фотокоагуляции. Широко применяют и открытое оперативное иссечение опухолей с окончатой или циркулярной резекцией Т. Лучевая терапия (см.) имеет значение дополнительного метода после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. После радикальной операции при злокачественных опухолях более 5 лет живет около 1J3 оперированных больных. Относительно медленно прогрессирует цилиндрома — иногда больные живут 10—15 лет.

Операции

До 60-х гг. 20 в. операции на Т., как правило, проводились на ее шейной части и ограничивались небольшими эндоскопическими вмешательствами. Последующий прогресс в области хирургии Т. связан с достижениями в развитии эндоскопической техники, анестезиологии и торакальной хирургии. Важное значение приобрели методы резекции различных отделов Т. с восстановлением дыхательного пути.

Показаниями к операциям на Т. являются ее разрывы и ранения, опухоли, неопухолевые стенозы различной этиологии, дивертикулы, свищи. После травм и в случаях опухолевых и неопухолевых стенозов с нарушением дыхания могут возникнуть показания к неотложным оперативным вмешательствам.

Основными эндоскопическими операциями на Т. являются бужирование рубцовых стенозов, паллиативное и радикальное удаление доброкачественных и злокачественных опухолей, удаление грануляционной ткани и лигатур после уже сделанных открытых операций. Эндоскопическая хирургия Т. требует инжекционной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание) и наличия аппаратуры и инструментов для бужирования (см.), диатермокоагуляции (см.), криодеструкции (см. Криохирургия), а также воздействия ультразвуком (см.) и лазером (см.) через бронхоскоп. Из открытых операций на трахее наиболее часты трахеотомия (см.), трахеостомия (см.), окончатая и циркулярная резекция (см.), а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе (см. Трахеостеноз) и различных свищах (см.). При открытых операциях на Т., требующих широкого ее вскрытия или пересечения, для вентиляции легких используют систему шунт — дыхание: интубационную трубку со стороны операционной раны вводят в каудальный отрезок Т. или бронх и затем соединяют ее с наркозным аппаратом, разобщая вдох и выдох (рис. 5). Длительные перерывы в вентиляции легких (10—12 мин.) возможны при выполнении операции в условиях гипербарической оксигенации (см.).

Рис. 5. Схематическое изображение системы шунт—дыхание, применяемой для вентиляции легких при открытых операциях на трахее: 1 — краниальный отрезок трахеи; 2 — область поражения трахеи; 3 — каудальный отрезок трахеи; 4 — интубационная трубка, установленная над бифуркацией трахеи; 5 — трубки, идущие от наркозного аппарата; стрелками указано направление движения дыхательной смеси.
Рис. 5. Схематическое изображение системы шунт—дыхание, применяемой для вентиляции легких при открытых операциях на трахее: 1 — краниальный отрезок трахеи; 2 — область поражения трахеи; 3 — каудальный отрезок трахеи; 4 — интубационная трубка, установленная над бифуркацией трахеи; 5 — трубки, идущие от наркозного аппарата; стрелками указано направление движения дыхательной смеси.
Рис. 6. Схематическое изображение некоторых вариантов восстановления дыхательного пути после резекции бифуркации трахеи: а — трахея и бронхи до операции (резецируемый участок заштрихован); б—д — варианты наложения швов после резекции бифуркации трахеи.
Рис. 6. Схематическое изображение некоторых вариантов восстановления дыхательного пути после резекции бифуркации трахеи: а — трахея и бронхи до операции (резецируемый участок заштрихован); б—д — варианты наложения швов после резекции бифуркации трахеи.

Оперативными доступами к шейной и верхней грудной частям Т. являются срединный шейный разрез или, лучше, воротникообразный разрез над яремной вырезкой грудины с пересечением передних мышц шеи. Верхний и средний отделы грудной части Т. обнажают путем полной или частичной стернотомии. Доступом к нижнему отделу грудной части и бифуркации Т. является задняя или заднебоковая торакотомия (см.). После окончатой резекции дефект в стенке Т. закрывают швами, к-рые накладывают в косом или поперечном к оси Т. направлении. Циркулярную резекцию заканчивают наложением анастомоза конец в конец. Для наложения швов на трахею употребляют тонкие нерассасывающиеся нити (№№ от 0 до 4) или, лучше, рассасывающийся синтетический материал. Швы проводят через все слои стенки Т., но слизистую оболочку захватывать необязательно. При использовании нерассасывающегося шовного материала все узлы завязывают снаружи, вне просвета Т. (см. Швы хирургические). После резекции бифуркации Т. для восстановления дыхательного пути пользуются различными сложными способами (рис. 6). Во время операции по поводу злокачественных опухолей края резецированного отрезка Т. подвергают срочному гистол. исследованию, с тем чтобы убедиться в радикальности проведенного вмешательства.

Пластические операции при рубцовых стенозах Т. заключаются в иссечении рубцов, восстановлении просвета, временном введении эндопротезов. У больных с экспираторным стенозом укрепляют расслабленную перепончатую стенку костными трансплантатами, фасцией, апоневрозом (см. Пластические операции).

Протезирование Т. разработано еще недостаточно. Обнадеживающие результаты дает применение силикон-дакроновых протезов.

Возможными осложнениями после операций на Т. являются гл. обр. последствия несостоятельности швов: подкожная и медиастинальная эмфизема (см.), медиастинит (см.), эмпиема плевры (см.), пневмония (см.), аррозионное кровотечение (см.) из плечеголовного ствола, а также развитие грануляционной ткани и стеноза Т.



Библиогр.: Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия, в. 3, с. 79, М.— Л., 1947; Багиров М. М, Злокачественные опухоли трахеи, Вопр. онкол., т. 26, № 3, с. 82, 1980; Василевская 3. А. Рентгенодиагностика злокачественных новообразований трахеи, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 4, с. 101, 1972; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В.Г, Хирургия новорожденных, с. 102, 108, М., 1976; Климанский В. А. Хирургическая патология легких у детей, М., 1975; Королева Н. С., Фельдман Р. С. и Платов И. И» К вопросу о трахеобронхомегалии и трахеобронхомаляции, Клин, мед., т. 49, Jsfi И, с. 38, 1971; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 474, М., 1963; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 8, с. 139, М., 1951; Перельман М. И. Хирургия трахеи, М., 1972; Петровский Б. В., Перельман М. И. и Королева Н. С. Трахео-бронхиальная хирургия, М., 1978; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 473, М., 1959; Рабкин И. X. и Юдаев К. Ф. Рентгенодиагностика посттрахеостомических стенозов, Грудн. хир., № 5, с. 83, 1974; Рабкин И. X., Фельдман Ф. Ц. и Юдаев К. Ф. Рентгенодиагностика экспираторного стеноза трахеи, Вестн. рентгенол. и радиол., № 4, с. 3, 1973; Сазонов А. М., Дума н В. Г. и Романов Г. А. Аномалии развития легких и их лечение, М., 1981; Фастовский Я. А. и Перфильева Г. Р. К вопросу о рентгенодиагностике хронических рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи, Вестн. рентгенол. и радиол., № 1, с. 79, 1976; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 196, Л., 1955; Eschapasse H. Les tumeurs trach^a-les primitives, Traitement chirurgical, Rev. frang. mal. respir., v. 2, p. 425, 1974, bibliogr.; Grillo H. C. Tracheal tumors, surgical management, Ann. thorac. Surg., v. 26, p. 112, 1978; Hart C. u. Mayer E. Kehlkopf, Luftrohre und Bronchien, Handb. spez. path. Anat. u. Hist., hrsg. v. E. Henke u. O. Lubarsch, S. 288, Bd 3, Т. 1, B., 1928; Heberer G. u. a.; Trachea-Rekonstruktionen bei entrundli-chen Stenosen und Tumoren, Chirurg, Bd 51, S. 283, 1980; Holinger P. H. a. o. A corralation of the embryonic development of the trachea and lungs with congenital malformations, Bibl. otorhino-lar., v. 3, p. 1, 1956; Table ronde sur les st£noses trach^ales non tumorales, Ann. chir. thorac. cardiovasc., t. 35, p. 587, 1981.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание