ТОРАКОСКОПИЯ

ТОРАКОСКОПИЯ (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + skopeo наблюдать, исследовать; син. плевроскопия) — метод эндоскопического исследования плевральной полости.

Методика Т. разработана в 1910 г. шведским хирургом Якобеусом (H. Ch. Jacobaeus) для контроля за состоянием плевры и легкого при наложении искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом легких (см. Пневмоторакс искусственный):; в дальнейшем метод стал использоваться также для пережигания плевральных сращений, препятствующих лечебному коллапсу легкого (см. Торакокаустика). Благодаря усилиям отечественных и зарубежных ученых, таких, как К. Д. Есипов (1933), Н. Г. Стойко (1938), Ф. В. Шебанов (1946), В. С. Савельев и Г. Д. Константинова (1969), Б. М. Жук (1969), Дуймушиц (S. Dujmusic, 1953), Заттлер (A. Sattler, 1961), Брандт (Н. Brandt, 1964), Фридель (H. Friedel, 1974), метод приобрел широкое распространение в диагностике н лечении разнообразных заболеваний легких и плевры.

Показаниями к Т. являются: плевриты неясной этиологии (см, Плеврит), спонтанный и травматический пневмоторакс (см.), пиопневмоторакс (см.), опухоли плевры (см.), инородные тела плевральной полости, пороки развития висцеральной и париетальной плевры, субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые очаги в легких (см. Легкие), грудной стенке и средостении (см.). Использование Т. и торакокаустики при искусственном пневмотораксе (см. Пневмоторакс искусственный) в наст, время резко сократилось в связи с уменьшением значения методов коллапсотерапии (см.) в лечении туберкулеза легких.

Противопоказаниями к Т. служат облитерация плевральной полости, нарушения свертываемости крови, кахексия, острая коронарная недостаточность (см.), терминальные состояния (см.).

Рис. 1. Нормальная торакоскопичсская картина (дана для сравнения): 1 — грудная стенка; 2 — диафрагма; 3 — поджатое воздухом легкое. Рис. 2 —12. Торакоскопическая картина при некоторых патологических процессах в плевральной полости. Рис. 2. Плоскостные спайки ( 1) между поверхностью легкого ( 2 ) и грудной стенкой (3). Рис. 3 — 5. Эмпиема плевры. Рис. 3. Фибринозные наложения на висцеральной плевре (указаны стрелкой) в начальной стадии гнойного плеврита. Рис. 4. Массивные фибринозные наложения на висцеральной плевре при хронической эмпиеме плевры: 1 — фибринозные наложения; 2 — грудная стенка. Рис. 5. Рыхлые фибринозные массы в плевральной полости: 1 — фибринозные массы; 2 —грудная стенка. Рис. 6 — 8. Карциноматоз плевры. Рис. 6. Множественные опухолевые узлы (указаны стрелками ) на париетальной плевре; в нижней части поля зрения виден выпот в плевральной полости с пузырьками воздуха.
Рис. 1. Нормальная торакоскопичсская картина (дана для сравнения): 1 — грудная стенка; 2 — диафрагма; 3 — поджатое воздухом легкое. Рис. 2 —12. Торакоскопическая картина при некоторых патологических процессах в плевральной полости. Рис. 2. Плоскостные спайки ( 1) между поверхностью легкого ( 2 ) и грудной стенкой (3). Рис. 3 — 5. Эмпиема плевры. Рис. 3. Фибринозные наложения на висцеральной плевре (указаны стрелкой) в начальной стадии гнойного плеврита. Рис. 4. Массивные фибринозные наложения на висцеральной плевре при хронической эмпиеме плевры: 1 — фибринозные наложения; 2 — грудная стенка. Рис. 5. Рыхлые фибринозные массы в плевральной полости: 1 — фибринозные массы; 2 —грудная стенка. Рис. 6 — 8. Карциноматоз плевры. Рис. 6. Множественные опухолевые узлы (указаны стрелками ) на париетальной плевре; в нижней части поля зрения виден выпот в плевральной полости с пузырьками воздуха.
Рис. 7. Одиночный полиповидный опухолевый узел (указан стрелкой) на париетальной плевре. Рис. 8. Множественные мелкие просовидные опухолевые узелки (указаны стрелками) на висцеральной плевре. Рис. 9 —11. Мезотелиома плевры. Рис. 9. Крупный опухолевый узел (1) на париетальной плевре при узловой мезотелиоме; виден край поджатого воздухом легкого (2). Рис. 10. Распространенная опухолевая инфильтрация париетальной плевры при диффузной мезотелиоме. Рис. 11. Плотный опухолевый узел в центре поля зрения на инфильтрированной утолщенной висцеральной плевре при диффузной мезотелиоме. Рис. 12. Резкое расширение сосудов диафрагмальной плевры при гидротораксе, обусловленное синдромом Мейгса.
Рис. 7. Одиночный полиповидный опухолевый узел (указан стрелкой) на париетальной плевре. Рис. 8. Множественные мелкие просовидные опухолевые узелки (указаны стрелками) на висцеральной плевре. Рис. 9 —11. Мезотелиома плевры. Рис. 9. Крупный опухолевый узел (1) на париетальной плевре при узловой мезотелиоме; виден край поджатого воздухом легкого (2). Рис. 10. Распространенная опухолевая инфильтрация париетальной плевры при диффузной мезотелиоме. Рис. 11. Плотный опухолевый узел в центре поля зрения на инфильтрированной утолщенной висцеральной плевре при диффузной мезотелиоме. Рис. 12. Резкое расширение сосудов диафрагмальной плевры при гидротораксе, обусловленное синдромом Мейгса.

В ходе Т. возможны разнообразные диагностические и лечебные манипуляции: биопсия, удаление инородных тел, электрокоагуляция кровоточащих сосудов и плевральных сращений, частичная декортикация легкого (см.), дренирование внутрилегочных абсцессов и удаление из них секвестров, обработка бронхоплевральных свищей (см. Бронхиальный свищ) и другие внутриплевральные эндоскопические вмешательства (см. Эндоскопия).

Т. осуществляют с помощью специальных эндоскопов — торакоскопов. В комплект торакоскопа обычно входят: две оптические трубки — бокового и прямого видения, троакар, состоящий из стилета и гильзы, гальванокаутеры, трубка для их введения, ручки для гальвано-каутеров, ручка-выключатель с соединительным шнуром, ватодержатель и игла для анестезии плевры. В осветительной системе современных торакоскопов используют волоконный световод (так наз. холодный свет), что позволяет получить интенсивное освещение. Стерилизуют торакоскопы обычно в парах формалина.

Исследованию должно предшествовать полное клин, обследование больного и рентгенография грудной клетки в стандартных проекциях, а при необходимости и в латеропози-ции (см. Полипозиционное исследование). При тотальных и субтотальных плевритах необходимы этапные разгрузочные плевральные пункции (см.) с обязательным лаб. исследованием выпота. При сердечной недостаточности проводят коррекцию имеющихся нарушений. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30—40 мин. до Т. подкожно вводят 1 мл 2% р-ра промедола и 0,5 мл 0,1% р-ра атропина.

Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза (см. Торакотомия). Чаще всего прокол грудной стенки производят в четвертом межреберье, чуть кпереди от средней подмышечной линии. При наличии плевральных осумкований торакоцентез производят над наиболее крупной осумкованной полостью. В этом случае больного укладывают на здоровый бок с поднятой рукой, фиксируя ее на специальной подставке.

Т. выполняют под местной инфильтрационной анестезией (см. Анестезия местная), дополняемой проводниковой блокадой межреберных нервов выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа, или под наркозом (см.). Эндотрахеальный наркоз (см. Ингаляционный наркоз) с раздельной интубацией бронхов облегчает проведение Т., позволяя искусственно коллабировать легкое, а по окончании исследования расправить его.

При отсутствии воздуха пли жидкости в плевральной полости перед Т. необходимо наложить искусственный пневмоторакс и коллабировать легкое на 1/3 —1/2 его объема.

После введения троакара в плевральную полость через его гильзу проводят торакоскоп и приступают к осмотру плевральной полости. При исследовании с помощью фиброторакоскопа его можно вводить в плевральную полость непосредственно через разрез в межреберье, а при наличии достаточно широкой дренажной трубки в плевральной полости — через ее просвет.

Ориентирами в плевральной полости служат вертебральные отделы ребер, сухожильный центр диафрагмы, перикард, непарная (полунепарная) вена, висцеральная плевра. Во время Т. оцениваются: вид париетальной и висцеральной плевры, характер выпота, податливость легкого и его подвижность при дыхании, наличие плевральных сращений и их вид. В норме париетальная плевра прозрачная, тонкая, через нее хорошо видны подлежащие ткани и образования грудной стенки (ребра, сосуды, мышцы).

Диафрагма блестящая, ее сухожильный центр имеет перламутровый вид, хорошо видны сосуды и мышечные пучки. Висцеральная плевра прозрачная, эластичная. Под ней видна дольчатая легочная ткань. Могут встречаться отдельные нежные спайки. Жидкости в плевральной полости, как правило, не бывает. Результаты торакоскопического исследования при различных заболеваниях плевры (см. табл. к ст. Плевра, патология). Торакоскопическую картину при нек-рых патол. процессах в плевральной полости — см. цветн. рис. 1 —12.

Биопсию (см.) производят после осмотра плевральной полости. Для этого используют щипцы, сблокированные с оптической системой, или пункционную иглу. Подведя инструмент к намеченному объекту, его вначале ощупывают (так наз. инструментальная пальпация), после чего производят биопсию. Гемоаэростаз достигается с помощью диатермокоагуляции (см.).

Перед окончанием Т. на рану накладывают глубокий П-образный мышечно-кожный шов с оставлением тонкого дренажа, через к-рый аспирируют воздух. Для профилактики подкожной эмфиземы (см.) и пневмоторакса, особенно после биопсии легочной ткани, проводят аспирационное дренирование (см.). Через 1—2 дня при стойком расправлении легкого дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

Осложнения Т. встречаются редко и связаны с погрешностями техники торакоцентеза (кровотечение при ранении межреберной артерии), нарушением правил асептики (инфицирование подкожной клетчатки и плевральной полости), повреждением легкого при биопсии (кровотечение, пневмоторакс), неадекватным дренированием плевральной полости после исследования (пневмоторакс, подкожная эмфизема).



Библиогр.: Александров П. В. Применение торакоскопии при патологии органов груди, Грудн. хир., № 2, с. 98, 1976; Богуш Л. К. и Жарахович И. А. Биопсия в пульмонологии, М., 19 7 7; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирургии, с. 175, М., 1967; Лукомский Г. И., Овчинников А. А. и Эстис Э. Е. Торакоскопия в диагностике плеврита неясной этиологии, Грудн. хир., № 1, с. 56, 1977; Л у к о м с к и й Г. И. и д р. Бронхопульмонология, М., 1982; Розанов А. Н. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких, М., 194 9; Bloomberg А. Е. Thoracoscopy in perspective, Surg. Gynec. Obstet., v. 14 7, p. 433, 1978, bibliogr.; Endoscopy, ed. by J. Berci, N. Y., 1976; G win E. a. o. Pleuroscopy and pleural biopsy with the flexible fiberoptic bronchoscope, Chest, v. 67, p. 527, 1975; Pepper J. R. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions and tumours, Brit. J. Dis.'Chest, v. 72, p. 74, 1978.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание