ТИМПАНОПЛАСТИКА

ТИМПАНОПЛАСТИКА (греч. tympanon барабан + plastike ваяние, пластика) — оперативное восстановление разрушенной патологическим процессом звукопроводящей системы среднего уха с целью улучшения слуховой функции.

Первые попытки оперативных вмешательств, явившихся прообразом Т., относятся ко второй половине 19 и началу 20 в. (см. Слух-улучшающие операции). В дальнейшем разработкой этих операций занимались Моритц (W. Moritz, 1951), Вулльштейн (H. L. Wullstein, 1952), Целльнер (F. Zollner, 1952), Гото (S. Goto, 1953) и др. Термин «тимпанопластика» предложен Вулль-штейном. В Советском Союзе методы Т. разрабатывали и усовершенствовали Д. М. Рутенбург (1956), И. М. Розенфельд (1958), Ю. Б. Преображенский (1959), Н. В. Зберовская (1963) и др.

Показанием к Т. является тугоухость (см.), обусловленная гл. обр. хрон. гнойным воспалением среднего уха (см. Отит), реже — адгезивным отитом (см. Тимпаносклероз), травмами, аномалиями развития среднего уха (см.) и др.

Противопоказана Т. при обострении хрон. отита и лабиринтных, внутричерепных и других осложнениях отита, а также при нарушении функции евстахиевой трубы (см. Слуховая труба) и звуковоспринимающего аппарата. Относительные противопоказания — дистрофические процессы и аллергические заболевания носа и придаточных пазух, глотки и др.

Схематическое изображение основных типов тимпаноплаетики (по классификации Вулльштейна): 1 — наружный слуховой проход; 2 — неотимпанальный лоскут; 3 — надбарабанное пространство; 4 — молоточек; 5 — наковальня; в — полукружные каналы; 7 — подножная пластинка стремени в окне преддверия; 8 — подвижное стремя; 9 — наковальнестременной сустав; 10 — устье евстахиевой трубы; 11 — головка стремени; 12 — неотимпанальная полость; 13 — искусственное отверстие в горизонтальном полукружном канале; 14 — потерявшее подвижность стремя; а — операция первого типа, — восстановление целости барабанной перепонки за счет неотимпаналыюго лоскута (2), сохранены нормальная структура и размеры барабанной полости; б — операция второго типа — барабанная перепонка (неотимпанальный лоскут) доведена до соприкосновения с наковальнестременным суставом (9), размеры барабанной полости несколько уменьшились, но сохранены все ее отделы; в — операция третьего типа — барабанная перепонка (неотимпанальный лоскут) доведена до соприкосновения с головкой стремени (11) и образовалась неотимпанальная полость; г — операция четвертого типа — окно улитки (на схеме не показано) и устье евстахиевой трубы (10) прикрыты неотимпанальным лоскутом (2) и отделены от окна преддверия (7), в неотимпанальную полость открываются лишь устье евстахиевой трубы и окно улитки, д — операция пятого типа — в горизонтальном полукружном канале образовано окно (13), за счет чего восстанавливается звукопроведение.

Согласно классификации Вулльштейна (1955), различают пять основных типов Т. Операцию первого типа производят при повреждении только барабанной перепонки, (см.), осуществляя пластику ее через наружный слуховой проход (рис., а). Операция второго типа показана при ограниченных дефектах головки или шейки молоточка при сохранившихся и подвижных остальных слуховых косточках. Барабанную перепонку или заменяющий ее лоскут, напр, ауто- или аллотрансплантат, вводят до соприкосновения с наковальнестременным суставом, несколько уменьшая тем самым размеры барабанной полости, но сохраняя все ее отделы (рис., б). Операцию третьего типа выполняют в тех случаях, когда разрушена наковальня или ее и головку молоточка пришлось удалить в процессе операции, а сохранилось лишь подвижное стремя. При этом барабанную перепонку пли заменяющий ее лоскут вводят до соприкосновения с головкой подвижного стремени (мирингостапедопексия), создавая конструкцию, аналогичную строению звукопроводящей системы у птиц (так наз. колумелла-эффект по названию единственной слуховой косточки — колумеллы, соединяющей барабанную перепонку с основанием стремени у птиц). В результате этой операции формируется неотимпанальная полость (рис., в), в нее не входят надбарабанное пространство (надбарабанное углубление, Т.) и сосцевидная пещера (см. Сосцевидный отросток). Операцию четвертого типа применяют при отсутствии всех слуховых косточек, за исключением основания стремени, сохранившего подвижность. При этом пластическим лоскутом закрывают воздухоносную полость между устьем евстахиевой трубы и окном преддверия, защищая окно улитки от звукового давления (экранирование) и создавая неотимпанальную полость, в к-рую открывается устье евстахиевой трубы и окно улитки (рис., г). За счет увеличения разницы звукового давления на окна лабиринта улучшается слух.

К операции пятого типа прибегают при неподвижности основания стремени. В этом случае производят стаиедэктомию и стапедопластику с использованием протезов, карг про отосклерозе (см.); при недоразвитии окна преддверия осуществляют фенестрацию лабиринта (рис., д).

Перед операцией всесторонне исследуют функцию слуха (см. Аудиометрия), выявляя достаточность так наз. кохлеарного резерва (см. Внутреннее ухо), проверяют функцию евстахиевой трубы, проводят лечение воспалительных заболеваний. При хрон. гнойном воспалении среднего уха большинство специалистов вначале выполняют санирующую операцию, обеспечивающую выполнение в последующем Т. на так наз. сухом ухе. При двусторонней тугоухости и одинаково функционирующих звуковоспринимающих системах обоих ушей Т. осуществляют, как правило, на хуже слышащем ухе.

При операции используют операционный микроскоп (см.) и специальные микроинструменты, а также аппаратуру для ирригации и отсасывания. Оперируют чаще под местной инфильтрационной анестезией (см. Анестезия местная), дающей возможность контролировать во время операции состояние слуха и функцию лицевого нерва! Разрез кожи производят внутри наружного слухового прохода или в заушной области, вдоль линии прикрепления ушной раковины. Трепанацию височной кости выполняют, как при так наз. радикальной операции уха (см. Отит) или пользуясь методикой, разработанной специально для Т. При последней создают контрольные отверстия, ведущие в надбарабанное пространство через латеральную стенку надбарабанного углубления, в сосцевидную пещеру или в нижний отдел барабанной полости.

После вскрытия полостей среднего уха и тщательной ревизии всех его отделов удаляют патологически измененные ткани — грануляции (см. Грануляционная ткань), холестеатому (см.), рубцы и синехии, склеротические массы, кариозные участки кости. Малоизмененную слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости по возможности сохраняют для формирования неотимпанальной полости, а сильно измененную — заменяют аутотрансплантатом из слизистой оболочки губы, щеки или из стенки вены. Подвижность основания стремени и вторичной барабанной перепонки проверяют, вводя каплю изотонического р-ра хлорида натрия в ямку окна улитки и осторожно надавливая инструментом на основание стремени. Колебание светового блика в этой жидкости свидетельствует о подвижности этих образований.

Для мирингопластики (см.), т. е. замещения разрушенной барабанной перепонки или закрытия имеющегося в ней дефекта, используют лоскуты кожи наружного слухового прохода и различные другие ау-то- и аллотрансплантаты (фасцию височной мышцы, стенку вены, надкостницу, твердую мозговую оболочку). Свободные кожные трансплантаты применяют редко. Трансплантат укладывают чаще на наружную, деэпителизированную поверхность остатков барабанной перепонки и прилегающих отделов наружного слухового прохода. Иногда его укладывают на медиальную поверхность барабанной перепонки; при этом в качестве основного лоскута применяют соединительнотканный, покрывая его снаружи кожным (расщепленным или приготовленным по Тиршу). Многие специалисты перед этим заполняют неотимпанальную полость рассасывающейся желатиновой губкой с антибиотиками, к-рая является опорой для трансплантата, а также своеобразным депо питательных веществ и антибиотиков.

Для восстановления частично разрушенной цепи слуховых косточек оставшиеся ее элементы перемещают так, чтобы восстановить непрерывность звукопроводящей системы. Разобщенные элементы соединяют проволокой из тантала или нержавеющей стали, сухожилиями, биол. клеем и др. При отсутствии слуховых косточек, но сохраненном и подвижном основании стремени используют различные варианты протезов из кости, хряща или пластмассы. Все более широкое распространение получает пересадка консервированных аллотрансплантатов слуховых косточек, иногда в едином блоке с барабанной перепонкой.

При костной или полной рубцовой облитерации евстахиевой трубы создают искусственные пути аэрации неотимпанальной полости. Так, М. Р. Богомильский (1970) предложил вводить через трансплантат, заменяющий барабанную перепонку, специальную трубочку — так наз. перфорационную колумеллу; К. 3. Борисова (1979) считает необходимым в таких случаях производить частичную Т., укладывая трансплантат таким образом, чтобы под ним оставался канал для поступления воздуха.

При образовании в результате Т. большой медленно эпител пзирую-щейся полости в сосцевидном отростке (иногда из нее в течение длительного времени отделяется гной) Т. сочетают с мастоидопластикой, к-рая допустима лишь при отсутствии холестеатомы, кариозного процесса в кости и других осложнений. М. И. Овсянников (1958) предложил с этой целью вводить в такую полость лоскут на ножке из мягких тканей, покрывающих сосцевидный отросток; нек-рые специалисты заполняют полость в сосцевидном отростке хрящевыми или костными ауто- или аллотрансплантатами, различными пластмассами. Чтобы избежать образования большой полости, иногда при Т. сохраняют заднюю костную стенку наружного слухового прохода.

В послеоперационном периоде больным назначают постельный режим и антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Повязку и тампоны из наружного слухового прохода удаляют обычно на 7-й день. Если фиксация лоскута производилась рассасывающимися губками, их остатки удаляют с помощью электроотсоса. Как правило, через 2 —14 дней после операции производят продувания уха по Вальсальве (см. Вальсальвы опыт) или Политцеру, а при их неэффективности — катетеризацию.

К осложнениям, к-рые могут возникнуть во время Т., относятся парез лицевого нерва (см.), возникновению к-рого способствуют разрушение стенок его канала кариозным процессом или холестеатомой, непреднамеренное удаление стремени, лабиринтные явления (см. Вестибулярные реакции). В послеоперационном периоде могут развиться парез лицевого нерва в результате отека и воздействия микроорганизмов и их токсинов, явления лабиринтита (см.) и др. К редким осложнениям относится частичная секвестрация лабиринта.

Положительный функциональный эффект в отдаленные сроки после Т. отмечается у большинства больных.



Библиогр.: Борисова К. 3. Сравнительный анализ результатов тотальной и частичной тимпанопластики при обширном разрушении звукопроводящего аппарата среднего уха, Вестн. оторинолар., № 1, с. 54, 1978; К о б р а к Г. Г. Среднее ухо, пер. с англ., М., 1963; К о з-л о в М. Я. Хирургическая реабилитация слуха у детей. М., 1981; О в с я н-н и к о в М. II. Биологическая тампонада при тимпаноплаетике, Журн. ушн,, нос. и горл, бол., № 2, с. 27, 1959; "П о-т а п о в И. И., 3 б е р о в с к а я Н. В. и Калина В. О. Тимпанопластика, М., 1963, библиогр.; Г1 р е о б р а ж е н-с к и й Н. А. и Г о л ь д м а н И. И. Модифицированный протез для тимпанопластики, Вестн. оторинолар., № 1, с. 64, 1982; Преображен с к и й Ю. Б. Тимпанопластика, М., 1973, библиогр.; Хечинашв и л и С. Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии, Тбилиси, 1963; Blue-stone С. D., С a ii t е k i n Е. J. а. I) о и g 1 a s G. S. Eustachian tube fun< -tion related to the results of tympanoplasty in children, Laryngoscope (St Louis), v. 89, p. 450, 1979; Farr i о r J. B. The ear surgeon of tomorrow, Tympanomastoid v-tomy techniques and classification, Trans Amer. Acad. Ophthal. Otolarvisg., v 84, p. 15, 1977; Muller G. u. Gei e r R. Die Bedeutung der Tympanometrie in der Kinderaudiometrie, H. N. O. (Berl.), Bd 24, S. 129, 1976; Portmann G., Portmann M. et Clave r i e G. La chirurgie de la surdite, son etat ac-tuel, son avenir, P., 1960; S h a m- b a u g h G. E. Surgery of the ear, Philadelphia — L., 1959; W u 1 1 s t e i n H. Operationen zur Verbesserung des Gehores, Stuttgart, 1968; Zollner F. Behand-lung der chronisehen Mittelohrentzimdung und ihrer Folgen, в кн.: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, hrsg. v® J., Berendes u. a., Bd 3, T. 2, S. 1266, Stuttgart, 1966.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание