СУСТАВЫ

СУСТАВЫ [articulationes synoviales (PNA), articuli (JNA), articulationes (BNA); син.: синовиальные соединения, сочленения] — подвижные, прерывные соединения костей скелета, характеризующиеся наличием суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, суставной полости и суставной сумки, участвующие в перемещениях отдельных костных рычагов относительно друг друга, в локомоции (передвижении) тела и сохранении его положения.

Этот вид соединений костей, отличающийся от синартрозов (см.), называют диартрозами. Промежуточной формой этих групп соединения костей является полусустав, или симфиз (см. Лобковый симфиз).

ИСТОРИЯ

Описания С. имеются в трудах Гиппократа, работах Ибн-Сины и А. Везалия. В 1710 г. H. Л. Бидлоо описал С. в своем «Наставлении для изучающих хирургию в анатомическом театре», а в 1742 г. в Петербурге было опубликовано первое отечественное руководство по синдесмологии И. Вейтбрехта. В 19 в. Н. И. Пирогов подробно описал вспомогательные элементы С. и показал на распилах костей суставов их сложные топографо-анатомические взаимоотношения. Основы биомеханики С. были заложены П. Ф. Лесгафтом, впервые изучавшим строение С. по результатам рентгенол. исследования и показавшим определяющее влияние характера движений на строение С. Функцию С. изучали Фик (R. Fick), Фишер (О. Fischer), Н. А. Бернштейн, П. Н. Башкиров, Б. В. Сермеев и др. Лимф, сосуды С. были тщательно изучены Д. А. Ждановым с сотр. Фундаментальные труды по изучению болезней С. были созданы клиницистами. Так, Р. Лериш и А. Поликар (1930) научно обосновывали лечение заболеваний суставов, М. М. Дитерихс в книге «Введение в клинику заболеваний суставов» (1937) подчеркнул взаимосвязь структуры и функции С., показал значение их иннервации, кровоснабжения и лим-фооттока. Возрастные особенности строения С. человека изучали И. П. Каллистов, М. Г. Привес с сотр., Ф. И. Валькер, Л. К. Семенова с сотр., В. Н. Павлова с сотр., П. М. Мажуга, Гарднер (Gardner), Полачек (Р. Polacek), Кос (J. Kos) и др. Рентгеноанатомия С. в онтогенетическом плане была изучена Д. Г. Рохлиным.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Строение С. различных животных в процессе филогенеза изменялось в соответствии с образом жизни (переход от водного к наземному) и со спецификой локомоции.

Тип опоры, вес тела, характер и способ передвижения формируют рельеф суставных поверхностей сочленяющихся костей и специфическое строение каждого С. У стопо-, пальце- и фалангоходящих тип опоры вне зависимости от дальнейшей специализации определяет структуру не только С. кисти и стопы, но и всех С. конечностей. Подвижные межзапястные С. стопоходящих по форме близки к шаровидным. При одинаковом количестве костей запястья число суставов между ними наибольшее у лошади, зайца, волка (бегающие) и наименьшее — у слона и бегемота. В коленном суставе слонов отсутствие менисков исключает вращательные движения, а у приматов и человека движения в них достигают наиболее высокой степени. У пальцеходящих, приспособленных к быстрому бегу, дорсальные уплощения костей препятствуют переднему переразгибанию, цилиндрические межфаланговые С. преобразуются в седловидные. В блоковидных суставах однокопытных утрачивается многопалость и усложняется форма и рельеф С. У лазающих и хватающих большой палец противопоставляется для захвата.

Только человеку свойственна седловидная форма запястно-пястного С., обеспечивающая противопоставление большого пальца кисти и способность обхвата; максимальная пронация и супинация предплечья (совместно с кистью) за счет сложного локтевого и комбинированного лучелоктевого С.; максимальное сгибание и выпрямление пальцев.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Формирование С. в антенатальном периоде связано с закладкой и дифференцировкой скелета. У зародыша длиной 9 мм (5-я неделя) в скоплениях предхрящевой мезенхимы выделяются позвоночный комплекс, лопатки, закладки конечностей и таза. У зародыша длиной 14 мм концы хрящевых моделей костей в области крупных С. сформированы и очерчены плотными массами мезенхимных клеток, ориентированных в соответствии с рельефом будущих эпифизов; начинается разрежение межэпифизарной мезенхимы с последующими образованиями первичных суставных щелей, на формирование к-рых влияют силы натяжения. При увеличении энергично растущей массы прехондральной ткани в эпифизах петли и мостики мезенхимного ретикулума разрываются, создавая множество меж-ретикулярных ячеек. Подвижность плода также способствует моделированию суставных поверхностей и расширению суставных щелей с постепенным преобразованием их в суставные полости. Суставные щели (прообразы будущих суставных полостей) возникают в плечевом и тазобедренном С. на 6-й неделе, в крестцово-подвздошном — на 7-й неделе, в локтевом и коленном — на 8-й неделе, в атлантозатылочном, реберно-поперечных, грудиноключичных, лучезапястных С.— на 8— 9-й неделе внутриутробного развития. Тканевая дифференцировка суставного хряща и эндохондральное окостенение эпифизов предопределяются интенсивным внедрением в хрящевые модели костей кровеносных сосудов со стороны надхрящницы. В дальнейшем сосуды облитериру-ются, на их месте остаются участки аморфного основного вещества и дифференцируется молодой гиалиновый хрящ. Очаги перестройки характеризуются наиболее высокой концентрацией гиалуронатов, хонд-роитинсульфатов А и С, скоплением ферментов, наличием этиленовых групп. В цитоплазме хондроцитов накапливаются гликоген и липиды.

В нек-рых С. центры окостенения появляются в эпифизах еще во внутриутробном периоде (в дистальном эпифизе бедренной кости, в таранной кости). В таких «предкостных» хрящах обнаружены почти все ферменты и метаболиты цикла Кребса (см. Трикарбоновых кислот цикл).

АНАТОМИЯ

Основными элементами сустава являются суставные поверхности соединяющихся костей (facies articulares), покрытые суставным хрящом (cartilago articularis), суставная капсула (capsula articularis) и суставная полость (cavitas articularis). Кроме этих элементов, в С. имеются вспомогательные образования различного анатомического строения и функционального значения, одни из к-рых являются более или менее постоянными для многих С., другие встречаются только в нек-рых С., нередко даже в каком-либо одном. К числу таких вспомогательных образований относят связки (см.), суставные диски и мениски (см. Мениски суставные), суставные губы и синовиальные сумки (см.).

В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют: простые С. (articulatio simplex), образованные двумя суставными поверхностями, напр, межфаланговые С., межплюсневые, плечевой С.; сложные С. (articulatio composita), образованные несколькими костями и представляющие собой несколько простых С., имеющих общую суставную капсулу, напр, локтевой сустав; комплексные С., в полости к-рых имеется внутрисуставной хрящ; комбинированные С.— несколько изолированных друг от друга С., объединенных общностью выполняемой функции, напр, височно-нижнечелюстные, атлантозатылочный, дистальный и проксимальный лучелоктевой С.

Сопоставление формы соединяющихся суставных поверхностей с формой геометрических тел позволяет различать шаровидный (чашеобразный) С. [articulatio spheroidea (cotylica)], эллипсовидный С. (articulatio ellip-soidea), блоковидный (ginglymus), мыщелковый (articulatio bicondyla-ris), цилиндрический (articulatio trochoidea), седловидный (articulatio sellaris), плоский C. (articulatio plana). Название последнего условно, поскольку суставные поверхности во многих плоских С., как правило, обладают признаками, характерными для овоидных или седловидных форм. Плоские тугоподвижные С., напр, между костями предплюсны, называют амфиартрозами.

Форма суставных поверхностей и их соответствие (конгруэнтность) друг другу определяют степень подвижности костей, амплитуду их движения, а также количество осей, вокруг к-рых совершаются движения.

Различают три оси (фронтальную, сагиттальную и вертикальную), вокруг к-рых совершаются сгибание и разгибание, приведение и отведение, вращение внутрь и наружу. При наличии движений в С. вокруг двух и более осей возможны также круговые движения в нем с переходом от одной оси движения к другой.

По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двуосные и многоосные С. К одноосным относят блоковидные межфаланговые С. кисти и стопы и голеностопный С., в к-рых движение возможно лишь вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание). Разновидностью блоковидных С. являются винтообразные С., напр, плечелоктевой. К одноосным относят также цилиндрические С., напр, срединный атлантоосевой С., обеспечивающий движения головы вокруг вертикальной оси, и комбинированные С. (проксимальный и дистальный лучелоктевые), при сочетанной работе к-рых осуществляется пронация и супинация кисти. Двуосными С. являются эллипсовидные, напр, лучезапястный С., в к-ром возможно сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение кисти вокруг сагиттальной оси; седловидные С., напр, запястно-пястный С. большого пальца кисти, в к-ром, помимо отведения и приведения, сгибания и разгибания, возможно противопоставление (oppositio) большого пальца; мыщелковые, напр, коленный С. (articulatio genus), отличающийся сложной формой дистального конца бедренной кости и часто рассматриваемый как блоковидно-шаровидный С. К многоосным С. можно отнести шаровидные, напр, плечевой С. Разновидностью шаровидных С. является, напр., тазобедренный С. Наименее подвижны плоские С.— дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные и др.

Суставные поверхности большинства С. покрыты гиалиновым хрящом. Исключение составляют височно-нижнечелюстные и грудиноключичные С., в к-рых суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Толщина суставного хряща в различных С. неодинакова.

Суставная капсула — многослойный соединительнотканный пласт, герметично отграничивающий полость С. и состоящий из наружной фиброзной мембраны и внутренней синовиальной мембраны, образованной синовиальной оболочкой (см.). Фиброзная мембрана состоит из коллагеновых и эластических волокон и рыхлой соединительной ткани, в к-рой проходят нервы, кровеносные и лимф, сосуды. Пучки коллагеновых волокон вплетаются в надкостницу костей, образующих С., а также тесно связаны с сухожилиями проходящих вблизи мышц и укрепляющих капсулу многих С.

Суставная полость — закрытое, ограниченное синовиальной оболочкой пространство между сочленяющимися суставными поверхностями костей, содержащее прозрачную вязкую синовиальную жидкость (см.), выполняющую локомоторную, метаболическую и барьерную (защитную) функции.

Иннервация осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервами сосудистых сплетений. В фиброзной мембране суставной капсулы нервы формируют крупнопетлистое сплетение, связанное многочисленными ветвями с более глубоким мелкопетлистым сплетением, достигающим в отдельных зонах суставной капсулы покровного слоя синовиальной оболочки.

Распределение нервных элементов в разных С. неидентичное. Напр., в атлантозатылочном С. они располагаются преимущественно в задних отделах суставной капсулы; в латеральных атлантоосевых С.— в боковых отделах; в плечевом С.— в нижних медиальных и латеральных квадрантах, в переднем и заднем отделах суставной капсулы и в зоне клювоплечевой связки; в локтевом С.— в переднем отделе суставной капсулы и в связках.

Кровоснабжение осуществляется суставными артериями, а также ветвями от фасциальных, мышечных, надкостничных и внутрикостных артерий, к-рые, широко анастомозируя между собой, образуют единую сеть кровеносных сосудов, обеспечивающую при необходимости развитие коллатерального кровообращения (см. Кол-латерали сосудистые). Главные артериальные сосуды конечностей, а также восходящие, нисходящие и окружающие кости артерии отдают ветви к наиболее крупным С. В фиброзной мембране суставной капсулы каждая артерия сопровождается двумя венами и, разделяясь на ветви различных порядков, формирует крупнопетлистую сеть, к-рая анасто-мозирует с густой мелкопетлистой сетью капилляров в синовиальной оболочке.

Лимфоотток. Лимф, сосуды С. начинаются в глубине синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами, к-рые продолжаются в более крупные выносящие лимф, сосуды. Глубокая лимф, сеть связана с поверхностной сетью лимф, сосудов фиброзной мембраны, сливающихся в более крупные сосуды, направляющиеся к регионарным лимф, узлам.

Возрастные особенности. К моменту рождения суставно-связочный аппарат ребенка анатомически сформирован, однако рост, дальнейшее моделирование формы суставных поверхностей и дифференцировка всех его тканевых компонентов продолжаются и завершаются в различные сроки.

У новорожденных строение суставного хряща неоднородное. Поверхностная зона резко оксифильна, содержит большое число клеток и волокнистых структур. В промежуточной зоне клеточных элементов и волокон меньше; в глубокой зоне обнаруживаются клетки молодого хряща, очаги перестройки и основное вещество. Образование молодой грубоволокнистой кости протекает весьма интенсивно благодаря наличию большого количества остеобластов. Для зоны пролиферации характерен интенсивный биосинтез суль-фатированных гликопротеинов. В зоне клеточных колонок выявлена фосфорилаза, а в остеогенном слое — дыхательные энзимы.

К концу первого года жизни заметно расширяются остеогенные зоны суставного хряща, нарастает количество гипертрофированных ваку-олизированных хондроцитов. В местах прикрепления связок или суставной капсулы наблюдается пролиферация хрящевой ткани. К 3-м годам в суставном хряще крупных С. обнаруживается нек-рое количество вновь образованных очагов перестройки. В возрасте 4—5 лет в суставном хряще заметно уменьшается число клеточных элементов и нарастает количество основного вещества во всех его слоях. Поверхностная зона суживается, в промежуточной зоне много единичных хондроцитов округлой формы. Число очагов перестройки заметно уменьшается. К 7 годам ориентация хондроцитов в поверхностной зоне вполне соответствует рельефу суставных поверхностей. В промежуточной зоне формируется много маленьких изогенных групп, окруженных широкими, резко базофильными полями основного вещества. Количество клеток в изогенных группах и ширина занимаемых ими территорий увеличиваются по направлению к зоне окостенения. В 12—14 лет очаги перестройки в суставном хряще отсутствуют. Изогенные группы достигают его поверхностных слоев, к 16 годам — самых краевых зон. В цитоплазме хондроцитов имеются многочисленные включения. Увеличивается количество основного вещества и энергично идет его обызвествление.

Молодые хондроциты бедны цитоплазмой, в к-рой обнаруживается лишь небольшое количество рибосом и коротких митохондрий. Двойная клеточная мембрана на отдельных участках не выявляется, и многочисленные цитоплазматические отростки хондроцита (в среднем их длина составляет 0,36 мкм, а ширина 0,06 мкм) проникают в основное вещество хряща.

В основном веществе молодого хряща волокна расположены беспорядочно, но с возрастом их ориентация строго упорядочивается и они располагаются радиально или параллельно продольной оси клеток. При минерализации хряща густота коллагеновых волокон увеличивается, а между их пучками начинается отложение кристаллов апатита. Внутрисуставная поверхность синовиальной оболочки новорожденного неровная, местами образует неглубокие холмики и немногочисленные тонкие ворсинки. В возрасте после 5 лет рельеф синовиальной оболочки усложняется, образуются ворсины 2-го и 3-го порядка, приобретающие к 16—18 годам сложное строение и значительные размеры. После 15 лет во многих ворсинах появляется жировая ткань.

Нервные сплетения в С. новорожденного сформированы, терминальные рецепторы представлены свободными нервными окончаниями и кап-сулированными нервными тельцами различной формы и разных уровней дифференцировки. В течение первого года жизни растут и значительно распространяются свободные нервные окончания. Нервные сплетения в рыхлой соединительной ткани имеют вид мелкопетлистых сетей, а в узких участках расположения коллагеновых волокон состоят из длинных вытянутых петель. За период от 1 года до 3-х лет значительно утолщается капсула, в капсулированных рецепторах четко отграничивается внутренняя колба, усложняется ход нервных проводников. Высокого уровня развития достигают осязательные, пластинчатые и луковицеобразные тельца, на значительные территории распространяются свободные окончания нервов, наиболее многочисленные в рыхлой соединительной ткани, в связках и синовиальных заворотах. В период от 3 до 7 лет сухожильные веретена, расположенные в фиброзной мембране, приобретают ориентировку продольной осью по длин-нику сухожильных волокон.

Развитие к 9 — 10 годам механорецепторов, хеморецепторов, осязательных телец обеспечивает дифференцировку направления движений, скорости, ускорения, вибрации, а также химических, болевых и температурных раздражений. Сложность и разнообразие форм рецепторов в С. конечностей выше, чем в С. грудной клетки или позвоночника. К 9 —10 годам вместо диффузного распределения нервных элементов дифференцируются их очаги, отчетливо выявляемые во всех С. В возрасте 14—16 лет строение ин-нервационного аппарата С. соответствует его строению у взрослых. Границы иннервационных территорий отдельных нервов с возрастом стираются, возникают зоны перекрытия, увеличивается количество соединительных ветвей. В возрасте свыше 60 лет выявляются локальная деструкция нервных волокон в виде варикозных вздутий, наплывы мие-линовой оболочки, пикноз ядер специальных клеток внутри рецепторов и др. Архитектоника сосудистой сети С. по мере изменения рельефа синовиальной оболочки значительно усложняется, увеличивается число анастомозов с сосудами периартикул ярных тканей.

Процессы старения в С. протекают весьма индивидуально, что зависит от образа жизни, профессии, перенесенных заболеваний и др. В первую очередь поражаются межфаланго-вые С. и суставы позвоночника. Затем коленные, плечевые и тазобедренные С. У головок средних фаланг кисти, у верхнего края (основания) надколенника, медиального края лучевой и заднего края ладьевидной костей кисти, а также у верхнего эпифиза большеберцовой кости появляются остеофиты. В возрасте свыше 60 лет обнаруживаются изменения в сосудах суставной капсулы (отложения солей кальция, признаки атрофии, облитерации, склероза). Иногда отмечается окостенение мягких тканей С. и внутрисуставных образований. На отдельных участках истончается и узурируется суставной хрящ, его поверхность мутнеет. При этом наиболее уязвимы краевые зоны суставных хрящей, граничащие с суставной капсулой или со связками, и субхондральные зоны компактного вещества костей, в к-рых выявляются склеротические изменения.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Дистрофические поражения С. представлены гл. обр. артрозом (см.) различной этиологии. Наиболее выраженные изменения возникают в тазобедренных, коленных, дистальных межфаланговых и межпозвоночных (дугоотростчатых. Т.) суставах. В основе артрозов лежит нарушение метаболизма суставного хряща (см. Хрящевая ткань), заключающееся в уменьшении количества про-теогликанов в его матриксе, изменении функции хондроцитов. Микроскопически это выражается в изменении тинкториальных свойств основного вещества хряща, гибели отдельных хондроцитов и в пролиферации оставшихся клеток. При артрозе суставной хрящ теряет упругость, эластичность, становится сухим, шероховатым, мутным. В последующем происходит его разво-локнение, растрескивание и изъязвление с обнажением подлежащей кости, в к-рой развивается субхондральный остеосклероз (см.).

В более поздней стадии в области остеосклероза возникают участки ишемии и некроза с образованием кист. По периферии суставной поверхности, где васкуляризация лучше, наступает компенсаторное разрастание суставного хряща с последующим образованием остеофитов. Наряду с этим утолщается, сморщивается и иногда обызвествляется суставная капсула, развивается реактивный синовит (см.).

Дистрофическую (нейродистрофическую) природу имеют также изменения в С. при сифилитическом поражении спинного мозга, сирингомиелии, полиневритах, поперечном миелите, гемиплегии, обусловленной кровоизлиянием в головной мозг. При этом структурные изменения локализуются также преимущественно в крупных С. На ранних этапах патол. процесса в С. превалируют явления отека, сменяющиеся затем склеротическими изменениями в синовиальной оболочке и параарти-кулярных тканях с развитием остеопороза (см.) в суставных концах костей.

При воспалительных заболеваниях С. в процесс вовлекаются синовиальная оболочка, суставная капсула, связки, сухожилия, параартикул ярные ткани, в к-рых отмечаются отек, гиперемия, клеточная инфильтрация. Процесс сопровождается выпотом в суставную полость серозного, серозно-фибринозного, гнойного экссудата. Серозно-фибринозный артрит может сопровождать инф. болезни (пневмонию, корь, бруцеллез, дизентерию, иерсиниоз). Макроскопически при этом в острых и подострых стадиях увеличивается количество жидкости в суставной полости, на внутренней поверхности синовиальной оболочки возможны наложения фибрина. Микроскопически в синовиальной оболочке наряду с полнокровием и отеком обнаруживаются очажки мукоидного и фибриноидного набухания, в синовиальной жидкости — большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. При переходе артрита в хрон. форму, как это, напр., имеет место при ревматоидном артрите (см.), отмечается разрушение хряща за счет нарастающих на него грануляций в виде паннуса (см. Артриты).

Гнойный артрит, развивающийся при ранениях С., гонорее, сепсисе, характеризуется тенденцией к быстрому развитию деструкции суставного хряща (см. Артриты). В исходе гнойного артрита может развиться фиброзный или костный анкилоз (см.).

Туберкулезное поражение С. возникает при гематогенной диссеминации процесса. Туберкулезный артрит характеризуется поражением, в первую очередь, синовиальной оболочки. В ней появляются очаги лейкоцитарной, затем лимфоцитарной инфильтрации, серозно-фибринозный экссудат, участки казеозного некроза с образованием массивных грануляций (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов). Сифилитическое поражение С. в настоящее время встречается крайне редко. Специфический воспалительный процесс может развиться в отдельных С. при врожденном сифилисе и на различных стадиях приобретенного сифилиса (см. Сифилис).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При распознавании заболеваний С. большое значение имеют данные анамнеза, результаты клин., рентгенол. и лаб. исследований. Наиболее часто больные отмечают боли в суставах. При анализе этого симптома необходимо учитывать характер и интенсивность болей, время их возникновения, локализацию, зависимость от движений, приема лекарственных средств.

Функция С. может быть нарушена в различной степени — от затруднения произвести определенное движение (характерно для поражения околосуставных тканей) до полного их отсутствия (обычно в исходе артрита). Нередко при наличии в суставной полости свободных тел (см. Суставная мышь), а также при повреждении менисков возникает «блокада» сустава, т. е. внезапное затруднение или прекращение на какой-то срок движений, как правило, сопровождающееся сильной болью. Одним из проявлений преходящего нарушения движений в С. может быть так наз. утренняя скованность — затруднение начала движений в первые часы после пробуждения. Этот признак характерен, напр., для ревматоидного артрита.

При длительном течении заболевания, напр, ревматоидного и туберкулезного артрита, артроза, может изменяться форма С. Патол. процесс в крупном суставе нижней конечности нередко вызывает хромоту, изменение осанки, походки (см.) и др.

Обследованию опорно-двигательного аппарата обязательно должно предшествовать изучение общего состояния больного. Следует обращать внимание на его конституциональный тип; напр., лицам гиперстенического телосложения более свойственны дистрофические заболевания С. Признаки эндокринных заболеваний могут указывать на возможность различных эндокринных артропатий. Обращают внимание на состояние кожного покрова; напр, шелушение, гиперпигментация характерны для ревматоидного артрита, бляшки на разгибатель-ных поверхностях локтевых, коленных суставов, волосистой части головы — для псориатического поражения. В коже и подкожной клетчатке могут быть выявлены ревматические, ревматоидные узелки, подагрические узлы и др. При нек-рых вариантах течения ревматоидного артрита и заболеваниях крови с вовлечением в патол. процесс суставов отмечается увеличение периферических лимф, узлов и селезенки.

Исследование С. проводят в положении больного лежа, сидя, стоя и в процессе ходьбы. При этом следует внимательно наблюдать за движениями больного при переходе из одного положения в другое. Пораженный С. сравнивают со здоровым, а при симметричном поражении С. определяют степень изменения каждого. С. верхних конечностей обычно обследуют в центростремительном направлении, нижних — в центробежном.

Осмотр начинают с определения положения конечности по отношению к плечевому поясу или тазу, дистально расположенных сегментов — к проксимальным. При этом больной должен находиться в наиболее удобном для него положении, не вызывающем неприятных ощущений в С. Обращают внимание на длину конечности и ее сегментов по сравнению со здоровой, контрактуры, изменения формы С. Обычно различают три вида изменения конфигурации С.: припухлость — равномерное увеличение С. в объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных тканей и скопления выпота в его полости; дефигурацию — неравномерное изменение формы С. за счет экссудативных и пролиферативных изменений в нем, околосуставных тканях, скопления выпота в заворотах суставной капсулы; деформацию — грубое нарушение формы С. вследствие изменений в образующих его костях и капсульно-связочном аппарате.

Кожа над С. в зависимости от характера патол. процесса может быть гиперемированной, напряженной, блестящей, бледной, истонченной (обычно при воспалительном поражении) или сухой и атрофичной (чаще при дистрофических заболеваниях). Следует обращать внимание на состояние подкожных вен (напр., при ревматоидном артрите они наиболее выражены вокруг коленных суставов), наличие сыпей (наблюдаются при артритах, обусловленных инф. болезнями), бляшек (характерны для псориатической артропатии), изъязвлений, рубцов (при банальных или специфических нагноительных процессах), на нарушение пигментации (гиперпигментация встречается при хрон. течении ревматоидного артрита); наличие узелков и иных образований.

При осмотре мускулатуры обращают внимание на ее тонус, признаки атрофии и наличие локального спазма.

При помощи поверхностной пальпации определяют изменение температуры кожи над суставом, при легком поглаживании выявляют подкожные ревматоидные и ревматические узелки, тофусы. Более глубокая пальпация выявляет болезненные точки, поражение собственно сустава, воспаление околосуставных тканей, болевые ощущения в нервных стволах и лимфаденит. Определение баллотирования надколенника (см. Баллотирование) позволяет обнаружить в суставной полости выпот, грануляционную ткань, разрастание ворсинок синовиальной оболочки. Увеличение кожной складки над суставом (симптом Александрова) наряду с другими признаками помогает в диагностике артритов. При наложении ладони на область С. в момент активных или пассивных движений нередко ощущается легкая крепитация (при артритах) или грубый хруст и треск (при артрозе и свободных телах в суставной полости). Подобная методика помогает установить локализацию бурсита, свободного тела, разорванного суставного мениска. Давление на крестец и верхние передние подвздошные ости в различных положениях больного на жесткой койке позволяет распознать воспаление в крестцово-подвздошных суставах, характерное для начальной стадии болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь).

Исследование функции С. состоит в определении объема активных и особенно пассивных движений (см. Гониометрия), что помогает исключить ряд причин нарушения движения, не связанных с патологией С. Абсолютная подвижность в крупных С. составляет: в плечевом С. сгибание и отведение без участия лопатки — 90°, с участием лопатки — 180°, внутренняя и наружная ротация — по 90°; в локтевом С. сгибание — 150°, пронация и супинация за счет лучелоктевого сустава — по 90°; в кистевом С. разгибание — 70°, сгибание — 80—90°, приведение — 50—60°, отведение — 30°; в тазобедренном С. сгибание — 120°, переразгибание — 10—15°, отведение 40—45°, приведение — 20—30°, внутренняя ротация — 40°, наружная ротация — 45°; в коленном суставе сгибание — 150°; в голеностопном С. сгибание — 45°, разгибание — 20°; в подтаранном С. супинация — 30°, пронация — 20°. Сравнение максимально возможных пассивных движений в суставе с аналогичными движениями в парном здоровом С. выявляет не только ограничение функции С., но и наличие в нем патол. подвижности, наблюдающейся при отдельных заболеваниях (сифилитическая, сирингомиелитическая артропатия) и повреждениях (разрыв крестообразных, коллатеральных связок коленного С.).

Аускультация С. имеет ограниченное применение. Однако в ряде случаев, особенно при поражении околосуставных тканей (плечелопаточный периартрит, «щелкающий» палец), она помогает более точно характеризовать заболевание. Аускультацию проводят фонендоскопом во время пассивных движений с регистрацией угломером положения, в к-ром возникает шум.

Перкуссия С. после артропневмографии (см. Артрография) дает возможность установить размеры суставных заворотов — уменьшенные при пигментно-виллезном, ревматоидном и других воспалительных поражениях синовиальной оболочки и увеличенные — при гиперпродукции синовиальной жидкости, что может встретиться, напр., при высокоактивной периферической форме болезни Бехтерева. Локальная боль при поколачивании по костям конечностей помогает дифференцировать суставные боли от болевых ощущений в костях (оссалгий).

РОЭ, обычно повышенная при воспалительных поражениях С., при дистрофических заболеваниях практически не отличается от нормы и редко (при вторичных синовитах) достигает 30 мм в час. Воспалительным заболеваниям С., особенно гнойным, свойствен выраженный лейкоцитоз. Для ревматоидного артрита характерна умеренная анемия нор-мохромного типа, выраженность к-рой обычно соответствует активности заболевания.

Обнаружение ревматоидных факторов в сыворотке крови с помощью реакций Волера — Роуза, положительного латекс-теста и дермато-ловой пробы чаще бывает при ревматоидном артрите (см.), с помощью теста розеткообразования (см. Розеткообразования тесты) удается определить ревматоидный фактор в тех случаях, когда обычные реакции бывают отрицательными.

Для подтверждения диагноза гонорейного артрита используют реакцию Борде — Жангу (см. Реакция связывания комплемента). Реакции Райта и Хаддлсона (см. Райта реакция., Хаддлсона реакция), пробу Бюрне применяют при диагностике бруцеллезного артрита (см. Бруцеллез). При подозрении на туберкулезный и сифилитический артрит следует проводить соответственно пробу Манту (см. Туберкулинодиагностика) и реакцию Вассермана (см. Вассермана реакция).

Рентгенол. исследование С. проводят с целыо выявления формы и структуры сочленяющихся костей, толщины суставных хрящей и состояния окружающих мягких тканей, а также патол. процессов и динамики их развития. Съемку производят в стандартных проекциях, легко воспроизводимых при повторных исследованиях. Выбор проекции и укладки пациента при патологии С. нередко представляет определенные трудности. С. необходимо исследовать в двух проекциях (прямой и боковой). В отдельных случаях проводят также рентгенографию в дополнительных проекциях, применяют функциональное рентгенол. исследование, томографию, артрографию с контрастированием, фистулографию и др. При исследовании любого С. в стандартных проекциях должно быть получено изображение образующих его костей, суставной щели, дающее представление о состоянии суставных хрящей, и окружающих С. мягких тканей, позволяющее судить о суставной капсуле, связках, сухожилиях.

Рентгенографию плечевого и тазобедренного С. обычно производят в одной проекции. При обнаружении отклонений от нормы, а особенно при подозрении на патологию исследование может быть дополнено рентгенографией в специальных укладках.

Рис. 1. Рентгенограммы правого плечевого сустава в норме: а — в прямой проекции; изображения костей, образующих плечевой сустав, наслаиваются друг на друга, суставная щель не прослеживается; б — при специальной укладке с поворотом больного вправо на 30 — 45°; отчетливо видны кости, образующие плечевой сустав, и суставная щель (указана стрелками).
Рис. 1. Рентгенограммы правого плечевого сустава в норме: а — в прямой проекции; изображения костей, образующих плечевой сустав, наслаиваются друг на друга, суставная щель не прослеживается; б — при специальной укладке с поворотом больного вправо на 30 — 45°; отчетливо видны кости, образующие плечевой сустав, и суставная щель (указана стрелками).

Получение изображения суставной щели не представляет серьезных затруднений при исследовании неповрежденных С.; при этом используют стандартные укладки. Однако при заболеваниях С., сопровождающихся контрактурами, для получения их оптимального изображения необходимо укладывать на кассету ту кость, к-рая образует суставную впадину, напр, при рентгенографии плечевого сустава — лопатку. Для этого больного располагают лежа или стоя спиной к штативу с поворотом на 30—45° на исследуемую сторону так, чтобы лопатка легла на штатив. В этом положении суставная впадина лопатки располагается перпендикулярно пленке, что позволяет получить изображение всей суставной щели (рис. 1).

Рентгенография локтевого С. затрудняется при сгибательной контрактуре предплечья. В этом случае для получения изображения суставной щели следует укладывать предплечье так, чтобы оно лежало на столе с супинированной кистью. При сгибательной контрактуре в коленном С. голень должна прилегать к столу. С этой целью больного укладывают на живот, а под него подкла-дывают специальные ящички и подушки. В положении на животе рационально производить съемку и при отсутствии контрактуры, т. к. это позволяет получать легко сравнимые при динамическом наблюдении рентгенограммы. Анатомические особенности голеностопного сустава (см.), а также фаланг и межфалан-говых С. стопы (см.) обусловливают значительные трудности при их исследовании.

Объективную информацию о тяжести поражения С., активности воспаления, распространенности процесса и эффективности лечения дают тепловидение (см. Термография) и радиоизотопное исследование (см.).

Пункция С. с помощью иглы — частый диагностический прием. Исследование суставного выпота (определение цвета, прозрачности, вязкости суставного выпота, его клеточного и биохим. состава, при необходимости бактериол. исследование) позволяет дифференцировать различные воспалительные заболевания С. и дистрофические поражения.

Артроскопия (син.: эндоскопия суставов, артроэндоскопия) — исследование полости сустава с помощью оптического прибора артроскопа. Ее применяют с целью диагностики и лечения при повреждениях и заболеваниях С., иногда для контроля за результатами лечения. В клинике нашла применение артроскопия коленного С.; имеются единичные сообщения об артроскопии других суставов. Впервые артроскопию коленного С. на трупе при помощи цистоскопа провел в 1918 г. Такаги (К. Takagi). В 1920 г. он произвел артроскопию при помощи артроскопа собственной конструкции у больных с туберкулезным гонитом. Этот метод получил признание лишь в 60-е гг., после того как в 1959 г. Ватанабе (М. Watanabe) и Такеда (S. Takeda) создали технически удобную модель артроскопа (артроскоп Ватанабе № 21). В СССР артроскопию коленного С. впервые выполнили Н. А. Полляк (1962) и B. И. Кирсанов (1963). В совр. арт-роскопах используется волоконная оптика. Имеются артроскопы с малым диаметром тубуса для исследования различных суставов, в т. ч. суставов пальцев. В набор артроскопа входит хирургический инструментарий, позволяющий проводить артролиз, промывание суставной полости, частичную менискэктомию, удаление свободных тел. В процессе артроскопии возможна биопсия синовиальной оболочки под контролем зрения и фотографирование внутрисуставных структур.

Артроскоп и инструментарий стерилизуют в течение 24 час. в парах формалина. Исследование выполняют в операционной под наркозом или местной анестезией. Наиболее удобны для артроскопии коленного C. нижний передненаружный (основной), нижний переднемедиальный и верхний наружный доступы. Через разрез кожи длиной ок. 4 мм в согнутом под прямым углом коленном суставе троакаром с остроконечным стилетом прокалывают суставную капсулу. После смены остроконечного стилета на стилет с закругленным концом сустав разгибают, через пателлофеморальное сочленение (часть коленного С., расположенная между надколенниковой поверхностью бедренной кости и суставной поверхностью надколенника) проникают в полость верхнего заворота, извлекают стилет и вводят артроскоп. Полость С. заполняют стерильным изотоническим р-ром хлорида натрия и изучают различные ее отделы. Верхний заворот и пателлофе-моральную часть коленного С. осматривают при разогнутом С.; функцию пателлофеморального сочленения (его конгруэнтность, подвывих надколенника) изучают при постепенном извлечении артроскопа и сгибании конечности в коленном С. (в пределах 50—60°); для осмотра внутреннего отдела коленного С. конечность сгибают на 90°, голень ротируют кнаружи и отводят, осматривают межмыщелковую область (крестообразные связки, задний рог медиального мениска); наружный отдел С. обследуют, сгибая конечность в С. под углом 120°, голень ротируют кнутри и приводят, артроскоп располагают в сагиттальной плоскости (сверху вниз).

Рис. 5—10. Артроскопическая картина коленного сустава в норме и при отдельных формах патологии. Рис. 5. Артроскопическая картина в норме: 1 — внутренний мыщелок бедренной кости; 2 — внутренний мениск; 3 — суставная поверхность большеберцовой кости; суставные поверхности гладкие, блестящие. Рис. 6. Передняя крестообразная связка в норме (указана стрелками). Рис. 7. Пателлярная поверхность мыщелков бедренной кости при начальной стадии ревматоидного артрита (наползающий паннус указан стрелкой). Рис. 8. Разволокнение поверхностного слоя хряща на суставной поверхности мыщелка бедренной кости при I стадии деформирующего артроза (указано стрелкой). Рис. 9. Разрушение суставного хряща с отдельными сохранившимися белесоватыми его участками (указаны стрелками) на мыщелке бедренной кости при III стадии деформирующего артроза. Рис. 10. Разволокнение поверхностного слоя суставного хряща при хондромаляции надкрленника (указано стрелками).
Рис. 5—10. Артроскопическая картина коленного сустава в норме и при отдельных формах патологии. Рис. 5. Артроскопическая картина в норме: 1 — внутренний мыщелок бедренной кости; 2 — внутренний мениск; 3 — суставная поверхность большеберцовой кости; суставные поверхности гладкие, блестящие. Рис. 6. Передняя крестообразная связка в норме (указана стрелками). Рис. 7. Пателлярная поверхность мыщелков бедренной кости при начальной стадии ревматоидного артрита (наползающий паннус указан стрелкой). Рис. 8. Разволокнение поверхностного слоя хряща на суставной поверхности мыщелка бедренной кости при I стадии деформирующего артроза (указано стрелкой). Рис. 9. Разрушение суставного хряща с отдельными сохранившимися белесоватыми его участками (указаны стрелками) на мыщелке бедренной кости при III стадии деформирующего артроза. Рис. 10. Разволокнение поверхностного слоя суставного хряща при хондромаляции надкрленника (указано стрелками).

В норме синовиальная оболочка коленного сустава красновато-розового цвета с небольшим количеством полупрозрачных ворсин разнообразной формы; она имеет волнистый вид за счет складок, четкие капилляры. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра ярко-белый, блестящий, большеберцовой кости — с желтоватым оттенком (цветн. рис. 5). Мениски белого цвета с гладкой блестящей поверхностью и острым свободным краем. Передняя крестообразная связка имеет сухожильную структуру и тонкие извитые сосуды по краю (цветн. рис. 6). Изменения, обнаруживаемые с помощью артроскопии при повреждениях суставного хряща, крестообразных и коллатеральных связок, менисков, при воспалительных и других заболеваниях, — см. Коленный сустав, таблица, а также цветн. рис. 7—10.

В диагностически сложных случаях при проведении артроскопии прибегают к биопсии.

Поверхностные повреждения суставного хряща, гемартроз, реактивный синовит как результат артроскопии обычно не требуют специального лечения.

ПАТОЛОГИЯ

Патология С. включает пороки развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития суставов возникают на 4—12 нед. эмбрионального развития под влиянием различных тератогенных факторов (см. Пороки развития). Их рассматривают как часть пороков развития конечностей, позвоночника, грудной клетки, костей лица и таза (см. Грудная клетка, Кисть, Позвоночник, Стопа).

Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации, результатах антропометрии (см.), углометрии и рентгенографии суставов конечностей, позвоночника и грудной клетки.

Лечение комплексное. В хирургическом лечении нашли применение все виды кожной пластики (см.), костной пластики (см.), стабилизации суставов с помощью репозиционных, дистракционно-компрессионных аппаратов (см.). Восстановительный процесс чаще всего является многоэтапным.

Прогноз зависит от степени тяжести порока развития, состояния других органов и систем. Больные с пороками развития С. являются инвалидами и большинство из них нуждается в специальной опеке.

Повреждения суставов возникают вследствие воздействия различных механических факторов и могут быть открытыми и закрытыми. К открытым повреждениям относятся ранения области С. и открытые внутрисуставные переломы (см.). Непроникающие открытые повреждения, при к-рых повреждаются один или два слоя суставной капсулы, но сохраняется синовиальная оболочка, и проникающие — с повреждением всех слоев суставной капсулы — лечат в соответствии с общими правилами лечения ран, включая хирургическую обработку раны (см.), иммобилизацию сустава, антибактериальное лечение и др. (см. Раны, ранения).

Закрытые повреждения С.— ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, вывихи (см.), подвывихи, внутрисуставные переломы,. Они могут сопровождаться трещинами эпифизов, разрывом менисков коленного сустава, кровоизлиянием в суставную полость и капсулу (см. Гемартроз). Кровяные сгустки и фибрин откладываются на поверхности суставных хрящей и синовиальной оболочки, в результате чего развивается асептическое продуктивное воспаление. В суставном хряще при гемартрозе наступают дистрофические изменения, связанные с травмой и иммобилизацией С. Наряду с резорбцией хряща в полости С. отмечаются пролиферативные изменения, развитие грануляционной ткани (см.) и спаек (см.), образование контрактур (см.) и анкилозов (см.).

Ушибы С. обычно являются следствием прямого воздействия на него травмирующего фактора (удар, падение на С. и др.), особенно С., не прикрытых мышцами или мало прикрытых, напр, коленного, голеностопного, локтевого. Для диагноза имеют значение травма сустава в анамнезе и наличие болей в нем. Обязательным является исключение более тяжелых повреждений С. (разрыв связок, переломы) с использованием методов рентгенол. исследования. При ушибе в С. может определяться жидкость (симптом напряжения суставной капсулы, баллотирующего надколенника, увеличение объема заворотов С.), отечность и припухлость околосуставных мягких тканей.

Первая помощь при ушибах заключается в создании покоя. При легких ушибах (без выраженного гемартроза) достаточно наложить мягкую давящую повязку на область С. При тяжелых ушибах с образованием гемартроза (см.) показаны ранняя пункция С., обезболивание 2% р-ром новокаина и удаление излившейся в С. крови. В течение первых суток следует местно применять холод. Фиксацию С. проводят гипсовой шиной в течение 1—3 нед. С 3—4-го дня после травмы на область С. назначают тепло и физиотерапевтические процедуры. При правильном лечении движения в С. восстанавливаются в полном объеме через 2—4 нед.

Рис. 2. Схематическое изображение части сустава при частичном (а), полном (б) разрыве связок и при отрыве связок вместе с пластинкой компактного вещества кости (в).
Рис. 2. Схематическое изображение части сустава при частичном (а), полном (б) разрыве связок и при отрыве связок вместе с пластинкой компактного вещества кости (в).

Растяжения и разрывы капсульносвязочного аппарата возникают вследствие насильственных запредельных движений в С., сопровождающихся резким натяжением связок, а затем и их разрывом чаще всего у мест прикрепления связок к кости (см. Дисторсия). В зависимости от интенсивности травмирующей силы разрыв может быть частичным и полным (рис. 2, а, б). Частичный разрыв волокон связки условно принято называть растяжением связки. При разрыве связок возникает острая локальная боль, наблюдается припухлость тканей и ограничение движений в С. вследствие болей. При натяжении связки резко усиливается локальная боль. Выявление этого симптома требует осторожности, чтобы не увеличить разрыв связки. Отрыв связки может произойти у места ее прикрепления вместе с пластинкой компактного вещества кости (рис. 2, в). В застарелых случаях диагноз разрыва связок может быть подтвержден рентгенологически. Для этого во время рентгенографии С. создают условия избыточного натяжения связок со стороны повреждения. Напр., с целью диагностики повреждения большеберцовой коллатеральной связки коленного С. бедра прибинтовывают друг к другу выше коленных С., а на уровне нижней трети голени вставляют распорку, создающую отведение голеней. Оба С. снимают на одну пленку. Сравнение на рентгенограмме ширины медиальных отделов суставных щелей обоих С. дает возможность подтвердить или исключить диагноз разрыва связок, т. к. на стороне повреждения суставная щель обычно расширена. Для диагностики повреждений акромиально-ключичного С., а также капсульно-связочного аппарата плечевого С. проводят рентгенографию в положении больного стоя, после того как он удерживал в руках в течение 5—8 мин. какой-либо груз. При подозрении на разрыв связок голеностопного С. показана так наз. держаная рентгенография (с помощью лямки заднему отделу стопы придают положение отведения или приведения).

Рис. 3. Наложение восьмиобразной повязки на голеностопный сустав при растяжении связок: а — медиальной (дельтовидной) связки, б — пяточно-малоберцовой связки; стрелками указано направление, в к-ром накладывают туры повязки.
Рис. 3. Наложение восьмиобразной повязки на голеностопный сустав при растяжении связок: а — медиальной (дельтовидной) связки, б — пяточно-малоберцовой связки; стрелками указано направление, в к-ром накладывают туры повязки.

При оказании первой помощи таким больным на область С. может быть наложена фиксационная повязка мягким бинтом, так наз. восьмиобразная повязка, с соблюдением условий максимального сближения точек прикрепления связок (рис. 3). При полном разрыве связок, приводящем к нарушению стабильности С., производят сшивание связок. Лечение растяжений и разрывов связок включает создание положения конечности, при к-ром точки прикрепления связок максимально сближаются. В таком положении сегменты конечностей должны быть зафиксированы гипсовой повязкой для прочного сращения связок на срок 5—6 нед. В застарелых случаях разрывов связок (спустя более 4 нед. после травмы) показана их пластика. Наиболее эффективна пластика местными тканями (сухожилием, апоневрозом, фасцией), в ряде случаев может быть использован лавсан.

Повреждение суставного хряща может наступить в результате удара по С. При этом происходит разрыв и отслойка хряща, отломки к-рого становятся свободными внутрисуставными телами (см. Суставная мышь). В свежих случаях такое повреждение обычно расценивают как ушиб С. Со временем, если в С. сохраняются боли, появляется его блокировка, ощущение хруста, а иногда и резкого щелчка при движениях, следует заподозрить повреждение суставного хряща. Уточнить диагноз позволяет артропневмография суставов (см. Артрография). На рентгенограмме на фоне введенного в суставную полость газа определяется повреждение суставного хряща. Лечение заключается в удалении из суставной полости оперативным путем участков отслоившегося хряща и свободных фрагментов. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Вывихи (см.) в С. всегда сочетаются с разрывом его капсулы, гемартрозом.

Весьма часто в С. повреждаются диски и мениски (см. Мениски суставные), особенно в коленном и акроми-ально-ключичном, а также крестообразные связки коленного сустава (см.). Повреждения суставных хрящей и других тканей могут наступать вследствие длительно действующих травмирующих факторов малой силы (см. Микротравма).

Тяжким повреждением с плохим функциональным прогнозом являются внутрисуставные переломы (см.).

Боевые повреждения, этапное лечение. Ранения С. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру ранения (проникающие и непроникающие), степени повреждения мягких тканей и кости, а также по сопровождающим их повреждениям крупных сосудов и нервов. Проникающие ранения С. отличаются более тяжелым клин, течением и частым развитием осложнений.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения крупных С. наблюдались примерно в 5% случаев всех огнестрельных повреждений. При этом осколочные ранения отмечались в 55,2%, пулевые — в 44,7% и ранения вторичными снарядами — в 0,1% случаев. Частота повреждений отдельных крупных С. составляла: плечевого — 24%, локтевого — 22,9%, тазобедренного — 6,6%, коленного — 31%, голеностопного — 13,8%. Одновременное повреждение нескольких суставов наблюдалось в 1,7%. Проникающие ранения составили 57,3%, непроникающие — 42,7%. У 62% раненных в С. были повреждения кости. При ранениях С. повреждения крупных сосудов верхних конечностей имели место в 2,7%, нижних — 4,6%; нервы верхних конечностей повреждались в 11,9%, нижних — в 6,2% от общего числа ранений С. Ранения С. верхних конечностей в большинстве случаев протекали благоприятнее, чем ранения С. нижних конечностей. Так, флегмоны и затеки при ранении плечевого С. имелись у 48% раненых, коленного — у 53,3%, тазобедренного — у 76%. Различия течения и исходов ранений суставов обусловлены их ана-томо-физиологическими особенностями.

Ведущее значение при боевых повреждениях С. имеют изменения в костной ткани. При огнестрельных ранениях С. в результате прямого и бокового удара снаряда в костной ткани возникают кровоизлияния, разрушаются костные перекладины, наступает некроз костного мозга. При обширных разрушениях С. и инфицировании раны развивается гнойное воспаление в губчатом веществе кости (см. Остеомиелит) и гнойный артрит. Тяжелый гнойный артрит нередко осложняется флегмоной суставной капсулы, могут образовываться затеки, межмышеч-ные флегмоны, приводящие к истощению и сепсису (см.).

Гнойный артрит при ранениях плечевого С. встречался у 28%, тазобедренного — у 83%, коленного — у 89,6% раненых.

Ухудшение общего состояния раненого, высокая температура, усиление болей в суставе, появление признаков воспаления, выделение из раны мутной синовиальной жидкости или гноя свидетельствуют о развившейся инфекции. Для эмпиемы С. характерны нерезко выраженная гиперемия кожи, значительный гнойный выпот в суставе, боли в покое, усиливающиеся при движениях, удовлетворительное общее состояние раненого, несмотря на высокую температуру тела (до 38—39°). Флегмона суставной капсулы характеризуется увеличением С. в объеме за счет инфильтрации суставной капсулы и околосуставных тканей, незначительным выпотом в С., нестерпимыми спонтанными болями, ранним появлением выраженной интоксикации, высокой температурой и тяжелым септическим состоянием. Остеомиелит, развивающийся в области эпифизов костей, приводит к усилению болей и ухудшению состояния раненого, а в запущенных случаях сопровождается образованием межмышечных затеков. Анаэробная инфекция (см.) чаще наблюдается при проникающих ранениях С. До развития ее признаков ухудшается общее состояние раненого, появляется апатия, вялость, общая слабость, пульс учащается до 110—120 уд. в 1 мин. В ране видны участки некроза ткани, мелкие пузырьки газа; отмечается отек мышц, к-рые приобретают бледную окраску.

При диагностике огнестрельных повреждений С. учитывают локализацию входного и выходного отверстий раны, направление раневого канала, истечение из раны синовиальной жидкости, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, фрагментов суставного хряща, деформацию сустава и положение конечности, наличие в суставной полости крови, болезненность при пальпации С. и движениях в нем, а также ограничение подвижности С. Иногда при сохранении целости суставной капсулы могут быть внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в суставную полость изливается кровь, к-рую можно обнаружить с помощью пункции. Результаты рентгенол. исследования позволяют уточнить характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие в С. инородных тел. При применении совр. видов огнестрельного оружия степень повреждения сосудов, нервов и костной ткани возрастает.

Первая помощь (см.) раненым с повреждениями С. включает остановку кровотечения при помощи жгута (давящей повязки) и наложение защитной повязки. Иммобилизацию (см.) конечности осуществляют гл. обр. с помощью подручных средств, а также путем прибинтовывания раненой нижней конечности к здоровой, а верхней конечности к туловищу. На этапе оказания доврачебной помощи (см.) вводят анальгетики, осуществляют контроль и исправление повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов. При несильном наружном кровотечении жгут заменяют давящей повязкой; вводят обезболивающие средства и антибиотики. Иммобилизацию поврежденной конечности улучшают при помощи транспортных шин (см. Шинирование). На этапе оказания первой врачебной помощи (см.), при проведении мед. сортировки (см. Сортировка медицинская) предусматривается выделение следующих групп раненых с повреждениями С.: раненые, нуждающиеся по неотложным показаниям во врачебной помощи в условиях перевязочной (раненые с наложенным жгутом и неостановленным кровотечением, в состоянии шока, а также с обширными повреждениями, когда имеется угроза развития шока); раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь (поступившие без иммобилизации или с недостаточной иммобилизацией, нуждающиеся во введении антибиотиков и в смене повязки); и, наконец, раненые, подлежащие эвакуации без оказания первой врачебной помощи. В процессе оказания первой врачебной помощи контролируют, исправляют или заменяют повязки, шины и кровоостанавливающие жгуты, проверяют правильность показаний к применению жгута. Временную остановку кровотечения при нек-рых ранениях проводят наложением давящей повязки, а иногда зажима на кровоточащий сосуд в ране; вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин. Осуществляют противошоковые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей транспортировки.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (см.) при мед. сортировке выделяют следующие группы раненых: нуждающиеся в хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); нуждающиеся в хирургической помощи во вторую очередь: подлежащие эвакуации в ГБ; легкораненые, к-рые могут быть оставлены в МСБ в команде выздоравливающих при сроке лечения до 10 дней.

Показанием к неотложному оперативному вмешательству являются продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, нарастающая гематома, раз-мозжение конечности, шок, анаэробная инфекция. Во вторую очередь первичную хирургическую обработку ран (см.) проводят у раненых с повреждениями суставов, сопровождающимися обширным разрушением мягких тканей. Раненых выводят из состояния шока, проводят окончательную остановку кровотечения.

При точечных ранах без значительного размозжения тканей, отека, признаков нагноения ограничиваются только обработкой кожи вокруг раны и инфильтрацией ее раствором антибиотиков. При проведении хирургической обработки раны определяют степень повреждения тканей.

При ранах, вызванных снарядами с высокой начальной скоростью, могут повреждаться ткани на значительном удалении от раневого канала. Рану рассекают на всю глубину, что позволяет провести ее исследование, а также удалить инородные тела, свободно лежащие в ране мелкие костные осколки и экономно иссечь нежизнеспособные ткани. Рану обильно промывают дезинфицирующим р-ром, дренируют, при необходимости прибегают к контрапертурам (см.), накладывают глухой шов на суставную капсулу. Хирургическую обработку заканчивают обкалыванием краев раны р-ром антибиотиков. Рану не зашивают, а закрывают рыхлой марлевой повязкой, обеспечивающей условия для хорошего дренажа. Импровизированные шины заменяют табельными. Шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Раненым, подлежащим эвакуации, вводят антибиотики (лучше в ткани вокруг раны) и обезболивающие средства.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи (см.) раненым с огнестрельными повреждениями суставов по показаниям осуществляют местную анестезию в области ран, вводят противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин (если они не были введены ранее), проводят рентгенографию поврежденного сегмента конечности в двух проекциях до и после репозиции, а также в процессе лечения; радикальную хирургическую обработку раны (первичную и при необходимости повторную), по показаниям — сосудистый шов (см.) и шов нерва (см. Нервный шов) и надежную иммобилизацию. Кроме того, производят оперативные вмешательства по поводу различных осложнений ранений С. При точечных ранах без значительной гематомы и воспалительных изменений показано консервативное лечение с введением в раневой канал и С. р-ра антибиотиков. При гемартрозе (см.) показаны пункция С. с удалением крови и введением в его полость, а также внутримышечно антибиотиков, иммобилизация конечности. При более обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов осуществляют первичную хирургич. обработку раны с экономным иссечением тканей, вскрывают карманы и гематомы, на суставную капсулу накладывают глухой шов. Если после хирургической обработки суставную капсулу зашить невозможно, то ее дефект закрывают окружающими мягкими тканями. В суставную полость и околосуставные ткани вводят антибиотики, конечность иммобилизуют циркулярной окончатой гипсовой повязкой (см. Гипсовая техника) или аппаратом для внеочагового чрескостного остеосинтеза (см.). При значительном разрушении суставных концов костей, кроме того, проводят резекцию С. или артродез (см.) при помощи аппаратов для внеочаговой чрескостной фиксации. При повреждениях тазобедренного С., осложненных тяжелым гнойным деструктивным процессом, показана резекция головки бедренной кости. Если после первичной хирургической обработки гнойное воспаление прогрессирует, то необходима повторная хирургическая обработка с обязательным иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков, созданием хорошего оттока раневому содержимому путем наложения контрапертур; вводят антибиотики, переливают кровь и проводят общеукрепляющее лечение. При артрите с быстро наступающим ухудшением общего состояния больного производят резекцию С. Гипсовую иммобилизацию плечевого, локтевого С. осуществляют при помощи тора-кобрахиальной повязки, лучезапястного С.— при помощи гипсовой повязки, накладываемой от середины предплечья до головок пястных костей, тазобедренного и коленного — при помощи кокситной гипсовой повязки, голеностопного — гипсовой повязкой до верхней трети голени. Нежизнеспособность конечности в результате тяжелого повреждения суставных концов костей с обширным разрушением мягких тканей и повреждением сосудов является показанием к первичной ампутации (см.) или экзартикуляции (см.).

При эмпиеме С. показаны его ежедневная пункция, введение антибиотиков и постоянное орошение ими С., иммобилизация конечности гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта в течение ближайших 2 — 3 дней показана артротомия (см.) и ревизия полости С. При остеомиелите суставных концов костей, панартрите, сопровождающемся гнойными затеками и сепсисом, производят ампутацию конечности.

Заболевания. К болезням С. относят не только разнообразные формы поражения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, околосуставных мягких тканей), но и нек-рые системные заболевания и синдромы, протекающие с поражением суставов (ревматизм, системная красная волчанка, болезнь Рейтера, синдромы Бехчета, Шегрена и др.). Общим для всей этой группы болезней являются сходные изменения соединительной ткани, поражение опорно-двигательного аппарата с болевым синдромом и нарушением его функции.

В структуре заболеваний С. в последнее десятилетие наблюдается относительное увеличение хрон. форм, что объясняется снижением заболеваемости ревматизмом, эффективной антибактериальной терапией при острых инф. артритах и увеличением продолжительности жизни людей с присущими старшим возрастным группам хрон. заболеваниями суставов и позвоночника.

Многочисленные формы поражений С. можно подразделить на первичные нозологические формы и вторичные суставные синдромы, наблюдающиеся при различных заболеваниях. Наибольшее социальное значение имеют первичные собственно суставные заболевания, к-рые часто сопровождаются временной или стойкой утратой трудоспособности.

Первичные заболевания С. по своему происхождению и течению делят на две основные группы: воспалительные заболевания — артриты (см.) и дистрофические заболевания — артрозы (см.). К наиболее типичным воспалительным заболеваниям С. относят ревматоидный артрит (см.), болезнь Бехтерева (см. Бехтерева болезнь), инф. артриты — туберкулезный, сифилитический, гонорейный и др., псориа-тический артрит (см. Артриты), болезнь Рейтера (см. Рейтера болезнь), метаболические артриты (см. Подагра, Хондрокалъциноз).

Группу артрозов составляют: деформирующий остеоартроз (см. Артрозы), остеохондроз (см.), деформирующий спондилез (см.), остеохондропатии (см.).

Вторичные суставные синдромы являются одним из проявлений целого ряда заболеваний. К ним относятся артриты при аллергических заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани — системной красной волчанке (см.), склеродермии (см.) и др., легких (бронхогенном раке, пневмонии и др.), крови — лейкозах, гемофилии (см.), лимфогранулематозе (см.), жел.-киш. тракта (неспецифическом язвенном колите, болезни Уиппла, болезни Крона), нервной системы — сирингомиелии (см.), спинной сухотке (см.), саркоидозе, эндокринных заболеваниях — сахарном диабете, акромегалии (см.), гиперпаратиреозе и др., при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Вторичный суставной синдром может иметь различные клин, проявления — от артралгии (см.) до хрон. артрита. Их общей особенностью являются часто асимметричные поражения С. без склонности к эрозированию суставных поверхностей и развитию анкилоза, параллелизм их течения с развитием основного заболевания, эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патол. процесса.

На I Всесоюзном съезде ревматологов (1971) принята классификация заболеваний суставов и внесуставных мягких тканей опорнодвигательного аппарата. В ней выделяют: основные формы заболеваний суставов и позвоночника — артриты, артрозы и такие особые формы, как врожденные заболевания и синдромы — врожденная дисплазия бедра, аномалии позвоночника (см.), остеохондродистрофия (см. Гаргоилизм), синдром Марфана (см. Марфана синдром) и др., опухоли — синовиома (см.), первичные опухоли эпифизов костей, хондроматоз суставов (см.), пигментный виллонодулярный синовит; психогенные артропатии; артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями; поражения суставов при открытой и закрытой травме; внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата с поражением синовиальных сумок и влагалищ — бурситы (см.), тендовагиниты (см.), фиброзно-тканевых образований — периартриты (см.) — плечелопаточный, коленный, эпикондилит, стилоидит, трохантерит (см.), лигаментиты (защелкивающийся палец, синдром запястного канала), фасциит, апоневрозит — контрактуры Дюпюитрена (см. Дюпюитрена контрактура) и Лиддерхозе, мышечной ткани — миозит (см.), миалгия (см.), миофасциит, миокальциноз, миопатозы, соматических и вегетативных нервов — невриты (см.), невралгии (см.), симпатические трунциты (см.), нейрорефлекторная а л ьго дистрофия — синдром плечо — кисть, синдром Зудека (см. Зудека атрофия), подкожной жировой тканп — панникулиты (см.) и др.

Основные дифференциально-диагностические признаки ряда заболеваний суставов приведены в таблице.

Опухоли. Выделяют две группы опухолей С.: опухоли мягких тканей, развивающиеся в синовиальной оболочке, суставной капсуле и околосуставных тканях, и опухоли костей.

Опухоли мягких тканей. Из доброкачественных опухолей мягких тканей наиболее часто встречается доброкачественная синовиома (см.). Описаны также редкие опухоли — липома (см.) и гемангиома (см.) синовиальных оболочек, чаще возникающие в околосуставных тканях.

Клин, проявления доброкачественных опухолей мягких тканей зависят от их локализации. При росте опухоли экстраартикулярно пальпируется узел обычно округлой формы, плотноэластической или мягкой, тестоватой консистенции. Опухоль растет медленно и, лишь достигая больших размеров, может вызывать болевые ощущения или нарушать функцию конечности.

При опухолях внутрисуставной локализации могут появляться боли, чувство неловкости и хруст в суставе при движении, отек тканей над областью поражения, выпот в суставе.

Лечение оперативное, заключается в иссечении опухоли. Прогноз благоприятный.

Наиболее частой злокачественной опухолью мягких тканей суставов является синовиальная саркома (см. Синовиома), реже встречается липосаркома (см.). В области крупных С. могут наблюдаться фибросаркома (см.) и ангиосаркома (см.), но они, как правило, не связаны с суставной капсулой. О причинах возникновения злокачественных опухолей мягких тканей С., как и всей группы сарком, известно не много. Более половины больных указывают на травму, предшествующую появлению опухоли. Принято считать, что саркомы мягких тканей очень редко возникают из предшествующих доброкачественных опухолей или рубцов. Исключение составляет фибросаркома, которая нередко развивается в рубцовой ткани.

Злокачественные опухоли мягких тканей суставов имеют различную консистенцию — тестоватую, плотную, эластичную или деревянистую.

К категории плотных опухолей относятся синовиальная саркома и фибросаркома; эластичная консистенция более характерна для ангиосаркомы и липосаркомы. Несмотря на выраженный инфильтративный рост, значительное число сарком мягких тканей имеет округлую или овоидную форму и сравнительно четкие контуры, что придает им сходство с доброкачественными новообразованиями.

Клин, течение сарком мягких тканей отличается чрезвычайным разнообразием. В одних случаях опухоль медленно увеличивается в размерах и не дает отдаленных метастазов; в других — отмечается ее бурный рост, после иссечения рецидива не наступает, но выявляются множественные метастазы преимущественно в легких. Часто безболезненная опухоль является находкой при осмотре. Реже отмечаются различного рода болевые ощущения и появление болезненной опухоли; интенсивность болей, как правило, невелика и только при прорастании в кости они становятся мучительными и постоянными. Одним из постоянных симптомов (до 80 % случаев) является ограничение подвижности в С., что связано с инфильтрацией и прорастанием опухолью окружающих тканей. При прорастании в кость опухоль становится практически несмещаемой. Характерная особенность сарком мягких тканей — их смещение в поперечном направлении и незначительная подвижность в продольном.

Клин, симптомы злокачественных опухолей мягких тканей суставов не имеют специфического характера для какого-либо одного вида саркомы. Однако они служат основанием для предположения о наличии злокачественной опухоли и применения в диагностических целях дополнительных методов исследования.

Диагностика основывается на комплексном обследовании больного, к-рое включает клин., рентгенол. и морфол. исследование. С помощью рентгенол. исследования в области расположения опухоли примерно у 90% больных обнаруживается тень новообразования. Примерно у 15% больных в ткани опухоли выявляют кальцификаты. Оба эти симптома могут наблюдаться почти при всех видах сарком мягких тканей, ряде доброкачественных опухолей (липома, гемангиома), а также при неопухолевых поражениях (оссифицирующий миозит, посттравматические изменения).

При рентгенологическом исследовании выявляются и вторичные изменения костей в виде периостита, узурации кости и ее деструкции. Эти признаки являются поздними, отражают инвазивный рост опухоли, особенности ее локализации и распространенность процесса. Большую ценность в диагностическом отношении представляют контрастные методы исследования — ангиография (см.) и артрография (см.). При ангиографии обнаруживается избыточная патол. васкуляризация и диффузное пропитывание опухоли контрастным веществом, что позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных, а в нек-рых случаях уточнить гистогенетическую принадлежность опухоли, напр, ангиосаркомы. Артропневмография дает четкое представление о глубине распространения опухоли, ее соотношении с костью, позволяет выявить тени непальпируемых сателлитов.

Морфол. диагностика обычно начинается с цитол. исследования, к-рое примерно в 90% случаев злокачественных опухолей мягких тканей позволяет их выявить. Большими возможностями в установлении гисто-генетической принадлежности опухоли обладает пункционная биопсия. Инцизионная биопсия применяется по особым показаниям как заключительный этап морфол. диагностики злокачественных опухолей мягких тканей. Непременным условием ее проведения является соблюдение всех принципов абластики (см. Опухоли, хирургическое лечение).

Характерной биол. чертой сарком мягких тканей является склонность к рецидивированию после удаления. Метастазы в регионарных лимф, узлах встречаются у 15 — 20% больных. Наиболее склонны к лимфогенному метастазированию ангиосаркома (см.), рабдомиосаркома (см.), злокачественные синовиома и фибросаркома (см.). Саркомы мягких тканей (см. Саркома) обладают выраженной способностью избирательного метастазирования гематогенным путем, что отмечается у 15—60% больных.

Основным методом лечения большинства сарком является оперативное вмешательство — широкое иссечение опухоли или ампутация (экзартикуляция) конечности. Последняя показана при больших размерах опухоли, прорастании ее в кость, безуспешности сохранных операций, распадающейся кровоточащей опухоли (см. Ампутация, Экзартикуляция). Лучевая терапия (см.) как самостоятельный метод используется редко, обычно с паллиативной целью, когда оперативное вмешательство не может быть выполнено. Часто его используют в предоперационном периоде для уменьшения размеров опухоли или в послеоперационном периоде, если отсутствует уверенность в радикальности оперативного вмешательства.

Прогноз зависит от гистогенети-ческой принадлежности опухоли, своевременности и радикальности проведенного лечения.

Опухоли костей. Наиболее частыми доброкачественными опухолями, поражающими костные структуры С., являются хондрома (см.), остеобластокластома (см.), хондробластома (см.). Последняя встречается чаще у подростков и юношей и отличается своеобразным клин, течением. Больные предъявляют жалобы на ноющие боли в области пораженного сустава, хромоту, утомляемость конечности. При осмотре отмечается атрофия мышц конечности, ограничение подвижности в С., иногда сгибательная контрактура, явления синовита (сглаженность контуров сустава, выпот в нем, повышение местной температуры). Прогрессирование процесса может привести к прорыву опухоли в сустав. Лечение оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Из злокачественных опухолей костей С. наиболее часты остеогенная саркома (см.), паросталъная саркома (см.), злокачественная остеобластокластома, опухоль Юинга (см. Юинга опухоль), ретикулосар-кома (см. Ретикулосаркома кости первичная) и хондросаркома (см.). По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР 65,4% всех костных сарком локализуется в области крупных С.: 48,9% в области коленного С., 8,9% — плечевого, 5,9% — голеностопного и 1,7% — в области локтевого С. Саркомы костей чаще наблюдаются в детском, подростковом и юношеском возрасте; хондросаркома и паростальная саркома — в зрелом возрасте. При выявлении опухоли кости у больных в возрасте после 40 лет необходимо в первую очередь исключить ее вторичное метастатическое происхождение. У подавляющего большинства больных в анамнезе имеются указания на травму.

Клин, картина первичной опухоли кости зависит от ее строения, локализации и степени распространения в окружающие ткани. Для большинства злокачественных опухолей костей характерны нарастающие по интенсивности боли, усиливающиеся в ночное время, не уменьшающиеся в покое и даже при иммобилизации конечности. Размеры опухоли могут быть различны, наибольшей величины достигают хондросаркома и паростальная саркома. По мере роста опухоли могут возникать контрактуры в С., атрофия мышц конечности, при нек-рых формах новообразований (саркома Юинга, первичная ретикулосаркома кости) довольно часто наблюдаются патол. переломы.

Диагностика основывается на сопоставлении данных клинических, рентгенологических и морфологических исследований.

Костные саркомы метастазируют обычно гематогенным путем преимущественно в легкие. Лимфогенное метастазирование и вторичное поражение других отделов скелета наблюдается обычно при опухоли Юинга и первичной ретикулосаркоме кости. К наиболее злокачественным относятся остеогенная саркома и опухоль Юинга, при которых метастазы выявляются, как правило, в течение первого года заболевания.

Лечение комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую терапию и применение противоопухолевых средств. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли и ее биол. свойств. Так, при хондросар-коме, паростальной саркоме и фиб-росаркоме методом выбора является оперативное вмешательство (ампутация, экзартикуляция, межло-паточно-грудная ампутация и меж-подвздошно-брюшное вычленение). По показаниям (высокодифференцированные формы хондросаркомы, фиб-росаркомы и паростальной саркомы) возможны сохранные операции — сегментарная резекция суставного конца кости с замещением дефекта аллокостью или металлическим эндопротезом. При саркоме Юинга и первичной ретикулосаркоме кости оперативные методы лечения практически не применяются, т. к. эти опухоли обладают высокой радио-чувствительностью, в связи с чем используют, как правило, методы лучевой терапии в комбинации с химиотерапией.

Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, локализации в том или ином отделе скелета. Пятилетняя выживаемость, по данным H. H. Т рапезнико-ва (1981), при остеогенной саркоме составляет 12%, при хондросарко-ме — 35%, паростальной саркоме — 69%, при саркоме Юинга — 5%, первичной ретикулосаркоме кости 28,6%.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на С. показаны при воспалительных, дистрофических и других их поражениях и пороках развития С., обычно при неэффективности консервативного лечения.

Единой, общепринятой классификации операций на С. не существует. По анатомическому принципу их можно разделить на внутри- и внес уставные операции. Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной оболочки С. и вне ее, но направленные на изменение анатомии и функции сустава. Внесуставные операции проводят на костях и околосуставных мягких тканях.

К внутрисуставным операциям относятся артропункция и артроскопия (см. выше), артротомия (см.), вправление С., артролиз (см.), артрориз (см.), артропластика (см.), резекция сустава, хейлэктомия, артр-эктомия, эндопротезирование (см.) и ряд др.

Артропункцию и артроскопию применяют с диагностической и лечебной целями. Вправление — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений суставных концов костей при вывихе (см. Вывихи); нередко, особенно при застарелых вывихах, его осуществляют с помощью шарнирно-ди-стракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов. Артротомия — вскрытие полости С.— может быть самостоятельной операцией (диагностической, дренирующей, для исправления контрактур и т. д.), но чаще используется в качестве доступа к С.при вмешательствах на внутрисуставных структурах. Артроксезис (удаление патол. тканей с поверхности суставного хряща) как самостоятельная операция применяется редко. Артролиз — восстановление суставной щели и, соответственно, подвижности С.— нередко завершается наложением шарнирно-дистракционных или дистракционно-компрессионных аппаратов (см.). Артрориз — ограничение подвижности С. путем создания искусственного «тормоза» из костного, мягкотканного трансплантата или полимерных материалов (напр., лавсана). Артропластика — восстановление подвижности сустава с помощью приемов пластической хирургии (см. Пластические операции).

Резекция С. (удаление суставного хряща) может быть экономной (с минимальным удалением подхрящевых костных тканей), расширенной (атипичной, реконструктивной) с иссечением значительных фрагментов суставных концов. Эти операции направлены на санацию С. и обычно предполагают последующее достижение анкилоза или замещение суставного конца кости алло-, аутотрансплантатом или эндопротезом. В ряде случаев проводят моделирующие резекции С.— экономные резекции с последующим моделированием суставных концов для приближения их формы к нормальной анатомической и последующего восстановления подвижности в С. Хейлэктомию — удаление костно-хрящевых разрастаний по краям суставных поверхностей (обычно при деформирующем артрозе) — производят с целью восстановления формы и функции С. Синовэктомия (см.) — иссечение патологически измененной синовиальной оболочки С.— показана при воспалительных и опухолевых процессах. Артрэктомия — удаление С.— применяется при опухолях С. и как этап при эндопротезировании С. с целью подготовки воспринимающего ложа для нек-рых моделей эндопротезов, а также с аналогичной целью при аллопластике С. Артродез (см.) — операция, направленная на получение анкилоза; по технике проведения нередко совпадает с экономной и расширенной резекцией С. Эндопротезирование — замена С. или отдельных его элементов изделиями из искусственных материалов (металлов, полимеров, керамики и др.). Операции при повреждении внутрисуставных структур — см. Остеосинтез, Мениски суставные, Связки. Ампутация на уровне эпифизов костей — см. Грит-ти — Шимановского операция, Пирогова ампутация.

Внесуставные операции, чаще всего различные остеотомии (см.), проводят с целью изменения биомеханики С., нагрузки на них, нормализации микроциркуляции в суставных концах костей и др. Примерами таких операций являются остеотомия таза при врожденном вывихе бедра и его последствиях, надмыщелковая остеотомия дистального конца бедренной кости при лечении последствий полиомиелита, остеотомия на уровне мыщелков большеберцовой кости при артрозе коленного С. с вальгусной или варус-ной деформацией. В последнем случае производят клиновидную или шарнирную корригирующую остеотомию большеберцовой кости с фиксацией костных фрагментов дистракци-онно-компрессионными аппаратами или специальными пластинами для остеосинтеза (см.). При артрозе па-теллофеморальной части коленного С. применяют так наз. вентрализа-цию надколенника — перемещение его кпереди путем отсечения бугристости большеберцовой кости и внедрения между нею и ее ложем костного аллотрансплантата. Различные перемещения места прикрепления связки надколенника применяют также при подвывихах и вывихах надколенника.

Операции на околосуставных мягких тканях нередко сочетаются с внутрисуставными либо представляют собой самостоятельные вмешательства. К ним относятся операции восстановления целости мышц, сухожилий, связок и др. при их повреждениях, пересадки мест прикрепления мышц, удлинение мышц, сухожилий, напр, при парезах и параличах, последствиях полиомиелита и др.

Во время операций на С. с гемостатической целью нередко применяют жгуты, к-рые перед зашиванием операционной раны рекомендуется снять и провести тщательный гемостаз.

Для профилактики внутрисуставных гематом и инф. осложнений целесообразно эффективное дренирование С. в течение 1 — 2 сут. после операции, а также удаление остатков крови из С. с помощью их пункций.

В послеоперационном периоде нередко приходится проводить разработку движений в С., в т. ч. с помощью шарнирных аппаратов, на фоне применения физиотерапии, массажа, ЛФК.

См. также Височно-нижнечелюстной сустав, Голеностопный сустав, Коленный сустав, Локтевой сустав, Лучезапястный сустав, Плечевой сустав, Тазобедренный сустав.


Таблица. ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЯДА ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

Название заболевания (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Пол больных

Возраст, в котором наиболее часто возникает заболевание

Данные анамнеза и объективного обследования

Особенности начала развития суставного синдрома

Локализация поражения

Выраженность клинических признаков воспаления суставов

Лабораторные признаки активности воспаления

Состояние функции суставов

Обратимость суставных изменений

Течение

Особенности рентгенологической картины

Другие характерные признаки

Арт

розы

Пре-

имуще-

ствен-

но

жен

ский

Как правило, после 5 0 лет

Ожирение, плоскостопие, деформации и пороки развития бедренных и берцовых костей, физическая перегрузка, микро-травмати-зация

По

степен

ное

Как правило, асимметричная. Чаще поражаются крупные суставы преимущественно нижних конечностей и дистальные межфаланговые суставы

Отсутствуют или могут быть слабо выражены при возникновении реактивного синовита

От

сут

ствуют

Обычно мало нарушена. Значительные нарушения возможны при поражении тазобедренных суставов

Частич

ная

Медленно

прогрессирующее

Подхрящевой остеосклероз, сужение суставной щели, наличие остеофитов

Наличие узелков Гебердена в области дистальных межфаланговых суставов и узелков Бушара в области проксимальных межфаланговых суставов

Бехтерева

болезнь

Преимущественно

мужской

Как правило, до 40 лет

Пояснично-крестцовый радикулит в анамнезе

Чаще

посте

пенное

В первую очередь и наиболее рано поражаются крестцово-подвздошные сочленения, мелкие суставы позвоночника, а также крупные суставы конечностей (плечевые, тазобедренные, коленные), реже мелкие суставы

Выражены лишь при вовлечении суставов конечностей

Вы

раже

ны

Прогрессирующее нарушение функции преимущественно мелких суставов позвоночника

Частичная в крестцово-подвздошных сочленениях и суставах позвоночника, полная возможна в суставах конечностей

Как

прави

ло,

про-

гресси-

РУю-

щее

Двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночника, анкилозы межпозвоночных (дугоотростчатых, Т.)суетавов. В суставах конечностей остеопороз, реже сужение суставных щелей, очень редко эрозии эпифизов костей

Наличие трансплантационного антигена (HLA) В 27, рецидивирующий иридоциклит

Подагрический артрит — см. Подагра

Пре-

имуще-

ствен-

но

муж

ской

Как

правило, от 30 до 5 0 лет

Почечная колика. почечнокаменная болезнь в анамнезе

Ост

рое

Поражаются, как правило, у большинства больных 2—3 сустава, вначале первый плюснефаланговый сустав

Резко

выражены

Вы

раже

ны

лишь в остром периоде

Нарушена при обострениях

Вначале полная, в дальнейшем частичная

Ре-циди-вирую-щее и хроническое

Характерные изменения — симптом пробойника в поздних стадиях болезни

Гиперурикемия, наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, подкожные узелки (тофусы) в области локтевых суставов, ушных раковин

Псевдоподагра

Зависимости не отмечается

После 5 0 лет

Данные

анамнеза

отсутству

ют

Ост

рое

Асимметричная, преимущественно коленные суставы

Выражены

Вы

раже

ны

в остром периоде

Нарушена при обострениях

Полная

Ре-

ЦИДИ-

вирую-щее и хроническое

Кальцификация суставного хряща и менисков

Наличие кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости

Псориатический полиартрит — см. Артриты

Зависимости не отмечается

От 20 до 50 лет

Псориаз кожи и (или) ногтей, в том числе в семейном анамнезе

Чаще

посте

пенное

Чаще асимметричная, могут быть поражены любые суставы, но наиболее характерно — дистальные межфаланговые суставы

Чаще

умеренно

выражены

Чаще

уме

ренно

выра

жены

Чаще

нарушена

умеренно

Частич

ная

Мед

ленно

прог-

ресси-

рую-

щее

Изменения часто такие же, как при ревматоидном артрите, но более выражен остеолизис; могут выявляться сакроилеит и синдесмо-фиты

Одновременное поражение трех суставов одного и того же пальца, пери-артикул я рные изменения в области пораженных суставов такие же, как при болезни Рейтера (см. ниже)

Ревматический полиартрит — см. Ревматизм

Чаше

жен

ский

Как правило, до 2 0 лет

Стрептококковая инфекция носоглотки в анамнезе

Чаще

острое

Крупные и средние суставы с характерной миграцией (летучестью) поражения

Выраже

ны

Вы

раже

ны

Резко нарушена только в остром периоде

Полная

Реци-

диви-

рую-

щее

Без изменений

Лихорадка, кардит, порок сердца, высокие титры стрептококковых антител в сыворотке крови

Рев

мато

идный

арт

рит

Пре-

имуще-

ствен-

но

жен

ский

В любом, но преимущественно от 20 до 50 лет

Частая очаговая инфекция, роды, аборты, травма сустава в анамнезе

Чаще

подост-

рое

или постепенное

Симметричная, могут быть поражены любые суставы, но чаще мелкие суставы кистей и стоп (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые)

Выраже

ны

Вы

раже

ны

Прогрес

сирующее

нарушение

Частич

ная

Не

уклон

но

прог-

ресси-

рую-

щее

Эпифизарный остеопо-роз, сужение суставных щелей, эрозии эпифизов костей, анкилозы

Наличие ревматоидного фактора в крови и синовиальной жидкости, ревматоидных подкожных узелков, чаще всего в области локтевых суставов

Рей

тера

болезнь

Пре-

имуще-

ствен-

но

муж

ской

Как правило, от 20 до 4 0 лет

Уретрит, энтероколит в анамнезе

Чаще

острое

Асимметричная, преимущественно суставы нижних конечностей (часто суставы пальцев стоп), нередко тен-довагинит ахиллова сухожилия, под-пяточный бурсит

Выраже

ны

Вы

раже

ны

Нарушена при обострениях

Чаще

полная

Реци-

диви-

рую-

щее

Остеопо-роз, изредка эрозии суставных хрящей эпифизов костей, рыхлые пяточные «шпоры»; возможен сакро-илеит, иногда отмечаются синдесмо-фиты

Преходящий конъюнктивит, керато-дермия ладоней и (или) подошв, эрозии слизистой оболочки рта, баланит,поражение ногтей, периартику-лярный отек при поражении суставов пальцев с багрово-синюшной окраской кожи (палец напоминает сосиску)




Библиография: Абальмасова Е. А. и Лузина Е. В. Лечение врожденных и диспластических деформаций опорнодвигательного аппарата у детей и подростков, Ташкент, 1979; Астапенко М. Г. и Павлов В. П. Пункция суставов и внутрисуставное введение стероидных гормонов, М., 1973; Астапенко М. Г. и Пихлак Э. Г. Болезни суставов, М., 1966, библиогр.; Астапенко М. Г. и Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Бойчев Б., Конфорти Б. и Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология, пер. с болг., София, 1961; Виноградова Т. П. К биологии хрящевой ткани, Арх. патол., т. 34, № 6, с. 63, 1972; она же, Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов, М., 1976, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, с. 296, М., 1975; Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, М., 1980; Воронович И. Р. Повреждения коленного сустава, Минск, 1971, библиогр.; Гостев В. С. Огнестрельные ранения суставов мирного времени, Вестн. хир., т. 116, № 5, с. 87, 1976; Дедова В. Д., Горбунова Р. Л. и Гусев Б. В. Клинические проявления диспластического синдрома у детей и подростков, в кн.: Повреждения и заболевания костей и суставов, под ред. М. В. Волкова, с. 167, М., 1981; Дормидонтов E. Н., Коршунов Н. И. и Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит, М., 1981; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология, М., 1954; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методика рентгенологического и радиологического исследования позвоночника и крупных сосудов, Ташкент, 1979; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов костей, М., 1975, библиогр.; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, Л., 1961, библиогр.; она же, Нарушения развития костно-суставного аппарата, Л., 1966, библиогр.; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Миронова 3. С., Мартенс А. С. и Инагамджанов Т. И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава, Ташкент, 1977; Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедотравматологической клиники, Киев, 1962; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 2—3, М., 1968; Многотомное РУкоеодство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 536, 1959, т. 6, с. 289, М., 1962; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, кн. 1, с. 74, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 17, с. 191, М., 1953; Павлова В. Н. Синовиальная среда суставов, М., 1980; Подрушняк Е. П. Возрастные изменения суставов человека, Киев, 1972; Ревматология, под ред. В. Т. Цончева, пер. с болг., София, 1965; Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава, М., 1967, библиогр.; С к л я p е н к о E. Т. Хирургия суставов конечностей, Киев, 1975, библиогр.; Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, М., 1973, библиогр.; Струков А. И. и Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней, М., 1963; Трапезников H. Н. и др. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища, Киев, 1981; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Ушакова О. А. Роль артроско-пии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов, Ортоп. и травмат., № 10, с. 74, 1978; Чаплин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Davies D. V. The anatomy and physiology of joints, Physiotherapy, v. 49, p. 3, 1963; G e h a n E. A. a. o. Osteosarcoma, в кн.: Immunother. cancer, present status trials in man, ed. by W. D. Terry a. D. Windhorst, p. 271, N. Y., 1978; Kaiser G. Leitfaden fiir die Orthopadie, Jena, 1964; Lehrbuch der Orthopadie, hrsg. v. P. F. Matzen, B., 1967; L o e f f 1 e r F. Allgemeine Orthopadie, Lpz., 1964; McCarty D. J. Arthritis and allied conditions, Philadelphia, 1979; Rheumatology and immunology, ed. by A. S. Cohen, N. Y., 1979; Smillie I. S. Diseases of the knee, Edinburgh a. o., 1980; W a-tanabe М., Takeda S. a. Ike-uch i H. Atlas of arthroscopy, Tokyo, 1978; Zelander T. Ultrastructure of articular cartilage, Z. Zellforsch., Bd 49, S. 720, 1959.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание