СТОЛБНЯК

Столбняк (tetanus) — раневая инфекционная болезнь, вызываемая токсином анаэробной спороносной палочки Clostridium tetani при ее проникновении в организм через дефект кожи или слизистой оболочки, характеризующаяся поражением нервной системы, приступами тонических и тетанических судорог.

По распространенности патологического процесса различают общий, или генерализованный, и местный Столбняк.

История

Древнейшее описание Столбняка найдено в папирусе, извлеченном из пирамиды Хеопса (2600 г. до н. э.), а также в трудах Гиппократа (IV в. до н. э.), К. Галена (II в. н. э.). Китайский врач Хсуе Чи в книге «Основы акушерства и гинекологии» (1548) советовал пережигать пуповину у новорожденных и просматривать пупочную ранку несколько раз в день, чтобы она не гноилась, утверждая, что это наиболее важный способ предупреждения столбняка новорожденных.

У славян первые сведения о Столбняке приведены в рукописи 16 в., хранящейся в Белградском университете. Предположение о том, что Столбняк — инфекционная болезнь, высказал в 1865 г. Н. И. Пирогов. Спустя 18 лет Н. Д. Монастырский (1883) при микроскопии мазков раневого отделяемого, взятого у больного Столбняком, впервые обнаружил столбнячную палочку и описал ее. Итал. исследователям Карле и Раттоне (A. Carle, G. Rattone, 1884) удалось воспроизвести

Столбняк у лабораторных животных, инокулированных раневым отделяемым больного С. Аналогичные результаты получил в 1884 г. Николайер (A. Nicolaier) после введения животным суспензии почвы, доказав т. о., что возбудитель С. находится в окружающей среде. Чистые культуры микроорганизма получили Тиццони и Каттани (G. Tizzoni, G. Cattani, 1889) и С. Китасато (1889); последний совместно с Э. Берингом выявили антигенные свойства столбнячного токсина., В 1890 г. Э. Берингу удалось получить противостолбнячную сыворотку. Способность возбудителя вырабатывать токсин (тетаноспазмин) установил Фабер (К. H. Faber, 1890), а В. Д. Лэрд и др. (1980) доказали, что синтез этого токсина кодируется tox+ геном. Значительный вклад в учение об эпидемиологии С. внесли Клемоу (F. G. Clemow, 1903), Таллок (В. Tulloch, 1919), К. И. Матвеев (1960), М. И. Тарков (1961 — 1970), Л. А. Черная и Г. П. Ковтунович (1968), Т. И. Сергеева (1971) и др. Принципы получения средств специфической профилактики С. (антитоксин и анатоксин) и схемы их применения были разработаны Г. Рамоном. В СССР разработка и внедрение в практику специфической профилактики С. связаны с именами И. И. Рогозина, К. И. Матвеева и ДР.

Географическое распространение

Клемоу (1903) первым обратил внимание на различие заболеваемости Столбняком в разных географических зонах. Установлено, что неравномерность распределения показателей заболеваемости и смертности от Столбняка на нашей планете обусловлена влиянием социально-экономических и почвенно-климатических факторов. По приблизительным расчетам, проведенным на основании эпидемиол. модели Б. Д. Быченко (1982), в течение 1951 —1980 гг. в мире ежегодно С. заболевало более 1 млн. чел., в основном (до 70%) это были новорожденные. На каждого умершего от С. в индустриально развитых странах приходилось 135 умерших от этой болезни в развивающихся странах. Результаты наблюдений, проведенных в Азии и Средиземноморье, показали, что в 1981 г. только в 14 странах этих регионов заболело С. не менее 600 000 человек и 500 000 из них умерли. Во многих развивающихся странах смертность от С. занимает существенное место.

В Европе (1970—1981) самая низкая общая заболеваемость С. (менее 0,05 на 100 000 жителей) отмечена в Скандинавских странах, а самая высокая (более 0,5 на 100 000 жителей) на о. Мальта и в Португалии. Среди умерших от С. новорожденные составляли 56 % (Португалия), 50% (Греция), 40% (Испания), 6% (Нидерланды), 3% (ФРГ), 2% (Франция), 1% (Бельгия).

На территории России в 19 и начале 20 в. С. встречался повсюду; заболеваемость и смертность от С. была высокой. В СССР в результате улучшения социально-экономических условий жизни населения, плановой активной иммунизации детей и взрослого населения уровень заболеваемости С. в целом по стране резко снизился.

Этиология

Рис. 1. Микропрепарат культуры столбнячной палочки: стрелками показаны терминально расположенные споры; окраска по Граму; х 1900.
Рис. 1. Микропрепарат культуры столбнячной палочки: стрелками показаны терминально расположенные споры; окраска по Граму; х 1900.

Возбудитель столбняка Clostridium tetani Bergey et al, 1923 относится к сем. Bacillaceae Fischer, 1895 (см. Clostridium); грам-положительная палочка, строгий анаэроб, образует терминально расположенные споры (рис. 1), разжижает желатин, не вырабатывает липаз, уреаз и ацетилметил карбинол а, не восстанавливает нитратов.

Молодые клетки Cl. tetani размером 0,3 —1,1 на 3—12 мкм грамположительны, окрашиваются анилиновыми красками. Стареющие клетки могут быть грамотрицательными. Форма клеток и спор варьирует в зависимости от штамма, среды, условий инкубации, физических, хим. и биол. факторов, таких, как ионизирующее излучение, реакция среды, антибиотики и т. п. Наряду с палочковидной формой могут встречаться разбухшие, нитевидные клетки, сферопласты и L-формы (см. L-формы бактерий). Многие штаммы образуют до 20 и более жгутиков (перитрихи), к-рые в 3—4 раза длиннее клетки. При строгих анаэробных условиях подвижные клетки покрывают влажную поверхность плотных сред тонкой прозрачной пленкой с неровными краями и отростками. Нек-рые штаммы образуют мелкие колонии с уплотненным центром, нежной зернистой поверхностью и корневидными отростками. Антибиотики, антитоксины, ионы металлов, ионизирующее излучение и многие другие агенты могут подавлять их рост и вызывать явление диссоциации (см.). При добавлении к питательной среде столбнячного антитоксина или пенициллина клетки утрачивают подвижность и формируют отдельные колонии. Описаны 8 разных форм колоний, к-рые могут быть отнесены к S, О, M, R и L вариантам. Внутри плотных сред на расстоянии 1,5—2 мм от поверхности образуются колонии, имеющие вид пушинок, переплетающихся корней, звезд, перьев, пучков или чечевиц. Оптимальные условия роста, размножения и токсинообразования обеспечиваются в сложных средах, содержащих пептиды, аминокислоты, соли, углеводы, витамины, нек-рые пурины, пиримидины и олеиновую к-ту, при pH 7,0—7,6 и t° 35—38°. Нижняя граница температуры роста 14°, верхняя 43°. Микроб — облигатный анаэроб (см. Анаэробы) и поэтому может расти на поверхности сред только в вакууме или в атмосфере инертных газов.

Вегетативные формы возбудителя синтезируют тетаноспазмин, действующий на нейроны макроорганизма. Большинство штаммов столбнячной палочки вырабатывают кислородолабильный тетанолизин, который способен растворять эритроциты человека и разных видов животных.

Термостабильный О-антиген столбнячной палочки является общим для всех представителей вида и серологически идентичен О-антигенам Cl. tetanomorphum и Cl. sporogenes (см. Clostridium). Различают 10 Н-серо-типов (сероваров) возбудителя, из к-рых 1-й и 3-й наиболее часто встречаются в Европе, 1, 3 и 4-й — в Китае, 1,3 и 5-й — в США, 1-й и 3-й — в СССР. Сыворотки против спор столбнячной палочки агглютинируют суспензии как спор, так и вегетативных клеток. Сыворотки против вегетативных клеток агглютинируют только их суспензии.

Стареющие клетки спонтанно лизируются или образуют терминальные и субтерминальные сферические или овальные споры в одной из 15—25 клеток. Молодые споры при фазово-контрастной микроскопии выглядят темными, а старые — светлыми. Спорообразование протекает от нескольких часов до нескольких дней, при температурах ниже 25°— 4—12 дней и более.

Вегетативные формы столбнячной палочки малоустойчивы к воздействию различных факторов окружающей среды. Прогревание при t° 80° в течение 30 мин. достаточно для гибели микроба. Обычные (3—5%) р-ры лизола, фенола, 10—20% р-ры хлорной извести также губительны для вегетативных форм микроба.

Споры столбнячной палочки весьма устойчивы к воздействию различных факторов. При кипячении они гибнут лишь через 60 мин., а при автоклавировании при t° 115° — через 30 мин. В р-рах обычных дезинфицирующих средств споры гибнут через 10—12 час., в почве могут сохраняться многие годы (до 30 лет).

Эпидемиология

Источником возбудителя инфекции являются животные и человек, в кишечнике к-рых сапрофитирует возбудитель. Столбнячную палочку обнаруживали в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз, лаб. животных и особенно часто овец. Через фекальные массы животных, особенно травоядных, возбудитель рассеивается в окружающей среде. От человека человеку Столбняк, как правило, непосредственно не передается.

Столбняк является раневой инфекцией: заболевание возникает лишь при проникновении возбудителя в организм через раневую поверхность при ранениях (боевых, производственных или бытовых), ожогах, отморожениях, постабортальных нарушениях слизистой оболочки матки, иногда через операционные и пупочные раны и т. п. Во всех этих случаях факторами передачи инфекции служат фекалии и почва, к-рыми могут быть загрязнены лопата, гвоздь, осколок стекла и другие предметы, приведшие к бытовой ране, а также нестерильные инструменты при криминальных абортах или родовспоможении. Ранение стоп при ходьбе босиком настолько часто приводит к развитию С., что его нередко называют - болезнью босых ног.

Столбнячная палочка значительно чаще встречается в плодородных черноземных почвах с нейтральным или щелочным pH, на полях возделывания злаковых культур. При неблагоприятных условиях (низкая температура, высушивание, изменение pH, снижение концентрации органических веществ в почве и т. п.) она образует споры, к-рые в природных условиях способны сохранять жизнеспособность в течение многих лет. Рассеивание этого микроорганизма в природе происходит механическим путем вместе с частицами почвы, пыли и испражнений человека и животных.

Заболеваемость С. неразрывно связана с особенностями и уровнем травматизма, состоянием активного иммунитета населения, уровнем его общей и сан. культуры, видами и условиями труда, развитием системы здравоохранения. На ведущую роль социальных факторов при С. указывает различие в капиталистических странах показателей заболеваемости среди имущих и неимущих классов. В США, напр., эти показатели примерно в 10 раз выше среди небелого населения. Аналогичное явление имело место во многих странах до их освобождения от колониальной зависимости (Индия, Нигерия, Кения, Филиппины и т. п.).

Высокого уровня заболеваемость С. достигала во время войн. Так, во время русско-турецкой войны 1877 — 1878 гг. в русской армии С. заболевали 1—2 человека на каждую 1000 раненых, в период русско-японской войны — 2—4, в первую мировую войну — 5—23 на 1000 раненых. В годы гражданской войны заболеваемость С. среди красноармейцев достигала 3,3 на 1000 раненых. В Великую Отечественную войну 1941 — 1945 гг. благодаря иммунизации столбнячным анатоксином заболеваемость С. снизилась в Советской Армии до 0,6 на 1000 раненых.

Патогенез

Входными воротами возбудителя Столбняка могут быть как значительные, так и едва заметные раны. Различают С. травматический, когда болезнь развивается после ранений, ожогов, отморожений, электротравм, криминальных абортов, инъекций, операций, родов; С., осложняющий воспалительные процессы (язвы, пролежни, распадающиеся раковые опухоли, фурункулы); С. криптогенный, если входные ворота возбудителя инфекции остаются неустановленными. Существуют три главных пути распространения столбнячного токсина в организме — по окружающим тканям, по лимфатической системе, по нервным стволам. Понятие о патофизиологических процессах при столбняке — см. ниже, патофизиологические аспекты развития столбняка.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при Столбняке не специфичны и не соответствуют тяжелой клинической симптоматике.

Рис. 2. Микропрепараты поперечнополосатой мышцы при столбняке: а — глыбчатый распад (указано стрелками) мышечных волокон; б — очаговые кровоизлияния (1), фрагментированные мышечные волокна (2); окраска гематоксилин-эозином; х 250.
Рис. 2. Микропрепараты поперечнополосатой мышцы при столбняке: а — глыбчатый распад (указано стрелками) мышечных волокон; б — очаговые кровоизлияния (1), фрагментированные мышечные волокна (2); окраска гематоксилин-эозином; х 250.

Наиболее выражены изменения в органах, испытывающих повышенные функциональные нагрузки во время судорог. В скелетных мышцах (мышцах живота, спины, подвздошно-поясничных) наблюдается коагуляционный некроз, к-рый нередко сопровождается разрывами мышц с образованием гематом, что может быть обусловлено повреждением сосудов при чрезмерных судорогах. Некроз мышц связан также с гипоксическим и аноксическим их состоянием, приводящим к развитию необратимого парабиотического состояния. При гистологическом исследовании скелетных мышц отмечают неравномерную базофилию волокон, их вздутие, отсутствие поперечной исчерченности, глыбчатый распад (рис. 2,а), участки фрагментации и кровоизлияния (рис. 2,6). У детей в результате судорог наблюдаются компрессионные переломы грудных позвонков.

Микроскопические изменения в ц. н. с. скудны: отек, застойное полнокровие головного мозга и его мягкой оболочки. В спинном мозге наблюдается отек, набухание ганглиозных клеток, хроматолиз, смещение ядра. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на различных уровнях отмечается острое набухание групп клеток.

В задних рогах нейроны изменены — от острого набухания до некробиоза и образования клеток-теней. Дистрофия наиболее выражена в клетках красных ядер и полосатого тела (стриопаллидарной области).

Изменения внутренних органов характерны для смерти от асфиксии (см.). Обнаруживается очаговая бронхопневмония, могут быть явления отека легких. В легких, кроме изменений, связанных с нарушением акта дыхания во время судорог, обнаруживается жировая эмболия.

При неосложненном С. в паренхиматозных органах отсутствуют выраженные дистрофические изменения.

Иммунитет

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается. Доказана передача пассивного противостолбнячного иммунитета новорожденным от матерей в случае их вакцинации, что используется для профилактики пупочного Столбняка в р-нах высокой заболеваемости.

Клиническая картина

Инкубационный период Столбняка в среднем 6—14 дней, с колебаниями от нескольких часов до 1 мес. и редко долее. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение С. и выше летальность.

По тяжести течения выделяют очень тяжелую, тяжелую, среднетяжелую и легкую формы С. Тяжесть течения болезни определяется выраженностью судорожного синдрома, частотой и быстротой появления судорог с начала болезни, температурной реакцией, состоянием сердечно-сосудистой системы и дыхания, наличием осложнений.

Генерализованный Столбняк при наиболее типичной среднетяжелой форме начинается остро, реже отмечаются продромальные явления в виде недомогания, тянущих болей в ране, фибриллярных подергиваний прилегающих к ней мышц, повышенной реакции больного на внешние раздражители. Одним из первых и характерных симптомов С. является тризм (см.), обусловленный тоническим напряжением жевательных мышц, особенно mm. masseteri, в результате чего больной не может открывать рот. Почти одновременно появляются сардоническая улыбка — risus sardonicus (лоб больных в морщинах, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, как при издевательской улыбке) и затруднение глотания (дисфагия) вследствие спазма мышц, участвующих в акте глотания. Эти три симптома относятся к числу ранних; их сочетание характерно только для С. Вскоре появляется тоническое напряжение и других групп мышц — затылочных, длинных мышц спины (мышц, выпрямляющих позвоночник). Усиление их напряжения ведет к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, так что под спину можно более или менее свободно подвести руку (см. рис. к ст. Опистотонус). Немногим позже появляется напряжение мышц живота, к-рые с 3—4-го дня болезни становятся твердыми, как доска, а также мышц конечностей. Ноги обычно вытянуты и движения в них ограниченны. Движения рук несколько свободнее. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы стоп и кистей, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения. Почти одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма; их тоническое напряжение ведет к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию. В результате тонического сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Даже временного произвольного расслабления мышц почти не бывает. К числу постоянных симптомов болезни относятся сильные боли в мышцах вследствие их непрерывного тонического напряжения, т. е. чрезмерного функционирования.

На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические (часто неправильно называемые клоническими) судороги (см.) продолжительностью от нескольких секунд до 1 мин. и более с частотой от нескольких в течение суток до 3—5 в 1 мин. Возникают они внезапно. Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным — тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук; кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота; больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Тетанические судороги всегда сопровождаются резкой тахикардией. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком.

Столбняк обычно сопровождается повышением температуры, иногда значительным, и постоянной потливостью. Выделение мокроты при развитии пневмонии и, как правило, сопутствующих С. катаральных явлениях верхних дыхательных путей затруднено в связи с тоническим напряжением дыхательных мышц. Кашлевые толчки часто провоцируют приступ тетанических судорог. Отмечается гиперсаливация (см. Слюноотделение). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются в наличии вначале громких тонов сердца при его нормальных границах; со 2—3-го дня болезни пульс становится учащенным и напряженным; при судорогах обычно повышается артериальное давление. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глуше; при физической нагрузке может наступить расширение правого, а затем и левого желудочка сердца. При нарастании гипоксии (см.) и особенно метаболического ацидоза развиваются угнетение и аритмия дыхания, сердечной деятельности, неустойчивость АД с тенденцией к гипотензии. В этих условиях возможны паралич дыхания и сердечной деятельности.

В течение всей болезни полностью сохраняется сознание. Больные раздражительны, малейший шум, яркий свет и другие раздражающие факторы приводят к приступу генерализованных судорог. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. Реакция зрачков нормальная. Положителен симптом Кернига (см. Кернига симптом) и Ласега (см. Радикулит).

При редко наблюдаемой легкой форме С. симптомы болезни развиваются подостро в течение 5—6 дней; тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует; температура нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительная; судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно.

При тяжелой форме клин, картина развивается через 24—48 час. от начала появления первых признаков болезни; наряду с выраженным тризмом, сардонической улыбкой и дисфагией наблюдаются частые и интенсивные судороги, выраженная потливость и тахикардия, высокая температура, постоянный гипертонус мышц между приступами судорог.

При очень тяжелой форме все симптомы болезни развиваются остро, в течение 12—24 час., иногда молниеносно; на фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые, через каждые 3—5 мин., сильные судороги, сопровождающиеся цианозом кожи и угрожающие асфиксией. К этой форме относится головной, или бульбарный, С., протекающий с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, с выраженными спазмами мышц глотки, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть может наступить от паралича дыхания или сердца. Очень тяжело протекает С. новорожденных, столбняк, возникающий после абортов и родов на дому, и послеоперационный С.

Рис. 3. Лицо больного при лицевом паралитическом столбняке Розе: паралич мышц правой половины лица, сужение глазной щели слева, напряжение мышц левой половины лица.
Рис. 3. Лицо больного при лицевом паралитическом столбняке Розе: паралич мышц правой половины лица, сужение глазной щели слева, напряжение мышц левой половины лица.

Местный Столбняк регистрируется редко. Ответная реакция на действие токсина сказывается прежде всего со стороны мышц в области раны: сначала наблюдаются их тоническое напряжение и боль, затем и тетанические судороги. Однако по мере продвижения токсина по двигательным волокнам периферических нервов до соответствующих сегментов спинного мозга и распространения по его длиннику местный С. переходит в генерализованный. Типичным проявлением местного С. у человека бывает лицевой паралитический столбняк Розе, названный так в честь описавшего его в 1870 г. нем. клинициста Розе (Е. Rose). Наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, нередко и мышц глазного яблока, а на противоположной стороне обычно отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели, т. е., по существу, односторонний risus sardonicus (рис. 3).

Выраженная картина генерализованного и местного С. длится в случае благоприятного течения 2—4 нед.; с 10—15-го дня болезни тетанические судороги становятся более редкими и менее интенсивными, с 17 —18-го дня они обычно прекращаются полностью, и с этого времени можно говорить о начале периода реконвалесценции. Тоническое же напряжение мышц, преимущественно мышц живота, спины и икроножных мышц, сохраняется до 22—25-го дня и даже дольше. Медленно проходит и тризм. У большинства больных в периоде реконвалесценции и даже после выписки наблюдается тахикардия. И лишь через i1/2—2 мес. от начала болезни сердечная деятельность нормализуется.

Рецидивы болезни встречаются редко; обычно через несколько недель и месяцев после полного выздоровления. Картина болезни типичная — появляются те же симптомы, что и в остром периоде. Описаны случаи гибели больных во время рецидива. Причина рецидива не раскрыта. Скорее всего можно говорить о повторном ранении с попаданием в организм столбнячной палочки, тем более что ни в процессе болезни, ни после нее иммунитет не развивается, или же о том, что палочка сохранилась после болезни в ране в инкапсулированном состоянии и под влиянием какого-либо фактора, напр, повторной травмы и др., вновь активизировалась и выделяет экзотоксин.

Осложнения

К числу осложнений Столбняка относятся бронхопневмония, лобарная пневмония (см.) и отек легких (см.); при закупорке дыхательных путей развивается ателектаз легких (см. Ателектаз). С. новорожденных и С., возникший после криминальных абортов и родов на дому, часто осложняются сепсисом (см.), к-рый становится основной причиной смерти. Следствием сильных тетанических судорог могут быть разрывы мышц, чаще всего подвздошно-поясничной и мышц передней стенки живота. Длительное тоническое напряжение мышц спины может вести к компресс ионной деформации позвоночника — тетанокифозу (см. Кифоз), к-рый наблюдается чаще у детей в области грудного отдела. Восстановление структуры позвонков и позвоночника в этих случаях происходит в течение 1 — 2 лет. Иногда после выздоровления длительно наблюдаются контрактуры мышц и суставов, параличи III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза и характерной клинической картине; лабораторные исследования могут лишь подтвердить диагноз. Для лаб. исследования берут материал из ран и воспалительных очагов, а также крови.

При взятии проб, посеве на питательные среды, выделении и идентификации микроба придерживаются общих принципов бактериологические исследования на клостридии. Производится посев растертого с кварцевым песком материала в 2 пробирки (флакона) с питательной средой (мартеновский бульон, бульон Легру — Рамона и др.) под слоем вазелинового масла. Пробирки прогревают на водяной бане при t° 80° в течение 20 мин. После культивирования при t 35° на 2, 4, 6 и 10-е сутки производят микроскопию мазков из посевов. Обнаружение грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами еще недостаточно для постановки диагноза. Необходимо выявление и столбнячного токсина. Взятый материал засевают вначале на питательные среды для накопления тетаноспазмина в культуральной жидкости. Каждую пробу, содержащую «подозрительный» материал, измельчают или гомогенизируют в стерильных условиях. Кусочки тканей или пробы почвы гомогенизируют в относительно небольших количествах изотонического р-ра хлорида натрия (1 ч. «подозрительного» материала и 3 ч. раствора) и помещают в стерильные пробирки на 1 час для осаждения крупных частиц. Надосадочную жидкость в количестве от 1 до 5 мл вносят в 50 мл среды, содержащей сульфат мицерина (50 ME в 1 мл) и полимиксии (200 ME в 1 мл), для подавления роста грамотрицательных бактерий. Образцы раневого отделяемого и ватные тампоны инокулируют прямо в питательные среды без гомогенизации. Засеянные среды инкубируют в течение 10 — 15 дней при t° 35°, проверяют микроскопически на 2, 4, 6-й дни роста. Отбирают культуры шестого дня роста, содержащие грамположительные палочки, и вводят внутримышечно мышам (морским свинкам): мышам по 0.5 мл надосадочной жидкости, морским свинкам по 3 мл. Появление признаков С. у инокулированных животных в течение 5 дней после инъекции свидетельствует о наличии тетаноспазмина в культуральной жидкости.

Обнаружение столбнячного токсина при наличии грамположитель-ных палочек с круглыми терминальными спорами позволяет сделать заключение, что в исследованном материале обнаружен Cl. tetani.

Дифференциальный диагноз проводят с тетанией (см.), бешенством (см.), истерией (см.), эпилепсией (см.), менингитом (см.), энцефалитами различной этиологии (см. Энцефалиты), перитонзиллярным абсцессом (см. Ангина), отравлением стрихнином (см. Стрихнин), переломом основания черепа (см.) и др. Лицевой паралитический столбняк Розе обычно приходится дифференцировать со стволовым энцефалитом, при к-ром отсутствует тризм.

Лечение

Больные Столбняком обязательно госпитализируются. Ввиду сложности комплекса лечебных мероприятий все больные со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формами С. должны находиться в отделениях интенсивной терапии или реанимации. Больных для создания покоя помещают в отдельную палату, исключают возможность световых и шумовых раздражителей.

Хирургическая обработка ран (см.) является обязательной. Это касается и заживших к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран, т. к. в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Проводят радикальное иссечение раны и ее обработку, удаляют инородные тела, создают хороший отток отделяемого. С целью ограничения поступления из раны токсина перед обработкой рекомендуется произвести ее «обкалывание» противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 — 10 000 ME. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов. Для местного лечения ран при С. целесообразно применение протеолитических ферментов (см. Пептид-гидролазы), к-рые ускоряют некролиз, очищают рану, стимулируют процессы регенерации.

Нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят с помощью противостолбнячной сыворотки; ее вводят внутримышечно однократно в дозе 50 000—100 000 ME. Эта доза обеспечивает высокий антитоксический титр в крови больного в течение 2—3 нед., в связи с чем нет необходимости ее повторного введения (см. Сыворотки иммунные). В последнее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином (см. Иммуноглобулины). Вводят его однократно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы в дозе 900 ME (6 мл). Противопоказаний к применению человеческого противостолбнячного иммуноглобулина нет. Сыворотка, иммуноглобулин и анатоксин служат средствами воздействия на циркулирующий в крови токсин. Специфических средств против токсина, фиксированного в ц. н. с., пока не существует, поэтому эти препараты необходимо применять как можно раньше.

Уменьшение или полное снятие тонических и тетанических судорог является одной из важнейших задач в лечении больного С. При легкой и среднетяжелой формах болезни судороги удается снять с помощью нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен) или хлоралгидрата. Наиболее рациональны эти средства в виде литических смесей или коктейлей в сочетании с противогистаминными и противоаллергическими средствами (димедрол, пипольфен, супрастин), а также анальгетиками (промедол). При этом следует помнить, что курс применения этих препаратов во избежание экстрапирамидных нарушений не должен превышать 10 — 12 дней. При тяжелой форме болезни противосудорожный эффект нейролептиков, хлоралгидрата и седуксена усиливают внутримышечным введением гексенала или тиопентал-натрия.

Введение всех противосудорожных средств производят по показаниям в зависимости от выраженности и частоты судорог, эффективности тех или иных средств и под постоянным контролем за функцией жизненно важных органов и систем. При снижении систолического АД ниже 70 мм рт. ст. дальнейшее введение нейролептических средств прекращают, а для борьбы с судорогами в дальнейшем применяют курареподобные средства (см. Курареподобные вещества). При очень тяжелой форме С. для ликвидации судорог используют тубокурарин-хлорид, диплацин с обязательным переводом больных на режим искусственного дыхания (см.). При применении больших доз этих средств высвобождается гистамин и проявляется ганглиоблокирующий эффект: возможны нарушения кровообращения и снижение АД, различные осложнения, включая аритмию и остановку сердца. Курареподобные средства деполяризующего действия (напр., дитилин) также действуют на периферическое двигательное звено, но они не вызывают высвобождения гистамина, резкого снижения АД; их необходимо использовать в небольших дозах и вводить с постоянной скоростью, что обеспечивает снятие судорог.

Дитилин оказывает кратковременный противосудорожный эффект в пределах 15 мин.; тубокурарин-хлорид и диплацин создают более длительную релаксацию мышц — до 1 —1,5 час., в связи с чем находят более широкое применение. Длительность лечения и частота введения нейролептиков и курареподобных препаратов определяется частотой, степенью тонического напряжения мышц и длительностью судорожных приступов. В связи с частым внутривенным введением различных лекарственных средств целесообразна катетеризация подключичной вены (см. Катетеризация вен пункционная). Полную кураризацию можно осуществлять в специально оснащенных лечебных учреждениях, располагающих необходимыми дыхательными автоматами и обеспечивающих наблюдение за больным опытными анестезиологами-реаниматорами. Кураризация малоэффективна у больных С. старше 60 лет, а лицам старше 70 лет противопоказана.

Адекватная вентиляция легких при тяжелой и очень тяжелой формах С. обеспечивается хорошо разработанными методами дыхательной реанимации (см.).

При сильном тоническом напряжении жевательных мышц и затруднении акта глотания, показано зондовое питание, к-рое осуществляется с помощью современных зондов из относительно мягких пластических материалов. Необходимо менять положение зонда и каждые 3 дня удалять его на ночь после последнего кормления. На утро зонд вводят в другую половину носа. Зондовое питание бывает необходимо в течение 2—3 нед. Как правило, к этому сроку судороги уже прекращаются. Рекомендуется применять разработанные Ин-том питания АМН СССР смеси для энтерального питания (энпиты). Они сбалансированы по белкам, жирам, углеводам (см. Питание искусственное). Потребность в воде определяется из расчета 30— 40 мл на 1 кг веса (массы) тела. Диурез должен поддерживаться в объеме 1,5 — 2 л в сутки.

При возникновении пареза желудка и кишечника энергетические потребности организма на срок существования этого симптомокомплекса обеспечиваются парентеральным путем (см. Парентеральное питание) .

В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Необходимо также постоянное наблюдение за показателями гематокрита (см. Гематокритное число) и кислотно-щелочного равновесия (см.). Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью солевых р-ров типа трисоль, квартасоль, лактасоль, трисамин. Показано также введение плазмы крови, гидролизина, аминопептида, полиглюкина или реополиглюкина, гемодеза.

Важнейшей задачей в лечении С. является поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При тяжелой и очень тяжелой формах С. используют вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, норадреналина гидротартрат), сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон). Часто развивающаяся при С. тахикардия в известной мере корригируется с помощью бета-адреноблокатора анаприлина.

Для профилактики тромбофлебита и эмболии легочной артерии необходимо определять состояние коагулирующих свойств крови (агрегация тромбоцитов, тромбозластограмма и др.) и по показаниям назначать антикоагулянты (см.). Хороший уход имеет особое значение для больных С. Необходимы меры по предупреждению пролежней (следует менять положение больного каждые 30—60 мин., применять массажные матрацы, ежедневно менять белье, втирать мыло со спиртом в уязвимые для пролежней места тела).

В последнее время делаются попытки лечения больных в палатах и отделениях гипербарической оксигенации (см.). Благодаря применению нейролептиков, оказывающих выраженный противосудорожный эффект, создается возможность перевозки больных С. сан. машинами или самолетами в стационары, обязательно в сопровождении врача-специалиста. Не рекомендуется транспортировка крайне тяжелых больных в терминальном состоянии, а также больных старше 70 лет, у к-рых введение противосудорожных средств может привести к тяжелым циркуляторным расстройствам. В подобных случаях больного лечат в местах первичной госпитализации с использованием описанных выше методов консервативной терапии, при постоянной консультативной помощи анестезиологов и инфекционистов.

Прогноз

При использовании современных методов лечения летальность при Столбняке удалось снизить до 17 — 18%. Наибольшую летальность отмечают при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому.

Профилактика

Значительный эффект в снижении заболеваемости Столбняком достигается проведением родов в родильных домах и своевременной хирургической помощью при травмах. Повышение общей и сан. культуры населения способствует росту обращаемости за медпомощью при травмах, благодаря чему возможно проведение раннего специфического лечения (введение противостолбнячной сыворотки и адсорбированного столбнячного анатоксина).

Для предупреждения С. в родильных домах и хирургических отделениях следует соблюдать общие правила профилактики внутрибольничной инфекции (см.). При возникновении внутрибольничных случаев С. выявляют факторы переноса возбудителя (раневое отделяемое, перевязочный материал, хирургический инструмент, загрязненные поверхности в операционной или родильном блоке). Проверяют режимы стерилизации (см.) инструмента и перевязочного материала. Поверхности в операционном или родильном блоке, в первую очередь операционные столы и пол, трехкратно обрабатывают 10% р-ром пергидроля. Подозрительный перевязочный материал уничтожают или стерилизуют в автоклаве при t° 120° в течение 60 мин. В отношении лиц, соприкасавшихся с больным, никаких специальных мер не проводят.

При открытых повреждениях показана экстренная профилактика С. Ее начинают с первичной хирургической обработки раны с применением антибактериальных средств. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина в правую дельтовидную мышцу. При его отсутствии как исключение допускается введение 3000 ME противостолбнячной сыворотки согласно инструкции, прилагаемой к препарату. Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином (1 мл) в левую дельтовидную мышцу. Для завершения курса иммунизации спустя 4 — 6 нед. вводят вторую (0,5 мл), а через 9—42 месяцев — третью (0,5 мл) дозу анатоксина. При открытых повреждениях лицам, получившим более месяца назад только одну дозу анатоксина, следует ввести вторую дозу этого препарата (1 мл), а через 6—12 месяцев — третью дозу (0,5 мл); лицам, ранее получившим только две дозы анатоксина, необходимо ввести третью дозу (1 мл); лицам, ранее получившим три дозы анатоксина, вводят стимулирующую дозу анатоксина (0,5 мл), если с момента последней иммунизации прошло более 1 года.

Специфическая профилактика является единственным надежным способом, гарантирующим защиту от столбняка.

Прививки против Столбняка проводят всем детям начиная с 3-месячного возраста. Для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС). Вакцинацию проводят трехкратно по 0,5 мл с интервалом в мес. Ревакцинацию проводят однократно спустя 1,5 — 2 года (см. Иммунизация, табл.). Дальнейшее поддержание уровня антитоксина у каждого ребенка обеспечивается введением по 0,5 мл адсорбированного дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС) в возрасте 6 или 11 лет. В дальнейшем препараты, содержащие столбнячный анатоксин, вводят подросткам (16 лет), а затем каждые 10 лет взрослым в соответствии с действующим «Календарем профилактических прививок» (1980). Взрослые, по каким-либо причинам не иммунизированные в детском или юношеском возрасте, должны быть привиты адсорбированным столбнячным анатоксином. Две инъекции этого препарата по 0,5 мл с интервалом 30 дней, а затем заключительная инъекция спустя 6 мес.— 2 года обеспечивают достаточно высокий уровень антитоксина в крови.

Столбняк новорожденных

Столбняк новорожденных является одной из актуальных проблем здравоохранения развивающихся стран Азии, Африки и Южной Америки; систематически регистрируется в Западной Европе. С. новорожденных был широко распространен в дореволюционной России. В Советском Союзе С. новорожденных отмечается в виде редких случаев. Такое снижение и практическая ликвидация заболеваемости связаны с широко проводимыми в стране мероприятиями по охране матери и ребенка, созданием широкой сети родовспомогательных учреждений, повышением культурного уровня населения, в т. ч. с изжитием различных предрассудков, связанных с приемом родов.

Заражение новорожденных С. наблюдается в случаях родов вне родильных домов и проходящих в антисанитарных условиях при оказании помощи при родах людьми без медицинского образования. Перерезка и перевязка пуповины с использованием случайных, нестерильных предметов (ножницы, ножи, бритвы) и материалов (обычные нитки и др.) обусловливают инфицирование культи пуповины, через к-рый столбнячная палочка проникает в организм.

Инкубационный период колеблется в широких пределах, но наиболее часто 3—8 дней. С. новорожденных, как правило, протекает тяжело. Начало болезни довольно типичное — ребенок отказывается сосать грудь, т. к. у него затруднено открывание рта и глотание, плачет, вскоре появляются судороги. Время от появления первых симптомов до возникновения судорог, как правило, не превышает 24 час. Рано появляющиеся интенсивные тонические и тетанические судороги сопровождаются пронзительным криком, отхождением мочи, кала, газов, а также тремором нижней губы, подбородка, языка. При судорогах усиливается цианоз, часто наступает асфиксия. Тризм — не постоянный симптом; обязательным является блефароспазм (см.). С первых часов заболевания повышается ригидность мышц. Степень мышечной гипертонии пропорциональна тяжести патол. процесса. Типичен в этот период внешний вид больного ребенка: общая напряженность мышц тела, головка запрокинута, застывшее лицо со сморщенным лбом, сомкнутым ртом и глазами и резко выраженными носогубными складками при растянутых и опущенных углах рта (сардоническая улыбка), руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, ноги слегка согнуты и перекрещены. Температура в разгаре болезни чаще всего высокая, но иногда отмечается и пониженная температура (t° 34,5—35,4°). Ригидность мышц держится в течение 2—4 нед., снижаясь постепенно — в процессе выздоровления или очень быстро — в случае тяжелой асфиксии, а также в агональном состоянии .

Особенностью течения Столбняка у новорожденных следует считать расстройство дыхания, выраженное в большей степени, чем у больных других возрастных групп. Основные признаки С. исчезают в течение 2—4 нед.

Лечение в основном не отличается от лечения взрослых.

Прогноз очень серьезный. Использование комплексной терапии позволило снизить летальность при столбняке новорожденных с 80—100 до 50%.

Профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики при обработке пуповины, а также поддержании выраженного иммунитета у рожениц. Необходима широкая сан.-просвет. работа среди населения по пропаганде мер предупреждения этой тяжелой болезни.

Патофизиологические аспекты развития столбняка

(Из дополнительных материалов)

Распространение столбнячного токсина в организме из места его образования или введения осуществляется несколькими путями: по окружающим тканям, по лимфатической системе, по нервным стволам.

С кровью столбнячный токсин распространяется по всему организму. Хотя большинство исследователей считают, что столбнячный токсин не проходит через гемато-энцефалический барьер (см.), не следует полностью исключать возможность повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера к столбнячному токсину в патологических условиях.

Поступление столбнячного токсина в ц. н. с. по нервам впервые экспериментально доказано Мари и Мора (A. Marie, V. Morax) в 1902 г. Невральный путь восходящего распространения столбнячного токсина начинается в мышце и включает нервные окончания, нервы мышц, передние корешки спинного мозга, передние рога спинного мозга (или, соответственно, моторные ядра черепно-мозговых нервов). При значительной токсинемии столбнячный токсин обнаруживается и в задних корешках спинного мозга; однако их перерыв не предотвращает развития заболевания. Невральный путь отмечается практически у всех животных и у человека. Он осуществляется пери- и эндоневрально, а также интраксонально. При эндоневральном транспорте столбнячный токсин достигает поверхности нейрона и действует на синапсы, в частности на пресинаптические окончания волокон, контактирующих на данном нейроне (см. Синапс). При интраксональном транспорте столбнячный токсин поступает в тело нейрона, перикарион, в дендриты и затем ретроградно-транссинаптически может проникнуть в соседний нейрон, контактирующий с данным нейроном.

При распространении столбнячного токсина по регионарному невральному пути возникает относительно локальное поражение соответствующих нервных центров, к-рое проявляется развитием местного С. соответствующих мышц. Если количество столбнячного токсина значительно, он может далее распространяться по спинному мозгу в восходящем направлении, охватывая новые нервные центры (восходящий С.).

При поступлении столбнячного токсина первоначально в кровь он разносится по всему организму (гематогенный путь распространения, к-рый характерен для человека и нек-рых видов животных, напр, однокопытных), попадает в мышцы и затем по двигательным нервам, составляющим общий невральный путь, достигает различных двигательных центров. Время поступления его в центры находится в прямой зависимости от длины каждого неврального пути. Поэтому вначале столбнячный токсин достигает двигательных центров мускулатуры лица и жевательных мышц, затем мышц шеи, спины и др.; на более поздних этапах поражаются центры мышц рук и ног. Вовлечение в процесс разных мышц в указанной последовательности определяет особенности клин, картины и название «нисходящий столбняк», что отражает генерализованный характер клин. картины, а не нисходящее движение столбнячного токсина по спинному мозгу. Нисходящее движение столбнячного токсина имеет место в том случае, когда возникает депо столбнячного токсина в верхних отделах спинного мозга (напр., в нек-рых случаях при лицевом С.). При генерализованном процессе в последнюю очередь вовлекается дыхательная мускулатура, и в частности диафрагма.

Чувствительность к столбнячному токсину определяется способностью ц. н. с. реагировать на него. Резистентность к столбнячному токсину обеспечивают биол. барьеры на пути его распространения по организму— интестинальный, интраневральный, плацентарный барьеры, барьеры вокруг синапсов и др. (см. Резистентность организма). Поэтому при введении столбнячного токсина в периферические ткани разных видов животных смертельные дозы столбнячного токсина различны, а при введении непосредственно в ц. н. с. они нивелируются. В связи с тем, что организм человека обладает слабой резистентностью и большой чувствительностью к столбнячному токсину, заболевание может развиться при ничтожных количествах столбнячного токсина и носить генерализованный характер.

Механизмы действия и патогенные эффекты столбнячного токсина. В молекуле тетаноспазмина, синтезируемого вегетативными формами возбудителя столбняка, различают следующие функциональные группы: группу, обеспечивающую связывание с мембраной нервной клетки (рецептор-связывающая группа); группу, осуществляющую связывание с антитоксином (антигенная группа); токсофорную группу. Рецепторами столбнячного токсина, расположенными на поверхности мембраны нейрона, являются ганглиозиды, в частности входящие в их состав сиаловые кислоты (см.). По-видимому, существует еще другой механизм связывания столбнячного токсина с нейроном и проникновения его в нейрон, т. к. обработка нейрональной ткани нейроаминидазой, разрушающей ганглиозидный рецептор, не предотвращает полностью проникновения столбнячного токсина в нейрон и не препятствует его действию, напр, нарушению секреции медиатора (ацетилхолииа) из изолированных нервных окончаний (синаптосом). Проникший в клетку столбнячный токсин остается биологически активным. Действие его на клетки нейробластомы (подавление способности последних образовывать отростки) сохраняется и после обработки нейроаминидазой. Столбнячный токсин связывается с клетками щитовидной железы и может отчасти вызывать эффекты ее гормонов. В составе рецепторов столбнячного токсина и тиреотонина имеются гликопротеидный и ганглиозидный компоненты. Столбнячный токсин, связанный с нейрональным рецептором, сохраняет способность взаимодействовать с антитоксином (см.). Это обстоятельство, а также то, что в ц. н. с. помимо уже прочно фиксированного столбнячного токсина существует неполностью связанный или еще не связанный столбнячный токсин, объясняет тот факт, что на тех стадиях интоксикации, когда системное (внутримышечное или внутривенное) введение антитоксина уже не эффективно, субарахноидальное введение антитоксина может оказаться эффективным (показано в условиях эксперимента и в клин, практике). Столбнячный токсин, лишенный токсофорной группы, способен вступить в конкурентные отношения со столбнячным токсином, блокируя нейрональные рецепторы. Столбнячный токсин не вызывает грубых повреждений мембраны нейрона. При остром воздействии столбнячного токсина изменения в нейронах не обнаруживаются даже при электромикроскопическом исследовании; они локализуются на молекулярном уровне. Обнаружено скопление большого числа пузырьков (везикул) в нервной терминале, отравленной столбнячным токсином, что объясняется блокадой секреции медиатора.

Избирательно накапливаясь в области пресинаптических окончаний как в центре, так и на периферии, столбнячный токсин нарушает механизм выброса медиаторов (см.). При этом в первую очередь страдают тормозные медиаторы (см. Нервная клетка). Поэтому первым патогенным эффектом столбнячного токсина является нарушение секреции тормозных медиаторов, причем это возникает при действии незначительных доз столбнячного токсина (см. Торможение). Впервые предположение о нарушении тормозящих механизмов под влиянием столбнячного токсина было высказано С. П. Федоровым (1895), затем экспериментально подтверждено Ч. Шеррингтоном (1906). Столбнячный токсин нарушает нисходящее торможение в спинном мозге, торможение в мозжечке; блокирует выброс гамма-аминомасляной к-ты, дофамина, а также глицина и других аминокислот; действует как на тормозящие, так и на возбуждающие синапсы; в малых дозах блокирует, а в больших усиливает выброс норадреналина. В больших дозах in vivo столбнячный токсин нарушает выброс ацетилхолина в нервно-мышечной передаче. Нарушение секреции ацетилхолина показано также в опытах in vitro на синаптосомах и клетках нейробластомы. Во всех случаях столбнячный токсин не нарушает синтеза медиаторов, а блокирует лишь их спонтанную и вызванную секрецию. Впервые высказанное предположение о том, что нарушения секреции медиаторов под влиянием столбнячного токсина имеют единые механизмы и не зависят от особенностей химизма нервной передачи, нашло подтверждение при исследовании влияния столбнячного токсина на разные синапсы. Возможной мишенью действия столбнячного токсина является универсальный для всех синапсов транспорт ионов кальция в нервном окончании, при этом нарушается кальцийзависимое сопряжение деполяризации нервного окончания и секреции медиатора. При действии столбнячного токсина отмечено подавление ионами кальция спайка (см. Биоэлектрические потенциалы) в клетках нейробластомы. Имеются также данные о нарушении под влиянием столбнячного токсина калыщйзависимого контрактильного механизма (актомиозиноподобного комплекса). Нарушая секрецию медиаторов, в частности тормозящих медиаторов пресинаптических окончаний, столбнячный токсин оставляет т. о. свободными рецепторы постсинаптической мембраны. Он не оказывает деполяризующего влияния на постсинаптическую мембрану. В то же время результаты опытов на культуре нейронов свидетельствуют о возможном деполяризующем действии столбнячного токсина на постсинаптическую мембрану. Помимо постсинаптического торможения столбнячный токсин нарушает пресинаптическое торможение. Основным результатом действия столбнячного токсина является возникновение популяции гиперактивных нейронов со сниженным порогом возбудимости — генераторов патологически усиленного возбуждения (см. Нервная система, патологическая физиология), к-рые могут образовываться под влиянием столбнячного токсина в разных отделах центральной нервной системы, вызывая соответствующие нейропатологические синдромы.

На поздних стадиях интоксикации при местном столбняке, особенно при действии столбнячного токсина в больших дозах, ослабляются моносинаптические рефлексы, снижаются возбуждающие постсинаптические потенциалы, уменьшается аксоплазматический ток (см. Нервная система), нарушается проведение импульсов по нервным волокнам. Эти изменения возникают гл. обр. в крупных мотонейронах и их аксонах.

Столбнячный токсин не инактивирует Na+ + К+ -АТФ-азу in vitro, а активность этого фермента в нейрональных элементах (синаптосомах), выделенных из пораженных сегментов спинного мозга, увеличена. Хотя тетаноспазмин не оказывает цитопатогенного эффекта, возможны изменения нейронов в связи с его интраксональным транспортом. Столбнячный токсин задерживает рост клеток нейробластомы (см.). На поздних стадиях столбняка у человека и при столбнячной интоксикации в условиях эксперимента отмечены хроматолиз, повреждение митохондрий и дегенеративные изменения нейронов.

Изменения в спинном мозге при столбняке приводят к мышечному гипертонусу и гиперрефлексии. Действие столбнячного токсина на систему эфферентного выхода (мотонейроны и эфферентные вставочные нейроны) приводит к образованию в ней генератора патологически усиленного возбуждения, к-рый на ранних стадиях столбняка активируется при рефлекторных воздействиях, а на поздних — спонтанно или под влиянием различных раздражителей (в связи с постоянной активностью нек-рых входящих в него вставочных нейронов). Эфферентная импульсация, продуцируемая генератором патологически усиленного возбуждения, вызывает гипертонус соответствующих мышц. Если генератор патологически усиленного возбуждения образуется во всех спинальных и супраспинальных эфферентных выходах (при генерализованном столбняке), то возникает общий мышечный гипертонус, переходящий в генерализованную мышечную ригидность. Рабочей частью генератора патологически усиленного возбуждения, продуцирующей усиленную импульсацию, являются вставочные нейроны, к-рые вызывают тоническую гиперактивацию альфа-мотонейронов. Кроме того, под влиянием столбнячного токсина растормаживается сегментарный у-аппарат, к-рый также принимает участие в возникновении мышечной ригидности (см. Спинной мозг, физиология).

Гиперрефлексия возникает при нарушении тормозных механизмов в системе проприоспинальных вставочных нейронов и образовании в ней генератора патологически усиленного возбуждения, активизация к-рого приводит к генерализованным клонико-тоническим судорогам (см.). Каждый взрыв активности генератора патологически усиленного возбуждения в этой системе вызывает судорожный приступ. Однако при столбняке повреждаются не все виды сегментарного и нисходящего торможения. Это имеет важное значение при реализации механизмов ликвидации ригидности и судорог и действии противосудорожных средств (см.).

Состояние высшей нервной деятельности, как показывают экспериментальные исследования, может изменяться уже в инкубационном периоде. Изменения в. н. д. особенно выражены при тяжелом столбняке; на поздних стадиях нередко отмечается угнетение деятельности мозга. Однако эти изменения вариабельны и неспецифичны; они могут зависеть от таких вторичных патологических процессов, как гипоксия (см.), отек мозга (см. Отек и набухание головного мозга), стрессовые воздействия и др. С другой стороны, нередки случаи сохранения у больных полного сознания и относительно нормальной ЭЭГ даже при тяжелом столбняке. Это говорит о том, что столбнячный токсин не действует непосредственно на головной мозг. Так наз. головной столбняк может развиваться у человека при проникающих ранениях головы; при этом наблюдаются общие судорожные конвульсии, отличающиеся от судорог при обычном столбняке. Головной столбняк, возникающий при непосредственном воздействии столбнячного токсина на головной мозг, описали в 1898 г. Э. Ру и А. Боррель.

Изменения в периферическом нервно-мышечном аппарате. При столбняке мышцы испытывают постоянную стимуляцию со стороны нервных центров и находятся в состоянии гипертонуса, к-рый переходит в ригидность. Вслед за этим развиваются вторичные тканевые изменения, приводящие к возникновению так наз. миостатической контрактуры (состояние фиксированного укорочения, не исчезающее после выпадения центробежных влияний). Этим объясняется сохранение ригидности мышц при глубоком наркозе или кураризации (см. Курареподобные вещества). Вследствие нарушения проведения в нервно-мышечном синапсе под влиянием столбнячного токсина возникают явления денервации (возможны фибриллярные подергивания) и атрофия мышечных волокон. Как результат нарушения нервной трофики, кровоснабжения' и других процессов в мышце развиваются дистрофические изменения (столбнячная мышца).

Изменения в вегетативной нервной системе особенно выражены при тяжелом генерализованном столбняке. Наблюдается значительная гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющаяся тахикардией, усиленным потоотделением, артериальной гипертензией, гипертермией, повышением уровня катехоламинов и продуктов их метаболизма в крови и в моче. Отмечены также явления гиперактивности парасимпатической нервной системы и ундуляция гипертонуса в. н. с., что свидетельствует о дисфункции в. н. с. с преобладанием гиперактивности симпатической нервной системы. Установлено вовлечение в нафтол. процесс гипоталамуса (см.). В механизме гиперактивности симпатической нервной системы важную роль играют стресс, гипоксия, мышечный гипертонус, судороги, нарушения метаболизма. Вместе с тем описано возникновение локальной гиперактивности спинальных симпатических центров при местном столбняке.

Нарушения дыхания представляют прямую угрозу жизни больного. Во время тяжелых общих судорог возникает спазм дыхательной мускулатуры, к-рый приводит к асфиксии (см.). Длительное тоническое напряжение дыхательной мускулатуры уменьшает объем дыхательных движений, что приводит к хронической прогрессирующей гипоксии.

Дыхательную недостаточность (см.) усугубляют: деформация и нарушение проходимости дыхательных путей; ларингоспазмы (см.), к-рые могут привести к смерти; скопление трахеального и бронхиального секрета, количество к-рого может быть значительным вследствие усиленной секреции; тризм и скопление слюны в полости рта; аспирация вследствие нарушения глотания и отсутствия кашлевых движений; опистотонус (см.), повреждение и деформация грудной клетки; отек и западение языка и др. Легочные осложнения, напр, бронхопневмонии (см. Пневмонии), ателектазы (см.), закупорки мелких бронхов, отек легких и др. также усугубляют дыхательную недостаточность и утяжеляют общее состояние больного. В их патогенезе важную роль играют изменения микроциркуляции (см.) в легких, отмечающиеся еще в предсудорожиый период и обусловливающие вторичные легочные осложнения, в развитии к-рых определенную роль, по-видимому, играет тетанолизин. Возникновению легочных осложнений может способствовать неправильное проведение искусственного дыхания (см.). В условиях эксперимента доказана чувствительность дыхательного центра (см.) к столбнячному токсину. Резистентность дыхательного центра к асфиксии уменьшается по мере развития заболевания и при очередном приступе асфиксии во время судорог смерть наступает от паралича дыхательного центра; сердечная деятельность в этот период еще может сохраняться.

Изменения в сердечнососудистой системе приобретают важное значение в связи с удлинением продолжительности жизни больного в результате применяемой терапии. АД повышается или колеблется, иногда наблюдается значительная гипотензия (см.). Тяжелым осложнением является коллапс (см.). Отмечается тахикардия, изменения ЭКГ, особенно зубца Г, нередко наблюдается тахиаритмия, образование эктопических очагов (см. Аритмии сердца). При этом возрастает сердечный выброс. В миокарде возникают нарушения микроциркуляции, очаговые, дистрофические и другие гистопатологические изменения, к-рые не являются признаками воспаления и описываются рядом исследователей как миокардоз. Предполагается поражение центров регуляции гемодинамики и сердечной деятельности. Гипоксия, большая функциональная нагрузка, нарушение метаболизма и гормонального баланса, повышение влияния симпатической нервной системы, увеличение в крови катехоламинов, нарушения микроциркуляции, изменение гормонального и электролитного баланса и другие вторичные патогенетические факторы оказывают отрицательное влияние на миокард. О значении этих факторов говорит тот факт, что перечисленные изменения миокарда могут возникать в условиях эксперимента, когда при восходящем столбняке исключена возможность токсинемии (при наличии в крови антитоксина). Вместе с тем в обычных условиях возможно действие столбнячного токсина, в частности тетанолизина, на миокард.

При столбняке в патологический процесс вовлекаются практически все системы организма, нарушаются гормональный баланс, газовый, кислотнощелочной и электролитный состав крови, энергетический углеводный и липидный обмен, нарушается синтез белка и нуклеиновых к-т, деятельность жел.-киш. тракта. Грозным признаком и патогенным фактором является тканевой ацидоз (см.). Особо следует отметить нарушение трофики тканей (см. Трофика) и уменьшение резистентности организма. Эти процессы являются основой для возникновения вторичных инфекционных осложнений, с к-рыми трудно бороться из-за недостаточности механизмов естественного иммунитета.

Таким образом, при столбняке поражается не только нервная, но и другие важнейшие системы организма, т. е. столбняк является полисистемным заболеванием. Этот вывод имеет важное значение, из него следует, что при С. необходимо проводить полисистемную комплексную терапию с динамическим контролем мониторингом (см. Мониторное наблюдение) за состоянием важнейших систем и изменениями метаболизма у больных.



Библиография: Бориско А. С. Отдаленные последствия столбняка, Клин, хир., № 12, с. 32, 1969; Бургасов П. Н. и Румянцев С. Н. Эволюция клостридиозов, М., 1974; Быченко Б. Д. Столбняк, М., 1982, библиогр.; Быченко Б. Д. и д р. Определение эффективной дозы гомологичного противостолбнячного 7-глобулина для экстренной профилактики столбняка, Журн. микр., эпид. и иммун., № 12, с. 83, 1969; Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека, т. 1, с. 388, М., 1956; Дубик В. Т., Юрьева В. Ф. и Шелестюк П. И. О легочных осложнениях при столбняке, Клин, хир., № 12, с. 36. Исетова Г. Б. и Вайсбурд И. А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших столбняк в периоде новорожденности, Здравоохр. Таджикистана, Да 2, с. 21, 1972; Крыжановский Г. Н. Столбняк, М., 1966, библиогр.; Лобан К. М. Лечение больных столбняком, М., 1965, библиогр.; Мазурин А. В. и Нгуен Фук Нги, Столбняк новорожденных, Педиатрия, № 11, с. 38, 1962; Маетерских Л. Д. Лечение столбняка новорожденных, в кн.: Нозология и нозогеография тропиков, под ред. А. Я. Лысенко, с. 86, М., 1978; Матвеев К. И. Эпидемиология и профилактика столбняка, М., 1960, библиогр.; Минор В. Л., Робинаон И. А. и Хайме Ц. Б. К патологической анатомии и патофизиологии столбняка, Журн. усовершенств. врачей, № 4, с. 358, 1927; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 386, М., 1964; Носов С. Д. Учебник детских инфекционных болезней, с. 218, М., 1957; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 2, с. 184, М., 1951, т. 36, с. 184, М., 1955; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, с. 381, М., 1973; Сергеева Т. И. и Матвеев К. И. Географическое распространение возбудителя столбняка в почве СССР, Гиг. и сан., № 10, с. 39, 1968; Цыбуляк Г. Н. Столбняк, Л., 1971, библиогр.; Чалисов И. А. и Xазанов А. Т. Руководство по патологоанатомической диагностике важнейших инфекционных заболеваний человека, с. 165, Л., 1980; Черная Л. А. и Ковтунович Г. П. Столбняк, Киев, 1968, библиогр.; Cook R. J. Reversed passive haemagglutination systems for the estimation of tetanus toxins and antitoxins, Immunology, v. 8, p. 74, 1965; Gordon J. E., Singh S. a. Wуon J. В. Causes of death at different ages, by sex, and by season in a rural population of the Punjab 1957 — 1959. Indian J. med. Res., v. 53, p. 906, 1965; Habermann E. a. Iieller I. Two enzyme immunoassays of tetanus antibodies using peroxidase-coupled tetanus toxin as a tracer, в кн.; Protides of biol. fluids, ed. by H. Peeters, p. 825, Oxford a. o., 1976; Mukherjее D. K. Tetanus and tracheostomy, Ann. Otol. (St Louis), v. 86, p. 67, 1977; Nagel W. Beitrag zur Tetanusbehandlung, Kinderarztl. Prax., Bd 29, S. 107, 1961; Nazareth F. A. a. Edibam В. C. Chlorpromazine in the management of tetanus neonatorum, Indian J. Child. Hlth, v. 8, p. 349, 1959; Sanders R. K. a. o. Tetanus, Progr. Drug Res., v. 19, p. 367, 1975; Tetanus, important new concepts, ed. by R. Veronesi, Amsterdam a. o., 1981; Veronesi R. a. o. New concepts on tetanus immunization, J. Hyg. Epidem. (Praha), v. 19, p. 126, 1975; Wright R. Tetanus neonatorum, S. Afr. med. J., v. 34, p. Ill, 1960, bibliogr.

Патогенез:

Инфекционный процесс, Патогенез, экспериментальная терапия, под ред. Г. Н. Крыжановского и В. В. Михайлова, с. 66, М.— Саратов, 1966; Корганова-Мюллер Ф. С. Столбняк, М.— Л., 1940, библиогр.; Крыжановский Г. Н. Столбняк, М., 1966, библиогр.; он же, Детерминантные структуры в патологии нервной системы, Генераторные механизмы нейро-патологичееких синдромов, М., 1980; Свердлов Ю. С. Потенциалы спинальных мотонейронов у кошек с экспериментальным столбняком, Нейрофизиология, т. 1, № 1, с. 25, 1969; Bizzini В., Stoeckel К. а. Schwab М. An antigenic polypeptide fragment isolated from tetanus toxin, chemical characterization, binding to gangliosides and retrograde axonal transport in various neuron systems, J. Neurochem., v. 28, p. 529, 1977; Brooks У. B., Curtis D. R. a. Eccles J. C. The action of tetanus toxin on the inhibition of motoneurones, J. Physiol. (Lond.), v. 135, p. 655, 1957; Habermann E. Tetanus toxin and botulinum A neurotoxin inhibit and at higher concentrations enhance noradrenaline outflow from particulate brain cortex in batch, Naunyn-Schmiede-berg’s Arch. exp. Path. Pharmak., Bd 318, S. 105, 1981; Heyningen S. Binding of ganglioside by the chains of tetanus toxin, FEBS Letters, v. 68, p. 5, 1976; Heyningen W. E. Tentative identification of the tetanus toxin receptor in nervous tissue, J. gen. Microbiol., v. 20, p. 310, 1959; Kanda K. a. Takanо К. Effect of tetanus toxin on the excitatory and the inhibitory post-synaptic potentials in the cat motoneurone, J. Physiol. (Lond.), v. 335, p. 319, 1983; Marie A. et Morax V. Recherches sur absorption de la toxine tetanique, Ann. Inst. Pasteur, t. 16, p. 818, 1902; Meyer H. u. Ransom F. Untersuchungen uber den Tetanus, Naunyn-Schmiede-berg’s Arch. exp. Path. Pharmak., Bd 39, S. 369, 1903; Paar G. H. u. Wellhoner H. H. The action of tetanus toxin on preganglionic sympathetic reflex discharges, ibid., Bd 276, S. 437, 1973; Ramos S. a. o. Effect of tetanus toxin on the accumulation of the permeant lipophilic cation tetraphenylphosphonium by guinea pig brain synaptosomes, Proc. nat. Acad. Sci. (Wash.), v. 76, p. 4783, 1979; Roux E. a. Borrel A. Cerebral tetanus and immunity against tetanus, Bull. Inst. Pasteur, t. 6, p. 19, 1898; Schmitt A., Dreyer F. a. John Ch. At least three sequential steps involved in the tetanus toxin-induced block of neuromuscular transmission, Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. exp. Path. Pharmak., Bd 317, S. 326, 1981; Tetanus, Importante new concepts, ed. by R. Veronesi, p. 109, Amsterdam a. o., 1981, bibliogr.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание