СРЕДНИЙ МОЗГ

СРЕДНИЙ МОЗГ [mesencephalon (PNA, JNA, BNA)] — передняя часть ствола головного мозга, расположенная между варолиевым мостом и промежуточным мозгом и состоящая из крыши (tectum mesencephali) и ножек мозга (pedunculi cerebri). Ножки мозга расположены на вентральной поверхности С. м., дорсальная поверхность С. м. образована четверохолмием.

Сравнительная анатомия

Сложный характер развития структур С. м. определяется как общими закономерностями эволюции головного мозга (см.), так и экологическими факторами становления сенсорных систем в зависимости от биол. значимости отдельных анализаторов у тех или иных животных. Общая закономерность усложнения корковых формаций конечного мозга проявляется, с одной стороны, увеличением корково-стволовых проводниковых связей, представленных на уровне

С. м. ножками мозга и образующих у млекопитающих так наз. ногу большого мозга, а с другой — относительным уменьшением связей пластинки крыши (четверохолмия) со слуховыми и зрительными рецепторами. Последнее происходит в связи с передислокацией основной массы проекций соответствующих анализаторов из структур С. м., где они расположены у низших позвоночных (включая и низших млекопитающих), в структуры промежуточного мозга (что характерно для высших млекопитающих, особенно для приматов и человека). Влияние факторов окружающей среды в наибольшей мере сказывается на степени дифференцированное™ нижних и верхних двухолмий в зависимости от роли слуха и зрения в адаптации к ней. Так, напр., у большинства наземных млекопитающих, ведущих дневной образ жизни, наиболее развиты стволовые образования зрительного анализатора (см.); у водных и наземных млекопитающих, ведущих ночной образ жизни, более развиты структуры слухового анализатора (см.).

У низших млекопитающих пластинка крыши представлена хорошо выраженными зрительными долями (lobi optici), к-рые у млекопитающих образуют верхнее двухолмие. Принадлежность верхнего двухолмия к зрительной системе и слоистый характер этого образования сохраняются у всех представителей позвоночных. Заднебоковые стенки пластинки крыши у низших позвоночных образуют полуцирку-лярные валики, расположенные под зрительными долями. У млекопитающих этим валикам соответствует нижнее двухолмие, к-рое вместе с верхним двухолмием образует четверохолмие. Нижнее двухолмие является одним из центров слухового анализатора. Помимо зрительных и слуховых, в четверохолмии представлены вестибулярные, проприоцептивные и другие проекции, что обусловливает корреляционный характер этого образования для многих жизненно важных функций, особенно у низших позвоночных в связи с относительно невысокой степенью развития и дифференцировки переднего мозга. У позвоночных вокруг водопровода С. м. расположено центральное серое вещество (substantia grisea centralis), являющееся структурным субстратом различных вегетативных функций. Под центральным серым веществом С. м. лежит ретикулярная формация (formatio reticularis), представленная у низших позвоночных диффузно и дифференцированная на ядра у млекопитающих.

Наиболее дифференцированным образованием С. м. у животных является красное ядро (nucleus ruber), четко отграниченное от соседних структур. У высших млекопитающих в красном ядре выделяют две части — заднюю, более старую мелкоклеточную часть, связанную с нижерасположенными структурами ствола и с мозжечком, и переднюю крупноклеточную, филогенетически более новую, имеющую двусторонние связи с корой головного мозга. Относительно новым в эволюционном плане образованием С. м., характерным для млекопитающих, является черное вещество (substantia nigra), расположенное над основанием ножек мозга.

Анатомия и микроскопическое строение

Анатомические границы С. м. условны. Задненижняя граница проходит книзу от места выхода из моста ножек мозга, задневерхняя — непосредственно кзади от нижнего двухолмия, передняя граница вентрально — кзади от сосцевидных тел, а дорсально — на уровне эпиталамической (задней) спайки, лежащей под эпифизом. Полость С. м. представлена сильвиевым водопроводом (водопроводом мозга, Т.; aqueductus cerebri), соединяющим третий желудочек промежуточного мозга с четвертым желудочком ромбовидного мозга (см. Желудочки головного мозга).

Ножки мозга выходят из верхних отделов варолиева моста (см. Мост головного мозга) в виде двух массивных тяжей и направляются, расходясь, в соответствующие полушария головного мозга. Пространство, к-рое образуется между ножками, носит название межножковой ямки (fossa interpe-duncularis); оно закрыто так наз. задним продырявленным веществом (substantia perforata post.), мелкие отверстия в к-ром служат для прохождения сосудов от основания мозга к образованиям, находящимся в толще С. м. Над ножками мозга расположено четверохолмие. Поперечная борозда делит четверохолмие на верхние и нижние холмики, или бугорки (colliculi sup. et inf.), а продольная борозда отделяет холмики одной стороны от холмиков противоположной стороны. В расширенной части этой борозды лежит шишковидное тело (см.), относящееся к промежуточному мозгу (см.). От латеральной стороны каждого из четырех холмиков отходят кпереди и кверху белые валики (brachii colliculi sup. et inf.).

Рис. 1. Поперечные срезы среднего мозга на уровне верхних (а) и нижних (б) холмиков в норме: на правой стороне каждого рисунка — вид поперечного среза на гистологическом препарате, на левой — схематическое изображение анатомических структур, вверху справа показаны уровни срезов на дорсолатеральной поверхности ствола головного мозга: I — крыша; II — покрышка; III — основание; IV — часть промежуточного мозга (медиальное коленчатое тело); 1 — красное ядро; 2 — ножка мозга; 3 — черное вещество; 4 — медиальное коленчатое тело; 5 — медиальная петля; 6 — задний продольный пучок; 7 — ядра глазодвигательного нерва; 8 — верхний холмик; 9 — сильвиев водопровод; 10 —перекрест верхних мозжечковых ножек; 11 — ядро блокового нерва; 12 — нижний холмик.
Рис. 1. Поперечные срезы среднего мозга на уровне верхних (а) и нижних (б) холмиков в норме: на правой стороне каждого рисунка — вид поперечного среза на гистологическом препарате, на левой — схематическое изображение анатомических структур, вверху справа показаны уровни срезов на дорсолатеральной поверхности ствола головного мозга: I — крыша; II — покрышка; III — основание; IV — часть промежуточного мозга (медиальное коленчатое тело); 1 — красное ядро; 2 — ножка мозга; 3 — черное вещество; 4 — медиальное коленчатое тело; 5 — медиальная петля; 6 — задний продольный пучок; 7 — ядра глазодвигательного нерва; 8 — верхний холмик; 9 — сильвиев водопровод; 10 —перекрест верхних мозжечковых ножек; 11 — ядро блокового нерва; 12 — нижний холмик.

Поперечник С. м. (рис. 1) условно делят на три части —основание [basis pedunculi (BNA), crus cerebri (PNA, JNA)], покрышку (tegmentum) и крышу (tectum mesencephali). Силь-виев водопровод окружен центральным серым веществом (substantia grisea centralis).

На основании С. м. волокна и ядра моста исчезают и освобождают лежащие между ними волокна, к-рые собираются вместе, образуя основание ножек мозга. Волокна в них располагаются в следующем порядке: центральные 3/5 ножек заняты корково-спинномозговыми и корково-ядерными волокнами; кнутри от них лежат лобно-мостовые волокна, а кнаружи — теменно-височно-затылочно-мостовые. На границе основания и покрышки каудально располагается медиальная петля (lemniscus med.), а рострально — черное вещество. Медиальная петля в нижних (каудальных) отделах С. м. не доходит до средней линии. Расстояние между обеими петлями занято межножковым ядром (nuci, interpeduncularis), ножками сосцевидного тела (pedun-culi corporis mammillaris) и пучком петли к ножке мозга (fasciculus lemnisci ad pedunculum). Кнаружи медиальная петля доходит до наружной поверхности С. м.; несколько выше она образует поворот кверху и подходит близко к латеральной петле (lemniscus lat.), образуя с ней тупой угол.

Между основанием ножки мозга и медиальной петлей располагается черное вещество (substantia nigra). Оно имеет форму полосы, более широкой в средней части и суживающейся по концам. Черное вещество делят на дорсомедиальную компактную часть (pars compacta), образованную клетками, богатыми пигментом, и вентромедиальную — сетчатую часть (pars reticularis), содержащую миелиновые волокна, в сеть к-рых вкраплены большие клетки, лишенные пигмента. Внутренняя часть черного вещества прорезана корешками глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), а несколько кнаружи — волокнами к сосцевидным телам. Клетки черного вещества значительных размеров, продолговаты, мультиполяр-ны, богаты дендритами, содержат меланин, к-рый занимает большую часть цитоплазмы в форме нежной зернистости и иногда обнаруживается в дендритах. Черное вещество имеет следующие связи: 1) с корой головного мозга, гл. обр. с центральными извилинами, задними отделами лобных долей; посредством центростремительных и центробежных волокон эти волокна идут через внутреннюю капсулу (capsula interna); 2) с полосатым телом (corpus striatum), а также с чечевицеобразной петлей (ansa lenticularis); 3) с субталамическим ядром (nucleus subthalamicus); 4) с таламусом (thalamus opticus); 5) с красными ядрами (nucll. rubri). Эфферентные пути черного вещества частично направляются через эпи-таламическую (заднюю) спайку (commissura post.) на противоположную сторону, другая же часть волокон имеет нисходящее направление; установлены пути к переднему двухолмию, к области медиальной петли (lemniscus medialis), к красному ядру.

В покрышке С. м. в углах, образованных медиальной и латеральной петлями, лежат верхние мозжечковые ножки, к-рые берут начало в ядрах мозжечка (см.) и в С. м. образуют перекрест, известный под названием перекреста Вернекинга (decussatio pedunculorum cerebellarium sup.). Рострально в перекресте вырисовываются два круглых образования — красные ядра, покрытые волокнами, образующими их капсулу; частично эти волокна заканчиваются в этих ядрах, а частично — пронизывают их и уходят в таламус и дальше, в кору головного мозга.

Кзади от верхних мозжечковых ножек и их перекреста в наружных отделах покрышки находится центральный пучок покрышки Бехтерева (fasciculus centralis tegmenti, s. fasciculus thalamorubrooli varis), идущий от таламуса и от красного ядра к нижнему оливному ядру продолговатого мозга (см.), вокруг к-рого он образует капсулу, а затем оканчивается в его клетках. Несколько кнаружи от латеральной петли лежит боковой пучок покрышки (fasciculus lat. tegmenti), непосредственно кзади и несколько кнутри от него - располагаются ядра ретикулярной формации (см.). На границе с центральным серым веществом сильвиева водопровода у средней линии проходит задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis dorsalis, s. post.). В состав этого пучка входят нисходящие и восходящие волокна. Нисходящие волокна, начавшись в ядре Даркшевича и в промежуточном ядре, спускаются через мозговой ствол в спинной мозг (см.), где заканчиваются в клетках передних рогов. В пучок входит большое количество волокон, идущих от вестибулярных ядер; вестибулярные волокна, входя в пучок, делятся на восходящие и нисходящие. Восходящие волокна устанавливают связь вестибулярных ядер с ядрами отводящего нерва (см.), блокового нерва (см.) и глазодвигательного нерва (см.) своей и противоположной стороны. Через нисходящие волокна устанавливается также связь с двигательным ядром добавочного нерва (см.) и со спинным мозгом (см.). Непосредственно рядом с задним продольным пучком лежит покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis), волокна к-рого берут начало от клеток нижних слоев верхних бугорков четверохолмия, отчасти от нижних. При выходе из них волокна дугами окружают центральное серое вещество и кзади от перекреста красноядерно-спинномозгового пути (Фореля) образуют фонтановидный перекрест Мейнерта (decussatio tractuum tegmenti). Покрышечно-бульбарные волокна заканчиваются в стволе, в ядрах нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока, а покрышечно-спинномозговые волокна — в клетках передних рогов спинного мозга. В нижних отделах С. м., в сером веществе, окружающем сильвиев водопровод, располагаются боковые ядра покрышки водопровода (nucll. laterales aqueducti cerebri), ядро и среднемозговой путь тройничного нерва, ядро блокового нерва. В покрышке С. м., на уровне перекреста Вернекинга, по периферии лежит латеральная петля, относящаяся к системе слухового анализатора; часть ее волокон направляется к нижним бугоркам четверохолмия, большая же часть волокон идет к медиальному коленчатому телу. Крышу С. м. составляет четверохолмие. Нижние бугорки четверохолмия, где заканчивается латеральная петля, имеют овальную форму. Слуховые волокна латеральной петли, входящие в ядра нижних бугорков четверохолмия, образуют вокруг них волокнистую капсулу. Между обоими нижними бугорками проходят комиссуральные волокна. Нижнее двухолмие является центром сложных безусловных слуховых рефлексов. В нем заканчивается и другая система чувствительных волокон — спинно-покрышечный путь (tractus spinotectalis). В ростральном отделе С. м. заднее двухолмие сменяется передним, резко отличающимся от заднего более сложным строением. В нем различают несколько слоев. По поверхности переднего бугорка лежит слой I белого вещества (stratum zonale), к-рый, как и слой III (stratum opticum), образован волокнами из зрительного тракта, заканчивающимися в клетках слоя II (stratum griseum superficiale); клетки слоя II имеют небольшие размеры, дендриты их соединяются со зрительными волокнами слоев I и III, а аксон направляется в слой VI. Слой IV (stratum griseum medium) образован клетками довольно крупных размеров, аксоны к-рых направляются в глубокие слои переднего бугорка. В слой V (stratum album medium, s. lemnisci) входят волокна из латеральной петли, а также волокна из спиннопокрышечного пучка. Все эти волокна соединяются с дендритами клеток слоя IV. Слой VI (stratum griseum profundum) образован клетками, связанными волокнами с клетками других слоев переднего бугорка; от его клеток начинаются волокна, к к-рым присоединяются волокна слоя VII (stratum album profundum), идущие из различных серых слоев верхнего, или переднего, двухолмия. Все эти волокна входят в состав эфферентных волокон верхнего двухолмия. Они имеют дугообразную форму, часть их идет в покрышку своей стороны, другие переходят на противоположную сторону. Эти волокна входят в состав покрышечно-спинномозгового пути, направляющегося в спинной мозг и по пути отдающего коллатерали в ретикулярную формацию и в красное ядро. Оба верхних двухолмия связаны комиссуральными волокнами. Верхнее двухолмие является в основном центром безусловных зрительных рефлексов.

В покрышке, на уровне верхнего двухолмия, между красными ядрами располагаются ядра глазодвигательного нерва (nucll. n. oculomotorii), боковое, парное, крупноклеточное, ведающее движением глаз и разделяющееся, в свою очередь, на более мелкие группы ядер, соответствующие различным мышцам глаза. Кнутри и кзади от боковых ядер лежит парное мелкоклеточное добавочное ядро Эдингера — Вестфаля, или ядро Якубовича. Оно иннервирует через посредство ресничного узла (gangl. ciliare) гладкие мышцы глазного яблока (сфинктер зрачка — m. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris). Это ядро принадлежит к парасимпатической системе.

Физиология

С. м. принадлежит к полифункциональным образованиям, выполняющим сложные рефлекторные акты. Наиболее важной структурой С. м. является четверохолмие, верхние холмики к-рого обеспечивают организацию ориентировочного поведения на зрительные сигналы. Благодаря верхним холмикам осуществляется координация содружественных движений глазных яблок, необходимая для бинокулярного зрения (см.), и ряд вегетативных реакций, связанных со зрением (см.): сокращения гладких мышц глазного яблока, обеспечивающих аккомодацию, зрачковые реакции на свет и др. На поверхности холмиков имеется точная соматотопическая проекция сетчатки глаза; каждый холмик получает волокна из сетчатки обоих глаз, но больше — с противоположной стороны. Большинство нейронов верхних слоев верхних холмиков реагирует на движения объекта в любом направлении; ок. 10% нейронов дают реакцию на движение только в одном направлении (дирекционно-селективные нейроны). В нижних слоях верхних холмиков имеются нейроны, максимально активные при скачкообразном перемещении глаза в определенном направлении. В верхних холмиках установлена конвергенция ретинальных и соматосенсорных афферентаций. У человека эти структуры выполняют также функцию распределения нисходящих кортикофугальных влияний.

Нижние холмики организуют ориентировочные двигательные реакции на звук: настораживание, поворот головы и др. (см. Ориентировочно-исследовательская реакция). На клетках нижних холмиков переключается большая часть волокон латеральной петли. Нейроны, отвечающие на низкую частоту звукового раздражения, расположены в дорсолатеральной области нижнего двухолмия, тогда как нейроны, отвечающие на высокую частоту раздражающих стимулов, сосредоточены в ростровентральной области нижнего холмика. Для нижних холмиков характерна тонотопическая организация; функциональная организация нейронов нижних холмиков позволяет определять положение источника звука в пространстве и степень его перемещения.

Расположенные рострально в ретикулярной формации С. м. красные ядра, тесно связанные с мозжечком, вестибулярными ядрами, базальными ядрами (см.) и прямыми моноси-наптическими путями с моторной зоной коры полушарий головного мозга, в нормальных условиях тормозят тонические антигравитационные экстенсорные реакции спинного мозга, удерживая их на определенном уровне. Функции красных ядер и ретикулярной формации (см.) способствуют сохранению нормального положения тела в пространстве и участвуют в регуляции позы (см.). При целости красных ядер у животных в ответ на раздражение кожи или мышц возникают реакции выпрямления. Кошка с удаленными полушариями головного мозга, но с интактным С. м. (мезенцефалическое животное), встает, если ее уложить на бок. При перерезке С. м. по переднему краю задних холмиков, т. е. каудальнее красных ядер, у животного развивается децеребрационная ригидность (см.). Одновременное удаление мозжечка усиливает это состояние, возникает так наз. опистотонус (см.). В последние годы показано, что С. м. у животных принадлежит важная роль в организации акта хождения: раздражение определенных участков среднего мозга у кошки вызывает координированные шагательные движения.

Большую роль в осуществлении двигательных функций и поддержании тонуса играет черное вещество. Совместно с системой бледного шара черное вещество выполняет статокинетическую функцию, нарушение к-рой приводит к развитию амиостатического синдрома (см. Амиостатический симптомокомплекс). Клетки черного вещества у человека содержат много меланина (см.) — пигмента, близкого к катехоламинам, и большое количество дофамина (см. Катехоламины) — предшественника норадреналина (см.). Данные последнего времени по изучению различных медиаторов мозга указывают на большую роль черного вещества наряду с голубоватым местом (locus coeruleus) в деятельности норадренергических систем. Обнаружено, что в голубоватом месте имеется скопление норадренергических нейронов. Большинство аксонов клеток черного вещества оканчивается на близко расположенных нейронах ретикулярной формации. От них начинаются нигростриарные допаминергические пути, идущие ростромедиально через внутреннюю капсулу и полосатое тело. Терминали аксонов, выходящих из полосатого тела и оканчивающихся на клетках черного вещества, содержат большое количество гамма-аминомасляной кислоты (см.). Прй поражении черного вещества у человека наблюдается резко выраженная бедность движений, скованность, маскообразнссть лица, отсутствие содружественных движений, сопровождающих основной двигательный акт (акинезия). Другим ядром ретикулярной формации С. м. является промежуточное, интерстициальное ядро (nucl. interstitialis). Электрическое раздражение этого ядра вызывает поворот головы и верхней половины туловища, вращательные движения. Основную афферентацию это ядро получает от лабиринтов внутреннего уха и проприорецепторов мышц, особенно шейных.

В ретикулярной формации С. м. оканчивается основная масса волокон из более рострально расположенных отделов мозга. В покрышке начинаются волокна, идущие в преоптическую и септальную области, базальную часть переднего мозга и базальные ядра. Отсюда отходит основная масса волокон медиального переднемозгового пучка, соединяющего структуры лимбической системы (см.) со С. м. Характерное свойство ретикулярных ядер — повышение их активности в ответ на любое раздражение, идущее с периферии, и изменение дыхания. В их составе обнаружены нейроны, отвечающие на изменение содержания в крови углекислоты и кислорода. Установлено, что активность ретикулярной формации С. м. может длительное время поддерживаться только изменениями внутренней среды организма. При децеребрации на уровне верхних холмиков животное способно длительное время сохранять нормальное дыхание при условии абсолютного покоя. Нейроны этого отдела мозга отвечают повышением активности при раздражении кожных, мышечных, зрительных, слуховых и различных висцеральных нервов. Ретикулярная формация С. м. входит в состав так наз. облегчающей системы, к-рая передает основную массу восходящих облегчающих влияний к головному мозгу. В классических опытах X. Мегуна и Дж. Моруцци показано, что покрышка С. м. и базальная часть (гипоталамус) промежуточного мозга оказывают наиболее длительный и выраженный активирующий эффект на кору головного мозга. Перерезка ствола выше этих образований вызывает появление непрерывной ЭЭГ-картины сна, а разрушение этой области ведет к глубокой коме. По мнению М. Н. Ливанова, ретикулярная формация, усиливая и длительно поддерживая состояние активации, облегчает процессы иррадиации внутрикоркового возбуждения. В области С. м. обнаружено большое количество биологически активных веществ. Так, в дорсомедиальной и каудальной частях С. м. находится скопление серотонинергических нейронов; кроме того, имеются скопления норадренергических нейронов. Установлено, что возбуждение ретикулярной формации ведет к активации гипофиз-адреналовой системы, что, в свою очередь, вызывает повышение уровня кортикостероидов в крови, увеличение содержания их в надпочечниках, изменение концентрации АКТГ в гипофизе и др. В результате происходит мобилизация всех защитных сил организма на повреждающие воздействия. Ростральная часть ретикулярной формации С. м. обладает повышенной чувствительностью к адреналину, но только при определенном уровне тиреотропных гормонов в крови. Последнее обеспечивается активностью гипофизадреналовой системы. Таким образом возникают взаимоактивирующие нейрогуморальные циклы возбуждения. Выявлено преимущественное участие С. м. в двигательных реакциях плода и в осуществлении родового акта. Активная роль плода при прохождении через родовые пути связана с повышением активности его С. м. Среднему мозгу приписывается также роль в организации сторожевого рефлекса, обеспечении начальной фазы четверохолмного, или старт-рефлекса — мгновенной мобилизации всего организма к активной деятельности при возникновении опасности. При этом вся мускулатура приводится в состояние готовности к быстрому действию: застывание (стоп-рефлекс), вздрагивание и настораживание (ориентировочная реакция) и, наконец, автоматическое (неосознаваемое) бегство при большой опасности. Эта реакция может быть вызвана раздражением любой модальности, ее рефлексогенная зона включает практически все контактные и дистантные рецепторы. Т. о., на уровне всех структур С. м. происходит первичная интеграция соматических, вегетативных, гуморальных раздражителей и формируются сложные безусловные реакции, функциональные системы — оборонительная, ориентировочная, пищевая, гомеостатическая и др. (см. Функциональные системы), с характерными для них вегетативными компонентами и хим. спецификой. По мнению П. К. Анохина, С. м., его ретикулярная формация, является одной из сегментарных структур, возбуждающих нейроны различных отделов мозга, в частности коры, и формирующих поведение в соответствии с качеством исходного возбуждения. К группе нейронов, входящих в состав активирующей ретикулярной формации, относят и нейроны центрального серого вещества (substantia grisea centralis), к-рое имеет обширные связи с гипоталамусом (см.) и является составной частью лимбической системы. Полагают, что центральное серое вещество также связано с регуляцией движения, имеются данные и о его участии в регуляции циклов сна (см.). Установлено, что его разрушение препятствует развитию висцеральных и поведенческих реакций, вызванных раздражением гипоталамуса. В последние годы центральное серое вещество рассматривают как основную антиноцицептивную структуру — раздражение его вызывает аналгезию и повышение содержания в цереброспинальной жидкости эндогенных опиатов (см. Опиаты эндогенные). Разряды нейронов заднего рога спинного мозга, возникающие в результате болевого раздражения, подавляются при электростимуляции центрального серого вещества. В последнем обнаружено большое количество опиатных рецепторов и эндогенных опиатов (энкефалина и эндорфина). Раздражение центрального серого вещества подавляет ответы в срединном ядре таламуса, вызванные болевым раздражением. Морфологически установлены прямые связи между этими структурами и второй соматосенсорной областью коры головного мозга.

Методы исследования

Для уточнения диагноза при патологии С. м. применяют эхоэнцефалографию (см.), с помощью к-рой выявляют гидроцефалию, опухоли; ангиографию (см. Церебральная ангиография) для диагностики смещения кверху и кзади большой вены мозга и других сосудистых изменений; вентрикулографию (см. Вентрикулография) для выявления дефектов наполнения задних отделов третьего желудочка, гидроцефалии боковых и третьего желудочков (в случае окклюзии сильвиева водопровода); электроэнцефалографию (особенно с вызванными слуховыми потенциалами); компьютерную томографию мозга (см. Томография компьютерная), позволяющую визуализировать патол. очаг и уточнить его характер, распространенность.

Патология

Патол. процессы, вызывающие поражение С. м., разнообразны. Клин, проявления поражений С. м. зависят от локализации и величины патол. очага в С. м., а также от характера основного патол. процесса в ц. н. с. (сосудистый, инфекционный, опухолевый, травматический). Различные патологические процессы в полости черепа могут вызывать характерные для поражений С. м. клин, синдромы. Наиболее частыми топико-диагностическими признаками поражения С. м. являются альтернирующие синдромы (см.), различные глазодвигательные нарушения, расстройства сознания (см.) и сна, децеребрационная ригидность (см.). Среди альтернирующих синдромов, возникающих при одностороннем поражении С. м., выделяют синдром Вебера — гомолатеральное поражение глазодвигательного нерва в сочетании с контралатеральным гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианестезией; синдром Бенедикта — гомола-теральное поражение глазодвигательного нерва в сочетании с контралатеральным гиперкинезом типа гемитремора, гемихореи, гемибал-лизма, хореоатетоза (см. Гиперкине-зы) или мышечной ригидностью (синдром связывают с деструкцией красного ядра в той его части, к-рую пронизывает глазодвигательный нерв); нижний синдром красного ядра (развивается вследствие поражения передней мозжечковой ножки на участке от перекреста Вернекинга до красного ядра или поражения самого красного ядра) — гомолатеральное поражение глазодвигательного, иногда и блокового нерва в сочетании с контралатеральными мозжечковыми симптомами — гехмиатаксией, дисметрией, адиадохокине-зом. При поражении оральных отделов красного ядра глазодвигательный нерв может не пострадать, в подобных случаях возникает так наз. верхний синдром красного ядра — атаксия (см.) в конечностях на противоположной стороне, интенционный гемитремор, хореоатетоидный гиперкинез, гиперпатия. Альтернирующие синдромы часто сочетаются с другими симптомами поражения С. м. Иногда при сосудистых поражениях С. м. возникает синдром, обусловленный одновременным поражением верхней мозжечковой ножки, спиноталамического пути и четверохолмия; при этом наблюдаются хореиформный или атетоидный гиперкинез на стороне очага поражения и расстройство болевой и температурной чувствительности (см.) на противоположной стороне. При этой же локализации процесса в связи с поражением центрального пучка покрышки может возникнуть ритмическая миоклония (см.) мягкого неба, к-рая может распространиться на мышцы глотки, гортани, дна рта, лица, глазных яблок.

Синдром Вебера называют синдромом основания С. м., или вентральным синдромом С. м., поскольку он возникает при поражении вентромедиального отдела основания ножки мозга, где проходят волокна глазодвигательного нерва и пирамидного пути. Синдром Бенедикта, верхний синдром красного ядра и др. относят к синдромам покрышки С. м., или промежуточным синдромам С. м.

Глазодвигательные расстройства, обусловленные поражением ядер III и IV черепно-мозговых нервов, являются проявлением дорсального синдрома С. м. Глазодвигательные нарушения при поражении С. м. обусловлены полной или частичной деструкцией ядер глазодвигательного и блокового нервов или поражением указанных нервов при прохождении их через С. м., а также поражением системы, координирующей функцию глазодвигательных мышц. Поражение ядра глазодвигательного нерва сопровождается параличом или парезом всех наружных мышц глазного яблока за исключением наружной прямой и верхней косой; отмечают также птоз (см.) верхнего века, мидриаз (см.) и арефлексию зрачка. Этому часто сопутствует анестезия роговицы за счет вовлечения в процесс близко расположенного ядра среднемозгового пути тройничного нерва. Наличие этого симптома позволяет разграничивать поражение ядра глазодвигательного нерва от поражения ствола нерва. Поражение ядра блокового нерва ведет к параличу противоположной верхней косой Мышцы глаза и ухудшает движения глаза книзу и несколько кнаружи; развитие пареза на стороне, противоположной пораженному ядру, связано с тем, что волокна блокового нерва полностью перекрещиваются в пределах С. м.

При поражении заднего продольного пучка может возникать нарушение содружественных движений глаз, причем в зависимости от близости очага поражения к ядру, иннервирующему ту или другую мышцу глаза, наступают соответствующие нарушения содружественных движений глаз, и оси глазных яблок перестают быть параллельными, что приводит к диплопии (см.). Иногда в этих случаях отмечается монокулярный нистагм (см.) отведенного глаза. Глазодвигательные нарушения, зависящие от поражения заднего продольного пучка, обозначают как межъядерную офтальмоплегию (см.). При поражении претектальной области (предкрышечное поле, Т.) возникает синдром Парино (см. Парино синдром), к-рый также относят к дорсальным синдромам С. м. При синдроме водопровода мозга к глазодвигательным симптомам присоединяется нистагм. К дорсальным синдромам С. м. относят и симптомокомплекс Нотнагеля, характеризующийся глазодвигательными расстройствами, нарушением слуха и мозжечковой атаксией, иногда хореиформным гиперкинезом.

Нарушение сознания, сна (см.) часто возникает при обширном двустороннем поражении С. м. с вовлечением в процесс центрального серого вещества и ядер ретикулярной формации. Нарушения сна бывают как в форме гиперсомнии, так и в форме инсомнии (см. Сон, расстройства сна). Очень характерен для поражений С. м. феномен мерцания сознания, т. е. колебание его уровня от легкого оглушения (см.) до глубокого сопора, что объясняется нарушением восходящего активирующего влияния ретикулярной формации. Иногда возникает акинетический мутизм, характеризующийся тем, что при отсутствии параличей больной лежит неподвижно с открытыми глазами и лишь следящий взор больного свидетельствует, что он в сознании. Отсутствие активных движений и речи в таких случаях обусловлено нарушением побуждений к действию и затруднением моторной интеграции. Могут наблюдаться аментивные, делириозные, онейроидные состояния, гиперсомнии, а в нек-рых случаях педунку-лярный галлюциноз — своеобразные, в основном зрительные галлюцинации гипнагогического типа, появляющиеся в период засыпания. Содержание их составляют цветные движущиеся фигуры людей и животных; больной сохраняет к галлюцинациям критическое отношение.

Патол. процессы в С. м. нередко приводят к нарушению мышечного тонуса (см.). Поражение черного вещества (обычно в сочетании с поражением бледного шара) вызывает акинетико-ригидный синдром (см. Паркинсонизм); поражение всего поперечника С. м. каудальнее красных ядер или функциональное разобщение его на этом уровне может привести к развитию синдрома децеребрационной ригидности (см.). В зависимости от характера поражения децеребрационная ригидность бывает стойкой, возникает остро или приступообразно. Резкое повышение мышечного тонуса приводит к гиперэкстензии конечностей. Иногда гиперэкстензия наблюдается лишь в нижних конечностях, руки же находятся в положении флексии, мышцы шеи и спины напряжены.

Изолированные повреждения С. м. встречаются редко, что объясняется глубоким расположением его в полости черепа. В основном это огнестрельные ранения. Вторичные повреждения С. м. возникают при его сдавлении вследствие дислокации мозга (см.) или кровоизлияниях в паренхиму С. м. вследствие нарушения кровообращения и циркуляции цереброспинальной жидкости в полости черепа при черепно-мозговой травме (см.), опухолях и др.

Рис. 2. Поперечные срезы среднего мозга на уровне переднего двухолмия при кровоизлиянии в области красного ядра (а) и фибриллярной астроцитоме в области сильвиева водопровода (6): а — нативный препарат; б — гистотопографический срез, окрашенный по Шпильмейеру; участки поражения указаны стрелками.
Рис. 2. Поперечные срезы среднего мозга на уровне переднего двухолмия при кровоизлиянии в области красного ядра (а) и фибриллярной астроцитоме в области сильвиева водопровода (6): а — нативный препарат; б — гистотопографический срез, окрашенный по Шпильмейеру; участки поражения указаны стрелками.

Наиболее часто развиваются сосудистые поражения С. м.— кровоизлияния (рис. 2, а) и инфаркты в бассейне ветвей базилярной и задней мозговой артерий, кровоснабжающих С. м. (см. Мозговое кровообращение, патология). Инфаркты С. м. могут быть первичными и вторичными, обусловленными транс-тенториальными вклинениями при различных супратенториальных процессах (травма, опухоль, обширный очаг некроза или кровоизлияния в полушарии головного мозга). Воспалительные процессы — энцефалиты различной природы (см. Энцефалиты) также могут поражать С. м. и вызывать глазодвигательные расстройства, нарушение сна, мышечного тонуса, акинетико-ригидный и другие синдромы. Возможно поражение С. м. при рассеянном склерозе (см.), что выражается гл. обр. глазодвигательными расстройствами и нистагмом. Патологию С. м. нередко обусловливают внутричерепные опухоли: глиомы (астроцитомы, глиоматоз С. м., плексус-папилломы), опухоли шишковидной железы и ее области — пинеаломы (см.), тератомы и др. (см. Головной мозг, опухоли). Клин, картина и симптоматика поражений С. м. при опухолях зависят от их локализации и повреждения тех или иных ядер и проводящих путей С. м., степени окклюзии сильвиева водопровода. Симптомы поражений С. м. при опухолях могут быть стойкими или ремиттирующими, что зависит от того, разрушены ли соответствующие структуры С. м. или клин, картина обусловлена их отеком, сдавлением. Сдавление сильвиева водопровода (рис. 2,6) может привести к гидроцефалии (см.), общемозговым симптомам, застойным явлениям на глазном дне (см. Окклюзионный синдром) и утяжеляет клиническую картину поражений С. м.

Лечение при патол. процессах в области С. м. зависит от этиологии заболевания, вызвавшего поражение С. м., его характера и особенностей симптомов. При дислокации мозга, вызвавшей поражение С. м., устраняют ее причину (удаляют интракраниальные гематомы, инородные тела), при компрессии С. м. производят пункцию желудочков мозга (см. Вентрикулопункция), устанавливают временный или постоянный вентрикулярный дренаж, рассекают мозжечковый намет (тенториотомия). Оперативное лечение при травме и опухолях С. м. затруднено в связи с его анатомической недоступностью. С появлением микрохирургической техники операции в области С. м. стали производить чаще и с несколько лучшими исходами (см. Микрохирургия). Наиболее распространен транскаллезный доступ (трепанация в правой затылочно-теменной области с отведением от серповидного отростка полушария головного мозга и рассечением мозолистого тела). Существуют оперативные доступы к С. м. через заднюю черепную ямку, через правый желудочек, последовательное применение суб- и супратенториальных доступов и др.



Библиография: Анохин П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса, М., 1968; Антонов И. П. и Гиткина Л. С. Вертебрально-базилярные инсульты, Минск, 1977; Арушанян Э. Б. Морфофункциональные особенности черной субстанции, ее роль в патологии головного мозга и действии фармакологических веществ, Усп. физиол. наук, т. 10, № 2, с. 45, 1979; Белова Т. И. Системное созревание структур мозга на ранних стадиях эмбрионального развития млекопитающих, в кн.: Системогенез, под ред. К. В. Судакова, с. 60, М., 1980; Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, М., 1953; Бродал А. Ретикулярная формация мозгового ствола, Анатомические данные и функциональные корреляции, пер. с англ., М., 1960; Бухман Л. М. Опухоли среднего мозга и области шишковидной железы, в кн.: Хирургия центр, нервн. сист., под ред. В. М. Угрюмова, ч. 1, с. 458, Л., 1969; Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения, М., 1980; Виноградова О. С. Ориентировочный рефлекс и его нейрофизиологические механизмы, М., 1961; Голубева Е. Л. Формирование центральных механизмов регуляции дыхания в онтогенезе, М., 1971; Костюк П. Г. Физиология центральной нервной системы, Киев, 1971; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Лунев Д. К., Козлова E. Н. и Машанова Г. А. К синдромологии сосудистого поражения оральных отделов ствола мозга, Шурн. невропат, и психиат., т. 79, № 5, с. 513, 1979; Многотомное руководство по неврологии, под ред. Н. И. Гращенкова, т. 1, кн. 1, с. 9, М., 1955; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 3, кн. 2, М., 1968; Сепп Е. К. и др. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, М., 1962; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 3, М., 1981; Соколова О. Н. и Грехов В. В. Некоторые особенности первичного четве-рохолмного синдрома, в кн.: Пробл. нейротравматизма и нейроонкол., под ред. А. А. Арендта, с. 193, М., 1966; Сосудистые заболевания нервной системы, под ред. Е. В. Шмидта, с. 308, М., 1975; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Физиология сенсорных систем, под ред. Г/В. Гершуни, ч. 1—2, Л., 1971—1972; Эволюционная физиология, под ред. E. М. Крепса и др., ч. 1, Л., 1979; Denny-Brown D. The midbrain and the motor integration, Proc. roy. Soc. Med., v. 55, p. 527, 1962; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vin-ken a. G. W. Bruyn, v. 2, p. 272, Amsterdam— N. Y., 1975; Handbook of sensory physiology, ed. by H. Autrum а. о., B. a.o., 1971; Limbic and autonomic nervous systems research, ed. by L. V. Di Cara, N. Y., 1974; M o r u z z i G. я. M a-g o u n H. W. Brain stem reticular formation and activation of the EEG, Electro-enceph. clin. Neurophysiol., v: 1, p. A55, 1949; Z e r n i с k i B. a.o. Single-unit activity of cat’s isolated medbram, Acta neurobiol. exp., v. 39, p. 345, 1979.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание