СПОНДИЛОДЕЗ

СПОНДИЛОДЕЗ (spondylodesis; греч. spondylos позвонок + desis связывание; син. остеосинтез позвоночника) — операция, направленная на обездвижение какого-либо сегмента или отдела позвоночника путем создания единого костного блока, конгломерата группы позвонков, чаще с помощью костнопластических методов. Для обозначения операции применяется большое количество наименований: замещение дефекта тел позвонков, замещение тел позвонков, передняя пластика позвоночника, передний корпородез и др. Большинство из них подразумевает лишь частные случаи С. или не соответствует задачам данной операции, в связи с чем их применение не может считаться правомерным.

Одним из первых вариантов С. является операция Олби (1911) — костно-пластическая фиксация задних отделов позвоночника, предложенная для обездвижения пораженных позвонков при туберкулезном: спондилите (см.), без вмешательства на самом очаге поражения. В 1931 г. В. Д. Чаклин впервые выполнил костно-пластическую фиксацию передних отделов позвоночника. Приблизительно в то же время независимо от него эту операцию провели в Японии Ито, Цутия, Асами (H. Ito, J. Tsu-chiya, G. Asami).

Показания к С.— нарушения опороспособности, стабильности позвоночника, его патол. подвижность в каком-либо отделе в результате повреждений, дистрофических или деструктивных процессов в нем, а также вследствие нек-рых врожденных или системных заболеваний, ведущих к деформации позвоночника и нарушению его опороспособности. Показания к С. могут возникать после нек-рых оперативных вмешательств на позвоночнике, нарушающих его опороспособность, анатомическую целостность, напр, после корригирующих вертебротомий, вер-тебрэктомий (см. Позвоночник, операции), иногда после ламинэктомии (см.).

С. может быть самостоятельной операцией либо дополнять другое вмешательство, составляя с ним единый комплекс. Так, в сочетании с радикальными операциями при туберкулезном спондилите С. составляет единое радикально-восстановительное вмешательство.

Основное противопоказание к С.— тяжелое общее состояние больного. Это связано с тем, что С.— операция весьма травматичная, сопровождается значительной крово-потерей и угрозой возникновения операционного шока. Как и все костно-пластические операции, С. противопоказан при гнойных процессах независимо от их локализации, за исключением свищевых форм туберкулезного спондилита.

С. выполняют обычно в плановом порядке; реже проводят экстренно при нек-рых переломах позвоночника с нарушением его стабильности, что, в свою очередь, угрожает вторичной травмой спинного мозга и расположенных рядом крупных сосудов.

Подготовка больных к операции какими-либо специфическими особенностями не отличается. Оптимальный вид обезболивания — интубационный наркоз с управляемым дыханием (см. Искусственное дыхание). Операция может быть произведена с помощью обычного ортопедического инструментария (см.). В последние годы нередко применяют специальные долота, фрезы, инструменты для ультразвуковой резки тканей, что обеспечивает более щадящее ее выполнение, снижает опасность повреждения спинного мозга.

Фиксация тел позвонков требует хорошего обзора в глубине раны и выполнения всех манипуляций под контролем зрения. Поэтому наиболее оправдано применение передних и переднебоковых оперативных доступов к телам позвонков — трансторакальных, забрюшинных и др. (см. Люмботомия, Позвоночник).

Фиксацию задних отделов позвоночника осуществляют обычно задним срединным доступом с разрезом над остистыми отростками позвонков и последующим скелетированием этих отростков и полудужек позвонков.

Различают передний и задний С. Передний С. (нередко называемый корпородезом) предусматривает анкидозирование тел позвонков между собой, а задний (нередко именуемый костно-пластической фиксацией позвоночника) — их отростков и полудуг. Задний С. включает группу разнообразных по технике операций, объединяемых общим конечным результатом — спаянием задних отделов позвонков в единый костный блок гл. обр. за счет применения костных трансплантатов. При этом блокируются не только пораженные (или поврежденные) позвонки, но и по одному-два здоровых позвонка выше и ниже пораженного.

Схематическое изображение различных видов заднего спондилодеза: а — по Олби (линейный костный трансплантат внедрен в расщепленные остистые отростки; пораженные участки тел позвонков заштрихованы); б — по Корневу (в расщепленные остистые отростки внедрен костный трансплантат в виде скобы, форма к-рой соответствует искривлению позвоночника); в — по Козловскому (костный трансплантат П-образной формы размещен по сторонам от остистых отростков позвонков); г — по Босуорту (Н-образный костный трансплантат уложен на губчатое вещество кости, обнаженное в результате резекции остистого отростка позвонка и задних пластинок компактного вещества дуг позвонков); д — фиксация задних отделов позвоночника с помощью металлических пластин и болтов (участок поражения тела позвонка закрашен черным, верхушки остистых отростков фиксированных позвонков резецированы).
Схематическое изображение различных видов заднего спондилодеза: а — по Олби (линейный костный трансплантат внедрен в расщепленные остистые отростки; пораженные участки тел позвонков заштрихованы); б — по Корневу (в расщепленные остистые отростки внедрен костный трансплантат в виде скобы, форма к-рой соответствует искривлению позвоночника); в — по Козловскому (костный трансплантат П-образной формы размещен по сторонам от остистых отростков позвонков); г — по Босуорту (Н-образный костный трансплантат уложен на губчатое вещество кости, обнаженное в результате резекции остистого отростка позвонка и задних пластинок компактного вещества дуг позвонков); д — фиксация задних отделов позвоночника с помощью металлических пластин и болтов (участок поражения тела позвонка закрашен черным, верхушки остистых отростков фиксированных позвонков резецированы).

Операция Олби заключается во внедрении в расщепленные остистые отростки линейного костного аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости (рис., а). Модификация этой операции по П. Г. Корневу отличается формой трансплантата (в виде скобы), к-рая целесообразна для фиксации кифотически деформированного позвоночника при туберкулезном спондилите (рис., б).

Большее распространение получили те виды заднего С., при к-рых костные трансплантаты укладывают по сторонам от скелетированных остистых отростков или на полудужки позвонков, напр, по способу Генле — Уитмена. Для фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника Мейердинг (H. W. Ме-yerding) рекомендовал около нижних концов трансплантатов укладывать костную щебенку. Модификация А. А. Козловского заключается в применении П-образного цельного трансплантата (рис., в). По Босуорту (В. М. Bosworth), Н-образный трансплантат укладывают на губчатую кость, открывающуюся после резекции остистых отростков и задней пластинки компактного вещества дуг позвонков (рис., г). Задний С. по Чаклину при сколиозе (см.) выполняют с помощью длинных костных трансплантатов, фиксирующих большую часть грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задний С. без применения костных трансплантатов производят чаще по способу Гиббса. Он включает резекцию межпозвоночных суставов (дугоотростчатых суставов, Т.), соединение дуг позвонков костными стружками, взятыми с этих же дужек, отогнутых кверху и книзу, а также подрезание и надламывание остистых отростков книзу до соприкосновения каждого из них с основанием нижележащего (так наз. спинозопластика по Гиббсу).

Иногда фиксацию задних отделов позвоночника осуществляют с помощью металлических пластин, стяжек, проволоки, шелка и др. (рис., д). Эти операции следует рассматривать как варианты заднего С., хотя они и отличаются по технике от типичных его методов. Особое место среди различных видов заднего С. занимает окципитоспондилодез, применяемый при нек-рых переломах и переломовывихах верхних шейных позвонков. При этом остистые отростки шейных позвонков блокируют с затылочной костью с помощью костных трансплантатов, проволоки и др. Для разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника иногда целесообразен илиоспондилодез — соединение с помощью костных трансплантатов остистых отростков поясничных позвонков с подвздошными костями.

В последние годы задний С. во многих случаях уступил место переднему, что объясняется большей эффективностью последнего. При заднем С. костный трансплантат (или трансплантаты) подвергается в основном нагрузке на изгиб и поэтому не в полной мере обеспечивает стабильность позвоночника, особенно при наличии горба. Гораздо успешнее эта задача решается с помощью переднего С., при к-ром трансплантат по существу замещает дефект в телах позвонков и подвергается нагрузке на сжатие. В ходе операции переднего С. в ряде случаев удается «расклинить» деформированные позвонки с помощью костного трансплантата и тем самым уменьшить кифотическую или сколио-тическую деформацию позвоночника, напр, при спондилите.

Техника переднего С. определяется особенностями патол. процесса и степенью деформации позвоночника. При отсутствии деструктивных изменений (напр., при остеохондрозе позвоночника) трансплантат плотно внедряют в специально созданный паз в телах позвонков. При разрушении тел позвонков (напр., при спондилите) трансплантат может быть внедрен между остатками пораженных тел позвонков либо концы его погружают в соседние с пораженными интактные тела позвонков. В последнем случае пораженные иозвон-ни не только обездвиживаются, но и в значительной степени освобождаются от нагрузки, что особенно важно при спондилите (см. рис. 29 к ст. Позвоночник). Имеет свои особенности и техника переднего С. при спондилолистезе (см.).

При С. применяют костные ауто-и аллотрансплантаты. Аутотрансплантаты в ряде случаев используют с сохранением питающей их сосудисто-мышечной ножки. В грудном отделе позвоночника такие трансплантаты формируют из ребер, в поясничном — из гребня подвздошной кости. Аллотрансплантаты могут быть приготовлены практически любой необходимой формы и величины и в этом их основное преимущество, однако их ассимиляция требует сравнительно большего времени, чем ассимиляция аутотрансплантатов (см. Костная пластика).

Ведение послеоперационного периода, кроме обычных его элементов, включает длительную иммобилизацию больных с целью предупреждения смещения трансплантатов и создания условий для их сращения. После переднего С. больных укладывают обычно на спину с согнутыми бедрами (так наз. положение по Чаклину), иногда — полусидя, головной конец кровати приподнимают. При этом позвоночник сгибается, а трансплантаты прочно фиксируются между телами позвонков. После заднего С. больные до снятия швов чаще лежат сначала на животе, затем на спине, обычно в гипсовой кроватке (см. Гипсовая техника). Длительность иммобилизации различна (до нескольких месяцев) и определяется особенностями патол. процесса, уровнем поражения позвоночника, возрастом больного и др. Так, после С., выполненного по поводу спондилита, постельный режим значительно дольше, чем после С. по поводу остеохондроза. Больные начинают ходить в корсете (см. Ортопедические аппараты). Продолжительность его ношения определяется теми же факторами, что и длительность постельного режима.

В результате С. образуется костный блок группы позвонков, основу к-рого составляет костный трансплантат (или трансплантаты), перестроившийся и ассимилированный реципиентом. Блокирование позвонков предупреждает увеличение деформации позвоночника, ущемление корешков спинномозговых нервов, восстанавливает опороспособность, ликвидирует подвижность пораженных позвонков, вт. ч. патологическую. Следует, однако, иметь в виду, что отсутствие подвижности группы позвонков ведет к компенсаторному повышению подвижности в соседних отделах позвоночника и к перегрузке этих отделов, что чревато развитием в них спондилеза (см.) и остеохондроза (см.).

Основные осложнения С.— нагноение операционной раны с отторжением трансплантатов, их неприжи-вление, смещение. Неудачный исход С. ведет к увеличению деформации позвоночника, к его функциональной неполноценности. Самым опасным осложнением во время С. является травма спинного мозга (см.) с соответствующими нарушениями иннервации.



Библиография: Казьмин А. И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза, М., 1968, библиогр.; К о в а л е н к о Д. Г. К вопросу о восстановительной хирургии позвоночника при туберкулезном спондилите, Сов. мед., № 7, с. 47, 1968, библиогр.; М о в ш о в и ч И. А. и Р и ц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза, М., 1969, библиогр.; Н и-г а й Г. А. Радикально-восстановительная хирургия туберкулезного спондилита, Алма-Ата, 1975; он же, Оперативные доступы и обезболивание в радикально-восстановительной хирургии туберкулезного спондилита, Методические рекомендации, Алма-Ата, 1976; Д и в ь я н Я. Л. Хирургия позвоночника, М., 1966, библиогр.; он же, Повреждения позвоночника, М., 1971, библиогр.; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973, библиогр.; Ч а к л и н В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; G о e 1 М. К. Vertebral osteotomy for correction of fixed flexion deformity of the spine, J. Bone Jt Surg., v. 50-A, p. 287, 1968.


Э. P. Маттис.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание