СПЛЕНЭКТОМИЯ

СПЛЕНЭКТОМИЯ (греч. splen селезенка + ektome иссечение, удаление) — операция удаления селезенки.

Первые попытки С. относятся к началу 19 в. Все они привели к летальному исходу. В 1867 г. Ж. Пеан произвел успешную С. по поводу кисты селезенки (см.). В последующие 50—70 лет к этой операции прибегали эпизодически, обычно при изолированном поражении селезенки. В 1916 г. Шлоффер (H. Schloffer) удалил селезенку при болезни Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая), что послужило толчком к развитию оперативных методов лечения заболеваний системы крови. В СССР разработкой С. наряду с другими проблемами хирургического лечения активно занимались П. А. Герцен,, В. И. Казанский, А. Н. Бакулев, В. Р. Брайцев, Д. М. Гроздов.

Показания

Показания к С. бывают экстренные и плановые. Экстренную С. производят при повреждениях селезенки, у больных тромбоцитопенической пурпурой при угрозе внутричерепного кровоизлияния, при гемобластозах в случае разрыва селезенки, иногда при расширенной гастрэктомии по поводу рака желудка; плановую — при нек-рых заболеваниях системы крови, напр, при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении (см.), аутоиммунной гемолитической анемии и наследственном микросфероцитозе (см. Гемолитическая анемия), при талассемии (см.), протекающей со спленомегалией (см.) и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии, при портальной гипертензии (см.) и поражении самой селезенки (наир., инфаркт, туберкулез, абсцесс, киста). В наст, время С. может быть включена в комплексную программу лечения нек-рых форм хрон. лейкоза (хрон. миелолейкоза, волосато-клеточного лейкоза), неходжкинской лимфомы (см. Лимфосаркома), а также с целью диагностики и лечения лимфогранулематоза (см.).

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка (см. Предоперационный период) имеет специфические особенности только у гематол. больных в связи с частым развитием у них геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы). Поэтому перед операцией необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических и сосудоукрепляющих средств. При выраженной анемии (гемоглобин хменее 70—80 г/л) и гипопротеинемии (белок плазмы ниже 55 г/л) показан кратковременный курс корригирующей трансфузионной терапии донорскими эритроцитами или кровью, а также альбумином. Больным, длительно получавшим большие дозы гормонов, за 1—2 дня до операции помимо энтерального введения назначают гидрокортизон и преднизо-лон в инъекциях, что облегчает течение операционного и послеоперационного периодов.

С. предпочтительнее выполнять под наркозом (см.) с мышечными релаксантами. В ходе операции измеряют кровопотерю и восполняют ее компонентами и препаратами крови, коллоидными и кристаллоидными р-рами. Цельную донорскую кровь применяют при гипопластической анемии только в тех случаях, когда имеется дефицит глобулярного и плазменного компонентов циркулирующей крови. У больных гемолитической анемией, особенно иммунного генеза, даже при очень низких показателях гемоглобина целесообразно воздерживаться от переливаний любых кровезамещающих жидкостей, чтобы не усилить гемолиз (см.).

Техника

Доступ к селезенке возможен как со стороны передней брюшной стенки, так и через левую плевральную полость (с диафрагмотомией). Наиболее распространена верхняя срединная лапаротомия (см.); при спленомегалии разрез продолжают ниже пупка на 3—5 см.

С. при абдоминальном доступе включает несколько этапов. После вскрытия брюшной полости производят ревизию селезенки и поддиаф-рагмального пространства. При отсутствии сращений селезенку выводят в рану, что удается редко, т. к. она обычно фиксирована к задней поверхности брюшины, от к-рой ее отслаивают пальцами, после чего закладывают под селезенку большие тампоны. Это служит средством временного гемостаза и приближает селезенку к операционной ране.

Для облегчения мобилизации селезенки ассистент захватывает переднюю стенку желудка и вытягивает его в рану. В области большой кривизны желудка вскрывают полость большого сальника и последовательно рассекают между накладываемыми лигатурами желудочно-селезеночную, диафрагмально-селезеночную и толстокишечно-селезеночную связки. Особое внимание следует уделять лигированию коротких сосудов в области верхнего полюса селезенки. При захватывании в лигатуру или повреждении стенки желудка необходимо это место закрыть серо-серозньши швами. Это необходимо для мобилизации сосудистой ножки селезенки. Следует помнить, что примерно в 50% случаев хвост поджелудочной железы достигает ворот селезенки, поэтому при С. перед наложением зажимов или лигатур на сосудистую ножку необходимо убедиться в том, что в них не попадет поджелудочная железа. Сосудистую ножку перевязывают двумя лигатурами и рассекают, селезенку удаляют. Ложе селезенки ушивают путем наложения нескольких швов на заднюю часть париетальной брюшины.

Для уменьшения опасности кровотечения при спленомегалии можно предварительно обнажить и перевязать селезеночную артерию у верхнего края хвоста или тела поджелудочной железы.

У больных с синдромом Иценко — Кушинга (см. Иценко — Кушинга болезнь), развившимся вследствие длительного лечения гормонами, и особенно при выраженной кровоточивости показан то-ракодиафрагмальный доступ. Он позволяет мобилизовать селезенку под контролем зрения на всех этапах С., избежать травмы хвоста поджелудочной железы, произвести тщательный гемостаз сосудов ложа селезенки, исключает травму серозной оболочки желудка и кишечника, неизбежных при их тракции во время С. с использованием абдоминального доступа. Преимущества торакодиаф-рагмального доступа наиболее ощутимы у тучных больных при небольшой селезенке, когда она расположена высоко под куполом диафрагмы.

При торакодиафрагмальном доступе разрез делают слева по девятому межреберью в положении больного на правом боку. Межреберные мышцы рассекают сзади почти до шеек ребер, а спереди — не доходя 3—4 см до реберной дуги. На протяжении 10—12 см вскрывают диафрагму по ее переднему скату, стараясь сохранить крупные ветви диафрагмального нерва. В плевральную полость выводят селезенку; рассекают задний листок брюшины на всем протяжении его прикрепления к селезенке, благодаря чему она приобретает большую подвижность. Далее вскрывают полость большого сальника и рассекают желудочно-селезеночную связку в направлении нижнего пли верхнего полюса селезенки. После окончательной мобилизации всех связок селезенки надсекают брюшину над сосудистой ножкой в направлении, перпендикулярном проекции проходящих в ней сосудов. Этот прием позволяет отодвинуть от селезенки хвост поджелудочной железы и легко разделить сосудистую ножку на несколько порций, к-рые можно надежно лигировать без использования зажимов.

При перисплените (см.) торако-диафрагмальный доступ следует несколько расширить: рассечь реберную дугу и весь передний скат диафрагмы. Это позволяет под контролем зрения разделить сращения селезенки с диафрагмой и прилежащими органами брюшной полости. С. у больных портальной гипертензией (см.) часто сочетают с наложением сосудистого спленоренального анастомоза (см.), перевязкой сосудов желудка и пищевода.

В послеоперационном периоде (см.) необходимо корригировать белково-волемические нарушения и анемию, а также проводить мероприятия по устранению пареза кишечника. Гематол. больные обычно нуждаются в интенсивной гормональной и инфузионной терапии в течение 3—5 дней после операции.

Возможными осложнениями являются послеоперационный панкреатит (см.), внутрибрюшное кровотечение и поддиафрагмальный абсцесс (см.). Вследствие тромбоцитоза, к-рый часто возникает после С., возможен тромбоз сосудов портальной системы.

Летальность после С. зависит от выраженности геморрагических нарушений.



Библиография: Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; Б а р т а И. Селезенка, пер. с нем., Будапешт, 1976; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Ло-рие, М., 1979; Ф а й н ш т е й н Ф. Э. и др. Болезни системы крови, Ташкент, 1980; Хирургическое лечение заболеваний системы крови, под ред. О. К. Гаврилова и Д. М. Гроздова, М., 1981; StreicherH. J. Chirurgie der Milz, B. u. a., 1961.


В.А. Климанский.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание