РАМИКОТОМИЯ

Перейти к: навигация, поиск

РАМИКОТОМИЯ (лат. ramus ветвь + tome разрез, рассечение) — рассечение ветвей периферических нервов. Этим термином обозначают в основном операции, проводимые на вегетативной нервной системе.

Первую Рамикотомию произвел в 1923 г. Ройл (N. D. Royle). В результате этой операции у больного с поражением головного мозга снизился мышечный тонус в конечности. В дальнейшем Рамикотомию осуществляли у больных со спастическими параличами и вазоспастическими поражениями (болезнью Рейно, стенокардией), при болевых синдромах, трофических расстройствах, склеродермии. В 1925 г.

В. Н. Шамов сообщил об эффективности Рамикотомии при спастических параличах конечностей. В 1929 г. Э. Р. Гессе опубликовал положительные результаты Р. при спастических параличах. В. С. Галкин считал, что Р. эффективна при каузалгии (см.). А. В. Бондарчук (1944) пришел к заключению о целесообразности Р. при вазомоторных поражениях, преимущественно при болезни Рейно (см. Рейно болезнь). По его данным, выздоровление после операции наступило у 67% больных, улучшение — у 23% . Р. Лериш и Фонтен (R. Fontaine) в 1936 г. сообщили о благоприятных результатах шейной Р. при болевых синдромах, болезни Рейно, склеродермии и других поражениях. Некоторые исследователи указывали на кратковременный эффект Р. и рекомендовали сочетанные вмешательства: Р. с периартериальной симпатэктомией, ганглиэктомией, радикальной и тотальной симпатэктомией с удалением двух-трех симпатических узлов.

Наряду с этим появились сомнения в целесообразности и обоснованности Р. Были описаны также серьезные осложнения этой операции. Тем не менее Р., особенно преганглионарная, сохранила свое значение при болезни Рейно, болевых синдромах, трофических поражениях конечностей.

Противопоказаниями к операции являются туберкулез легких и плевры, сердечно-сосудистая декомпенсация, а также эндокринная патология. Спаечная болезнь кишечника нередко делает невозможным доступ к узлам симпатического ствола в забрюшинной области. Относительным противопоказанием служит кифосколиотическая деформация позвоночника и грудной клетки.

При Р. рассекают соединительные ветви между спинным мозгом и симпатическим стволом, между симпатическим стволом и спинномозговыми нервами, между симпатическими ганглиями по вертикали (межузловые ветви), между симпатическими стволами правой и левой стороны; кроме того, могут быть рассечены вегетативные волокна, идущие к сосудам. Различают изолированную рамикотомию и Р. в сочетании с ганглиэктомией (см.). Описаны способы Ройла, Вертгеймера и Бонньо, Бондарчука, заключающиеся в пересечении соединительных ветвей между шейными узлами симпатического ствола и шейно-грудным (звездчатым) узлом, с одной стороны, и плечевым сплетением, корешками спинномозговых нервов (на уровне СV — СVI) и нервным сплетением вокруг позвоночной артерии, с другой стороны. С целью получения более стойкого эффекта производят обширные денервации — Р. в сочетании с ганглиэктомией (с одной или обеих сторон, либо нескольких узлов).

Подготовку к операции и обезболивание производят, как обычно при вмешательствах на шее, грудной и брюшной полости. При шейной Р. можно применять местную анестезию (см. Анестезия местная), при операциях на грудном и поясничном отделе симпатического ствола необходим эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием (см. Ингаляционный наркоз).

Схема разрезов кожи при шейной рамикотомии (а) и топография симпатического ствола в области шеи (б)
Схема разрезов кожи при шейной рамикотомии (а) и топография симпатического ствола в области шеи (б): 1 — верхний шейный узел; 2 — средний шейный узел; 3 — шейно-грудной (звездчатый) узел. Верхней черной линией обозначено место разреза кожи для обнажения верхнего шейного узла симпатического ствола, нижней — для обнажения среднего шейного и шейно-грудного узлов симпатического ствола.

При шейной Р. производят разрез вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы в зачелюстной области для обнажения верхнего шейного узла симпатического ствола или в надключичной области для выделения среднего шейного и шейно-грудного узлов симпатического ствола (рис.). В последнем случае используют также поперечный разрез параллельно ключице. Послойно рассекают кожу, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи. При доступе к верхнему шейному узлу симпатического ствола перевязывают наружную яремную вену, вскрывают собственную фасцию в зачелюстной области и обнажают сосудисто-нервный пучок шеи. После этого на дне раны выделяют симпатический ствол и нижний край верхнего шейного узла, имеющего веретенообразную форму с многочисленными ответвлениями к сосудам, мышцам и нервным стволам. Для лучшего доступа к верхнему шейному узлу симпатического ствола долотом отделяют верхушку сосцевидного отростка вместе с прикрепляющейся к нему грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Затем рассекают соединительные ветви (межузловые ветки, Т.) между верхним и средним узлами симпатического ствола.

Для доступа к среднему шейному узлу симпатического ствола разрезом кожи вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают лопаточно-подъязычную мышцу и оттягивают ее кверху; грудиноподъязычную, грудинощитовидную мышцы и наружный край щитовидной железы отводят кнутри. Затем рассекают сосудистое влагалище и, оттянув кнаружи общую сонную артерию, выделяют идущие в поперечном направлении нижнюю щитовидную артерию и вену. При обнаружении среднего шейного узла пересекают его соединительные ветви, а при необходимости удаляют узел.

Для обнажения шейно-грудного узла симпатического ствола применяют передний надключичный или задний паравертебральный доступ. После рассечения сосудисто-нервного влагалища выделяют сосудисто-нервный пучок и отводят его медиально, либо вена отводится кнаружи, а блуждающий нерв и общую сонную артерию отводят кнутри. При этом обнажается предпозвоночная пластинка шейной фасции, после вскрытия к-рой находят симпатический ствол. Позади подключичной артерии находят шейно-грудной (звездчатый) узел, распространяющийся превертебрально в грудную полость. Его многочисленные соединительные ветви тесно спаяны с сосудами и нервами. Потягивая за звездчатый узел, удается натянуть его ветви и сделать Р. длинными ножницами. Р. слева более сложна в связи с соседством грудного лимф, протока, который оттягивают латерально.

Р. в грудном отделе осуществляют задним доступом с разрезом мягких тканей по средней линии или паравертебрально. Обнажают поперечные отростки позвонков, которые резецируют до тел позвонков. После этого скелетируют 1—2 прилежащих ребра, а затем поднадкостно резецируют их между углом ребра и шейкой. Тупым способом расслаивают жировую клетчатку и обнажают плевру, к-рую оттесняют маленькими марлевыми тампонами. На переднебоковой поверхности тел позвонков обнаруживают симпатический ствол, узлы и соединительные ветви с межреберными нервами и производят ограниченную или более обширную Р.

Для Р. в поясничном отделе применяют два доступа: внутрибрюшинный и внебрюшинный (см. Ганглиэктомия, Симпатэктомия). При внутрибрюшинном доступе по Диесу возможна двусторонняя Р. в сочетании с пресакральной симпатэктомией. Внебрюшинный доступ позволяет осуществлять только одностороннюю Р. При этом меньше вероятность осложнений со стороны кишечника. Операцию производят в положении Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение). Параректальным или срединным разрезом вскрывают брюшную полость и обнажают ее заднюю стенку. Оставляя корень брыжейки слева, вскрывают брюшину соответственно подвздошным сосудам и позвоночнику. Обнажают переднюю поверхность тел позвонков и сосуды на переднебоковой поверхности позвоночного столба (аорта — слева, нижняя полая вона — справа). Для выделения симпатического ствола и узлов сосуды отводят медиально. При этом принимают меры предосторожности для сохранения целости многочисленных мелких сосудов. Кровотечение из них следует останавливать путем диатермокоагуляции. После обнаружения симпатического ствола с многочисленными соединительными ветвями между его узлами и симпатическими сплетениями осуществляют одно- или двустороннюю Р. В конце операции проводят тщательный гемостаз. ушивают париетальную брюшину, накладывают послойные швы на переднюю брюшную стенку.

При внебрюшинном доступе производят разрезы, как и при почечных операциях (от XI ребра к подвздошному гребню и к прямой мышце живота параллельно паховой связке). Послойно обнажают предбрюшинную клетчатку, а затем сосуды на переднебоковой поверхности тел позвонков и симпатический ствол с соединительными ветвями. После отведения сосудов в сторону и выделения узлов симпатического ствола и соединительных ветвей осуществляют Р. (необходима осторожность в связи с опасностью повреждения мелких сосудов и кровотечения в глубине раны).

Послеоперационное течение зависит от объема и уровня произведенной Р. После операции на шейной части симпатического ствола важна профилактика кровоизлияний в мягкие ткани. С этой целью на несколько часов накладывают давящую повязку, мешочки с песком и пузыри со льдом. Р. в грудном отделе требует профилактики возможных сердечно-сосудистых нарушений, плеврита, пневмонии в связи с возможной травматизацией плевры во время операции либо в результате раздражения нервно-сосудистых образований грудной полости. При Р. в поясничном и тазовом отделах необходима профилактика нарушений деятельности кишечника и мочевыводящей системы. Для этого назначают соответствующую диету, стимулируют деятельность кишечника (прозерин, оксазил; 20—40 мл 10% р-ра хлорида натрия внутривенно), контролируют и регулируют мочеотделение.

Реабилитацию начинают спустя несколько дней после Р. при улучшении общего состояния больного. Общую активацию больного сочетают с изолированным воздействием на гемодинамику и со стимуляцией нервной системы и периферических мотонейронов (массаж, ЛФК, водные процедуры).

Возможные ближайшие осложнения связаны с повреждением анатомических образований в операционной ране и рефлекторными реакциями в. н. с. Они могут проявляться расстройством дыхания, рефлекторной остановкой сердца, кровотечением в ране при повреждении сосудов, что может привести к газовой эмболии и образованию гематомы. В послеоперационном периоде при операциях на шейной части симпатического ствола возможны парезы и параличи мышц шеи, а также нарушение фонации при повреждении верхнего гортанного нерва. Р. в грудном отделе сопряжена с опасностью повреждения грудного протока, плевры, развития пневмоторакса. Травматизация симпатических сплетений и узлов в брюшной полости может привести к послеоперационному парезу кишечника; одним из грозных осложнений операции в этой области является повреждение мочеточника, ведущее к образованию мочевых свищей (см.).

В отдаленном периоде возможны пневмония или плеврит как следствие рефлекторно-трофических расстройств в результате травматизации межреберных нервов и спинномозговых узлов. Повреждение во время операции лимфатических узлов нередко приводит к послеоперационному нагноению раны.


Библиография: Бондарчук А. В. Хирургическое лечение каузалгии верхних конечностей, Вопр. нейрохир., № 3, с. 22, 1944; Лериш Р. и Фонтен Р. Основные результаты 1256 симпатэктомий, Сов. хир., № 10, с. 717, 1936; Напалков П. Н. и Трунин М. А. Постганглионарная маргинальная невротомия в хирургии хронического панкреатита, в кн.: 24 конгресс Междунар. об-ва хир., т. 2, с. 216, М., 1972; Поленов A. Л. и Бондарчук А. В. Хирургия вегетативной нервной системы, Л., 1947; Турсунов 3. Т. и Абдуллаев Т. А. Влияние удаления симпатических пограничных узлов на фильтрационно-реабсорбционную функцию почек в условиях высокой температуры, в кн.: Функции организма в жарком климате, под ред. А. Ю. Юнусова, с. 42, Ташкент, 1970; Merrem G. u. Goldhahn W.-E. Neurochirurgische Operationen, München, 1966; PoppenJ. L. An atlas of neurosurgical techniques, Philadelphia, 1960; Symposium: Pain, J. belge Méd. phys. Rehab.,- t. 2, p. 129, 1979; White J. C. a. Sweet W. H. Pain, Springfield, 1955.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи