ПРОМЕЖНОСТЬ

ПРОМЕЖНОСТЬ [perineum (PNA, JNA, ВNA)]— область между лобковым симфизом спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками с боков. Является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через к-рую проходят мочеиспускательный канал, прямая кишка, а также влагалище (у женщин). П. предотвращает выпадение тазовых органов, создает возможность удерживания их содержимого (кал, моча) и контроля за мочеиспусканием и дефекацией.

Эмбриология

Рис. 1. Схематическое изображение начальной (а), средней (б) и конечной (в) стадий разделения клоаки и образования промежности в эмбриональном периоде: 1— мочен прямокишечная перегородка; 2 — клоака; 3 — клоакальная мембрана; 4 — мочеполовой синус; 5 — аллантоис; 6 -— мезонефральный проток; 7 — прямая кишка; 8 — остатки клоакальной мембраны; 9 — примитивная промежность. (Стрелками указано направление роста мочепрямокишечной перегородки. На рис. б выделено прямоугольником место образования клоакальной мембраны, на рис. в дано это же место в увеличенном виде на конечной стадии развития промежности).

Обособление внутризародышевой первичной кишки, образование клоаки происходят на 3—4-й нед. эмбрионального развития (рис. 1). На переднем и заднем концах первичной кишки образуются слепые карманы, выстланные энтодермой. Задний карман на этой стадии развития расширяется, соединяется с протоками аллантоиса и средней почки (мезонефрический проток) и превращается в клоаку (cloaca). На внешней поверхности тела соответственно расположению клоаки образуется углубление — наружная клоачная ямка (fovea externa cloacalis), к-рая на протяжении 4-й нед. постепенно углубляется по направлению к клоаке. Дно указанного анального углубления (proctodaeum) отделяется от клоаки клоачной мембраной (membrana cloacalis). Одновременно со стороны задней части целома в клоаку врастают парные эпителиальные складки, содержащие мезенхиму и образующие мочепрямокишечную перегородку, к-рая растет по направлению к проктодеуму и разделяет клоаку на два отдела — анальный канал (canalis analis) и мочеполовой синус (sinus urogenitalis). По окончании разделения клоаки к 6—7-й нед. развития клоачная мембрана разрывается, образуя два отверстия: анальное (anus) и мочеполовое (ostium urogenitale). Нижняя часть мочепрямокишечной перегородки, содержащая мезенхиму, формирует в последующем промежностное тело (corpus perineale), верхняя подвергается редукции, оставаясь у взрослых в виде брюшиннопромежностной фасции (fascia peritoneoperinealis). Степень развития мочепрямокишечной перегородки определяет внешнюю форму П.: при значительном ее развитии П. выпуклая, при слабом развитии она бывает вогнутой. Деформации П. чаще встречаются при вогнутой форме.

Рис. 2. Схематическое изображение стадий развития мышц промежности: а — индифферентная стадия; б, в, г — последующие стадии развития мышц промежности женщины; д, е, ж — промежности мужчины; 1 — клоака; 2 — сфинктер мочеполового синуса; 3 — отверстие мочеполового синуса; 4—наружный сфинктер заднего прохода; 5— мышца, поднимающая задний проход; 6 — седалищно-пещеристая мышца; 7 — головка клитора (полового члена); 8 — луковично-губчатая мышца, 9 — седалищная кость; 10 — шов промежности; 11 — задний проход; 12 — большая ягодичная мышца; 13 — поверхностная поперечная мышца промежности; 14 — подвздошно-копчиковая мышца; 15— седалищно-копчиковая мышца.

Мышцы промежности, развивающиеся позже мышц брюшной стенки, дифференцируются из различных источников (рис. 2): из дорсальной мезодермы на 4-й нед. образуется клоачный сфинктер (sphincter cloacalis), разделяющийся позже (соответственно делению клоаки) на закладки сфинктеров прямой кишки и мочеполовых органов; из вентральной мезодермы дифференцируются мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; из крестцовых миотомов формируется тазовая диафрагмальная пластинка (lamina diaphragmatica pelvica), дающая начало мышце, поднимающей задний проход, и копчиковой мышце.

Анатомия

Рис. 3. Схематическое изображение женской (а) и мужской (б) промежности (границы промежности указаны пунктирной линией, кожа в области промежности отсепарована): 1 — лобок; 2 — клитор (рис., а) и половой член (рис., б); 3 — мошонка; 4 — малая половая губа; 5 — луковично-губчатая мышца; 6 — проекция седалищного бугра; 7 — жировая ткань седалищно-прямокишечной ямки; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 — заднепроходно-копчиковая связка; 11 — большая ягодичная мышца; 12 — проекция копчика; 13 — задний проход; 14 — шов промежности; 15 — отверстие влагалища.

П. при отведенных и согнутых ногах по форме сходна с ромбом (рис. 3). Вершинами углов ромба являются спереди лобковый симфиз, сзади верхушка копчика, с боков седалищные бугры. Стороны ромба образуют спереди ветви лобковых и седалищных костей, сзади крестцово-остистые связки, которые прикрываются нижними краями больших ягодичных мышц. Посередине П. в сагиттальном направлении проходит срединный сухожильный шов (raphe), переходящий у мужчин спереди в шов мошонки.

Часть П., расположенная между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской промежностью, т. к. имеет значение в акушерской практике. Ей соответствует сухожильный центр П.— место фиксации большинства мышц этой области.

Горизонтальной линией, проведенной через оба седалищных бугра (linia biiachiadica), П. разделяется на две области: заднепроходную (regio analis) и мочеполовую (regio urogenitalis).

Заднепроходная область

Заднепроходная область составляет задний отдел П., через который проходит прямая кишка (см.). Кожа этого отдела П. толстая, срастается со слизистой оболочкой заднего прохода (см.) и мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода, образуя здесь лучистые складки; содержит много сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция хорошо выражены. В этом слое располагаются кожные ветви внутренней половой (срамной) артерии, подкожные лимф. сосуды, промежностные нервы (ветви полового нерва), промежностные ветви заднего кожного нерва бедра.

Рис. 4. Схематическое изображение фасций и мышц промежности женщины (на рисунке слева удалены кожа и подкожная клетчатка, справа — удалены фасции): 1 — головка клитора; 2 — широкая фасция; 3 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 4 — поверхностная фасция промежности; 5 — отверстие влагалища; 6 — луковично-губчатая мышца; 7 — нижняя фасция диафрагмы таза; 8 — ягодичная фасция; 9 — заднепроходно-копчиковая связка: 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — крестцово-остистая связка; 12 — большая ягодичная мышца; 13 — крестцово-бугорная связка; 14 — наружный сфинктер заднего прохода; 15 — задний проход; 16 — поверхностная поперечная мышца промежности (пересечена); 17 — глубокая поперечная мышца промежности (пересечена); 18 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 19 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 20 — седалищно-пещеристая мышца.
Рис. 5. Схематическое изображение мышц промежности мужчины (удалены кожа, подкожная клетчатка, фасции мышц промежности, яички и мошонка): 1 — головка полового члена: 2 — поверхностное паховое кольцо; 3 — фасция полового члена; 4 — седалищно-пещеристая мышца; 5 — луковично-губчатая мышца; 6 — глубокая поперечная мышца промежности; 7 — поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — запирательная фасция; 9 — прямокишечно-седалищная ямка; 10 —мышца, поднимающая задний проход; 11 — задний проход; 12 — кожа; 13 — копчик; 14 — заднепроходно-копчиковая связка; 15 — наружный сфинктер заднего прохода; 16 — большая ягодичная мышца; 17 — седалищный бугор; 18 — подкожная клетчатка; 19 — широкая фасция; 20 — семявыносящий проток.
Рис. 6. Мышцы и фасции дна малого таза мужчины (вид сверху; справа фасции мышц удалены): 1 — крестец; 2 — вентральная крестцово-копчиковая связка; 3 — верхняя фасция диафрагмы таза; 4 — запирательный канал (с сосудисто-нервным пучком); 5 — прямая кишка; 6 — сфинктер мочеиспускательного канала; 7 — лобковый симфиз; 8 — глубокая поперечная мышца промежности; 9 — мочеиспускательный канал; 10 — лобково-копчиковая мышца; 11 — сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — подвздошно-копчиковая мышца; 14 — прямокишечно-копчиковая мышца; 15 — седалищная ость; 16 — копчиковая мышца; 17 — большое седалищное отверстие; 18 — крестцово-подвздошный сустав; 19 — тазовая поверхность крестца.
Цветные иллюстрации.: Рис. 1. Мышцы, артерии и нервы мужской промежности (кожа, подкожная клетчатка и фасции удалены): 1—мясистая оболочка мошонки; 2— задние мошоночные нервы; 3 — луковично-губчатая мышца; 4 — артерия луковицы полового члена; 5— промежностная артерия; 6 — дорсальная артерия полового члена; 7 — дорсальный нерв полового члена; 8 - ветви нижней прямокишечной артерии; 9 — седалищно-прямокишечная ямка; 10 —большая ягодичная мышца (слева отсечена); 11 — нижние ягодичные нервы; 12—наружный сфинктер заднего прохода; 13 — заднепроходно-копчиковые нервы; 14 — копчик; 15 — нижние прямокишечные нервы; 16 — крестцово-бугорная связка (пересечена); 17—половой нерв; 18 — крестцово-остистая связка; 19 — внутренняя половая артерия; 20 — промежностный нерв; 21 — седалищный бугор; 22 — поверхностная поперечная мышца промежности; 23 — промежностные ветви заднего кожного нерва бедра; 24 — седалищно-пещеристая мышца; 25 — задние мошоночные артерии. Рис. 2. Мышцы, артерии и нервы женской промежности (кожа, подкожная клетчатка и фасции удалены): 1 — головка клитора; 2 —отверстие влагалища; 3 — задние губные нервы (больших половых губ); 4 и 22 — луковично-губчатая мышца; 5 — дорсальный нерв клитора; 6 — дорсальная артерия клитора; 7—промежностный нерв; 8 — внутренняя половая артерия; 9 — седалищно-прямокишечная ямка; 10 — большая ягодичная мышца; 11 — нижние прямокишечные нервы; 12 — заднепроходно - копчиковые нервы; 13 — копчик; 14 — нижний ягодичный нерв; 15 — задний проход; 16 — наружный сфинктер заднего прохода; 17— мышца, поднимающая задний проход; 18 — промежностные ветви заднего кожного нерва бедра; 19 — поверхностная поперечная мышца промежности; 20 — задние губные артерии (больших половых губ); 21 — седалищно-пещеристая мышца; 23 — наружное отверстие мочеиспускательного канала.


Глубже лежит собственная фасция П. (fascia perinei propria), по рассечении к-рой открывается седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis), заполненная рыхлой соединительной и жировой тканью — жировым телом (corpus adiposum). Наружной стенкой ямки является внутренняя запирательная мышца и ее фасция, внутренней — нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрывающая ее нижняя фасция диафрагмы таза и наружный сфинктер заднего прохода (рис. 4, 5, 6). Передней границей ямки считают поверхностную поперечную мышцу П., хотя ямка вдается в виде узкого кармана и в мочеполовую область. В клетчатке ямки расположены нижние прямокишечные сосуды и одноименные нервы; на латеральной стенке в расщеплении фасции (пудендальный канал, сапа-lis pudendalis, канал Олкока) проходят внутренние половые сосуды и половой нерв (цветн. рис. 1, 2).

В заднепроходной области П. располагаются следующие мышцы. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani ext.) начинается от верхушки и боковых отделов копчика, заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum) и прилежащих участков кожи. Пучки сфинктера обходят справа и слева задний проход и соединяются впереди него; они подкрепляются мышечными пучками продольного слоя прямой кишки, пучками мышцы, поднимающей задний проход, и заднепроходно-копчиковой мышцы (m. anococcygeus). Глубина охвата анального канала сфинктером составляет 3—5 см, толщина сфинктера до 8 мм. В сфинктере выделяют три части: подкожную (pars subcutanea), поверхностную (pars superficialis) и глубокую (pars profunda). Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, вместе с копчиковой мышцей составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis). В зависимости от места начала отдельных ее порций она разделяется на две мышцы: лобково-копчиковую (m. pubococcygeus) и подвздошно-копчиковую (m. iliococcygeus). Лобково-копчиковая мышца начинается от задней поверхности лобковых костей и от передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus m. levatoris ani), образуемой запирательной фасцией. Пучки мышцы распространяются кзади, охватывают прямую кишку, причем они переплетаются с пучками одноименной мышцы другой стороны и с продольными мышечными пучками кишки и прикрепляются к заднепроходно-копчиковой связке, копчику и вентральной крестцово-копчиковой связке. У мужчин передние края лобково-копчиковой мышцы тесно сращены с капсулой предстательной железы; эта часть мышечных пучков выделяется как мышца, поднимающая предстательную железу (m. levator prostаtae). У женщин такие пучки примыкают к стенке влагалища и обозначаются как лобково-влагалищная мышца (m. pubovaginalis). Подвздошнокопчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, и седалищной ости. Пучки мышцы идут книзу, кзади и медиально и прикрепляются к копчику и вентральной крестцово-копчиковой связке. Пучки этой мышцы переплетаются у прямой кишки с пучками лобково-копчиковой мышцы и образуют вокруг кишки петлеобразный охват. Копчиковая мышца (m. coccygeus) берет начало от седалищной ости и прикрепляется к боковой поверхности нижних крестцовых позвонков и копчика. Выделяют еще лобково-прямокишечную мышцу (m. puborectalis), к-рая начинается от лобковых костей, идет к прямой кишке, залегая более поверхностно, чем лобково-копчиковая мышца, соединяется с наружным сфинктером заднего прохода. Перечисленные мышцы покрыты нижней фасцией диафрагмы таза.

Кровоснабжение заднепроходной области осуществляется через внутреннюю половую артерию (а. pudenda int.) и артерии, являющиеся ее ветвями: нижнюю прямокишечную (а. rectalis inf.), идущую к заднепроходному каналу и анусу, и промежностную (а. perinealis) — к мышцам П.; венозный отток совершается через одноименные вены.

Иннервируется заднепроходная область половым нервом (n. pudendus) и его ветвями: нижними прямокишечными нервами (nn. rectales inferiores), иннервирующими наружный сфинктер заднего прохода, промежностным нервом (n. perinealis), дающим мышечные ветви, а также заднепроходно-копчиковыми нервами (nn. anococcygei), являющимися ветвями копчикового нерва.

Лимфоотток проходит через околовлагалищные (nodi lymphatici paravaginales) , околопрямокишечные (nodi lymphatici pararectales), нижние ягодичные (nodi lymphatici gluteales inf.), крестцовые (nodi lymphatici sacrales) и паховые (nodi lymphatici inguinales) лимф. узлы.

Мочеполовая область

В мочеполовой области у мужчин находится мошонка (см.) и корень полового члена (см.), у женщин — наружные половые органы (см. Вульва). Кожа имеет волосистый покров и обильно снабжена сальными и потовыми железами. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены. Собственная фасция является частью собственной фасции П.

Глубжележащие образования формируют два пространства мочеполовой области: поверхностное и глубокое. В поверхностном пространстве (spatium perinei superficiale) залегают 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца П., седалищно-пещеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная мышца П. (m. transversus perinei superficialis) парная, узкая, идет от седалищного бугра к сухожильному центру П. Седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus) парная, берет начало от седалищного бугра и прикрепляется к белочной оболочке пещеристого тела; под мышцами лежат ножки корня полового члена у мужчин и ножки клитора — у женщин. Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) парная, начинается от сухожильного центра П., у мужчин охватывает нижнебоковую поверхность луковицы полового члена и посередине срастается с такой же мышцей другой стороны; у женщин она окружает отверстие влагалища.

В глубоком пространстве (spatium perinei profundum) расположена мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale), иначе называемая мочеполовым треугольником (trigonum urogenitale), образованная глубокой поперечной мышцей П. и покрывающими ее сверху и снизу фасциями — верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы (fasciae diaphragmatis urogenitalis sup. et inf.). Глубокая поперечная мышца П. (т. transversus perinei profundus) начинается от седалищных бугров и ветвей седалищных и лобковых костей. Ее пучки идут поперечно в медиальном направлении к средней линии, где с мышцей противоположной стороны образуют сухожильный срединный шов П. Через мышцу у мужчин проходит мочеиспускательный канал (см.), у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище (см.). Окружающую мочеиспускательный канал часть мышцы называют сфинктером мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae). Передний край глубокой поперечной мышцы не достигает симфиза, и этот промежуток заполнен сросшимися верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, образующими здесь поперечную связку П.— lig. transversum perinei (старое название: поперечная лобковая связка — lig. transversum pubis). Прилежащую к симфизу часть этого сращения называют дугообразной лобковой связкой (lig. arcuatum pubis). У мужчин между мочеиспускательным каналом и заднепроходной частью прямой кишки ниже прямокишечно-пузырной перегородки под кожей располагается промежностное тело (corpus perineale). У женщин это тело находится между передней стенкой заднего прохода и задней стенкой влагалища ниже прямокишечно-влагалищной перегородки. Промежностное тело плотно прикреплено сзади к передней части наружного сфинктера заднего прохода, а спереди — к предстательной железе и перепончатой части мочеиспускательного канала (у мужчин) и к влагалищу (у женщин). Промежностное тело представляет собой фиброзно-мышечную массу шириной 1,5—2 см (размеры его 1 —1,5 см в переднезаднем и 2— 2,5 см в вертикальном направлениях).

Кровоснабжение образований мочеполовой области осуществляют ветви внутренней половой артерии: у мужчин — мошоночные артерии (rr. scrotales posteriores), уретральная артерия (a. urethralis), артерия луковицы полового члена (a. bulbi penis), артерии полового члена (аа. profunda et dorsalis penis); у женщин — задние губные артерии (rr. labiales posteriores), уретральная артерия (а. urethralis), артерия преддверия влагалища (a. vestibuli vaginae), артерия клитора (аа. profunda et dorsalis clitoridis). Отток венозной крови идет через одноименные вены, несущие кровь во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca int.).

Иннервируют эту область ветви промежностных нервов: задние мошоночные (губные) — nn. scrotales (labiales) posteriores, дорсальный нерв полового члена (клитора) — n. dorsalis penis (clitoridis).

Лимфоотток проходит через те же лимф, узлы, что и из заднепроходной области П.

Патология

Пороки развития. Врожденные расщелины П. возникают в поздних стадиях развития эмбриона в результате несрастания половых складок. У мальчиков расщелина располагается по ходу срединного шва П. и представляет собой узкий прямолинейный дефект ткани, стенки к-рого покрыты слизистой оболочкой, продуцирующей слизь. У девочек расщелина сливается с половой щелью и покрыта слизистой оболочкой, идущей из преддверия влагалища; задняя спайка половых губ отсутствует.

Клин. проявления расщелины П. у мальчиков заключаются в раздражении кожи промежности и наличии зуда. У девочек жалобы отсутствуют.

У мальчиков расщелина самостоятельно не зарастает, поэтому показано оперативное лечение, к-рое заключается в иссечении слизистой оболочки, покрывающей расщелину, вместе с кожными краями и ушивании раны наглухо. У девочек расщелины обычно заживают самостоятельно.

Тератоидные образования П. являются следствием нарушения эмбрионального развития. Встречаются как у детей (чаще у девочек), так и у взрослых (чаще у мужчин). У детей тератоидные образования характеризуются быстрым ростом и значительной опасностью малигнизации, к-рая, по разным данным, наблюдается у 10—25% больных и связана с низкой дифференцировкой клеток образования. Чаще встречаются тератомы (см.), значительно реже — дермоидные кисты (см. Дермоид) и эпидермоидные кисты (см.). У взрослых преобладают эпидермоидные и дермоидные кисты, тератомы встречаются редко. Малигнизация наблюдается примерно у 2% больных.

Рис. 7. Вид промежности при дермоидной кисте у женщины.

Тератома обычно располагается под кожей промежности между верхушкой копчика и задним проходом, часто свисает между ножек ребенка. Из-за быстрого роста она может смещать задний проход кпереди или в боковую сторону. При этом нередко сдавливаются прямая кишка и мочеиспускательный канал, что приводит к задержке стула и мочеиспускания. Дермоидные и эпидермоидные кисты имеют вид опухолевидных образований, расположенных в подкожной клетчатке промежности (рис. 7). Кисты имеют тугоэластическую консистенцию, иногда можно ощутить флюктуацию. Довольно часто тератоидные образования нагнаиваются и спонтанно вскрываются с последующим образованием длительно не заживающих одиночных или множественных свищей.

Эпидермоидные и дермоидные кисты диагностируются по клин. признакам. Одним из характерных признаков тератомы является чередование в ней плотных участков ткани с кистозными образованиями. Обзорная рентгенография позволяет обнаружить костные структуры и кальцифицированные включения. В некоторых случаях тератоидные образования дифференцируют со спинномозговой грыжей (см. Spina bifida), а при наличии свищей — со свищами прямой кишки (см.). В этих случаях наиболее эффективна фистулография (см.) и пункционная цистография (см.): при наличии тератоидных образований на рентгенограммах определяются кистозные образования округлой формы с гладкими четкими внутренними контурами. В сомнительных случаях необходима биопсия (см.).

Лечение тератоидных образований оперативное. У детей в связи с частой малигнизацией тератом операцию проводят безотлагательно. Производят поперечный дугообразный разрез кожи на промежности, концы к-рого доходят до седалищных бугров, а середина отстоит на 5 см кзади от заднепроходного отверстия. Опухолевидное образование спереди отделяют от стенки прямой кишки. Для удаления части его, расположенной в тазу, иногда резецируют копчик. Удаляют тератому единым блоком без вскрытия кистозных полостей. После иссечения образовавшегося избытка кожи рану зашивают наглухо с оставлением резиновых дренажей.

Дермоидные и эпидермоидные кисты у взрослых удаляют единым блоком, применяя окаймляющий разрез кожи и избегая вскрытия просвета кисты. При наличии дренирующих свищей последние иссекают в пределах здоровых тканей. Рану ушивают с оставлением резиновых дренажей. При наличии гнойных свищей рану не ушивают наглухо, а лишь суживают ее швами.

Прогноз при оперативном удалении доброкачественных тератоидных образований благоприятный. При малигнизированных и первично-злокачественных образованиях прогноз неблагоприятный.

Повреждения промежности могут быть закрытыми (ушибы, подкожные разрывы, гематомы и др.) и открытыми (резаные и колотые раны, огнестрельные ранения и др.). В тех и других случаях повреждения П. могут сочетаться с повреждением внебрюшинного отдела прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и костей таза, что и определяет клин. картину. Определенную специфику имеют повреждения П. у женщин, связанные с родами (см. ниже).

Для всех травм П. характерны резкие боли, иногда сопровождающиеся обморочным состоянием, повышение температуры тела. В связи с кровоизлиянием (см.) или образованием гематомы (см.) отмечается чув ство распирания в П., к-рая выбухает, кожа ее приобретает синюшную окраску. Закрытые травмы П. с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала наблюдаются обычно при наличии переломов костей таза. В этих случаях моча и кал могут попадать в окружающие ткани. При сочетанных ранениях П. и прямой кишки сразу после ранения появляются настоятельные (иногда ложные) позывы к дефекации. Из раневых отверстий на П. выделяются кал и газы, в испражнениях обнаруживается примесь крови; часто нарушается функция наружного сфинктера заднего прохода. Сочетанные ранения П. и мочевого пузыря или мочеиспускательного канала сопровождаются выделением мочи из раны П., мочевой инфильтрацией клетчатки П. с образованием мочевых затеков (см. Мочевой затек).

Раны мягких тканей вблизи заднепроходного отверстия подвергаются при дефекации загрязнению и инфицируются. И если поверхностные раны заживают часто без существенных осложнений, то при глубоких и обширных ранах нередко развиваются флегмоны, распространяющиеся на тазовую клетчатку. При этом возможно присоединение анаэробной инфекции (см.).

Диагностика повреждений П. основывается на характерных клин. симптомах и данных зондирования раны, пальцевого исследования прямой кишки, аноскопии, ректоскопии и рентгенол. исследования.

Лечение повреждений П. зависит от их характера. При ушибах П. без повреждения прямой кишки или мочевого пузыря (мочеиспускательного канала) применяют консервативное лечение — покой, в первые дни холод на П., затем тепловые процедуры (см. Ушиб). Гематомы, не имеющие склонности к увеличению, лечат также консервативно; при распространении гематомы производят операцию с целью гемостаза (см. Гематома). Поверхностные раны П., учитывая повышенную их инфицируемость, широко рассекают, иссекают нежизнеспособные ткани и хорошо дренируют (см. Дренирование).

При ранении П. с повреждением прямой кишки рассекают рану на П., иссекают некротические и загрязненные калом ткани, обрабатывают рану антисептиками и антибиотиками и дренируют ее тампонами с мазью. Рану в стенке кишки в зависимости от величины дефекта и давности ранения зашивают или дренируют после наложения колостомы (см. Колостомия). Поврежденные волокна наружного сфинктера заднего прохода сшивают.

При сочетании повреждения П. с ранением мочевого пузыря (мочеиспускательного канала) накладывают высокий надлобковый свищ (см. Цистотомия), дренируют мочевые затеки (см. Мочевой пузырь).

При сочетанных ранениях промежности, прямой кишки и мочевого пузыря (мочеиспускательного канала), осложненных тазовой флегмоной, широко рассекают и дренируют рану П., вскрывают гнойные затеки, накладывают противоестественный задний проход (см. Anus praeternaturalis) и высокий свищ мочевого пузыря.

Заболевания. Гнойные процессы в П. могут возникать при микротравмах и ранении П., повреждении и воспалительных процессах в прямой кишке, ранении мочеиспускательного канала, гнойном воспалении предстательной железы и семенных пузырьков, остеомиелите крестца и копчика, нагноении тератоидных образований; возможен также перенос инфекции из отдаленных очагов по лимф. и венозным путям.

Чаще наблюдаются фурункулы, подкожные абсцессы и флегмоны П. Клин. картина фурункула П. мало чем отличается от фурункулов других локализаций (см. Фурункул).

При подкожном абсцессе (см. Абсцесс) кожа П. рано краснеет, появляется флюктуация, процесс локализуется на расстоянии 3—4 см от заднего прохода, а не в непосредственной близости от него, как при перианальном абсцессе. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется болезненный мягкий инфильтрат и выпячивание боковой стенки кишки. Гнойник может спонтанно вскрыться через кожу заднепроходной области П., ягодицы или в прямую кишку.

При неблагоприятном развитии процесса гной может прорваться через мышцу, поднимающую задний проход и вызвать флегмону тазовой клетчатки, обусловливая картину парапроктита (см.). В этом случае часто отмечаются болезненные затрудненные мочеиспускания; при пальцевом исследовании прямой кишки определяется твердый, неподатливый, глубокий инфильтрат. Общие симптомы воспалительного процесса (повышение температуры тела, тахикардия, изменения со стороны крови и другие явления интоксикации) при флегмоне выражены резко (см. Флегмона). Инфекция может проникнуть в венозную сеть таза и вызвать тромбофлебит (см.) с развитием венозного стаза в нижних конечностях, тромбоэмболии (см.) и др. В случае хрон. течения абсцесса П. местные воспалительные явления выражены слабо. Для этой формы заболевания характерен симптом Дюшенна: в положении стоя больной инстинктивно опускает плечо на стороне поражения, ходит медленно с приведенной (на стороне поражения) ногой, не разгибая ее в тазобедренном суставе.

Лечение фурункула П. проводят по общим правилам; при этом важен покой, тщательная обработка кожи в окружности очага, защита ее от инфицирования, физиотерапевтические процедуры. В комплексном лечении асбцесса и флегмоны П. главное значение имеет раннее широкое оперативное вскрытие гнойного очага с иссечением некротических тканей и его дренирование. Подкожные абсцессы вскрывают полукружными (по отношению к заднепроходному отверстию) разрезами в области наиболее близкого скопления гноя к коже. Для вскрытия флегмоны тазовой клетчатки используют различные варианты разрезов в зависимости от локализации и глубины очага. Чаще применяют полукружные разрезы, дополненные при необходимости радиальными .

Актиномикоз П. наблюдается чрезвычайно редко. Вызывается различными видами лучистого грибка (см. Актиномицеты). Заболевание развивается медленно: на промежности, чаще у заднего прохода, появляется плотный, постепенно увеличивающийся, мало болезненный инфильтрат, который позднее размягчается; в центре его появляется зыбление. При самостоятельном прорыве или оперативном вскрытии инфильтрата выделяется незначительное количество густого гноя.. В нем могут обнаруживаться желто-белого цвета крупинки, которые при микроскопическом исследовании оказываются друзами грибка. После вскрытия инфильтрата последний не рассасывается, а медленно распространяется, захватывая большие участки промежности. При этом образуются множественные свищи, пронизывающие инфильтрат. Течение актиномикоза промежности хроническое, прогрессирующее. При лечении актиномикоза (см.) применяют иммунотерапию актинолизатом, радикальное иссечение очага поражения, антибиотикотерапию, рентгенотерапию.

Из заболеваний, вызываемых другими видами грибков, на коже П. могут встречаться трихофития (см.), эпидермофития (см.), эритразма (см.) и др.

Остроконечные кондиломы П.—-доброкачественное поражение кожи, вызываемое вирусом Tumefaciens verrucarum. Возникают в виде мельчайших папул розового цвета, которые затем разрастаются и после слияния напоминают цветную капусту. Образование имеет мягкую консистенцию и узкое основание в виде ножки.

Лечение — оперативное удаление в пределах здоровых тканей; смазывание 20% спиртовым р-ром подофиллина.

Туберкулез кожи П. наблюдается у больных с тяжело протекающими формами туберкулеза внутренних органов. Проникновению в П. туберкулезных микобактерий, выделяющихся с мочой и калом, способствуют ссадины и эрозии кожи П. На месте внедрения возбудителей туберкулеза проявляются мелкие желтовато-красные узелки, превращающиеся в язвочки, которые, сливаясь, образуют крупные резко болезненные язвы с дном, покрытым сероватым гноем. Язвы имеют обрезанные или подрытые края; течение их вялое.

Лечение должно быть направлено прежде всего на ликвидацию основного очага туберкулеза (см. Туберкулез внелегочный).

Сифилис П. проявляется в виде первичных сифилом размером с чечевицу, которые имеют правильную форму, плотную консистенцию, красноватый цвет. Затем возникает эрозия или язва. Вторичный сифилис в виде папулезного сифилида часто локализуется на промежности. Иногда папулы увеличиваются в размерах, основание их покрывается разрастаниями, расширяется (широкие кондиломы). Сифилитические гуммы (третичный сифилис) промежности бывают от 1 до 3 см в диаметре, располагаются в подкожной клетчатке. Они спонтанно вскрываются и образуют язвы с подрытыми краями и скудным отделяемым. Лечение специфическое — см. Сифилис].

Промежностные грыжи встречаются редко. Наблюдаются у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, особенно имеющих слабую диафрагму таза или перенесших травму П. Различают передние и задние промежностные грыжи (см.). Клинически они проявляются в виде опухолевидного образования, возникающего при физической нагрузке, ходьбе, кашле. Легко вправляются. При пальпации обнаруживается дефект в мышцах П. Лечение — оперативное закрытие грыжевых ворот в диафрагме таза, для чего чаще используют промежностный доступ.

Опухоли. В области П. могут возникать различные опухоли (нейрогенные, сосудистые, соединительнотканные); чаще встречаются липома (см.) и мезенхимома (см.).

Липома — опухоль, развивающаяся из жировой ткани, покрыта капсулой; имеет округлую, иногда распластанную форму, располагается под кожей П. Размеры ее широко варьируют. При пальпации опухоль мягкой консистенции, подвижная, безболезненная. Растет медленно. Лечение оперативное.

Рис. 8. Ягодичная область и нижние конечности больной с мезенхимомой промежности.

Мезенхимома П. (рис. 8) встречается реже, чем липома; представляет собой опухоль сложного строения из производных мезенхимы. Опухоль мягкой консистенции, умеренно подвижная и малоболезненная, покрыта капсулой; на разрезе ткань ее отличается большой пестротой.

Наряду с узловато-тяжистой тканью могут встречаться кистозные полости диаметром 5—20 см, заполненные тягучим или жидким содержимым. Микроскопически опухоль представляет собой многокомпонентное образование, состоящее из жировой, сосудистой и фиброзной ткани в различных комбинациях.

Часто мезенхимома промежности бывает связана со стенкой прямой кишки. Построенные из зрелых компонентов мезенхимы опухоли протекают доброкачественно.

Для диагностики используют пункционную биопсию и рентгенол. методы исследования (обзорную рентгенографию, проктографию, париетографию). В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать мезенхимому с промежностной грыжей и тератоидными образованиями.

Лечение оперативное. Операционный доступ — промежностный. Послеоперационную рану ушивают с оставлением резиновых дренажей.

Повреждения промежности у женщин, связанные с родами, имеют определенную специфику. Чаще всего встречаются разрывы и гематомы П.

Разрывы промежности наблюдаются чаще при патологических родах (разгибательные вставления,, тазовые предлежания) и при оперативном родоразрешении (щипцы, экстракция плода за тазовый конец, вакуум-экстракция).

Рис. 9. Схематическое изображение промежности женщины при разрывах различной степени, связанных с родами: а — разрыв I степени (1 — передняя стенка влагалища, 2 — задняя стенка влагалища, 3 — задняя спайка больших половых губ, 4 — кожа промежности, 5 — разрыв промежности; б — разрыв II степени (1 — передняя стенка влагалища, 2 — верхний край разрыва, 3 — задняя стенка влагалища, 4 — задняя спайка больших половых губ, 5 — кожа промежности, 6 — разрыв промежности); в — разрыв III степени (1 — задняя стенка влагалища, 2 — верхний край разрыва, 3 — задняя спайка больших половых губ, 4 — слизистая оболочка прямой кишки, 5 — наружный сфинктер заднего прохода, 6 — задний проход); г — центральный разрыв (1 — задняя спайка больших половых губ, 2 — задний проход, 3 — центральный разрыв промежности).

Различают три степени разрывов П.: при разрыве I степени повреждается задняя спайка больших половых губ и кожа П. без повреждения мышц, (рис. 9, а); при разрыве II степени помимо задней спайки и кожи промежности разрывается сухожильный центр П. и идущие к нему луковично-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца П., мышца, поднимающая задний проход (рис. 9, б); при разрыве III степени присоединяется нарушение целости наружного сфинктера заднего прохода (рис. 9, в) с повреждением (полный разрыв III степени) или без повреждения (неполный разрыв III степени) стенки прямой кишки. Чрезвычайно редко встречается так наз. центральный разрыв П., при к-ром задняя спайка больших половых губ и верхняя часть П. остаются целыми, разрыв же происходит в области сухожильного центра П. (рис. 9,г); плод при этом может родиться через отверстие между задней спайкой больших половых губ и наружным сфинктером прямой кишки, минуя отверстие влагалища.

Диагностику разрывов и степени повреждения П. производят при осмотре вульвы после завершения последового периода (см.).

Лечение разрывов оперативное. Разрыв П. любой степени должен быть ушит, что предохраняет родильницу от проникновения в рану инфекции и предупреждает развитие в будущем недостаточности мышц тазового дна с опущением стенок влагалища и матки и релаксацией влагалища; неушитый разрыв III степени, сопровождающийся неудержанием газов и каловых масс, приводит к инвалидности. Для ликвидации этих явлений в последующем прибегают к различным вариантам перинеопластики с целью восстановления мышечно-фасциальной структуры П. и тазового дна (см. Выпадение матки, влагалища; Кольпоперинеопластика).

Ушивание разрыва I степени можно произвести под местной инфильтрационной анестезией 0,25% р-ром новокаина. Разрыв II степени рекомендуется ушивать под проводниковой анестезией (см. Анестезия местная), для чего в каждую седалищно-прямокишечную ямку вводят по 50—80 мл 0,25% р-ра новокаина; инфильтрационная анестезия при разрыве II степени может затруднить ориентирование в тканях и сопоставление их друг с другом. Разрыв III степени ушивают под наркозом (см.). У родильниц с токсикозом беременности во избежание провокации припадка эклампсии (см.) все разрывы П. рекомендуется ушивать под наркозом.

При разрыве промежности I степени на края раны накладывают 2—3 шелковых шва, которые проводят под дном раны. При разрыве II степени сначала накладывают кетгутовые швы на разорванные мышцу, поднимающую задний проход, фасцию и поверхностную поперечную мышцу П. и лишь после этого накладывают шелковые швы на кожу и заднюю спайку больших половых губ. При разрыве промежности III степени сначала зашивают разрыв прямой кишки, проводят швы (кетгут или тонкий лавсан) через мышцы кишки без прокалывания слизистой оболочки, двумя кетгутовыми швами сшивают наружный сфинктер заднего прохода, а затем действуют, как при разрыве П. II степени. При центральных разрывах рассекают сохранившуюся заднюю спайку больших половых губ, а затем разрыв сшивают так же, как разрыв II степени.

После зашивания разрывов I и II степени на 4-й день дают слабительное, на 5-й день снимают швы. При разрыве III степени слабительное назначают на 5-й день, швы снимают на 6-й день.

Послеоперационные осложнения — нагноение, расхождение швов — наблюдаются редко, у подавляющего большинства родильниц раны заживают первичным натяжением. В случае расхождения швов при разрывах I и II степени в течение 2—3 дней применяют средства, очищающие рану от некротических и гнойных налетов, а затем через все слои раны накладывают вторичные (шелковые) швы, которые снимают на 7—8-й день. При разрыве III степени повторное вмешательство возможно через 3—4 мес. после родов, когда исчезнут воспалительные явления в области повреждения.

Профилактика разрывов П. состоит в правильном ведении родов (см.), бережном оперативном родоразрешения а также своевременно проведенном рассечении П. при угрозе ее разрыва. Последняя возникает при перерастяжении П., к-рое характеризуется сначала цианозом кожи (затруднение венозного оттока), затем ее побледнением (уменьшение артериального притока) п. наконец, появлением мелких трещин эпидермиса на глянцевитой поверхности кожи. В этот момент при высокой II. рекомендуется производить срединную перинеотомию, при низкой — боковую перинеотомию или эпизиотомию (см. Перинеотомия).

Гематомы П. образуются при внешне неповрежденной П., встречаются редко, чаще сочетаются с гематомами влагалища и вульвы. При этом спустя нек-рое время после родов родильница жалуется на чувство распирания в промежности и давления на прямую кишку. При осмотре обнаруживают выбухание П., посинение кожи. Границы распространения гематомы устанавливают с помощью зеркал, а также при влагалищном и ректальном исследовании. Если гематома не увеличивается, то ограничиваются консервативным лечением; в первые дни — холод на промежность, в последующие — тепло, ультразвук и др. Для профилактики инфицирования в течение 5—7 дней применяют антибиотики. При нарастании гематомы необходимо ее вскрыть и перевязать кровоточащий сосуд; в случае невозможности обнаружить сосуд в имбибированных кровью тканях их прошивают тонким кетгутом и рану тампонируют. Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии.

См. также Роды, родовой травматизм.


Библиография

Алмазов И. В. и Сутулов Л. С. Атлас по гистологии и эмбриологии, М., 1978; Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 3, с. 441, Куйбышев, 1973; Анатомия человека, под ред. С. С. Михайлова, с. 341, М., 1973; Кирпатовский И. Д. и Бочаров В. Я. Рельефная анатомия человека, с. 73, М., 1974; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 254, М., 1976; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1974; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. JI. С. Персианинова, т. 3, кн. 2, с. 164, М., 1964; Практическое акушерство, под ред. Я. П. Сольского, с. 451, Киев, 1977; Рудан А. С. и Мирошников В. М. Эмбриогенез мышц промежности человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 65, в. 8, с. 82, 1973; Углов Ф. Г. и Мурсалова Р. А. Тератомы (смешанные опухоли) пресакральной области, Л., 1959, библиогр.; Фалин Л. И. Эмбриология человека, Атлас, М., 1976; Kamina P., Tour-ris H. е. Rideau Y. Anatomie fonctionnelle du périnée obstétrical, le bassin mou, Rev. franç. Gynéc., t. 67, p. 17, 1972; О h С. a. К a r k A. E. Anatomy of the perineal body, Dis. Colon Rect., v. 16, p. 444, 1973; Pennington T. R. A treatise on the diseases and injuries of the rectum, anus and pelviccolon, Philadelphia, 1923; W i 1 s о n P. М, Understanding the pelvic floor, S. Afr. med. J., v. 47, p. 1150, 1973.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание