ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА [prostata (PNA, JNA, BNA)] — непарный орган мужской половой системы, располагающийся в передненижней части малого таза под мочевым пузырем.

Эмбриология

Предстательная железа закладывается на 3-м месяце внутриутробной жизни. К этому времени у эмбриона мужского пола парамезонефральные (мюллеровы) протоки редуцируются (см. Мочеполовая система) за исключением дистальных концов, которые, сливаясь, остаются в составе будущей Предстательной железы в виде предстательной маточки. К концу 3-го месяца наблюдается врастание тяжей уретрального эпителия, в которых образуются канальцы, в соединительную ткань, окружающую мочеиспускательный канал. К концу 4-го месяца образуется ок. 50 таких выростов, что соответствует числу простатических железок у взрослого человека. К 7-му месяцу, благодаря развитию фиброзно-мышечных перегородок, намечается дольчатость Предстательной железы.

Анатомия

Предстательная железа
Цветные иллюстрации. Рис. 1. Сагиттальный распил мужского таза (предстательная железа выделена желтым цветом): 7 — мочевой пузырь; 2— предстательная железа; 3 — предстательная маточка; 4 — прямая кишка; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — межлобковый диск. Рис. 2. Мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки и предстательная железа (частично вырезана), вид сзади и снизу: 1 — тело мочевого пузыря; 2 — правый семявыносящий проток; 3 — правый мочеточник; 4 —правый семявыбрасывающий проток; 5 — предстательная железа; 6 — ампула левого семявыносящего протока; 7 —левый семенной пузырек. Рис. 3. Предстательная железа с семенными пузырьками (вид сверху и спереди). Левый семенной пузырек и ампула семявыносящего протока вскрыты во фронтальной плоскости, мочеиспускательный канал отсечен у выхода из мочевого пузыря: 1 — ампула правого семявыносящего протока; 2—предстательная железа; 3—мочеиспускательный канал; 4—правый семенной пузырек.

Предстательная железа имеет неправильную шаровидную форму и напоминает каштан, обращенный основанием кверху. Она расположена в малом тазу между прямой кишкой и лобковым симфизом (цветные иллюстрации, рис. 1—3). Величина П. ж. зависит от возраста. Средние размеры ее у взрослого мужчины: фронтальный — ок. 4 см, вертикальный — 3 см, сагиттальный — ок. 2 см. Вес железы у мужчины 20—30 лет в среднем 16 г. В норме П. ж. плотно эластической консистенции. В ней различают основание (basis prostatae), верхушку (apex prostatae), переднюю, заднюю и нижнелатеральные поверхности (facies anterior, posterior et inferolaterales).

Основание железы, наклоненное книзу и несколько кпереди, сращено с дном мочевого пузыря, за исключением заднего его отдела, прикрытого семенными пузырьками и семявыбрасывающими протоками. На границе между основанием и задней поверхностью заметна фронтальная борозда, через к-рую в железу проникают оба семявыбрасывающих протока (ductus ejaculatorii), открывающиеся в просвет предстательной части мочеиспускательного канала по бокам семенного бугорка.

Между задней поверхностью П. ж., мочевого пузыря, семенных пузырьков и передней поверхностью ампулы прямой кишки располагается фронтальный листок брюшинно-промежностной фасции (fascia peritoneoperinealis), называемый прямокишечно-пузырной перегородкой (septum rectovesicale).

Снизу П. ж. фиксирована мышечными волокнами переднего отдела мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), которые получили название мышцы, поднимающей П.ж. (m. levator prostatae). Спереди она соединена с лобковым симфизом лобково-предстательной связкой (lig. puboprostaticum).

Между передней поверхностью предстательной железы и лобковым симфизом находится скопление клетчатки и венозное сплетение (plexus venosus prostaticus). Передняя и задняя поверхности П. ж., плавно закругляясь с боков и снизу, образуют нижнелатеральные поверхности (facies inferolaterales) и верхушку железы, прилежащую к мочеполовой диафрагме (diaphragma urogenitale).

Висцеральный листок фасции таза образует для П. ж. и венозного сплетения покров в виде простатической фасции (fascia prostatica), к-рая позади железы соединяется с прямокишечно-пузырной перегородкой. Тесная связь П. ж. в полости малого таза с мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом и прямой кишкой способствует ее вовлечению в патол. процессы, протекающие в этих органах.

П. ж. состоит из двух долей — правой и левой (lobus dext. et lobus sin.), соединенных перешейком (isthmus prostatae) или средней долей (lobus medius), к-рая ограничена местами вхождения в железу обоих семявыбрасывающих протоков. Перешеек П. ж. прилежит к дну мочевого пузыря и слегка вдается в его просвет, образуя язычок пузыря (uvula vesicae), который у молодых мужчин слабо выражен, а в пожилом возрасте может сильно увеличиваться и препятствовать мочеиспусканию. Боковые доли П.ж. в норме слегка выступают в просвет прямой кишки, через к-рую их можно прощупать и определить бороздку между ними.

Через П. ж. проходит мочеиспускательный канал, который вступает в нее приблизительно посередине основания, а выходит несколько кпереди от верхушки. Слизистая оболочка на задней поверхности мочеиспускательного канала продольно утолщается в виде гребня (crista urethralis). В средней части его имеется возвышение — семенной бугорок, или холмик (colliculus seminalis). Расположенная внутри П. ж. предстательная маточка (utriculus prostaticus) открывается на семенном бугорке. Выводные протоки П. ж. также открываются на поверхности семенного бугорка, иногда в полость предстательной маточки, но большая часть их выходит в углубления между семенным бугорком и боковыми стенками мочеиспускательного канала (sinus prostaticus).

У новорожденного П. ж. состоит преимущественно из гладкой мышечной и соединительной ткани, внутри железы имеются слепые эпителиальные трубочки. В это время железа едва заметна; вес (масса) ее в среднем 0,82 г. В возрасте до 2 лет железа мало увеличивается. В возрасте 6—10 лет П. ж. начинает заметно расти; по сравнению с П. ж. у новорожденного вес ее удваивается. К 10-летнему возрасту эпителий прямых, неветвящихся протоков становится активным и вырабатывает специфический секрет. Заметный рост П. ж. происходит в возрасте от 10 до 16 лет. К 12-летнему возрасту протоки железы начинают ветвиться, секреция их эпителия усиливается, что связано с функциональным развитием половых желез. К 16—17 годам открываются выводные протоки трубчато-альвеолярных простатических железок (gll. prostaticae). К периоду половой зрелости П. ж. становится плотной. К 30 годам вес ее увеличивается в 20 раз (по сравнению с железой новорожденного). В возрасте старше 45—50 лет простатические железки начинают атрофироваться, а к 60—65 годам почти полностью замещаются соединительной тканью; уменьшается и количество гладкомышечных клеток предстательной железы.

Кровоснабжение. Артерии П. ж. являются веточками нижних пузырных и средних прямокишечных артерий (aa. vesicales inf., aa. rectales mediae). Многочисленные широкие вены П. ж. образуют вокруг нее сплетение, связанное с венозными сплетениями мочевого пузыря и прямой кишки.

Лимфоотток. Лимф. сосуды П. ж. проходят вдоль семявыносящих протоков, по боковым стенкам таза к наружным и внутренним подвздошным лимф. узлам (nodi lymphatici iliaci ext. et int.), вдоль передней поверхности крестца к нижним крестцовым лимф. узлам (nodi lymphatici sacrales).

Иннервация. Нервы, состоящие из чувствительных, постганглионарных симпатических и парасимпатических волокон идут к железе из нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus inf.) и образуют на ее поверхности предстательное сплетение (plexus prostaticus). Чувствительные волокна, заканчивающиеся в капсуле и строме железы клубочками, тельцами Фатера — Пачини, являются отростками псевдоуниполярных клеток 3—4-го крестцовых спинномозговых узлов. Эти волокна и преганглионарные парасимпатические волокна, являющиеся отростками клеток парасимпатических ядер крестцовых сегментов спинного мозга, достигают нижнего подчревного сплетения в составе тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvini). На клетках подчревного сплетения заканчиваются и преганглионарные симпатические волокна из нижних крестцовых узлов симпатических стволов. Отдельные вегетативные нейроны и их нервные сплетения обнаруживаются в капсуле и строме железы.

Гистология

Рис. 1. Схематическое изображение поперечного среза предстательной железы
Рис. 1. Схематическое изображение поперечного среза предстательной железы: 1 — простатические железки в передней части предстательной железы; 2 — предстательная часть мочеиспускательного канала; 3—семенной бугорок; 4 — простатические железки средней доли; 5 — семявыбрасывающие протоки; 6 — простатические железки боковой доли; 7 — углубление между семенным бугорком и боковой стенкой мочеиспускательного канала.

П. ж. окружена соединительнотканной капсулой (capsula prostatiса), от к-рой внутрь железы отходят перегородки (septum prostaticum). Этот соединительнотканный остов, содержащий пучки гладких мышечных клеток, образует мышечно-эластическую строму П. ж. (substantia myoelastica prostatae). Половину массы железы занимают 30—50 трубчато-альвеолярных простатических железок, образующих ее паренхиму (parenchyma glandulare). Выводные протоки простатических железок окружают предстательную часть мочеиспускательного канала в виде незамкнутого кольца. Простатические железки в боковых долях П. ж. развиты лучше, их выводные протоки длиннее, чем выводные протоки железок в передней части органа. Промежуточное положение в своем развитии занимают простатические железки средней доли железы (рис. 1).

Концевые части простатических железок развиты умеренно по сравнению с их более широкими выводными протоками. Они состоят из эпителиальных клеток призматической формы, ядра которых лежат базально или апикально. Цитоплазма клеток в зависимости от стадии образования секрета содержит гранулы или сетчатую формацию. Из секрета железы выделено сосудорасширяющее и стимулирующее двигательную активность гладкой мускулатуры вещество — простагландин (см. Простагландины). Гранулы секрета богаты лецитином (0,05 ч. на 100 ч. сухого остатка). После выделения секрета клетки могут принимать кубическую и даже плоскую форму. Из концевых частей простатических железок секрет выделяется в предстательную часть мочеиспускательного канала через простатические проточки, выстланные призматическим много рядным эпителием, укрепленным на сети тонких эластичных волокон, а затем через более крупные объединенные протоки, просвет которых выстлан переходным эпителием.

Выведению секрета из простатических железок способствует сокращение гладких мышц П. ж., а также поперечнополосатой мускулатуры промежности. Пучки гладкомышечных клеток связывают П. ж. с мышечной оболочкой мочеиспускательного канала. При ослаблении тонуса мышечной ткани, диффузно пронизывающей предстательную железу, она увеличивается в объеме за счет застоя секрета в железках и становится дряблой. При сгущении секрета в выводных протоках, особенно в пожилом возрасте, из него на основе слущившихся клеток эпителия формируются округлые концентрические слоистые образования — простатические конкреции, или амилоидные тельца, состоящие гл. обр. из протеинов, нуклеиновых к-т и холестерина.

Физиология

П. ж. наряду с гипофизом (см.) поддерживает сперматогенез (см.) в извитых семенных канальцах яичек, обеспечивает транспортировку сперматозоидов по семявыносящему протоку и семяизвержение, участвует в формировании полового влечения (см.) и оргазма (см.).

П. ж. обладает как инкреторной, так и экскреторной функцией. Инкреторная функция в основном связана с действием простагландинов (см.), хотя имеются и другие биологически активные факторы, оказывающие специфическое действие на организм, но природа их еще неизвестна. Экскреторная функция П. ж. многообразна. Полагают, что под влиянием секрета П. ж. сперматозоиды приобретают подвижность. Фибролизин и фиброгеназа, содержащиеся в большом количестве в секрете П. ж., выбрасываемом во время эякуляции, разжижают сперму и способствуют ее выделению.

Регуляция функции П. ж. осуществляется нервной и эндокринной системами. Раздражение симпатических волокон вызывает активизацию функции П. ж., что сопровождается увеличением ее секреции, усилением мышечной возбудимости. Раздражение парасимпатических волокон ведет к снижению функции предстательной железы, что обусловливает уменьшение ее секреции, развитие вегетоастенического состояния.

Эндокринная регуляция осуществляется в тесной функциональной взаимосвязи П. ж. с другими железами внутренней секреции. Центральным звеном нейроэндокринной системы, регулирующей функцию П. ж., является гипоталамус, разрушение к-рого приводит к дистрофическим изменениям в П. ж. Введение андрогенов восстанавливает вес и секреторную активность П. ж., предупреждая ингибирующее действие эстрогенов. Пролактин, гормон роста, АКТГ оказывают стимулирующее действие на П. ж., но только в присутствии андрогенов. Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны гипофиза усиливают секреторную активность паренхимы П. ж., частично предупреждают ее атрофию после кастрации. Кастрация приводит к атрофии П. ж. Дисфункция же или удаление П. ж., в свою очередь вызывают глубокие дистрофические изменения в половых железах. С возрастом синхронно снижается гормональная и герминативная активность половых желез и угасает функция предстательной железы.

Методы обследования

Обследование больных с заболеваниями П. ж. включает осмотр наружных половых органов, лобковой и промежностной областей, ректальное исследование, лабораторные, инструментальные, ультразвуковое, рентгенологическое, радиологическое и морфологическое исследования.

Ректальное пальцевое исследование (см. Ректальное исследование) проводят с целью определения размеров П. ж., ее контуров, формы, консистенции, состояния междолевой бороздки, болезненности, подвижности слизистой оболочки прямой кишки над железой. Больному, в зависимости от его состояния, целей и задач исследования, придают одно из положений: коленно-локтевое, на правом боку с приведенными к животу ногами, на спине с разведенными и согнутыми ногами, стоя полусогнувшись вперед и упираясь руками в стол, стоя на коленях наклонившись вперед, полуприсев на корточках. Обследование тяжелобольных целесообразнее проводить в положении на правом боку или на спине. Эффективнее бимануальное исследование П. ж.— со стороны прямой кишки и лобковой области. П. ж. ощупывают кпереди от прямой кишки на расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия. В норме контуры ее четкие, междолевая бороздка отчетливо выражена, доли симметричны. При ректальном пальцевом исследовании размеры П. ж. в поперечном направлении от 2.5 до 3,5 см, в продольном — от 2,5 до 3,0 см. Консистенция железы равномерная, плотно-эластическая; слизистая оболочка кишки над предстательной железой подвижная, пальпация безболезненна.

При патологии П. ж. размеры ее могут резко уменьшаться (атрофия) или увеличиваться (аденома, абсцесс и др.). Консистенция меняется от мягкой, тестоватой (атония, хрон. простатит) до плотной хрящевой (рак, камни). Реже выявляется неравномерность долей, наличие в них очаговых уплотнений или размягчений (хрон. простатит). При воспалении П. ж. становится болезненной, контуры ее сглаженными.

Исследование секрета предстательной железы является важным диагностическим методом, а также позволяет осуществлять контроль за лечением. Секрет П. ж. получают путем ее массажа, который лучше проводить в полусогнутом коленно-локтевом положении больного или на правом боку: через прямую кишку осторожно и умеренно надавливают (поглаживают) 5—8 раз от периферии к центру каждую долю П. ж. По окончании массажа секрет выдавливают путем легкого поглаживания пальцем от основания к верхушке П. ж. по междолевой бороздке, учитывая, что область П. ж. и мочеиспускательного канала очень чувствительна. Появившиеся из наружного отверстия мочеиспускательного канала 2—4 капли секрета направляют на исследование. Если таким способом секрет получить не удается, то после массажа П. ж. больного просят помочиться в пробирку и мочевой смыв секрета исследуют после центрифугирования.

Массаж П. ж. противопоказан при остром простатите, эпидидимите и уретрите, проктите, тромбозе геморроидальных узлов, камнях и туберкулезе П. ж., трещинах заднего прохода.

Лабораторные методы исследования. При заболеваниях П. ж. имеет значение определение в крови активности кислой фосфатазы, показателей свертывающей системы крови, концентрации половых гормонов. Цитологическое исследование секрета П. ж. при подозрении на новообразование осуществляют редко, в связи с его низкой диагностической ценностью. Большее значение имеет цитол. исследование пунктата, полученного с помощью аспирационной пункции подозрительных участков П. ж.

Инструментальные методы исследования. Чаще всего применяют уретроскопию (см.) и цистоскопию (см.) для выявления проходимости мочеиспускательного канала в его предстательной части, состояния шейки мочевого пузыря и долей П. ж., иногда выступающих в просвет мочевого пузыря, определения объема остаточной мочи.

Ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) позволяет определить форму и размеры П. ж., взаимоотношение ее с дном мочевого пузыря и прямой кишкой.

Рис. 2. Цистограмма при аденоме предстательной железы: дефект наполнения (указан стрелкой) в области дна мочевого пузыря, вызванный увеличенной предстательной железой.
Рис. 2. Цистограмма при аденоме предстательной железы: дефект наполнения (указан стрелкой) в области дна мочевого пузыря, вызванный увеличенной предстательной железой.

Рентгенологическое исследование. Топографо-анатомические предпосылки для рентгенол. исследования П. ж. неблагоприятны в связи со сходной плотностью ее и окружающих тканей. На обзорном снимке тазовой области могут быть выявлены только камни П. ж., а на обзорных снимках скелета — только метастазы опухолей П. ж. (очаги деструкции с преобладанием остеобластического компонента). Более информативным методом является простатография (см.). На цистограмме камни П. ж. видны ниже контура мочевого пузыря. По данным цистографии судят о степени увеличения П. ж. При простатите, аденоме, раке П. ж. дно мочевого пузыря приподнято выше лобкового симфиза (рис. 2). При прорастании рака П. ж. в мочевой пузырь на цистограмме выявляется дефект наполнения с неровными, асимметричными контурами. При экспансивном росте новообразований П. ж. и при простатите наблюдаются удлинение, сдавление и смещение просвета предстательной части мочеиспускательного канала. При туберкулезе П. ж. в ней могут выявляться полости распада, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом. Открытые и закрытые повреждения, свищи П. ж. распознаются при уретроцистографии в виде затеков контрастного вещества. С помощью экскреторной урографии при аденоме и раке П. ж. можно выявить снижение функции почек и расширение верхних мочевых путей (чашечек, лоханок, мочеточников), к-рое при аденоме бывает двусторонним и симметричным, а при раке чаще асимметричным. После произвольного опорожнения мочевого пузыря на дополнительно выполненной тотчас же после мочеиспускания нисходящей цистограмме можно определить количество остаточной мочи. Генитографию, т. е. вазовезикулографию (см. Везикулография), применяют для дифференциальной диагностики аденомы и рака П. ж.: при раке наблюдается неравномерная деформация асимметрично расположенных семенных пузырьков и расширение их полостей, чередующееся с дефектами наполнения. С помощью тазовой флебографии (см. Тазовая ангиография) и лимфангиоаденографии (см. Лимфография) по степени нарушений архитектоники венозного бассейна таза и наличию признаков метастазирования в регионарные лимф, узлы устанавливают стадию рака П. ж. В дифференциальной диагностике аденомы и рака П. ж. существенную роль играет компьютерная томография (см. Томография компьютерная), позволяющая определить форму, размеры, однородность структуры, взаимоотношение П. ж. с окружающими органами.

Радиоизотопное исследование применяют в диагностике опухолей П. ж. и для контроля за эффективностью их лечения. Используют контактную радиометрию с трансуретральным введением бета-зонда (с последовательным трансуретральным и трансректальным введением бета-зонда), авторадиографию, сцинтиграфию.

При контактной радиометрии (см.) и авторадиографии (см.) используется прием внутрь двузаме-щенного фосфата натрия. Для сцинтиграфии используют 2-131I-эстрадиол-17бета-17-фосфат, который вводят внутривенно.

Контактную радиометрию осуществляют бета-радиометрами. Накопление радиоактивного препарата регистрируют через 24, 48, 72, 96, 120 часов после введения. Анализ результатов проводят по уровню и динамике накопления радионуклида. Определение повышенного накопления радиоактивного препарата проводят путем сравнения полученных данных с известными величинами, принятыми за норму. Для опухолевого процесса характерно стойкое повышение накопления радиоактивного препарата.

Рис. 3. Схематическое изображение сагиттального разреза таза при пункционной биопсии предстательной железы (промежностный доступ)
Рис. 3. Схематическое изображение сагиттального разреза таза при пункционной биопсии предстательной железы (промежностный доступ): 1 — мочевой пузырь, 2 — предстательная железа, 3 — прямая кишка; под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, иглой-троакаром пунктируют предстательную железу.

Биопсия является важным диагностическим и дифференциальнодиагностическим методом исследования, а также позволяет осуществлять контроль за лечением. Ткань П. ж. получают путем пункции (рис. 3) или эксцизии обнаженного участка, используя один из доступов — промежностный, трансректальный, чреспузырный, трансуретральный, ишиоректальный или по-задилонный. Обычно пользуются трансректальным, промежностным и трансуретральным доступами. Полученный кусочек ткани железы направляют на морфол. исследование (см. Биопсия). Применение электронной микроскопии и иммуноэлектрофореза для исследования белкового состава тканей увеличивает диагностические возможности биопсии. При раке П. ж. показана также трепанобиопсия гребня подвздошной кости. Возможные осложнения при биопсии П. ж.— кровотечение, абсцесс П. ж., повреждение мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания.

Патологическая анатомия

Рис. 4. Микропрепараты предстательной железы в молодом возрасте (а), в пожилом возрасте (б, в)
Рис. 4. Микропрепараты предстательной железы в молодом возрасте (а), в пожилом возрасте (б, в): а —простатические железки выстланы высоким цилиндрическим эпителием (указан стрелками); б — уплощенный эпителий простатических железок (указан стрелками); в — метаплазия эпителия простатических железок (участки метаплазии указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; х 120.

При морфол. исследовании необходимо учитывать, что строение П. ж. зависит от возраста и связано с уровнем половых гормонов в организме. У молодых мужчин эпителий простатических железок высокий, ядра в клетках располагаются базально, цитоплазма светлая, содержит липиды, нейтральные и кислые гликозоаминогликаны, кислую фосфатазу (рис. 4, а). С возрастом при падении уровня андрогенов (как и при введении эстрогенов) эпителиальные клетки уплощаются, цитоплазма их вакуолизируется, ядра располагаются в центре клетки (рис. 4, б). Происходит пролиферация резервных клеток и эпителий приобретает сходство с многослойным плоским (рис. 4, в). Отмечается прямая зависимость между длительностью эстрогении и степенью метаплазии.

Дистрофические процессы развиваются как при заболеваниях самой железы (атрофия, простатиты, опухоли), так и при общих заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией, ведущих к истощению организма. При дистрофии клетки простатических железок увеличиваются в размерах, ядра их сморщиваются, цитоплазма становится мутной, мелкозернистой (зернистая дистрофия), в ней появляются грубые эозииофильные зернышки — гиалиново-капельная дистрофия (см. Белковая дистрофия). При скоплении в цитоплазме многочисленных капелек жира она становится светлой и пенистой — жировая дистрофия (см.). Гиалиново-капельная дистрофия ведет к возникновению амилоидных телец (см. Амилоидоподобные тельца). В условиях гипоксии, при аллергических реакциях, простатитах в строме железы возможна жировая дистрофия мышечных волокон, деструкция коллагеновых волокон и эластических мембран. В стенках кровеносных сосудов отмечаются гиалиноз (см.) и плазматическое пропитывание (см. Плазморрагия), напр. при гипертензии, отложение амилоидных масс (при общем амилоидозе). Изредка амилоидные массы откладываются и в строме П. ж. Поражение сосудов железы приводит к атрофии, склерозу, иногда сопровождается развитием инфаркта. При минеральной дистрофии (см.) отмечается образование камней в П. ж.

Рис. 5. Микропрепарат предстательной железы при ее атрофии и склерозе: простатические железки (1) малочисленны, содержат амилоидные тельца (2), строма (3) склерозирована; окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 5. Микропрепарат предстательной железы при ее атрофии и склерозе: простатические железки (1) малочисленны, содержат амилоидные тельца (2), строма (3) склерозирована; окраска гематоксилин-эозином; х 120.

Атрофия характеризуется уменьшением размеров и веса П. ж. Различают физиологическую (старческую, инволюционную) и патол. атрофию. Физиол. атрофия наблюдается в возрасте старше 60 лет и рассматривается как проявление мужского климакса. Патол. атрофия возникает в более молодом возрасте. В основе ее лежит резкое снижение уровня андрогенов в связи с кастрацией, воздействием ионизирующего излучения, введением эстрогенов, недостаточностью кровоснабжения железы и др. Атрофия может возникнуть также при сдавлении П. ж. опухолью. Нетяжелые формы атрофии при ликвидации ее причины могут претерпевать обратное развитие. При микроскопическом исследовании отмечается редукция и кистозное расширение простатических железок. Эпителий уплощается, иногда полностью исчезает. В просвете простатических железок и проточках видны слущенные клетки, многочисленные амилоидные тельца, частью обызвествленные. По периферии крупных кист простатические железки сдавливаются. В строме нарастают склероз, гиалиноз, атрофия мышечных пучков (рис. 5). Нередко отмечается пролиферация эпителия части простатических железок.

Истинная гипертрофия П. ж. практически не встречается. Использование термина «гипертрофия» при увеличении П. ж. в пожилом возрасте нельзя считать правильным, т. к. оно обусловлено аденомой предстательной железы (см.).

Хроническая гиперемия предстательной железы возникает гл. обр. при половых излишествах и извращениях, стрессе, злоупотреблении алкоголем и никотином, а также при нарушении венозного оттока из малого таза при малоподвижном образе жизни, геморрое, трещинах заднего прохода, парапроктитах. При этом П. ж. увеличена в размерах, тесто-ватой консистенции. При микроскопическом исследовании в ней определяется резкое расширение вен, стаз в капиллярах, периваскулярный или диффузный отек. Простатические железки кистозно расширены, эпителий их слущен. Иногда происходит гиперплазия отдельных групп простатических железок. В строме возникают очаговые кровоизлияния, видны скопления гемосидерофагов, круглоклеточные инфильтраты. Часто присоединяется простатит.

Инфаркт П. ж. встречается гл. обр. в старческом возрасте, особенно при наличии аденомы. Причиной инфаркта являются тромбоз, эмболия ветвей внутренней подвздошной артерии при ее атеросклерозе, сердечной недостаточности, эритремии, сепсисе, коллапсе, а также нарушение венозного оттока. Инфаркты могут быть единичными или множественными, диаметр их обычно не превышает 2,5 см. Макроскопически имеет вид ландкартообразного очага желтовато-серого цвета. Гистологически характеризуется очагами коагуляционного некроза на фоне перифокальных кровоизлияний, отека стромы, лейкоцитарной инфильтрации или разрастаний грануляционной ткани. При организации инфаркта наступает склероз железы, при инфицировании инфаркта возможно образование абсцесса.

Помимо инфаркта, описаны некрозы П. ж. при лечении антикоагулянтами, при лекарственной болезни, иммунных и аллергических реакциях, токсических воздействиях.

Воспалительные процессы встречаются часто в П. ж. и носят характер острого и хронического простатита (см.).

Патология

Пороки развития. Агенезия П. ж.— врожденное отсутствие органа встречается крайне редко и, как правило, сочетается с аномалиями мочевых и половых органов. Несколько чаще наблюдается гипоплазия — врожденное недоразвитие

П. ж., сочетающееся обычно с недоразвитием яичек, полового члена, семенных пузырьков. Такие аномалии, как добавочная П. ж., нарушения расположения П. ж., дивертикулы предстательной части мочеиспускательного канала, увеличение размеров предстательной маточки, нарушения инволюции мюллеровых протоков, заращение их концевых отделов с образованием ретенционных кист встречаются редко. Пороки развития П. ж. могут быть причиной половых расстройств, по поводу которых проводится лечение половыми гормонами.

Повреждения. П. ж. расположена в глубине малого таза, защищена его костями и мышечно-апоневротическими образованиями промежности. Топографо-анатомически она связана с мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом, прямой кишкой и мочеполовой диафрагмой, поэтому повреждения П. ж. бывают чаще всего сочетанными, могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают при переломе костей таза, ударе в промежность или падении на нее. При этом ушибы или разрывы П. ж. сочетаются с повреждением прилегающего к ней венозного сплетения. В ряде случаев страдают перепончатая и предстательная части мочеиспускательного канала и прямая кишка.

Повреждения П. ж. возникают также при форсированном введении металлических инструментов в задний отдел мочеиспускательного канала, особенно при наличии его стриктуры и воспаления, аденоме П. ж. Эндоуретральное повреждение П. ж. нередко сопровождается образованием ложного хода. Различают неполный ложный ход, не проникающий через всю П. ж., и полный ложный ход, проникающий за пределы железы — в тазовую клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Повреждения П. ж. сопровождаются болью в области промежности и заднего прохода, затрудненным болезненным мочеиспусканием, гематурией, острой задержкой мочеиспускания; возможно повышение температуры тела. Сочетанные повреждения П. ж. и мочеиспускательного канала или мочевого пузыря и полный ложный ход П. ж. могут привести к мочевым затекам, мочевой инфильтрации тазовой клетчатки, развитию флегмоны (см.) или абсцесса (см.). В отдельных случаях возможно развитие уросепсиса (см. Сепсис) с внутрисосудистым гемолизом, шоком (см.), острой почечной недостаточностью (см.).

Диагноз ставят на основании анамнеза с учетом механизма повреждения, данных пальпаторного исследования, анализа мочи, рентгенол. исследования. При ректальном исследовании пальпация П. ж. болезненна, железа увеличена, неравномерной консистенции; в ней определяются участки размягчения. На уретроцистограммах можно видеть затеки контрастного вещества в П. ж.

При ушибах П. ж. больному назначают постельный режим, болеутоляющие средства, антибиотики; при задержке мочи производят катетеризацию или пункцию мочевого пузыря, в отдельных случаях накладывают мочепузырный свищ. Для остановки кровотечения показаны давящая повязка на промежность, антифибринолитические средства и местная гипотермия. При разрыве П. ж. с обширным кровоизлиянием и мочевым затеком необходимо оперативное вмешательство.

Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и других ранениях промежности. Основными симптомами ранения П. ж. являются кровотечение, боль в области промежности, прямой кишки. иррадиирующая в головку полового члена, расстройство мочеиспускания. При одновременном повреждении и заднего отдела мочеиспускательного канала кровь из раны может выделяться наружу либо в мочевой пузырь, возможна тампонада мочевого пузыря сгустками крови. При сочетанных повреждениях П. ж., мочеиспускательного канала, прямой кишки или мочевого пузыря появляются признаки повреждения этих органов.

Диагностика открытых повреждений П. ж. основывается на характерной симптоматике, локализации раны, проекции раневого канала, на результатах пальпации П. ж. и данных обзорной рентгенографии области таза (см.), уретрографии (см.), фистулографии (см.).

Лечение при открытых повреждениях П. ж. включает хирургическую обработку раны, удаление инородных тел, остановку кровотечения, вскрытие мочевых затеков и гнойников. При повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки по показаниям накладывают надлобковый или промежностный мочепузырный свищ, противоестественный задний проход, дренируют тазовую клетчатку. Консервативное лечение показано лишь при легких ранениях П. ж. с незначительным кровотечением и без признаков воспалительной реакции.

Заболевания. Наиболее частым заболеванием П. ж. является простатит (см.), в т. ч. гонорейный и трихомонадный, описанные в настоящей статье. Встречаются также атония, туберкулез, сифилис, актиномикоз, камни и кисты П. ж.

При заболеваниях П. Ж. больные часто предъявляют жалобы на боль в промежности, в крестцовой области и над лобком, усиливающуюся при мочеиспускании, дефекации, эякуляции; расстройства мочеиспускания — затрудненное мочеиспускание с истончением струи, никтурия, острая задержка мочеиспускания; выделение секрета П. ж. после дефекации и мочеиспускания (см. Простаторея); иногда примесь крови к эякуляту (см. Гемоспермия). При острых воспалительных заболеваниях П. ж. больные жалуются на боли в промежности, лихорадку, жар, потливость.

Гонорейный простатит является осложнением гонорейного уретрита, нередко сочетается с воспалением заднего отдела мочеиспускательного канала и семенного бугорка, реже — семенных пузырьков и луковично-уретральных (куперовых) желез. Морфологически гонорейный простатит мало отличим от неспецифического воспаления П. ж. Клинически протекает в острой, подострой и хрон. формах. Симптоматика сходна с таковой при неспецифических простатитах. Гонорейный простатит чаще протекает в хрон. форме, в отдельных случаях возможно образование абсцессов. В секрете П. ж. длительное время могут сохраняться гонококки, вызывая рецидивы заболевания. Диагноз устанавливают только при обнаружении гонококков в секрете П. ж. Лечение — см. Гонорея.

Трихомонадный простатит наиболее часто протекает в подострой и хронической форме и морфологически, так же как и гонорейный простатит, мало отличим от неспецифического воспаления П. ж. Характеризуется разнообразными клин, проявлениями: незначительные боли в области промежности, крестца, реже в лобковой области, чувство жжения в мочеиспускательном канале после мочеиспускания и др. Вторая порция мочи содержит слизистые или слизисто-гнойные нити. При пальпации П. ж. болезненна, эластической консистенции, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная, междолевая бороздка определяется. Границы железы четкие, но вследствие неравномерного воспаления паренхимы контуры могут меняться. Длительно текущее хрон. воспаление иногда деформирует поверхность железы, вызывая очаговые уплотнения ее ткани. В этих случаях при уретроскопии можно видеть деформацию центральной фигуры задней части мочеиспускательного канала и изменение семенного бугорка (покраснение, его увеличение или уменьшение).

Диагностика основана на выявлении трихомонад в секрете П. ж. В связи с тем, что трихомониаз нередко сочетается с наличием другой патогенной микрофлоры, необходимо исследование нативных и окрашенных препаратов для выявления всего микробного биоценоза. Для лечения больных с трихомонадным простатитом используют противотрихомонадные средства (см.).

Атония предстательной железы — снижение или отсутствие тонуса мышечной ткани железы. Причинами ее считают длительное воспаление, нарушение иннервации, половые излишества, длительное половое воздержание, онанизм. Снижение тонуса мускулатуры приводит к изменениям в паренхиме железы и соединительнотканной строме, нарушает нормальную функцию семенных пузырьков, а иногда и сфинктера мочевого пузыря.

Размеры железы при атонии не изменены или несколько увеличены, она имеет тестоватую консистенцию, при надавливании на железу через прямую кишку, а также при дефекации через мочеиспускательный канал выделяется в значительном количестве секрет П. ж. Характерными жалобами являются боль в промежности, ощущение наличия инородного тела в этой области, учащенное мочеиспускание, простаторея (см.), ночные поллюции (см.).

Лечение консервативное, направленное на улучшение крово- и лимфообращения в этой области и в самой железе, механическое опорожнение железистых долек и протоков П. ж., повышение тонуса мышечной ткани П. ж. (массаж, диадинамотерапия ректальным электродом, диатермия, дарсонвализация П. ж., по показаниям — гормональное лечение).

Туберкулез П. ж. в изолированном виде встречается редко. Чаще он сочетается с поражением почек и половых органов. Клин, симптоматика зависит от степени поражения П. ж. и формы туберкулеза (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез мочеполовых органов). В начальном периоде заболевание протекает бессимптомно или с незначительными субъективными ощущениями в области промежности и заднем проходе. При казеозном распаде и образовании каверн возникают боль в промежности, расстройства мочеиспускания, выделение гноя из мочеиспускательного канала, иногда гематурия, гемоспермия.

Диагностика основывается на данных ректального пальцевого исследования П. ж., лабораторных и рентгенол. исследований. При очаговом процессе поверхность железы мелко-бугристая, с наличием инфильтративных уплотнений. При кавернозной форме пальпаторно определяют участки размягчения, а иногда очаги перипростатических инфильтратов и свищевые ходы. Обнаружение в отделяемом из П. ж. или в осадке мочи микобактерий туберкулеза свидетельствует о специфическом поражении П. ж. С помощью уретрографии, простатоцистографии (см. Простатография), ультразвукового исследования, томографии (см.) или компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) области П. ж. можно обнаружить каверны, свищевые ходы, изменения контура П. ж.

Лечение комплексное, длительное; оно включает общеукрепляющую и специфическую противотуберкулезную терапию, санаторно-курортное лечение. По показаниям применяют инстилляции лекарственных средств в мочеиспускательный канал.

Сифилис П. ж. встречается редко, и изолированного ее поражения почти не наблюдается. Сифилитическое поражение П. ж. развивается преимущественно в третичном периоде. При выраженных формах сифилиса П. ж. больные жалуются на боли за лобком, в области крестца и промежности, в прямой кишке. Интенсивность боли усиливается при мочеиспускании, эякуляции и дефекации. Моча содержит повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитурия). Пиурия и гемоспермия наблюдаются редко.

При пальпации П. ж. через прямую кишку определяют очаговые или тотальные изменения: увеличение части или всей П. ж., выраженную бугристость ее поверхности (бугры плотные, безболезненные). При размягчении отдельных гумм в ткани П. ж. пальпируют участки размягчения. При уретроскопии иногда наблюдается деформация просвета задней части мочеиспускательного канала и гиперемия семенного бугорка.

Диагностика основывается на данных анамнеза, наличии у больного сифилиса других органов и систем, положительной реакции Вассермана (см. Вассермана реакция). При сомнении показана пункционная биопсия П. ж. Лечение специфическое (см. Сифилис). В процессе лечения наступает рубцевание и атрофия П. ж.

Актиномикоз П. ж. в начальной стадии характеризуется признаками хрон, простатита (см. Простатит). Постепенно в железе образуются инфильтраты, флегмона и свищи. Расплавление инфильтратов приводит к формированию абсцессов П. ж., которые вскрываются на промежность, в мочеиспускательный канал, прямую кишку и др. Гной имеет неприятный запах, иногда содержит друзы лучистого грибка и почти всегда пиогенную микрофлору.

В диагностике актиномикоза П. ж. большое значение имеет выявление в гнойном отделяемом колоний лучистого грибка. Лечение комплексное (см. Актиномикоз]]).

Камни наблюдаются в П. ж. сравнительно редко, обычно в возрасте св. 50 лет. Камни обнаруживаются в простатических железках и протоках П. ж. В основе их образования лежит застой и ощелачивание секрета П. ж. при нарушении эвакуации его в связи с ослаблением тонуса мышечной ткани П. ж., простатитом, пороками развития, травмой, нарушениями минерального обмена, приемом большого количества некоторых лекарственных средств (сульфаниламидных препаратов, ПАСК). Ядрами образующихся камней служат слущенные клетки эпителия, амилоидные тельца, колонии микробов, сгустки крови, которые инкрустируются кальцием, фосфором, холестерином. Количество и размеры камней варьируют. Чаще камни мелкие, плотные, бурого цвета, иногда в виде песка диффузно рассеяны по всей железе. Реже камни бывают солитарными и вес их может достигать 20—25 г. Камни приводят к атрофии, склерозу окружающей ткани; возможно присоединение простатита, образование абсцессов, кист.

В П. ж. встречаются также вторичные камни,— т. е. мочевые камни (см.), которые застревают в просвете мочеиспускательного канала.

Симптомами являются боли в области промежности, крестца, затрудненное, учащенное, болезненное мочеиспускание; иногда наблюдается гематурия, возможна гемоспермия. При смещении камня в мочеиспускательный канал может наступить задержка мочеиспускания. Наблюдаются снижение полового влечения и потенции, болезненные поллюции.

Рис. 6. Обзорная рентгенограмма нижнего отдела таза при камнях предстательной железы: множественные округлой формы и различной величины камни (указаны стрелками); несколько ниже виден конкремент в мочеиспускательном канале.
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма нижнего отдела таза при камнях предстательной железы: множественные округлой формы и различной величины камни (указаны стрелками); несколько ниже виден конкремент в мочеиспускательном канале.

Основная роль в диагностике камней П. ж. принадлежит рентгенол, исследованию. На обзорных рентгенограммах области П. ж. обычно видны множественные, преимущественно мелкие камни, располагающиеся с обеих сторон от лобкового симфиза (рис. 6); напр., при аденоме П. ж. камни могут выявляться выше тени лобкового симфиза. На цистограммах камни П. ж. определяются ниже контура мочевого пузыря. Пальцевое исследование железы имеет вспомогательное значение. Камни, проникшие в просвет мочеиспускательного канала, могут определяться при введении в него металлического катетера, бужа.

В тех случаях, когда камни П. ж. способствуют развитию воспаления П. ж., показана антибактериальная терапия, а в случаях абсцедирования — вскрытие гнойника и удаление камня путем промежностного или чреспузырного доступа. Камни могут быть удалены также при трансуретральной электрорезекции П. ж. или при аденомэктомии.

Кисты П. ж. бывают врожденные и приобретенные, возникающие по типу ретенционных из выводных протоков Железы. Врожденные кисты крайне редки, обнаруживаются в любом возрасте. Их происхождение связано с пороком формирования или инволюции дистальных отделов мюллеровых протоков. Такие кисты, обычно множественные, нередко сочетаются с гипоспадией, крипторхизмом, агенезией одной из почек.

Рис. 7. Микропрепарат предстательной железы с кистозным превращением простатических железок: видны крупные кистозно-расширенные просветы простатических железок, выстланные уплощенным эпителием (1), и узкие прослойки соединительной ткани (2) между ними; окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 7. Микропрепарат предстательной железы с кистозным превращением простатических железок: видны крупные кистозно-расширенные просветы простатических железок, выстланные уплощенным эпителием (1), и узкие прослойки соединительной ткани (2) между ними; окраска гематоксилин-эозином; х 120.

Чаще встречаются приобретенные кисты, которые возникают в пожилом возрасте в связи с сдавлением или закрытием протоков П. ж. камнем, опухолью, фиброзной тканью. Эти кисты обычно одиночные, их диаметр редко превышает 2,5 см. Однако описаны кисты гигантских размеров, содержащие до 1 л жидкости. Содержимое кист вязкое, серовато-желтоватого или кровянисто-бурого цвета, реже бесцветное водянистое. Стенки их образованы фиброзной тканью, выстланы уплощенным цилиндрическим или кубическим эпителием (рис. 7). В длительно существующих кистах эпителий нередко отсутствует. При инфицировании кисты нагнаиваются, превращаясь в абсцессы; в их стенках появляется воспалительная инфильтрация, обнаруживаются разрастания грануляционной ткани. Крупные кисты вызывают атрофию, склероз окружающей их ткани П. ж.

В зависимости от локализации киста может выступать в просвет мочеиспускательного канала или прямой кишки. Для небольших кист характерно бессимптомное течение; крупные, сдавливающие просвет мочеиспускательного канала или нагноившиеся кисты вызывают различные расстройства мочеиспускания, сопровождаются неприятными ощущениями и болями в промежности п области прямой кишки. Диагноз устанавливают на основании пальцевого исследования П. ж. и данных уретроцистоскопии, уретроцистографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Большие и нагноившиеся кисты иссекают или вскрывают.

Опухоли. В П. ж. встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли. К доброкачественным опухолям относится аденома предстательной железы (см.), исходящая из краниальной части П. ж. Среди злокачественных опухолей чаще встречается рак П. ж., реже саркома.

Рак П. ж. обычно наблюдается в возрасте св. 50 лет, составляя ок. 5% всех злокачественных новообразований у мужчин. В этиологии наибольшее значение имеют нарушения эндокринного баланса. Известно, что при изменении гормональной чувствительности ткани П. ж. и сдвигах в эндокринной системе, наступающих, напр., в пожилом возрасте, половые гормоны могут действовать подобно онкогенным веществам (см.).В результате изучения эндокринной чувствительности П. ж. в ней были выделены две различные гормонально-зависимые зоны: краниальная и каудальная. Рак обычно развивается в каудальной части П. ж. На ранних стадиях заболевания возможен и мультицентрический рост опухоли. Возникшие мультицентрически опухолевые узлы в дальнейшем представляют единую опухоль. Она может поражать как часть железы, так и всю железу, прорастать капсулу П. ж. и прилежащие органы.

Характерной особенностью рака П. ж. является метастазирование в костную систему. Метастазы обычно локализуются в костях таза и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Реже поражаются грудные и шейные позвонки, ребра, череп, шейка бедра. Довольно часто наблюдается метастатическое поражение тазовых лимф, узлов, реже паховых.

Среди существующих классификаций морфол, форм рака П. ж. наиболее распространена классификация В. В. Бялика (1977), по к-рой различают дифференцированные, мало дифференцированные, недифференцированные и неклассифицируемые формы. К дифференцированным формам относятся крупноячеистая аденокарцинома, светлоклеточный тубулоальвеолярный рак, темноклеточный тубулярный рак, криброзный рак, слизепродуцирующая аденокарцинома, переходно-клеточный и плоскоклеточный рак. К малодифференцированным формам относятся анапластическая аденокарцинома, солидный и скиррозный рак; к недифференцированным — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.

В возрасте старше 50 лет при морфол. исследовании П. ж. может обнаруживаться так наз. латентный рак, причем латентный период может продолжаться в течение 20 лет и более.

Рак П. ж. длительнее время протекает бессимптомно. Начальные стадии удается выявить при профилактических осмотрах или случайно при обследовании по поводу другого заболевания. До появления метастазов жалобы больного в основном касаются расстройств мочеиспускания. Часто клин, симптоматика бывает обусловлена прорастанием рака в соседние органы и ткани, а также развитием метастазов.

Для характеристики стадии заболевания принято пользоваться Международной клинической классификацией по системе TNM: Т1 — опухоль занимает менее половины П. ж. и окружена нормальной тканью, Т2 — опухоль занимает половину П. ж. и более, не вызывая ее увеличения и деформации, Т3 — опухоль приводит к увеличению или деформации П. ж., но не выходит за ее пределы, Т4— опухоль прорастает окружающие ткани или органы; N0— признаков поражения регионарных лимф, узлов нет, — имеется поражение подвздошных, реже паховых лимф, узлов, Nx — оценить состояние регионарных лимф, узлов невозможно; М0— отдаленных метастазов клинически и рентгенологически не выявляется, М1 — метастазы в костях, М2 — отдаленные метастазы в других органах.

Диагностика рака П. ж. базируется на использовании широкого арсенала диагностических методик, включающих биохимические, радиологические, рентгенологические, ультразвуковые, цитологические и морфологические методы исследования. Основными методами обследования являются ректальное пальцевое исследование, позволяющее заподозрить рак П. ж., и ее биопсия.

Выбор методов лечения и последовательность их применения зависят от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. При стадии заболевания Т1-2 и отсутствии отдаленных метастазов показана радикальная операция — простатэктомия (см.), после к-рой проводят курс эстрогенотерапии. При обнаружении метастазов в лимф, узлах и их полном или частичном удалении эстрогенотерапию сочетают с кастрацией. При стадии Т3 лечение начинают с кастрации и эстрогенотерапии. В случае уменьшения первичной опухоли и отсутствии общих противопоказаний производят радикальную простатэктомию и продолжают эстрогенотерапию. При выявлении отдаленных метастазов или значительного распространения опухолевого процесса производят кастрацию и проводят эстрогенотерапию. В тех случаях, когда рак П. ж. сопровождается задержкой мочеиспускания, наряду с другими методами лечения применяют трансуретральную электрорезекцию или криодеструкцию железы.

При эстрогенотерапии обычно назначают синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол — отечественный аналог импортных хонвана и дифостильбэна, пролонгированный препарат эстрадиола Progynon Depot. (ФРГ, НРБ) и Progynon Retard (Франция). Дозировку выбирают индивидуально, ориентируясь на тесты эстрогенной насыщенности и индивидуальную чувствительность. Лишь у сравнительно небольшой части больных гормональное лечение оказывается с самого начала неэффективным, т. е. наблюдается первичная резистентность опухоли. Чаще развивается вторичная резистентность к эстрогенотерапии, возникающая после ее повторных курсов. Кроме того, снижение эффективности эстрогенотерапии в сочетании с двусторонней орхиэктомией (или энуклеацией яичек) может быть связано с тяжелыми нарушениями функции печени (острый гепатит, токсическая дистрофия печени). Лечение эстрогенрезистентных форм рака П. ж. при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов целесообразнее начинать с лучевой терапии первичной опухоли и протонной гипофизэктомии (см. Протонная терапия). При противопоказаниях к эстрогенотерапии (резистентность опухоли, осложнения со стороны печени и сердечно-сосудистой системы) определенный успех был получен при использовании алкилирующих препаратов (циклофосфамид, тиофосфамид, сарколизин), антиметаболитов (5-фторурацил,6-меркаптопурин), противоопухолевых антибиотиков; хорошие результаты достигнуты при применении гормоноцитостатических средств, в частности эстрацита.

Лучевая терапия показана как самостоятельный метод лечения при Т2-3 стадиях рака П. ж., а также после нерадикальных операций и с целью симптоматического лечения при отдаленных метастазах. Противопоказания: прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку, сдавление обоих мочеточников, метастазы в параортальные лимф, узлы, хронические воспалительные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, тяжелые соматические заболевания (см. Лучевая терапия).

Для наружного облучения используют дистанционную гамма-терапию и тормозное излучение ускорителей заряженных частиц. В зону облучения включают весь малый таз до уровня бифуркации аорты. Разовая доза на центр зоны облучения составляет 150—200 рад (1,5—2 Гр). После подведения к очагу 4000—5000 рад (40—50 Гр) зону облучения ограничивают околопростатическим пространством, а суммарную дозу облучения доводят до 6500—7000 рад (65—70 Гр). Лучевые повреждения могут проявляться в виде проктита, цистита, энтерита; в поздние сроки возможен стеноз мочеиспускательного канала, лучевые повреждения мочевого пузыря и прямой кишки (см. Лучевые повреждения).


Внутритканевую лучевую терапию гранулами 125I или 198Au используют как самостоятельный метод при опухоли, находящейся в пределах капсулы, или в сочетании с дистанционным облучением. Имплантацию источников ионизирующего излучения проводят во время операции (см. Радиохирургия, Радиоактивные препараты).

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистол, формы опухоли, возраста больного и проведенного лечения. В результате адекватной леч. тактики нередко удается добиться весьма длительной ремиссии. Прогноз у лиц в возрасте до 50 лет, не подвергшихся радикальной операции, крайне неблагоприятен, т. к. у них очень быстро наступает резистентность к эстрогенотерапии.

При общей оценке результатов лечения больных раком П. ж., по различным данным, св. 3 лет после орхиэктомии и эстрогенотерапии живут 20—60% больных. Комбинированное лечение на ранних стадиях заболевания увеличивает выживаемость больных. Без лечения больные погибают в течение года от момента появления первых признаков болезни.

Саркома П. ж. встречается редко и составляет среди злокачественных новообразований этого органа 0,1—0,5%. В отличие от рака саркома предстательной железы наблюдается чаще в молодом возрасте.

Саркома П. ж. исходит гл. обр. из соединительнотканных (веретеноклеточные и круглоклеточные фибросаркомы), мышечных (миосаркома) и лимфоидных (лимфосаркома) элементов. Значительно реже встречаются полиморфно-клеточные ангиосаркомы, миксосаркома, неврогенная фибросаркома и фибромиосаркома.

Течение заболевания характеризуется быстротой и злокачественностью. Признаки его проявляются только тогда, когда опухоль достигает зна чительных размеров или начинает распространяться на соседние органы и ткани. При сдавлении заднего отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря нарушается мочеиспускание вплоть до его задержки; прорастание опухоли в мочевой пузырь сопровождается гематурией, учащением и болезненностью мочеиспускания; сдавление мочеточников приводит к развитию гидроуретеронефроза, пиелонефрита (см.), почечной недостаточности (см.); прорастание саркомы в прямую кишку проявляется нарушением дефекации вплоть до кишечной непроходимости. Метастазы обнаруживаются в подвздошных, брыжеечных и поясничных лимф, узлах, а также костях, печени, почках, надпочечниках.

Диагностика основывается на результатах комплексного исследования. При пальцевом ректальном исследовании определяют бугристую, с нечеткими контурами увеличенную П. ж., иногда с участками размягчения. В некоторых случаях выявляется инфильтрация тазовой клетчатки, распространение процесса на соседние органы. При цистоскопии (см.) можно обнаружить прорастание саркомы П. ж. в мочевой пузырь. С помощью цистографии (см.) выявляют деформацию шейки мочевого пузыря, инфильтрацию в пришеечной области, изменяющую положение мочевого пузыря и его нижний контур. При цистографии с двойным контрастированием может обнаруживаться дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря. Используют ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) и компьютерную томографию, проводят морфол, исследование биопсийного материала.

Лечение зависит от стадии заболевания. Оперативное вмешательство (тотальная простатэктомия) может быть эффективно лишь в начальной стадии болезни. На более поздних стадиях заболевания радикальная операция невозможна. В отличие от рака гормональное лечение и лучевая терапия при саркоме предстательной железы неэффективны. Поэтому приходится прибегать к паллиативным операциям и симптоматической терапии.

Прогноз крайне неблагоприятен.

Опухоли предстательной железы у детей встречаются редко. Описаны единичный случай доброкачественной опухоли (лейомиомы) и единичный случай рака. У детей встречается гл. обр. саркома П. ж., к-рая наблюдается иногда даже у новорожденных. Опухоль быстро прорастает в соседние органы и ткани. В далеко зашедших стадиях опухолевый инфильтрат выполняет весь малый таз. При пальцевом ректальном исследовании определяется бугристое образование с нечеткими контурами, с относительно мягкой консистенцией и участками размягчения, напоминающими фокусы абсцедирования. Опухоль очень рано метастазирует в регионарные лимф, узлы, кости, печень, почки, легкие. Своевременная, т. е. ранняя, диагностика затруднена тем, что в начальной стадии опухоль расположена в ткани П. ж. и труднодоступна для пальпации. Диагноз основывается на данных биопсии П. ж.

Лечение оперативное и возможно лишь в начальной стадии заболевания. Вместе с П. ж. удаляют мочевой пузырь и часть прямой кишки. Мочеточники пересаживают в сигмовидную кишку. Гормональная и лучевая терапия не дает стойкого эффекта. Чаще всего приходится прибегать к симптоматическому лечению и паллиативным операциям (эпицистостомия при задержке мочеиспускания и др.).

Операции

Рис. 8. Схема оперативных доступов к предстательной железе
Рис. 8. Схема оперативных доступов к предстательной железе: I — ишиоректальный, II — трансректальный, III — промежностный, IV — трансуретральный, V— позадилобковый, VI — чреспузырный; 1 — мочевой пузырь, 2 — прямая кишка, 3 — предстательная железа, 4 — мочеиспускательный канал, 5 — лобковая кость; доступы указаны стрелками.

Топографо-анатомические особенности П. ж., характер патол. процесса и объем оперативного вмешательства определяют доступ к П. ж.: чреспузырный, позадилобковый, промежностный, трансуретральный, трансректальный, ишиоректальный и их различные сочетания, например чреспузырно-уретральный (рис. 8).

Наиболее частой операцией является аденомэктомия (см. Аденома предстательной железы, лечение), реже, обычно при раке, саркоме П. ж. и выраженном травматическом разрушении П. ж. — простатэктомия (см.). При радикальной, расширенной или тотальной простатэктомии одновременно с П. ж. удаляют семенные пузырьки, предстательную часть мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря и окружающую клетчатку.

Простатотомия — рассечение П. ж., показана при вскрытии абсцесса, удалении камней или инородных тел. Перед вскрытием абсцесса пунктируют флюктуирующий участок П. ж. Рассечение железы осуществляют трансректальным доступом, если гнойник расположен в верхнезадних отделах П. ж., или промежностным — при его локализации в передней или нижней части П. ж. Полость гнойника дренируют резиновой трубкой и орошают антисептиками или антибиотиками. При наличии единичной туберкулезной каверны в некоторых случаях возможна кавернотомия — вскрытие, санация и дренирование каверны П. ж. Однако, учитывая возможность распространения инфекции, особенно при поликавернозном поражении П. ж., обычно применяют простатэктомию. Большое распространение получила трансуретральная электрорезекция П. ж. (см. Аденома предстательной железы, лечение), применяемая с целью удаления патологически измененных тканей при раке и аденоме П. ж. Этим способом можно удалять камни и вскрывать через мочеиспускательный канал абсцесс предстательной железы.

При аденоме и злокачественных новообразованиях предстательной железы у тяжелобольных применяют криодеструкцию П. ж. с помощью специального инструмента, введенного через уретру, или формируют мочепузырный свищ (см. Криохирургия).



Библиография:

Биохимия гормонов и гормональной регуляции, под ред. Н. А. Юдаева, с. 300, М., 1976;

Бялик В. В. Патологическая анатомия и ультраструктура нодозной гиперплазии и рака предстательной железы, Киев, 1977; Васильев А. И. Уретроскопия и эндоуретральные операции, Л., 1955; Гойхберг М. И. и др. Дистанционная лучевая терапия больных раком предстательной железы, Урол. и нефрол., № 2, с. 43, 1976; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 197, М., 1975; Корнинг Г. К. Топографическая анатомия, пер. с нем., с. 534, М.— Л., 1936; Лопаткин Н. А., Горюнов В. Г. и Домурат Б. Гормональные изменения в пожилом возрасте и аденома предстательной железы, Вестн. АМН СССР, т. 3, с. 72, 1980; Макарова Г. В. Лучевая терапия рака предстательной железы, Мед. радиол., т. 21, № 3, с. 77, 1976, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 387, М., 1964; Мохорт В. А. Актиномикоз мочеполовых органов, Минск, 1963; Повреждения органов мочеполовой системы, под ред. И. П. Шевцова, с. 159, Л., 1972; Портной А. С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы, Л., 1979; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 588, М., 1959; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 191, М., 1970; Старичков М. С., Матвеев Б. П. и Ткачев С. И. Дистанционная гамма-терапия рака предстательной железы, Урол. и нефрол., № 1, с. 54, 1980; Табакман Ю. Ю. Принцип оценки результатов радиофосфорной диагностики злокачественных новообразований, Мед. радиол., т. 18, № 6, с. 22, 1973; Чухриенко Д. П. и Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы, с. 338, М., 1972; Вargmann W. Histologie und mikroskopische Anatomie des Menschen, S. 591, Stuttgart, 1962; Blandy J. P. The indications for prostatectomy, Urol. int. (Basel), v. 33, p. 159, 1978; Bloom W. a. Fawcett D. W. A textbook of histology, p. 846, Philadelphia, 1975; The endocrine hypothalamus, ed. by S. Jeffcoate a. J. S. M. Hutchinson, L., 1978; Endocrine physiology, ed. by S. M. McCann, L., 1974; Handbuch der medizinischen Radiologie, hrsg. v. O. Olsson, Bd 13, Т. 1, B. u. a., 1973; Harisiadis L. a. o. Carcinoma of the prostate, treatment with external radiotherapy, Cancer, v. 41, p. 2131, 1978; Hudsоn P. B. a. Stоut A. P. Prostatic surgery, Philadelphia — L., 1962; Moffat N. A. Transurethral prostatic resections under local anesthesia, J. Urol. (Baltimore), v. 118, p. 607, 1977; Оliveux A. e. a. Mise au point sur les explorations isotopiques du squelette dans les cancers dela prostate, Ann. Urol., t. 13, p. 167, 1979; Shida K. a. o. Uptake and scintiscanning of the prostate with 131 I-labelled estradiol phosphate, Int. J. nucl. Med. a. Biol., v. 3, p. 86, 1976; Skinner D. G. a. de Kernio n J. B. Genitourinary cancer, p. 355, 380, Philadelphia, 1978; TaylorW. J., Richardson R. G. a. Hafermann M. D. Radiation therapy for localized prostate cancer, Cancer, v. 43, p. 1123, 1979; Trapne-1 J. a. Roberts M. Prostatic abscess, Brit. J. Surg., v. 57, p. 565, 1970; Urologische Operationslehre, hrsg. v. G. W. Hiese u. E. Hienzsch, S. 15, Lpz., 1970; Zolfanelli R. e. a. II carcinoma incidentale della prostata, Minerva urol., v. 31, p. 155, 1979.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание