ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО - комплекс исследований, проводимых целенаправленно для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза болезни, подбора рационального лечения, наблюдения за течением заболевания, определения прогноза.

Объем исследований при О. б. зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль эффективности лечения и т. д.) и от вида заболевания, по поводу к-рого оно проводится. При заболеваниях, относящихся к компетенции отдельных мед. специалистов, напр, при урологических, гинекологических, стоматологических, глазных и других болезнях, О. б. включает специальные методики, к-рые могут быть решающими для распознавания данного вида болезни, но не имеют диагностического значения и обычно не применяются при О. б. с другими заболеваниями. Эти методики описаны в статьях, посвященных конкретной нозологии (напр., Вывихи, Переломы, Черепно-мозговая травма и т. п.). В то же время при любом заболевании необходимо общеклин. обследование, направленное на получение целостного представления о больном и установление или исключение связи поражения отдельных органов (напр., органов зрения, слуха и т. д.) с патологией других систем организма. Общеклин. О. б. имеет наиболее важное значение в диагностике внутренних и эндокринных заболевании и для оценки возможного объема леч. помощи, особенно при наличии показаний к оперативному лечению.

План и необходимый объем исследований при О. б. избираются не только в зависимости от предлагаемого вида патологии, но и с обязательным учетом особенностей личности обследуемого при соблюдении /^онтологических требований (см. Деонтология медицинская).

Содержание

Общеклиническое обследование больного и обследование при внутренних и эндокринных болезнях

Общеклин. О. б. предполагает получение обобщенной информации о состоянии здоровья обследуемого по данным посистемного диагностического обследования, в т. ч. с применением методик исследования состояния и функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой, выделительной и других систем.

Для О. б. используются многочисленные методы исследования, к-рые разделяют на основные и дополнительные. Основные методы — собирание анамнеза (см.), осмотр больного (см.), пальпация (см.), перкуссия (см.), аускультация (см.); дополнительные — многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические исследования, функционально-диагностические тесты и другие методы, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза болезни (см. Диагноз, Диагностика).

Освоение основных методов О. б. является обязательным для врача любой клин, специальности; эти методы остаются высокозначимыми вследствие своей высокой информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного. Никакие лабораторные и инструментальные методы исследования, как бы совершенны они ни были, не в состоянии заменить основных диагностических приемов, часто достаточных для обнаружения заболевания и установления нозологического диагноза болезни. В то же время полное клиническое О. б. предполагает использование как основных, так и дополнительных методов исследования.

Отечественные ученые М. Я. Мудрое, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, В. П. Образцов и их школы значительно усовершенствовали систему О. б. Развитие методов инструментального и лабораторного исследования, их постоянное и быстрое совершенствование в значительной мере объясняют успехи современной клин, медицины. Функциональная лабораторная диагностика глубоко внедрилась в клин, мышление современного врача, не вытеснив, однако, основных приемов исследования больного и традиционную систему диагностики. Последняя совершенствуется путем интегральной оценки всей информации, полученной через посредство основных и дополнительных методов исследования. Внедрение в клин, медицину математических методов, позволяющих алгоритмировать и автоматизировать процессы диагностики и прогнозирования различных заболеваний, показало, что наилучшие результаты получаются при использовании сочетания высокоинформативных признаков, полученных с помощью опроса и осмотра, и данных адекватно подобранных инструментальных и лабораторных методов исследования (см. Диагностика машинная).

Расспрос, помимо того, что он позволяет ориентироваться в характере наст, заболевания и в соответствии с этим поэтапно использовать другие адекватные методы исследования, имеет ряд очевидных достоинств. С его помощью устанавливают индивидуальные особенности больного, проявляющиеся в процессе всей предшествующей жизни, значение наследственности, характер окружающей больного среды, в т. ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической стадии заболевания, равно как и первых признаков его. Нек-рые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза.

Осмотр является первым этапом общего объективного исследования и позволяет оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожных покровов, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патол, признаков.

Пальпация — ощупывание кожи, опорно-двигательного аппарата, ряда внутренних органов — дает представление о местной температуре, болевых точках, тонусе мышц, конфигурации, размерах, консистенции органов, характере пульса и т. д.

Перкуссия позволяет выявить нарушения в топографии органов, изменения их плотности, наличие дополнительных сред под исследуемым местом (уплотнение и разрежение ткани, воздушность, наличие жидкости и т. д.).

Аускультация дает возможность судить о деятельности ряда органов (сердца, сосудов, легких, желудка, кишечника) и патол, изменениях в них на основе прослушивания характерных звуков.

Все дополнительные методы, применяемые при О. б. с заболеваниями внутренних органов, можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем.

К методам общего характера следует отнести различные измерения. Определение роста и веса имеет ди-агностическсе значение при заболеваниях эндокринной системы, сопровождающихся нарушениями питания. При О. б. важно установить отклонения размеров отдельных частей тела и органов от нормы. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом имеет значение как абсолютная величина температуры, так и суточные колебания ее и характер суточной температурной кривой (см. Термометрия).

Одним из универсальных методов исследования организма является рентгенологический, применяемый как один из общих методов О. б. и включающий в то же время ряд специализированных методик, особенно благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению электронно-оптических усилителей, рентгенокинематографии, разнообразной техники снимков, широкого выбора контрастных веществ и, наконец, возможности компьютерной томографии (см. Рентгенологическое исследование).

Радиоизотопное исследование (см.) применяется для клинического О. б. все более широко. Использование совершенной аппаратуры, новых изотопов, автоматизация процессов исследования и компьютирование полученных результатов расширяет позиции этого метода в диагностическом исследовании больных различными заболеваниями.

Все информативнее и доступнее становится ультразвуковая диагностика заболеваний, напр, в кардиологии, гастроэнтерологии, урологии (см. Ультразвуковая диагностика). Повышение разрешающей способности и техническое совершенствование этого метода в сочетании с использованием электронно-вычислительных машин создает перспективные условия для его развития.

Электрокардиография (см.) по частоте применения приближается к общим методам дополнительного О. б., хотя, безусловно, является специальным методом, как и другие широко распространенные методы электрофизиол. диагностики — реографии, электромиография, электрогастрографии, электроэнцефалография. Она применяется также для монито-рирования (см. Мониторное наблюдение) и телеметрии (см. Телеэлектрокардиография).

Эндоскопические методы исследования стали особенно широко использоваться в связи с переходом от жестких металлических приборов к гибким оптическим волноводам с волоконной оптикой (см. Эндоскопия). Появилась возможность визуального изучения труднодоступных для исследования отделов бронхов, жел.-киш. тракта.

Лабораторная диагностика (см.) обеспечивает обширный спектр проводимых исследований — от общеклинических (общие анализы крови, мочи, мокроты, кала и т. д.) до сложнейших биохимических, цитоморфо-логических, включая исследование биоптатов (см. Биопсия), и других видов исследований. Методические приемы и современная аппаратура базируются на последних достижениях химии, физики, электроники, оптики и т. д. Благодаря внедрению в практику автоанализаторов (см.) и машинной обработки полученных результатов повышается точность и производительность лабораторных методов. Пониманию многих патол, процессов помогает изучение энзимов, гормонов, в т. ч. и нейрогормонов, их метаболитов и других биологически активных веществ, исследования электролитов, кислотно-щелочного равновесия, показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови. Этиол, диагностике инф. болезней способствует широкий диапазон исследований бактериол, лабораторий, работающих в тесной связи с разнопрофильными мед. учреждениями. Активно развиваются разнообразные формы иммунол, и .аллергол. диагностических исследований у больных с заболеваниями различных систем и органов.

Кроме перечисленных, при О. б. применяется ряд специфических методов функциональной диагностики (см.), используемых для исследований нарушений функции отдельных систем и оценки лечения.

Прогресс медицины и здравоохранения связан в значительной степени с уровнем вооруженности диагностической техникой, и поэтому требования к качеству получаемой с ее помощью информации очень высоки: максимально возможная достоверность получаемых результатов исследования, безвредность для больных, широкая доступность методики исследования по технике выполнения. Технико-экономическая обоснованность конструирования, возможности производства и внедрения аппаратуры в мед. практику— немаловажное условие для ее повсеместного использования.

Различные методы О. б. помогают врачу выявить ряд достоверных и вероятных признаков заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования нек-рые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения,— сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных признаках; поэтому предпочтительно для обоснования диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни. Это возможно при правильном сочетании основных и дополнительных методов исследования. В О. б. представляется важной согласованность выявляемых признаков друг с другом, отсутствие противоречия в результатах исследования больного различными методами. Умелая группировка полученных при О. б. фактов и правильная их оценка способствуют квалифицированному их обобщению и определенному заключению.

Общий план О. б. предполагает, за редкими исключениями, проведение дополнительных исследований после О. б. основными методами и на основе данных, полученных с их помощью.

Вначале в результате тщательно продуманного и правильно проведенного расспроса получают анамнестические данные, затем проводят общее объективное исследование с последующим изучением изменений по органам и системам. После этого переходят к необходимым лабораторным и инструментальным исследованиям. В такой последовательности строится общий план О. б. с обязательной широкой детализацией отдельных звеньев в каждом конкретном случае.

Свое диагностическое заключение врач строит поэтапно. При знакомстве с основными жалобами и историей развития настоящего заболевания врач приходит к определенным гипотезам о характере заболевания, затем на основе дополнительного расспроса больного уточняет гипотезу и проверяет свои предположения при дальнейшем физическом О. б. (осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации), к-рое привносит большое количество новых данных. По совокупности результатов первичного обследования врач конкретизирует заключение о состоянии больного и о болезни и составляет план дальнейшего О. б. Использование дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о больном и делает его более емким. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание к-рых возможно только с помощью соответствующих лабораторно-инструментальных исследований.

Несмотря на существование единой схемы О. б., врач ее индивидуализирует применительно к конкретному больному. Целенаправленность в собирании анамнеза, использовании основных и применении дополнительных методов исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни. Такая целенаправленность формируется в результате разносторонних врачебных знаний о различных заболеваниях и патол, процессах, о существующем многообразии диагностических методов О. б. и их сравнительной ценности, а также на освоении врачом особенностей О. б., определяющихся видом первично предполагаемой патологии, т. е. особенностей обследования при заболеваниях сердечно-сосудистой , дыхательной, пищеварительной и других систем.

В условиях непрерывного роста технических средств О. б. многие ученые обращают внимание на опасность замены врачебного мышления бездумным увлечением технициз-MOxM, возможность неправильной ориентации врача в подходе к использованию лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в абсолютную их непогрешимость. Несомненно такая опасность существует, ее следует учитывать и в педагогическом процессе, в повседневном воспитании мышления врачей, постоянно воспитывать студентов и молодых врачей в духе лучших клинических школ.

Обследование больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Расспрос больного может иметь решающее диагностическое значение. Из тягостных ощущений у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует выделить боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев сердца, пульсации в различных частях тела, одышку, наличие отеков, никтурию. В связи с распространенностью и особой актуальностью ишемической болезни сердца чрезвычайно важным является установление характера болей в области сердца, времени и условий их возникновения и прекращения, продолжительности, эффективности лекарственных средств. Аналогичная детализация производится при оценке жалоб на сердцебиение и перебои сердца. При жалобах на одышку и удушье необходимо уточнить их особенности, при каких обстоятельствах они возникают, памятуя, что происхождение одышки может быть разным (см. Одышка).

При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов: характерное выражение лица в момент приступа стенокардии (см.), вынужденное сидячее положение при сердечной недостаточности, цианоз (см.), мраморный оттенок кожи, пульсацию различных сосудов, сердечный горб, особенности верхушечного толчка, наличие отеков (см. Отек) и др.

Пальпация дает возможность оценить особенности пульса (см.), верхушечного толчка, установить патол. дрожание грудной клетки, кожную температуру конечностей.

При помощи перкуссии устанавливают границы относительной и абсолютной тупости сердца, наличие выпота в плевре (см. Гидроторакс) и в брюшной полости (см. Асцит).

Аускультация позволяет оценить тоны сердца (см.) и сердечные шумы (см.), выявить сосудистые шумы (см.), что имеет большое значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Она информативна при шунтах, аневризме аорты, перикардите, аритмиях сердца; с ее помощью измеряется АД по Короткову.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы многообразны. С помощью электрокардиографии (см.) выявляют позицию сердца, признаки гипертрофии его отделов, нарушение обменных процессов в миокарде, в т. ч. за счет ишемии, очагов некроза, уточняют характер различных нарушений ритма, определяют блокаду сердца, оценивают изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости сердца по изменениям ЭКГ под влиянием нагрузочных и фармакол, проб. При необходимости данные ЭКГ уточняются с помощью векторкардиографии (см.), дающей информацию о гипертрофии предсердий и желудочков, блокадах ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), локализации инфаркта миокарда и пр.

Электрокимография (см.) позволяет регистрировать и изучать движения и пульсацию любого участка сердца и сосудов, поэтому ее применение показано в целях диагностики рубцов и аневризм миокарда, перикардита, диффузного поражения миокарда, нек-рых пороков сердца.

Рентгенол, методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначаются в разном объеме почти в каждом случае. Особую ценность они имеют в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, а также для оценки гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения.

Фонокардиография (см.) применяется для уточнения изменений тонов и характера шумов сердца в целях диагностики различных поражений сердца и сосудов.

Изучение параметров центральной гемодинамики проводится многочисленными инвазивными и неинвазивными методами. Среди последних наиболее информативны тетра-лолярная реокардиография (см.), механокардиография (см.) и разновидности метода разведения индикатора (красителя, радиоизотопа, температуры жидкости). О механической деятельности сердца судят по данным кардиографии (см.), динамокардиографии (см.), баллистокардиографии (см.), изучают фазовую структуру сердечного цикла с помощью поликардиографии (см.).

Зондирование магистральных сосудов и камер сердца катетерами со специальными техническими приспособлениями (см. Катетеризация сердца) позволяет получать наиболее достоверные сведения о давлении в полостях сердца и сосудах и других гемодинамических параметрах, газовом составе крови; с его помощью осуществляются нек-рые рентгеноконтрастные и дополнительные электрофизиол, исследования. При необходимости (в основном при тяжелых заболеваниях сердца, не распознаваемых с помощью других методов О. б., применяется биопсия миокарда с гистоморфо л. исследованием биоптата.

Особое значение в исследовании структурных изменений, нарушений функции миокарда, клапанного аппарата, размеров камер сердца, состояния гемодинамики имеет ультразвуковая диагностика, в частности Эхокардиография (см.). Последняя применяется для О. б. в диагностически трудных случаях кардиомиопатии, нек-рых пороков сердца, а также у больных перикардитом, ишемической болезнью сердца и др.

Радиоизотопная диагностика (см.) используется для изучения как центральной, так и периферической гемодинамики, но наибольшее диагностическое значение она имеет в оценке регионарного, в частности церебрального и коронарного, кровообращения, а также микроциркуляции миокарда.

Для оценки состояния сосудов и местного кровотока применяют плетизмографию (см.), реографию (см.), флебографию (см.), сфигмографию (см.), тепловидение, рентгеноконтрастную ангиографию (см.), в т. ч. коронарографии (см.).

В нек-рых случаях не утратила своего значения капилляроскопия (см.). Измерение венозного давления (см. Кровяное давление) актуально при заболеваниях венозной системы, поражениях печени, перикарда, сдавливающих процессах в средостении. Для уточнения природы гемодинамических расстройств, их динамики под влиянием лечения и с целью выявления функц, резервов сердечно-сосудистой системы применяют различные нагрузочные тесты — пробы с физической нагрузкой, ортостатические пробы (см.), фармакол, пробы и др. В диагностике инфаркта миокарда широко применяют исследования ферментов в крови. Исследование гормонов, нейрогормонов, их предшественников, ингибиторов, метаболитов, биологически активных веществ (катехоламины, стероидные гормоны, альдостерон, антидиуретический гормон, серотонин, ренин, ангиотензин и др.) проводят как в диагностических целях (артериальная гипертензия, сердечная не достаточность), так и для контроля за проводимым лечением.

Бактериол, и иммунол, исследования, определение белков и белковоуглеводных комплексов производят при воспалительных процессах в сердце. При атеросклерозе в целях диагностики и рационального лечения исследуют жиры, белково-жировые комплексы в сыворотке крови, нек-рые факторы свертывающей и антисвертывающей системы.

В ряде случаев, в частности у больных с острой и хрон, недостаточностью кровообращения, при кардиогенном шоке определяют показатели кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса. Представляют интерес и нек-рые данные, характеризующие другие системы (дыхания, выделения), к-рые закономерно вовлекаются в патол, процесс при заболеваниях сердца и развитии недостаточности кровообращения.

Обследование больного с заболеваниями системы дыхания

При оценке жалоб больного обращают внимание на неприятные ощущения в носоглотке, наличие и характер кашля, мокроты, кровохарканья, болей в грудной клетке; условия возникновения и характер одышки, приступов удушья (если они имеются). В процессе собирания анамнеза уточняют взаимозависимость жалоб, существуют ли контакты с лихорадящими и кашляющими больными, бронхолегочные заболевания у родственников; особенное внимание уделяют аллергол. анамнезу.

Кашель (см.) — один из специфических признаков заболевания дыхательной системы, но следует учитывать возможность его возникновения и при других заболеваниях. Диагностическое значение имеет характер кашля: постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный. Мокрота (см.), ее характер, время и условия выделения, количество, цвет и запах также ценные диагностические показатели. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, в основном обусловлены поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при к-рых они возникают. Одышка (см.), как и приступы удушья,— признак не только заболеваний дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим особо важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем и др.

При осмотре больного оценивают цвет кожных покровов и слизистых оболочек (для выявления диффузного цианоза, багрово-цнанотичной окраски кожи при полицитемии и т. д.), набухлость шейных вен и ее динамику по фазам дыхания, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, изменения грудной клетки (бочкообразная, плоская, грушевидная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая), симметричность ее участия в дыхании.

Пальпация грудной клетки позволяет выявить болевые точки, костнохрящевые дефекты грудной клетки, характер голосового дрожания (см.), к-рый зависит от вида и плотности проводящей среды.

Топографическая перкуссия дает представление об изменениях границ легких, подвижности легочных краев. Сравнительной перкуссией выявляют характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой или притупленный, тимпанический), зависящий от плотности подлежащей среды. При аускультации грудной клетки устанавливают характер дыхания (ослабленное, усиленное, везикулярное, бронхиальное) и определяют патол, дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры), оценивают соотношение тонов сердца над аортой и легочной артерией.

Во всех леч. учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический — рентгенография (см.), рентгеноскопия (см.). Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопулъмонографию (см.), бронхографию (см.), рентгенокимографию (см.), томографию (см.) и др.

Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия (см.), с помощью к-рой уточняется характер патол, процесса в бронхиальном дереве и может быть произведена биопсия измененных тканей. Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия). При необходимости в ряде случаев проводится биопсия париетальной плевры и регионарных лимф, узлов.

Для этиол, диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких производят бактериол, исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериол. диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувствительности к антибиотикам выращенных культур. Для выявления этиол, роли нек-рых возбудителей (вирусов, риккетсий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунол, кожные пробы (напр., проба Касони при эхинококкозе), РСК, заражение экспериментального животного (напр., при токсоплазмозе) и др.

Цитол. исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических. При О. б. с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функц, методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности, используемые также для оценки эффективности проводимого лечения и для экспертизы профессиональной трудоспособности. Широко распространены, в частности, спирометрия и спирография (см.) для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления нек-рых нарушений вентиляции; пневмотахометрии и Вотчала—Тиффно проба (см.) для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны, газового состава крови; методы диагностики гипертензии малого круга кровообращения (см.) и легочного сердца (см.).

Ценную информацию дают радиологические методы исследования внешнего дыхания, позволяющие получить представление одновременно о вентиляции, диффузии, легочном кровотоке и нек-рых показателях гемодинамики (см. Легкие, радиоизотопное исследование).

Обследование больного с заболеваниями органов пищеварения

Расспрос при заболеваниях жел.-киш. тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (язвенная болезнь, энтероколит и т. д.). Тщательно детализируются и анализируются такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита (см.), слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания (см.), изжога (см.), тошнота (см.), рвота (см.), вздутие живота, нарушение акта дефекации (см.). Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и т. д. Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала (см.), его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о наличии в нем глистов, остатков непереваренной пищи и т. д. Нужно осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе.

Физические методы исследования, применяемые при заболеваниях жел.-киш. тракта, осуществляются при горизонтальном и вертикальном положениях больного. С помощью осмотра выявляют общие проявления болезни, изменения формы живота, передней брюшной стенки. Особенно информативна пальпация живота (см.) и органов бркшшой полости, классически разработанная В. П. Образцовым и его школой. Пальпация, поверхностная или ориентирующая, позволяет выявить характерные болевые точки, мышечную защиту, дефекты брюшной стенки, грыжи и т. д. Глубокая, топографическая пальпация дополняет вышеуказанные данные представлением о расположении и размерах органов пищеварения, их поверхности, тонусе желудка и кишечной трубки, наличии инфильтратов или опухолей и т. д. При перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости, иногда границы органа (желудка, печени). Аускультация представляет также немало ценных данных для характеристики кишечных шумов, связанных с перистальтикой или нек-рыми патол, процессами. Чрезвычайно характерно, напр., отсутствие этих аускультативных феноменов при непроходимости кишечника. Выслушивают также глотательные шумы (см.), шумы плеска в желудке и в кишечнике.

План инструментально-лабораторных исследований диктуется результатами основных методов исследования.

Исследование пищевода проводят рентгенологическим и эндоскопическим методами (см. Эзофагоскопия), применяют эзофагокимографию (см.), эндорадиозондирование (см.), измерение в пищеводе температуры, pH, давления. Изучают гистоморфол. особенности биоптатов (см. Биопсия).

Различные методы позволяют разнообразными путями проводить исследования функции желудка (экскреторную и всасывательную, кислотообразующую, пептическую, выделение крупиомолекуляриых соединений, хлоридов, кроветворную, моторную и т. д.). Эти функции нередко определяют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакол, проб. Подобный подход используется и при исследованиях других органов пищеварительного тракта. Наиболее частыми методами исследования желудка при первичном О. б. являются определение секреторной функции желудка, рентгенол, диагностика, гастроскопия (см.) с проведением при необходимости биопсии.

Исследование кишечника предусматривает изучение секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериологическое, паразитологическое и др.) исследования испражнений и широкий спектр рентгенол, методов. Ценными методами диагностики заболеваний кишечника являются интестиноскопия (см.), ректороманоскопия (см.) и колоноскопия (см.).

Аспирационная биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность получать гистоморфологическую и цитоферментативную картину слизистой оболочки кишечника. Методы эндорадиозондирования и радиоизотопные исследования углубляют сведения о нарушениях функции жел.-киш. тракта.

Функцию поджелудочной железы изучают по нек-рым свойствам содержимого двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А).

В изучении функций печени большое значение имеют биохим, методы. Из проб на лабильность сывороточных белков получили распространение реакции Вельтманна, Таката— Ара и тимоловая. Участие печени в углеводном обмене определяется с помощью нагрузки галактозой. Ценными являются исследования пигментного обмена (см. Желтуха), изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохромато-зе (резкое увеличение содержания железа), гепатоцеребральной дистрофии (снижение содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т. д. Широко доступно и результативно изучение обезвреживающей функции печени(проба Квика — Пытеля), экскреторной функции (пробы с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновая и др.). Особенную ценность для диагностики воспалительных процессов в печени имеет изучение ферментативной активности аминотрансфераз, альдолаз, фосфогексоизомераз, лактатдегидро-геназ, сорбитдегидрогеназ, щелочной фосфатазы. В ряде случаев целесообразно исследовать обмен гистамина и серотонина,состояние калликреина ининной системы.

Иммунол, исследования приобрели актуальность в связи с обнаружением участия факторов гуморального и клеточного иммунитета при хрон, заболеваниях печени. Определение австралийского антигена (см.) стало распространенным в обследовании больного гепатитом.

Ценную информацию о желчевыделительной функции дает дуоденальное зондирование (см.). Полученные при этом порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удельный вес, содержание билирубина, желчных к-т, холестерина).

Разнообразны рентгенол, методы изучения печени и желчных путей: обзорная, прицельная, послойная рентгенография (см. Холангиография, Холеграфия). Эти же исследования проводят в условиях пневмоперитонеума (определение размеров, формы, контуров печени и селезенки). Рентгеноскопию желудка и пищевода (выявление расширенных вен), ангиографию системы воротной вены (см. Портография), спленопортографии) (см.) применяют для выявления внутрипеченочного и экстрапеченочного блока.

Широко используют радиол, методы исследования функции, структуры и кровоснабжения печени с помощью клиренс-метода (см. Клиренс). Компьютерная обработка данных сцинтиграфии (см.) значительно повысила результативность этого метода. Кровенаполнение печени определяют и с помощью другого неинвазивного метода — реогепатографии (см.). Ультразвуковая диагностика поражения желчного пузыря и печени применяется в специализированных учреждениях.

При патологии печени лапароскопия (см. Перитопеоскопия) не утратила своего диагностического значения. Во многих случаях биопсия печени, гистол., цитоморфол. исследования оказываются решающими для диагностики болезни.

Обследование больного с заболеваниями почек

При расспросе следует обращать внимание на жалобы, относительно специфичные для заболеваний мочевой системы,— боли в области поясницы, олигурию или анурию (см.), полиурию (см.), поллакиурию (см.), жажду (см.), отеки и др., на фоне к-рых оценивают жалобы общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, нарушение потоотделения, озноб и т. д. Уменьшение суточного диуреза и урежение мочеотделения наблюдаются в определенных фазах течения острого и хрон, нефрита, в период образования или усиления отеков любого происхождения. При схождении отеков, а также у больных пиелонефритом наблюдается полиурия. Дизурические явления, боли, поллакиурия более характерны для урол, заболеваний.

Из физических методов исследования используют осмотр, пальпацию, реже — перкуссию и аускультацию.

Осмотр позволяет выявить такие важные признаки, как характерную бледность, одутловатость лица, отеки, геморрагии, расчесы, асимметрию поясничной области (в результате выбухания соответствующей стороны при опухолях или околопочеч-ных нагноениях), увеличение живота (при поликистозе почек) и т. д.

Пальпацию ночек проводят в горизонтальном положении больного (на спине, на боку) и стоя (топография, размеры, консистенция) — см. раздел Урологическое обследование.

Аускультация почечных артерий может выявить шум над областью стеноза одной из них. Кроме того, с помощью аускультации выявляют шум трения серозных оболочек (плевры, перикарда) при уремии.Важно измерение АД, т. к. многие болезни почек сопровождаются артериальной гипертензией, часто диастолической.

Дополнительные методы исследования при заболеваниях моче выделительной системы играют решающую роль в определении характера поражения почек и нарушения их функции.

Водовыделительную и концентрационную функцию почек изучают путем измерения удельного веса мочи и суточного диуреза при пробах с разведением, сухоядением, пробе Зимницкого и др. (см. Почки, методы исследования).

Клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию, экскрецию и секрецию определяют с помощью оценки клиренса различных веществ, а также радиоизотопным и методами. Последние применяют и для исследования изменений структуры почек — сканирование (см.), сцинтиграфия (см.). Изучение водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия чрезвычайно важно при разнообразных заболеваниях почек, особенно при почечной недостаточности и лечении ее. Нарушение азо то выделительной функции почек сопровождается повышением содержания в крови остаточного азота и основных его компонентов (азота мочевины, креатинина, мочевой к-ты, аммиака индикана). Считают, что повышение содержания в крови креатинина отражает степень почечной недостаточности.

Бактериол, и иммунол, исследования важны для дифференциации поражений почек разного генеза (коллагенозы, инфекции и др.) и для определения тактики лечения при остром и хрон, гломерулонефрите, пиелонефрите, при трансплантации почек и т. д.

Биопсия почек с цитоморфол. исследованием биоптата используется нефрологами для уточнения характера поражения почек в неясных случаях, когда следует определить терапевтическую тактику.

Рентгенол, методам принадлежит одно из основных мест в О. б. с заболеванием органов мочевой системы — обзорные снимки, экскреторная, инфузионная урография (см.) и др. Особо важное значение имеет обзорная и селективная почечная ангиография (см.) в диагностике опухолей, кистозных заболеваний почек, а также реноваскулярной гипертензии. В распознавании природы последней может играть роль исследование крови на содержание ренина (см.) и альдостерона (см.).

Обследование больного с заболеваниями системы крови

Расспрос не всегда выявляет четкие патол, признаки заболеваний кроветворной системы, однако позволяет получить широкие сведения, косвенно характеризующие болезнь, начало ее, течение. При анемиях обращают внимание на жалобы, касающиеся изменений вкусовых ощущений, на ломкость ногтей, парестезии, сердцебиения и др. В анамнезе обращают внимание на кровотечения, хрон, воздействие ядов, облучение, наличие в прошлом желтухи и ее повторений, заболеваний нервной системы, желудка, кишечника, глистной инвазии и онкол, болезней, что позволяет дифференцировать характер малокровия и соответственно наметить план дополнительных исследований. При эритремиях нередки случаи обращения в связи с сосудистыми заболеваниями (мозга, сердца и др.), обусловленными тромбозом. При лейкозах, агранулоцитозе первые жалобы нередко обусловлены ангиной. Следует обратить внимание на длительную лихорадку, выраженную потливость, кожный зуд, наблюдающиеся при лимфогранулематозе. Важно установить характер геморрагических пурпур и связь их с другими заболеваниями, отравлениями.

Путем осмотра выявляют ценные для диагностики изменения цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек при различного рода анемиях (бледность, желтизна), при эритремии (багрово-красный цвет), геморрагических диатезах и лейкозах (петехии, экхимозы, кровоизлияния). При анемиях и лейкозах со стороны полости рта и зева могут наблюдаться такие изменения, как глоссит, узелки лимфатической и миелоидной метаплазии, кровоизлияния в слизистые оболочки, некротическая ангина и т. д.

Пальпация позволяет выявить увеличение лимф, узлов, напр, при лейкозах, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, болезненность костей при патологических процессах в кроветворной системе. Гепато- и спленомегалия встречаются при нек-рых формах анемий, эритремии, хрон, лейкозах и лимфогранулематозе.

Из дополнительных методов О. б. наиболее ценны в диагностике гематол. заболеваний лабораторные исследования крови (см.). Ориентирующим является клин, анализ крови. Помимо морфол, состава клеток крови, изучается их функц, активность. Цитохим, исследования имеют большую диагностическую и особенно прогностическую ценность. Исследование костного мозга проводится с помощью ряда методов: цитологического, гистологического (см. Стернальная пункция, Трепанобиопсии), радиологического (изучение эритропоэза), культивирования клеток на питательных средах (см. Культуры клеток и тканей).

Лимф, узлы и селезенка изучаются также цитологически (пунктат), гистологически (биоптат); при необходимости проводят лимфографии (см.), специальные радиол, исследования функции селезенки. Для изучения красной крови и распознавания характера анемии проводят ряд исследований в зависимости от предполагаемого диагноза: исследуют, в частности, обмен железа, порфирина, гемообразование, концентрацию витамина B12 в крови, ферменты эритроцитов, концентрацию и синтез гемоглобина и метгемоглобина, интенсивность гемолиза (различными способами). В диагностике лейкозов и анемий используют иммунол. исследования, методы лейко-концентрации, изучают ингибиторы и стимуляторы гемопоэза, определяют энзимы. Специальные генетические исследования имеют не только научную значимость, но и прикладное значение. Разностороннее изучение антител весьма существенно при различных цитопениях.

Гуморальные факторы образования форменных элементов могут быть изучены различными способами определения эритропоэтического лейкопоэтической и тромбоцитопоэтической активности сыворотки крови и мочи. Определение белков сыворотки, их фракций (электрофорез, иммунофорез, ультрацентрифугирование и т. д.) важно для диагностики целого ряда заболеваний, особенно парапротеинемических ретикулезов. При геморрагических синдромах разного происхождения и тромбозах необходимы исследования отдельных звеньев свертывающей и антисвертывающей системы крови, Элементарными требованиями к проводимым во всех леч. учреждениях переливаниям крови являются определение групповой принадлежности крови (см. Группы крови) и резус-фактора (см.).

Обследование больного с заболеваниями эндокринной системы

У многих больных с патологией эндокринной системы анамнез характеризуется полиморфизмом жалоб, своеобразием развития и течения заболевания. Жалобы на головные боли, утомляемость, нарушения сна могут наблюдаться при самых разнообразных заболеваниях — тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко— Кушинга, феохромоцитоме и т. д. При этих же заболеваниях могут выявляться и признаки нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышка). Судороги бывают при гипопаратиреозе, синдроме Конна. Анорексия характерна для больных аддисоновой болезнью, болезнью Симмондса, повышенный аппетит — для больных акромегалией, болезнью Иценко— Кушинга, сахарным диабетом. При нек-рых заболеваниях возможны нарушения со стороны ц. н. с., изменения психики, расстройства половой сферы или особенности ее развития.

Сбор анамнеза больных заболеваниями эндокринной системы должен быть особо тщательным и систематичным вследствие разнообразия этиологических и «пусковых» факторов (психических, травматических, инфекционных, токсических, опухолевых, наследственных и т. д.).

Осмотр позволяет выявить многие общие и ряд характерных внешних признаков заболеваний эндокринной системы: изменения величины и формы тела, соотношения отдельных его частей, особенности первичных и вторичных половых признаков, питания, развития скелета, видимые изменения кожи, волосяного покрова. Для одних заболеваний характерно ожирение (адипозогенитальная дистрофия, болезнь Иценко— Кушинга), для других — похудание (болезнь Симмондса, несахарный диабет). Изменения роста связаны с поражением гипофиза (акромегалия, карликовость). При осмотре головы, шеи, туловища, конечностей можно обнаружить немало черт, свойственных заболеваниям эндокринной системы: так наз. глазные симптомы, зоб при тиреотоксикозе, лунообразное лицо при болезни Иценко—Кушинга, утолщение носа, языка, губ при акромегалии, катаракта, пиорея, стоматит при сахарном диабете и т. д.

Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистенции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы, состояние яичников и яичек (опухоли, аплазия и др.).

Перкуссия в весьма редких случаях позволяет получить нек-рые сведения о размерах опухолей ряда эндокринных органов.

Аускультация при диагностике непосредственно заболеваний эндокринной системы не имеет большого значения, однако с ее помощью устанавливают шумы над щитовидной железой при тиреотоксикозе, ею пользуются для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патол, процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (феохромоцитома, диффузный токсический зоб и др.).

Существенное значение имеют как общие, так и специальные антропометрические измерения. Диагностическое значение имеют нарушения окостенения соответственно возрасту (при гиперпаратиреозе, гипопитуи-таризме и др.), порядка прорезания зубов и т. д. Термометрия важна вследствие нарушения терморегуляции при поражениях гипофиза, щитовидной железы, яичника, при диабетической коме и др.

Важными для количественной и качественной оценки функции отдел ьиых желез являются биохим, исследования, особенно определение активности отдельных гормонов. При О. б. используют химические, радиоизотопные и биологические методы. Нарушения эндокринной регуляции изменяют хим. состав жидких сред организма, в т. ч. и наиболее доступных для лабораторных исследований — крови, мочи, эякулята, влагалищного отделяемого и т. д. Имеет значение оценка состояния минерального и водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, окислительных процессов в организме, нервно-мышечной возбудимости. Нарушения водно-электролитного обмена связаны чаще с дисфункцией коры надпочечников, обмена кальция — с патологией паращитовидных желез, обмена йода — с дисфункцией щитовидной железы; обмен неорганического фосфора во многом зависит от обмена кальция. Суждения об углеводном обмене строятся на основании не только одномоментного определения содержания сахара в крови и в моче, но и по характеристике различных сахарных кривых, данным нагрузочных и фармакол, проб., в частности адреналиновой пробы (см.).

Количественное и качественное определение большинства гормонов, как правило, осуществляется специальными лабораториями. При заболеваниях половой эндокринной системы изучают гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий гормон (см.), лютеинизирующий гормон (см.), Пролактин (см.) и секретируемые под их влиянием фолликулярный гормон (см. Эстрогены), прогестерон (см.), а также тестостерон (см.).

В диагностике заболеваний гипофиза, щитовидной железы и надпочечников важное место занимает исследование адренокортикотропного гормона (см.), а также минералокортикоидов, глюкокортикоидов и других кортикостероидов (см.).

Определение соматотропного гормона (см.) имеет диагностическое значение при акромегалии, гипофизарном нанизме. Установление активности гормонов задней доли гипофиза — вазопрессина (см.), окситоцина (см.) также используется при заболеваниях гипофиза. Понижение содержания в крови вазопрессина отмечено при несахарном диабете.

При исследовании щитовидной железы (см.) и изучении ее гормонов (тироксина и его фракций) в крови предпочтение отдают радиоизотопным методам in vitro.

Исследование функции коркового вещества надпочечников (см.) проводят путем количественного определения альдостерона в моче и крови (хроматографическим, радиоиммунным методом), исследования глюкокортикоидной и андрогенной функции (17-оксикортикостероидов и их фракций в моче, 17-кетостероидов в моче).

Исследования функции мозгового вещества надпочечников проводится определением адреналина и норадреналина и их предшественников и метаболитов. Изучение катехоламинов в крови и моче служит не только для дифференциации артериальных гипертензий, но и для рационального подбора гипотензивных средств и динамического наблюдения за ходом лечения.

Гисто- и цитоморфол. исследования в эндокринол, практике используются также широко, в частности для изучения полового хроматина, семенной жидкости, слизи канала шейки матки, исследования биоптатов различных тканей. Особое значение имеет эндометриальная биопсия. Не утрачена и диагностическая роль биопсии яичка, щитовидной железы.

Рентгенодиагностика служит для выявления ряда характерных изменений внутренних органов, скелета и структурных изменений ряда желез внутренней секреции (надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы). Большое место отводится радиоизотопным исследованиям эндокринных желез (в частности, щитовидной железы, поджелудочной железы) с помощью сканирования, сцинтиграфии.

Ультразвуковая диагностика используется для исследования гипофиза, поджелудочной железы, половых органов и т. д. При О. б. нейроэндокринными заболеваниями особое значение приобретают исследования разных органов и систем, осуществляемые соответствующими специалистами (невропатологом, психиатром, офтальмологом, терапевтом и т. д.).

Обследование хирургического больного

При обследовании хирургического больного выполнение основных требований врачебной деонтологии имеет особо важное значение. По отношению к больному хирург должен быть максимально гуманным, руководствуясь правилом «не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях». Торопливость и стремление быстро поставить диагноз нередко приводят к нарушению необходимой последовательности О. б. (сбор анамнеза, осмотр, ощупывание, перкуссия, аускультация, лабораторные данные, данные рентгенол. обследования и др.), к нарушению деонтологических принципов и диагностическим погрешностям — недооценке одних и переоценке других данных. Диагноз должен быть результатом подробного обсуждения, анализа всех фактов, добытых при полном О. б.

Расспрос начинают с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и т. д., затем больного расспрашивают о развитии данного заболевания и переходят к ознакомлению с условиями его жизни и работы, ранее перенесенными заболеваниями, наследственностью. Ценность и достоверность полученных сведений зависят не только от культурного уровня, наблюдательности и откровенности больного, но и от умения врача правильно вести расспрос, что в большой мере определяется степенью его мед. грамотности.

Важно установить основную, ведущую жалобу больного, напр, на болевые ощущения, и тщательно выяснить все относящееся к ним. Острота, периодичность и специфичность болей, а также другие особенности болезненных расстройств могут быть настолько характерными, что уже при сборе анамнеза позволяют сделать определенные диагностические предположения. Чем неожиданнее, острее, «беспричиннее» и кратковре-меннее приступ болей, тем больше вероятности, что он носит функц, характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры и т. д.). Приступы болей, длящиеся часами после острого или постепенного возникновения, чаще в своей основе имеют не функциональный, а органический характер. Повышение температуры дает основания думать о наличии воспалительного процесса.

Получаемые из анамнеза данные о давности и течении заболевания позволяют сделать предположения не только о характере процесса (травма, воспаление, новообразование), но и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т. д.).

Осмотр больного начинается с момента первого контакта с ним. Оцениваются общий вид больного, выражение его лица, походка, положение тела, состояние глаз и зрачков, цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков на них; по мере расспроса больного выявляется характер его речи.

Полноценным является лишь полный осмотр больного (см.), к-рый рекомендуют проводить в следующем порядке: сначала осматривают голову, лицо и открытые части тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривают верхнюю часть туловища, а после того как больной наденет рубашку, обследуют живот, поясницу, затем нижние конечности.

При ограниченном гнойном процессе (фурункул, панариций и др.) или при травме (ушиб, ожог, перелом и др.) в полном осмотре больного, казалось бы, особой необходимости нет. Однако и в этих случаях полный осмотр позволяет иногда, напр., найти причину частого повторения панариция или легкости получения перелома и пр. Так, многочисленные рубцы наводят на мысль о сирингомиелии, а обнаружение опухоли позволяет предположить наличие патол. перелома на почве метастазов, что нередко подтверждается дальнейшим О. б.

При осмотре кожи обращают внимание на бледность ее или покраснение, цианоз, пигментацию, желтушность, их распространенность и характер перехода измененной кожи в здоровую. Напр., разлитая краснота определенного участка кожи указывает на воспаление ее или подлежащих тканей, а яркая краснота с резкими, неровными границами говорит о рожистом воспалении. Отмечают пятнистые коричнево-бурые участки кожи (чаще на животе) — след длительного применения грелок в связи с болями, беспокоящими больного. Могут быть отмечены следы подкожных кровоизлияний, обусловленных заболеваниями крови или связанных с травмой. Осмотр позволяет ориентироваться в давности таких подкожных кровоизлияний (желтовато-зеленоватый оттенок говорит об их рассасывании). Сморщивание, дряблость кожи или ее напряжение, блеск также необходимо отметить при осмотре. Путем осмотра определяют наличие и степень изменений формы и величины органа, области, части тела, к-рые могут быть врожденными и приобретенными. Так, незаращение верхней губы (заячья губа) — врожденное изменение, а рубцовые обезображивания губы — приобретенное в результате механической травмы или ожога. Изменения формы и величины органа или участка тела бывают связаны с избыточным образованием тканей, накоплением патол, продуктов или смещением органа. Обозначение их как «припухлость» или «опухоль» условно, т. к. оно не отражает гистол, сущности изменений. Причинами таких изменений чаще всего бывают воспаление, новообразование, грыжи, нарушения крово- и лимфообращения. Другой тип изменений формы органов связан с уменьшением массы тканей, не всегда обусловленным их атрофией, как часто обозначают эти изменения (может быть врожденное недоразвитие, травматический дефект тканей и т. д.). Многие изменения весьма характерны для определенных заболеваний, напр, изменения контуров паховой области и мошонки при пахово-мошоночной грыже. Из врожденных изменений опорно-двигательного аппарата легко выявляются при осмотре врожденный вывих в тазобедренном суставе, косолапость и кривошея. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражениями костей. Иногда они весьма характерны, как, напр., кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, О-образное и Х-образное искривление нижних конечностей при рахите. Характерны и смещения отломков костей при переломах различной локализации. При вывихах, кроме изменения положения конечности, отмечается напряженность, неподвижность, отсутствие активных и почти полная невозможность пассивных движений в пострадавшем суставе.

Нарушения движений первоначально определяются путем осмотра. Они могут быть следствием нарушения целости кости, мышц, поражения центральной и периферической нервной системы (парезы, параличи). Осмотр часто позволяет определить симптом так наз. ненормальной подвижности, т. е. наличие подвижности конечности на протяжении кости, что встречается при переломах, образовании ложного сустава. Этот признак, определяемый путем простого осмотра при попытке больного произвести активное движение, позволяет установить нарушение целости кости в определенном месте.

Путем осмотра определяют тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждения органов грудной клетки, плеврите и т. д. Эти ограничения движений грудной клетки чаще объясняются защитным рефлексом вследствие болевых ощущений. Грудной же тип дыхания у мужчин нередко наблюдается при воспалительных или каких-либо других заболеваниях органов брюшной полости.

При расслабленной, истонченной брюшной стенке можно выявить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, к-рая нередко смещается во время дыхательных движений. Иногда можно видеть перистальтику расширенного желудка при стенозе пилорической части и сокращения стенки кишки при непроходимости (волнообразные сокращения).

Пальпация — один из важнейших методов обследования хирургического больного. Ощупывание нужно производить осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей. Проводят его разными способами (см. Пальпация).

Имея предварительные данные о Локализации патол, процесса, можно начать ощупывание с области поражения, после чего перейти к обследованию остальных областей тела в принятой последовательности. Однако в этих случаях ощупывание лучше начинать с областей, пограничных с пораженным участком. Так, при болях в правой паховой области ощупывание начинают с левой паховой области, затем переходят к обследованию надчревья и в заключение — правой паховой области. Ощупывание дает возможность установить: 1) наличие болезненности в различных областях тела; 2) степень напряжения мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патол, образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, а также его отношение к окружающим органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменения формы и величины при прощупывании, сжатии и т. д.

Наличие болей при ощупывании чаще всего указывает на воспалительный характер заболевания, что может быть подтверждено результатами других исследований. Интенсивность и характер болей бывают различными. Необходимо помнить, что ощущение боли в значительной степени определяется индивидуальной чувствительностью больного и его нервно-психическим состоянием. Известны случаи, когда больной с разлитым перитонитом вследствие перфорации язвы желудка или червеобразного отростка, к-рый обычно сопровождается сильнейшими болями, пешком приходил в леч. учреждения, и наоборот, слабые боли при гастрите представлялись другим больным непереносимыми.

Чрезвычайно важный симптом — напряжение мышц, определяемый пальпацией, объясняется защитной нервно-рефлекторной реакцией больного организма. Наличие его говорит о воспалительном процессе или травме тканей, органов. Для того чтобы определить начальные фазы напряжения мышц, требуется особенно осторожная сравнительная пальпация, дающая возможность выявлять даже самые ранние фазы процесса (см. Мышечной защиты симптом).

Местное повышение или понижение температуры, определяемое при ощупывании, также имеет существенное значение. Местное повышение температуры наблюдается в зоне воспалительного процесса, над участками избыточной артериализации кровотока (артериовенозные аневризмы, эритромелалгия). Понижение температуры покровов обычно бывает связано с местным нарушением притока артериальной крови (спазм, тромбоз, эмболия магистральной артерии). Двусторонние расстройства кровоснабжения конечностей, приводящие к их похолоданию, могут быть связаны с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, в т. ч. при шоке.

Путем пальпации удается обнаружить патол, образование, определить его локализацию, глубину расположения и отношение к соседним органам. Препятствием для обнаружения патол, образования бывает активное напряжение мышц, к-рое иногда легко устраняется изменением положения тела, конечности. Так, при пальпации патол, образования, расположенного под мышцами задней поверхности бедра, больной должен согнуть ногу в коленном суставе, при ощупывании шеи — наклонить голову в больную сторону и т. д. Осторожно ощупывая патол. образование со всех сторон, определяют его форму, величину и консистенцию. Для определения степени и характера подвижности образования его осторожно захватывают или смещают пальцами исследующей руки. При ощупывании патол. образований брюшной полости используют смещение органов живота при диафрагмальном дыхании. Осторожно при расслабленной брюшной стенке исследующий кладет руку ниже патол, образования и предлагает больному дышать «животом», т. е. сокращать диафрагму. Дыхательное движение как бы выталкивает исследующую руку из глубины живота, и пальцы ее ощущают край смещающегося патол, образования. Этот же прием, давая возхмож-ность ощупывать внутренние органы (печень, селезенку, почки и др.), позволяет получить представление об отношении патол, образования к окружающим органам. Во время пальпации возможно изменение формы и величины патол, образования, оно нередко уменьшается или полностью исчезает. Так, при сжимании грыжевого выпячивания оно вправляется в брюшную полость (если нет ущемления грыжи); гемангиомы или варикозные узлы при пальпации уменьшаются вследствие уменьшения в них количества крови, а иногда для этого достаточно придать конечности возвышенное положение. При ощупывании удается установить флюктуацию в тех случаях, когда в исследуемом образовании имеется жидкость. Пальпацией также устанавливают баллотирование надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе. Этот симптом легче всего определяется, если больной лежит с вытянутой ногой, а врач охватывает обеими ладонями и сжимает коленный сустав с боков и большими пальцами толчкообразно надавливает на надколенник (см. Баллотирование).

При О. б. по поводу травмы очень важным симптомом, определяемым при пальпации, является местная крепитация (см.). Она встречается при переломах костей, при подкожной эмфиземе, у больных с повреждением легкого, при газовой гангрене и др. При подкожной эмфиземе возникает нежный хруст, ощущаемый рукой, производящей давление на пораженную область. Хруст этот вызван перемещением газов в подкожной клетчатке.

Пальпация живота требует особой мягкости приемов и соблюдения методичности исследования. Опорожнение кишечника и мочевого пузыря перед пальпацией живота является весьма желательным условием, т. к. иногда даже опытные врачи переполненный мочевой пузырь принимают за увеличенную матку, а переполненные каловыми массами петли кишок — за опухоль или инфильтрат. Пальпацию живота производят в следующих положениях больного:

1) лежа на спине на ровной плотной поверхности с вытянутыми ногами;

2) лежа на спине с согнутыми в коленях ногами;

3) лежа на боку с нек-рым наклоном живота к поверхности стола;

4) на гинекол, кресле;

5) стоя со значительным наклоном туловища вперед (исследующий располагается сзади больного).

Все эти положения, по существу, необходимы для максимального расслабления мышц брюшного пресса. Исследующий обычно садится с правой стороны от больного и, положив руку на его живот во время выдоха, осторожно погружает руку в глубь брюшной полости. Рука должна как бы примкнуть к брюшной стенке и в таком положении следовать за ней во время акта дыхания. Во время вдоха в связи с сокращением диафрагмы внутренние органы перемещаются вверх, во время выдоха— вниз, и рука, лежащая на брюшной стенке, ощущает их поверхности особенно хорошо во время выдоха, когда органы опускаются вниз.

Пальпацию используют также для исследования пальцем через прямую кишку (см. Ректальное исследование) или влагалище (см. Гинекологическое исследование). Это во многих случаях помогает обнаружить опухоль прямой кишки, опухоль мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патол, процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, забрюшинные гематомы.

Перкуссией определяют скопление жидкости или газа в полости при травмах и различных заболеваниях. При повреждении грудной клетки и травме живота определяемое притупление перкуторного звука указывает на скопление крови и, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). Обнаружение при перкуссии грудной клетки тимпанического звука вместо легочного может указывать на пневмоторакс, сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). Большую помощь оказывает перкуссия при диагностике поддиаф-рагмального абсцесса, для к-рого при выстукивании характерно смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.

Характер перкуторного звука над прощупывающейся опухолью помогает определить ее природу и отношение к полым органам. Особенно важна перкуссия при дифференциальной диагностике грыжеподобного выпячивания с водянкой яичка или семенного канатика, опухолью, лимфаденитом и пр. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием говорит о наличии в нем кишечной петли.

Аускультация является ценным методом для диагностики нек-рых хирургических заболеваний. Ослабление дыхания при гнойном плеврите, отсутствие перистальтических шумов при перитонитах, сосудистые шумы при аневризмах и другие данные, получаемые путем выслушивания, способствуют постановке правильного диагноза.

Дополнительные методы обследования хирургического больного избираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным О. б. основными методами. При поражении опорно-двигательного аппарата большое значение имеют измерения разных частей тела (см. Антропометрия,); почти обязательной является термометрия тела; во многих случаях необходимы лабораторный, рентгенологический, эндоскопический методы и др.

Лабораторные методы традиционно используются для обследования хирургического больного. Клин, анализ крови позволяет подтвердить предположение о наличии острого гнойного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ускорение РОЭ) или внутреннего кровотечения (снижение количества гемоглобина, динамика гематокрита). Дифференциальной диагностике хирургических и урологических заболеваний способствуют общие и специальные исследования мочи (см.). Большое значение в диагностике острого панкреатита имеют исследования амилазы и других ферментов поджелудочной железы в крови и диастазы в моче. Современная лаборатория располагает значительным арсеналом клин., микробиол, и биохим, методов исследования, значительно облегчающих и уточняющих диагностику.

Рентгенол, методы (рентгеноскопия, рентгенография, томография, кимография, бронхография, ангиокардиография, Фистулография и другие специальные методики) помогают собрать дополнительные факты для установления диагноза при травмах костей, пневмотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полых органов брюшной полости, при опухолях, эмболии сосудов и др.

Эндоскопия (см.) с использованием эндоскопов с волоконной оптикой, особенно в сочетании с биопсией (см.) и гистол, исследованием взятых тканей, позволяет значительно улучшить раннюю диагностику при заболеваниях внутренних органов. Использование эндоскопических методов исследования при кровотечениях из внутренних органов не только позволяет определить источник и интенсивность кровотечения (что определяет тактику хирургического лечения), но нередко и остановить его. Для уточнения диагноза все чаще применяют торакоскопию (см.) и лапароскопию (см. Перитонеоскопия), к-рые значительно облегчают распознавание болезни в трудных случаях.

Получают все большее применение новые технические средства О. б.— термография (см.), ультразвук (см.), лазер (см.).

Особое значение в О. б. при современном развитии хирургии и анестезиологии приобретает функциональная диагностика (см.), всестороннее исследование функц, состояния жизненно важных органов и систем больного на различных стадиях развития патол, процесса, изучение компенсатор и ы х возможностей.

Если недавно задача предоперационного обследования хирургического больного была ограничена постановкой диагноза и определением так наз. технической операбельности, то в современных условиях возникает необходимость в определении так наз. функциональной операбельности. Достижения науки и техники явились основой для создания большого количества новых мед. диагностических аппаратов, позволяющих определить у больных необходимые хирургам физиол, показатели. Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов исследования нужно знать возможности каждого из них, меру достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, к-рые могут быть противопоказаны больным с нек-рыми формами патологии.

Из анализа причин диагностических ошибок следует, что они нередко бывают связаны с недостаточным использованием существующих диагностических методов или с недоучетом полученных результатов. В то же время, несмотря на успехи в разработке методов диагностики, иногда на основании этих методов не удается поставить клин, диагноз. В этих случаях для уточнения диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическое чревосечение (см. Лапаротомия), торакотомию (см.).

Обследование инфекционного больного

О. б. инф. болезнью проводится всегда неотложно и носит системный и комплексный характер. Его цель — получение наиболее полных сведений о предполагаемой инф. болезни для быстрейшего установления диагноза, назначения леч.-проф, и противоэпид, мероприятий.

Особенность О. б. инф. болезнью заключается в необходимости заботы о состоянии здоровья не только данного больного, но и окружающих его лиц, особенно если больной поступил из коллектива. Именно поэтому оно всегда имеет клинико-эпидемиол. направленность, и обследованию может подвергаться не только данный больной, но и внешне здоровые лица, бывшие с ним в контакте, среди к-рых могут оказаться носители возбудителя, инфицированные лица в инкубационном периоде болезни или явно заболевшие.

О. б. инф. болезнью условно состоит из клинического, эпидемиологического и инструментально-лабораторного этапов. Обследование может проводиться в специальных учреждениях (провизорные госпитали) в соответствии с инструкциями и в зависимости от нозологической формы болезни, степени ее контагиозности, эпид, ситуации.

Многие инф. болезни протекают циклически, нередко стерто с отсутствием важных симптомов, поэтому обследование проводится в динамике неоднократно для уточнения диагноза болезни, ее формы, характера течения, эффективности проводимого лечения на разных этапах заболевания, прогнозирования возможных осложнений, возможности появления смешанного инф. процесса, исхода болезни. В соответствии с этим повторное обследование может меняться по объему, содержанию и набору методов.

К О. б. инф. болезнью необходим дифференцированный подход, т. к. в нек-рых случаях врачу-инфекци-онисту и эпидемиологу приходится принимать срочные решения.

Первичное обследование инф. больного или подозрительного на инф. болезнь начинается со сбора общего анамнеза, а также эпидемиол, анамнеза (см.), служащего цели выяснения источника инфекции, получения сведений о проводимых ранее прививках, перенесенных инф. болезнях, их давности, проводимом лечении и пр. В случаях затемненного сознания больного (напр., при тифозном статусе) или его отсутствии (кома, шок), а также при заболевании маленьких детей опрашивают сопровождающих больного лиц, знакомых, родственников. Полученные сведения учитывают по степени их важности, анализируют и используют при проведении последующего О. б.

При осмотре у постели больного обращают внимание на положение заболевшего (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек (рот, зев) проводят в теплом помещении при хорошем освещении (лучше дневном) сверху вниз, т, е. с головы до ног. Больной должен быть при этом полностью обнажен. Отмечают наличие судорог, парезов, параличей, их локализацию, характер. При осмотре кожи и слизистых оболочек не должен быть пропущен ни один участок, т. к. возможны лишь единичные элементы сыпи, характерной для инф. заболевания, или отдельные энантемы на слизистых оболочках. Отмечают наличие возможных следов укуса насекомыми, клещами, наличие первичного аффекта (см. Аффект первичный), язв на коже и слизистых оболочках, окраску и тургор кожи, ломкость сосудов кожи, наличие геморрагий на коже и слизистых оболочках.

Большие возможности для выявления скрытых для глаза очагов гиперемии, элементов сыпи, энантем открывают специальные исследования с помощью инфракрасной техники, напр, тепловидения. Инфракрасные лучи способны проникать в глубинные слои ткани, и при их регистрации приборами можно выявить патол, очаги в самые ранние сроки их формирования.

Сыпь при инф. болезнях может быть самого разнообразного характера (розеола, петехия, папула, везикула, пустула и др.) и локализоваться либо диффузно но всему телу, либо концентрироваться в определенных его участках. Иногда она бывает довольно характерной и является патогномоничным признаком (напр., при кори, скарлатине, натуральной пли ветряной оспе, менингококкемии). Наличие на слизистых оболочках рта пятен Вельского — Филатова —Коплика, налетов некротического типа на миндалинах позволяет предположить корь, дифтерию или инфекционный мононуклеоз. Большое значение имеет осмотр языка больного. При брюшном тифе он утолщен, отечен, обложен белым налетом, на нем видны отпечатки зубов. При сыпном тифе язык сухой, неутолщен, при высовывании отклоняется в сторону (девиация) толчкообразно, но не далее передних зубов (симптом Говорова — Годелье). Эти признаки отмечаются почти у всех больных сыпным тифом, даже при легком течении болезни, чаще в разгаре ее, и не встречаются (за исключением энцефалитов) ни при какой другой инф. болезни. Известны и другие признаки, к-рые являются опорными в диагностике инф. болезни при О. б.

Увеличение лимф, узлов, видимое иногда при осмотре, уточняют пальпацией, определяя их консистенцию, подвижность, болезненность, преимущественное расположение на тех или иных участках тела. При паротите, туляремии увеличиваются отдельные лимф, узлы, при инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе — многие. При подостром и хрон, бруцеллезе при ощупывании кожи и подкожной клетчатки обнаруживаются целлюлиты, фиброзиты, при ощупывании суставов — бурситы.

Обследование различных систем организма больного (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и др.) проводится по той же схеме, что и у терапевтического больного. При многих инф. болезнях, протекающих с генерализацией процесса, интоксикацией поражается сердечно-сосудистая система (глухость тонов сердца, тахикардия, или, напротив, брадикардия с дикротией пульса — при брюшном тифе, понижение АД и др.). При орнитозе, Ку-лихорадке часто поражается легочная ткань (интерстициальные пневмонии). При обследовании нервной системы обращают внимание на наличие парезов, параличей, менингеальных симптомов (полиомиелит, бруцеллез, менингококковая инфекция, ботулизм и др.); при исследовании органов брюшной полости — на вздутие живота, урчание, притупление перкуторного звука в правой подвздошной области — при брюшном тифе, в левой — при дизентерии (симптом Па-далкп), болезненность, спазм сигмовидной кишки, наличие гепатолпе-налыюго синдрома. Устанавливают границы органов, их консистенцию, форму краев, болезненность (вирусный гепатит, малярия, лейшманиозы и др.).

Наличие комплекса симптомов, синдрома (напр., интоксикации, обезвоживания организма в результате поноса и рвоты при холере) позволяет поставить предварительный диагноз уже при осмотре больного. При оценке симптомов учитывают степень их важности, специфичности, патогномоничности для той или иной инф. болезни. Однако ряд инф. болезней имеет сходные симптомы, поэтому только комплексный: учет всех признаков при О. б., их анализ в сопоставлении с данными анамнеза, эпид, обстановки, последующих инструментальных и лабораторных методов обследования в динамике болезни позволяет поставить правильный (этиологический и патогенетический) диагноз болезни, предугадать прогноз. Нужно учитывать, что многие инф. болезни могут протекать атипично, абортивно пли субклинически. Особые трудности представляют О. б. с латентными, медленными инфекциями, различными лихорадками вирусной природы. В данных случаях окончательный диагноз болезни чрезвычайно затруднителен без подтверждения лабораторными методами.

Опыт многих поколений инфекционистов показывает, что наличие у больного лихорадки в сочетании с признаками интоксикации, как правило, свидетельствует о наличии у него какой-то инф. болезни. В прошлом считали, что уже один тип температурной кривой (напр., типа трапеции при брюшном тифе) достаточен для диагностики инф. болезни. Однако на характер температурной кривой оказывают влияние многие факторы, поэтому при большинстве инф. болезней, протекающих с лихорадкой, можно встретить любые типы ее. В то же время при ряде инф. болезней чередование лихорадки с днями нормальной температуры тела остается до сих пор специфичным признаком (малярия, возвратные тифы и др.).

Особого внимания требует такое состояние, каре инфекционно-токсический шок, встречающийся при многих инф. болезнях, вызванных бактериями. Такие больные нуждаются в неотложном осмотре, наблюдении и лечении в реанимационных отделениях инф. б-ц. От правильной оценки результатов О. б., назначения своевременной интенсивной терапии может зависеть жизнь больного.

Инф. болезни в начале эпидемии имеют больше характерных признаков, чем в конце эпидемии, когда чаще появляются атипичные, стертые формы заболевания. Это влечет за собой необходимость расширенного объема О. б., в т. ч. более широкое использование инструментальных (эндоскопия, рентгеноскопия) и лабораторных методов — бактериологических методик (см.), вирусологических исследований (см.), серологических исследований (см.) и др.

Для ранней лабораторной диагностики инф. болезней применяют экспресс-методы (см.), напр, определение специфических токсинов, антигенов в биол, субстратах из организма больных, в пищевых продуктах, в объектах окружающей среды, иммуноаллергологические тесты (см. Иммунодиагностика), биол, пробы (см. Биологическая проба), исследование биоптатов тканей и др. Остаются важными и общеклин, методы исследования крови, мочи, кала, биохим, исследования различных сред организма. Все большее значение приобретает комплексное О. б. с рациональным выбором наиболее необходимых лабораторно-инструментальных методов на протяжении всего инф. процесса и даже после его окончания для суждения о степени клин, выздоровления, освобождения от возбудителя, восстановления трудоспособности. Напр, лица, перенесшие вирусный гепатит, подлежат наблюдению и обследованию в течение 6 мес. и более в кабинетах инф. болезней, активному патронажу.

Особые трудности возникают у врача при О. б., у к-рого одновременно или последовательно отмечаются две или три инф. болезни (микст-инфекция), в случае сочетания инф. болезни с травмами, ожогами и др., а также при заболевании редко встречающимися в СССР инф. болезнями.

Обследование психически больного

Психиатрическое О. б. направлено на распознавание болезни и составление плана лечения. В зависимости от обстановки, в к-рой обследуется больной, полнота его обследования бывает различной, однако основное место всегда занимает расспрос самого больного и близких ему лиц.

Особую роль при обследовании психически больного играет собирание индивидуального и семейного анамнеза. Субъективный анамнез собирают путем целенаправленного расспроса, в процессе к-рого могут быть выявлены также особенности психического статуса больного (нарушение сознания или деменция, галлюцинации или бредовые расстройства, негативизм или тенденция к диссимуляции и т. п.), по к-рым можно судить о полноте и достоверности анамнеза.

При расспросе получают сведения о семье больного и наследственной отягощенности, физическом и психическом развитии, личностном складе, образе жизни, трудовой деятельности и социальной адаптации, семейной жизни, отношении к другим людям, круге интересов и привычек, о наличии соматических заболеваний, аппетите, физиол, отправлениях, менструальном цикле у женщин и гл. обр. об особенностях начала, развития и характере психического расстройства, по поводу к-рого больной обследуется. Объективные анамнестические сведения, получаемые от родных, знакомых, сослуживцев или из медицинской и другой документации, касаются тех же вопросов и являются важным средством для подтверждения или коррекции субъективного анамнеза.

Расспрос больного является основным приемом психиатрического обследования. Только с помощью расспроса врач узнает и может судить о наличии, выраженности и особенностях таких субъективных нарушений психической деятельности, как навязчивость, астения, депрессия, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др. Расспрос требует от врача умелого руководства беседой, внимательного, непредвзятого и чуткого отношения к больному, как говорил П. Б. Ганнушкин, «вдумчивости, правдивости и простоты».

Пользуясь расспросом, врач закономерно обращается к данным самонаблюдения больного, т. к. многие проявления психических болезней чисто субъективны и только в самонаблюдении они становятся доступными обследованию как болезненные симптомы, т. е. превращаются в объективные признаки расстройства психической деятельности.

Расспрос б-го сочетается с наблюдением за его поведением, выражением лица, интонацией голоса и особенностями речи, жестами, позой и моторикой. Путем такого наблюдения, к-рое, кроме врача, обычно проводит и средний медперсонал, устанавливают уровень интеллекта, нарушения сознания, наличие и выраженность галлюцинаторных и бредовых расстройств, выявляют глубину и характер аффективных нарушений. Определенное значение при обследовании психически больного имеет также изучение его писем родным и персоналу б-цы или художественного творчества.

Полное обследование больного невозможно без наблюдения за динамикой психического расстройства. При обследовании, проводимом с целыо постановки диагноза болезни, врач устанавливает прежде всего отдельные признаки, т. е. субъективные и объективные симптомы. Однако отдельный симптом, или «знак», всегда находится во взаимосвязи с другими симптомами, т. е. в рамках синдрома. Синдром содержит важную информацию о тяжести и качественных особенностях психических нарушений. В нем проявляются позитивные (патологически продуктивные) и негативные (частично обратимые, частично необратимые — дефицитарные) виды психического расстройства. Для практики обследования психически больного разработана шкала патологически продуктивных синдромов, отражающая степень тяжести нарушения психической деятельности: астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, пара-френные, кататонические, онейроидные синдромы, синдромы помрачения сознания, судорожные и психоорганические. Для нозологического диагноза психической болезни проводят сначала анализ позитивных и негативных симптомов в их синд-ромальных проявлениях, а затем анализ последовательной смены синдромов, ибо каждой болезни присущ свойственный ей круг расстройств.

В задачи обследования психически больного входит также и тщательное изучение соматических и неврологических нарушений. Данные соматического обследования способствуют распознаванию тех психических расстройств, происхождение к-рых связано с общесоматической патологией. Полное неврол, обследование необходимо для установления связей психического расстройства с очаговыми и диффузными органическими поражениями головного мозга. Для этого с помощью соответствующих методик выявляют нарушения речи (афазию), чтения и письма (алексию и аграфию), счета (акалькулию), действования (апраксию) и др.

Полученные в разные сроки ка-тамнестические сведения (см. Катамнез) отражают закономерности течения и исхода болезни и играют важную роль при обследовании психически больного. Они также основываются на субъективных и объективных сведениях. Состояние больного, установленное при катамнестичес-ком осмотре, сопоставляют с данными предшествующего обследования, что позволяет судить о наличии и качестве ремиссии, возможных резидуальных расстройствах, о наличии или отсутствии прогредиентности заболевания. По катамнестическим данным оценивают степень и характер появившихся (в результате личностных изменений) нарушений трудоспособности и образа жизни больного. Только катамнез позволяет установить закономерности течения заболевания (непрерывно-прогре-диентное, приступообразно-прогре-диентное, рекуррентное, фазное, регредиентное и т. д.). Индивидуальный катамнез осуществляют с помощью расспроса и, по возможности, всестороннего обследования больного, а массовые катамнести-ческие обследования определенных групп больных — но унифицированному методу с помощью стандартизированных карт.

При всестороннем обследовании психически б-го пользуются также специально разработанными экспериментально-психологическими методами, играющими вспомогательную роль при выявлении различных психопатол. расстройств в контролируемых условиях, в т. ч. слабости внимания, повышенной утомляемости и замедления темпа умственной работы (коррекционная проба, счет по Крепелину, отыскание чисел и др.), нарушений памяти (заучивание слов, пересказ и др.), особенностей мышления (передача смысла пословиц, сравнивание понятий, классификация предметов и др.), а также личностных особенностей (так наз. про-жективные тесты).

Регистрация биоэлектрической активности мозга (см. Электроэнцефалография) имеет значение при О. б., страдающего психическими расстройствами на фоне органических заболеваний ц. н. с. (эпилепсия, сосудистые, атрофические и опухолевые процессы); она менее информативна при функц, психических нарушениях.

Рентгенол, методы обследования показаны больным с психическими нарушениями при органических поражениях мозга. Находят, напр., изменения в краниограмме и пневмоэнцефалограмме при внутричерепных опухолях, гидроцефалии, атрофических процессах.

Лабораторные исследования составляют обязательную часть соматического обследования психически больного. Морфол, исследование крови показывает характерные изменения при различных симптоматических психозах и при пшертокс и ческой шизофрении (см.). Большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости (см.) у больных с органическими психозами. Так, изменение цвета цереброспинальной жидкости наблюдается при сосудистых и опухолевых заболеваниях, помутнение — при менингитах, цитоз и повышение концентрации белка — при прогрессивном параличе, нейросифилисе и других органических процессах. Нек-рое диагностическое значение имеет и определение содержания ряда органических и неорганических веществ в цереброспинальной жидкости. Серол. исследования — Вассермана реакция (см.), Закса—Витебского реакция (см.), а также реакция иммобилизации трепонем (см. Нельсона—Мейера реакция) и др. важны для постановки диагноза прогрессивного паралича и других форм нейросифилиса.

Дерматовенерологическое обследование

Дерматовенерологическое обследование начинают с анализа жалоб больного, после чего проводят тщательный осмотр и исследование кожного покрова и видимых слизистых оболочек.

Учитывая особенную информативность осмотра видимых изменений кожи, начинать О. б. с анамнеза не следует, т. к. рассказ больного до осмотра кожи может внушить врачу предвзятое мнение о характере заболевания. Опрос же больного, проводимый по ходу осмотра, является целенаправленным, что в большей мере способствует установлению правильного диагноза.

При осмотре кожи и видимых слизистых оболочек выясняют характер первичных морфол, элементов сыпи (см.) и их эволюцию во вторичные элементы; определяют локализацию и взаиморасположение отдельных элементов сыпи.

По ходу осмотра выясняют сроки возникновения элементов сыпи, последовательность их появления, связь возникновения их с временем года, суток, а также характер субъективных ощущений (парестезия, зуд, жжение, боль, чувство напряжения или стягивания кожи) и мнение больного о причинах появления сыгш (контакт с больным человеком, с больным животным, прием лекарств, нарушение режима питания, предшествующее или сопутствующее заболевание, воздействие лучевой энергии, хим. раздражителей в быту или на производстве и т. д.). При этом учитывают тесную связь заболеваний кожи с патологией внутренних органов, нервной системы, обмена веществ, наследственностью, что помогает выяснить этиологию и патогенез дерматол, заболевания и назначить рациональную терапию. С помощью пальпации определяют консистенцию первичного элемента сыпи (плотная, плотно-эластическая, тестоватая), его чувствительность к прикосновению, давлению.

Специальными методами обследования дерматол, больного являются поскабливание и наложение липкого пластыря для определения характера шелушения (отрубевидное, пластинчатое, фолликулярное), зондирование для определения консистенции, глубины залегания элемента сыпи, а также витропрессия (см. Дермоскопия) для оценки изменений его окраски.

К специальным методам диагностики относятся и так наз. кожные пробы (см.), служащие для выявления повышенной чувствительности организма к хим. веществам, лекарственным препаратам и бактериальным антигенам. С той же целью применяют различные методы иммунодиагностики (см.) — изучение серол, и цитол, реакций.

При необходимости применяют дополнительные лабораторные исследования. Для диагностики заразных кожных и венерических болезней применяют методы выявления возбудителя заболевания в патологическом материале (чешуйки, покрышки пузырей, волосы, ногти, отделяемое язв, эрозий, уретры, влагалища и др.) путем микроскопических методов исследования (см.) нативного или окрашенного препарата, исследования культур возбудителей на питательных средах, а также исследования кожи и волос в лучах лампы Вуда. В сомнительных случаях проводят патогистол, исследование срезов биопсированных кусочков пораженной кожи, цитол, исследование мазков-отпечатков. Особое значение имеют лабораторные исследования при диагностике вен. болезней: обнаружение бледной трепонемы в различных сифилидах, пунктате лимф, узлов при заразных формах сифилиса, гонококка в отделяемом из уретры и другом материале при гонорее, стрептобациллы — при мягком шанкре, серол, реакции на сифилис (реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции, реакция иммунного прилипания бледных трепонем).

Для облегчения диагностики венерических болезней используют обследование предполагаемого источника заболевания.

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование дает возможность выявить нарушения функций нервной системы, определить их характер и локализацию поражения. В сочетании с дополнительными методами исследования оно позволяет поставить клин, диагноз. Неврол. О. б. начинается с анализа жалоб. Обращают внимание на характер неврол, нарушений, их локализацию, интенсивность, длительность, выясняют влияние этих нарушений на различные виды деятельности больного (труд, самообслуживание и т. д.).

При сборе анамнеза используют не только сведения, полученные от больного, но и результаты опроса родственников. Многие заболевания нервной системы имеют наследственную природу, поэтому тщательно изучают данные семейного анамнеза, учитывая при этом не только прямые признаки болезни у родственников, но и близкие к заболеванию состояния (напр., при эпилепсии — алкоголизм, ночной энурез, мигрень, заикание). Для установления наличия хрон, заболеваний нервной системы, связанных с инф. процессами, необходимы подробные сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях, недифференцированных гипертермических состояниях и т. п. При неврол, обследовании детей имеет значение уточнение акушерского анамнеза у матери, данные о течении беременности, родов, послеродового периода, о своевременности локомоторного и интеллектуального развития.

Особое значение для установления этиологии заболевания могут иметь данные анамнеза о трудовой деятельности больного, профессии, характере работы, зависимости развития болезненных симптомов от факторов окружающей среды.

Осмотр больного начинают с оценки его положения (активное, пассивное, вынужденное), позы, осанки, соответствия паспортному возрасту. Выявляют особенности телосложения, конфигурации черепа, строения скелета, изменения формы, выражения, а также цвета лица больного (лунообразное, птичье, акромегало-идное, амимичное, цианотичное, багрово-красное и т. д.).

При исследовании неврол, статуса применяют различные специальные приемы для выявления общемозговых и менингеальных симптомов, оценки состояния черепных нервов, чувствительности, движений, координации, вегетативных и высших корковых функций.

Исследование менингеальных симптомов (см. Менингит) включает оценку позы больного (поза легавой собаки), выявление общей кожной гиперестезии, повышенной чувствительности к слуховым и зрительным раздражителям, ригидности мышц затылка, тризма, напряжения родничка у детей, ладьеобразного живота, симптомов Кернига — Брудзинского, Гийена, Бехтерева, Лесажа и др.

Исследование очаговой неврол, симптоматики проводится поэтапно с последовательным изучением состояния черепной иннервации, двигательной сферы, чувствительности, вегетативных функций высших корковых функций, эмоционально-волевой сферы, причем на каждом этапе исследование начинается с осмотра.

Черепные нервы исследуют с помощью специфических нагрузок.

I пару (обонятельный нерв) исследуют по оценке обоняния с помощью набора различных ^пахучих веществ (см. Ольфактометрия), выявляют аносмию или гипосмию, обонятельные галлюцинации. Функц, состояние II пары (зрительный нерв) определяют, оценивая остроту зрения и цветоощущение с помощью специальных таблиц (см. Острота зрения, Цветовое зрение), а также измеряя поле зрения (см.); выявляют амблиопии), амавроз, расстройства цветоощущения, нарушения нолей зрения (гемианопсия, концентрическое сужение и т. д.). При исследовании III, IV и VI пар (глазодвигательные нервы, отводящие нервы, блоковые нервы) оценивают ширину и симметричность глазных щелей, форму, величину зрачков, их реакции на свет (прямую, содружественную), конвергенцию, аккомодацию, объем движений глазных яблок; выявляют двоение в глазах, птоз, экзофтальм, энофтальм, анизокории), отсутствие, вялость или извращение реакции зрачков на свет, косоглазие, разницу стояния глазных яблок по вертикали, нарушение сочетанных движений глаз (парез, паралич взора), расстройства конвергенции, офтальмоплегию. V пару (тройничный нерв) исследуют, оценивая движения нижней челюсти, напряжение и трофику жевательных мышц, чувствительность кожи мышц, болезненность в точках выхода ветвей нерва, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы, рефлекс со слизистых оболочек носа; выявляют парезы и параличи жевательных мышц, расстройства чувствительности на лице (сегментарные, периферические, проводниковые). VII пару (лицевой нерв) исследуют по функции мимических мышц и вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка; выявляют парезы и параличи мимических мышц, расстройства вкуса, гинеракузию, слезотечение.

Для исследования VIII пары нервов — ее преддверной и улитковой частей (см. Преддверно-улитковый нерв) — определяют остроту слуха справа и слева — восприятие шепотной речи, высоких и низких тонов камертонов, наличие нистагма, производят аудиометрию (см.); выясняют, бывает ли головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, исследуют вестибулярные функции с помощью вестибулометрии (см.). Для оценки IX и X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) исследуют глотание, фонацию, артикуляцию, чувствительность глотки и языка, вкус на задней трети языка, небный и глоточный рефлексы; выявляют свисание небной занавески, асимметричное положение язычка, носовой оттенок голоса, поперхивание при еде, нарушение артикуляции, патологию небного и глоточного рефлексов, нарушение функции гладких мышц сердца, бронхов, кишечника. XI пару (добавочный нерв) исследуют по положению плеч, лопаток, головы; выявляют асимметрию плеч, лопаток, изменение напряжения и трофики гр уди но-к л ючично-сос це-видных и трапециевидных мышц.

Функцию XII пары (подъязычный нерв) исследуют но положению языка во рту и при высовывании; выявляют отклонение языка в сторону, дизартрию, нарушение формирования пищевого комка, атрофию мышц языка, фибриллярные подергивания.

При исследовании черепных нервов необходимо отметить наличие или отсутствие рефлексов орального автоматизма — хоботкового, сосательного, губного, подбородочного, назолабиального, дистанс-ораль-ного, ладонно-подбородочного и др.

Исследование двигательной сферы производят путем осмотра мышц, оценки состояния их трофики и тонуса, изучения движений разных участков тела и характера рефлексов. При осмотре обращают внимание на симметричность развития мускулатуры, нарушение осанки и походки, наличие патол, движений, синкинезий, гиперкинезов, фибриллярных и фас-цикулярных подергиваний. Атрофию и гипертрофию мышц выявляют путем сопоставления рельефа мышц на симметричных участках туловища и конечностей и их измерения с помощью сантиметровой ленты. Исследуют объем активных движений. При пассивных движениях, т. е. движениях, производимых исследователем, определяют объем движений в суставах, наличие контрактур и мышечный тонус — нормальный, повышенный, сниженный, неравномерный, меняющийся. Силу мышц определяют по сопротивлению, к-рое может оказать больной пассивному движению в том или ином суставе, по объему активных движений, а также с помощью динамометра и специальных проб (см. Мышечная работа, Эргография).

Исследуют сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы. Отмечают гипорефлексию, гиперрефлексию, арефлексию, рефлексогенные зоны. Исследуют механическую возбудимость мышц и нервных стволов. Выявляют кистевые патол, рефлексы (Россолимо, Якобсона—Ляска, Жуковского, клонус кисти), стопные патол, рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Редлиха, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Пусеппа, клонусы коленных чашечек и стоп, защитные рефлексы), синкинезии (см. Защитные рефлексы в патологии, Клонус, Рефлексы патологические, Синкинезии).

Исследование координации включает изучение походки, особенностей речи, выполнения больным статических и динамических координатор-ных проб (поза Ромберга, Шарбо, пальценосовая и пяточно-коленная, Шильдера, диадохокинез, синергии). Выявляют статическую и локомоторную атаксию, адиадохокинез, асинергию, дизметрию, скандированную речь (см. Атаксия).

Исследование поверхностной чувствительности проводят нанесением на кожу холодовых, тепловых, болевых, тактильных раздражений различной интенсивности (см. Эстезиометрия). Выявляют анестезию, гиперестезию, гипестезии), дизесте-зию, гиперпатию, боль с их подробной характеристикой. Анализируют условия, при к-рых эти нарушения появляются, усиливаются или уменьшаются. Выявляют проводниковый, сегментарный, периферический типы нарушения чувствительности. Обращают внимание на анталгические позы. Исследуют симптомы натяжения — Ласега, Вассермана, Мицкевича, Нери, симптомы посадки, болевые точки тройничного нерва, затылочные, паравертебральные, остистые, болезненность нервных стволов, зоны Захарьина— Геда, боли при перкуссии черепа и позвоночника. Глубокую чувствительность исследуют посредством пассивных движений в различных суставах при закрытых глазах. Выявляют сенситивную атаксию.

При исследовании сложных видов чувствительности — стереогноза, локализации частей тела, двухмерно-пространственного чувства — выявляют астереогноз, ауто-топагнозию, расстройство двухмер-но-пространственного чувства (см. Чувствительность).

Исследование вегетативно-трофической сферы включает оценку трофики кожи, ногтей, волос, выраженность и особенности распределения подкожной клетчатки. Для исследования вегетативных функций изучают дермографизм, слюнотечение, салоотделение, кожную температуру, мочеиспускание, дефекацию, проводят ортостатические пробы (см.). Анализируют характер пароксизмальных расстройств (обмороки, головокружения, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, диэнце-фальные припадки и др.).

Исследование высших корковых функций включает оценку праксиса, гнозиса, речи, письма, чтения, счета, ориентировки, памяти, внимания, эмоциональной сферы, интересов, поведения, интеллекта с использованием специальных методов, тестов и заданий. Выявляют апраксию, агнозию, афазию, алексию, акалькулию, амнезию, эмоциональные расстройства, снижение интеллекта, нарушения поведения и др.

Приемы неврол. О. б. выбирают с учетом возраста больного и тяжести его состояния. Специального подхода требует О. б. в состоянии комы (см.). При этом выявляется глубина потери сознания, наличие судорог, менингеальных и очаговых симптомов поражения нервной системы.

Степень потери сознания определяют по характеру реагирования на внешние раздражители, состоянию зрачковых реакций, корнеальных, конъюнктивальных, небного и глоточного рефлексов, степени снижения сухожильных и кожных рефлексов, наличию непроизвольного мочеиспускания и дефекации. В коматозном состоянии Менингеальные симптомы могут не определяться, или у больных появляется мимика страдания при вызывании симптома Керни га или при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (оболочечный симптом Боголепова). При исследовании черепных нервов следует отметить величину зрачков, характер их реакции на свет, анизокория), плавающие движения глазных яблок, косоглазие и его особенности, парез взора, нистагм, гипотонию век, симптомы Грефе, Бернара—Горнера, «парусящую» щеку, асимметрию носогубных складок, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Для выявления парезов и параличей исследуют мышечный тонус, а также применяют специальные пробы, выявляющие слабость мышц (симптомы ротированной стопы Боголепова, пробы Барре и др.). Выявляют патол, рефлексы, синкинезии и другие непроизвольные движения.

При обследовании нервной системы детей раннего возраста важное значение имеет оценка безусловных рефлексов, динамики становления двигательных и психических функций, особенностей речи и сопоставление данных обследования с соответствующими возрастными нормами.

Дополнительные методы обследования неврол, больного применяют для определения или уточнения характера патол, процесса.

Исследование глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы головного мозга и изменениях мозгового кровотока, состоянии внутричерепного давления.

Анализ цереброспинальной жидкости (см.) помогает диагностировать менингит, энцефалит, арахноидит, опухоли, дегенеративные изменения, гидроцефалию. Широко используют рентгенол, методы диагностики — краниографию (см.) и спондилографию, церебральную ангиографию (см.), пневмоэнцефалографию (см.), вентрикулографию (см.), миелографию (см.), компьютерную томографию (см. Томография компьютерная), а также радиоизотопные методы. Рентгенографию черепа применяют для диагностики внутричерепных патол, процессов, травм головы и патол, процессов костей черепа; рентгенографию позвоночника — при патол, изменениях в позвонках и связочном аппарате. Пневмоэнцефалография и вентрикулография являются ценными диагностическими методами при заболеваниях ц. и. с. С помощью ангиографии диагностируют различные сосудистые заболевания мозга: аномалии развития сосудов, аневризмы, опухоли. Контрастную миелографию применяют для топической диагностики заболеваний спинного мозга. Радиоизотопными методами исследования уточняют локализацию очага поражения при опухолях и псевдоопухолях. Компьютерная томография является одним из наиболее совершенных методов рентгенол, диагностики очаговых патол, процессов в головном мозге.

К весьма распространенным дополнительным методам обследования неврол, больного относятся электроэнцефалография (см.), эхоэнцефалография (см.), реоэнцефалография (см.), электромиография (см.).

Генетические методы исследования — генеалогический, цитогенетические, дерматоглифику используют для диагностики наследственных заболеваний, хромосомных болезней. Биохим, методы исследования позволяют выявить заболевания обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.

Оториноларингологическое обследование

О. б. с заболеваниями ЛОР-органов начинается со сбора анамнеза и выявления жалоб больного. При этом обращают внимание на затрудненное дыхание, расстройства глотания, изменение голоса, понижение слуха, головокружение, потерю равновесия, изменение обоняния, наличие выделений из ушей, носа. Из всех основных методов О. б. наибольшее значение имеет осмотр.

Осмотр производят в затемненном кабинете с использованием яркого контрастного освещения от электрической настольной лампы мощностью 60—100 вт и применением лобного рефлектора и другого оториноларингологического инструментария (см.). Сначала производят внешний осмотр ЛОР-органов, обращая внимание на их аномалии, деформации, рубцовые изменения, свищи, состояние кожных покровов, подвижность лицевой мускулатуры. Осматривают и ощупывают регионарные лимф, узлы.

После внешнего осмотра производят эндоскопию (внутренний осмотр). Поскольку все ЛОР-органы анатомически и функционально связаны между собой, осмотру, независимо от жалоб больного, обязательно подлежат все ЛОР-органы.

Осмотр носа — риноскопию (см.) осуществляют для оценки состояния носовой полости, слизистой оболочки носа, носовых раковин; определяют положение носовой перегородки, содержимое в носовых ходах. Пуговчатым зондом ощупывают обнаруженные патол. образования, оценивают их плотность, подвижность. Большое диагностическое значение имеет локализация патол, выделений в носовых ходах. Состояние околоносовых пазух определяют с помощью диафаноскопии (см.) и более точно — гайморографии (см.). Осмотр носа и околоносовых пазух завершается исследованием обонятельной (см. Ольфактометрия) и дыхательной функций.

Осмотр глотки — фарингоскопия (см.) дает представление о состоянии слизистой оболочки полости рта и глотки (для чего оценивают ее цвет, блеск, определяют наличие налетов, кровоизлияний, изъязвлений, высыпаний, новообразований, инфильтратов), а также о состоянии лимфаденоидного кольца, боковых валиков, гранул на задней стенке глотки, небных дужек, мягкого неба. Верхний отдел глотки — носовую часть глотки осматривают с помощью носоглоточного зеркала, а при необходимости дополнительно проводят пальцевое ощупывание. Гортанную часть глотки осматривают с помощью гортанного зеркала, при этом обращают внимание на состояние язычной миндалины, ямок надгортанника, грушевидных карманов, надгортанника.

Осмотр гортани — ларингоскопию (см.) производят, пользуясь гортанными зеркалами или ларингоскопом в трех положениях: при обычном дыхании, при фонации и при глубоком вдохе. Оценивают состояние слизистой оболочки гортани, ее цвет, блеск, конфигурацию черпаловид-ных хрящей, межчерпаловидное пространство, состояние вестибулярных складок, подвижность и состояние медиальной поверхности истинных голосовых складок, а также выявляют наличие кровоизлияний, инфильтратов, налетов, корок, опухолей, отека, неподвижности одной или обеих половин гортани. Обращают внимание на дыхательную и голосообразовательную функции. При необходимости ларингоскопия дополняется стробоскопией (см.).

Осмотр уха — отоскопия (см.) позволяет оценить состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее отсутствии или обширной перфорации — барабанной полости. Р1меют значение форма и расположение перфорации, характер выделений и их запах. Отоскопия при необходимости дополняется рентгенографией височной кости.

Слуховая функция исследуется прежде всего определением остроты речевого слуха (по расстоянию слышимости шепотной речи, к-рое в норме равно 6—7 м) и дополняется исследованием камертонами и аудиометрией (см.) с использованием ряда специальных тестов (см. Бинга проба, Вебера опыт, Желле опыт, Ринне опыт, Федеричи опыт, Швабаха опыт).

Вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы определяют с помощью манометров (см. Манометрия ушная) и в барокамере.

О состоянии вестибулярного анализатора судят как по жалобам больного, так и по вегетативным и двигательным реакциям, к-рые возникают при раздражении вестибулярного анализатора адекватными и неадекватными раздражителями (см. Вестибулометрия). Для диагностики поражения лабиринта большое значение имеет выявление нистагма, к-рый может быть записан осциллографом (см. Электронистагмография).

Офтальмологическое обследование

Офтальмологическое обследование представляет собой совокупность исследований функции зрительного анализатора и состояния глазного яблока и его придатков специальными методиками. Оно почти всегда сочетается с общеклин, методами О. б., т. к. изменения органа зрения часто связаны с заболеваниями других систем. Так, исследование глазного дна (см. Офтальмоскопия) применяется при О. б. с заболеваниями ц. н. с., почек, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем (ангиопатия и ретинопатия — при артериальной гипертензии и при сахарном диабете, застойный диск и атрофия зрительного нерва — при внутричерепных патологич. процессах). Поражения глаз могут быть осложнениями общих инфекционных и паразитарных болезней (конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, ретинит), а также следствием приема больших доз кортикостероидов, противомалярийных, нейроплегических и снотворных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и других медикаментозных средств (птоз, нистагм, миоз или мидриаз, спазм или паралич аккомодации, диплопия, катаракта, атрофия зрительного нерва).

Специальные методы офтальмол. О. б. предназначены для определения функций зрительного анализатора (см.. Кампиметрия, Острота зрения, Периметрия, Скотометрия, Цветовое зрение), а также для оценки состояния глазного яблока и окружающих его тканей, для чего используют фокальное освещение, проходящий свет, биомикроскопию глаза (см.), гониоскопию (см.), диафаноскопию (см.), офтальмоскопию (см.), флюоресцентную ангиографию (см.).

Знакомство врача с больным начинается с выяснения жалоб, определяющих целенаправленность опроса. Так, если больного беспокоит слезотечение, необходимо выяснить, возникает ли оно при определенных условиях (действие холода, ветра и т. д.) или наблюдается постоянно и не зависит от каких-либо условий. При жалобах на понижение зрения уточняют расстояние, на к-ром ухудшается видимость предметов (при взгляде вдаль или при выполнении работы на близком расстоянии). Детальный расспрос больного помогает получить правильное представление о характере заболевания и предположить диагноз.

Из методов, предназначенных для изучения состояния оболочек глазного яблока, наиболее распространенными являются метод бокового, или фокального, освещения и исследование проходящим светом.

Метод бокового освещения позволяет детально осмотреть кожу и края век, конъюнктиву, склеру, роговую оболочку, переднюю камеру, радужку, переднюю поверхность хрусталика в области зрачка. Исследование проводят в затемненном помещении. Слева и несколько кпереди от больного (примерно под углом 45° к плоскости лица), на расстоянии 50— 60 см помещают настольную лампу 60—100 вт. Врач садится напротив больного, указательным и большим пальцами правой руки берет двояковыпуклую линзу +13 дптр и, удерживая ее перпендикулярно на линии лампочка — исследуемый глаз, концентрирует лучи света на исследуемую часть глазного яблока. Благодаря создающемуся контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями сравнительно легко выявляются даже незначительные патол, изменения тканей. Если для осмотра воспользоваться бинокулярной лупой, эти изменения видны еще более четко.

Исследование в проходящем свете предназначено в основном для оценки состояния хрусталика и стекловидного тела. Оно также осуществляется в затемненном помещении, но источник света находится несколько кзади от больного. Врач, удерживая правой рукой офтальмоскопическое зеркало у своего правого глаза, направляет отраженный офтальмоскопом пучок лучей на область зрачка исследуемого глаза. Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то врач, наблюдая через отверстие офтальмоскопа, увидит в области зрачка равномерное красное свечение. Помутнения в оптических средах будут выделяться на красном фоне зрачка в виде отдельных темных пятен.

Рис. 4. Положение врача и больного при гониоскопии.
Рис. 5. Угол передней камеры глаза при гониоскопии в норме (сверху вниз): роговица глаза, корнеосклеральная трабекула, корень радужки; Х 16.
Рис. 6. Сосуды конъюнктивы глаза при биомикроскопии в норме; X 25.

Если большая часть роговицы прозрачна, то методикой бокового освещения или исследованием в проходящем свете можно воспользоваться для оценки состояния средних и глубоких слоев роговицы и расположенных за нею структур глазного яблока. В случае нарушения прозрачности роговой оболочки видимые лучи не могут обеспечить достаточной информации. В этом случае используют инфракрасный диагностический прибор, к-рый пригоден не только для исследования методом бокового освещения или в проходящем свете, но и для офтальмоскопии, гониоскопии, диафаноскопии, трансиллюминации и биомикросконии. Последняя с большим эффектом может быть выполнена с помощью инфракрасной щелевой лампы (цветн. рис. 4—6).

О. б. методом бокового освещения с использованием инфракрасных лучей дает возможность уточнить тяжесть поражения роговицы и увидеть контузионные или воспалительные изменения в передней камере и радужке. В проходящем свете этих лучей оценивают прозрачность хрусталика и стекловидного тела. Биомикроскопия с помощью инфракрасной щелевой лампы позволяет детализировать глубину поражения роговицы. Гониоскопическое исследование в инфракрасных лучах выявляет мельчайшие инородные тела, находящиеся в углу передней камеры. При подозрении на гемофтальм, субконъюнктивальный разрыв склеры, на наличие пристеночно расположенного внутриглазного инородного тела полезна трансиллюминация инфракрасными лучами.

Осмотр нек-рых структур глаза, непросматриваемых при обычном освещении, может осуществляться с помощью ультрафиолетовых лучей. Так, люминесценция, вызванная источниками ультрафиолетового излучения, позволяет точнее дифференцировать опухоли переднего отдела глаза и его придатков, лучше видеть кортикальные слои хрусталика во время экстракапсулярной экстракции катаракты.

Стоматологическое обследование

Стоматологическое обследование включает обследование органов и тканей полости рта, лицевой области и верхнего отдела шеи. Оно начинается с выяснения жалоб и анамнеза заболевания. После этого осматривают наружные покровы лица и верхнего отдела шеи для установления возможных изменений их конфигурации и окраски. Обращают внимание на очертания лица, симметричность правой и левой половин его, окраску кожи, форму и величину губ, размеры ротовой щели, наличие врожденных уродств и приобретенных дефектов (рубцы и их характер), степень открывания рта, а также на симметричность перемещения (движения) тканей, окружающих ротовую щель, при разговоре, на чистоту речи.

Путем ощупывания определяют состояние мягких тканей и лицевого скелета (болезненность, деформации, новообразования, патол, подвижность отдельных участков), состояние лимф, узлов (увеличение, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, болезненность).

Во время открывания и закрывания рта учитывают объем и правильность движения нижней челюсти (смещения в сторону), проверяют объем боковых движений нижней челюсти.

Введя концы мизинцев правой и левой кисти в наружные слуховые проходы и нажимая на переднюю стенку последних, определяют во время вертикальных и горизонтальных перемещений челюсти положение и подвижность височно-нижнечелюстного сустава, появление хруста или щелканья в суставе, наличие или отсутствие болезненности при перемещении нижней челюсти и пальпации этого сустава.

При обследовании слюнных желез и их выводных протоков учитывают изменения величины желез, отсутствие или наличие болезненности, ограниченные или диффузные уплотнения и болезненность но ходу слюнных протоков поднижнечелюстных и околоушных желез, характер выделяемой слюны. В отдельных случаях прибегают к зондированию слюнных протоков (наличие конкремента, рубцовое сужение).

Обследование полости рта производят с помощью шпателя, а также специального стоматологического инструментария (см.). Начинают с осмотра слизистой оболочки губ, щек, альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба, языка, подъязычной области. Обращают внимание на степень влажности и окраску слизистой оболочки этих отделов, наличие отечности, кровоточивости слизистой оболочки (участки слущивающегося эпителиального покрова, эрозии, гиперкератоз и др.), наличие воспалительной припухлости и новообразований, врожденные расщелины неба. Осматривают также и заднюю стенку глотки.

При пальпации выявляют наличие инфильтратов и новообразований в толще мягких тканей, деформаций и новообразований в области альвеолярного отростка и частично тела верхней и нижней челюсти, а также костного остова твердого неба. При воспалительных процессах определяют болезненность и нередко флюктуацию. При ощупывании опухоли уточняют ее границы, консистенцию, глубину расположения, подвижность самого новообразования и покрывающих его мягких тканей. При язвах важно установить наличие или отсутствие болезненности, плотность краев, инфильтрацию окружающих тканей, состояние регионарных лимф, узлов.

При осмотре зубов определяют их количество, величину, расположение, форму, цвет и состояние эмали, наличие и локализацию кариозных повреждений, отложение налетов и зубного камня, степень подвижности зубов и размер промежутков между ними, наличие патол, зубодесневых карманов, количество и характер отделяемого из них, реакцию зубов на температурное и электрическое раздражения (см. Зубы, методы исследования).

Зондом исследуют участки, недоступные для осмотра, определяют степень размягчения твердых тканей зуба и величину кариозного поражения, болезненность, сообщение кариозной полости с пульпой, а при перфорации — с окружающими тканями.

При зондировании зубодесневого кармана определяют его глубину; это исследование лучше проводить градуированным зондом с миллиметровыми отметк ам и.

Постукивания по зубу производят в двух направлениях (вертикальном и горизонтальном) для выявления степени болезненности пародонта и локализации в нем патол, процесса (у верхушки корня, у шейки зуба).

Важно установить соотношение зубных рядов — прикус (см.).

Важнейшим из дополнительных методов исследования в стоматологии является рентгенография, при помощи к-рой уточняют состояние костных тканей лицевого скелета: наличие опухоли, перелома, изменения костных тканей в результате воспалительного процесса, состояние околоносовых пазух; выявляют также наличие трудно диагностируемых кариозных полостей в области контактных поверхностей зубов, состояние зубов (переломы, искривления), наличие ретенированных зубов, инородных тел.

Рентгенографию с помощью контрастных веществ— сиалографию (см.) применяют при заболеваниях слюнных желез, при кистах и опухолях, для определения направления свищевого хода, уточнения положения воспалительного очага в челюсти, выяснения состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

По показаниям проводят дополнительные клинические и лабораторные методы исследования: пункцию, цитол, исследование пунктата и отпечатков с участка патологически измененных тканей, биопсию, внутрикожную аллергическую пробу, жевательную пробу, мастикациогра-фию (c-м. Жевание), клин., биохим, и серол, анализы крови, анализы мочи, бактериоскопическое и бактериол . исследование.

Среди новых функц, методов стоматол. О. б. получили развитие плетизмографические методики в вариантах реоплетизмографии и фото-плетизмографии.

Реодонтография (реоплетизмография пульпы зуба) осуществляется биполярным или фокусирующим способом при частоте тока 600— 800 кгц (в зависимости от размера зуба) с помощью электродов специальной формы и размеров на стандартных реоплетизмографах (см. Реография). Реопарадонтографию — реоплетизмографию пародонта, слизистой оболочки полости рта, кожи лица, слюнных желез и челюстей проводят биполярным, тетраполярным и фокусирующим способами.

Реоплетизмограммы калибруют включением стандартного сопротивления, обычно равного 0,1 ом.

Фотодонтографию (фотоплетизмографию пульпы зуба) и фотопаро-донтографию (фотоплетизмографию краевого пародонта) проводят с помощью специальных фотоплетизмографов и датчиков. Фотодонтографию осуществляют в проходящем свете (подводимом к исследуемым тканям по стекловолоконным световодам) с использованием в качестве источника света полупроводникового лазера, генерирующего световой поток в невидимой части спектра, что позволяет бесконтактно проводить исследования патологически измененных (изъязвления, струпы, пигментация) или окрашенных (метиленовым синим, бриллиантовым зеленым, спиртовым р-ром йода) тканей. Фотопародонтографию осуществляют в отраженном свете, используя два световода для подсветки ткани и фотодиод в качестве приемника. Для калибровки фотоплетизмограмм применяют кристалл, обладающий высокой электрооптической постоянной, на к-рый подают калиброванное напряжение, пропорциональное оптической плотности ткани.

Плетизмографию в стоматологии применяют с использованием специальных функц, и фармакол, проб: воздействия вазоактивных средств (напр., никотиновой к-ты), температурных раздражителей (тепловых, холодовых) и дозированной (с помощью гнатодинамометров) жевательной нагрузки при исследовании пародонта и челюстей. Эти методы помогают определить показания к патогенетической терапии и оценить эффективность лечения.

Урологическое обследование

Урологическое обследование включает применение как общеклинических, так и специальных методов исследования.

При собирании анамнеза и оценке жалоб больного учитывают, что наиболее частыми симптомами урол, заболеваний являются расстройство мочеиспускания, боль в поясничной и паховой областях, иррадиирующая в область мочевого пузыря и половые органы, количественное и качественное изменение мочи, выделения из уретры, а у мужчин импотенция и бесплодие. Болевые ощущения должны тщательно анализироваться. При дистопии почек локализация и иррадиация боли может быть нетипичной, что приводит нередко к диагностическим ошибкам. Интенсивная острая боль (почечная колика) связана с нарушением оттока мочи или расстройством внутрипочечного кровообращения; подобная боль наблюдается также при мочевом рефлюксе. Приступ боли может быть спровоцирован погрешностью в диете, физическим напряжением, сотрясением, охлаждением. Боли могут сопутствовать лихорадка, гематурия, отхождение конкремента, шок, анурия. Постоянная боль наблюдается чаще при воспалении, опухоли почки, нефроптозе, гидронефрозе. Заболевания нижних мочевых путей сопровождаются болью внизу живота и промежности. Расстройство мочеиспускания (дизурия) может носить характер затрудненного (странгурия), учащенного (пол-лакиурия) мочеиспускания, острой или хрон, задержки мочеиспускания (ишурия), недержания мочи, в т. ч. во время сна (ночной энурез), запоздалого выведения жидкости из организма с мочой (опсиурия), смещение основного диуреза на ночное время (никтурия). Количество отделяемой мочи может быть увеличенным (полиурия), уменьшенным (олигурия), в нек-рых случаях образование и отделение мочи прекращается (анурия). Изменение цвета мочи наблюдается при значительной примеси в ней крови (гематурия), гноя (пиурия), лимфы (хилурия), фосфатов (фос-фатурия), свободного гемоглобина, миоглобина, меланина, порфирина, желчных пигментов, лекарственных препаратов. В нек-рых случаях удается наблюдать выделение с мочой пузырьков воздуха (пневматурия), личинок насекомых, паразитов, обрывков некротизированной ткани опухоли. Весьма существенным моментом в оценке уродинамики является большая продолжительность акта мочеиспускания, уменьшение силы мочевой струи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Вне акта мочеиспускания или эякуляции из уретры могут выделяться кровь (уретроррагия), гной, сперма (сперматорея), простатический секрет (простаторея).

При осмотре обращают внимание на общий вид и позу больного, пигментацию кожи от частого применения грелки, на послеоперационные рубцы, свищи или грыжи в поясничной и паховой областях, состояние мочеполовых органов. Можно увидеть выбухающую через брюшную стенку увеличенную почку и выстоящий над лобком переполненный мочевой пузырь; мацерацию кожи паховой области, промежности и бедер при недержании мочи; расширение подкожных вен на брюшной стенке при опухолях; изменение формы и размеров мошонки при крипторхизме, водянке или слоновости. Сгибательная контрактура и отведение бедра позволяют заподозрить запущенный паранефрит. При осмотре полового члена можно наблюдать короткую уздечку, синехии между головкой и крайней плотью, фимоз с образованием смегмолитов. На головке и крайней плоти могут располагаться сифилитический шанкр, раковая опухоль.

Пальпацию почек выполняют в положении больного на спине, на боку и стоя. Вначале производят поверхностную пальпацию, затем, если нет выраженной болезненности, глубокую. Обычно прощупывается лишь нижний полюс правой почки; у людей с дряблой брюшной стенкой можно прощупать обе почки. Полностью почки доступны пальпации при нефроптозе и дистопии. Путем пальпации определяют размеры, форму, состояние поверхности, консистенцию, подвижность и болезненность почек. Умеренное увеличение почек наблюдается при многих воспалительных и дистрофических заболеваниях, их значительное увеличение и бугристость характерны для поликисто за, маленькие почки бывают при гипоплазии и нефросклерозе. Болезненность почек определяют также легким поколачиванием по пояснице на уровне XII ребра (см. Пастернацкого симптом). Нормальные мочеточники пальпировать обычно не удается. У лиц с дряблой брюшной стенкой иногда можно определить патологически измененные утолщенные мочеточники. У женщин через стенку влагалища удается прощупать камень в нижней трети мочеточника. Мочевой пузырь доступен пальпации через брюшную стенку, когда он наполнен и выстоит над лобком, у женщин область шейки пузыря и уретру можно пальпировать через влагалище. У мужчин предстательная железа и семенные пузырьки доступны пальцевому исследованию через прямую кишку. Определяют размеры железы, ее форму, консистенцию, отграничение от окружающих тканей, наличие срединной борозды, смещаемость слизистой оболочки кишки над ней. Для получения простатического секрета производят массаж железы. Бульбоуретральные (куперовы) железы можно прощупать с обеих сторон от луковицы полового члена, если захватить промежность между наложенным на нее большим пальцем и указательным пальцем, введенным в прямую кишку. Уретра у мужчин доступна пальпации до предстательной ее части, у женщин — на всем протяжении. Придавливая уретру пальцем сверху вниз, определяют наличие выделений. По ходу уретры могут быть выявлены рубцы, воспалительные инфильтраты, дивертикулы, камни, опухоли, инородные тела. Обследуют также пещеристые тела, головку и крайнюю плоть полового члена; в толще пещеристых тел встречаются иногда четко отграниченные, безболезненные затвердения — фибропластическая индурация полового члена, рубцы, воспалительные инфильтраты, опухоль и метастазы. Мошонку пальпируют в положении больного стоя и лежа, при этом отмечают состояние кожного покрова, ее форму, размеры, наличие между листками жидкости, при необходимости производят диафаноскопию. Ощупывают поочередно яички, определяя их форму, размеры, консистенцию, наличие патол, сращений с оболочками. Последовательно пальпируют придаток яичка, определяя состояние головки, тела и хвоста. Пальпацию завершают исследованием семенных канатиков, паховых колец и регионарных лимф, узлов.

Перкуссией пользуются для определения границ мочевого пузыря и для дифференциальной диагностики гтахово-мошоночной грыжи и гидроцеле. Аускультация необходима при обследовании сосудов почек: аневризма и стеноз почечной артерии, артериовенозная фистула почки могут сопровождаться достаточно интенсивным систолическим шумом над местом поражения сосуда.

Дополнительные методы О. б. при урол, заболеваниях имеют весьма важное значение. Лабораторное исследование включает общий анализ мочи (см.), количественное определение основных компонентов мочевого осадка (см. Каковского—Аддиса метод), активных лейкоцитов, бактериол. исследование мочи с определением степени бактериурии, чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам. Микроскопическому и бактериологическому исследованию подвергают также отделяемое из уретры, секрет предстательной железы. Цитол, исследование мочевого осадка широко используют при диагностике опухолей мочеточника и мочевого пузыря. Функцию почек оценивают по суточному диурезу, пробе Зимницкого (см. Зимницкого проба), пробам на разведение и концентрирование, клиренс-тестам (см. Почки, методы исследования). При почечной недостаточности определяют содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой к-ты, электролитов, общего белка, эффективное осмотическое давление плазмы, кислотно-щелочное равновесие. По специальным показаниям устанавливают аминокислотный состав крови и мочи, исследуют обмен кальция и фосфора, мочевой к-ты, функцию паращитовидных желез, состояние гемокоагуляции и фибринолиза, миелограмму, иммуноглобулины крови, производят треианобиопсию кости.

К важнейшим инструментальным методам урол. О. 6. относятся катетеризация уретры п мочевого пузыря, мочеточника, лоханки (см. Катетеризация мочевых путей), уретроскопия (см.), цистоскопия (см.), хромоцистоскопия (см.). Визуальное исследование мочеточника и полости лоханки (уретерониелоскопия) может быть осуществлено антеградно через нефрогшелостому или ретроградно посредством специального катетера со стекловолоконным световодом.

Рентгенол, исследование органов мочевой системы включает обзорную и экскреторную урографию (см.). При большой кисте почки можно выполнить контрастную кистографию. Опухоли надпочечника, почки и предстательной железы иногда лучше диагностируются, если рентгенографию дополняют то мо-, зонографией и пневморетроперитонеумом (см.); весьма перспективна для этих целей компьютерная томография. Исследование мочевого пузыря и уретры включает обзорную, контрастную восходящую и нисходящую уретроцистографию (см. Уретрография), осадочную и лакунарную цистографию (см.), перицистографию.

При пнфравезикальной обструкции показаны уретроцистографии, комбинированная Уретрография, а также урокиноматография. В диагностике мочевых свищей помогает Фистулография (см.). При опухолевом и сосудистом поражениях почек применяют также ангиографию, включающую обзорную абдоминальную и тазовую аортоартериографию (см. Тазовая ангиография), селективную почечную ангиографию (см.), кавогра-фию. Уточнить стадию опухолевого процесса и правильно наметить пути лечения помогает тазовая лимфова-зоаденография.

Существенное значение в обследовании урол, больного имеют радиоизотопные методы: прямая и компьютерная ренография (см. Ренография радиоизотопная), реноцистография, сканирование, динамическая сцинтиграфия (см.) и непрямая ангиография ночек. Находят применение ультразвуковые методы исследования, лапароскопия, электроуретерография, урокимография, пункционная и электрорезекционная биопсия предстательной железы, цистометрия, сфииктерометрия (см. Мочевой пузырь, методы исследования).

Диагностика нарушений половой функции и бесплодия у мужчин, гипогонадизма и интерсексуальности требуют определения полового хроматина, концентрации в крови гонадотропина , хориогонина, пролактина, мочевой экскреции тестостерона, эстрогенов, суммарных 17-оксикортикостероидов, 17-кетостероидов и их фракций. Одним из обязательных условий обследования является определение объема эякулята, содержания в нем подвижных форм сперматозоидов, вида арборизации простатического секрета. В ряде случаев показана пункционная биопсия яичка и его придатка, рентгеноконтрастная генитография. При брюшном анорхизме и после трансплантации яичка применяют сканирование яичек, ангиографию.

Акушерско-гинекологическое обследование — см. Акушерское исследование, Гинекологическое исследование.

Особенности обследования детей

Анамнез, особенно при обследовании детей раннего возраста, собирают, как правило, расспрашивая родителей. Расспрос лучше проводить в присутствии ребенка, чтобы он мог привыкнуть к врачу, окружающей обстановке, а врач мог осуществить частичный осмотр в это время, наблюдая за ним. При обследовании старших детей анамнез лучше собирать в отсутствие ребенка. Обычно дают родителям возможность высказаться полностью о болезни ребенка, а затем направляют рассказ матери или ребенка путем дополнительных вопросов таким образом, чтобы получить недостающие, интересующие врача сведения. Они должны содержать общие данные о ребенке (паспортная часть), характеристику жалоб с посистемным их уточнением, анамнез данного заболевания и анамнез развития ребенка.

При выявлении общих данных особое внимание обращают на контакт ребенка с больными инф. болезнями и посещение детского учреждения. При сборе анамнеза развития ребенка выясняют следующее: 1) от какой по счету беременности и родов данный ребенок, состояние здоровья матери во время беременности, течение родов; 2) течение периода новорожденности; 3) основные этапы физического и нервно-психического развития ребенка; 4) питание, особенно на первом году жизни; 5) сроки проведения профилактических прививок и реакции на них; 6) перенесенные заболевания, их тяжесть, осложнения; 7) имели ли место переливания крови, плазмы и реакция на них; 8) аллер-гол. анамнез (реакция на отдельные пищевые продукты, лекарства и др.); 9) семейный анамнез — возраст родителей, их профессия, наиболее важные заболевания, перенесенные ими; число беременностей и родов, число естественных и искусственных выкидышей, а также причин преждевременного прерывания беременностей, число живых детей, их возраст и здоровье; 10) характеристика материально-бытовых условий.

Объективное обследование ребенка начинают с проведения общего осмотра, дифференцируемого в зависимости от возраста и особенностей его состояния. Детей до 3—4 лет необходимо раздеть полностью, старших — обнажать постепенно, по мере необходимости. Прежде всего дается оценка общего состояния, определяется телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, рост, деформация скелета, параличи конечностей. Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, наличие или отсутствие сыпи, отеков. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки на шее, за ушными раковинами, подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные поражения. При осмотре волосистой части головы обращают внимание на облысение, особенно на затылке у грудных детей. Осмотр полости рта и зева следует отнести на конец объективного обследования. Полученные результаты необходимо дополнить поверхностной пальпацией, с помощью к-рой определяют влажность или сухость кожи, ее температуру, чувствительность, толщину, эластичность. У детей раннего возраста особенно большое значение имеет определение эластичности кожи. Для этого необходимо захватить кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки в местах, где мало жировых отложений (на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе), затем отпустить. Эластичность кожи определяется также на животе или груди. Для оценки подкожного слоя захватывают большим и указательным пальцами правой руки не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определяют толщину подкожного слоя в различных местах (на груди — между соском и грудиной, на животе — на уровне пупка, на спине — под лопатками, на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице — в области щек). Тургор мягких тканей определяют путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча.

Исследование лимф, узлов проводят методом пальпации (см.): указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупывают узлы; при оценке их состояния необходимо отметить количество обнаруживаемых лимф, узлов, их размеры, консистенцию, подвижность, отношение к соседним узлам, окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке, чувствительность, состояние кожи над ними.

При исследовании мышечной системы ребенка надо оценить степень развития отдельных мышечных групп, тонус и силу мышц, объем и характер выполняемых ими движений. Тонус мышц оценивается по степени сопротивления сгибанию и разгибанию рук и ног.

Костную систему исследуют с помощью осмотра и ощупывания последовательно в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности. При осмотре головы определяют величину и форму ее, соотношение лицевой и мозговой части головы. Роднички, швы, плотность костей черепа исследуют ощупыванием их обеими руками (большие пальцы на лбу, ладони — на височных областях, остальными пальцами последовательно ощупывают всю поверхность черепа). Обращают внимание на наличие размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес) или уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка определяют его величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), состояние краев, выбухание или западение. При осмотре грудной клетки следует отметить ее форму, наличие деформаций; при пальпации на средних ребрах (V — VIII) определяют рахитические «четки» — утолщения на границе реберного хряща и костной части ребра. Проводя пальцем сверху вниз по остистым отросткам позвонков, удается получить более четкое представление о размерах сколиоза. При осмотре верхних конечностей обращают внимание на утолщение эпифизов лучевой кости («браслетки») и диафизов фаланг («нити жемчуга»). Необходимо тщательно обследовать все суставы конечностей с учетом их формы, подвижности и болезненности.

Исследование органов дыхания начинают с осмотра, позволяющего оценить проходимость верхних дыхательных путей, глубину, частоту и ритм дыхания, раздувание крыльев носа, участие вспомогательных дыхательных мышц и т. д. Подсчет частоты дыхания производят также рукой, положенной на грудь или живот, а у новорожденных и грудных детей — с помощью стетоскопа, поднесенного к носу ребенка (лучше во время сна). Для оценки состояния органов дыхания имеют значение особенности крика, плача, голоса и кашля. Пальпацией определяют голосовое дрожание у детей раннего возраста во время крика, у старших детей — так же, как у взрослых. При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у детей грудного возраста лучше проводить в положении их лежа на спине, задней поверхности — в сидячем положении, причем маленьких детей необходимо поддерживать. Перкуссию у детей, не умеющих держать голову, можно осуществлять, положив их на живот или взяв ребенка на руку. Детей раннего возраста лучше всего перкутировать, посадив их на стол, старших детей — в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии передней ее поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. У старших детей применяется посредственная перкуссия, у младших — непосредственная (см. Перкуссия). Перкуторные границы нижних краев легких у детей определяют по сосковой, средней подмышечной и лопаточной линиям. У детей старшего возраста измеряют подвижность легочных краев. Аускультацию легких лучше всего производить в сидячем положении ребенка, у детей раннего возраста — с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и прижатыми к животу руками.

Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра видимых сосудов (пульсация, набухание и т. д.) и области сердца. Верхушечный толчок у грудных детей определяют в четвертом межреберье как путем осмотра, так и ощупыванием; с конца первого года жизни толчок прощупывается в пятом межреберье кнаружи от соска; в дошкольном возрасте он прощупывается уже кнутри от срединно-ключичной линии. Частоту сердечных сокращений подсчитывают в течение 1 мин. Перкуссию сердца лучше проводить в положении больного лежа, но можно и в положении стоя. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной перкуссией по тем же линиям, что у взрослых. Выслушивание сердца ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку в тех же точках, что и у взрослых. Кроме того, у детей обязательно выслушивают всю область сердца, а также сосуды шеи с обеих сторон. При измерении АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка).

При исследовании жел.-киш. тракта осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация толстой кишки, желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжеечных лимф, узлов проводятся так же, как и у взрослых. Границы печени определяют тихой перкуссией сверху по средней подмышечной и срединно-ключичной линиям, снизу — по срединно-ключичной и срединной. Перкуссию границ селезенки проводят по средней подмышечной линии (определяют верхнюю и нижнюю границы), но X ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Обязателен осмотр ануса.

При оценке состояния мочевыделительной системы путем осмотра отмечают отклонения от нормы со стороны наружных мочеполовых органов. Большое значение имеет пальпация, проводимая в положении ребенка на спине со слегка согнутыми ногами. Исследование лучше всего проводить сразу обеими руками. Здоровая почка, как правило, не прощупывается. Болезненность почки выявляют поколачиванием ребром одной руки по кисти другой, положенной ладонью на поясничную область больного. Мочевой пузырь, наполненный мочой, легко прощупывается у детей над лобком в виде гладкого образования овальной формы, дающего тупой звук при перкуссии. Всегда надо обращать внимание на особенности мочеиспускания и мочи.

Обследование нервной системы ребенка и оценка получаемых данных несколько изменяются в зависимости от его возраста. Поданным опроса, для детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на окружающее, на пребывание в яслях, детском саду, б-це, его отношение к близким и посторонним для него лицам и т. д.; всегда учитывается эмоциональная настроенность ребенка, состояние сознания, наличие расстройств речи, расстройств двигательного характера.

При обследовании детей первого года жизни обращают особое внимание на состояние физиол, рефлексов, свойственных тому или иному периоду: сосательный, глотательный, хоботковый и др., асимметричные, симметричные шейные рефлексы и т. д. Оценивают состояние двигательных умений ребенка, особенностей развития речи и других проявлений в. н. д.; отмечается наличие или отсутствие у него тех или иных навыков. На дальнейшую дифференцировку всех этих показателей следует обращать внимание и при обследовании детей более старшего возраста. Исследование и оценка всех видов чувствительности, рефлексов со слизистых оболочек глаза и глотки, брюшных, коленных, подошвенных, с ахиллова сухожилия, реакции зрачков на свет, патол.рефлексов проводятся так же, как и у взрослых.

Неврол, обследование новорожденных осуществляется по специальной схеме ежедневно, на протяжении 5—7 дней, а при необходимости и более длительное время. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног, позу ребенка. Определяют форму черепа, его размеры, состояние швов черепа, размеры и состояние родничков, наличие кефалгематомы, состояние костных пластин, асимметрий черепа, а также кровоизлияний в кожу головы, лица, в склеры. Затем исследуют черепные нервы, обращая особое внимание на глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы. При исследовании рефлекторнодвигательной сферы определяют объем спонтанных движений, мышечный тонус (в норме преобладает флексор-ная гипертония), сухожильные рефлексы, их выраженность, иррадиацию, симметричность, врожденные физиол, рефлексы.

Дополнительные методы обследования применяются у детей по тем же показаниям, что и у взрослых. В практике обследования детей большое значение имеют антропометрические методы, применяемые для оценки физического развития. Чаще всего измеряют рост, вес тела, окружность груди и головы, а также учитывают пропорции тела ребенка. Измерение роста детей до 3 лет производят специальными, а детей старшего возраста — обычным ростомерами. Взвешивание детей с момента рождения до 2—3 лет производят на чашечных весах с максимально допускаемой нагрузкой до 20 кг. Ребенка взвешивают раздетым. Грудных детей взвешивают в одно и то же время дня, лучше утром, после ночного перерыва в кормлении. При измерении окружности головы сантиметровую ленту проводят через затылочный бугор и спереди по лбу над бровями. При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту накладывают сзади под углами лопаток, ведут вперед и спереди захватывают ею нижний край околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту проводят под железами по IV ребру. Измерение производят при опущенных руках, на высоте вдоха, выдоха и при спокойном дыхании. Окружность живота измеряют на уровне иугша или в области наибольшего выпячивания живота.

Обследование новорожденного начинается с его оценки по шкале Апгар. Методика Апгар применяется в первую минуту после рождения. Она основана на оценке состояния новорожденного по 5 наиболее важным клин, признакам (см. Апгар метод).

Производят тщательный осмотр новорожденного на предмет исключения врожденных аномалий и уродств, а затем исследование по отдельным органам и системам. Особого внимания у новорожденных требует наблюдение за пуповинным остатком и в последующем — пупочной раной.

Специальные виды обследования при заболеваниях носовой части глотки, органов слуха и зрения проводят у старших детей так же, как у взрослых. При обследовании детей раннего возраста голову ребенка нужно фиксировать. Для этого мать (или медсестра) садится перед врачом, прижимает одной рукой ноги ребенка к себе, а другой придерживает его руки. Ребенка укладывают на спину так, чтобы его голова лежала между коленями врача; в таком положении ребенка осматривают. Если при заболевании глаз у ребенка выражен отек век или блефароспазм, насильственное их раскрытие недопустимо. В таких случаях пользуются векоподъемником, а в своды конъюнктивы предварительно закапывают 0,1% р-р дикаина.

Для диагностики наследственных заболеваний обмена применяются скрининг-тесты (см. Скрининг). При массовом скрининге проводится обязательное обследование всех детей на фенилкетонурию, гистидинемия), муковисцидоз, галактоземия).

При селективном скрининге среди детей, отстающих в психомоторном развитии, с дефектами зрения, слуха, речи и др. предусматривается выявление наследственных болезней обмена аминокислот, углеводов, жиров, заболеваний соединительной ткани, почек и мочевыводящих путей, болезней эндокринной системы, иммунодефицитных состояний. Для этого на первом этапе используются биохим, качественные скрининг-тесты, определение содержания в биол, жидкостях оксипролина и гликозаминогликанов, общих липидов, холестерина, триглицеридов и др.

Клинико-генеалогическое обследование

Клинико-генеалогическое обследование проводится с целью установления наследственной природы заболевания. Оно включает обследование пробанда (см.), сбор сведений о его родственниках, обследование членов семьи, подозрительных на наследственную патологию, составление и анализ родословной.

Обследование пробанда проводится общепринятыми методиками О. б. и в том же порядке, но имеются особенности при сборе анамнеза, осмотре и лабораторной диагностике.

Наследственный характер заболевания предполагают в случаях длительного хрон, течения болезни, не поддающейся обычной терапии (хрон, понос и рвота, затяжные бронхолегочные процессы); при постепенном отставании в умственном и физическом развитии без видимой причины; когда имеются первичное бесплодие супругов, первичная аменорея с недоразвитием вторичных половых признаков, повторные спонтанные аборты и мертворождения; при непереносимости нек-рых лекарств и пищевых продуктов; при наличии семейных случаев заболевания.

Особенность сбора семейного анамнеза для составления родословной заключается в том, что начиная с пробанда сведения необходимо получить отдельно о каждом живом или умершем члене родословной (см. Генеалогический метод). При этом бывает трудно оценить полученные данные, т. к. нек-рые больные склонны «находить» признаки своей болезни у родственников, не страдающих таким заболеванием, а иногда, напротив, нек-рые наследственные недуги родственниками тщательно скрываются. Это может привести к ошибкам и неправильным заключениям. Сведения о родственниках, получаемые от больного, должны быть всегда подтверждены перекрестным опросом остальных членов семьи.

Родословную обычно составляют по одному основному признаку, однако учитывают и сопутствующие признаки, относящиеся к исследуемой болезни. Необходимо получение сведений по обеим родительским линиям, т. к. это иногда может объяснить особенности фенотипического проявления наследственной патологии, не укладывающейся в типичную форму болезни. По возможности все члены семьи, по крайней мере родственники первой степени родства, должны быть опрошены и осмотрены врачом лично. Особое внимание нужно обращать на микропризнаки исследуемой болезни у родственников пробанда, наличие к-рых часто является ключом к пониманию особенностей фенотипического проявления (атипичности) заболевания.

Следует иметь в виду, что требуется точная характеристика не только больных лиц, но и запись о здоровых членах семьи. Иногда без личного осмотра кажущихся здоровыми родственников вообще пе удается поставить диагноз наследственного дефекта. На родственников, к-рые недоступны для осмотра, следует запросить мед. документы из леч. учреждений, но данные архивных больничных материалов должны оцениваться как относительно достоверные.

Осмотр пробанда может выявить изменения внешнего вида, характерные для нек-рых наследственных болезней: своеобразное лицо (описано ок. 200 синдромов с характерными аномалиями лица), в т. ч. «кукольное», «птичье», «старческое», «лицо гаргоилика» и др., что является признаком таких наследственных синдромов, как гликогеноз, прогерия, челюстно-лицевые дизостозы, мукополисахаридоз; чрезвычайно высокий рост (при синдромах Марфана, Клайнфелтера и др.) или карликовость (наблюдаемая более чем при 30 только одних моногенных синдромов); наличие различных пигментированных пятен на коже (напр., при нейрофиброматозе), телеангиэктазий (синдром Луи-Бар), фото дерматоза (синдромы Коккейна, Блума).

Наличие грубых врожденных множественных пороков развития с большой долей вероятности указывает на хромосомные, или моно генные, синдромы. Изолированные пороки развития, как правило, имеют различную природу. Аномалии конечностей, имеющие одностороннюю локализацию, чаще всего свидетельствуют о воздействии факторов внешней среды.

Помимо крупных аномалий, при О. б. необходимо выявлять так наз. признаки диспластического развития («готическое» небо, гипертело-ризм, эпикант, клинодактилии, сандалевидная щель, деформация ушных раковин, поперечная борозда на ладони, врожденное отсутствие нек-рых зубов и др.), к-рые часто характеризуют наследственную патологию.

Большую диагностическую ценность при наследственных болезнях представляет обнаружение пороков развития внутренних органов (сердца, почек, жел.-киш. тракта и др.), для чего требуются тщательное рентгенол. и электрофизиол, исследования.

Важно, чтобы обследование пробанда было многосторонним с привлечением разных специалистов. Так, без осмотра окулиста невозможно точно поставить диагноз болезни Тея—Сакса, синдрома Марфана и др., без заключения оториноларинголога — синдрома Альпорта и др. Для окончательного диагноза часто приходится использовать цитогенетические, биохимические, иммуногенетические методы обследования.

Членов семьи, подозрительных на наследственную патологию, обследуют, как и пробанда, параклиническими и специальными методами. Напр., для диагностики наследственных форм олигофрении исследуют аминокислоты в моче и крови, иммунодефицитных состояний — изучают уровень иммуноглобулинов разных классов, характеристику Т-и В-лимфоцитов. Т. о. можно проследить передачу биохим., иммунол., электрофизиол, и других признаков. Эти признаки первично отражают изменения при наследственных болезнях, а следовательно, более точно говорят о сути дефекта. Обнаружение аналогичных с полученными у пробанда симптомов и результаты лабораторных исследований дают возможность при стертой клин, картине поставить диагноз наследственного заболевания.

После составления полной родословной с указанием результатов обследования родственников приступают к ее анализу, к-рый дает возможность установить наследственный характер признака, тип наследования и выявить особенности, связанные с различными степенями пенетрантности гена и его экспрессивности.

Методы исследования отдельных органов — см. статьи, посвященные органам, напр. Легкие, Мочевой пузырь, Печень, Сердце и др.; см. также методы диагностики в статьях, посвященных отдельным заболеваниям, напр. Гломерулонефрит, Диабет сахарный, Пневмония, Сыпной тиф эпидемический и др.



Библиография: Архангельский В. Н. Глазные болезни, М., 1969; Бадалян Л. О. Детская неврология, М., 1975; Билибин А. Ф. и Бунин К. В. Курс инфекционных болезней, М., 1956; Боголепов Н. К. Клинические лекции по невропатологии, М., 1971; Богородинский Д. К., Скоромец А. А. и Шварев А. И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням, Л., 1977; Болезни системы дыхания, под ред. Т. Гарбиньского, пер. с польск., Варшава, 1967; Боровский Е. Б., Грошиков М. И. и Патрикеев В. К. Терапевтическая стоматология, с. 34 и др., М., 1977; Воробьев А. И., Бриллиант М. Д. и Андреева H. Е. Патология иммунных комплексов, Тер. арх., т. 51, № 9, с. 3, 1979; Воячек В. И. Основы оториноларингологии, Л., 1953; Глазные болезни, под ред. Т. И. Ерошевского и А. А. Бочкаревой, М., 1977; Гринберг Г. И. и Засосов Р. А. Основы физиологии и методы функционального исследования слухового, вестибулярного и обонятельного анализаторов, Л., 1957; Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Джeрота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с румын., М., 1972; Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 64, М., 1970; 3авилянский И. Я. и Блейхер В. М. Психиатрический диагноз, Киев, 1979; Карпенко В. С. и др. Функциональная диагностика в урологии и нефрологии, Киев, 1977; Кроль М. В. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Лидский А. Т. Аускультация брюшной полости в диагностике острых хирургических заболеваний ее органов, Вестн, хир., т. 36, № 103-104, с. 56, 1934; Линденбаум И. С. Методика исследования хирургического больного, Л., 1957; Миньковский А. X. Клиническая лабиринтология, М., 1974; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. A. Г. Лихачева, т. 1, с. 310, М., 1960; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 1, с. 527, М., 1960; Павлов С. Т. и др. Кожные и венерические болезни, М., 1975; Пелищук А. П., Me льман Н. Я. и Пыриг Л. А. Семиотика и диагностика заболеваний почек, Киев, 1976; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. B. X. Василенко и др., М., 1974; Роговин М. С. Психиатрический диагноз и проблема диагностики, Журн, невропат, и психиат., т. 79, в. 3, с. 359, 1979, библиогр.; Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии, с. 20 и др., Л., 1970; Руководство по инфекционным болезням, под ред. А. Ф. Билибина и Г. П. Руднева, с. 42, М., 1962; Руководство по инфекционным болезням, "под ред. B. Покровского и К. М. Лобана, М., 1977; Рябов С. И., На то* чин Ю. В. и Бондаренко Б. Б. Диагностика болезней почек, Л., 1979, библиогр.; Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни, с. 68, М., 1979; Современные методы исследования в гастроэнтерологии, под ред. В. X. Василенко, М., 1971; Солдатов И. Б., Сущева Г. П. и Xраппо Н. С. Вестибулярная дисфункция, М., 1980; Справочник по офтальмологии, под ред. Э. С. Аветисова, М., 1978; Справочник по психиатрии, под ред. А. В. Снежневского, с. 8, М., 1974; Справочник по функциональной диагностике, под ред. И. А. Кассирского, М., 1970; Стручков В. И., Долина О. А. и Доброва А. М. Клиническая патофизиология при хирургических заболеваниях, М., 1977; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1964; Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971; Хилов К. Л. Функция органа равновесия и болезнь передвижения, Л., 1969; Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, пер. с нем., М., 1965; Чазов Е. И. Современные проблемы диагностики внутренних болезней, Тер. арх., т. 51, № 5, с. 3, 1979; Ш e р e ш e в- ская Л. Я. и Луцкер Л. С. Люминесцентное исследование новообразований переднего отрезка глаза, Вестн, офтальм., № 1, с. 34, 1971; ITI ю к 6. Функциональное исследование почек, пер. с чешек., Прага, 1975, библиогр.; Ю л e с М. и X о л л о И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндо-кринных заболеваний, пер. с венгер., Будапешт, 1967; McKusick V. Mende-]ian inheritance in man, Baltimore, 1978.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание