МОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

МОНИТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ — длительное, проводимое на протяжении нескольких часов или суток слежение за состоянием ряда жизненно важных функций организма путем непрерывной регистрации показателей этих функций (частоты пульса и дыхания, величины артериального и венозного давления, температуры тела, электрокардиограммы и др.).

Рис. 1. Общий вид кардиомонитора «Кардиокомплекс-2»: 1 — ритмокардиометр; 2 — электрокардиоскоп; 3 — электростимулятор; 4 — зарядное устройство; 5 — тележка.

М. н., или мониторирование, осуществляется с помощью мониторов, к-рые представляют собой комплексы мед. приборов. В зависимости от сложности мониторы разделяют на три группы: 1) несложные устройства, предназначенные для наблюдения за одним-двумя наиболее важными показателями (напр., ЭКГ и частотой дыхания); 2) устройства, в к-рых врачом индивидуально задаются границы предельно допустимых колебаний величин наблюдаемых показателей; при отклонении от них включается сигнал тревоги и одновременно автоматически может включиться регистрация этих показателей; 3) устройства, к-рые не только регистрируют и воспроизводят полученные данные, но и производят их оценку, выдают рекомендации для принятия необходимого лечения и контролируют его эффективность. Созданы аппараты, к-рые являются не только информационными комплексами, но и включают в себя устройства для неотложной помощи. Таким является, напр., отечественный кардиомонитор «Кардиокомплекс-2», в состав к-рого входит электрокардиоскоп, ритмокардиометр, электростимулятор и зарядное устройство для автономного питания аппарата (рис. 1).

«Кардиокомплекс-2» обеспечивает: наблюдение за ЭКГ в стандартных отведениях с возможностью воспроизведения дополнительно еще одного физиол, параметра (напр., АД), измерение средней частоты сердечных сокращений и сигнализацию в случае выхода этого показателя за установленные пределы, нормализацию сердечного ритма электрической стимуляцией в режимах уменьшения и увеличения частоты сердечных сокращений. Дополнительно предусмотрен выход для включения синхронного дефибриллятора в случае остановки сердца.

В зависимости от целей исследования для М. н. создаются стационарные и портативные установки. Наиболее широкое распространение получили мониторы, обеспечивающие постоянное слежение одновременно за несколькими больными, напр, отечественный монитор ДКС4Т-0.1. В его состав входят 4 прикроватных устройства с комплексом первичных преобразователей и центральный пульт, снабженный устройствами индикации и регистрации. Прикроватные устройства обеспечивают непрерывный контроль измеряемых параметров и подают сигналы тревоги при отклонении их за допустимые пределы. Для слежения за изменениями АД в мониторе используется пневматопрессовазометр — прибор для непрерывного измерения АД; индикация температуры тела и частоты дыхания производится с помощью ритмоспирометра. Центральный пульт обеспечивает индикацию значений параметров методом обегающего контроля. Индикация ЭКГ осуществляется на экране 4-лучевого осциллоскопа непрерывно. Результаты измерений постоянно записываются регистратором медленных процессов. При сигнале «тревога» монитор автоматически осуществляет запись ЭКГ пациента в течение 30 сек. с помощью одноканального регистратора.

В практику М. н. все шире внедряются методы анализа получаемой информации с помощью ЭВМ. Использование ЭВМ позволяет производить автоматическую регистрацию и накопление данных в целях выдачи информации в сжатом виде, получать новые показатели путем математической обработки исходных данных, проводить статистическую обработку информации, контролировать динамику состояния больного и управлять нек-рыми Терапевтическими процессами, производить диагностическую оценку параметров и прогнозировать состояние. Комплексы монитора и ЭВМ используют более широкий набор первичных датчиков, дополнительно включая дискретные данные о кислотнощелочном равновесии и анализы газов крови.

Обычно к М. н. прибегают с целью немедленного обнаружения угрожающих жизни больного состояний, определяемых по изменению контролируемых показателей для оказания экстренной медпомощи или для выявления таких изменений, к-рые не удается установить при обычном («случайном») наблюдении, а также с целью диагностики или оценки частоты определенных феноменов (напр., экстрасистол) на протяжении заданного времени. В первом случае применяют стационарные мониторы, оборудованные сигналом тревоги, автоматически включающимся при отклонении величины контролируемого показателя за пределы, установленные врачом. В большинстве стационарных моделей одновременно включается самописец, а в некоторых и система магнитной памяти. Такие системы памяти основаны на принципе непрерывной регистрации контролируемой функции на магнитное кольцо, с к-рого через несколько секунд записанные сигналы стираются; при сигнале тревоги стирающая головка отключается, а магнитная запись воспроизводится на осциллоскопе монитора и самописце, что позволяет зарегистрировать данные, непосредственно предшествовавшие тревоге. Во втором случае при М.н., проводимом для выявления или оценки частоты кратковременных изменений ЭКГ, применяются портативные приборы, позволяющие длительно непрерывно записывать ЭКГ на медленно движущуюся магнитную ленту. Последующий анализ ЭКГ производится с помощью электронных дешифраторов, скорость протяжки магнитной ленты в к-рых в десятки раз выше, чем в портативном мониторе. Портативные мониторы сигналом тревоги не оборудуются.

М. н. с помощью стационарных мониторов проводится при лечении больных, находящихся под угрозой развития опасных для жизни осложнений (нарушения ритма сердца, падение АД, остановка дыхания и др.). Исключение представляет телеметрическое М. н., применяемое со специальной целью, напр, в космической и авиационной медицине с целью выявления воздействия перегрузок, невесомости и других факторов, влияющих на организм в полете, на нек-рые показатели жизнедеятельности. Стационарные мониторы устанавливают в палатах, где находятся больные со сходными формами патологии —в реанимационных палатах, блоках интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда, центрах по борьбе с острыми отравлениями, микропедиатрических палатах и т. д. Иногда М.н. применяется в торакальной хирургии, а также при использовании управляемой гипотермии и гипотензии.

В зависимости от цели М.н. обычно контролируются один-два показателя: так, при операциях на сердце чаще всего регистрируется ЭКГ и АД, при отравлениях — частота дыхания и ЭКГ. Контроль за большим числом показателей затруднен в связи с неизбежностью рассредоточения внимания врача, наблюдающего не только за показаниями приборов, но и непосредственно за состоянием больного. Необходимость непосредственного наблюдения за состоянием больного является главной причиной создания специальных блоков (палат) для мониторного наблюдения. В таких блоках М. н. проводится одновременно за несколькими (4—б) больными. Непосредственно у постели каждого больного располагается так наз. прикроватный монитор, оснащенный сигналом тревоги и позволяющий при осмотре больного оценивать параметры контролируемых показателей. Регистрируемые каждым прикроватным монитором данные в большинстве систем дублируются на центральном пульте или одновременно со всех прикроватных мониторов, или (что менее желательно) выборочно, посредством коммутации. Во время врачебного обхода или осмотра больного один из медработников должен находиться за центральным пультом, чтобы не просмотреть угрожающих жизни изменений контролируемых показателей у остальных больных. В ряде случаев прикроватный монитор, не связанный с центральным пультом, используют как самостоятельную функц, единицу (напр., при операциях, проведении электроимпульсной терапии, при необходимости М. н. за одним больным в случае отсутствия мониторного блока).

В связи с развитием кардиол, службы и созданием во многих б-цах СССР блоков интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда наиболее широкое распространение находит так наз. кардиомониторное наблюдение. Основным контролируемым показателем при этом является ЭКГ. Автоматическая регистрация других параметров, особенно в блоках интенсивного наблюдения для больных с острым инфарктом миокарда, редко сочетается с кардиомониторным наблюдением либо из-за меньшей их клин, значимости в течении инфаркта миокарда (дыхательные нарушения, изменения температуры тела), либо из-за методических трудностей (так, длительная регистрация АД прямыми методами опасна из-за возможности развития тромбоэмболических осложнений, а имеющиеся непрямые, манжеточные, методы утомляют больного и мешают сну).

Рис. 2. Схематическое изображение вариантов расположения электродов на грудной клетке, применяемых при длительном кардиомониторном наблюдении (знаками - и + обозначены позиции электродов для регистрации ЭКГ в разных отведениях; стрелкой указан заземляющий электрод): а — имитация отведений V2 и V6 (1 — позиция грудного электрода, при которой имитируется отведение V2; 2 — позиция, при которой имитируется отведение V6; б — система отведений по Мариотту—Фоггу (1, 2 и 3 — отведения, имитирующие соответственно общепринятые отведения V1, V6 и III стандартное).

Техника регистрации ЭКГ при кардиомониторном наблюдении имеет ряд особенностей. Традиционное расположение электродов для регистрации общепринятых отведений ЭКГ (см. Электрокардиография) не применяется, т. к. при подобном расположении любое движение больного ведет к деформации электрокардиографической кривой и возникновению артефактов, ведущих к автоматическому включению сигнала тревоги. Предложен ряд мониторных систем отведений (рис. 2), в основе к-рых лежит принцип размещения электродов в тех точках грудной клетки, где отсутствует или почти отсутствует мышечная ткань. Заземляющий электрод обычно закрепляют по краю реберной дуги, на ее пересечении с правой окологрудинной линией, электрод для правой руки — на уровне II ребра по краю грудины. Если при этом фиксировать электрод для левой руки на VI ребре по левой передней подмышечной линии, кривая ЭКГ будет по форме напоминать регистрируемую в отведении V6; если же этот электрод укрепить в третьем межреберье по левому краю грудины, форма электрокардиографической кривой приближается к той, к-рая регистрируется в отведении V2.

Рис. 3. Схематическое изображение электрода для длительного кардиомониторного наблюдения (а — вид в разрезе по диаметру, 6 — вид сверху, в — вид снизу): 1 — пластиковый корпус; 2 — посеребренная металлическая пластинка; 3 — липкое кольцо-фиксатор (обозначено пунктиром); 4 — камера, заполняемая электропроводной пастой; 5 — кожа.

В ряде кардиомониторных систем применяется нестандартная маркировка электродов, напр, черным, коричневым и белым цветом (черный — заземляющий, коричневый соответствует отведению от правой руки, а белый — от левой руки). Используются специальные некоррозирующиеся электроды различных конструкций (рис. 3), а также невысыхающие электропроводные пасты, что позволяет осуществлять многочасовую и даже многосуточную регистрацию ЭКГ без смены электродов. Электроды плотно фиксируются к коже с помощью липких полимерных колец или обычного лейкопластыря. Кожу грудной клетки обезжиривают спиртом, волосяной покров при необходимости сбривают. ЭКГ непрерывно регистрируется на экране осциллоскопа (на центральном пульте используются многошлейфные осциллоскопы); запись ее на бумажную ленту может производиться как автоматически, по сигналу тревоги, так и по инициативе врача.

Ни один из существующих стационарных мониторов, даже в соединении со сложными ЭВМ, не позволяет полностью автоматизировать наблюдение за больным. Практически неизбежные неполадки, как нарушение контакта между датчиком и электронной схемой монитора при движении больного в постели, особенно при недостаточно хорошем контакте между электродом и кожей, могут имитировать опасные для жизни патол, состояния (асистолию, остановку дыхания, фибрилляцию желудочков). Известны случаи, когда в подобных ситуациях медперсонал начинал реанимационные мероприятия. Вместе с тем, как показывают контрольные исследования (одновременное проведение М. н. с помощью обычных стационарных и портативных мониторов), при обычном М. н., несмотря на применение автоматики, по данным Н. А. Мазур и О. С. Рябоконь (1979), до 50% угрожающих жизни аритмий остаются незарегистрированными. Это связано с недостаточной надежностью автоматических систем; с тем, что врачи нередко отключают их из-за частых артефактов; с утомлением, неизбежным при многочасовом наблюдении за осциллографическим экраном стационарного монитора, на к-ром нередко одновременно регистрируется 6 электрокардиограмм; с необходимостью контролировать показатели других приборов и, самое главное, непосредственно наблюдать за состоянием больного. Т.о., конструктивное совершенствование М. н. является важнейшей задачей. Наряду с этим необходима специальная подготовка и тщательный профессиональный отбор медицинского персонала для проведения М. н. Несмотря на все сказанное, кардиомониторное наблюдение позволило резко снизить, а в ряде леч. учреждений практически ликвидировать случаи смерти от первичной фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.

Рис. 4. Фрагмент ЭКГ, зарегистрированной при суточном мониторном наблюдении, проведенном с помощью портативного кардиомонитора у больной с нарушением ритма сердца: а — момент перехода синусовой тахикардии в пароксизм желудочковой тахикардии в отведениях, имитирующих первое стандартное отведение (1) и отведение v1 (2), — указано стрелкой (характер тахикардии в дальнейшем был установлен при внутриполостной электрофизиологическом исследовании сердца); б — автоматически построенный с помощью дешифратора график частоты сердечных сокращений в день, когда было проведено мониторное наблюдение (по оси ординат отложена частота сердечных сокращений в 1 минуту, по оси абсцисс — время суток; стрелки над кривой: ЖТ — начало пароксизма желудочковой тахикардии, СP — восстановление синусового ритма; стрелки под кривой: 1 — подъем больной по лестнице, 2 — приседание, 3 — введение 10 мг изоптина внутривенно, 4 — прием 120 мг изоптина внутрь).

М. н. с помощью портативных кардиомониторов получает все большее распространение в диагностической практике. Многочасовая, суточная или многосуточная непрерывная регистрация ЭКГ в большинстве случаев позволяет выявить беспокоящее больного нарушение ритма, не выявляемое разовыми исследованиями, обнаружить различные изменения конфигурации электрокардиографической кривой. Значительную ценность представляет возможность регистрации ЭКГ не только в стационаре при соблюдении больным общего режима, но и во внебольничных условиях, когда больной находится в привычной обстановке и занят обычной деятельностью. Портативный монитор укрепляется на ремне, перекинутом через плечо больного, или на эластическом поясе. Применяются те же системы отведений, что и при стационарном М. н.; электроды имеют конструкцию, аналогичную используемой в стационарных приборах. Для анализа связи изучаемых электрокардиографических феноменов с внешними факторами (сном, едой, ходьбой, подъемом по лестнице, отдыхом и др.) и субъективными ощущениями (болью за грудиной, чувством сердцебиения, перебоями в работе сердца) больному предлагают вести подробный дневник и сопоставляют записи в нем с изменениями ЭКГ и данными отметчика времени. Примеры ЭКГ, зарегистрированных с помощью портативных мониторов, приведены на рисунке 4. М. н. с помощью портативных мониторов позволяет выявить и верифицировать нарушения ритма или проявления коронарной недостаточности, подсчитать их число за определенный промежуток времени и, что особенно важно, оценить эффективность проводимой терапии.

Портативные мониторы для регистрации других показателей (АД, ЭЭГ) пока находят более ограниченное применение и используются преимущественно для научных исследований.

Мониторинг в анестезиологической и реанимационной практике

В медицине термиц «мониторинг» может соответствовать таким понятиям, как наблюдение, контроль, слежение за определенными функциями или системами организма, предостережение, предупреждение об опасных изменениях, отклонениях каких-либо физиологических параметров. Прибор, с помощью к-рого осуществляют мониторинг, называют монитором. Существуют мониторы различной сложности — от простого электротермометра или счетчика пульса до многокомпонентных полифункциональных мониторов с большим набором различных измерительных модулей, регистратором, микропроцессором, графопостроителем, системой тревоги и др. Несмотря на бурное развитие и внедрение в практику принципов и техники мониторинга, ни один, даже самый совершенный автоматизированный мониторно-компыотер-ный комплекс не может заменить врача. Задача мониторинга состоит в точном и быстром установлении сдвигов физиологических функций и в отражении этих сдвигов, что помогает врачу быстрее принять правильное решение непосредственно у постели больного.

Для наблюдения за тяжелобольным предназначен прикроватный монитор, устанавливаемый в палате или в операционной. Прикроватные мониторы в отделениях реанимации и интенсивной терапии соединяют кабелем с центральным монитором, на экран или цифровые дисплеи к-рого поступает текущая информация о контролируемых параметрах. Набор прикроватных мониторов, объединенных с центральным монитором, называют мониторной системой. Мониторные системы, оснащенные аналогоцифровыми вычислительными машинами, именуют мо-ниторно-компьютерными системами. На центральном мониторе современной мониторной системы в любой момент может быть получен весь комплекс контролируемых параметров больного. В нек-рых мониторных системах имеется автоматическое переключение центрального монитора на наблюдение за больным, у к-рого какой-либо из контролируемых показателей вышел за установленные пределы. В ряде современных мониторных систем предусмотрена также возможность вывода на прикроватный дисплей информации и о других больных. Это позволяет персоналу при проведении лечебных мероприятий одному больному в любой момент получить необходимые данные о состоянии больного, находящегося в другой палате.

Мониторинг какой-либо функции организма может быть постоянным (непрерывным), отображающим изменения контролируемой функции в течение всего времени наблюдения, или дискретным (прерывистым), когда медперсонал получает информацию о том или ином показателе непосредственно в текущий момент времени с небольшой задержкой, необходимой для взятия соответствующей пробы и проведения ее анализа. Примером непрерывного мониторинга является прямое измерение АД с постоянным отражением в виде кривой на экране монитора и (или) цифрового значения систолического, диастолического и среднего давления на дисплее. Непрерывный мониторинг оксигенации артериальной крови осуществляют путем постоянного транскутанного измерения парциального давления кислорода с воспроизведением на дисплее этого показателя в цифровом или графическом виде. В отличие от непрерывного при дискретном мониторинге те же параметры (АД, парциальное давление кислорода) измеряют с определенной периодичностью.

Методы измерения физиологических параметров разделяют на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные, или прямые, методы дают более точную, надежную и обычно более оперативную информацию об угрожающих патологических изменениях в организме, что особенно важно у тяжелобольных. Но применение инвазивных методов контроля жизненно важных функций связано с дополнительной травмой, обусловленной введением в кровеносное русло, в дыхательные пути или в ткани организма каких-либо устройств, что, в свою очередь, повышает вероятность развития осложнений.

В зависимости от предъявляемых задач и имеющегося оснащения можно выделить четыре уровня возможностей использования мониторных систем в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

На первом уровне, к-рый является простейшим вариантом мониторинга, возможно непрерывное или дискретное воспроизведение кривых, отображающих какие-либо физиологические функции, на экране осциллоскопа или на бумаге, измерение, усреднение и воспроизведение нек-рых параметров на цифровых дисплеях или стрелочных индикаторах, измерение содержания каких-либо веществ в крови, во вдыхаемом или выдыхаемом воздухе, измерение диуреза, давления в дыхательных путях и др. с регистрацией в карте наблюдения за больным. Эти данные могут быть получены с помощью несложных электрокардиоскопов, быстродействующих прикроватных анализаторов, электронных измерителей давления, счетчиков пульса и других приборов.

На втором уровне мониторинга помимо регистрации, измерения и воспроизведения физиологических параметров монитор может оповещать медперсонал о нарушениях той или иной функции организма. Врач заранее определяет безопасные границы различных параметров для конкретного больного, и в случае выхода того или иного параметра за обозначенные пределы монитор подает звуковой или световой сигнал тревоги. Как правило, характер и интенсивность сигнала тревоги соответствуют нарушению определенной функции, что позволяет быстро сориентироваться в создавшейся ситуации.

Третий уровень мониторинга характеризуется тем, что наряду с воспроизведением в аналоговом виде контролируемых функций (АД, ЭКГ, пневмограмма, ЭЭГ, температура тела и др.) мониторно-компью-терная система обрабатывает текущую информацию по заданным алгоритмам и выдает на дисплей в виде кривых, графиков или таблиц производные и расчетные величины, коэффициенты и показатели (напр., общее периферическое сопротивление, насосный коэффициент левого желудочка, легочную податливость и др.), помогающие врачу более оперативно и точно оценить изменения в состоянии больного, поставить диагноз и принять правильное решение в отношении необходимой терапии. Для обеспечения мониторинга на этом уровне в комплексе мониторной системы используют микропроцессоры или ЭВМ с программами, созданными на основе определенных алгоритмов. Кроме того, на основании поступающей с монитора информации на этом уровне может быть обеспечено автоматическое введение больному крови, кровезамещающих жидкостей и ва-зодилататоров с помощью микропроцессоров и автоматических инфу-заторов.

Использование компьютеров значительно облегчает накопление данных о состоянии больного, их обработку и представление в удобном для врача виде. При длительном мониторном наблюдении информация о состоянии больного находится в оперативной памяти компьютера в течение 12—36 час., а затем может быть стерта или перенесена в центральную ЭВМ для длительного хранения, последующей статистической обработки и сравнения с данными, полученными при мониторинге других больных. В любой момент врач может получить всю накопившуюся информацию в форме так наз. трендов, т. е. графиков, отражающих тенденцию изменения того или иного контролируемого параметра за последние 4, 8, 12 и 24 часа. Такая форма представления данных позволяет сопоставлять различные изменения в состоянии организма как между собой, так и в зависимости от проводимой терапии. Чрезвычайно важным преимуществом компьютеризированного мониторинга является обеспечиваемая им возможность ведения детальной документации, напр. автоматическое заполнение анестезиологической карты или карты наблюдения за больным.

Использование в комплексе с мониторами вычислительной техники (четвертый уровень) открыло новый методический подход к диагностике быстро изменяющихся патологических состояний у тяжелобольных и к индивидуальному подбору адекватной терапии. При этом уровне мониторинга можно на индивидуальной математической модели прогнозировать изменения гемодинамики и метаболизма, к-рые произойдут под влиянием предполагаемой терапии, а затем корригировать ее качественные и количественные характеристики. Так, напр., по мере наблюдения за гемодинамикой больного в компьютере накапливается информация об основных измеряемых показателях кровообращения и их производных. В результате создается картина, отражающая реальное состояние гемодинамики больного. В память машины заранее введены сведения об изменениях различных звеньев системы кровообращения под влиянием тех или иных лекарственных препаратов. Прежде чем ввести конкретный препарат больному, врач «вводит» его в математическую модель больного. В зависимости от наступающих в модели изменений врач принимает решение о назначении больному того или иного препарата.

Основными компонентами монитор-но-компьютерной системы являются электроды, датчики, сенсоры, термисторы, денситометры, пробоотборные устройства (первичные элементы мониторной системы), электронные блоки и модули (усилители и преобразователи сигналов), осциллоскоп, аналогоцифровой преобразователь и компьютер. Мониторы физиологических функций должны быть надежными, безопасными и безвредными. Персонал не должен затрачивать много времени на настройку, подсоединение, переключение, калибровку измерительных приборов, поскольку это отвлекает внимание от основного лечебного процесса и значительно снижает эффективность и полезность мониторинга. Мониторная система должна быть достаточно проста в эксплуатации, доступна и понятна медперсоналу. Электроды, датчики и преобразователи сигналов не должны мешать проведению лечебных мероприятий и уходу за больным.

Мониторно-компыотерная система должна быть также достаточно гибкой. По желанию врача каждый прикроватный монитор может быть оснащен определенным набором сменных модулей для контроля за различными физиологическими функциями. Использование сменных модулей делает мониторно-компыотер-ную систему более экономичной и позволяет разумно определять степень интенсивности мониторинга в каждом конкретном случае. Напр., в многопрофильном отделении реанимации, развернутом на 10 коек, нет необходимости все койки оснащать мощными прикроватными мониторами, обеспечивающими одновременный мониторинг многих физиологических функций. У большинства больных достаточно контролировать лишь частоту сердечных сокращений и следить за изменениями ЭКГ с помощью простого кардиомонитора, снабженного системой тревоги. Однако после сложных реконструктивных операций на сердце, магистральных сосудах, ц. н. с., для больных, нуждающихся в интенсивной терапии, необходим более сложный мониторинг, включающий непрерывный контроль АД, сердечного выброса, давления в полостях сердца и сосудах малого круга кровообращения, внутричерепного давления, биоэлектрической активности мозга, газового состава крови, свертывающей системы крови, диуреза и др. В мониторе у постели такого больного могут быть объединены соответствующие модули, взятые из других прикроватных мониторов.

Мониторинг сердечной деятельности по сути дела произвел революцию в кардиореанимации. Это объясняется тем, что в подавляющем большинстве случаев внезапное прекращение кровообращения у больных с острой сердечно-сосудистой патологией обусловлено фибрилляцией желудочков. Вероятность и момент ее возникновения прямо не коррелируют ни с локализацией зоны ишемии в миокарде, ни с ее размерами, но чаще всего фибрилляция желудочков возникает в первые двое суток заболевания. Фибрилляции, как правило, предшествует появление сначала одиночных, а затем и групповых желудочковых экстрасистол или желудочковой тахисистолии. В современном лечебном учреждении любого пациента с острой коронарной патологией, даже не сопровождающейся нарушением гемодинамики, на этот потенциально опасный период помещают в блок интенсивной терапии для постоянного мониторного наблюдения за параметрами ЭКГ. При благоприятном течении заболевания больного в последующем переводят в кардиологиче-ческое отделение. Появление аритмии привлекает внимание дежурного персонала к пациенту, что позволяет в случае возникновения фибрилляции четко фиксировать этот момент и тут же произвести дефибрилляцию (обычно монитор ЭКГ находится в одном блоке с дефибриллятором). При этом, если успеть произвести дефибрилляцию в течение первых 20 сек. после прекращения кровообращения, то не требуется ни массажа сердца, ни искусственного дыхания (в течение этого времени в миокарде имеется еще достаточно кислорода и АТФ, а также потенциально сохранена его сократительная способность). Разряд дефибриллятора в такой ситуации прекращает фибрилляцию, и вслед за этим спонтанно восстанавливается сердечная деятельность. Введение мониторного наблюдения за ЭКГ в кардиореанимационных отделениях позволило повысить процент случаев успешного восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков с 5—10 до 96%.

В зависимости от заболевания, характера оперативного вмешательства и анестезии, выраженности патологических изменений в организме и интенсивности проводимой терапии врач определяет набор физиологических параметров, к-рые необходимо контролировать в монитор-ном режиме. Так, при интенсивной терапии и реанимации больных с синдромом шокового легкого необходим тщательный мониторинг парциального давления кислорода в артериальной крови, величины сердечного выброса, давления в легочной артерии и легочных капиллярах. Во время операции с использованием искусственного кровообращения и после нее адекватность терапии можно оценить лишь при непрерывном наблюдении за ЭКГ, АД, давлением наполнения правых и левых отделов сердца, диурезом, концентрацией электролитов в плазме, состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови. В нейрохирургической клинике у больных, находящихся в коматозном состоянии, после операций на головном мозге, при черепно-мозговой травме, при отеке мозга и постгипокси-ческой энцефалопатии на первое место выдвигается мониторинг функционального состояния мозга, а интенсивность контроля других функций организма определяется степенью их расстройств.

Мониторинг показателей кровообращения. Этот вид мониторинга наиболее развит. Для наблюдения за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом на экране монитора непрерывно воспроизводится ЭКГ. Специальные электронные преобразователи, встроенные в монитор, обрабатывают сигнал ЭКГ и непрерывно воспроизводят частоту сердечных сокращений на цифровом или стрелочном индикаторе. Кроме того, монитор может быть оснащен звуковым и (или ) световым индикаторами, сигналы к-рых возникают синхронно с сокращениями сердца.

В современных компьютеризированных мониторах ЭК Г-информация накапливается в памяти компьютера и может быть воспроизведена в аналоговом или обработанном виде. На экране дисплея или на бумаге отражаются характер изменений частоты сердечных сокращений, частота желудочковых и наджелудоч-ковых экстрасистол, пароксизмов тахикардии и других видов аритмии и нарушений проводимости миокарда за определенный промежуток времени. Монитор дает также информацию о дефиците пульса — разнице между числом механических и электрических систол за 1 мин. Помимо этого при существенном отклонении интервала S — Т монитор может известить врача о гипоксических изменениях в миокарде больного. Для отражения этих изменений оптимальным является такое отведение, к-рое охватывает суммарный электрический потенциал со всей массы миокарда. Стандартных отведений для мониторинга, как правило, не применяют, поскольку электроды, расположенные на конечностях, и множество тянущихся от них проводов ограничивают движения больного и затрудняют уход за ним, не дают устойчивого сигнала при длительном наблюдении. Обычно используют специальные мо-ниторные отведения и специальные наклеивающиеся миниатюрные электроды с токопроводящими пастами.

Важнейшим параметром как при интр аопер ационном мониторинге, так и при реанимации является артериальное давление. В настоящее время надежным и стабильным можно считать лишь непрерывное прямое измерение АД с помощью электроманометров.

Трудности и потенциальная опасность воспалительных й ишемических осложнений при использовании прямого мониторинга АД побуждают к поиску неинвазивных методов. В нек-рых мониторах применяют автоматические манжеточные способы измерения АД, основанные на регистрации тонов Короткова или на допплеровском эффекте. Однако эти способы пока еще далеки от совершенства и недостаточно надежны с физиологической точки зрения. При критическом состоянии кровообращения (а именно в такой ситуации прежде всего необходим мониторинг) измерение АД неинвазивным ман-жеточным способом не дает точного и быстрого результата, особенно при рефлекторной вазоконстрикции и гиповолемии.

При осложненном остром инфаркте миокарда, шоке, в раннем периоде после реконструктивных операций на сердце для выбора режима искусственной вентиляции легких, в частности при острой дыхательной недостаточности, чрезвычайно важным параметром мониторинга является давление наполнения левого желудочка сердца (преднагрузка). Прямое непрерывное измерение конечно-диастолического давления в левом желудочке или давления в левом предсердии возможно лишь в исключительных случаях у больных после операции на сердце. С разработкой и внедрением в практику анестезиологических и реанимационных отделений катетеров Свана — Ганца появилась возможность мониторинга окклюзионного давления — давления в легочной артерии и в легочных капиллярах.

Мониторинг центрального венозного давления имеет большое значение при оценке давления наполнения левого желудочка у больных с нормальной резистентностью легочных сосудов и нормальной функцией левого желудочка. Однако при пневмонии, эмболии легочных артерий или превалирующей правожелудочковой сердечной недостаточности центральное венозное давление может быть значительно выше, чем давление в левом предсердии, и больной будет нуждаться в увеличении количества вводимой жидкости. С другой стороны, у больных с острым инфарктом миокарда конечнодиастолическое давление в левом желудочке может быть значительно выше центрального венозного давления, и введение жидкости в организм в этом случае приведет к отеку легких и ухудшению функции сердца.

Хотя АД и давление наполнения являются важными показателями гемодинамики, они не дают достаточного представления о кровоснабжении органов и тканей. Измерение сердечного выброса у больных в критических состояних значительно расширяет рамки компьютеризированного мониторинга и повышает эффективность терапии. Для мониторинга сердечного выброса используют инвазивные и неинвазивные методы, чаще в режиме дискретного измерения. Наиболее популярным из инвазивных методов в последнее время стал метод термодилюции, основанный на принципе Стюарта — Хамилтона. Для измерения величины сердечного выброса с помощью этого метода используют катетер Свана — Ганца и специальный прибор с миникомпьютером или термодилюци-онный блок монитора.

Для измерения величины сердечного выброса может быть применен также метод разведения красителя (напр., кардиогрина). Денситометрию крови проводят в проточной кювете, через к-рую пропускают нек-рое количество крови сразу после введения индикатора, или непосредственно в токе крови с помощью стекловолоконного оптического катетера, соединенного с денситометром. По кривой разведения краски компьютер рассчитывает и воспроизводит на дисплее величину сердечного выброса. Этот метод обеспечивает такую же точность получаемых результатов, как и термодилюцион-ный, однако возможности его с точки зрения мониторинга ограничены небольшим числом измерений из-за накопления краски в крови.

Делаются попытки использовать для мониторинга и неинвазивный метод разведения красителя с регистрацией дилюционной кривой с помощью ушного оксиметра. Однако этот метод, к сожалению, не дает точных и воспроизводимых результатов при критических состояниях у больных с нарушением периферического кровообращения и гипоксе-мией.

Для мониторинга иногда используют неинвазивный метод Уорнера л импедансные методы определения величины сердечного выброса. При этом отпадает необходимость катетеризации сосудов и сердца, а также забора проб крови. Однако надежность и точность этих методов при их применении у тяжелобольных чрезвычайно низки. При нестабильном состоянии больного коэффициенты, связанные с физиологическими параметрами и входящие в формулы расчета величины сердечного выброса, изменяются очень быстро, разнонаправленно и в широких пределах, что ограничивает их применение даже для мониторинга динамики изменений кровообращения.

Хорошо зарекомендовал себя простой способ динамической оценки кровообращения, основанный на мониторинге температурного градиента (А Т°). Для этого с помощью соответствующего температурного модуля монитора и термисторных датчиков непрерывно измеряют ректальную или пищеводную температуру и температуру кожи большого пальца ноги. Микропроцессор монитора вычисляет А Т° и непрерывно воспроизводит его на экране цифрового дисплея. Увеличение ДОсвидетельствует об ухудшении гемодина-мического статуса. Накопленные за определенный промежуток времени данные могут быть представлены в виде графика для ретроспективной оценки изменений кровообращения и эффективности терапии.

Используют также неинвазивный фотоплетизмографический метод оценки периферического кровенаполнения. Специальный датчик, соединенный с соответствующим блоком монитора, накладывают на ноготь пальца руки и фиксируют так, чтобы не пережимать сосуды. На экране монитора воспроизводится кривая кровенаполнения сосудов ногтевого ложа; по амплитуде и форме этой кривой оценивают состояние периферического кровообращения. В нек-рых мониторах эту кривую используют также для подсчета числа сердечных сокращений.

Мониторинг временных систолических интервалов на основании непрерывной регистрации ЭКГ, фонокардиограммы, пульсовой кривой и обработки этих сигналов с помощью компьютера позволяет следить за сократительной функцией сердца. Соотношение периодов напряжения и изгнания, определяемое на основании регистрируемых параметров, достаточно тесно коррелирует с прямыми показателями сократимости миокарда, получаемыми при зондировании сердца.

При выборе метода гемодинамиче-ского мониторинга исходят из принципа получения достаточной и предельной информации. Перегрузка врача графиками и цифрами, а тем более такими, достоверность к-рых сомнительна, не помогает в принятии решения, а лишь отвлекает внимание от лечебного процесса. При использовании ЭВМ в комплексе с мониторной системой постоянно измеряемые гемодинамические параметры обрабатывают в реальном масштабе времени, и врач получает сведения о различных производных показателях кровообращения и функции сердца (сопротивление сосудов большого и малого кругов кровообращения, работа правого и левого желудочков сердца, насосные коэффициенты левого и правого желудочков и др.), к-рые помогают быстро оценить характер патологического состояния, выявить ведущий патогенетический фактор и правильно выбрать терапию.

Респираторный мониторинг. У больных, находящихся в критическом состоянии и в раннем послеоперационном периоде, часто развивается острая дыхательная недостаточность, требующая мониторинга респираторных параметров и оказания соответствующей помощи. Респираторный мониторинг необходим также и при наркозе во время сложных реконструктивных операций на сердце, сосудах, легких и головном мозге. Для простого слежения за частотой дыхания в мониторах предусмотрены соответствующие блоки с различными датчиками. Это могут быть миниатюрный термистор, прикрепляемый к крылу носа, с помощью к-рого измеряют частоту дыхания по перепаду температуры во время вдоха и выдоха, или небольшая латексная трубочка с графитом, или наложенный на грудную клетку датчик, электрическое сопротивление к-рого меняется в зависимости от дыхательной фазы, а на экране монитора воспроизводится пневмограмма. Для регистрации пневмограммы используют также пару мониторных электродов ЭКГ с целью измерения изменяющегося при дыхании импеданса грудной клетки. С тем чтобы получить возможность более глубокой оценки системы дыхания, контролируют дыхательный и минутный объемы вентиляции легких, применяя различные волюметры или пневмотахографы с интеграторами. При этом, помимо скорости потока воздуха на вдохе и выдохе и дыхательных объемов, для суждения об изменениях легочной биомеханики необходимо измерять транспульмональное давление или хотя бы давление в дыхательных путях. При спонтанном дыхании проводить такой мониторинг достаточно трудно, но при наличии в трахее больного интубационной или трахеосто-мической трубки это не представляет особого труда.

В современных аппаратах искусственной вентиляции легких (респираторах) имеются встроенные или выносные мониторы, в к-рых с помощью микропроцессоров обрабатывается информация о потоке воздуха и давлении в дыхательных путях, а на цифровые дисплеи выводятся параметры, отражающие среднее давление, конечное экспираторное давление, соотношение фаз вдоха и выдоха, частоту дыхания. Система звуковых и световых сигналов тревоги и оповещения информирует персонал о различных отклонениях от заданных параметров. Такой мониторинг помогает своевременно распознать и устранить возникающие нарушения работы аппарата, обнаружить ckoj[-ление секрета в трахеобронхиальном дереве больного, уловить не-синхронность дыхательных движений больного и работы респиратора и принять необходимые меры. Однако этой информации оказывается недостаточно для оптимизации режима вентиляции легких у многих больных с тяжелой острой дыхательной недостаточностью. Для этой цели существуют специальные мониторы биомеханики дыхания, к-рые автоматически рассчитывают резистентность дыхательных путей и и о дат л и-вость или эластичность легких и непрерывно воспроизводят эти данные в цифровом и (или) графическом виде.

Помимо мониторинга биомеханических параметров, чрезвычайно важным является контроль газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Инспяраторную концентрацию кислорода контролируют с помощью миниатюрных оксимонито-ров. Датчик этого прибора легко включается в линию вдоха, и на индикаторе монитора постоянно регистрируется инспираторная концентрация кислорода. При отклонении этой величины от заданных пределов возникает сигнал тревоги. Аналогично работают мониторы, с помощью к-рых контролируют концентрацию летучих анестетиков во вдыхаемой газовой смеси при ингаляционном наркозе.

Все более популярными в анестезиологии и реаниматологии становятся мониторы С02, работа к-рых основана на таких методах и явлениях, как масс-спектрометрия, поглощение инфракрасного излучения и др. Монитор С02 может быть включен в виде небольшого блока в прикроватный монитор для наблюдения за больными в отделении реанимации или в специальный анестезиологический монитор для контроля физиологических функций во время оперативного вмешательства.

У больных с тяжелыми поражениями легких, при шоковых состояниях, во время реконструктивных операций на сердце, магистральных артериях и легких для динамической оценки метаболизма и газообмена наблюдения за составом вдыхаемого и выдыхаемого воздуха оказывается недостаточно, поэтому возникает необходимость непосредственного мониторинга газов артериальной, а также смешанной венозной крови. Экспресс-анализ микропроб крови на быстродействующих автоматических приборах и специальных прикроватных оксимониторах позволяет при необходимости получать информацию каждые 2—3 мин. и достаточно быстро улавливать происходящие изменения. Возможно также непрерывное измерение парциального давления кислорода и насыщения кислородом гемоглобина артериальной или смешанной венозной крови с помощью имплантируемых электродов либо световолоконных катетеров. Непрерывный мониторинг парциального давления кислорода, углекислого газа, pH и содержания калия в крови во время искусственного кровообращения и при использовании сложных инструментальных методов интенсивной терапии (вспомогательное кровообращение, гемосорбция и т. п.) проводят с помощью анализатора с проточной кюветой, в к-рую вмонтированы соответствующие датчики. Такой метод требует общей или регионарной гепарини-зации крови.

В последнее время в практику отделений реанимации, прежде всего детских, внедряются весьма многообещающие методы неинвазивного транскутанного мониторинга, парциального давления кислорода и углекислого газа. Однако при использовании этих методов необходимо иметь в виду, что в условиях шока, гиповолемии снижение величины контролируемого показателя может быть обусловлено не только и не столько уменьшением оксигенации артериальной крови, сколько нарушением периферического кровообращения.

Мониторинг функции центральной нервной системы. У больных с повышенным риском недостаточности кровообращения и гипоксии при кардиохирургических операциях и операциях на сонных артериях, при интенсивной терапии, проводимой больным, находящимся в коматозном состоянии, при шоке особое значение имеет мониторинг функции ц. н. с. Наиболее простым, безвредным и достаточно надежным является электроэнцефалографичес-кий контроль. Однако, чтобы записать обычную ЭЭГ, необходимо располагать специальным довольно громоздким прибором, а интерпретация получаемой с его помощью информации требует специальных знаний. Более удобны для анестезиологов и реаниматологов специальные мониторы ЭЭГ, к-рые дают информацию о биоэлектрической активности мозга в обработанном виде. Простейшим монитором ЭЭГ является отечественный индикатор стадий наркоза, своевременно информирующий об опасных уровнях наркоза или гипоксии мозга. В настоящее время существуют различные достаточно совершенные мониторы ЭЭГ, в основу к-рых положены разные принципы анализа биопотенциалов мозга. Основной их задачей является преобразование, усиление, фильтрация, сжатие амплитуды, выпрямление сигналов и воспроизведение их на экране или на бумаге. Электро-энцефалографический мониторинг дает интегральное представление о функциональном состоянии головного мозга, отражая уровень его метаболизма и адекватность кровоснабжения.

Мозговой кровоток, а также метаболизм мозга можно контролировать и с помощью прямых инвазивных методов с использованием газообразных индикаторов, но для проведения этих исследований требуются определенные условия, соответствующее оборудование и специальная подготовка персонала.

Важнейшим фактором обеспечения мозгового кровотока является церебральное перфузионное давление, зависящее от внутричерепного давления. При внутричерепной гипертензии у больных с отеком мозга адекватность кровоснабжения и эффективность терапии контролируют с помощью мониторинга давления цереброспинальной жидкости. Для этой цели используют те же датчики и блоки мониторной системы, что и для гемодинамического мониторинга, тщательно соблюдая правила асептики. Давление цереброспинальной жидкости можно измерять через катетер, введенный в спинномозговой канал, однако при выраженном отеке мозгового ствола этот способ может давать не совсем верную информацию о внутричерепном давлении из-за окклюзии ликворных путей на уровне большого затылочного отверстия. Более точно степень внутричерепной гипертензии можно оценить при прямом измерении давления в желудочках мозга или в периду-ральном пространстве с помощью специального имплантированного датчика. Помимо измерения давления при таком мониторинге, периодически определяют продукцию и реабсорбцию цереброспинальной жидкости по времени восстановления ее давления после введения физиологического раствора или удаления небольшого количества цереброспинальной жидкости.

Мониторинг функций мозга включает также и неврологическую оценку глубины комы путем использования одной из существующих балльных систем (напр., шкалы Глазго).

Другие формы мониторинга. Мониторинг нервно-мышечной передачи основан на неинвазивной регистрации мышечного ответа при стимуляции периферического нерва. Амплитуда ответа постоянно воспроизводится на экране монитора в процентах от исходной, отражая эффективность и характер нервно-мышечного блока, что помогает врачу более точно дозировать и своевременно вводить миорелаксанты.

В анестезиологической и реанимационной практике иногда возникает необходимость усиленного контроля нек-рых биохимических показателей: свертывающей системы и гематокрита при кровотечениях или после операций с применением искусственного кровообращения, уровня глюкозы в крови, белка, осмолярности и др. Такой длительный интенсивный контроль биохимических параметров также называют мониторингом. Мониторинг уровня сахара можно вести и в автоматическом режиме с помощью специального аппарата «Биостатор». Этот аппарат позволяет не только непрерывно измерять и воспроизводить на дисплее концентрацию глюкозы в плазме, но при необходимости управляет автоматическим введением растворов глюкозы и инсулина. Проводят также иммунологический мониторинг, помогающий контролировать иммунодепрессивную терапию, проводимую больным после трансплантации органов.


Библиогр.: Бунятян А. А. и др. Автоматизация ведения наркозной карты с помощью ЭВМ, Анестезиол. и реаниматол., Ко 1, с. 9, 1982.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание