МИКРОХИРУРГИЯ

МИКРОХИРУРГИЯ (греч, mikros малый + хирургия) — новое направление в различных областях хирургии, методом к-рого являются оперативные вмешательства с использованием оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала.

История

В конце 19 в. были сделаны первые попытки применить микроскоп для операций. Операции с использованием микроскопа вначале проводили только офтальмологи и оториноларингологи. В дальнейшем операционный микроскоп и микрохирургические методы стали применять в нейрохирургии. Найлен (С. Nylen) в 1921 г. впервые использовал специальный операционный микроскоп для операций на ухе. С этого времени стали создаваться тонкие микрохирургические инструменты и шовный материал. С 70-х гг. операции с использованием увеличительной оптики начинают применяться в хирургии сосудов, в пластической хирургии, при трансплантации органов и тканей, в гинекологии, урологии и других областях. В хирургии сосудов микрохирургические операции впервые были выполнены Якобсоном (J. Jacobson, 1960); этому же автору принадлежит работа по экспериментальной микрохирургии сосудов малого диаметра. В нейрохирургии внедрение нового метода связано с именем Ранда (R. W. Rand, 1967), к-рый произвел операцию тромбэктомии на средней мозговой артерии. Родоначальниками внутримозговой микрохирургии были Лонгхид и Пул (JV. Longheed, J. L. Pool, 1966), впервые применившие микрохирургические методы по поводу внутричерепных аневризм.

Экспериментальная М. ведет свое начало с 1960 г. Ею занимаются в каждом микрохирургическом центре, причем работа ведется по двум направлениям: обучение и тренировка хирурга; исследование но-вых возможностей метода: разработка и усовершенствование новых инструментов, шовного материала, апробация новых технических приемов (использование лазера и ультразвука), создание на лаб. животных малого размера новых экспериментальных моделей (пересадка почки, изучение искусственного кровообращения на крысах и т. д.).

Международные съезды и симпозиумы по М. проводятся с 1966 г. В ряде стран функционируют центры М. с несколькими специализированными отделениями (травмы кисти, пластической хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии), отделением реабилитации и физиотерапии и экспериментальной лабораторией. Основное назначение таких центров — оказание экстренной хирургической помощи пострадавшим при травме кисти и пальцев, т.к. реплантацию пальцев, кисти, конечности, можно провести, только используя микрохирургические методы.

В СССР первое клин, отделение М. было организовано в 1973 г. во Всесоюзном научно-исследовательском ин-те клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР (с 1980 г.— Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР) в Москве. Позже появились центры М. в ряде крупных городов и столиц союзных республик; цель их — прежде всего оказание экстренной хирургической помощи больным с травмой кисти и пальцев, реплантация пальцев и кисти, проведение операций на лимф, сосудах.

Оснащение

Рис. 1. Проведение микрохирургической операции под микроскопом; Всесоюзный НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР. Рис. 2. Алмазные скальпели с различной формой заточки режущего края. Рис. 3. Набор инструментов для микрососудистой хирургии; измерительная линейка (внизу) дана для сравнения.
Рис. 1. Проведение микрохирургической операции под микроскопом; Всесоюзный НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР. Рис. 2. Алмазные скальпели с различной формой заточки режущего края. Рис. 3. Набор инструментов для микрососудистой хирургии; измерительная линейка (внизу) дана для сравнения.

Современный операционный микроскоп (см. Операционный микроскоп) обеспечивает 40—50-кратное увеличение изображения объекта. Микроскоп помещается на специальных кронштейнах, имеет два вида крепления — при помощи штатива, стоящего на полу, и потолочного штатива, к-рые позволяют перемещать его при помощи электромотора. Для управления движением микроскопа, а также изменения степени увеличения изображения объекта и фокусировки имеется специальная педаль или ручной пульт управления. Для проведения микрохирургических манипуляций необходимо плавное движение микроскопа и мгновенная фиксация его на избранной точке. Освещается объект вертикально и под углом 5—16° (коаксиальное освещение). Последнее позволяет создать большую рельефность структурам, видимым в операционном поле. Объектив микроскопа с перемещающимся фокусным расстоянием (трансфокатор). При проведении операций на сосудах и других областях (кроме операций на глазах и ЛОР-органах) необходимо, чтобы операционное поле могли видеть два хирурга одновременно (цветн. рис. 1). В расчете на это оборудованы все современные операционные микроскопы. Возможность регистрации при помощи фото- и кинокамеры, а также подключения телевизионной камеры позволяет проводить учебные занятия и научные исследования.

Кроме операционного микроскопа, для микрохирургических операций можно использовать лупу-очки, обеспечивающую 2—7-кратное увеличение. Нек-рые модели лупы-очков (напр., модель ЛОМО, Ленинград) имеют специальное освещение, обеспеченное волоконным световодом.

Микрохирургические инструменты чрезвычайно разнообразны; их создают специально для каждой операции и даже для отдельного ее этапа. В конце 60-х гг. начали производиться специальные инструменты для М. сосудов; их можно разделить на четыре группы. Разъединяющие — скальпели, скальпели-копья, бритвенные лезвия в специальном держателе, алмазные скальпели (цветн. рис. 2), микрохирургические ножницы, имеющие рукоятки в виде пружин, и бранши различной формы, приспособленные для разных этапов операции. Удерживающие инструменты — различного рода ранорасширители, крючки. Вспомогательные и специальные инструменты — пинцеты различного назначения, бужи, проводники, клипсы, сосудистые зажимы, иглодержатели (цветн. рис. 3).

К шовному материалу в микрососудистой хирургии предъявляют особо высокие требования. Применяются атравматические иглы с синтетической нитью толщиной 16 — 25 мкм. Толщина иглы 70—130 мкм, длина 3—6 мм, игла изогнута на 3/4 окружности. Синтетическая нить должна быть абсолютно гладкой, обладать высокой степенью несмачиваемости, ареактивностью, легко завязываться при помощи инструментов. Наиболее широкое применение находит нить диаметром 10/0 (десять нулей), толщиной 20—25 мкм.

Применяется, особенно при операциях на лимф, сосудах (диам, их 0,3—0,6 мм), так наз. металлизованный шовный материал, приготовляемый путем нанесения металла на конец синтетической нити; этот металлизованный конец путем специальной обработки превращается в иглу. Предложены и металлические иглы для нити диаметром 12/0 (16 мкм), однако такие тонкие иглы не прочны. Для того чтобы легко прокалывать стенку тонкого сосуда, микрохирургическая игла должна быть отполирована до зеркального блеска.

Все микрохирургические инструменты чрезвычайно ломки и легко повреждаются, поэтому их помещают в специальные металлические укладки с держателями. Укладку вставляют в специальную коробку, вместе с к-рой и стерилизуют.

После операции микрохирургические инструменты тщательно очищают от крови и сгустков, лучше всего ультразвуком. Затем их высушивают теплым воздухом и на шарниры и узлы наносят специальную смазку, к-рая не должна содержать силикона, после этого производят сухожаровую стерилизацию.

Особенности техники и организации микрохирургической операции

Операции под операционным микроскопом выполняются сидя. Хирург сидит в кресле с подлокотниками, что обеспечивает фиксацию предплечья и кисти, возможность выполнять тонкие и точные движения только пальцами. Для предохранения операционного поля от высыхания его постоянно орошают, а затем жидкость отсасывают тонкими трубками. Биполярная электрокоагуляция мелких сосудов позволяет исключить завязывание лигатур. Чтобы лучше различать мелкие структуры под микроскопом, необходимо подкладывать под них тонкие кусочки цветной пленки. Методика восстановления целости артерий и вен такая же, как и при обычном ручном сосудистом шве (см.), чаще используют отдельные узловые швы.

Основными условиями успеха микрохирургической операции являются тщательность гемостаза, минимальная травма тканей, отсутствие экстравазатов, равномерность наложения стежков сосудистого шва, завязывание узлов при помощи пинцетов, использование антикоагулянтов, спазмолитиков. Тестами для суждения об успешности операции служат изменение цвета и температуры кожи, характер пульсации сосуда, состояние линии шва, отсутствие отека дистального сегмента, данные пальцевой плетизмографии (см.), ультразвуковой флоуметрии (см. Ультразвуковая диагностика).

Проблема реплантации пальцев и кисти при помощи М. трудна как в организационном, так и в техническом плане. В городах на промышленных предприятиях и стройках необходимо инструктировать медперсонал, рабочих и служащих, как сохранять и транспортировать полностью ампутированные или оторванные пальцы, кисти, конечности. Их нельзя промывать или обрабатывать какими-либо антисептиками, для доставки их на всех медпунктах нужно иметь стерильные пластмассовые пакеты разного размера. В один пакет помещают оторванные пальцы или кисть, завязывают его и укладывают в другой пакет большего размера, на дне к-рого лежат кусочки льда. Такой «контейнер» можно отправлять в леч. учреждение, куда доставлен пострадавший. Перед отправкой пострадавшего в леч. учреждение на поврежденную конечность накладывают жгут, а на рану стерильную повязку.

С технической точки зрения необходимо обеспечить высокую точность всех приемов в ходе операции, иногда в течение длительного времени (10—14 час. и более). Поскольку один хирург не может оперировать столь длительное время, работа проводится сменными бригадами. Каждый центр М. имеет 4—6 бригад хирургов; длительность непрерывной работы одной бригады 3—4 часа.

Важны быстрая доставка пострадавшего и правильное хранение отторгнутой части конечности или пальцев (лучше всего в условиях гипотермии).

Рис. 1. Схема операций аутовенозного шунтирования трансплантатом при артериосклерозе нижних конечностей (пораженные сосуды — черные, трансплантат указан стрелкой): а — бедренно-малоберцовое шунтирование; б — бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование; в — бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование.
Рис. 1. Схема операций аутовенозного шунтирования трансплантатом при артериосклерозе нижних конечностей (пораженные сосуды — черные, трансплантат указан стрелкой): а — бедренно-малоберцовое шунтирование; б — бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование; в — бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование.

Микрохирургия сосудов голени широко применяется при их окклюзии различного происхождения (напр., атеросклероз, артериит), но в основном больным с гангреной пальцев и стопы или в предгангренозной стадии. Выполнение реконструктивных операций под микроскопом позволяет более точно сделать соустье на сосудах любого диаметра, в т. ч. и на мелких сосудах стопы, что улучшает результаты. Шунтирование аутовеной осуществляют проксимально — с бедренной артерией, дистально — с малоберцовой артерией (рис. 1). Весьма часто после таких реконструктивных операций развивается отек, вероятнее всего вследствие изменений гемодинамики. Возможен тромбоз шунта; в этих случаях применяют антикоагулянты, стрептокиназу, проводят повторные операции (тромбэктомии с помощью баллонного катетера Фогарти). Благоприятные отдаленные результаты после операций на сосудах голени стабильны в течение нескольких лет.

Микрохирургия при реплантации пальцев и кисти. Наибольших успехов достигла М. с целью реплантации пальцев и кисти. При установлении показаний к реплантации пальцев учитывают функц, значимость пальца, характер травмы, профессию пострадавшего. Во всех случаях попытка реплантации показана при ампутации большого пальца или одномоментной ампутации нескольких пальцев кисти. При ампутации кисти реплантация ее показана во всех случаях.

Противопоказания — тяжелые опасные для жизни сочетанные повреждения, соматические заболевания в стадии декомпенсации, возраст больных старше 70 лет.

Рис. 2. Схема микрососудистых анастомозов при реплантации IV и V пальцев левой кисти (слева вверху — кисть до операции, внизу — после операции): 1 — анастомозы пальцевых артерий; 2 — анастомозы пальцевых вен.
Рис. 2. Схема микрососудистых анастомозов при реплантации IV и V пальцев левой кисти (слева вверху — кисть до операции, внизу — после операции): 1 — анастомозы пальцевых артерий; 2 — анастомозы пальцевых вен.

Артерии пальцев у детей имеют диам. 0,3 мм, у взрослых — 1,5—2 мм. Успешно наложить шов под микроскопом возможно на сосудах диам, до 0,3 мм. При восстановлении каждой артерии необходимо соединить не менее двух вен и восстановить их проходимость. М. позволяет выполнить первичный интерфасцикулярный шов пальцевых нервов пучок к пучку (см. Нервный шов), при необходимости произвести пластику кожи. Т. о., выполняют операции на всех структурах кисти при тяжелой сочетанной ее травме. Последовательность основных этапов микрохирургической операции на пальцах и кисти следующая; первичная обработка реплантата, фиксация костных отломков или восстановление суставов, восстановление сухожилий, анастомоз артерий и вен (рис. 2), восстановление нервов, пластика кожи.

На основании опыта отечественных хирургов предложена следующая классификация ампутаций кисти и пальцев: гильотинная, отрыв пальца, ампутация от раздавливания, скальпированная ампутация.

Рис. 3. Левая кисть больного с отрывом первого пальца — отчетливо виден оторвавшийся супинатор первого пальца (а), та же кисть после реплантации через год (б) — движения оперированного пальца свободные.
Рис. 3. Левая кисть больного с отрывом первого пальца — отчетливо виден оторвавшийся супинатор первого пальца (а), та же кисть после реплантации через год (б) — движения оперированного пальца свободные.

При гильотинной ампутации (острым орудием, поэтому края раны ровные) приживление, по данным Б. В. Петровского с соавт. (1977), достигается в 78% случаев. Наиболее неблагоприятной формой повреждения является отрыв пальца (рис. 3, а), когда мышцы разгибателей или сгибателей пальцев отрываются на предплечье, а сосуды повреждаются многократно на разных уровнях. У всех больных с травмой большого пальца в области отрыва сухожилия мышцы от брюшка образуется гематома, к-рая на 3—8 сут. наряду с развившимся отеком сдавливает сосуды на предплечье, что нередко приводит к тромбозу пальцевой артерии с последующим некрозом реплантированного пальца. При отрывах возможна успешная реплантация пальца (рис. 3), если для пластики артерии и вены пальца применяют длинные аутовенозные шунты. Особенностью послеоперационного ведения таких больных, иногда имеющих переломы костей предплечья, является исключение из комплекса мероприятий введения гепарина в связи с обширностью травмы в зоне отрыва пальца и в зоне отрыва сухожилия от мышцы и опасностью кровотечения.

Скальпированные ампутации (скальпирование пальца с разрывом сосудов и переломом обычно ногтевой: у фаланги) возникают при зацеплении обручальным кольцом или перстнем, надетым на палец, за фиксированный предмет. При такой ампутации магистральные сосуды разрываются у основания пальца, что приводит к его нежизнеспособности.

Рис. 4. Схема восстановления сосудов, нервов и сухожилии при реплантации левой кисти: а — ладонная поверхность: 1 — аутовенозный трансплантат для восстановления поверхностной ладонной артериальной дуги; 2 — аутовенозный трансплантат артерии большого пальца кисти; 3 — аутовенозный трансплантат артерии второго пальца кисти; 4 — анастомозы артерий пальцев кисти с аутовенозным трансплантатом; 5 — швы сухожилий сгибателей пальцев; 6 — швы ветвей срединного нерва; б — тыльная поверхность: 1 — швы вен тыла кисти; 2 — швы сухожилий разгибателей пальцев.
Рис. 4. Схема восстановления сосудов, нервов и сухожилии при реплантации левой кисти: а — ладонная поверхность: 1 — аутовенозный трансплантат для восстановления поверхностной ладонной артериальной дуги; 2 — аутовенозный трансплантат артерии большого пальца кисти; 3 — аутовенозный трансплантат артерии второго пальца кисти; 4 — анастомозы артерий пальцев кисти с аутовенозным трансплантатом; 5 — швы сухожилий сгибателей пальцев; 6 — швы ветвей срединного нерва; б — тыльная поверхность: 1 — швы вен тыла кисти; 2 — швы сухожилий разгибателей пальцев.

При всех видах ампутации восстановление кровотока по магистральным сосудам может обеспечить приживление пальца даже в тех случаях, когда больной доставлен в стационар через много часов после травмы. При ампутации от раздавливания наблюдаются размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы костей. Основной особенностью операций при таких повреждениях является применение аутовенозных вставок в артерии и вены, а в нек-рых случаях при ампутации кисти — полная замена ладонной артериальной дуги аутовенозным трансплантатом (рис. 4).

После реплантации пальцев микрохирургическим методом хорошие анатомические и функц, результаты составляют более 50%.

Рис. 5. Гильотинная ампутация левой кисти.
Рис. 5. Гильотинная ампутация левой кисти.
Рис. 6. Схема микрососудистых анастомозов при реплантации левой кисти (справа вверху — кисть до операции, внизу — после операции): 1 — аутовенозный трансплантат лучевой артерии; 2 — анастомоз локтевой артерии; 3 — анастомозы трех тыльных вен; 4 — шов срединного нерва.
Рис. 6. Схема микрососудистых анастомозов при реплантации левой кисти (справа вверху — кисть до операции, внизу — после операции): 1 — аутовенозный трансплантат лучевой артерии; 2 — анастомоз локтевой артерии; 3 — анастомозы трех тыльных вен; 4 — шов срединного нерва.
Рис. 7. Реплантированная левая кисть больного после операции; движения свободные.
Рис. 7. Реплантированная левая кисть больного после операции; движения свободные.

Реплантацию кисти выполняют при различных уровнях ее ампутации. При полной (гильотинной) ампутации (рис. 5) восстановление магистрального артериального и венозного кровотока (рис. 6), пластика нервов и сухожилий дает хороший функц, результат (рис. 7).

Микрохирургия лимфатических сосудов. Оперативные вмешательства, применяемые при лечении лимфостаза, делят на три группы: операции, направленные на отведение лимфы из пораженных участков конечности в здоровые; операции, направленные на дренирование лимфы из патологически измененных надфасциальных путей в подфасциальные; операции по созданию лимфовенозных анастомозов, к-рые из всех операций на лимф, сосудах дают наилучшие результаты, но наиболее сложны по технике выполнения.

В начале 60-х гг. появились сообщения о применении лимфовенозного анастомоза по типу лимфатический узел — вена для лечения лимфостаза.

В 1967 г. Политовский (М. Politowski) с соавт, сообщил о применении анастомоза лимф, узла с веной 16 больным с первичным лимфостазом конечностей. В дальнейшем Пейтел (J.-С. Patel) с соавт. (1969), Фирика (A. Firica) с соавт. (1969), А. В. Покровский с соавт. (1971), А, А. Трошков с соавт. (1973) и др. использовали этот метод.

Впервые лимфовенозный анастомоз непосредственно между лимф, сосудом и веной в клинике выполнил в 1950 г. Н. И. Махов. Он пересадил три лимф, сосуда бедра в большую подкожную вену больной с лимфостазом нижней конечности. Седлачек (1969) приводит один случай создания прямого лимфовенозного анастомоза между лимф, сосудом и веной у больного с филяриатозом.

Ямада (J. Jamacia, 1969) в эксперименте на животных при операции создания лимфовенозного анастомоза использовал операционный микроскоп. В 1976 г. , О’Брайен (В. М. O’Brien) сообщил о применении в клинике лимфовенозного анастомоза с использованием микрохирургической техники у 10 больных с лимфостазом верхних конечностей.

В СССР во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР операции прямого лимфовенозного анастомоза под микроскопом с целью лечения лимфостаза конечностей применяются с 1973 г. (св. 150 операций). Цель операции — создать отток лимфы непосредственно в венозную систему ниже уровня обструкции лимф, путей.

Показания к операции, а также решение вопроса об уровне наложения анастомоза определяются на основании данных нижней прямой лимфографии (см.), а также с учетом длительности заболевания, степени выраженности фиброзного перерождения тканей и частоты предшествовавших операции осложнений, в первую очередь рожистого воспаления, к-рое приводит к склерозу лимф, сосудов, что исключает возможность оперативного лечения.

Рис. 8. Нижние конечности больной с лимфостазом левой нижней конечности: а — до операции (значительное увеличение конечности); б — после операции наложения лимфовенозного анастомоза в подколенной и паховой областях, виден послеоперационный рубец в верхней трети левого бедра.
Рис. 8. Нижние конечности больной с лимфостазом левой нижней конечности: а — до операции (значительное увеличение конечности); б — после операции наложения лимфовенозного анастомоза в подколенной и паховой областях, виден послеоперационный рубец в верхней трети левого бедра.

Операции производят в подколенной и паховой областях при лимфостазе нижних конечностей (рис. 8, а, б) и в локтевой ямке — при лимфостазе верхних конечностей. После рассечения кожи выделяют как можно большее число самых крупных коллекторов лимф, сосудов и мелкие ветви подкожных вен.

В случае совпадения диаметра лимф, сосуда и прилежащей вены анастомоз накладывают по типу конец в конец. В случае если диаметр вены превышает диаметр лимф, сосуда, а также если имеется необходимость в анастомозах между несколькими лимф, сосудами и одной веной, их накладывают по типу конец в бок (до 10—12 анастомозов). В послеоперационном периоде внутримышечно вводят гепарин по 20 000— 30 000 ЕД в сутки в течение 7 дней с постепенной заменой его фенилином. В течение 4—6 мес. после операции оперированную конечность бинтуют эластичным бинтом. У большинства оперированных положительные результаты сохраняются длительное время.

Микрохирургия желчных путей. Первое сообщение о применении микрохирургических операций на желчных путях сделал Якобсон (J. Jacobson) в 1964 г. Ранд (В. W. Rand) и соавт, в 1970 г. провели эксперименты по сшиванию общего желчного протока под операционным микроскопом, благодаря чему удавалось получить совершенно герметичный шов, через к-рый не просачивается желчь. В клинике эти авторы 5 больным выполнили так наз. идеальную холедохотомию — ушивание раны общего желчного протока наглухо нитью диам. 8/0— 9/0 без дренирования его; явлений перитонита после этого не наблюдалось. Различные повторные реконструктивные вмешательства на желчных путях также более результативны при использовании микрохирургической техники.

Микрохирургия в офтальмологии позволила поставить новые задачи, принципиально недоступные для решения традиционными методами; это привело к созданию целого ряда новых глазных операций. Использование нового технического оснащения при традиционных методах хирургии сделало их более совершенными и безопасными.

Тот факт, что М. в офтальмологии начала развиваться раньше и интенсивнее, чем в других областях, в известной мере объясняется тем, что операции на глазу всегда приближались к микрохирургическим.

Рис. 9. Современная операционная игла для микрохирургии в офтальмологии, поперечное сечение иглы показано на разных уровнях; увеличено в 6 —8 раз.
Рис. 9. Современная операционная игла для микрохирургии в офтальмологии, поперечное сечение иглы показано на разных уровнях; увеличено в 6 —8 раз.
Рис. 10. Шовный материал для микрохирургии в офтальмологии (вверху) и для обычной хирургии (внизу); увеличено в 8—10 раз.
Рис. 10. Шовный материал для микрохирургии в офтальмологии (вверху) и для обычной хирургии (внизу); увеличено в 8—10 раз.

Первый специальный операционный микроскоп в глазной хирургии был применен Перритом (Perrit) в 1946 г. Современные установки для глазной М. достигли высокой степени совершенства. В середине 60-х гг. были разработаны новые иглы для глазной М. (рис. 9), толщина нек-рых из них составляет ок. 0,5 мм. Эти иглы не в меньшей степени, чем операционный микроскоп, способствовали полному преобразованию глазной хирургии. Шовный материал для М. глаза имеет толщину 15—40 мкм, чаще всего 25 мкм (рис. 10).

Начало М. глаза как научного направления обычно относят к 1966 г., когда был образован Международный комитет научно-исследовательской группы по микрохирургии глаза.

Благодаря М. глаза был разработан целый ряд новых операций, напр, при глаукоме — синусотомия (см.), трабекулотомия (см. Трабекулотомия, трабекулэктомия), катаракте — факоэмульсификация (см. Катаракта), близорукости — кератомилез (см.), афакии — кератофакия (см.), травме глаза — так наз. анатомо-реконструктивные операции и др. Без применения микрохирургических методов практически невозможны подсадка в глаз искусственного хрусталика, искусственной роговицы, витреофагии, пластические вмешательства на радужке, цилиарном теле, удаление внутриглазных инородных тел, внутриглазных опухолей и т. д.

Достижения в области глазной М. явились важной частью комплексного исследования, удостоенного Ленинской премии, к-рая присуждена М. М. Краснову. М. М. Краснов, Т. И. Брошевский и А. П. Нестеров за цикл исследований по микрохирургии глаукомы удостоены Государственной премии.

Дальнейшее развитие М. глаза связано с усовершенствованием технического оснащения, поиском новых хирургических методов на базе новой техники, с развитием безножевой М. на основе использования энергии лазера (см.) и ультразвука (см. Ультразвуковая терапия).

Микрохирургия в оториноларингологии. Первые попытки проведены я микрохирургических операций на ухе под контролем примитивных оптических приборов предприняты во второй половине 19 в. Так, Бертольд (E. Berthold, 1879). Эли (E. Т. Ely, 1881), А. Полиптер (1893) и др. производили пластику при перфорации барабанной перепонки. В это же время разработаны операции на мышцах барабанной полости и их сухожилиях. Удаление стремени в эксперименте и клинике выполнил Кессель (Kessel, 1876).

Операции, объединенные общим термином «тимпанопластика», предложены в начале 20 в. Фенестрация лабиринта (образование нового окна преддверия вместо естественного, блокированного отосклеротическим процессом) разработана Пассовом (A. Passow, 1897), Р. Барани (1907). Операции на стремени разработаны в 1958 и 1963 гг. Ши (J. J. Shea).

В 1964 г. за усовершенствование и широкое внедрение в практику операций по восстановлению слуха у больных отосклерозом А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитиной, Н. А. Преображенскому, С. Н. Хечинашвили и К. Л. Хилову присуждена Ленинская премия.

Микрохирургические операции на гортани начали развиваться с 1960 г., когда был сконструирован специальный операционный микроскоп с фокусным расстоянием ок. 400 мм, разработаны современные методы обезболивания, созданы специальные инструменты.

В современных условиях микрохирургические операции практически производятся на всех ЛОР-органах. Основные из них: фенестрация лабиринта и операции на стремени при отосклерозе (см.), тимпанопластика (см.), производимая с целью улучшения слуха при хрон, воспалении среднего уха, перерезка барабанной струны, разрушение нервного сплетения промонториума (мыса, Т.), вскрытие перилимфатическом пространства внутреннего уха, саккулотомия и нек-рые другие вмешательства при болезни Меньера (см. Меньера болезнь), удаление гиперплазированной слизистой оболочки и доброкачественных новообразований гортани, имеющих широкое основание, удаление голосовых складок при их параличах и при изолированных злокачественных новообразованиях, биопсия и др. (см. Гортань).

Все микрохирургические вмешательства, проводимые на ЛОР-органах, выполняются с помощью специального инструментария. В СССР создан целый ряд наборов микроинструментов: для тимпанопластики, для операции при отосклерозе, для микрохирургических операций на гортани, на ухе.

Микрохирургия в нейрохирургии. Первые публикации об использовании операционного микроскопа в нейрохирургии относятся к началу 60-х гг. 20 в. Хаус (W. F. House, 1961), Курце и Дойл (Т. Kurze, J. В. Doyle, 1962) применили М; для транслабиринтного удаления небольших неврином слухового нерва (см. Преддверно-улитковый нерв). В последующем микрохирургический метод был с успехом использован при лечении других опухолей — краниофарингиом (см.), опухолей гипофиза (см.), базальных менингиом (см.) и др., а также сосудистых поражений головного мозга. В 1963 г. Чау (S. N. Chou) сообщил об успешном удалении эмбола из средней мозговой артерии. Пул, Колтон (J. L. Pool, R. P. Colton, 1966), Ранд, Джаннетта (R. W. Rand, R. J . Jannetta, 1967), Э. И. Злотник с соавт. (1975) с успехом применили микроскоп при операциях по поводу аневризм сосудов головного мозга (см. Аневризма сосудов головного мозга).

Применение микрохирургического метода сделало необходимым изучение микроанатомии головного мозга как в норме, так и при различных его поражениях.

Для выполнения операций под микроскопом в нейрохирургии используется соответствующий микрохирургический инструментарий: пинцеты и ножницы с миниатюрными браншами, тупые и режущие крючки, вакуумные отсосы, специальный шовный материал. В связи с глубиной и узостью операционной раны микроинструменты для нейрохирургических операций отличаются большей длиной, многие из них имеют штыкообразную форму, благодаря чему руки хирурга не закрывают операционное поле. Для смещения мозга и длительной фиксации его в определенном положении широко используются автоматические ретракторы, фиксируемые на черепе больного. Особое значение при выполнении микрохирургических операций имеет точечная биполярная коагуляция, практически не вызывающая прогревания окружающих тканей.

Показания к применению микрохирургического метода в нейрохирургии непрерывно расширяются. Нек-рые операции, напр, создание микроанастомозов между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий, возможны только при использовании микроскопа. Микрохирургические операции применяют также при аневризмах сосудов мозга, спинальных сосудистых мальформациях, невриномах слухового нерва, краниофарингиомах, базальных менингиомах, опухолях ствола и спинного мозга и ряде других заболеваний.

При сосудистых поражениях нервной системы с применением микрохирургических методов выполняются следующие операции: клипирование сосудов (см.) или перевязка артериальных аневризм; удаление артериовенозных аневризм, особенно располагающихся в функционально важных структурах головного мозга и в спинном мозге; восстановление проходимости крупных сосудов мозга (внутренней сонной, средних мозговых артерий) при их окклюзии; создание анастомозов между артериями мозга и артериями покровов черепа. Использование микрохирургических методов при операциях по поводу опухолей, располагающихся вблизи ствола мозга и крупных сосудов (базальных менингиом, краниофарингиом, неврином слухового нерва и др.), сохраняет нормальную васкуляризацию мозга, черепные нервы и другие важные мозговые структуры. Небольшие аденомы гипофиза, проявляющиеся только эндокринными нарушениями, используя микрохирургические методы, можно удалить изолированно, сохранив гипофиз.

При операциях на периферической нервной системе микрохирургические методы применяют для интерфасцикулярного шва поврежденного нерва. При болевых синдромах с помощью микрохирургической техники выполняют ряд операций на спинном мозге — хордотомию (см.), частичную ризотомию и др.

Результаты лечения во всех указанных случаях значительно лучше, чем при использовании обычных хирургических приемов.

Микрохирургия в гинекологии. На возможность использования микрохирургических методов в гинекологии, в основном при сшивании маточных труб (см.), впервые указал Якобсон (J. Jacobson, 1960). В дальнейшем о подобной операции с целью восстановления проходимости маточных труб сообщили Платт (Platt, 1964), Виртц (J. W. Wirtz, 1965) и др.

Показанием к восстановлению маточных труб конец в конец является облитерация их, особенно в среднем и маточном отделах. Противопоказание — наличие воспалительного процесса в брюшной полости.

При сшивании концов маточной трубы пользуются операционным микроскопом с 10-кратным увеличением, что помогает более точно определить границы резекции пораженных участков маточной трубы и тщательно соединить ее концы. Оптимальное натяжение нити предупреждает любое перекручивание просвета и надрывы слизистой оболочки трубы по линии анастомоза.

Сшивание производят отдельными узловыми швами атравматической иглой. Слизистую оболочку не сшивают, соединяют лишь мышечный слой, непосредственно прилегающий к просвету маточной трубы. Соединение концов маточной трубы можно производить с использованием эндопротеза чаще всего из полиэтилена (так наз. протектора) и без него. Эндопротез вводят временно в просвет маточной трубы из полости матки и выводят через ампулярный конец. Наружный конец эндопротеза выводят через разрез передней брюшной стенки или через влагалище.

Операция технически сложна, т. к. маточная труба имеет малый диаметр. Кроме того, нередко возникают трудности при проведении из полости матки в просвет трубы временного эндопротеза (при введении его легко можно сделать ложный ход).

Восстановление проходимости маточных труб еще не означает восстановления их функц, активности. Усовершенствование и внедрение микрохирургической техники в гинекологию позволит добиться более успешных результатов при восстановлении генеративной функции женщины.



Библиография: Вульштейн X. Л. Слухоулучшающие операции, пер. с нем., М., 1972; Злотник Э. И., Олешкевич Ф. В. и Столкарц И. 3. Микрохирургическая техника при интракраниальных аневризмах, Вопр, нейрохир., № 1, с. 7, 1975, библиогр.; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; Крылов В. С. и др. Микрохирургия при пересадке почки в эксперименте, Хирургия, № 4, с. 95, 1977; Микрохирургия глаза, под ред. М. М. Краснова, М.,1976; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1977; Потапов И. И. и Антонив В. Ф. К вопросу о микрохирургии гортани, Вестн, оторинолар., № 6, с. 42, 1974; Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика, М., 1973; Хечинашвили С. Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии, Тбилиси, 1963; Хилов К. Л. и Преображенский Н. А. Отосклероз, Л., 1965; Чирешкин Д. Г. Модификация оптики хирургического микроскопа для эндоларингеальных вмешательств, Вестн, оторинолар., № 5, с. 98, 1968; Alferez-Villalobos С. J. yDiaz-Alferez P. Cirurgia extra-corporea en la hipertensi6n v£sculo-renal, Act. Urol. Esp., v. 1, p. 303, 1977; B u n-c k e H. J. a. Schultz W. P. Experimental digital amputation and reimplantation, Plast. reconstr. Surg., v. 36, p. 62, 1965; С h o u S. N. Embolectomy of middle cerebral artery, J. Neurosurg., v. 20, p. 161, 1963; Figuls J. у o. Uretero-ureterostomia cruzada microquirurgica en el tratamiento de la lesiones ginecologicas del ureter pelviano, Act. Urol.. Esp., v. 2, p. 77, 1978; Micro-vascular surgery, ed. by R. M. Donaghy a. M. G. Yasargil, Stut-gart — St Louis, 1967; Morrison W. A., O ’ B r i e n B. M. a. M а с 1 e o d A. M. Digital replantation and revascularization, The Hand, v. 10, p. 125, 1978; O’Brien Б.М. Microvascular reconstructive surgery, Edinburgh — N. Y., 1977; P h a d-k e G. M. a. P h a d k e A. G. Experiences in the re-anastomosis of the vas deferens, J. Urol. (Baltimore), v. 97, p. 888, 1967; R a n d R. W. Microneurosurgery, St Louis, 1969; Scott-Brown’s diseases of the ear, nose and throat, ed. by J. Ballantyne a. J. Groves, v. 2, L., 1971: S i 1 b e r S. J. Microsurgery in clinical urology, IJrology, v. 6, p. 150, 1975.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание