МАСТОИДИТ

МАСТОИДИТ (mastoiditis; греч, mastoeides похожий на грудь, сосок + -itis) — воспаление ячеек сосцевидного отростка, костных перекладин между ними, а иногда и компактного вещества. М.— обычно осложнение острого гнойного воспаления среднего уха (см. Отит). При остром среднем отите некоторые воспалительные изменения имеются, как правило, и в слизистой оболочке воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (см.), но это еще не расценивается как М. Началом М. считается вовлечение в воспалительный процесс костной ткани отростка и нарушение его структуры. Иногда М. развивается первично, без предшествующего заболевания барабанной полости. Это наблюдается при травмах сосцевидного отростка (травматический М.). В редких случаях инфекция проникает в сосцевидный отросток гематогенным путем (сепсис, сифилис, туберкулез). В связи с применением сульфаниламидов и антибиотиков для лечения острых заболеваний среднего уха частота М. резко снизилась, однако одновременно увеличилось число случаев вялотекущих, так наз. латентных, атипичных М.

Этиология

Как правило, М. вызывается теми же возбудителями, что и острый гнойный отит. В большинстве случаев в гное из очага в сосцевидном отростке обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), встречаются также стафилококки, пневмококки и др. Нередко стали обнаруживаться протей, синегнойная и кишечная палочки, в связи с чем отмечается более затяжное течение заболевания. У детей среди возбудителей М. преобладает пневмококк, у пожилых людей — слизистый стрептококк. М. может быть травматический, скарлатинозный, дифтеритический, туберкулезный, сифилитический и др.

Патогенез

В патогенезе М., помимо вирулентности инфекции, большую роль играет недостаточное дренирование гнойного очага в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка. Это происходит во время острого гнойного отита при поздней спонтанной перфорации барабанной перепонки или позднем парацентезе, закрытии перфоративного отверстия сосочком или гранулемой, набухании воспаленной слизистой оболочки, выстилающей ячейки сосцевидного отростка и сосцевидную пещеру (антрум). Большое значение в патогенезе М. имеет ослабление организма после предшествующего острого инф. заболевания, при некоторых хрон, заболеваниях (туберкулез, рахит, экссудативный диатез, алиментарная дистрофия, авитаминоз), понижающих общую сопротивляемость и реактивность организма, а также местный иммунитет тканей сосцевидного отростка. Отмечена отягощающая роль местной и общей аллергии в течении заболевания.

Определенное влияние на распространение гнойного процесса в сосцевидном отростке оказывает степень пневматизации височной кости. В хорошо пневматизированном отростке тонкие костные перекладины между ячейками обычно легко разрушаются под воздействием гнойного процесса, и гной нередко прорывается под надкостницу (субпериостальный абсцесс). При диплоэтическом строении сосцевидного отростка гнойный процесс распространяется по костномозговым полостям медленно, но распространение инфекции по кровеносным сосудам может быть весьма выраженным, т. к. сосудистая сеть в таком отростке хорошо развита. При склеротическом строении отростка воспалительный процесс в сосцевидной пещере и в имеющихся иногда сосцевидных околопещерных ячейках протекает скрыто и вяло, однако при этом могут развиться тяжелые внутричерепные осложнения.

Патологическая анатомия

В начальной, экссудативной, стадии М. отмечается отечность и инфильтрация слизистой оболочки сосцевидных ячеек, что может привести к сужению просвета ячеек и их разобщению с сосцевидной пещерой и барабанной полостью. Связанное с этим разрежение воздуха в ячейках приводит к расширению и избыточному кровенаполнению сосудов, а затем появлению транссудата наряду с серозно-гнойным и гнойным экссудатом. Эти замкнутые эмпиемы в сосцевидных ячейках служат частым проявлением острого гнойного среднего отита в первые 7—10 дней заболевания. После того как ликвидируются воспалительные явления, ячеистое строение отростка полностью восстанавливается.

В более поздней, пролиферативно-альтеративной, стадии воспаления наступают деструктивные изменения в костной ткани отростка, в костномозговых полостях и в сосудистых каналах. Костные перекладины между ячейками разрушаются, отдельные группы ячеек сливаются и образуют различной величины полости. Разрушение костной ткани происходит не только в перекладинах между ячейками, но и в стенках отростка. В результате распространения процесса весь отросток или значительная часть его иногда превращается в одну полость, заполненную гноем и грануляциями. Процесс может распространиться кнаружи (с образованием субпериостального абсцесса) или кнутри; в последнем случае иногда расплавляется внутренняя костная пластинка, и в процесс вовлекается твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок. Наряду с альтеративными изменениями в одних участках в других может преобладать продуктивный процесс — образование грануляционной ткани, а также и новой кости; в отдельных же участках одновременно могут быть экссудативные изменения. В этой стадии, несмотря на значительные морфол, изменения, может наступить излечение. При этом экссудат в ячейках организуется и в него прорастает соединительная ткань из мукозноэндостального слоя, грануляционная ткань подвергается фиброзу. Отросток вместо пневматического, каким он был до воспаления, становится спонгиозным. Однако иногда процесс на этом не заканчивается, и новообразование кости может в конце концов привести к склеротическому типу строения отростка. При туберкулезном М. в сосцевидном отростке часто находят большие секвестры, кость размягчена, крошится, грануляции бледны, жидкого гноя почти нет, имеются казеозные массы.

Клиническая картина

Наиболее частые симптомы М.— боль в области сосцевидного отростка, постоянная или только при надавливании на него; припухание и пастозность кожи над сосцевидным отростком; субпериостальный абсцесс, образующийся вследствие прорыва гноя из сосцевидных ячеек на его поверхность под мягкие ткани. Болезненность при надавливании на сосцевидный отросток больше всего выражена в области передневерхнего отдела площадки сосцевидного отростка или в области верхушки соответственно расположению пещеры и больших ячеек.

Пульсацию в сосцевидном отростке больной ощущает в большинстве случаев при гнойном расплавлении ячеистой системы отростка, при разрушении внутренней костной пластинки. Припухание и гиперемия кожи в области пораженного сосцевидного отростка легко обнаруживаются при сравнении с областью здорового отростка. Наблюдается небольшая сглаженность контуров сосцевидного отростка, в частности кожной складки у места прикрепления ушной раковины. Незначительная пастозность мягких тканей легко улавливается при одновременной пальпации обоих отростков. При выраженной пастозности после надавливания пальцем на сосцевидный отросток остается ямка.

При образовании субпериостального абсцесса припухлость и гиперемия кожи увеличиваются, ушная раковина значительно отклоняется кпереди и книзу. Абсцесс образуется преимущественно у молодых людей; у лиц пожилого возраста корковое вещество утолщено и абсцесс встречается значительно реже. В запущенных случаях при абсцессе гной может прорваться через надкостницу и мягкие ткани с образованием свища. Специфическим и частым признаком М. является опущение задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода. Эта стенка является одновременно и передней стенкой сосцевидной пещеры, поэтому надкостница ее вовлекается в воспалительный процесс при наличии гноя в пещере и клетках сосцевидного отростка. Воспаление надкостницы и обусловливает опущение стенки. Барабанная перепонка при М. обычно утолщена, инфильтрирована. Через возникшее перфоративное отверстие выделяется гной, иногда в очень обильном количестве. При больших разрушениях в отростке отмечается пульсация гнойной массы. В редких случаях, особенно при вялом течении М., барабанная перепонка может иметь нормальный вид или изменения остаются только в ее расплавленной части. Обычное явление при М.— понижение слуха, обусловленное гл. обр. процессом в барабанной полости; характер изменений в сосцевидном отростке мало влияет на степень понижения слуха.

Повышение температуры при М. наблюдается часто, но не всегда. У взрослых температура повышается нередко до 37,5—38° и носит постоянный характер, а при особо вирулентной инфекции может доходить до 40°. У детей температура обычно повышается до 39—40°; v детей первых месяцев жизни еще нет развитых сосцевидных ячеек, а имеется лишь сосцевидная пещера, и возникает не мастоидит, а антрит (см.). У стариков М. может протекать без повышения температуры. М. обычно развивается на 3—4-й нед. после начала острого среднего отита, но иногда симптомы его отмечаются уже в первые дни заболевания отитом. При хорошо выраженной пневматизации воздухоносные ячейки подходят вплотную к истонченной наружной костной пластинке, и тем самым создаются условия, предрасполагающие к прорыву гноя наружу. При распространении пневматизации на скуловой отросток в нем также может развиться гнойное воспаление, припухание мягких тканей и поднадкостничный абсцесс — зигоматицит (см.).

При резко выраженной пневматизации верхушки сосцевидного отростка возможен прорыв гноя через его внутреннюю стенку за пределы верхушки и развитие верхушечного (бецольдовского) М. с абсцессом, расположенным глубоко под мышцами шеи в непосредственном соседстве с сосудисто-нервным пучком. К типичным симптомам этой формы М. относятся вынужденное положение головы больного (голова наклонена в сторону больного уха), боли в области шеи, иррадиирующие в плечо, отечность, а затем припухлость преимущественно верхушки сосцевидного отростка, распространяющаяся вниз вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта форма чаще встречается при нерациональном лечении у пожилых лиц (в более поздние от возникновения среднего отита сроки). Прорыв гноя из сосцевидного отростка может произойти не только через внутреннюю, но и через наружную его стенку. Развивающийся при этом М. является разновидностью верхушечно-шейного; он описан К. А. Орлеанским (1926). При этой форме отечность и припухлость мягких тканей отмечаются преимущественно в области верхушки отростка и непосредственно под ней вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вследствие присоединяющегося обычно миозита ощущается болезненность, особенно при поворотах головы. Выделяют также мастоидит Муре, когда гной из сосцевидного отростка прорывается медиальнее двубрюшной мышцы, формируя глубокий абсцесс шеи, и мастоидит Чите л ли, при к-ром гной в эту же область прорывается не из сосцевидного отростка, а из области сигмовидного синуса. Процесс с сосцевидного отростка может распространиться на пирамиду височной кости. Пирамида височной кости и ее верхушка обычно состоят из губчатого или компактного вещества; при наличии же в ней воздухоносных ячеек гнойный процесс может по ним распространиться и вызвать петрозит (см.).

Атипичные формы

В ряде случаев М. протекает атипично: малая выраженность видимых воспалительных изменений, отсутствие перфорации барабанной перепонки, а при наличии перфорации — отсутствие внешних изменений и болезненности сосцевидного отростка, несмотря на большие разрушения в нем. Общее состояние больного, как правило, нарушено, отмечаются слабость, плохой сон и аппетит, субфебрильная температура и изменения в крови. Атипичность М. обусловлена не только состоянием реактивности организма больного, но и видом возбудителя, напр, слизистым стрептококком. Атипичное течение М. может наблюдаться у больных с тяжелыми формами алиментарной дистрофии и авитаминоза, а также в тех случаях, когда лечение отита антибиотиками проводится бессистемно. При небольшой дозировке антибиотика или недостаточной длительности его применения гнойный очаг в полостях среднего уха полностью не устраняется; снижается лишь острота симптомов или они временно исчезают. Процесс развивается скрыто, нередко после прекращения лечения возникает обострение, иногда сопровождающееся тяжелыми осложнениями.

При тяжелой форме сахарного диабета также наблюдаются отклонения от типичного течения М. и чаще встречаются внутричерепные осложнения. В большинстве случаев заболевание развивается без выраженной симптоматики, несмотря на большие разрушения в сосцевидном отростке. Длительное, в течение нескольких недель, профузное истечение гноя, иногда зловонного, из уха может быть единственным симптомом заболевания сосцевидного отростка. Температура при этом нормальная или субфебрильная. Послеоперационная рана заживает обычно вяло и долго. К отдельных случаях спустя длительное время после кажущегося выздоровления у оперированных внезапно наступают глухота и выпадение вестибулярной функции, парез лицевого нерва.

Некротические изменения в сосцевидном отростке наблюдались при тяжелых формах скарлатины, не леченной антибиотиками. Некротический М. большей частью протекает скрыто, без внешних признаков. Скрытое течение при обширных разрушениях в сосцевидном отростке наблюдается и при дифтеритическом М. При фузоспириллезе М. также не отличается выраженными симптомами: боль спонтанная и при надавливании в области сосцевидного отростка обычно мало выражена, температурная реакция незначительна. Однако часто в сосцевидном отростке имеются деструктивные изменения, приводящие к образованию свищей, а при операции находят значительные разрушения костной ткани.

Туберкулезный М. может возникнуть вследствие инфицирования среднего уха микобактерией туберкулеза при туберкулезном процессе с легочной или какой-либо другой локализацией. Однако у больных туберкулезом легких может быть М. и другой этиологии. Характерными признаками туберкулезного М. являются: гнойное отделяемое из уха без предшествующей боли, резкое понижение слуха, парез лицевого нерва, вздутие, припухлость отростка, безболезненность при надавливании. Послеоперационное течение очень вялое и длительное.

Сифилитический М. характеризуется своеобразной симптоматикой и вялым течением. На сосцевидном отростке при отсутствии острого воспаления среднего уха и гноетечения появляется припухлость, к-рая постепенно возрастает. Процесс захватывает поверхность отростка и имеет характер периостита (см.). Встречается сифилитический М. очень редко, во вторичной и третичной стадии сифилиса (см.). Помимо поверхностной формы, наблюдается также поражение глубоких отделов сосцевидного отростка, приводящее к разрушению воздухоносных ячеек и коркового вещества и к образованию субпериостального абсцесса. При поверхностном процессе специфический характер М. распознается при наличии других признаков сифилиса и положительных серол, реакций и подтверждается успешным специфическим лечением.

Травматический М. этиологически связан с закрытой или открытой травмой височной кости, при к-рой нарушается целость костных стенок слухового прохода, барабанной полости, сосцевидного отростка. Огнестрельный М. развивается первично, т. е. независимо от заболевания барабанной полости; воспалительный процесс начинается не со слизистой оболочки, а сразу же захватывает кость, с самого начала имеется свободный отток гноя через наружную рану. Классические признаки М. (инфильтрация мягких тканей в области сосцевидного отростка и опущение верхнезадней стенки наружного слухового прохода) отсутствуют. Течение огнестрельного М. вялое и продолжительное. На первый план выступают местные явления. В большинстве случаев повышение температуры и существенные изменения картины крови не отмечаются. Нарушение слуха, как правило, выражено резко. Часто наблюдается угнетение, а иногда и полное выпадение функции вестибулярного аппарата, что связано с сотрясением или повреждением внутреннего уха.

Своеобразное течение имеет М., развивающийся иногда после воздушной контузии уха,— контузионный М. Внешние симптомы со стороны сосцевидного отростка, так же как и опущение верхнезадней костной стенки наружного слухового прохода, как правило, отсутствуют. Скудность симптоматики, как общей, так и местной, не является, однако, показателем легкого течения контузионного М. В ряде случаев, когда наступило кажущееся излечение, через длительное время, иногда через год и больше, внезапно появляются симптомы внутричерепного осложнения, связанные с активацией дремлющей инфекции в сосцевидных ячейках, граничащих с мозговыми оболочками и синусом.

Диагноз

При затяжном течении острого гнойного среднего отита, когда на 3—5-й нед. заболевания еще имеется значительное гноетечение из уха, температура повышена, барабанная перепонка гиперемирована и инфильтрирована, сосцевидный отросток болезнен при пальпации, следует думать о М. Если же имеется опущение верхнезадней стенки наружного слухового прохода в костной его части или пастозность и гиперемия мягких тканей в области сосцевидного отростка, а тем более субпериостальные абсцесс, то диагноз М. не вызывает сомнений. Однако и при наличии абсцесса области сосцевидного отростка надо выяснить, связан ли он с прорывом гноя из отростка или с фурункулом наружного слухового прохода, инфильтрацией и нагноением подкожной клетчатки.

Важным методом в диагностике М. является рентгенография височной кости.

Рис. 1. Рентгенограмма височной кости в норме (боковая проекция); справа — схема к ней: 1 — верхушка пирамиды, 2 — суставной отросток нижней челюсти, 3 — скуловой отросток, 4 — наружный слуховой проход, 5 — внутренний слуховой проход, 6 — антрум, 7 — сосцевидный отросток, 8 — шиловидный отросток.
Рис. 1. Рентгенограмма височной кости в норме (боковая проекция); справа — схема к ней: 1 — верхушка пирамиды, 2 — суставной отросток нижней челюсти, 3 — скуловой отросток, 4 — наружный слуховой проход, 5 — внутренний слуховой проход, 6 — антрум, 7 — сосцевидный отросток, 8 — шиловидный отросток.
Рис. 2. Рентгенограмма правого сосцевидного отростка в косой проекции (в норме), стрелкой указан сосцевидный отросток с хорошо выраженными сосцевидными ячейками.
Рис. 2. Рентгенограмма правого сосцевидного отростка в косой проекции (в норме), стрелкой указан сосцевидный отросток с хорошо выраженными сосцевидными ячейками.
Рис. 3. Рентгенограмма височной кости больного с гнойным мастоидитом в боковой проекции: в сосцевидном отростке виден большой дефект костной ткани (указан стрелками).
Рис. 3. Рентгенограмма височной кости больного с гнойным мастоидитом в боковой проекции: в сосцевидном отростке виден большой дефект костной ткани (указан стрелками).

Классическим методом рентгенол, исследования сосцевидного отростка является предложенная Шюллером (A. Schuller, 1905) рентгенография височной кости в боковой проекции (рис. 1), а также предложенная Стенверсом (H. W. Stenvers, 1928) рентгенография сосцевидного отростка в косой проекции (рис. 2). Рентгенол. картина начальной экссудативной стадии острого М. характеризуется только затемнением сосцевидных ячеек; симптомы нарушения костной структуры отсутствуют. Резкое понижение воздушности ячеек приводит к снижению естественной контрастности снимка и затрудняет выявление тончайших костных перекладин между ячейками височной кости. В пролиферативно-альтеративной стадии М. с выраженным разрушением перекладин сосцевидных ячеек на рентгенограмме обнаруживается значительная потеря интенсивности линейных теней перекладин, а местами почти полное их отсутствие. При гнойном расплавлении перекладин и образовании абсцесса в сосцевидном отростке определяется очаг разрежения костной ткани. Очаг костной деструкции нек-рое время может сохранять на рентгенограмме трабекулярную структуру, что объясняется наличием сохранившихся ячеек, окружающих полость абсцесса. При образовании субпериостального абсцесса с полным разрушением костной ткани просветление от деструктивного очага становится интенсивным и бесструктурным (рис. 3). В период сохранения трабекулярности в области абсцесса, особенно небольшого, рентгенол, распознавание его может представлять значительные трудности. Полость такого абсцесса в хорошо развитом пневматическом сосцевидном отростке ясно видна на томограммах височной кости.

Рис. 4. Рентгенограммы анатомического варианта височной кости с крупной одиночной ячейкой (указана стрелками) в верхушке сосцевидного отростка: а — боковая проекция, б — косая проекция.
Рис. 4. Рентгенограммы анатомического варианта височной кости с крупной одиночной ячейкой (указана стрелками) в верхушке сосцевидного отростка: а — боковая проекция, б — косая проекция.
Рис. 5. Рентгенограммы височной кости больного с верхушечным мастоидитом: а — височная кость в боковой проекции — ячейки сосцевидного отростка резко затемнены, б — сосцевидный отросток в косой проекции — стрелкой указан полный дефект кортикальной пластинки отростка.
Рис. 5. Рентгенограммы височной кости больного с верхушечным мастоидитом: а — височная кость в боковой проекции — ячейки сосцевидного отростка резко затемнены, б — сосцевидный отросток в косой проекции — стрелкой указан полный дефект кортикальной пластинки отростка.
Рис. 6. Рентгенограммы височной кости больного с острым мастоидитом: а — начало заболевания — ячейки височной кости резко затемнены, в верхушке сосцевидного отростка виден очаг разрушения костной ткани (указан стрелкой), б — после курса лечения-восстановление воздушности и структуры ячеек височной кости (указаны стрелками).
Рис. 6. Рентгенограммы височной кости больного с острым мастоидитом: а — начало заболевания — ячейки височной кости резко затемнены, в верхушке сосцевидного отростка виден очаг разрушения костной ткани (указан стрелкой), б — после курса лечения-восстановление воздушности и структуры ячеек височной кости (указаны стрелками).

Крупная одиночная ячейка в сосцевидном отростке (относительно редкий анатомический вариант), дающая в норме на рентгенограмме интенсивное просветление, может быть принята за М. с субпериостальным абсцессом (рис. 4). Отличить полость субпериостального абсцесса от полости, вызванной холестеатомой в сосцевидном отростке, можно по характеру их границ. Полость субпериостального абсцесса, как правило, не имеет четких очертаний, свойственных холестеатоме (см.). В сомнительных случаях диагностика проводится только путем клинико-рентгенол. сопоставлений. Верхушечный М. (абсцесс Бецольда) может быть легко пропущен, если сделать одну боковую рентгенограмму височной кости (рис. 5,а). При толстой наружной пластинке коркового вещества сосцевидного отростка костный дефект внутренней пластинки на боковом снимке не обнаруживается. На снимке в косой проекции по Стенверсу дефект этой пластинки выявляется четко (рис. 5,6). Для распознавания верхушечного М. очень важен учет клин, симптомов, определяющих тактику рентгенолога. Симптом полости рентгенологически нередко обнаруживается и при замаскированных М. при лечении антибиотиками. Рентгенол, наблюдение показывает, что консервативное лечение М. при благоприятных исходах ведет к полной костной регенерации полости абсцесса и восстановлению воздушности сохранившихся ячеек. Серийное послойное рентгенол. исследование височной кости таких больных указывает на замещение дефекта нормальной костной тканью (рис. 6,а,б) и перестройку сосцевидного отростка, тип строения к-рого из распространенного пневматического становится смешанным спонгиозно-пневматическим. Рентгенол. наблюдения указывают на длительность этого процесса (1 — 2 года).

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что при М. припухлость находится обычно в верхней части площадки сосцевидного отростка, несколько отступя от линии прикрепления ушной раковины; при фурункуле же эта линия сглажена, припухлость захватывает и ее. При М. отсутствует болезненность при дотрагивании до ушной раковины и козелка, при фурункуле она имеется; слух при фурункуле нормальный или слегка понижен, при М. значительно понижен. При М. сужение наружного слухового прохода бывает только в костной части, при наружном отите — в перепончато-хрящевом отделе. Барабанная перепонка при фурункуле имеет более или менее нормальный вид, а при М. она изменена. У маленьких детей иногда наблюдается нагноение заушных лимф, узлов с образованием абсцесса. Если при этом имеется гнойный средний отит, то для дифференциации с М. могут быть использованы следующие признаки: при лимфадените абсцесс образуется в заднем отделе сосцевидного отростка, кожа истончена, ярко-красного цвета, нередко просвечивает гной; против М. говорит также наличие увеличенных лимф, узлов на сосцевидном отростке другого уха или в других местах. Для дифференциальной диагностики между верхушечно-шейной формой М. и шейным лимфаденитом имеют значение следующие моменты: при лимфадените отоскопическая картина и слух нормальны, при М. имеются более или менее заметные изменения барабанной перепонки и значительное понижение слуха; при верхушечной форме М. припухлость верхушки переходит на шею без резкой границы, при лимфадените же инфильтрат отграничен от верхушки; при М. надавливание на припухлость у верхушки сосцевидного отростка нередко сопровождается появлением гноя из уха, чего не может быть при лимфадените. Значительные трудности встречаются в распознавании атипичного М.

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Первое сводится к лечению основного заболевания — острого воспаления среднего уха. Благодаря внедрению в леч. практику антибиотиков течение М. изменилось, резко уменьшилось количество оперативных вмешательств (по данным отечественных и зарубежных авторов, в 15—20 раз), однако отказ от хирургического лечения М. может явиться причиной развития стойких патол, изменений в барабанной полости и связанного с ними резкого понижения слуха, а также внутричерепных и общих осложнений. При туберкулезном М. лечение, как правило, консервативное специфическое; вопрос об операции нужно решать с большой осторожностью ввиду угрозы ухудшения. Лечение сифилитического М. специфическое, обычно эффект от лечения наступает быстро. Операция показана только при тяжелом общем состоянии больного, при наличии больших разрушений в отростке, субпериостальном абсцессе. Болезненность при надавливании на сосцевидный отросток и опущение верхнезадней стенки костного слухового прохода при продолжающемся в течение 3—4 нед. и больше гноетечении из уха на фоне консервативного лечения, наличие субпериостального абсцесса дают основания к оперативному вмешательству.

Показаниями к немедленной операции являются признаки перехода инфекции на мозговые оболочки и лабиринт или симптомы сепсиса; промедление в этих случаях опасно для жизни.

По поводу М. производят простую трепанацию сосцевидного отростка (син.: антротомия, мастоидотомия, мастоидэктомия). Цель ее — вскрытие сосцевидных ячеек и пещеры, дренирование барабанной полости и удаление патологически измененного участка кости. Операцию производят под местным или общим обезболиванием. При местном обезболивании под кожу и надкостницу сосцевидного отростка вводят 20— 30 мл 0,5—1% р-ра новокаина. Отмечается тенденция к расширению показаний к общему обезболиванию.

Первый этап операции — обнажение сосцевидного отростка. Позади ушной раковины, отступя на 0,5 см от места ее прикрепления, делают дугообразный разрез кожи и надкостницы, начиная от верхушки ушной раковины и до верхушки сосцевидного отростка, а затем распатором отделяют мягкие ткани кпереди и кзади. Края раздвигают специальными крючками. При операции на кости руководствуются расположением следующих опознавательных пунктов: нижняя височная линия (linea temporalis inf.), к-рая соответствует дну средней черепной ямки, надпроходная ость (spina suprameatum), а если она не выражена,— верхняя стенка наружного слухового прохода. Операционное поле в типичных случаях М. не должно выходить за пределы этих пунктов. Второй этап — вскрытие сосцевидной пещеры и всех гнойных очагов в отростке, удаление патологически измененной кости. Предварительно следует вскрыть ячеистые группы отростка. Вскрытие сосцевидной пещеры облегчает дальнейшую ориентировку и поэтому является основным моментом операции. Сосцевидная пещера расположена в глубине кости и соответствует на наружной поверхности отростка участку, отстоящему на 2—3 мм кзади от надпроходной ости. В этом участке и начинают трепанацию отростка. После удаления коркового вещества отверстие в кости расширяют и одновременно углубляют по направлению к пещере. Зонд, осторожно введенный в сосцевидную пещеру, проводят кпереди во вход в пещеру (aditus ad antrum); если зонд проходит, значит он попал в пещеру, а не в обычную ячейку. Далее приступают к вскрытию отдельных групп ячеек.

В результате операции вместо сложной системы воздухоносных ячеек образуется одна большая полость. Операция значительно облегчается, если имеются свищи в корковом веществе или если после удаления коркового вещества сейчас же показывается гной. Для обеспечения гладкого послеоперационного течения необходимо полностью удалить патологически измененную кость и грануляции. Послеоперационную полость после обработки антисептиками заполняют тампоном из марли. Накладывают один-два шва у верхнего края раны. Операционное поле покрывают марлевой салфеткой и толстым слоем ваты, которые фиксируют повязкой. В некоторых случаях на рану накладывают первичный шов и оставляют небольшой выпускник в нижнем углу раны. Первичный шов имеет известные преимущества: сроки заживления при нем ускоряются. Однако этот способ имеет и свои недостатки: полость не всегда заполняется плотными грануляциями, вследствие чего возникают нагноения и рецидивы. Для обеспечения хорошего заживления полость иногда заполняют различными лекарственными веществами (висмут-вазелиновая, сульфаниламидная, пенициллиновая паста и др.).

При верхушечно-шейном М. удаляют верхушку отростка и дополнительно широко вскрывают абсцесс под мышцами шеи. При зигоматиците продолжают разрез кпереди от ушной раковины и вскрывают ячейки скулового отростка. При операции по поводу контузионного М. необходимо вскрыть все сосцевидные ячейки; при этом часто обнаруживаются пораженные ячейки в зоне, к-рая при осмотре отростка кажется совершенно нормальной. У детей в возрасте до 2 лет необходимо при этой операции соблюдать некоторые меры предосторожности: не следует сразу разрезать мягкие ткани вплоть до кости, т. к., если кость мягкая, а тем более если имеются ее дефекты, можно поранить мозговые оболочки. В связи с этим рекомендуется производить разрез послойно. Опознавательные пункты могут быть плохо выражены; в таких случаях нужно ориентироваться на заднюю и верхнюю стенки слухового прохода. Сосцевидная пещера у детей расположена поверхностно, и ее легко вскрыть с помощью острых ложек или стамесок. Ввиду мягкости кости применение молотка излишне.

Целью послеоперационного лечения является прекращение гноетечения из уха и заполнение операционной полости здоровыми грануляциями, которые в дальнейшем превращаются в рубцовую ткань. Первую повязку и удаление тампона производят, как правило, на 5 — 6-й день после операции, последующие — через день, а затем реже. Полоски марли доводят до дна раны. Пока гноетечение из уха продолжается, не надо ускорять закрытие пещеры; когда же оно прекратилось, не следует вводить в пещеру тампон, чтобы она скорее закрылась. При нормальном ходе заживления здоровые грануляции покрывают равномерно все стенки полости; полость изнутри постепенно суживается, а затем образуется рубец. Если процесс гранулирования идет очень медленно и вяло, то применяют мазь Вишневского, сульфаниламидные и пенициллиновые мази, рыбий жир, УФ-облучение и т. д. Излечением считается полное закрытие операционной полости, прекращение выделений из уха, нормализация барабанной перепонки и восстановление слуха.

У лиц, к-рым была сделана антротомия, могут наблюдаться рецидивы. Возникает М. в различные периоды после полного заживления операционной раны, чаще у детей дошкольного возраста. Из условий, предрасполагающих к рецидивам М., важное значение имеют неполное удаление при операции патологически измененной кости, излишне широкое вскрытие пещеры, преждевременное закрытие раны при вялом гранулировании. У детей рецидивам способствуют пониженное питание, рахит, экссудативный диатез, туберкулезная интоксикация. Рецидиву М. обычно предшествует острое заболевание среднего уха. При нагноении рубца в большинстве случаев с помощью разреза опорожняют гнойник, применяют также антибиотики. При отсутствии эффекта производят повторную мастоидотомию, а при наличии соответствующих показаний — радикальную операцию уха (см. Отит).

Прогноз

Гнойный процесс в сосцевидном отростке может распространиться на мозговые оболочки и сигмовидный синус. В случае прорыва субпериостального абсцесса наружу образуется свищевой ход, из к-рого долго выделяется гной. При М. велика опасность потери слуха. Длительный воспалительный процесс может привести к стойким сращениям в барабанной полости: возможно также токсическое поражение окончаний преддверно-улиткового нерва во внутреннем ухе. Однако при рациональном консервативном лечении и своевременной операции при наличии показаний к ней прогноз благоприятен — гноетечение из уха прекращается, слух восстанавливается.

Профилактика

Лучшее средство предупреждения М.— своевременное и рациональное лечение острого гнойного среднего отита; особенно важно своевременное обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха при остром его воспалении.


Библиография: Айзенштейн А. В. и Гольст Л. Л. Руководство по рентгенодиагностике, с. 406, М.— Л., 1940; Болезни уха, горла и носа, под ред. А. Н. Фельдмана, с. 109 и др., М., 1951, библиогр.; ВульфсонС.И. Клиническое значение рентгенографии височной кости при ушных заболеваниях, Журн, уши., ное., и горл. бол., т. 5, № 1-4, с. 292, 1928; Галицкая С. И. Клиника атипичных мастоидитов при целой барабанной перепонке, М 1957, библиогр.; Гешелин А. И. Гистопатология мастоидита, Рус. ото-ля-рингол., № 4, с. 254, 1929, библиогр.; Долина Ю. А. Слуховая функция у детей после консервативного и оперативного лечения мастоидита, Труды Ленингр, педиат. мед. ин-та, т. 68(a), с. 57, 1976; Л е-вин Л. Т. и T ем к ин Я. С. Хирургические болезни уха, М., 1948; Луков-с к и й Л. А. К этиологии атипичных форм мастоидитов, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 11-12, с. 672, 1931, библиогр.; Маркова В. И. Клиника и терапия рецидивирующих мастоидитов детского возраста, Труды Гос. науч.-исслед, ин-та уха, горла и носа, в. 8, с. 156, М 1956; Маркова К. П. и Волков Б. К. Особенности течения мастоидитов при острых средних гнойных отитах у детей младшего возраста, Труды Ленингр педиат, мед. ин-та, т. 68(a), с. 111, 1976; Носков А. Л. Неотложная помощь при острых мастоидитах, Науч. труды Омск. мед. ин-та, № 127, с. 95, 1977; Орлеанский К. А. О верхушечных мастоидитах, Журн, ушн., ное. и горл. бол.. № 5-6, с. 276, 1926; Темкин Я. G Острый отит и его осложнения, М., 1955* библиогр.; Шапиро С. Л. О ложных мастоидитах у детей, Вестн, ото-рино-ляр. № 2, с. 29, 1950, библиогр.; В а 1 1 e п’ g e г H. Ch. а. В al 1 enger J. J Diseases of the nose, throat and earz, p. 677 a. o., L., 1957; Fournier G. L. Problem es actuels des otomastoidites ches le nourrisson et le jeune enfant, P., 1970 bibliogr.; Grundler E. Erfolg und Mis-’ serfolg der Antrotomie im Sauglingsalter, Z. Kinderheilk., Bd 80, S. 13, 1957, Bibliogr.; Kaiser P. Hals-, Hasen- und Ohrenheilkunde, S. 39 u. a., Miinchen—В , 1956; Laurens G. et Aubry M. Oto-rhino-laryngoiogie du medecin prati-cien, p. 138 e. a., P., 1956; M a y e r E. G Otologische Rontgendiagnostik, Wien, 1930: McAuliffe G. W. Practical otolaryngology, p. 108 а. о., N. Y., 1957; McCabe B. F. a. o. Acute and chronic mastoiditis, Ann. Otol. (St Louis), v. 86, p. 402 1977; P a p а г e 1 1 a M. M. a. K i m C. 's! Mastoidectomy update, Laryngoscope (St Louis), v. 87, p. 1977, 1977; S с h u 1 1 e г A Die Schadelbasis im Rontgenbilde, Hamburg, 1905; Stenvers H. W. Rotgeno-logie des Felsenbeines und des bitemporalen Schadelbildes, B., 1928; Weller W. A Fibrosing mastoiditis, Ann. Otol. (St Louis)’ v., 67, p. 112, 1958, bibliogr.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание