ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

Перейти к: навигация, поиск

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ [n. ulnaris (PNA, JNA, BNA)] — смешанный нерв, один из больших нервов верхней конечности, берущий начало из медиального пучка плечевого сплетения. Количество мякотных нервных волокон в Л. н. на уровне средней трети плеча составляет от 1/3 до 1/4 мякотных волокон всех нервов верхней конечности и колеблется у разных людей приблизительно от 13 тыс. до 23 тыс., а на уровне средней трети предплечья от 9 тыс. до 17 тыс. Количество мякотных волокон в Л. н. при всей его большой индивидуальной изменчивости у одного и того же человека обычно сходно в правом и левом нерве. Диаметр волокон колеблется от 1 до 28 мкм. По данным С. С. Михайлова (1963), на уровне средней трети плеча количество мелких мякотных волокон (диам. 1—3 мкм) составляет 3—20%, средних (диам. 3,1 — 5 мкм) - 5—22%, крупных (диам. 5,1 —10 мкм) и очень крупных (диаметр больше 10 мкм) — 12%, на уровне средней трети предплечья — соответственно 4—20%, 9—28%, 53-83%, до 16%.

Анатомия

Рис. 1. Нервы и артерии плечевого пояса и правого плеча (передне-внутренняя поверхность): 1— трехглавая мышца плеча (длинная головка); 2 — лучевой нерв; 3 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 4 — локтевой нерв; 5 — медиальный кожный нерв предплечья; 6 — плечевая артерия; 7— плечевая мышца; 8 — двуглавая мышца плеча; 9— мышечно-кожный нерв; 10 — срединный нерв; 11 — плечевое сплетение (латеральный, задний и медиальный пучки); 12 — подмышечная артерия.
Рис. 1. Нервы и артерии плечевого пояса и правого плеча (передне-внутренняя поверхность): 1— трехглавая мышца плеча (длинная головка); 2 — лучевой нерв; 3 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 4 — локтевой нерв; 5 — медиальный кожный нерв предплечья; 6 — плечевая артерия; 7— плечевая мышца; 8 — двуглавая мышца плеча; 9— мышечно-кожный нерв; 10 — срединный нерв; 11 — плечевое сплетение (латеральный, задний и медиальный пучки); 12 — подмышечная артерия.
Рис. 2. Артерии и нервы предплечья и правой кисти (ладонная поверхность): 1, 5, 8 — локтевой нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — срединный нерв; 4 — локтевая артерия; 6 — глубокий сгибатель пальцев; 7 — локтевой сгибатель запястья; 9 — длинный сгибатель большого пальца; 10 — лучевая артерия; 11—лучевой нерв (поверхностная ветвь); 12 — лучевой нерв (глубокая ветвь).
Рис. 2. Артерии и нервы предплечья и правой кисти (ладонная поверхность): 1, 5, 8 — локтевой нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — срединный нерв; 4 — локтевая артерия; 6 — глубокий сгибатель пальцев; 7 — локтевой сгибатель запястья; 9 — длинный сгибатель большого пальца; 10 — лучевая артерия; 11—лучевой нерв (поверхностная ветвь); 12 — лучевой нерв (глубокая ветвь).
Рис. 3. Кожные нервы правой кисти (тыльная поверхность; кожа и подкожная клетчатка удалены): 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — локтевая соединительная ветвь; 3 — тыльные пальцевые нервы; 4 — ладонные собственные пальцевые нервы; 5 —тыльная ветвь локтевого нерва; 6 — задний кожный нерв предплечья.
Рис. 3. Кожные нервы правой кисти (тыльная поверхность; кожа и подкожная клетчатка удалены): 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — локтевая соединительная ветвь; 3 — тыльные пальцевые нервы; 4 — ладонные собственные пальцевые нервы; 5 —тыльная ветвь локтевого нерва; 6 — задний кожный нерв предплечья.
Рис. 4. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; кожа, подкожная основа и ладонный апоневроз удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой сгибатель кисти; 1 —локтевой нерв; 4 —срединный нерв; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 —общий ладонный пальцевой нерв; 8 — собственные ладонные пальцевые нервы; 9 — лучевая артерия.
Рис. 4. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; кожа, подкожная основа и ладонный апоневроз удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой сгибатель кисти; 1 —локтевой нерв; 4 —срединный нерв; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 —общий ладонный пальцевой нерв; 8 — собственные ладонные пальцевые нервы; 9 — лучевая артерия.
Рис. 5. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; мышцы большей частью удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 — тыльная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 — мышечная ветвь; 8 — мышечные ветви к межкостным мышцам; 9 — червеобразные мышцы (отрезаны); 10 — ладонные межкостные мышцы; 11 — мышца, приводящая большой палец (перерезана и оттянута крючком); 12 — короткий сгибатель большого пальца; 13 — глубокая ветвь локтевого нерва; 14 — лучевая артерия.
Рис. 5. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; мышцы большей частью удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 — тыльная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 — мышечная ветвь; 8 — мышечные ветви к межкостным мышцам; 9 — червеобразные мышцы (отрезаны); 10 — ладонные межкостные мышцы; 11 — мышца, приводящая большой палец (перерезана и оттянута крючком); 12 — короткий сгибатель большого пальца; 13 — глубокая ветвь локтевого нерва; 14 — лучевая артерия.

Л. н. (цветн. рис. 1—5) проходит сначала вместе с плечевой артерией кнутри от нее, затем идет позади медиальной межмышечной перегородки плеча по направлению к борозде локтевого нерва плеча (sulcus n. ulnaris), где располагается непосредственно на кости между медиальным надмыщелком плеча (epicondylus medialis) и локтевым отростком локтевой кости (olecranon); отсюда он проходит между начальными пучками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) на переднюю поверхность глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), имеется соединение между Л.н. и срединным нервом (n. medianus), называемое анастомозом Мартина—Грубера; дистально Л. н. направляется рядом с локтевой артерией (a. ulnaris) по лучевому краю локтевого сгибателя запястья и в середине предплечья, а иногда ближе к кисти, делится на тыльную ветвь (r. dorsalis n. ulnaris) и ладонную ветвь Л. н. (r. palmaris n. ulnaris).

Л. н. иннервирует короткую ладонную мышцу, локтевой сгибатель запястья, локтевую часть глубокого сгибателя пальцев (IV и V пальцев), мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis), мышцу, противопоставляющую мизинец (m. opponens digiti minimi), мышцу, приводящую большой палец кисти (m. adductor pollicis), глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis), III и IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales III et IV), тыльные и ладонные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales et mm. interossei palmares). Чувствительные импульсы Л. н. проводит от кожи ладони на уровне V и локтевой половины IV пальцев, от кожи тыльной поверхности кисти, V и IV пальцев и локтевой половины проксимальной фаланги III пальца. Встречаются следующие вариации иннервации: Л. н. иннервирует только IV червеобразную мышцу (m. lumbricalis IV) или IV и III червеобразную мышцу (m. lumbricalis III); поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) может получать иннервацию от Л. н., а мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis),— от срединного нерва (n. medianus). В редких случаях все мышцы возвышения большого пальца (thenar) получают иннервацию от Л. н. Описаны также случаи, когда межкостные и червеобразные мышцы не поражались при параличе Л. н. и сокращались при раздражении электрическим током срединного нерва.

Патология

Поражается Л. н. при травмах нижней трети плеча, на уровне локтевого сустава, при переломах медиального мыщелка плечевой кости. Невриты Л. н. могут возникнуть при длительном давлении на него, при острых инфекциях, при длительном охлаждении и проф. травмировании (у телефонистки, чертежника и др.).

Рис. 1. Когтеобразная кисть при поражении локтевого нерва.
Рис. 1. Когтеобразная кисть при поражении локтевого нерва.

При поражении Л. н. сгибание кисти и отведение ее в локтевую сторону затруднено, движения мизинца отсутствуют, сгибание IV и V пальцев ограничено, приведение большого пальца кисти затруднено. При параличе межкостных мышц отведение и приведение пальцев не выполняется, отсутствует разгибание дистальных фаланг и отведение мизинца, развивается атрофия межкостных мышц, межкостные промежутки резко западают, выражено действие мышц-антагонистов, в частности длинных разгибателей, поэтому характерна типичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть» (рис. 1), или «птичья лапа»: пальцы разогнуты в проксимальных фалангах, III, IV и V пальцы слегка согнуты в средних и дистальных фалангах, сгибание в дистальных фалангах нарастает к V пальцу и вследствие этого пальцы не располагаются в одной плоскости. Чувствительность нарушается на V и половине IV пальца с ладонной стороны и на V, IV и половине III пальца на тыле кисти. Нередко наблюдаются боли, которые проецируются на мизинец, а также трофические расстройства.

При повреждениях нерва в области плеча «когтеобразная кисть» выражена нерезко, отмечается атрофия первого межкостного промежутка, возвышение мизинца и внутренний отдел возвышения большого пальца уплощены; при повреждениях Л. н. в области средней и нижней трети предплечья «когтеобразная кисть» выражена резко.

Для выявления легких функц, нарушений Л. н. рекомендуются следующие дополнительные диагностические приемы:

1. Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками (согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами),— при поражении Л. н. большой палец на больной стороне компенсаторно сгибается за счет сокращения длинного сгибателя большого пальца, иннервируемого срединным нервом (тест Фромана).

2. Больному предлагают сложить пальцы по типу «акушерской» руки (III и IV пальцы согнуты в ногтевых фалангах) — при наличии поражения Л. н. он не может этого сделать.

Повреждения Л. н. могут быть первичными — в результате травмы, опухоли, либо вторичными — при вовлечении нерва в рубец, сдавлении, воспалении окружающих мягких тканей. Наблюдаются сочетанные поражения нерва, сосудов, сухожилий, мышц, костей. В бытовых условиях повреждения Л. н. отмечаются преимущественно в нижней трети предплечья и в области локтевого сустава при переломе костей. Нарушение целости нерва ведет к развитию невромы, образованию рубцов, нарушению функции конечности, болевому синдрому. Боли чаще наблюдаются при частичном расстройстве чувствительности и усугубляются инфекцией, инородными телами, рубцами, сосудистыми нарушениями.

Причиной поражения Л. н. может явиться опухоль, исходящая из нерва или из окружающих тканей, к-рая вовлекает нерв в процесс вторично (сдавление, прорастание). Гистологически различают невриномы, нейрофибромы, фибромы, липомы, липофибромы и опухоли, обладающие инфильтративным ростом, склонные к рецидивированию, но не метастазирующие (десмоиды, эмбриональные фибромы, миксомы, дифференцированные фибросаркомы, миксоидные липосаркомы), и опухоли, рецидивирующие, метастазирующие (синовиальная саркома, ангиосаркома, фибросаркома, рабдомиобластома, лейомиосаркома). Диагностика проводится с помощью рентгенографии, контрастных исследований (фасциография, ангиография), цитол, исследований опухоли (пункционная, инцизионная биопсия).

Рис. 2. Схематическое изображение хирургических доступов (сплошные линии) к локтевому нерву (проекция его на коже указана пунктиром): 1 — в верхней трети и на границе средней и нижней трети плеча, 2 — в области медиального мыщелка, 3 — в области предплечья.
Рис. 2. Схематическое изображение хирургических доступов (сплошные линии) к локтевому нерву (проекция его на коже указана пунктиром): 1 — в верхней трети и на границе средней и нижней трети плеча, 2 — в области медиального мыщелка, 3 — в области предплечья.

Лечение поражений Л. н. зависит от их характера. Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, особенно группы В, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики, бутадион, реопирин, бруфен и др., в некоторых случаях иглотерапия. Назначаются физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин — электрофорез, ультрафиолетовая эритемотерапия), ЛФК, массаж. Оперативное лечение показано в случаях ранения нерва при нарушении его функции, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с первичной хирургической обработкой раны) и отсроченные (в первые недели) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости производят одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны при невозможности восстановления целости нерва во время первой операции. Хирургический доступ к нерву показан на рис. 2. Операция заключается в ревизии раны с выделением отрезков нерва, невролизе (см.), мобилизации нерва, освежении концов нервов. В случае сочетанных повреждений вначале находят нерв и подготавливают его к нейрорафии, а после сшивания сосудов, сухожилий, мышц, остеосинтеза заканчивают операцию на нерве (см. Нервный шов). При наличии диастаза (расхождения) концов Л. н. осуществляется пластическая пересадка нерва, предупреждающая его натяжение. Гетеро- и аллопластика консервированными нервами не эффективна. Эффект операции на Л. н. обеспечивается ранним атравматическим вмешательством, использованием микронейрохирургической техники, точным сопоставлением концов нервных волокон без их натяжения, сшиванием отдельных волокон, тщательным гемостазом. Радикальным методом лечения опухолей Л. н. и мягких тканей со вторичным вовлечением нерва в процесс является операция— вылущение опухоли нерва в случае ее доброкачественного роста и широкое иссечение опухоли с окружающими ее тканями, регионарных лимф, узлов в случае злокачественного процесса. При злокачественных опухолях используется также лучевая терапия, преимущественно дистанционная гамма-терапия, к-рая нередко предшествует операции с целью подавления активности опухолевых клеток, снятия перифокального воспаления, увеличения подвижности опухоли. Общая и регионарная полихимиотерапия может применяться в зависимости от гистобиологических свойств опухоли и ее чувствительности к лечению.



Библиография: Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, с. 156, Л., 1963; Г у ж о в В. К. Результаты лечения злокачественных опухолей мягких тканей конечностей и туловища, Вопр, онкол., т. 17, № 9, с. 110, 1971; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; Синельников Р. А. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 396, М., 1958; X о-р о ш к о В.Н. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; Joschko H. Funktionelle neu-rologische Diagnostik, Bd 1, S. 45 u. a., Jena, 1961; Harrison M. J. a. N u-r i с k S. Results of anterior transposition of the ulnar nerve for ulnar neuritis, Brit, med. J., v. 1, p. 27, 1970; K 1 u d s z u-w e i t G. Verletzungdes tiefen Hohlhan-dastes des N. ulnaris, Zbl. Chir., Bd 102, S. 103, 1977.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи