ЛИКВОРЕЯ

ЛИКВОРЕЯ (лат. liquor жидкость + греч, rhoia истечение) — истечение цереброспинальной жидкости из естественных отверстий черепа или его дефектов и позвоночника в результате травмы, врожденных уродств или новообразований костей черепа, позвоночника, головного и спинного мозга.

Этиология и патогенез

Схематическое изображение путей истечения цереброспинальной жидкости при переломах передней черепной ямки: 1 — через раневой канал при повреждении стенок лобной пазухи; 2 — лобно-назальный путь через лобно-носовой ход; 3 — передний этмоидно-назальный путь через решетчатую пластинку; 4 — средний этмоидно-назальный путь через передние ячейки решетчатой кости; 5 — задний этмоидно-назальный путь через задние ячейки решетчатой кости; 6 — сфеноназальный путь через переднюю стенку пазухи клиновидной кости; 7 — сфенофарингеальный путь через нижнюю стенку пазухи клиновидной кости.
Схематическое изображение путей истечения цереброспинальной жидкости при переломах передней черепной ямки: 1 — через раневой канал при повреждении стенок лобной пазухи; 2 — лобно-назальный путь через лобно-носовой ход; 3 — передний этмоидно-назальный путь через решетчатую пластинку; 4 — средний этмоидно-назальный путь через передние ячейки решетчатой кости; 5 — задний этмоидно-назальный путь через задние ячейки решетчатой кости; 6 — сфеноназальный путь через переднюю стенку пазухи клиновидной кости; 7 — сфенофарингеальный путь через нижнюю стенку пазухи клиновидной кости.

Л. возникает в связи с повреждением твердой мозговой оболочки и нарушением герметичности подпаутинного пространства (субарахноидальная Л.,), а также при ранении стенок желудочков (желудочковая Л.), цистерн мозга (цистернальная Л.). Иногда Л. возникает при дефектах закрытия операционной раны после вмешательств на головном и спинном мозге (послеоперационная Л.). Различают раннюю (первичную) Л., возникающую непосредственно после травмы (рис.) или во время первичной обработки ран, и позднюю (вторичную) Л.— так наз. ликворный свищ, к-рый обычно появляется на 7 — 12-й день после ранения в результате инф. осложнений. Желудочковые ликворные свищи появляются в более поздние сроки, характеризуются выделением большого количества цереброспинальной жидкости, усилением истечения жидкости при сдавлении внутренних яремных вен.

Виды ликвореи

Наиболее часто наблюдается истечение цереброспинальной жидкости из носа (носовая, или назальная, Л.), реже из наружного слухового прохода (ушная Л.). Возможна носовая Л. через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за отрыва волокон обонятельного нерва. Травматическая носовая Л. обычно длится несколько дней и прекращается после заполнения дефекта твердой мозговой оболочки и кости свернувшейся кровью, фибрином. Однако в ряде наблюдений она возобновляется при рассасывании кровяного сгустка, сморщивании отечной ткани, особенно при повышении внутричерепного давления. Ушная Л. наблюдается при повреждении пирамиды височной кости, барабанной перепонки, часто прекращается спонтанно в первые 2—3 дня после травмы, реже сохраняется в течение длительного времени. Истечение цереброспинальной жидкости обычно происходит через наружный слуховой проход либо при целой барабанной перепонке через слуховую трубу в носовую часть глотки. Сравнительно редко отмечается скрытая Л., когда цереброспинальная жидкость проникает в окружающие мягкие ткани. Л.— грозное осложнение, часто ведущее к восходящей инфекции с развитием воспалительных заболеваний мозга и его оболочек.

Диагноз в большинстве случаев трудностей не представляет. Отмечается промокание повязки водянистой жидкостью или выделение ее из раны, носа, уха. Трудности в диагностике Л. в остром периоде травмы возникают в тех случаях, когда она сочетается с кровотечением. Для дифференциальной диагностики кровотечения и Л. с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при Л.). В поздние сроки необходимо дифференцировать истекающую цереброспинальную жидкость и серозное отделяемое из носа при катаральных явлениях и вазомоторном рините. Диагностике способствует исследование выделений из носа на содержание сахара (в серозном отделяемом сахар отсутствует). Уточнению локализации ликворных свищей помогает оториноларингол. исследование, рентгенография черепа, особенно томография, контрастные методы исследования (пневмография), введение радиоактивных изотопов и красящих веществ (индигокармин и др.) в спинномозговой канал с выявлением их в носовых ходах (при носовой Л.).

Лечение

В раннем периоде Л. рекомендуется строгий постельный режим, причем в постели больному придают такое положение, чтобы он меньше терял цереброспинальной жидкости. Необходимы дегидратационная терапия, разгрузочные спинномозговые пункции с эндолюмбальным введением 10—15 мл кислорода или воздуха, антибиотики, сульфаниламиды.

При послеоперационной Л., обусловленной дефектом закрытия операционной раны, рекомендуется наложение глубоких кожных или кожно-мышечных швов на область просачивания цереброспинальной жидкости с проведением разгрузочных спинномозговых пункций. Истечение цереброспинальной жидкости по ходу лигатур останавливают ватно-клеоловыми аппликациями. При значительном скоплении цереброспинальной жидкости («ликворная подушка») в области проведенной операции рекомендуются повторные пункции в месте выбухания с аспирацией жидкости. В случаях, когда рану лечат открыто, применяют долгосрочные повязки с антибиотиками, фурацилином и др. При упорно продолжающихся Л. положительный терапевтический эффект отмечается при применении длительного (3—5 дней) дренажа желудочковой системы головного мозга или спинального подоболочечного пространства, позволяющего регулировать внутричерепное давление. При ликворных свищах, не поддающихся консервативному лечению, показано оперативное вмешательство — иссечение краев раны в области свища с послойным тщательным наложением швов. Хронически текущие носовая, реже ушная Л., особенно при рецидивах воспаления оболочек мозга, требуют оперативного лечения: краниотомия с герметизацией подпаутинного пространства путем закрытия дефекта твердой мозговой оболочки и кости. При невозможности ушить твердую мозговую оболочку производят закрытие дефекта расслоенным листком твердой мозговой оболочки, мышечно-апоневротическим лоскутом. Дефект кости закрывают пластическим материалом, при линейных переломах кости используют воск и специальный клей (см. Краниопластика).

Профилактика — при открытых проникающих ранениях первостепенное значение принадлежит ранней хирургической обработке с тщательным послойным закрытием раны.


Библиогр.: Благовещенская Н. С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга, М., 1972, библиогр.; Бова Е.А. Назальная Ликворея при черепно-мозговой травме, в кн.: Тяжелая черепно-мозговая травма, под ред. А. И. Арутюнова и Н. Д. Лейбзона, с. 232, М., 1969; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 4, с.* 153, М., 1963; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг., т. 4, с. 432, М., 1950; Руководство по нейротравматологии, под ред. А. И. Арутюнова, ч. 1, с. 371, М., 1978; F о h а п-n о D. Lez rhinorrhees et ottorrhees post-traumatiques, Rev. Prat. (Paris), t. 24, p. 2875, 1974; P e r t u i s e t B. e. a. Les rhinorrMas paradoxales par dislocation axia-le traumatique de 1’etage anterieur, Neuro-chirurgie, t. 20, p. 21, 1974; Waller G. Cerebrospinal fluid (С. S. F.) rhinorrhoea without frontobasal fractures, J. Maxillo-fac. Surg., v. 5, p. 54, 1977.


Г. А. Педаченко.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание