ЛЕРИША СИНДРОМ

ЛЕРИША СИНДРОМ (R. Leriche, франц. хирург, 1879 —1955; син.: хроническая закупорка аорты, атеросклеротический тромбоз брюшной аорты, аортоподвздошная окклюзия) — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий.

Р. Лериш в 1940 г. выполнил первую поясничную симпатэктомию и резекцию тромбированной бифуркации брюшной аорты. С 1943 г. по предложению Мореля (F. Morel) этот симптомокомплекс стал называться «синдром Лериша». У мужчин заболевание наблюдается в 10 раз чаще. Наиболее часто заболевание отмечается у лиц в возрасте 40—60 лет.

Этиология и Патогенез

Этиология разнообразна. Наблюдаются как врожденные, так и приобретенные окклюзии аортоподвздошного отдела сосудистого русла. К числу врожденных заболеваний относится гипоплазия аорты и фиброзно-мышечная дисплазия подвздошных артерий. Из приобретенных заболеваний наиболее частой причиной является атеросклеротическое поражение (88—94%), неспецифический аортоартериит (5 — 10%), значительно реже постэмболические тромбозы и др.

Патогенез нарушения кровообращения обусловлен степенью и протяженностью окклюзии аорты и подвздошных артерий, что резко уменьшает объем кровотока в органы таза и нижние конечности. Поэтому на первых этапах заболевания ишемия (см.) проявляется во время функц, нагрузки, а при прогрессировании процесса и в покое. Ведущим проявлением заболевания является снижение перфузионного давления в дистальном сосудистом русле и нарушение микроциркуляции (см.), а затем и обменных процессов в тканях.

В характере компенсации нарушений гемодинамики большое значение имеет развитие коллатерального кровообращения.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия зависит от этиологии поражения. Обнаруживаются характерные для атеросклероза изменения аорты (см. Атеросклероз). Максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации аорты и в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Часто имеется выраженный кальциноз стенки аорты и артерии (см. Кальциноз), во многих случаях — пристеночный тромбоз (см.). Гистол, картина атеросклеротического поражения не имеет особенностей.

При неспецифическом аортоартериите в первую очередь поражается также аорта. Для этого заболевания характерен выраженный перипроцесс, резкое утолщение стенки аорты за счет воспаления наружной, средней и реактивного утолщения внутренней оболочки. Нередко отмечается кальциноз стенки.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от протяженности поражения сосудистого русла и степени развития коллатерального кровообращения.

Рис. 1. Схематическое изображение вариантов окклюзии брюшной аорты, приводящих к синдрому Лериша: а — низкая окклюзия аорты (А) — дистальнее нижней брыжеечной артерии; б —средняя окклюзия аорты (Б) — проксимальнее нижней брыжеечной артерии; в — высокая окклюзия аорты (В) — сразу дистальнее почечных артерий; черным цветом показан облитерированный сегмент аорты и подвздошных артерий; стрелкой указано направление кровотока по нижней брыжеечной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение типов поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей, приводящих к синдрому Лериша: I тип — поражение бифуркации аорты и общих подвздошных артерий; II тип — поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий; III тип — поражение аорты, общих, наружных подвздошных и поверхностных бедренных артерий; IV тип — поражение аорты, общих и наружных подвздошных, поверхностных бедренных артерий и артерий голени; черным цветом указаны места окклюзии или стеноза артерий.

В зависимости от проксимального уровня окклюзии брюшной аорты выделяют 3 варианта Л. с. (рис. 1): низкая окклюзия (А) — дистальнее нижней брыжеечной артерии; средняя окклюзия (Б) — проксимальнее нижней брыжеечной артерии и высокая окклюзия (В) — сразу дистальнее или на уровне почечных артерий. В зависимости от поражения дистального сосудистого русла целесообразно выделять 4 типа (рис. 2): I тип — поражение аорты и общих подвздошных артерий; II тип — поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий; III тип — к изменениям при II типе присоединяется поражение поверхностной бедренной артерии; IV тип— дополнительно поражены сосуды голени. При всех типах поражения дистального сосудистого русла выделяется вариант «а» — с проходимой глубокой артерией бедра и вариант «б» — имеется стеноз или окклюзия устья этой артерии. Следует отметить, что при этом имеется в виду не только окклюзия (полная облитерация) сосуда, но и резкие стенозы (более 75% диаметра). Поражение дистального сосудистого русла у одного и того же больного может быть асимметричным. Различают 4 степени ишемии; I — начальные проявления; IIA — появление перемежающейся хромоты через 300—500 м ходьбы; II Б — появление перемежающейся хромоты через 200 ж ходьбы; III — боли через 25 — 50 м ходьбы или в покое; IV — наличие язвенно-некротических изменений.

Первым симптомом заболевания обычно являются боли, к-рые появляются в икроножных мышцах при ходьбе. Практически 90% больных с Л. с. обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты (см.).

Чем проксимальнее поражение аорты и меньше изменено дистальное русло (напр., при поражении аорты лишь на уровне нижней брыжеечной артерии в сочетании с поражением сосудов ноги ниже ветвей подколенной артерии), тем компенсация кровообращения лучше. При средних и высоких окклюзиях аорты боли локализуются в ягодичных мышцах, в пояснице и по заднелатеральной поверхности бедер (высокая перемежающаяся хромота). Кроме того, больные отмечают похолодание, онемение нижних конечностей, выпадение волос на нижних конечностях и медленный рост ногтей. Иногда наблюдается и атрофия нижних конечностей.

У 20—50% больных мужчин выявляется импотенция (см.), к-рая является вторым классическим симптомом Л. с.

Течение заболевания прогрессивное, однако нарастание симптомов может идти в различных темпах. У больных до 50 лет заболевание развивается более быстрыми темпами, чем у больных старше 60 лет.

Диагноз

Диагноз в большинстве случаев ставится на основании осмотра, пальпации и аускультации. Отмечается изменение окраски кожных покровов нижних конечностей, гипотрофия мышц, снижение кожной температуры. При IV степени заболевания появляются язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией. При пальпации отсутствует пульсация артерий стоп, подколенной артерии. Пульсация бедренной артерии чаще также отсутствует. При окклюзиях аорты не определяется ее пульсация на уровне пупка. При аускультации выслушивается систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или с обеих сторон и над брюшной аортой. Отсутствие пульсации артерий конечности и систолический шум над сосудами являются основными признаками Л. с. На нижних конечностях АД аускультативно не определяется.

Рис. 3. Объемные сфигмограммы сосудов нижних конечностей при синдроме Лериша: а — до операции регистрируется значительное снижение амплитуды кривой и ее коллатеральный характер на всех уровнях нижних конечностей; б — после операции — появление магистральной пульсации артерий нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования — ультразвуковая флоуметрия, реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография — выявляют снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей (рис. 3). Определение мышечного кровотока по клиренсу 133Xe выявляет его снижение, особенно резко при пробе с физ. нагрузкой.

Рис. 4. Аортограмма больного с синдромом Лериша при атеросклеротическом поражении бифуркации аорты и общих подвздошных артерий: окклюзия правой общей подвздошной артерии; стенозы левой подвздошной артерии указаны стрелками.
Рис. 5. Аортограмма (прямая проекция) больного с синдромом Лериша при неспецифическом аортоартериите: резкое сужение инфраренального сегмента аорты (указано стрелками), поражение висцеральных ветвей.
Рис. 6. Аортограмма (боковая проекция) больного с синдромом Лериша при высокой окклюзии аорты: 1 — резко расширенная аорта; 2 — пункционная игла для введения контрастного вещества.

Топическую картину поражения можно установить путем изотопной и рентгеноконтрастной ангиографии. Изотопная ангиография (см.) осуществляется путем внутривенного введения технеция 99-м. Из методов рентгеноконтрастного исследования предпочтение следует отдать транслюмбальной пункционной аортографии (см.), при к-рой возможно получить изображение не только аорты, но и дистального сосудистого русла конечностей. Именно аортография выявляет локализацию и протяженность поражения (рис. 4—6), однако ее следует проводить только при решении вопроса об оперативном лечении больного.

Дифференциальный диагноз проводится с облитерирующим эндартериитом, при к-ром поражаются сосуды голени; пульсация бедренных артерий сохранена, отсутствует систолический шум над сосудами, возраст больных обычно меньше 30 лет. При пояснично-крестцовом радикулите (см.) имеется болевой синдром, однако сохранена пульсация магистральных артерий и нет сосудистого шума.

Лечение

При наличии I — II А степени ишемии нижних конечностей лечение консервативное: применяются Ганглиоблокирующие препараты (мидокалм, бупатол, васкулат), холинолитические (падутин, андекалин, прискол, вазоластин), сосудорасширяющие препараты — производные папаверина (но-шпа, никошпан), компламин. Препараты назначают курсами в течение 1—3 мес. Для улучшения микроциркуляции проводят лечение реополиглюкином (внутривенно по 800 мл через день, 5 —10 инфузий), назначают курантил, ацетилсалициловую к-ту по 0,5 г 3 раза в день. Применяют гипербарическую оксигенацию, токи Бернара на поясничную область и на нижнюю конечность, курсами по 6 — 10 процедур. Рекомендуется сан.-кур. лечение; сероводородные, углекислосероводородные ванны, ЛФК.

Показанием к реконструктивной операции на сосудах является ишемия конечностей II Б, III и IV степени. Противопоказания — полная непроходимость артерий голени по данным ангиографического исследования, инфаркт миокарда, инсульт в сроки до 3 месяцев, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени, почечная недостаточность.

Рис. 7. Схемы вариантов операции на аорте при синдроме Лериша: слева — резекция аорты с последующим бифуркационным протезированием; справа — бифуркационное шунтирование; белым цветом обозначен протез, черным — аорта.
Рис. 8. Аортограмма (прямая проекция) больного с синдромом Лериша после резекции брюшной аорты с бифуркационным протезированием: 1 — аорта; 2 — протез, идущий от аорты к глубоким артериям бедра (на рисунке не видны).

При оперативном лечении Л. с. используют в основном два вида операции: резекцию сосудов с протезированием и шунтирование (рис. 7). Эндартериэктомия из аортоподвздошного сегмента при Л. с. производится редко. Резекция аорты выполняется при окклюзиях и ее резком стенозе, шунтирование — чаще при сохранении проходимости подвздошных артерий (см. Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений; Шунтирование кровеносных сосудов).

Операцию выполняют под наркозом. Техника операции: доступ осуществляется путем полной срединной лапаротомии (см.), бедренные артерии обнажают отдельными разрезами на бедре. В забрюшинном пространстве обнажают брюшную аорту. При высокой окклюзии аорты предложено использовать торакофренолюмботомический доступ. При резекции аорты ее пересекают, но не удаляют. Анастомоз накладывают конец в конец с бифуркационным протезом (рис. 8). Бранши протеза позади брюшины выводят на оба бедра и анастомозируют с бедренными или, если они непроходимы, с глубокими артериями бедра. При шунтировании проксимальный анастомоз протеза с аортой осуществляют по типу конец в бок аорты. Все анастомозы выполняют обвивным швом (см. Сосудистый шов). Реконструктивную операцию дополняют поясничной симпатэктомией (см.). При сочетанном поражении проводится реконструкция висцеральных артерий.

При тяжелом соматическом состоянии больных с III — IV степенью ишемии возможно выполнение подключично-бедренного шунтирования. При этом протез вшивается в бок подключичной артерии, проводится под кожей груди, живота и выводится на бедро, где осуществляется анастомоз с артерией.

Исходы. После операции у больных клин, проявления Л. с. исчезают и восстанавливается трудоспособность, но они продолжают получать консервативное лечение.

Летальность после реконструктивных операций при Л. с. колеблется от 2 до 8%. Хорошие результаты реконструктивных операций с хорошим состоянием дистального русла до 10 лет сохраняются у 70% больных.


Библиогр.: Волколаков Я. В., T х о р G. Н. и С к у и н ь М. А. Реконструктивные операции при окклюзиях брюшной аорты и подвздошных артерий, Хирургия, № 8, с. 25, 1975; К н я з e в М. Д., Белорусов О. С. и Ш а б а л и н А, Я. Диагностика и хирургическое лечение синдрома хронической обтурации брюшной аорты, там же, с. 29; Покровский А. В. Заболевания артериальной системы и их хирургическое лечение, Кардиология, т. 16, № 6, с. 5, 1976; Частная хирургия болезней сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, с. 576, М., 1967; Goldstein М. а. о. Early and late results of aortic and iliac reconstructive operations, J. cardiovasc. Surg-. (Torino), v. 13, p. 454, 1972; Lent D. a. o. Aorto-iliac surgery, ibid., v. 15, p. 352, 1974; Leriche R. De la resection du carrefour aortico-iliaque avec double sympathectomie lombaire pour thrombose arteritique de l’aorte, le syndrome de l’obliteration termino-aortique par arterite, Presse med., t. 48, p. 601, 1940; L i d d i с o a t J. E. a. o. Complete occlusion of the in+rarenal abdominal aorta, Surgery, v. 77, p. 467, 1975.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: