ЛЕПТОСПИРОЗ

ЛЕПТОСПИРОЗ (leptospirosis) — острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая лептоспирами, с преимущественным поражением почек и печени, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Болезни, ранее определявшиеся изолированно в зависимости от серотипа (серологического варианта — серовара) лептоспир, рассматриваются как клин, варианты одной нозологической формы. Отличия в клин, картине различных вариантов Л., в частности желтушного и безжелтушного, преимущественно состоят в характере изменений пигментного обмена; патогенетическая сущность процесса остается единой.

История и географическое распространение

Клин, описание тяжелой формы Л. впервые дано Вейлем (A. Weil, 1886) и Н. П. Васильевым (1888). Этиология Л. была установлена работами Инады (A. Inada) с соавт. (1915), Хюбнера, Рейтера (H. Hubner, Н. Reiter, 1915), П. У лен гута и Фромме (W. Fromme, 1915). Обнаруженный микроорганизм сначала получил несколько наименований — Spirochaeta icterohaemorrhagiae, S. nodosa, S. icterogenes и др., а затем Leptospira interrogans. В последующем Идо (Y. I do) с соавт. (1918), С. И. Тарасовым (1928) и другими было показано, что Л. может протекать и в безжелтушных формах, вызываемых разными серотипами лептоспир. В 1938 г. В. И. Терских и М. В. Земсков доказали, что иктерогемоглобинурия крупного рогатого скота является Л.

До 60-х гг. 20 в. описывали две формы Л.: желтушную (болезнь Васильева — Вейля, иктерогеморрагический Л.) и безжелтушную (водная, покосная лихорадки и др.).

Л. относится к широко распространенным инф. болезням, регистрируемым на всех континентах (ок. 70 стран). Люди болеют Л. чаще в юж. странах, особенно в низменных и влажных местностях с жарким и тропическим климатом,

Официального учета заболеваемости людей Л. во многих странах не ведется или же учитываются только тяжелые формы болезни, протекающие с желтухой. В этой связи показатели заболеваемости Л. среди людей в различных странах колеблются в значительных пределах.

Этиология

Возбудитель Л.— лептоспира — относится к сем. Spirochaetaceae, роду Leptospira. Этот род содержит один патогенный вид— Leptospira interrogans (Stimson, 1907) Wehyon, 1926, разделенный на 18 серогрупп и многочисленные серотипы. Помимо патогенных лептоспир, в природе существуют и сапрофитные лептоспиры.

Рис. 1. Электронограмма лептоспиры (общий вид); X 8000.
Рис. 2. Электронограмма лептоспиры (фрагмент): 1 — осевая нить; 2 — протоплазма с оболочкой; х 30 000

Лептоспира представляет собой длинную штопорообразную клетку (длина 10—15 мкм, диам. 0,2 — 0,25 мкм) с концами, загнутыми в виде крючков, имеет осевую нить, обвитую протоплазмой, покрыта тонкой бесструктурной оболочкой (рис. 1 и 2). Для лептоспир характерно сложное и энергичное движение, чаще всего вращение вокруг своей длинной оси. Культивирование лептоспир успешно ведется при t ° 28 ° на различных жидких питательных средах, обычно содержащих

3—5% кроличьей сыворотки. Разработаны методы культивирования лептоспир и на плотных питательных средах. Культура лептоспир, выросшая на 4—5-й день в жидкой питательной среде, не изменяет ее цвета и может быть обнаружена только при просмотре капли среды в темном поле зрения микроскопа. Лептоспиры относятся к числу микроорганизмов, малоустойчивых к неблагоприятным факторам окружающей среды. Длительно выживают в воде и гниющем органическом материале (до 2—3 нед.), на пищевых продуктах — несколько дней.

Эпидемиология

Хозяевами лептоспир являются различного вида животные, представители четырех классов позвоночных — млекопитающих, земноводных, пресмыкающихся и птиц. Человек как источник возбудителей инфекции практически не имеет значения. Различают два типа очагов Л.— природный и антропоургический, каждый из к-рых имеет свои эпидемиологические и эпизоотологические особенности.

Природные очаги встречаются в пределах от 67° с. ш. до 40° ю. ш. в необжитых местах, в сырых стациях (поймы рек, низины, болота, сырые леса и др.), заросших травянистой растительностью, служащей кормовой базой для животных — хозяев лептоспир. Источником возбудителей в природных очагах являются млекопитающие отрядов грызунов, насекомоядных, сумчатых, парнокопытных и хищных, в меньшей степени пресмыкающиеся, земноводные и птицы. Наибольшее значение имеют грызуны из сем. хомякообразных (полевки, ондатры, хомячки и др.) и мышеобразных (мыши, крысы). Зараженность Л. этих зверьков в различных очагах зависит от их численности, возраста, времени года, характера местности и др. и колеблется от нескольких процентов до 50—60% и выше. Высокая зараженность Л. в ряде европейских и отечественных природных очагов выявлена у полевок (полевка-экономка, обыкновенная полевка, дальневосточная полевка и др.).

От грызунов в природном очаге выделяются штаммы лептоспир, относящиеся к различным серогруппам, напр, в Европейской части СССР обнаруживают преимущественно штаммы из серогрупп Grippotyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorrhagiae, Canicola и др. Многие исследователи утверждают, что существует связь между серотипами лептоспир и видами грызунов — их носителей. Так, от полевой мыши чаще выделяют лептоспиры из серогруппы Pomona, от полевки-экономки — из серогрупп Grippotyphosa, а от крыс — из серогруппы Icterohaemorrhagiae.

Зараженность грызунов и других животных в природных очагах Л. представлена в таблице.

Лептоспирозная инфекция у грызунов протекает в хрон, форме с формированием носительства и длительной лептоспироурии. По данным В. В. Ананьина и Е. В. Карасевой (1961), лептоспиры, концентрируясь в почках грызунов, могут выделяться с мочой в течение 188 дней. Заражение грызунов в очаге возможно при поедании растений, загрязненных мочой больного животного, через инфицированную воду и при половом контакте.

Заражение Л. людей в природных очагах происходит через воду открытых водоемов (при работе в воде, купании, стирке белья и т. п.), зараженную животными — лептоспироносителями. Лептоспиры могут проникать в организм человека как через кожу, так и через слизистые оболочки, в т. ч. слизистую оболочку кишечника. Обычными местами инфицирования являются временные водоемы, появляющиеся после разливов рек, болот, прудов, ручьев и небольшие речки с медленным течением воды.

Роль кровососущих членистоногих в переносе возбудителей от больного грызуна человеку отрицается, однако имеются сообщения о выделении лептоспир от клещей, снятых с больных животных или собранных в природном очаге Л.

Среди заболевших в природных очагах преобладают лица, выполняющие различные с.-х. работы (сенокос, уборка овощей и др.). Заболевание может носить массовый характер и поражать сотни и даже тысячи людей. Особенно большие эпидемии Л. описаны в прошлом среди людей, работавших в природных очагах после сильных дождей и разливов рек.

Заболевание имеет выраженную сезонность (июнь—август). В тропических странах заболевание людей Л. в природных очагах связано с работой на плантациях каучука, сахарного тростника, риса и др. Имеется основание полагать, что на формирование природных очагов Л. влияет физ.-хим. состав воды и почвы. В местностях, где вода обладает кислотностью или повышенным содержанием минеральных солей, Л. не наблюдалось.

Антропоургические очаги встречаются в сельской местности и в городах. Сельские антропоургические очаги связаны с наличием Л. преимущественно среди с.-х. животных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади и др.), а также собак и крыс. Наибольшее значение как источник возбудителей имеют крупный рогатый скот и свиньи. Эпизоотии Л. среди с.-х. животных описаны во многих странах мира и, по данным советских авторов, именно эти животные в 90—95% служат причиной заболевания людей. У крупного рогатого скота Л. может протекать как бессимптомно, так и с ярко выраженными клин, признаками: высокой температурой, поносом, появлением желтухи и гемоглобинурии, поражением кожи и слизистых оболочек. Болезнь у животных характеризуется снижением удоя молока, массовыми абортами, высокой летальностью, особенно среди молодняка. Переболевшие животные могут до 3—5 мес. оставаться лептоспироносителями. Среди здоровых животных лептоспироносительство встречается до 3%. По данным советских исследователей, у больных животных выявляются антитела к следующим серогруппам лептоспир: Hebdomadis (64%), Pomona (12%), Tarassovi (9%), Grippotyphosa (4%), Icterohaemorrhagiae (2%), Canicola (1%) и другим серогруппам (8%). Характер клин, течения болезни не обусловлен серотипом лептоспиры.

Л. у свиней описан почти во всех странах Европы, Северной и Южной Америки, Азии и в Австралии. Пораженность свиней в нек-рых местностях может достигать 50—60%. Клин, признаки болезни у них проявляются в виде повышения температуры, многочисленных кровоизлияний на слизистых и серозных оболочках, желтухи, некрозов участков кожи и др. У беременных животных в 20—50% наблюдаются аборты. В большинстве случаев, однако, Л. у свиней протекает в скрытой форме или в виде хрон, процесса. Бессимптомные формы в нек-рых хозяйствах могут отмечаться почти у 100% свиней. Часть переболевших животных остается лептоспироносителями (до 1 года), лептоспироносительство может наблюдаться и у здоровых свиней. Штаммы лептоспир, выделенные от свиней, в большинстве своем относятся к серогруппам Pomona и Tarassovi. Меньшее значение как источник возбудителей лептоспироза имеют овцы, козы, лошади, буйволы. Роль птиц в сохранении и распространении лептоспирозной инфекции в сельском очаге точно не установлена, но, видимо, она невелика. Передача возбудителей Л. у с.-х. животных происходит через воду и корм (в т. ч. подножный на пастбищах), загрязненные мочой больных животных или здоровых лептоспироносителей. Лептоспиры проникают в организм животного через слизистую оболочку рта и кишечника или через кожные покровы (купание). Возможно, что передача лептоспир у животных происходит половым путем, т. к. патогенные лептоспиры неоднократно выделялись как из семенников, так и из спермы. Заражение людей в сельском очаге Л. возможно круглый год, но массовые заболевания регистрируются чаще летом в виде вспышек водного типа, связанных с купанием или использованием для питья и хозяйственно-бытовых нужд воды открытых водоемов. Эти очаги Л. характерны для юж. р-нов, где вода открытых водоемов широко используется населением для купания и хозяйственных нужд, иногда и для питья. В жаркое время дня животные (особенно крупный рогатый скот) часами стоят в воде мелких неблагоустроенных прудов, речек и т. д., загрязняя их своими выделениями. Причиной загрязнения таких водоемов могут быть и необеззараженные сточные воды близ расположенных животноводческих ферм. Вспышки Л., связанные с водой, в сельских очагах обычно характеризуются появлением в короткий промежуток времени большого количества заболевших и резким спадом заболеваемости после проведения противоэпид, мероприятий. Меньшее значение в сельских очагах Л. имеет пищевое заражение (через молоко) и инфицирование при уходе за больными животными или при убое и разделке туш этих животных. Л. профессионального характера установлен среди работников мясокомбинатов, свинарок, доярок, конюхов и других работников, занятых с с.-х. животными. Определенному риску заражения Л. подвергается и персонал звероводческих ферм (серебристо-черных и красных лисиц и др.). Заболевания Л. этих животных неоднократно описаны как в СССР, так и за рубежом.

Городские антропоургические очаги связаны с Л. у серых (R. norvegicus) и черных (R. rattus) крыс, а также у собак. Лептоспирозная инфекция у крыс чаще протекает латентно с последующим оседанием лептоспир в почках и выделением их в окружающую среду с мочой.

При изучении зараженности крыс лептоспирами обнаружено, что в Париже в 1920 г. она составляла 10%, в Лондоне в 1922 г. — 30%, в Нью-Йорке в 1922 г.— 17,2%, в Варшаве в 1923 г.— 20%, в Ленинграде в 1936 г.— 6,2%, в Вене в 1937 г.— 39,5%, в Лиссабоне в 1943 г. — 35,7%, в Москве в 1941 г.— 1,3%, в Амстердаме в 1965 г.— 30,4%. В большинстве случаев выделенные от крыс лептоспиры принадлежат к серогруппе Icterohaemorrhagiae. Заболеваемость людей Л. в городах обычно спорадическая и не отражает интенсивности эпизоотии среди крыс. Только значительные нарушения сан. благополучия города могут повлечь за собой массовое заболевание Л. населения. Примером этого может служить вспышка Л. в г. Ленинграде, возникшая в 1942 г. в суровые дни блокады. Нек-рое значение как источник Л. в городском очаге могут иметь собаки. Лептоспирозные эпизоотии среди собак описаны в 30-х гг. в Голландии, а затем и в других странах (Дания, Англия, Испания, ФРГ, ГДР, Венгрия, США, Австралия, Япония и др.). Выделенные от собак штаммы лептоспир относились преимущественно к серогруппе Canicola. Значение кошек как источника Л., видимо, ничтожно.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через слизистую оболочку кишечника, конъюнктиву, кожу, не вызывая воспалительных изменений на месте внедрения. Даже незаметные повреждения, кожные царапины, потертости могут стать воротами инфекции. Через 5 — 30 мин. после инвазии лептоспиры током крови и лимфы заносятся в органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью, гл. обр. в печень, почки, селезенку, где они быстро размножаются и вновь поступают в кровь. К 3 — 5-му дню болезни лептоспиремия достигает полного развития, что проявляется интоксикацией, гипертермией. В период генерализации лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, куда они попадают, преодолев гематоэнцефалический барьер. Наряду с усиленным размножением возбудителя происходит процесс разрушения микробных тел, высвобождение биологически активных веществ эндогенного происхождения. Накопление в крови продуктов распада лептоспир приводит к сенсибилизации организма, возникновению гиперергических реакций. Важнейшим патогенетическим фактором является поражение кровеносных капилляров. Повышение их проницаемости (см.) клинически проявляется геморрагическим синдромом, в происхождении к-рого большое значение имеют тромбоцитопения (см.) и понижение свертываемости крови (см. Свертывающая система крови). Воспалительный процесс в гепатоцитах нередко сопровождается желтушным синдромом (см. Желтуха).

В процессе болезни в крови про-являются специфические антитела, под воздействием к-рых лептоспиры исчезают из крови к концу 1-й недели болезни. В поздние сроки происходит интенсивное накопление лептоспир в почках и выделение их с мочой. Повреждение извитых канальцев почек приводит к нарушению мочеобразования, вплоть до анурии (см.) и уремии (см.).

Патологическая анатомия. На вскрытии обычно находят желтуху, проявления геморрагического диатеза и дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Эндотелий капилляров гиперплазируется, развивается жировая инфильтрация его цитоплазмы с последующей десквамацией. Нередко наблюдается отечность, утолщение, реже фибриноидное набухание нек-рых артерий и вен. Воспалительные изменения сосудов отсутствуют. Вследствие капилляропатии и последующего тромбоза более крупных сосудов происходят множественные кровоизлияния в почки, легкие, эндокард, эпикард, слизистые оболочки жел.-киш. тракта, а также в кожные покровы и конъюнктиву. Реже наблюдаются массивные кровоизлияния в жизненно важные органы, что может быть одной из причин смерти на любом этапе болезни, включая ранние сроки. Наблюдаются также пневмонические очаги. Непосредственной причиной смерти могут стать массивные кровоизлияния в оба надпочечника.

В сердце наблюдается диффузное мелкокапельное ожирение мышечных волокон, реже встречается межуточный миокардит (см.), сопровождающийся расширением полостей сердца и сглаживанием его верхушки.

Печень поражается с самого начала болезни, в 26—80% случаев она увеличена. Массивные и очаговые некрозы отсутствуют, имеется некроз отдельных клеток. Отмечается белковая и жировая дистрофия гепатоцитов, дискомплексация балочных структур, а также отложение желчных пигментов в клетках печени и нек-рое расширение желчных ходов.

Сравнительно рано наблюдается усиленное размножение гепатоцитов, что выражается в появлении двух- и многоядерных клеток, особенно в центрах долек. Описано наполнение вокруг синусоидальных пространств (перисинусоидальных пространств Диссе) серозно-геморрагическим экссудатом и пролиферация купферовских клеток. Явления эритрофагоцитоза и умеренные реактивные процессы по ходу фиброзной оболочки (глиссоновой капсулы) трактуются как реакция на разрушение эритроцитов. Происходит быстрое нарастание в крови пигментов, перерабатывающихся в желчные пигменты.

Увеличение селезенки определяется в х/з случаев. Ее вес может доходить до 400—500 г, т. е. в 2—3 раза превышать обычный. Микроскопически в красной пульпе находят много плазматических клеток, нейтрофилов, наблюдают явление эритрофагии и «гемоглобиновые капли» в эндотелии сосудов; встречаются геморрагии. В фолликулах селезенки — гиперплазия клеток ретикулоэндотелия. Сходные изменения описываются и в регионарных лимф, узлах, преимущественно брыжеечных.

Рис. 3. Микропрепарат ткани почки при лептоспирозе: мелкоочаговые круглоклеточные инфильтраты в интерстиции почки (указаны стрелками); Х200.

Поражения почек при Л. наиболее часто выявляют в поздние сроки болезни. В это время лептоспиры начинают выводиться с мочой. На вскрытии почки значительно увеличены в размерах, дряблые, на разрезе желтушные. Могут встретиться кровоизлияния в мозговое вещество и околопочечную клетчатку. Гистологически преобладает картина нефроза, вплоть до некроза эпителия извитых канальцев. Клубочки поражаются меньше, чем канальцы. В просвете канальцев могут быть обнаружены лептоспиры. Наряду с явлениями нефроза возможны мелкоочаговые круглоклеточные инфильтраты в интерстиции почки (рис. 3).

Как правило, поражается ц. н. с., при этом наблюдается отек мягких мозговых оболочек и ткани мозга, иногда очаговые кровоизлияния, дистрофические изменения нервных клеток с очагами выпадения, демиелинизация нервных стволов с лимфоидными инфильтратами по ходу нервных пучков. Некробиотические очажки в веществе мозга связываются с тромбозом мелких сосудов.

Отмечаются кровоизлияния в поперечнополосатых, особенно икроножных мышцах, коагуляционный некроз, вакуолизация, распад отдельных мышечных волокон, клеточные инфильтраты.

Для выявления лептоспир в тканях можно рекомендовать окраску по Левадити (см. Левадити метод).

Иммунитет

После перенесенной болезни формируется прочный и продолжительный иммунитет. Ведущая роль в защите организма принадлежит факторам гуморального иммунитета. Не исключена возможность повторного заболевания, вызванного другими серотипами лептоспир.

Клиническая картина

Клиническая картина отличается значительным многообразием — от кратковременного лихорадочного состояния до крайне тяжелых форм, заканчивающихся летальным исходом. Инкубационный период 3 — 20 дней, чаще 6 — 14 сут.

Только изредка наблюдается постепенное развитие Л. в виде недомогания, слабости. В большинстве же случаев заболевание начинается остро. Больные называют не только день, но и час внезапно начавшейся болезни. Обычно среди полного здоровья появляется познабливание, вскоре переходящее в потрясающий озноб, сменяющийся жаром. Температура повышается до 38—40 °, носит ремиттирующий характер, держится 5—8 дней, а затем снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Возможны рецидивы — примерно через 7—8 дней после окончания лихорадочного периода температура вновь повышается и повторяются признаки болезни, обычно менее выраженные по сравнению с первой волной. В отдельных случаях наблюдалось 2—3 рецидива. По мере развития лептоспиремии нарастает интоксикация: исчезает аппетит, появляются тошнота и рвота, головная боль, иногда возможны бред, потеря сознания. Развивается резкая слабость, граничащая с прострацией. Часто больные остаются в постели в состоянии неподвижности из-за выраженных мышечных болей. Особенно беспокоят боли в икроножных мышцах такой интенсивности, что больные едва передвигаются, с трудом удерживаясь на ногах. Только в отдельных случаях мышечные боли могут отсутствовать. Нередко возникают боли в области живота, связанные с поражением брюшных мышц. Впоследствии миалгии сменяется длительной мышечной слабостью.

Характерен вид больного: яркая гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер, возможны массивные кровоизлияния под конъюнктиву. В ранние сроки появляется розеолезно-папулезная или мелкоточечная скарлатиноподобная эфемерная сыпь. В тяжелых случаях она приобретает петехиальный характер. Нередки герпетические высыпания на губах, у крыльев носа, энантема слизистой оболочки зева. В разгар болезни возможны геморрагические проявления: упорные носовые кровотечения (см.), кровавая рвота (см. Гематемезис), мелена (см.), гематурия (см.); на местах подкожных инъекций, внутривенных вливаний остаются следы в виде обширных кровоподтеков.

В легких иногда возникают катаральные явления неспецифической природы. Наблюдается кашель, кровохарканье, связанное с повышенной сосудистой проницаемостью. Границы сердца в пределах нормы, отмечается приглушение тонов, появление систолического шума у верхушки. Пульс чаще замедлен, иногда тахикардия, аритмия. Определяется тенденция к развитию гипотензии за счет снижения гл. обр. диастолического давления. В тяжелых случаях возможны коллапсы, следующие один за другим, принимающие затяжной характер.

С 3—4-го дня болезни возможно появление желтухи (см.). Она быстро нарастает, иногда буквально на протяжении нескольких часов, и вскоре кожа приобретает интенсивно-шафрановую окраску. Степень иктеричности в известной мере соответствует тяжести течения болезни. К моменту возникновения желтухи заметно увеличиваются размеры печени, выступающей на 2—3 см из-под реберной дуги плотным болезненным краем. Печень остается увеличенной на протяжении всего лихорадочного периода и в более отдаленные сроки даже в условиях развивающейся гепатаргии.

С первых дней болезни наблюдаются столь демонстративные симптомы поражения ц. н. с., что нек-рые авторы выделяют менингеальную форму Л. Появляется резкая головная боль, упорная бессонница, заторможенность или повышенная возбудимость. Нередко неврол, симптоматика ограничивается менингизмом (см.), но при тяжелом течении может развиться серозный менингит (см.). В этих случаях выявляются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, нестойкие патол, рефлексы, исчезающие от осмотра к осмотру. При пункции цереброспинальная жидкость вытекает частыми каплями — прозрачная, иногда ксантохромная, опалесцирующая. Заболевание протекает по типу лимфоцитарного менингита с выраженной белково-клеточной диссоциацией.

В отдельных случаях, обычно при наличии менингеальных явлений, могут развиваться психические расстройства (см. Инфекционные психозы); полнее они исследованы при безжелтушных формах. Начало их сопровождается нарушением ритма сна, наблюдается подавленное настроение. В дальнейшем наступает помрачение сознания по делириозно-му типу, но могут быть и аментивные состояния. У больных наблюдаются галлюцинации, они высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, бывают возбуждены, слуховые галлюцинации преобладают над зрительными и обонятельными, бред иногда носит проф. характер. С нормализацией температуры сознание проясняется и устанавливается состояние эмоционально-гиперестетической слабости. В клин, картине обращает на себя внимание подавленное настроение, к-рое может достигать степени выраженной депрессии. Больные жалуются на ослабление памяти, описано развитие синдрома Корсакова (см. Корсаковский синдром). Продолжительность состояния эмоционально-гиперестетической слабости 3—6 нед.

Психические расстройства при Л. в большинстве своем имеют благоприятное течение: больные через 4—6 мес. после стационарного лечения обычно возвращаются к прежней деятельности.

В процессе развития болезни на первый план выступают симптомы поражения почек. Заметно снижается диурез (см.), в моче появляются белок, цилиндры, нарастает азотемия. В этот период повышается АД. Нарушение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции приводит к анурии (см.). Постепенное нарастание диуреза знаменует перелом в сторону обратного развития болезни. Олигурия сменяется полиурией, улучшается самочувствие, появляется аппетит, стихает головная боль, уменьшается желтуха, но еще долго сохраняется слабость как один из признаков постинфекционной астении. Общая продолжительность болезни составляет ок. 4 нед.

Тяжелое течение Л. характеризуют три основных признака: анурия, гепатаргия (см.) и геморрагия. Однако эти грозные симптомы выражены далеко не всегда. В большинстве случаев заболевание протекает в среднетяжелой и легкой форме с кратковременной лихорадкой, умеренной интоксикацией, небольшими мышечными болями. Увеличение печени не сопровождается желтухой, изменения почек сводятся к быстро проходящей альбуминурии и цилиндрурии, функц, пробы печени и почек мало нарушены, диурез остается нормальным.

Осложнения

Довольно часто наблюдается поражение сердца. Электрокардиографически изменения в виде миокардита (см.), эндокардита (см.) выявляются чаще, чем предполагалось раньше. В периоде начинающейся реконвалесценции возможно развитие полиневрита (см.), сопровождающегося чувством онемения пальцев рук, снижением чувствительности. Постепенно эти явления проходят. Иногда возникают ириты, иридоциклиты (см.), увеиты (см.). По данным М. М. Сахаровой (1968), исход глазных осложнений благоприятный, но в 4,5% случаев они закончились катарактой, а в 1,8%— частичной атрофией зрительного нерва. Резкое снижение сопротивляемости организма может привести к развитию пневмонии, отита, гнойного паротита.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании эпидемиол, анамнеза, клин, картины и результатов лаб. исследований. При опросе больного необходимо получить возможно более полную информацию об условиях окружающей среды, обстоятельствах, предшествовавших заболеванию. Нередко удается установить, что заболевшие по роду своей проф. деятельности (с.-х. рабочие, персонал мясокомбинатов, звероферм, рабочие, обслуживающие канализацию, лица, занимающиеся очисткой населенных мест) соприкасались с грызунами, в частности с крысами. В ряде случаев удается установить, что первые симптомы Л. появились через 7—12 дней после купания в мелководных реках, водоемах с непроточной водой. Велико значение эпидемиол. анамнеза в распознавании групповых заболеваний, связанных с полевыми с.-х. работами. Отсюда такие синонимы Л., как луговая, водная, покосная лихорадка, что подчеркивает значение проф. фактора, географического ландшафта, присущего данной природно-очаговой болезни (см. Природная очаговость).

При оценке клин, данных учитываются такие признаки, как острое начало с ознобом и гипертермией, боли в икроножных мышцах, головная боль, выраженная инъекция сосудов склер, сыпь, герпес, носовые кровотечения, увеличение размеров печени, желтуха, олигурия, патол, элементы в моче, Менингеальные симптомы. Клинико-эпидемиол. данные являются достаточным основанием, чтобы заподозрить Л.

Лабораторные исследования облегчают диагностику. С первых дней отмечается увеличение количества лейкоцитов до 20—30 тыс. с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, иногда до юных и миелоцитов. Чем тяжелее заболевание, тем выше лейкоцитоз и тем больше выражен нейтрофильный сдвиг. Количество эозинофилов почти всегда уменьшается, появляются плазматические клетки. Большим постоянством отличается РОЭ: она ускоряется до 40 — 60 мм в час и даже превышает эти показатели. Развивается гипохромная анемия, достигающая наибольшей степени в периоде выздоровления. Заметно снижается содержание гемоглобина, замедляется свертываемость крови, что подтверждается коагулограммой. По мере развития желтушного синдрома содержание билирубина в крови повышается до 15 мг% и выше за счет прямой и в меньшей степени непрямой фракции. Активность ферментов, в частности аминотрансфераз, умеренно повышена или остается в пределах нормальных величин, что больше говорит о наличии воспалительного (а не некротического) процесса в печени. Диагностически важным признаком является повышение уровня остаточного азота до 60 мг% и более высоких показателей (см. Азот остаточный); повышается уровень мочевины и креатинина. В моче обнаруживают белок (0,33 промилле и выше), эритроциты, клетки почечного эпителия, цилиндры — гиалиновые и зернистые, реже восковидные.

Лабораторно диагноз подтверждается выделением лептоспир из крови, цереброспинальной жидкости, мочи больного, обнаружением специфических антител (агглютининов, лизинов и др.) и заражением лаб. животных.

Для получения гемокультуры лептоспир кровь больного (8—10 мл), взятая до 4—5-го дня болезни, засевается по 0,5 —1,0 мл в пробирки с жидкой питательной средой, к-рые помещаются в термостат (при t° 28°) и периодически просматриваются. Получение гемокультуры подтверждает диагноз. В период реконвалесценции рекомендуется проводить микроскопию и посев на жидкие питательные среды стерильно собранной мочи.

Большое значение при установлении диагноза Л. имеют данные серол, исследования; наибольшее распространение получила реакция микро-агглютинации (см. Агглютинация). В связи с высокой специфичностью реакции для этой цели рекомендуют использовать эталонные дриагностикумы, приготовленные из штаммов лептоспир различных серогрупп — Icterohaemorrhagiae, Javanica, Celledoni, Canicola, Ballum, Pyrogenes, Cynopteri, Autumnalis, Australis, Pomona, Grippotyphosa, Hebdomadis, Bataviae, Tarassovi, Panama, Shermani и др. Реакция микроагглютинации ставится в 4—6 каплях смеси культуры лептоспир и исследуемой сыворотки и учитывается в темном поле зрения микроскопа после 2-часовой инкубации смеси при t° 37 °. При этом наблюдается образование агломератов, состоящих из живых целых или частично лизированных лептоспир. При низких разведениях сыворотки может наблюдаться и полный лизис лептоспир. Положительной реакцией считается разведение сыворотки, при к-ром агглютинируется не менее 50% лептоспир. При однократном исследовании реакция микроагглютинации считается положительной с титра 1 : 100 и выше. В сомнительных случаях рекомендуется повторная постановка реакции (через 7 —10 дней) с целью выявления нарастания титра агглютининов. Диагностический титр агглютининов появляется у больного человека на 2-й неделе, в последующем он может достигать высоких цифр (1 : 100 000 и выше) и длительно сохраняться. Это позволяет рекомендовать реакцию микроагглютинации и для ретроспективной диагностики Л. Для типизации выделенных штаммов лептоспир применяют реакцию адсорбции агглютининов по типу реакции Кастеллани (см. Кастеллани метод).

Заражение лаб. животных (биопроба) производится внутрибрюшинно или подкожно материалом от больного человека — кровью (до 4—5-го дня болезни), цереброспинальной жидкостью или мочой (в период реконвалесценции). Наиболее чувствительны к лептоспирам хомячки, молодые морские свинки и кролики-сосунки. Морская свинка при заражении ее вирулентным штаммом лептоспир заболевает через несколько дней с повышением температуры, падением веса и появлением желтухи. На вскрытии наблюдается желтушная окраска всех тканей, некротические очажки в печени и точечные кровоизлияния (особенно в легких и надпочечниках). У животных возможно обнаружение лептоспир в экссудате брюшной полости уже на 2—3-й день после его заражения, что является наиболее ранним методом лаб. диагностики Л. Следует иметь в виду, что только нек-рая часть свежевыделенных штаммов лептоспир вызывает заболевание животных. К ним относятся в первую очередь лептоспиры серогрупп Icterohaemorrhagiae, Bataviae, Pomona. Большая же часть патогенных для человека лептоспир заболевания у животных не вызывает.

Дифференциальный диагноз

Трудности в постановке диагноза возникают вследствие ложного толкования таких клин, признаков, как лихорадка, желтуха (см.), боли в животе, Менингеальные знаки, геморрагические проявления, острая почечная недостаточность, когда отдельные симптомы ошибочно принимаются за предполагаемое заболевание. В этих случаях Л. необходимо отграничивать от гриппа (см.), вирусного гепатита (см. Гепатит вирусный), брюшного тифа (см.), паратифов (см.), холецистопанкреатита (см.), серозного менингита (см.), геморрагического нефрозонефрита (см.) и других нозол, форм, сходных по своей симптоматике.

Лечение

Учитывая стадийность инф. процесса и глубокие изменения в организме с первых часов болезни, большое значение придают ранней госпитализации больного. Наряду с мерами воздействия на возбудителя применяются методы патогенетической терапии. Возможно раньше назначаются противолептоспирозный гамма-глобулин и антибиотики. Разовая доза гамма-глобулина для взрослых 5 —10 мл, для детей в возрасте 8—13 лет — 3 мл внутримышечно в течение 3—4 дней; всего на курс лечения соответственно 20 — 30 и 10 мл. Одновременно с первых дней болезни на протяжении всего лихорадочного периода назначаются антибиотики, желательно с предварительным определением чувствительности.

С целью дезинтоксикации назначаются внутривенные капельные вливания изотонического р-ра глюкозы и низкомолекулярные кровезамещающие жидкости — гемодез, реополиглюкин; в случаях кровотечения — глюконат кальция, гемофобин, викасол, переливание крови и плазмы.

Усиливающаяся желтуха с явлениями печеночной недостаточности (гепатаргией, тошнотой и рвотой) является поводом для внутривенного введения преднизолона по 15—30 мг и более высоких доз с последующим снижением по мере улучшения состояния больного, а по специальным показаниям и гемосорбции. Для борьбы с ацидозом рекомендуют внутривенные вливания 3—4% р-ра натрия гидрокарбоната по 50— 100 мл, оксигенотерапия. При коллапсе назначают средства, восстанавливающие объем циркулирующей крови, повышающие сосудистый тонус,— мезатон, эфедрин, фетанол, норадреналин и сердечные гликозиды (строфантин и др.).

При определении леч. тактики необходимо учитывать динамику гепато-ренального синдрома (см.), контролировать функц, состояние почек и печени. При развивающейся олигурии назначают 20% р-р маннита (1 г на 1 кг массы), диуретики (фуросемид, лазикс, верошпирон). Для улучшения почечного кровотока и усиления диуреза внутривенно вводят 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина под контролем АД. Если применяемые средства не дают эффекта и развивается стойкая анурия, показано применение искусственной почки (см. Гемодиализ), нередко дающей ближайший клин, эффект. При наличии психических расстройств назначают психотропные средства.

Прогноз

Прогноз остается тяжелым при нарастающей интоксикации, недостаточности почек и печени, развитии сердечной слабости. Исход болезни во многом зависит от преморбидное состояния, сроков госпитализации и леч. тактики на различных этапах болезни. Наиболее частые причины смерти — уремия, коллапс, печеночная кома, кровотечение. Летальность значительно колеблется и продолжает оставаться довольно высокой, причем не только среди пожилых людей с отягощенным анамнезом, но и у лиц молодого возраста. В случаях легкого и средней тяжести течения прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактика зависит от характера эпид, очага и состоит из комплекса административно-хозяйственных, ветеринарно-санитарных и мед. мероприятий.

В природных очагах, где заболевания людей связаны преимущественно с работой в зараженных водоемах или с использованием зараженной воды для хозяйственно-бытовых нужд, необходимо в первую очередь предупредить контакты этих людей с зараженной водой (обеспечение лиц, работающих в очаге, водонепроницаемой обувью и резиновыми перчатками, запрет на купание, использование для питья и бытовых нужд обеззараженной кипячением или хлорированием воды и т. д.). Наряду с этим целесообразна вакцинация лиц, работающих в природном очаге (см. Иммунизация). В СССР для этой цели А. А. Варфоломеевой и Г. Н. Ковальским (1953) предложена корпускулярная вакцина, содержащая несколько серотипов лептоспир. Вакцинацию проводят двукратно подкожно, в дозе 2 и 2,5 мл с интервалом в 7 —10 дней и через 1 год однократно ревакцинацию (2 мл).

В природных очагах рекомендуется проведение дератизационных работ (см. Дератизация). Однако радикальным мероприятием по ликвидации природного очага являются мелиоративные работы. Осушение болот, лугов, пойм рек приводит к исчезновению болотной растительности (кормовой базы влаголюбивых грызунов) и резкому снижению численности грызунов — основных носителей лептоспирозной инфекции в природных очагах.

В антропоургических сельских очагах , где основным источником лептоспирозной инфекции являются с.-х. животные, проводится своевременное выявление больных животных, их изоляция и лечение, оздоровление неблагополучных хозяйств, соблюдение карантинных мер, специфическая профилактика и т. д. Работники животноводства обеспечиваются спецодеждой и обувью. Выделяются специальные места для купания и водопоя скота, для купания людей. Одним из эффективных противоэпид. мероприятий при водной вспышке лептоспироза является запрещение купания и использования воды из открытого водоема, послужившего причиной инфицирования людей. Вода как для питья, так и для хозяйственно-бытовых целей используется только после обеззараживания. В неблагополучных по Л. населенных пунктах проводятся прививки.

В антропоургических городских очагах главным в борьбе с Л. является дератизация и защита пищевых продуктов и воды от загрязнения их крысами. Учитывая редкость Л., в обычных условиях прививки против Л. в городах не проводятся.

Во всех очагах Л. больных госпитализируют по клин, показаниям. Выделения госпитализированных больных обеззараживают, как при кишечных инфекциях. Среди населения проводится сан.-просвет, работа (о мерах профилактики Л.).

Таблица. Зараженность отдельных видов грызунов и других животных лептоспирами в различные годы в некоторых природных очагах

Год исследования

Местонахождение природного очага

Вид животного

Количество обследованных животных

Положительный результат исследования на лептоспиры, в %

серологического

бактериологического

1957

Венгерская Народная Республика

Полевка обыкновенная (Microtus arvalis)

90

Не проводилось

2,2

1957

Ленинградская область

Полевая мышь (Apodemus agrarius)

140

Не проводилось

13,5

1958

Московская область

Полевка-экономка (Microtus oeconomus)

471

14

5,3

1958

Польская Народная Республика

Полевка обыкновенная

435

13

1,6

1962

Целиноградская область

Полевка-экономка

1229

10,6

2

1963

Аргентина

Морская свинка (Cavia pamparum)

282

Не проводилось

4

1963

Румынская Социалистическая Республика

Домовая мышь (Mus musculus)

85

3,7

Не проводилось

1966

Ростовская область

Полевка обыкновенная

1854

Не проводилось

7

1967

Абхазская АССР

Серая крыса (Rattus norvegicus)

1196

5,6

1

1967

Дания

Полевка обыкновенная

225

Не проводилось

15,5

1967

Киевская область

Домовая мышь

112

5

2

1967

Чечено-Ингушская АССР

Полевая мышь

554

20

3

1968

Азербайджанская ССР

Домовая мышь

817

9,9

2,5

1969

Дагестанская АССР

Домовая мышь

383

Не проводилось

0,8

1969

Северо-Осетинская АССР

Полевая мышь

379

39

29,3

1971

Болгарская Народная Республика

Лесная мышь (Apodemus sylvaticus)

99

4

3

1973

Новосибирская область

Бурозубка обыкновенная (Sorex araneus)

935

5,5

1,5

1977

Таймырский национальный округ

Лемминг сибирский (Lemmus sibiricus)

382

0,8

Не проводилось



Библиогр.: Ананьин В. В. и Карасева Е. В. Природная очаговость лептоспирозов, М., 1961, библиогр.; Башенин В. А. Новая эпидемическая болезнь Московской губернии—«водная лихорадка», Гиг. и эпид., № 3, с. 34, 1928; Берна-совская Е. П. и др. Лептоспирозы, Киев, 1978, библиогр.; БренманС. М. Психические изменения при безжелтушной лептоспирозе, Журн, невропат, и психиат., т. 57, приложение, с. 62, 1957; Киктенко В. С. Лептоспирозы человека, М., 1954; Лептоспирозы людей и животных, под ред. В. В. Ананьина, М., 1971; Митченко И. К., Плетнев В. М. и С л о б о д я н ю к М. И. Некоторые клинические особенности лептоспирозов, Врач, дело, № 6, с. 138, 1971; Пупкев и ч-Д и а м а н т Я. С. О клинических формах и клинической классификации лептоспирозных заболеваний, Клин, мед., т. 48, № 5, с. 102, 1970; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В. И. Покровского и К.М. Лобана, с. 158, М., 1977; Сахарова М. М. Заболевания глаз при водной лихорадке, Грозный, 1968; Современные проблемы изучения лептоспирозов, Доклад группы экспертов ВОЗ, пер. с англ., М., 1968; Терских В. И. и К о к о в и н И. Л. Лептоспирозные заболевания людей, М.. 1964, библиогр.; T о к а р e в и ч К. Н. Лептоспирозы, Л., 1957; Труды 4-й Всесоюзной конференции по лептоспирозам человека и животных, М., 1967; У г р гомо в Б. Л. и др. К дифференциальной диагностике болезни Васильева—Вейля, Врач, дело, № 9, с. 137, 1 976; А г е- an Y. М. The pathologic anatomy and pathogenesis of fatal human leptospirosis (Weil’s disease), Amer. J. Path., v. 40, p. 393, 1962; Bergey’s manual of determinative bacteriology, ed. by R. E. Buchanan a. N. E. Gibbons, Baltimore, 1975, bibliogr.; Leptospiren und Leptospirosen, hrsg. v. J. Kathe u. H. Mochmann, Bd 1 — 2, Jena, 1967, Bibliogr.; Schiitz J., К 1 e i n e H. С. u. L а u f H. Septischer Verlauf einer Leptospirosis vom Serotyp grippotyphosa (Feldfieber), Z. arztl. Fort-bild, Bd 70, S. 939, 1976.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: