ЛЕПРА

Лепра [греч, lepra; син.: болезнь Гансена, гансениаз, ганзеноз; устаревшие названия: проказа, elephantiasis graecorum, lepra arabum, lepra orientalis, финикийская болезнь, satyriasis, leontiasis, скорбная болезнь, скорбь, северная болезнь (якуты), крымская болезнь, крымка, черная немочь, лисья короста, ленивая смерть, болезнь Святого Лазаря и др.] — хроническая генерализованная инфекционная болезнь человека, вызываемая микобактериями лепры, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, внутренних органов.

История

Л. относится к числу древнейших из известных заболеваний человека. Существует мнение, что Л. входила в группу кожных болезней, описанных в книгах «Rigveda Samhita» и «Susiirutas Ayurvedas» (Индия, 1500 — 1000 лет до и. з.) под общим названием "kushtha", в папирусе Эберса и Бругша (Египет, 1300 — 1000 лет до н. э.) — под названием «uchedu» и в библии — под питанием «zaraath» (проказа). Сравнительно полные описания кожных и неврол, проявлений Л. встречаются в литературе Индии и Китая, относящейся к 8—5 вв. до н. э. Описания в индийской книге «Sushruta Samhita» (6 в. до н. э.) и в китайской книге «Nei Ching Su Wen» (5 в. до н. э.) узлов, изъязвлений, выпадения бровей, мутиляций, поражений глаз, изменений носа, нарушений чувствительности, деформации конечностей и параличей свидетельствуют об умении диагностировать поздние типичные проявления Л. К этому же периоду относится разработка профилактических наставлений против распространения Л., включая расторжение брака.

В европейских странах Л. впервые встречается в 5—3 вв. до н. э., прежде всего в Греции и Италии, куда она была занесена из Египта, Финикии и стран Азии в результате развития торговых связей, войн и других передвижений народов. Распространению Л. в Европе способствовал массивный занос ее в 1 в. до н. э. римскими солдатами Помпея, возвращавшимися из длительных походов в страны Юго-Восточной Азии. В Южную и Центральную Америку Л. была занесена европейцами в 16 —18 вв. В первых упоминаниях о Л. европейских авторов (Аристотель, 4 в. до н. э.) болезнь называлась satyriasis или leontia (leontiasis). Наиболее полно клин, симптомы заболевания описаны в Европе во 2 в. врачами Аретеем (Aretaios) и особенно К. Галеном, к-рый выделял шесть основных признаков Л.: воспаление ножи, язвы, утолщение нижних конечностей, львиное лицо, выпадение волос и мутиляции. В Европе болезнь длительное время фигурировала под названием «elephantiasis». Только в 3 в. христианский богослов Ориген (ок. 1 85 — 254 гг.) указал на то, что название «elephantiasis» соответствует библейскому названию «zaraath», а поскольку 70 толковников, переводившие библию в 3 в. до н. э. на греческий язык, перевели термин «zaraath» словом «lepra», болезнь следует называть «лепра».

Первые государственные законодательства, направленные на ограничение распространения Л., появляются в Европе в 5 — 8 вв. Пик эндемии Л. в Европе приходится на 10 — 13 вв., после чего отмечается постепенное уменьшение заболеваемости и снижение общественного интереса к проблеме Л.

К началу 19 в. в различных европейских странах, в т. ч. и в России, появляется ряд специальных трудов, посвященных описанию клин, проявлений и изучению распространения Л. К этому же периоду относится первая диссертация но Л., написанная на русском языке Г. Плаховым в 1841 г. «О бугорчатой проказе (elephantiasis graecorum) Войска Донского, именуемой на Дону проказою, крымскою болезнию и крымскою проказою». Особо важное значение имели вышедшие в свет в 1847 г. труды известных норвежских ученых Даниэльссена (D. С. Danielssen) и Бека (С. W. Boeck) «Om spedalskhed» и «Atlas Colorie de Spedalskhed», к-рые, по словам Р. Вирхова, положили начало биологическому пониманию Л. Наиболее значимыми вехами в истории развития учения о Л. являются: открытие Г. Гансеном возбудителя Л., предложение Мицудой (К. Mitsuda, 1919) лепроминовой пробы, установление Фейджетом (G. H. Faget, 19 43) противолепрозной активности препаратов сульфонового ряда, разработка Шепардом (С. С. Shepard, 1960) метода экспериментального заражения мышей Л. человека.

Важную роль в развитии лепрологии сыграли международные конгрессы по Л.: I - Германия (Берлин, 1897), II — Норвегия (Берген, 1909), III — Франция (Страсбург, 1923), IV — Египет (Каир, 1938), V — Куба (Гавана, 1948), VI — Испания (Мадрид, 1953), VII — Япония (Токио, 1958), VIII — Бразилия (Рио-де-Жанейро, 1963), IX — Великобритания (Лондон, 1968), X — Норвегия (Берген, 1973), XI — Мексика (Мехико, 1 978). В 1931 г. была создана Международная ассоциация лепрологов, а в 1953 г. — Комитет экспертов ВОЗ по Л.

Классификация

Даниэльссен и Бек (1847) выделяли две разновидности Л.: узловатую и анестетическую. В конце 19 в. появляется представление о смешанной, макулоанестетической и вторично-нервной формах Л. Вопросы классификации заболевания обсуждались на большинстве международных конгрессов по Л. По Каирской классификации различали два типа заболевания — лепроматозный и нервный, выделяя в последнем три подтипа: нервно-пятнистый простой, нервно-пятнистый туберкулоидный и нервно-анестетический. По Гаванской классификации выделяли три типа заболевания: лепроматозный, туберкулоидный и недифференцированный. В 1953 г. на Мадридском конгрессе первые два тина были признаны полярными, а вместо недифференцированного типа выделены две группы: недифференцированная и пограничная. Мадридская классификация, основанная, как и все предыдущие, на клин, признаках, была недостаточно информативной, не учитывала многих особенностей лепрозного процесса и поэтому не могла удовлетворить лепрологов. X Международный конгресс по Л. рекомендовал применять пятигрупповую классификацию Ридли — Джоплинга, являющуюся дальнейшим развитием Мадридской классификации с учетом новейших достижений иммунологии Л. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунол, процесс, при этом туберкулоидный и лепроматозный типы Л.— как полярные группы; кроме того, выделяют три промежуточные (пограничные) группы. Т. о., классификация включает следующие основные группы Л.: ТТ — туберкулоидный тип (син.: полярный туберкулоид, полярная туберкулоидная группа); ВТ — погранично-туберкулоидная группа (пограничный туберкулоид); ВВ — пограничная Л. (пограничная группа); BL — погранично-лепроматозная группа (пограничный лепроматоз); LL — лепроматозный тип Л. (полярный лепроматоз — полярная лепроматозная группа). Все пять групп Л. отличаются характерными клин, проявлениями, течением, прогнозом, а также эпидемиол, значимостью. Классификация Ридли—Джоплин га предусматривает также две дополнительные (не основные) группы: субполярный лепроматоз (LLs) и недифференцированную Л. Однако в указанную классификацию не укладываются такие разновидности лепроматозного типа Л., как лепра Лусио и гистоидная Л.

Статистика и географическое распространение

По данным ВОЗ, количество зарегистрированных больных Л. в мире в 70-х гг. ок. 3 млн. человек, а истинное (расчетное) число больных, но данным Бекелли и Мартинеса Домингеса (L. М. Bechelli, V. Martinez Dominguez, 1973) и Комитета экспертов ВОЗ по Л., превышало 10 млн. человек. В Азии зарегистрировано 1,3 млн., в Африке — 1,3 млн., в Америке — 0,2 млн., Европе — 0,05 млн. больных Л. Из стран Азии Л. чаще встречается в Индии, Индонезии, Бирме, Таиланде, Южной Корее, где количество больных колеблется от 3 до 30 на 1000 населения. Так, напр., в Индии, в Большом Бомбее, при обследовании 50 697 школьников в возрасте 5 —16 лет был выявлен 151 больной Л. (2,97 : 1000) и 100 детей (1,87 : 1000) с подозрением на Л. В Африке наиболее высокая заболеваемость населения Л. была зарегистрирована: в Народной республике Конго (116,3 на 1000 населения), Габоне, Верхней Вольте, Кении, Камеруне, на Мадагаскаре, в Мали, Гвинее, Береге Слоновой Кости, Мозамбике, Сенегале, Танзании, Уганде (от 20 до 55 на 1000 населения). Из стран Южной Америки Л. чаще всего встречается в Бразилии (8,3 на 1000 населения), Венесуэле (4,7 на 1000), Колумбии (3 на 1000). В Европе Л. все еще сохраняется в Испании, Португалии, Греции, а также в Турции (от 0,8 до 3,0 на 1000 населения). Заболеваемость мужчин и женщин одинакова, дети у больных Л. рождаются здоровыми.

Этиология и патогенез

Возбудитель Л. человека был описан в 1874 г. норвежским врачом Г. Гансеном. Он выявил его в соскобе с поверхности разреза узла у больного узловатой Л. В 1879 г. нем. микробиолог А. Нейссер предложил методы окраски бактерий Л. Именно поэтому в литературе иногда возбудитель Л. описывается как микобактерия Гансена—Нейссера. В 1882 г. была установлена кислого- и спиртоустойчивость возбудителя Л. В первые годы после открытия возбудителя Л. его называли Bacillus leprae, Coccothrix leprae, Streptothrix leprae, дифтероид, затем он был включен как самостоятельный вид в род Mycobacterium Lehmann et Neumann, 1896. Окончательно принадлежность возбудителя Л. к микобактериям (см.) была доказана после обнаружения Дрейпером (P. Draper, 1976) в его составе типичной миколевой к-ты, а также работами по изучению его антигенного состава. Наиболее правильными видовыми названиями возбудителя Л. являются Mycobacterium leprae, Mycobacterium leprae hominis, Mycobacterium Hanseni. В соответствии с классификацией Берджи род Mycobacterium входит в семейство Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales, класс Schizomycetes.

Возбудитель Л., как правило, имеет вид прямой или слегка изогнутой палочки с закругленными концами. Размеры микобактерии варьируют: длина от 1,0 до 4,0 — 7,0 мкм, диам. 0,2—0,5 мкм. В лепромах встречаются также зернистые, кокковидные, нитевидные, ветвистые, булавовидные, почкующиеся, гантелевидные формы возбудителя. Как и другие микобактерии, микобактерии Л. грамположительны, окрашиваются по Цилю—Нельсену в красный цвет; в клетках тканей они выявляются в виде шаровидных плотных скоплений (глоби), в к-рых отдельные бактерии располагаются параллельно друг другу, что нередко сравнивают с видом: сигарет в пачках («сигарные пачки»).

Рис. 1. Электронограмма микобактерии лепры (продольный срез): 1 — клеточная стенка; 2 — цитоплазматическая мембрана; 3 — мезосома.
Рис. 1. Электронограмма микобактерии лепры (продольный срез): 1 — клеточная стенка; 2 — цитоплазматическая мембрана; 3 — мезосома.
Рис. 2. Электронограмма микобактерий лепры (поперечный срез): 1 — гомогенные и 2 — зернистые (лизированных) микобактерии.
Рис. 2. Электронограмма микобактерий лепры (поперечный срез): 1 — гомогенные и 2 — зернистые (лизированных) микобактерии.
Рис. 3. Электронограмма фрагмента микобактерии лепры (продольный срез): стрелкой указано спороподобное образование.
Рис. 3. Электронограмма фрагмента микобактерии лепры (продольный срез): стрелкой указано спороподобное образование.

Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что ультраструктура возбудителя Лепры принципиально не отличается от строения других видов грамположительных бактерий. На поверхности микобактерий Лепры выявляется равномерный электроннопроницаемый (осмиофобный) слой толщиной 5—10 нм (наружный диффузный слой клеточной стенки). За ним следует осмиофильный слой клеточной стенки толщиной от 3 до 10 нм, состоящий из двух очень тонких слоев, плотно прилегающих друг к другу. Непосредственно к внутренней поверхности клеточной стенки примыкает наружный слой цитоплазматической мембраны (рис. 1), представляющей собой, как и у других бактерий, трехслойную мембрану толщиной 7,5—9 нм. В бактериальной клетке встречаются 1—2 мезосомы с выраженным полиморфизмом (петлеобразные, везикулярные, трубчатые, пластинчатые, гроздевидные). В цитоплазме выявляется сравнительно небольшое количество рибосом, сферические электронно-плотные включения волютина диам. 20—50 нм, включения, имеющие вид ограниченных мембраной вакуолей (предположительно липоиды), и гомогенные тельца, природа к-рых остается неизвестной. Ядро не имеет определенной формы, расположено в центре клетки вдоль ее длинной оси, не ограничено мембраной. Иногда в лизирующихся под воздействием химиотерапии клетках микобактерий Л. выявляются спороподобные образования (рис. 2 и 3).

Рис. 4. Электронограмма колоний микобактерий лепры в цитоплазме макрофагальной клетки: 1 — ядро макрофага; 2 — цитоплазма макрофага; 3 — микобактерии.
Рис. 4. Электронограмма колоний микобактерий лепры в цитоплазме макрофагальной клетки: 1 — ядро макрофага; 2 — цитоплазма макрофага; 3 — микобактерии.

Основным способом размножения микобактерий Л. является деление материнской клетки путем врастания поперечной перегородки. Микобактерия Л. является облигатным внутриклеточным паразитом тканевых макрофагов или клеток ретикулоэндотелиальной системы, проявляет выраженный тропизм к коже и периферическим нервам, но на поздних стадиях развития процесса встречается также во многих других клетках и тканях организма. В тканевой клетке микобактерии Л. размножаются только в цитоплазме (рис. 4); внутриядерный паразитизм для них нехарактерен. Микобактерии в лепрозных клетках иногда отграничены от цитоплазмы клетки-хозяина фагосомной мембраной. На поздних стадиях инфекции паразитирование возбудителей Л. человека сопровождается нарушением строения эндоплазматического ретикулума и митохондрий клетки-хозяина.

Попавший в организм возбудитель Л., пройдя кожно-слизистые барьеры, проникает в нервные окончания, лимф, и кровеносную системы и медленно диссеминирует, не вызывая обычно на месте внедрения видимых изменений.

Многочисленные попытки разработать метод культивирования микобактерий Л. in vitro не дали положительного результата. Этим объясняется малочисленность и разноречивость опубликованных данных о биол, свойствах микобактерий Л., а также трудности в решении важнейших задач практической лепрологии (получение вакцины, испытание in vitro новых лекарственных средств, определение лекарственной устойчивости возбудителя Л., получение диагностикумов и т. д.). Еще Г. Гансен предпринимал попытки заразить Л. различных лаб. животных, включая обезьян. Однако ни ему, ни его последователям в течение 80 лет не удавалось найти восприимчивое к Л. экспериментальное животное. С 1902—1903 гг. в качестве приближенной экспериментальной модели Л. человека использовалась Л. крыс (лепра Стефанского), являющаяся самостоятельным заболеванием грызунов. В 1960 г. амер. исследователь Шепард (С. С. Shepard) разработал метод получения локального размножения микобактерий Л. путем введения их в мякоть подошвы лапки мышей.

Несмотря на недостатки (длительность опыта, трудоемкость подсчета микобактерий Л. в суспензии тканей, сравнительно небольшой выход размножившихся микобактерий Л.), метод Шепарда сыграл значительную роль в изучении Л. и широко применяется для экспериментальной проверки активности леч. и профилактических средств.

Рис (R. J. W. Rees, 1966), Рис и Уэдделл (R. J. W. Rees, A. G. Weddell, 1968) предложили заражать по методу Шепарда предварительно тимэктомированных и субтотально облученных мышей. Такая модификация метода позволяет получать более высокий «урожай» микобактерий за счет их гематогенной диссеминации по всему организму. Гистол, изменения в пораженных тканях при этом сходны с картиной, наблюдаемой у человека, больного Л. Аналогичные результаты получаются и при заражении по методу Шепарда других грызунов (крыс, хомяков). В 1971 г. амер. исследователи Кирххаймер и Сторрс (W. F. Kirchheimer, E. Storrs) сообщили об успешном заражении Л. девятипоясных броненосцев (Dasypus novemcucinctus). В последующие годы эта модель усиленно изучалась и совершенствовалась. Подтверждено, что при внутривенном заражении большими дозами (до 108) микобактерий Л. у 60% броненосцев через 18—35 мес. развивается генерализованный специфический инф. процесс с наличием громадного количества микобактерий Л. —до 6•10^12-13 в пораженных тканях (печень, селезенка, лимф. узлы). Это открывает возможности для более широкого изучения биологии микобактерий Л. и получения диагностических и вакцинных препаратов в условиях отсутствия методов культивирования возбудителя Л. Гистол, картина поражений органов у броненосца соответствует LL типу Л. у человека, однако у броненосца в патол, процесс рано вовлекаются ткани легкого, что нехарактерно для Л. человека.

Абе (М. Abe, 1970), проводя иммунохим. исследования экстракта лепромы, выделил два бактериальных антигена Л., один из к-рых является термостабильным полисахаридом, а другой — термолабильным белком, высокоспецифичным для микобактерий Л. При иммунизации кроликов большими количествами микобактерий Л., выделенных из тканей зараженных броненосцев, выявлено более 20 антигенных компонентов микобактерий, только один из к-рых, по мнению Кронволла (G. Kronvall) с соавт. (1977), является специфичным. Уникальной особенностью антигенных свойств возбудителя Л., по сравнению с другими микобактериями, является способность убитых микобактерий усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов.

Прабхакаран (К. Prabhakaran, 1967, 1973) описал специфический для микобактерий Л. фермент 0-дифенолоксидазу, к-рый, по-видимому, играет важную роль в размножении микобактерий Л. Выявление дыхательных ферментов — пероксидазы, цитохром-с-оксидазы, сукцинатдегидрогеназы, дегидрогеназы и других подтвердило наличие у микобактерий Л. автономных систем аэробного дыхания.

Эпидемиология

Пораженность Л. населения различных стран зависит прежде всего от социально-экономических факторов, материального уровня жизни, общей и сан. культуры.

Единственным резервуаром и источником лепрозной инфекции является больной человек. Еще в конце 19 в. Шеффер (I. Schaffer, 1898) установил, что больной туберозной формой Л. при кашле, чиханье и даже при разговоре выделяет в окружающее его пространство большое количество микобактерий Л.

Большинство исследователей допускают как воздушно-капельный путь передачи Л., так и через кожу. Данные эпидемиол, обследований свидетельствуют о преобладающем значении воздушно-капельного пути передачи. Отдельные наблюдения подтверждают возможность заражения Л. и при проникновении возбудителя через поврежденную кожу (напр., случаи заражения при татуировке). Допускается возможность распространения Л. кровососущими насекомыми.

Высказывается также мнение, что Л. мало контагиозная инфекция, вероятность заражения к-рой находится в прямой зависимости ©т длительности и характера контакта. Из числа лиц, длительно (на протяжении нескольких лет) проживавших совместно с больными, включая и супружеские пары, заболевают, как правило, не более 10 — 12%. Максимум случаев заболевания лиц, имевших длительный семейный контакт с больными лепроматозным типом Л. при крайне низком уровне сан. культуры и материального обеспечения, был ок. 36% .

На основе тщательного изучения заболеваемости многие исследователи, в частности Кокрин (R. G. Cochrane, 1934), В. Ф. Шубин (1970) и др., пришли к заключению, что это объясняется высокой степенью резистентности населения к лепрозной инфекции. Клин, разновидности и стадии Л. не равнозначны по своей эпидемиол, значимости. Так, напр., показано, что лица, контактировавшие с больными лепроматозным типом Л., подвергаются на 70% большему риску заражения, чем в случае контакта с больными туберкулоидным типом Л. В связи с тем, что в большинстве эндемичных по Л. стран регулярное лечение получает менее половины зарегистрированных больных, поддерживается высокий уровень заболеваемости. Крайне неблагоприятным эпидемиол, показателем является высокая заболеваемость Л. детей. В угасающих очагах Л. наибольшие показатели заболеваемости смещаются на более старшие возрастные группы.

Патологическая анатомия

Гистол, исследование биопсийного материала имеет важное значение для установления диагноза и прогноза болезни. Биопсии подвергаются участки пораженной кожи, изредка — поверхностно расположенные нервы. Морфол, изменения при Л. проявляются в виде гранулем двух полярных типов — лепроматозного (LL) и туберкулоидного (ТТ), а также трех групп — погранично-туберкулоидной (ВТ), пограничной (ВВ) и погранично-лепроматозной (BL).

Рис. 1. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы в коже: отчетливо видна свободная от инфильтрации субэпидермальная зона. Окраска гематоксилин-эозином; х80. 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат.
Рис. 1. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы в коже: отчетливо видна свободная от инфильтрации субэпидермальная зона. Окраска гематоксилин-эозином; х80. 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат.
Рис. 2. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны лепрозные клетки Вирхова с «пенистой» цитоплазмой. Окраска гематоксилин-эозином; Х640.
Рис. 2. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны лепрозные клетки Вирхова с «пенистой» цитоплазмой. Окраска гематоксилин-эозином; Х640.
Рис. 3. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны скопления липидов в цитоплазме лепрозных клеток. Окраска Суданом III; X500.
Рис. 3. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны скопления липидов в цитоплазме лепрозных клеток. Окраска Суданом III; X500.
Рис. 4. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны гигантские многоядерные лепрозные клетки. Окраска гематоксилин-эозином; х 640.
Рис. 4. Микроскопическая картина кожного инфильтрата при лепроматозном типе лепры: стрелками указаны гигантские многоядерные лепрозные клетки. Окраска гематоксилин-эозином; х 640.
Рис. 5. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при лепроматозном типе лепры: скопления микобактерий лепры в клетках указаны стрелками. Окраска по Цилю — Нельсену; X 800.
Рис. 5. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при лепроматозном типе лепры: скопления микобактерий лепры в клетках указаны стрелками. Окраска по Цилю — Нельсену; X 800.
Рис. 6. Микроскопическая картина кожного инфильтрата пограничного типа лепры: субэпидермальная зона свободна, инфильтрат состоит из слабо дифференцированных эпителиоидных клеток и лимфоцитов; 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 6. Микроскопическая картина кожного инфильтрата пограничного типа лепры: субэпидермальная зона свободна, инфильтрат состоит из слабо дифференцированных эпителиоидных клеток и лимфоцитов; 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 5. Электронограмма макрофага при лепроматозной лепре: 1 — макрофаг; 2 — пенистые структуры, 3 — остатки микобактерий лепры; 4 — фаголизосомы; 5 — ядро
Рис. 5. Электронограмма макрофага при лепроматозной лепре: 1 — макрофаг; 2 — пенистые структуры, 3 — остатки микобактерий лепры; 4 — фаголизосомы; 5 — ядро
Рис. 7. Микроскопическая картина характерного поражения нерва кожи (расслоение и инфильтрация периневрия) при погранично-лепроматозной лепре: 1 — нервный стволик, 2 — периневрий. Окраска гематоксилин-эозином; х 300.
Рис. 7. Микроскопическая картина характерного поражения нерва кожи (расслоение и инфильтрация периневрия) при погранично-лепроматозной лепре: 1 — нервный стволик, 2 — периневрий. Окраска гематоксилин-эозином; х 300.
Рис. 10. Микропрепарат нерва кожи стопы: стрелкой указан лепроматозный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; X 80
Рис. 10. Микропрепарат нерва кожи стопы: стрелкой указан лепроматозный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; X 80

Гистологически лепроматозный тип характеризуется лепроматозной гранулемой кожи, к-рая представляет инфильтрат, расположенный в сетчатом слое, отделенный от эпидермиса непораженной зоной коллагеновой ткани. Основными клеточными элементами лепроматозной гранулемы являются лепрозные клетки; кроме того, наблюдаются отдельные плазматические, лимфоидные клетки, единичные фибробласты, многоядерные пенистые клетки (цветн. рис. 1—6). Лепрозные клетки относятся к макрофагам, характеризуются бледным ядром и «пенистой» цитоплазмой (рис. 5) за счет содержания липидов. Лепрозный макрофаг на ранних стадиях содержит жирные к-ты, фосфолипиды, ненасыщенные липиды; на стадии развития процесса преобладают нейтральные жиры и кислотные липиды. Большинство исследователей считает, что основная масса липидов представляет собой продукт метаболизма и распада микобактерий Л. Наиболее характерная особенность лепрозного макрофага — нахождение и размножение в нем большого количества микобактерий Л., т. е. явление незавершенного фагоцитоза (см.). В цитоплазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и не обнаруживается активность липазы. Для гистол, картины LL характерно также наличие капилляров со значительным сужением их просвета за счет пролиферации и набухания эндотелиальных клеток, содержащих большое количество микобактерии типа «глоби». Кожные нервы пронизаны инфильтратами из микробосодержащих клеток (цветн. рис. 7 и 10). Микобактерии обнаруживаются также в клетках эндоневрия. В лепроматозных поражениях большой давности отмечается частичное или полное разрушение придатков кожи (фолликулов волос, сальных и потовых желез).

При гистоидной Л. [атипичный вариант LL, описан Уэйдом (H. W. Wade, 1963)] инфильтрат представлен множеством тонких веретенообразных клеток, образующих переплетающиеся тяжи и "завитки. Количество микобактерий в этих клетках больше, чем при обычных лепроматозных поражениях; бактерии занимают почти всю их цитоплазму. Возможно сочетание гистоидной Л. с элементами туберкулоидных структур или обычного лепроматозного инфильтрата.

При туберкулоидном типе патол, процесса сформировавшийся инфильтрат может быть массивным, занимающим все слои собственно кожи, или располагаться отдельными очагами. Характерно разрушение субэпидермального слоя коллагеновой ткани с расположением гранулемы непосредственно под эпидермисом с эрозированием последнего. Основную массу гранулемы составляют эпителиоидные клетки (см.), расположенные в центре и окруженные по периферии валом из лимфоидных клеток (см. Лимфоциты); встречаются гигантские многоядерные клетки типа Лангханса (см. Гигантские клетки), в небольшом количестве обнаруживаются плазматические клетки (см.), тучные клетки (см.), фибробласты. В период обострения в гранулеме наблюдается обилие полиморфно-ядерных лейкоцитов (см.). Клеточные элементы не содержат микобактерий и липидов. Характерно утолщение нервных стволов за счет массивной инфильтрации эпителиоидными клетками.

Морфол, структуры, содержащие элементы, характерные для обоих типов Л. и являющиеся как бы переходной стадией между полярными типами, характерны для пограничной Л. При недифференцированной Л. наблюдается картина банального хрон, воспаления (см.) без специфических изменений. Основными гистол, критериями, определяющими принадлежность к классификационным группам Ридли— Джоплинга, являются следующие морфол, особенности инфильтрата.

Рис. 8. Микроскопическая картина кожной гранулемы при туберкулоидном типе лепры: поражение субэпидермальной зоны, инфильтрат состоит из эпителиоидных и лимфоидных клеток, 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 8. Микроскопическая картина кожной гранулемы при туберкулоидном типе лепры: поражение субэпидермальной зоны, инфильтрат состоит из эпителиоидных и лимфоидных клеток, 1 — эпидермис, 2 — субэпидермальная зона, 3 — инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином; х 120.
Рис. 9. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при туберкулоидном типе лепры: стрелками указаны гигантские клетки. Окраска гематоксилин-эозином; х 320.
Рис. 9. Микроскопическая картина инфильтрата кожи при туберкулоидном типе лепры: стрелками указаны гигантские клетки. Окраска гематоксилин-эозином; х 320.

1. Клеточный состав гранулемы. В верхней половине спектра (ТТ, ВТ и В В) характерно наличие эпителиоидных клеток (цветн. рис. 8) и для ТТ — многоядерных (гигантских) клеток типа Лангханса (цветн. рис. 9). При В В эпителиоидные клетки часто отделены друг от друга отеком. В нижней части спектра (BL и LL) эпителиоидные клетки уступают место макрофагам, цитоплазма к-рых по мере приближения к типу LL становится более плотной, пенистой и содержит жир. 2. Плотность популяций микобактерий. Количество микобактерий возрастает пропорционально от верхней части спектра к нижней. В числовом выражении показатель бактериальной насыщенности лепроматозного инфильтрата для ТТ, ВТ, ВВ, BL и LL составляет 0/1; 0/2,5; 3/4,5; 4/5,5; 5/6,5 соответственно. 3. Количество и топография лимфоцитов в гранулеме. Для ТТ и ВТ свойственно высокое содержание лимфоцитов, расположенных в виде плотного бордюра вокруг массы эпителиоидных клеток. При В В и LL количество лимфоцитов чаще снижено, они рассеяны по гранулеме и не образуют вала. 4. Поражение кожных нервов. Для туберкулоидной части спектра характерно значительное утолщение нерва за счет массивного инфильтрата (повышение максимального диаметра пучка при ТГ). Для В В и BL патогномоничны изменения периневрия в виде луковичной кожуры (onion skin) за счет расслоения его инфильтратом из лимфоцитов, плазмоцитов (при В В) или бактериосодержащих макрофагов (при BL). 5. Отношение к эпидермису. При ТТ и ВТ гранулема располагается непосредственно под эпидермисом и может эрозировать его. При ВВ, BL и LL между инфильтратом и эпидермисом постоянно остается непораженная зона толщиной 30—75 мкм — так наз. слой Ипа, состоящий из коллагеновой ткани.

Выделенная в классификации субполярно-лепроматозная группа (LLs) расположена между BL и LL. В гранулеме встречаются лимфоциты и плазматические клетки (клеточная мозаичность), большое количество микобактерий Л. Пенистость цитоплазмы макрофага при LLs менее выражена, чем при LL. Нервные волокна утолщены, без инфильтрации, может наблюдаться расслоение периневрия.

Для Л. характерно поражение периферической нервной системы. Микобактерии обнаруживаются практически во всех участках нервных волокон. При лепроматозном типе инфильтрат состоит из пенистых макрофагов, при туберкулоидном — из эпителиоидных клеток. Отмечается более быстрое развитие воспаления при туберкулоидном типе, чем объясняется раннее появление неврол, нарушений. При лепроматозном типе Л. происходит постепенное замещение нервного волокна соединительной тканью. Лепрозный неврит, как правило, имеет восходящий характер. Отмечается наиболее частое поражение чувствительных нервов и выраженный тропизм микобактерий Л. к леммоцитам (шванновским клеткам).

Рис. 11. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы печени (указана стрелкой). Окраска гематоксилин-эозином; Х200.
Рис. 11. Микроскопическая картина лепроматозной гранулемы печени (указана стрелкой). Окраска гематоксилин-эозином; Х200.

Поражение внутренних органов наиболее выражено при лепроматозном типе Л. Специфические изменения в виде гранулем из макрофагов с высоким содержанием микобактерий обнаруживаются в печени (цветн. рис. 11), селезенке, костном мозге, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, яичках, надпочечниках, лимф, узлах. В материале, полученном при пункции периферических лимф, узлов, обнаруживаются микобактерии Л.; в паракортикальной области выявляются скопления недифференцированных макрофагов, содержащих большое количество микобактерий; зародышевые центры хороню развиты, а мозговые тяжи заполнены плазматическими клетками.

В результате глубоких нарушений белкового обмена возможно амилоидное перерожден и о висцеральных органов. В почках отмечаются явления амилоидно-липоидного нефроза. Возникновению его способствуют длительно протекающие обострения Л., а также нередко сопутствующие Л. длительно не заживающие трофические язвы и хрон, остеомиелиты.

При туберкул он дном типе и пограничной Л. висцеральные поражения менее выражены. В эндокринных органах, а также в головном мозге, почках, легких, сердце лепромы не развиваются.

Иммунитет

В естественных условиях Л. болеет только человек. Из всех изученных видов животных лишь у представителей семейства броненосцев при введении очень больших доз микобактерий Л. удалось получить генерализованную инфекцию. Активность клеточных реакций иммунного ответа на микобактерии Л. (но данным реакции бласттрансформации, теста торможения миграции лейкоцитов, лепроминовой пробы и др.) постепенно снижается от туберкулоидного типа (ТТ) к лепроматозному типу (LL), отражая, соответственно, наивысшую и наименьшую степень иммунол, устойчивости к заболеванию.

Одним из первых научных достижений, активизировавших изучение иммунол, основ восприимчивости к Л., явилась предложенная в 1919 г. японским исследователем Мицуда внутрикожная лепроминовая проба (син. реакция Мицуды).

Антигеном для реакции Мицуды является лепромин (антиген Мицуды). Лепромин Мицуды представляет собой автоклавированную суспензию микобактерий Л., полученную путем гомогенизации лепромы и содержащую остатки тканевых клеток; это так наз. интегральный лепромин. За стандартный принят лепромин, содержащий 160 млн. микобактерий в i мл препарата. Были предложены и другие антигены: очищенная от остатков тканевых клеток суспензия микобактерий Л.— бактериальный лепромин; некоагулированные растворимые белки микобактерий Л.— лепролины; суспензия обезжиренных и разрушенных микобактерий Л.— антиген Дхармендры. Чаще всего применяется интегральный лепромин. Проба ставится путем внутрикожного введения 0,1 мл лепромина и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного тина. Результаты пробы оцениваются по трех плюсовой шкале. Различают раннюю реакцию на лепромин (реакция Фернандеса), учитываемую через 48 час. (гиперемия, небольшая папула), и позднюю реакцию (реакция Мицуды), развивающуюся через 2—4 нед. (бугорок, узел, иногда с некрозом). Считается, что реакция Фернандеса обусловлена действием водорастворимой фракции лепромина, а реакция Мицуды вызывается корпускулярными антигенами клеток микобактерий Л. Положительная реакция Ми дуды свидетельствует о способности организма к развитию ответной реакции на введение микобактерий Д., а не о его инфицировании. Установлено, что реакция Мицуды может изменяться в процессе трансформации типов Д., а также под влиянием лечения, вакцинации п других факторов.

Диагностического значения лепpoминовая проба не имеет. Она характеризует состояние иммунобиол. реактивности макроорганизма по отношению к возбудителю Л. и поэтому может быть использована для установления типа Д., а гл. обр. для прогноза.

Оказалось, что у больных LL поздняя лепроминовая реакция всегда отрицательная, у больных ТТ, а также у большинства (80—98%) здоровых люден она положительная, а у больных пограничной Л. (ВВ) может быть как положительной, так и отрицательной. У больных ТТ во время обострения лепроминовая проба может временно давать отрицательный результат или же становиться устойчиво отрицательной, если происходит трансформация в сторону LL.

Обычно у больных LL реакция на леи ром и и и до заболевания отрицательная. Учитывая, что в популяции здорового населения отрицательная реакция Мицуды встречается примерно у 10%, резкое п реобладание количества больных с ТТ расценивается как неблагоприятных! эпидемиол, показатель, свидетельствующий о высокой зараженности, приводящей к заболеванию не только лип,, обладающих предрасположенностью к Д., но и более устойчивой к Л. части населения. У новорожденных и в первые месяцы жизни реакция Мицуды отрицательная. Примерно у 50% детей от 1 года до 3 лет реакция ужо слабоположительная. В период от 3 до 10 лет интенсивность положительных реакций постепенно увеличивается и к 15-летнему возрасту у преобладающего большинства (80%) она достигает ++ или +++.

Установлена прямая зависимость между частотой заболеваний Л. и показателями реакции на лепромин у жителей эндемичных по Л. р-нов.

Решающим фактором формирования типа Л. и исхода инфекции является напряженность естественного иммунитета против микобактерий Л., определяемая с помощью лепроминовой пробы.

У людей с положительной реакцией на лепромин относительный естественный иммунитет к Л. характеризуется достаточно высокой напряженностью. У большинства лепроминопозитивных индивидуумов начинающийся процесс ТТ заканчивается самоизлечением, у немногих развивается устойчивый процесс T T и лишь у незначительной части больных он может трансформироваться в погранично-туберкулоидную (ВТ) или пограничную (ВВ) лепру. У лиц, пе реагирующих на лепромин, заболевание в тех же условиях развивается чаще и по преимуществу в формах LL, погранично-лепроматозной (BL) или ВВ. Следовательно, индивидуумы с отрицательной реакцией Мицуды представляют группу повышенного риска заболевания Л.

Вирулентность микобактерий Л. не оказывает сколько-нибудь значительного воздействия на характер заболевания. Это подтверждается тем, что в одной и той же семье при наличии одного и того же источника и одинаковых условий у контактных лиц могут развиться различные типы Л. с различным исходом.

Иммунитет к Л. является относительным. При часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание в любой форме может возникнуть и на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета. С другой стороны, в неэндемичных но Л. зонах встречаются больные, для к-рых источник инфекции установить не удается ввиду кратковременности и случайности контакта и к-рые, следовательно, должны расцениваться как лица с повышенной восприимчивостью к Л.

Относительный естественный иммунитет может быть в определенной мере усилен введением вакцины БЦЖ, т. е. путем создания приобретенного «инфекционного» антимикобактериального иммунитета. На этом основании высказывалось предположение, что лица, перенесшие первичный туберкулезный комплекс, становятся менее восприимчивыми к лепрозной инфекции.

У нелеченых больных с ВТ, ВВ и BL процесс, как правило, эволюционирует в направлении типа LL, что, по-видимому, свидетельствует об угнетающем действии микобактерий на клеточный иммунитет. Многие сопутствующие заболевания, особенно вирусные, а также психические перенапряжения, переохлаждение организма, недоедание ослабляют напряженность иммунитета к Л. и могут способствовать прогрессированию заболевания, трансформации его в направлении типа LL.

Спектр всех иммунол, состояний не укладывается в рамки от T T до LL. Лица, не заболевшие Л. в случае тесного контакта с больным, а также лица, у к-рых процесс ограничивается субклинической стадией инфекции или самоизлечением на сахмых ранних стадиях клин, проявлений ТТ, рассматриваются как группа с наиболее выраженным иммунитетом. Наличие такой группы свидетельствует о том, что у больных ТТ также имеется определенная недостаточность иммунитета к микобактериям Л.

Изучаемые иммунол. методами особенности больных LL указывают на недостаточность реакций клеточного иммунитета к микобактериям Л. Лимфоциты от больных LL в присутствии микобактерий Л. не дают реакции бластотрансформации, а при ТТ она положительная (см. Бластотрансформация лимфоцитов), не активируют макрофаги и не тормозят их миграцию. Неактивизированные макрофаги не ограничивают распространение инфекции, т. к. микобактерии Л. размножаются именно в макрофагах. Ответ лимфоцитов от нелеченых больных LL на фитогемагглютинин (ФГА) несколько подавлен, тогда как лимфоциты больных ТТ реагируют нормально. Доказано, что у больных LL и в меньшей степени у больных ТТ по сравнению со здоровыми лицами замедлена реакция отторжения аллотрансплантата. По реагированию на хим. сенсибилизаторы (динитрохлорбензол) и PPD (туберкулин), а также на приготовленные по типу лепромина взвеси других микобактерий больные Л. практически не отличаются от здорового населения.

Т. о., у больных LL выявляется анергия к микобактериям Л., не сопровождающаяся отчетливым снижением общей реактивности.

Большинство исследователей считает, что анергия к микобактериям Л. может быть обусловлена наличием генетического дефекта или развитием толерантности в результате предшествующего контакта с перекрестно-реагирующими микобактериями или с микобактериями Л.

Причины специфического снижения переваривающей способности макрофагов больных LL по отношению к микобактериям Л. окончательно не выяснены. Наиболее часто высказывались предположения об отсутствии или недостаточности специфических гидролаз в лизосомах макрофагов. Однако Конвит (J. Convit) с соавт. (1974) показал, что макрофаги больных LL обладают необходимым энзиматическим потенциалом и что введением БЦЖ можно добиться активации макрофагов, к-рые начинают переваривать микобактерии Л.

Предпринималось немало попыток связать восприимчивость к Л. и гл. обр. развитие LL с определенными иммуногенетическими показателями. Наиболее широко проводилось изучение генетического полиморфизма больных Л. по группам крови и изучение антигенов гисто-совместимости и исследования на близнецах.

Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL сочетается с высокими титрами гуморальных антител, в т. ч. и антимикобактериальных, к-рые, по мнению большинства авторов, защитного значения не имеют. При ТТ антитела к микобактериям Л. не обнаруживаются. Увеличение фракции иммуноглобулинов обусловлено гл. обр. увеличением количества IgA и IgM.

Наряду с иммуноглобулинами в сыворотке больных LL выявляются различные аутоантитела, включая ревматоидный фактор, антитиреоглобулины, антинуклеарные антитела, криоглобулины, цитотоксические и другие антитела. Сыворотки больных LL нередко дают положительную реакцию Вассермана.

Как правило, увеличено общее содержание сывороточных белков (при снижении количества альбуминов), может быть ускорена РОЭ, повышен титр С-реактивного белка. Особенно выражены эти отклонения в реактивной фазе LL. При этом какой-либо специфической для Л. серол, реакции не существует. Реакция иммунофлюоресценции с микобактериями Л. для выявления антимикобактерий Л. ввиду трудности получения очищенных от тканей микобактерий Л. не получила широкого применения.

Клиническая картина

Рис. 13 —14. Лепроматозный тип лепры: рис. 13 — больная с локализованной инфильтрацией лица, плеч, конечностей и лепромами на плечах; рис. 14 — распространенные инфильтраты на спине. Рис. 15—16. Больная с множественными лепромами в разной стадии развития: рис. 15 — на теле; рис. 16 — на нижних конечностях. Рис. 17. Погранично-туберкулоидная лепра: инфильтраты и единичные папулы на ягодице. Рис. 18. Контрактуры и мутиляция пальцев кистей, дистрофия ногтевых пластин при лепре. Рис. 19. Facies leoninae (лепроматозный тип лепры). Рис. 20. Туберкулоидный тип лепры: начальная стадия образования кольцевидных элементов на ягодице. Рис. 21. Мутиляция и трофические язвы стопы при лепре.
Рис. 13 —14. Лепроматозный тип лепры: рис. 13 — больная с локализованной инфильтрацией лица, плеч, конечностей и лепромами на плечах; рис. 14 — распространенные инфильтраты на спине. Рис. 15—16. Больная с множественными лепромами в разной стадии развития: рис. 15 — на теле; рис. 16 — на нижних конечностях. Рис. 17. Погранично-туберкулоидная лепра: инфильтраты и единичные папулы на ягодице. Рис. 18. Контрактуры и мутиляция пальцев кистей, дистрофия ногтевых пластин при лепре. Рис. 19. Facies leoninae (лепроматозный тип лепры). Рис. 20. Туберкулоидный тип лепры: начальная стадия образования кольцевидных элементов на ягодице. Рис. 21. Мутиляция и трофические язвы стопы при лепре.

Инкубационный период при Л. составляет в среднем 3—7 лет. Известны случаи удлинения инкубационного периода до 15—20 и более лет.

Туберкулоидный тип (ТТ) отличается более легким по сравнению с лепроматозным типом (LL) течением, лучше поддается лечению. Поражаются кожа и периферические нервы, реже нек-рые внутренние органы. Микобактерии Л. выявляются при гистол, исследовании очагов поражения, а в соскобах кожных поражений и слизистой оболочки носа отсутствуют. Лепроминовая проба положительная.

Кожные проявления в зависимости от стадии развития болезни имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных или саркоидных элементов. Пятна при ранней ТТ гипопигментные или слегка эритематозные, с четко очерченными краями. В дальнейшем по краю пятен появляются мелкие полигональные красноватосинюшные плоские папулы, они быстро сливаются в сплошные несколько возвышающиеся над уровнем кожи воспалительные бляшки, трансформирующиеся затем в бордюрные элементы. Поверхность бляшек гладкая, иногда шелушится. Наиболее типичным, классическим проявлением развитой ТТ является большая эритематозная бляшка с резко очерченным валикообразно приподнятым краем и склонностью к периферическому росту. По мере увеличения бляшки центральная ее часть уплощается с появлением атрофии и гипопигментации. Это приводит к появлению больших кольцевидных сливающихся бордюрных элементов — фигурный туберкулоид (цветн. рис. 20). Ширина бордюра может колебаться от нескольких миллиметров до 2—3 см и более. Наружный край его приподнят, внутренний — уплощен. Размеры бляшек и бордюрных элементов могут быть от 10— 15 мм до обширных очагов, захватывающих большую часть спины, груди, поясницы. Расположение высыпаний обычно асимметричное, на любом участке тела.

Одной из разновидностей поражения кожи при этой форме Л. являются саркоидные (люпоидные) образования размером от 2—3 мм до 2—3 см красно-бурого цвета с четкими границами и гладкой поверхностью, склонные к группированию, локализующиеся обычно на лице и конечностях, реже на туловище. При регрессе всех элементов на их месте остаются гипопигментные пятна или участки атрофии кожи (см.).

Поражение периферической нервной системы и обусловленные этим сенсорные, трофические и вазомоторные нарушения выявляются очень рано. В очагах поражения отмечается расстройство температурной, болевой и тактильной чувствительности (см.), выпадение пушковых волос, изменение пигментации, нарушение салоотделения, потоотделения (см.), сухость кожи, иногда гиперкератоз (см.). Зона расстройства температурной и болевой чувствительности выходит на 0,5—1,5 см за видимые границы высыпаний, а нарушение тактильной чувствительности и потоотделения регистрируется только в пределах высыпных элементов. На ранней стадии нередко отмечается диссоциация нарушений чувствительности, в отдельных случаях возможно кратковременное повышение всех видов чувствительности (гиперестезия), за к-рым непременно следует вначале снижение чувствительности, а затем полная анестезия (см.). В дистальных отделах конечностей могут быть нарушены все виды чувствительности. Вокруг бляшек и пятен можно обнаружить утолщенную поверхностную веточку кожного нерва, чего не бывает при LL. Поражение нервных стволов выражается в диффузном или четкообразном их утолщении, болезненности, а иногда в развитии колликвационного некроза в местах, наиболее уязвимых для микобактерий Л. (участки предилекции). Обычно вначале поражается нервный ствол, в зоне иннервации к-рого располагаются бляшки. Без лечения поражение нервов развивается по типу полиневрита (см.). В результате поражения крупных стволов периферической нервной системы развиваются парезы и параличи, трофические язвы, контрактуры пальцев, атрофия мелких мышц, изменения ногтей, мутиляции и другие изменения кистей и стоп (цветн. рис. 18 и 21). Часто встречается поражение лицевого нерва, что сопровождается лагофтальмом (см.) и парезом мышц лица (маскообразное лицо). Другие черепные нервы в процесс вовлекаются редко. В запущенных случаях могут нарушаться рефлексы с пяточных (ахилловых) сухожилий и сухожилия трехглавой мышцы. Проприоцептивная чувствительность, как правило, не страдает.

Лепроматозный тип (LL) отличается большим разнообразием клин, проявлений на коже (нечеткие пятна, инфильтраты, бляшки, узлы), ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек, внутренних органов и более поздним — нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявляются громадные количества микобактерий Л. Лепроминовая реакция отрицательная.

Рис. 12. Микропрепарат микобактерий лепры (указаны стрелками) в скарификате кожной лепромы. Окраска по Цилю— Hельсену; X 1600.
Рис. 12. Микропрепарат микобактерий лепры (указаны стрелками) в скарификате кожной лепромы. Окраска по Цилю— Hельсену; X 1600.

Высыпания на коже чаще представлены многочисленными эритематозными или эритематозно-пигментными пятнами, характерными признаками к-рых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голеней, а также на ягодицах. Поверхность их гладкая, блестящая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, ржавый) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен не нарушены. В течение длительного времени (месяцы, годы) пятна остаются без изменений, иногда исчезают, но чаще трансформируются в инфильтраты или лепромы (цветн. рис. 15 и 16). При развитии инфильтрата пятна приобретают вид ограниченных бляшек или значительных участков поверхностной инфильтрации кожи без четких границ, постепенно переходящих во внешне неизмененную кожу. Развитие пареза сосудов и гемосидероза обусловливает бурый или синюшнобурый цвет инфильтрата (цветн. рис. 13 и 14). Инфильтрация кожи сопровождается усилением функции сальных желез, в результате чего кожа в местах поражений становится жирной, блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид апельсиновой корки. Потоотделение в области инфильтратов сначала снижается, а в поздних стадиях — полностью прекращается. На ранних стадиях процесса рост пушковых волос не нарушается, в более позднем периоде (3—5 и более лет) наблюдается выпадение бровей (начиная с Наружных сторон) и ресниц, а также пушковых волос на участках инфильтрации кожи, возможно выпадение волос бороды, усов. При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, ное утолщен, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид —«львиная морда» (facies leonina, цветн. рис. 19). Волосистая часть головы, внутренние части век, подмышечные ямки, локтевые сгибы и подколенные ямки, как правило, не поражаются (иммунные зоны), но при распространенном процессе в этих зонах выявляются гистопато л. изменения, характерные для LL. В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры к-рых варьируют от 1 — 2 мм до 2—3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушных раковин, а также на кистях, предплечьях, голенях, реже — на бедрах, ягодицах, спине. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны, в скарификатах с них при микроскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии Л. (цветн. рис. 12).

Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными. Гиподермальные лепромы вначале выявляются пальпаторно, но в дальнейшем они достигают дермы и становятся видимыми. Дермальные лепромы вначале имеют вид овальных папул, постепенно превращаясь в бугорки красновато-ржавого цвета, возвышающиеся в виде полушарий над уровнем кожи. Поверхность их гладкая, лоснится, часто испещрена телеангиэктазиями, иногда шелушится. Из плотновато-эластических они становятся более мягкими, а в редких случаях фиброзного перерождения — очень плотными. Иногда они подвергаются рассасыванию, оставляя после себя пигментированное, несколько запавшее пятно. Наиболее частым исходом лепромы при отсутствии лечения является изъязвление. Процесс развивается вяло, торпидно, без выраженных воспалительных явлений и заканчивается образованием небольшого гипопигментного рубца. Реже наблюдается быстрый распад лепром, начинающийся с поверхности или центра узла, с образованием неглубоких, длительно не заживающих язв, к-рые могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности. Края язв крутые или подрытые, инфильтрированные, несколько возвышаются над окружающей кожей, могут быть болезненными, впоследствии становятся омозолелыми. Дно язв покрыто серовато-желтым налетом. После заживления остается ровный, слегка запавший, гипохромический, иногда келоидный рубец. Во всех случаях поражаются слизистые оболочки носа, а в запущенных случаях — слизистые оболочки полости рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ. Ринит, носовые кровотечения нередко отмечаются еще до появления кожных поражений. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с небольшими эрозиями; в дальнейшем появляются лепромы, инфильтрация, массивные корки, резко затрудняющие носовое дыхание. Распад лепром, расположенных на хряще перегородки носа, приводит к ее перфорации и деформации носа. В запущенных случаях возможно изъязвление лепром на слизистой оболочке мягкого неба. Поражение области голосовых складок может привести к резкому сужению голосовой щели, афонии.

Специфические поражения органа зрения до лечения сульфоновыми препаратами встречались примерно у 80% больных Л. При LL поражаются передний отдел глазного яблока и веки, чаще всего встречаются эписклериты (см. Склерит), очаговый кератит (см. Кератит), иридоциклиты (см. Иридоциклит), помутнение хрусталика, а также конъюнктивиты и блефариты. Развитие эписклеритов начинается с появления у лимба роговицы гиперемии, на месте к-рой образуется диффузный инфильтрат или небольшая (диам. 2—4 мм) лепрома. В нелеченых случаях эписклеральные лепромы увеличиваются, могут прорастать в радужку и ресничное тело. Кератиты характеризуются появлением мелких белых (просовидных) лепром на фоне очагового помутнения роговицы. В дальнейшем лепромы увеличиваются, изъязвляются, в роговой оболочке появляются сосуды (лепрозный паннус), кератит становится диффузным, распространяется на всю роговицу. В запущенных случаях возможно поражение радужки (гипертрофия пигментного зрачкового ободка, распад пигмента, явления ирита с перикорнеальной инъекцией сосудов, светобоязнью, болями). Появление мелких лепром и отложения фибринозного экссудата в виде белых хлопьев и нитей на поверхности радужки приводят к деформации зрачка и нарушению аккомодации. В прошлом хрон, иридоциклиты являлись основной причиной слепоты больных Л. На веках могут локализоваться диффузные инфильтраты и лепромы, что приводит к выпадению ресниц. Особенностью лепрозного конъюнктивита является отсутствие отделяемого и слабовыраженный явления раздражения.

При LL специфический процесс часто поражает периферическую нервную систему, лимф, узлы, печень, стенки большинства кровеносных сосудов, яички. Бедренные, паховые, Поднижнечелюстные, подмышечные и другие лимф, узлы (кроме грудных и брыжеечных) увеличены, плотной консистенции.

Поражение периферической нервной системы проявляется сравнительно поздно и развивается, как правило, по типу симметричного полиневрита. Нарушения чувствительности в зоне кожных высыпаний долгое время отсутствуют, но со временем они всегда проявляются. Осевые цилиндры нервов сравнительно устойчивы к развитию в них лепрозного инфильтрата, чем объясняется довольно длительное сохранение его функции. Однако в дальнейшем наблюдается инфильтрация лепрозными клетками всего поперечника нервного ствола, по мере развития к-рой теряется чувствительность до полной анестезии. Пораженные нервные стволы утолщены, плотные, гладкие. На очень поздних стадиях неврита, кроме расстройств чувствительности, развиваются различные трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, амиотрофии, контрактуры, мутиляции, прободающие и трофические язвы стоп). Глубокие виды чувствительности, а также сухожильные и надкостничные рефлексы обычно сохраняются без нарушений.

Хрон, гепатиты выявляются довольно рано, они имеют склонность к обострениям, особенно в период реактивных фаз. Печень может быть увеличена, иногда болезненна, отмечаются различные нечетко выраженные функц, нарушения (см. Гепатит), обусловленные наличием мелких просовидных лепром в параортальных областях и дольках печени.

Орхит (см.) и орхоэпидидимит характеризуются хрон. течением с последующим нарушением функции яичек (инфантилизм и гинекомастия). Иногда при распространенной LL наблюдаются нарушения менструального цикла.

При LL, как и при других формах Л., наблюдаются изменения ногтей, они становятся тусклыми, сероватыми , утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко отслаиваются, крошатся.

Стертые и атипичные формы лепроматозного типа. К первым относятся одиночные пятна, инфильтраты и лепромы (абортивное течение), а также очень мелкие лепромы, развившиеся вокруг фолликулов пушковых волос (фолликулярные лепромы). Из атипичных проявлений описаны ихтиозиформные, склеродермоформные, пеллагроидные, эризипелоидные, лихеноидные, герпетиформные, псориазиформные высыпания, гистоидная Л. и лепра Лусио.

Гистоидная Л. клинически характеризуется особой четкостью границ и обрывистыми краями элементов (бляшек и узлов), на к-рых нередко бывает шелушение, точечные вдавления в центре.

Лепра Лусио (син.: лепра Лусио — Альварадо, диффузная LL, диффузная лепра Лусио—Латапи, пятнистая диффузная лепра) впервые описана в Мексике Лусио и Альварадо (R. Lucio, I. Alvarado) в 1852 г. и подробно изучена Латапи (F. Latapi, 1938). Это распространяющаяся на всю поверхность тела диффузная LL без отдельных пятен, бляшек и лепром. Кожа становится блестящей и напряженной, как при склеродермии. Волосяной покров иногда отсутствует. Диффузная инфильтрация лица (лунообразное лицо), хриплый голос, отеки ног напоминают микседему. Лепра Лусио характеризуется слабо выраженной воспалительной реакцией и васкулитом, сопровождающимся тромбозом кожных кровеносных сосудов, что приводит к обширным изъязвлениям кожи. Васкулит, встречающийся при других формах Л., обычно не сопровождается тромбозом. Лепра Лусио, сопровождаемая обширными изъязвлениями, называется лепрой Святого Лазаря. На поздних стадиях лепры Лусио развивается ихтиоз.

Встречается также так наз. сливная пятнистая LL, при к-рой едва заметные гипопигментированные или эритематозные пятна, быстро сливаясь, образуют единое пятно, покрывающее всю кожу, за исключением иммунных зон. При этих разновидностях Л. решающим в диагностике заболевания является бактериоскопическое исследование скарификатов поражений кожи: при LL в них всегда обнаруживается большое количество микобактерий Л.

Пограничные группы. В клинике других групп лепры (ВТ, ВВ. BL) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов (пограничные состояния).

Погранично-туберкулоидная группа (ВТ). Кожные высыпания при ВТ по внешнему виду, расположению и состоянию чувствительности очень напоминают проявления ТТ. Но при этом пятна и бляшки обычно меньших размеров, множественные, встречаются элементы с нечеткими границами (цветн. рис. 17). Как правило, имеются утолщения периферических Нервных стволов, нарушения чувствительности, потоотделения и роста пушковых волос, но по сравнению с ТТ все эти проявления менее выражены. Реакция на лепромин слабоположительная или положительная.

Пограничная лепра (ВВ). Кожные проявления, помимо сходства с основными группами, характеризуются типичными, не присущими полярным типам признаками: наряду с многочисленными асимметричными эритематозными пятнами, часто неправильной формы, с нечеткими границами или бляшками с отчетливым пологим краем и более выпуклой центральной частью, как правило, имеются «пробитые», или «штампованные», пятна и бляшки, получившие название дырочек сыра. Это обусловлено появлением в центральной части высыпаний четко очерченных участков регресса (стихания) с гипопигментированной или нормальной по цвету кожей. При бляшках кожа в участках регресса уплощается, элемент сначала принимает вид «перевернутого блюдца», а затем возвышающихся над уровнем кожи округлых или полосовидных бордюрных элементов с четким обрывистым внутренним краем (в отличие от бордюрных элементов при ТТ, где внутренний крап уплощен). Как правило, такие бордюрные проявления приобретают фиолетовую окраску. Поблизости от пятнистых и бордюрных элементов обычно выявляются гроздья мелких высыпаний — сателлитов. Довольно рано развиваются множественные асимметричные поражения периферических нервных стволов. В самих высыпаниях выявляется умеренное нарушение чувствительности. Потоотделение на высыпаниях обычно не нарушено, пушковые волосы частично сохранены. Лепроминовая проба, как правило, отрицательная, реже слабоположительная.

Погранично-лепроматоная группа (BL). Как и при LL, основными элементами BL являются не имеющие отчетливых границ пятна, папулы, бляшки, диффузные инфильтраты и узлы. Основной отличительной особенностью BL является наличие «пробитых», «штампованных» высыпании и округлых пли полосовидных бордюрных элементов с приподнятым внутренним краем. Характерно также наличие небольших вдавлений в центре нек-рых папул и бляшек. Высыпания не столь множественны, как при LL, нередко располагаются асимметрично. На нек-рых элементах уже в ранней стадии выявляется снижение чувствительности. Функция потовых желез не страдает, чаще не нарушен и рост пушковых волос. Как и в случае пограничной Л., при BL обычно выявляется утолщение периферических нервных стволов, что, в отличие от LL, может предшествовать появлению высыпаний на коже.

Не развиваются такие типичные для LL проявления, как выпадение бровей и ресниц, деформация носа, поражение глаз, изъязвление слизистой оболочки носа, facies leonina. Реакция на лепромин всегда отрицательная. При бактериоскопии во всех кожных высыпаниях в большом количестве выявляются микобактерии Л.

Течение заболевания хроническое. При всех разновидностях Л. могут наблюдаться острые или подострые активации процесса (реакции, реактивные фазы, обострения). Несмотря на неоднократные попытки унифицировать описания реактивных состояний при Л., общепринятой классификации их не существует. Чаще различают два типа реакции: реакции, сопровождающиеся переходом (трансформацией) болезни в другую классификационную группу (так наз. пограничные реакции), и реакции, не сопровождающиеся трансформацией процесса. Пограничные реакции могут развиться у больных ТТ, ВТ, ВВ, BL и субполярным лепроматозом (LLs), кроме LL, и делятся на восходящие (обратные, оборонительные, реверсивные), при к-рых происходит трансформация в направлении типа ТТ, и на нисходящие, сопровождающиеся сдвигами в направлении LL. Во второй группе реакций выделяется обострение типа лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ), встречаемое только у больных LL и BL. Нередко реакции носят характер рожистого воспаления.

Основными признаками развития пограничной реакции являются быстрое видоизменение нек-рых или всех имеющихся кожных высыпаний, (покраснение, напряженность, блеск), местное, а иногда и общее повышение температуры, болезненность нервных стволов пли зоны иннервации пораженного нерва, отек на липе и конечностях. Процесс распространяется также на лимф, узлы, слизистые оболочки носа и полости рта, глаза, нек-рые внутренние органы. Позже могут развиться изъязвления высыпаний, некроз пораженных нервных стволов. Появление новых высыланий чаще свидетельствует о нисходящем характере обострения. Однако окончательный вывод можно сделать только на основании гистол, исследования. При реверсивно]] реакции выявляются признаки усиления клеточного иммунитета: увеличение количества лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и уменьшение числа микобактерий Л. (при нисходящей реакции — наоборот). При ТТ реверсивная реакция может привести к выздоровлению. В соответствии с направлением трансформации при пограничных реакциях показатели лепроминовой пробы изменяются в сторону усиления при реверсивных реакциях и в сторону ослабления — при нисходящих реакциях.

При обострении LL могут появляться новые высыпания, отечность лица и конечностей, возникают или обостряются невриты, поражения глаз, лимф, узлов и внутренних органов, изъязвляются старые лепромы. Иногда в реактивной фазе LL появляются атипичные (уртикарные, лихеноидный, акнеформные. ихтиозиформные, фурункулоидные, розеолезные, пемфигоидные) высыпания. Чаще всего при этом встречается обострение типа лепрозной узловатой эритемы, при к-ром появляются элементы, типичные для узловатой эритемы. Появившиеся ярко-красные узлы и бляшки могут быть болезненными, бледнеют при надавливании, иногда изъязвляются, температура в них заметно выше, чем в окружающей их коже.

Как правило, обострения LL coпровождаютс я повышением температуры. болями по ходу нервных стволов, в суставах и костях, расстройствами сна. Появление на высыпаниях шелушения свидетельствует о начале регресса реакций.

Обострение при лепре Лусио проявляется появлением на коже болезненных эритематозных бляшек, в центре к-рых развивается некроз (иногда перед ним появляется пузырь). В дальнейшем формируется темная корка (струп), отпадающая через несколько дней. Особенно выражены изъязвления на ногах.

В основе реактивных состояний при Л. лежат изменения напряженности реакции гуморального и клеточного иммунитета. Лепрозная узловатая эритема и другие реакции при LL и BL развиваются по типу феномена Артюса (см. Артюса феномен). Наличие в сыворотке больных LL большого количества преципитирующих антител при высокой концентрации в организме антигена приводит к образованию иммунных комплексов антиген—антитело. Откладываясь в стенках сосудов и в тканях, они вызывают развитие ответной аллергической реакции. Нередко при этом выявляется гломерулонефрит иммунного происхождения, а в сыворотке крови — отклонения в содержании комплемента.

Обострения при других видах Л. (ТТ, ВТ и В В) отражают изменения в интенсивности гиперчувствительности замедленного типа. С введением эффективной химиотерапии количество реакций (обострений) увеличилось. Факторами, способствующими развитию реактивных состояний, являются также сопутствующие заболевания, особенно инфекционные, психические перенапряжения, хирургические операции, иммунизации (особенно против оспы), беременность, роды и др.

Диагноз

Ранняя диагностика Л. снижает вероятность инфицирования окружающих, сокращает сроки стационарного лечения больных, способствует более успешной мед. и социальной реабилитации больных.

Основной для диагностики Л. является клин, симптоматика. Диагностика поздних стадий Л. (множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, парезы, параличи, мутиляции, западение носа, «львиная морда») не представляет обычно затруднений, в то время как ранние проявления лепрозного процесса нередко трудно диагностируются, поскольку многие проявления Л. в этом периоде могут быть стертыми и атипичными.

Учитывая многообразие ранних дерматол, и неврол, проявлений лепрозного процесса, вполне оправданно во всех случаях высыпаний на коже (эритемы, гипер- или гипопигментация, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы), не регрессирующих при проведении общепринятой терапии, проводить дополнительное обследование больного с целью исключения Л. Проявлять настороженность следует также при снижении или исчезновении чувствительности на отдельных участках кожного покрова, появлении парестезий, нерезко выраженных контрактур V, IV и III пальцев рук, снижении мышечной силы, начинающейся атрофии мышц, пастозности кистей и стоп, стойких поражениях слизистой оболочки носа, сопровождаемых носовыми кровотечениями, наличии трофических язв и др.

Для правильной классификации процесса тщательно изучают внешний вид поражений, их число, расположение, степень нарушения чувствительности и состояние роста пушковых волос, наличие в высыпаниях и в соскобах со слизистой оболочки носа микобактерий Л., а также результаты реакции па лепромин. Наиболее точно при клин, обследовании больного диагностируется LL. При установлении остальных групп окончательный диагноз возможен только на основе результатов гистол, исследования. Установлено, что выявляемые гистологически изменения иммунол. реактивности опережают изменения в клин, картине на недели, месяцы, а иногда и на 1—2 года. При этом необходимо тщательное изучение неврол, статуса, включая состояние болевой, тактильной и температурной чувствительности, бактериоскопическое, гистол., рентгенол, исследование, постановка функц, проб (с гистамином, с никотиновой к-той, с горчичником, на потоотделение и др.).

Рис. 6. Рентгенограмма правой кисти больного лепрой лепроматозного тина: лепрома головки проксимальной фаланги V пальца, дефект коркового вещества проксимальной фаланги II пальца, отсутствие дистальных фаланг I и II пальцев.
Рис. 6. Рентгенограмма правой кисти больного лепрой лепроматозного тина: лепрома головки проксимальной фаланги V пальца, дефект коркового вещества проксимальной фаланги II пальца, отсутствие дистальных фаланг I и II пальцев.

Рентгенодиагностика. При Л. поражаются гл. обр. кости дистальных отделов конечностей. Для лепроматозного типа (LL) основными рентгенол. признаками являются единичные или множественные очаги специфической воспалительной деструкции (лепромы) и нервно-трофические изменения, характеризующиеся атрофией, остеопорозом (см.) и рассасыванием костной ткани; лепромы чаще локализуются в губчатом веществе, реже в корковом веществе фаланг, пястных и плюсневых костей (рис. 6). При разрушении ими суставных поверхностей происходит смещение дистально расположенных костей с образованием подвывиха или вывиха.

Рис. 7. Рентгенограмма левой стопы больного лепрой туберкулоидного типа: концентрическая атрофия и частичное рассасывание скелета IV пальца, проксимальная фаланга имеет вид шахматной пешки.
Рис. 7. Рентгенограмма левой стопы больного лепрой туберкулоидного типа: концентрическая атрофия и частичное рассасывание скелета IV пальца, проксимальная фаланга имеет вид шахматной пешки.

При туберкулоидном типе (ТТ) очаговая деструкция костной ткани встречается довольно редко. Явления остеолиза (см.) как следствия нервно-трофических и сосудистых нарушений наблюдаются при всех типах Л., сопровождающейся полиневритами. Вначале эти изменения проявляются сглаженностью ногтевых отростков, расширением каналов, питающих кость, а в более поздних стадиях — ведут к мутиляции фаланг кистей и стоп. Концентрическая атрофия фаланг, являющаяся одним из характерных признаков Л., вызывает своеобразную деформацию костей в виде шахматной пешки (рис. 7).

Рис. 8. Рентгенограмма стопы больного недифференцированной формой лепры: обширный остеолиз фаланг и III—V плюсневых костей, атрофия костей, деформация суставов с патологическими подвывихами.
Рис. 8. Рентгенограмма стопы больного недифференцированной формой лепры: обширный остеолиз фаланг и III—V плюсневых костей, атрофия костей, деформация суставов с патологическими подвывихами.

Резорбция костей может вести к патол, переломам, подвывихам, вывихам, анкилозам, частичному или полному отторжению костей (рис. 8). Изменения в костях стоп обычно более выражены вследствие присоединения остеомиелита, вызывающего секвестрацию, деструкцию костей, и ведут к глубокой инвалидности больного. Встречаются также периоститы и гиперостозы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голеней.

Функциональные пробы. Фармакодинамические пробы помогают выявить характерные для Л. очень ранние поражения периферической нервной системы, проявляющиеся, помимо нарушений поверхностных видов чувствительности, различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Наиболее широко применяется проба с гистамином, морфином или дионином. По одной капле 0,1% водного р-ра гистамина (или 1% р-ра морфина, 2% р-ра дионина) наносят на исследуемый пораженный участок и на внешне не измененную кожу. Через капли производят легкий, не достигающий капилляров укол или делают царапину. Появляющаяся в месте укола ограниченная эритема должна через 1—2 мин. смениться рефлекторной эритемой диаметром в несколько сантиметров, в центре к-рой еще через несколько минут образуется волдырь или папула. Полностью все три фазы реакции (триада Льюиса) наблюдаются у здоровых людей, на непораженной коже у больных Л. и на высыпаниях нелепрозной этиологии. На поражениях лепрозного происхождения, т. е. при поражении нервных окончаний, рефлекторная эритема, развивающаяся по принципу аксон-рефлекса (см.), отсутствует или выражена значительно слабее.

Для выявления малозаметных, сомнительных и даже не видимых еще при обычном осмотре проявлений лепрозного процесса применяют пробу с никотиновой к-той, предложенную Н. Ф. Павловым (1949). Через 1—3 мин. после внутривенного введения 5—8 мл 1% водного р-ра никотиновой к-ты появляется постепенно усиливающаяся эритема всего кожного покрова, к-рая обычно исчезает через 10—15 мин. На месте же поражений лепрозной этиологии, в т. ч. и невидимых, остаются участки ярко-красного цвета, часто возвышающиеся в виде волдырей (феномен «воспламенения и отека» высыпаний, обусловленный нарушением адаптационной способности вазомоторов).

При наличии гипопигментных пятен весьма ценной для выявления вазомоторных нарушений может оказаться проба с горчичником. Горчичник по обычной методике накладывают на границе исследуемого подозрительного участка и окружающей непораженной кожи. При этом на пятне лепрозной этиологии эритема не развивается или бывает заметно менее выраженной, чем на окружающей его непораженной коже. Аналогичный эффект наблюдается и при облучении эритемной дозой УФ-лучей.

Характерным для Л. признаком является нарушение потоотделения. Исследуемый участок кожи смазывают реактивом Минора (йода 2 г, касторового масла 15 г, спирта 98% до 100 мл) или просто 2—5% р-ром йода и после подсыхания припудривают крахмалом. Для стимуляции потоотделения больного помещают в суховоздушную ванну или дают выпить горячего чаю. На участках кожи с ненарушенным потоотделением растворенный йод, соединяясь с крахмалом, дает синюю окраску, тогда как на участках лепрозных поражений синяя окраска не появляется.

Лабораторная диагностика заключается в проведении бактериоскопического и гистол, исследования. Бактериоскопическое исследование имеет решающее значение для ранней диагностики Л. только при получении положительных результатов и особенно важно при подозрении на LL или BL. При ТТ, ВТ микобактерии могут не выявляться.

Обычно для бактериоскопического исследования берут соскоб со слизистой оболочки носа и скарификаты из пораженного участка кожи, а также кожи надбровных дуг, мочек ушных раковин, подбородка, дистальных отделов конечностей. Для взятия скарификата кожу зажимают двумя пальцами в складку, вдоль к-рой скальпелем делают небольшой разрез (глубиной 1—2 мм) и соскоб со стенок надреза переносят на предметное стекло; мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. При проведении гистол, исследования часть срезов также окрашивают по Цилю—Нельсену для выявления микобактерий.

Дифференциальный диагноз следует проводить со многими заболеваниями кожи и периферической нервной системы. Фейзел (P. Fasal, 1975) называет Л. «великим имитатором», способным имитировать многие болезни кожи и периферической нервной системы. Из кожных болезней, клин, проявления к-рых сходны с Л., необходимо прежде всего иметь в виду бугорковый сифилид, сифилитические гуммы (см. Сифилис), токсидермию (см.), многоформную экссудативную эритему (см. Эритема экссудативная многоформная), красный плоский лишай (см. Лишай красный плоский), туберкулезную волчанку (см. Туберкулез кожи), саркоидоз (см.), склеродермию (см.), витилиго (см.), грибовидный микоз (см. Микоз грибовидный), ретикулезы кожи (см.), лейшманиоз (см.), узловатую эритему (см. Эритема узловатая), трофические и прободающие язвы различной этиологии (см. Трофические язвы), рожу (см.), пеллагру (см.), пигментную крапивницу (см. Мастоцитоз) и др.

В странах тропического пояса дифференциальный диагноз Л. необходимо проводить с такими заболеваниями, как актиномикоз (см.), споротрихоз (см.), бластомикоз (см.), онхоцеркоз (см.), пинта (см.), фрамбезия (см.).

Определенные трудности могут встречаться при дифференциации Л. и тех поражений периферической нервной системы, при к-рых имеются нарушения чувствительности, контрактуры, амиотрофии, мутиляции. К ним относятся сирингомиелия (см.), травматические невриты (см.), миелодисплазии, акроостеолиз, невральная амиотрофия Шарко—Мари (см. Амиотрофия), гипертрофический неврит Дежерина—Сотта (см. Дежерина-Сотта гипертрофический неврит). При дифференциации с этими болезнями следует принимать во внимание, что у больных Л. преобладают нарушения поверхностных видов чувствительности, тогда как двигательные функции и глубокая чувствительность сохраняются, поэтому атаксии у них нет. Поражения чувствительности при Л. никогда не развиваются по сегментарному типу. Не развивается также атрофия мышц плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Ц. н. с. при Л. не поражается.

Лечение

Основными противолепрозными средствами являются препараты сульфонового ряда: диафенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон), солюсульфон (сульфетрон), диуцифон, диацетил-диамино-дифенилсульфон, наряду с к-рыми применяют рифампицин, лампрен, протионамид и этионамид. Лечение больных Л. должно быть комплексным, включая применение одновременно двух-трех противолепрозных препаратов в сочетании со стимулирующими и общеукрепляющими средствами (гамма-глобулин, пирогенал, метилурацил, гемотрансфузия, витамины, липотропные вещества). Диафенилсульфон применяют внутрь в суточной дозе от 50 до 200 мг. Масляную суспензию дапсона в соответствующей дозе вводят внутримышечно 1—2 раза в неделю. Диацетил-диамино-дифенилсульфон (ДАДДС) — сульфон пролонгированного действия — вводят внутримышечно 1 раз в 72 дня по 225 мг.

Солюсульфон в виде 50 % р-ра вводят внутримышечно 2 раза в неделю в максимальной дозе 3,5 мл (первая инъекция — 1 ,мл, вторая — 2 мл, третья — 3 мл, четвертая и последующие — 3,5 мл). Рифампицин (рифадин, бенемицин) назначают внутрь ежедневно по 300— 600 мг. Протионамид (тревинтикс) — по одной таблетке (0,25 г) от 1 до 3 раз в день через 1 час после еды. Этионамид (трекатор) — по 0,25 г 2—3 раза в день. Лампрен (В 663, клофазимин)— внутрь ежедневно по 100 мг (одна капсула). Курс лечения противолепрозными препаратами продолжается 6 мес. При хорошей их переносимости лечение проводят без перерывов между курсами. Как правило, в комплекс противолепрозных средств включают один из препаратов сульфонового ряда и один-два препарата другой хим. структуры. С целью повышения эффективности лечения и предупреждения развития лекарственной устойчивости рекомендуется чередовать препараты и их сочетания через каждые 2 курса лечения. Противопоказанием для проведения комбинированного лечения могут быть лишь тяжелые заболевания внутренних органов.

При лечении больных Л. предпринимались попытки усилить реакции клеточного иммунитета путем применения наряду с сульфонами различных иммунных препаратов. Наиболее эффективными оказались многократные инъекции БЦЖ, назначение левамизола, повторные введения лейкоцитарного «фактора переноса», а также взвеси аллогенных лейкоцитов. Гоудел (Т. Godal, 1978) считает все эти методы перспективными, но нуждающимися в более тщательной аргументации, усовершенствовании и изучении возможных побочных действий.

При лечении Л. нередко нарастают клин, проявления лепрозного неврита. Это объясняется быстрым замещением гранулем в нервах рубцовой (фиброзной) тканью, что не должно рассматриваться как противопоказание к продолжению лечения. С целью предупреждения развития или прогрессирования невритов, амиотрофии и контрактур в число леч. мероприятий с самого начала должны включаться физиотерапевтические процедуры, леч. гимнастика, механотерапия.

В период реактивных фаз, протекающих без выраженного нарушения общего состояния, лечение следует продолжать, не снижая дозы, при тяжелых реакциях — временно отменить, назначая десенсибилизи рующие, общеукрепляющие и симптоматические средства.

Эффективность противолепрозного лечения оценивается по скорости регресса клин. проявлений Л., по результатам бактериоскопического контроля за динамикой количества возбудителя в очагах поражения и изменением его морфологии, а также по данным гистол, исследования.

Для стандартизации, сравнимости и объективности оценки результатов бактериоскопических исследований разработаны системы их цифровых выражений — бактериоскопические индексы (БИН).

При отсутствии эффекта лечения и в случаях рецидивов заболевания необходимо исключить возможность развития резистентности микобактерий Л. к проводимой терапии. Для этого используют заражение мышей по методу Шепарда с последующим их лечением, а также хорошо контролируемое лечение больного в условиях стационара. В последнем случае, если у больного в результате 3—6-месячного регулярного лечения не наблюдается регресса клин., бактериоскопических и гистол, показателей, он расценивается как резистентный к данному противолепрозному препарату или комбинации препаратов.

По данным V Комитета экспертов ВОЗ (1976), при сульфоновой монотерапии ежегодно примерно у 3% больных регистрируются рецидивы заболевания. Рецидивы чаще возникают после прекращения лечения (т. е. обусловлены персистирующими микобактериями Л.), но возможны и на фоне сульфонотерапии (т. е. обусловлены резистентностью микобактерий Л. или индивидуальными особенностями макроорганизма метаболизировать препарат).

Для индивидуального лечения и его контроля разработано несколько методов количественного определения сульфонов в жидкостях и тканях организма (колориметрические, флюорометрические, газохроматографические, хроматоденситометрические и др.). Единственным метаболитом дапсона в крови является моноацетил-дапсон. Скорость ацетилирования дапсона у отдельных больных различна и, по данным Элларда (G. A. Ellard, 1974), колеблется от 14 до 53 час. Значительным колебаниям, в зависимости от фенотипа, подвержена также и скорость выведения сульфонов из организма больного. Эти показатели необходимо учитывать при подборе правильного режима лечения.

Как установил Уотерс (М. F. Waters, 1973) с соавт., даже после многих лет сульфонотерапии и полного регресса кожных проявлений Л., жизнеспособные микобактерии Л. продолжают выявляться в периферических нервах и поперечнополосатых мышцах, хотя дапсон легко проникает в эти ткани. Окончательного объяснения такого персистирования микобактерий Л. не найдено, но несомненно, что это может быть одной из основных причин рецидивов Л. Именно поэтому большинство исследователей считает, что современными противолепрозными средствами больных Л. (особенно LL, BL и В В) следует лечить на протяжении всей их жизни. Лечение больных ТТ должно продолжаться не менее 3—5 лет.

Физическая и социальная реабилитация

Успехи химиотерапии, обусловивши e широкие возможности применения диспансерных методов борьбы с Л., придали особую актуальность вопросам физической и социальной реабилитации больных Л. С целью профилактики мелких травм, потертостей, ожогов, к-рые могут привести к появлению труднозаживающих язв, контрактур и других деформаций, очень важно обучить больных с нарушениями чувствительности кистей и стоп пользоваться различными приспособлениями при выполнении механической работы и при пользовании нагревательными приборами, правильно подбирать обувь или пользоваться ортопедической обувью, ежедневно тщательно осматривать кожу кистей и стоп, своевременно лечить любую ранку. Достигнуты определенные успехи в деле предотвращения развития инвалидности и устранения уже развившихся физ. недостатков (деформаций конечностей, трофических язв, косметических дефектов, поражения глаз) методами восстановительной хирургии и физиотерапии.

Социально-экономическая реадаптация больных Л. включает преодоление лепрофобии у здоровогоу населения, психол, реабилитацию самого больного, его трудоустройство, а если требуется — профессиональную переориентацию, что дает возможность больному чувствовать себя полезным и полноправным членом общества.

Прогноз

Прогноз при Л. зависит от типа заболевания, стадии процесса в момент начала лечения и правильного подбора лекарственных средств. До применения препаратов сульфонового ряда продолжительность жизни больных лепроматозным типом Л. (LL), по данным различных авторов, составляла в среднем 12 — 15 лет со времени появления первых клин, признаков заболевания. Летальный исход чаще всего наступал от асфиксии, вызванной закупоркой трахеи лепромами, интеркуррентных заболеваний, лепрозной кахексии, а также от уремии, обусловленной амилоидозом почек. Больной к этому времени становится глубоким инвалидом, у к-рого наблюдаются мутиляции и контрактуры конечностей, множественные трофические язвы, параличи, слепота, деформация носа, поражение внутренних органов. В то же время известны отдельные случаи, когда заболевшие LL жили 30—40 лет. В крайне редких случаях наступало самоизлечение LL, сопровождавшееся выраженной инвалидностью. Больные туберкулоидным типом Л. (ТТ) и недифференцированной Л. часто доживали до глубокой старости, а в картине инвалидности преобладали последствия поражения стволов периферических нервов (контрактуры, параличи , мути л я ции).

После введения в практику химиотерапии Л., в частности препаратов сульфонового ряда, показатели смертности больных Л. и средний возраст умерших приблизились к показателям умерших от других причин.

В случае ранней диагностики Л. (через 6—12 мес. после появления первых симптомов заболевания) и при условии регулярного эффективного лечения у больного может не остаться никаких инвалидизирующих последствий Л. При более позднем начале лечения (через 1 — 3 года после начала болезни) у больных Л. могут оставаться нарушения чувствительности, амиотрофии, контрактуры пальцев рук, парезы, что влечет за собой снижение мышечной силы, ограничение работоспособности.

Профилактика

Профилактика при Л. состоит из индивидуальных и общественных (социальных) предохранительных мероприятий. Особенности профилактики при Л. обусловливаются длительным инкубационным периодом, т. е. невозможностью применения мер, подобных карантину, а также отсутствием вакцины и быстродействующих лекарств. Важнейшее значение в профилактике Л. имеет проведение общеоздоровительных и сан.-гиг. мероприятий: повышение жизненного уровня населения, улучшение условий быта, личная гигиена.

Индивидуальная профилактика заключается в основном в соблюдении мер личной гигиены.

Больной Л. должен иметь отдельную постель, отдельную посуду, часто и тщательно мыться, часто производить перевязки изъязвившихся лепром и трофических язв, регулярно лечиться. Для членов семьи больного, так же как и для обслуживающего медперсонала, никаких специальных правил поведения, помимо соблюдения общепринятых норм личной гигиены, не требуется. Перчатками медработникам следует пользоваться только при взятии биопсий и хирургических вмешательствах, а маской — при обследовании верхних дыхательных путей или при взятии соскоба со слизистой оболочки носа.

Наиболее древним способом общественной профилактики Л. в условиях отсутствия эффективного лечения являлась полная изоляция больных в специально предназначенные для этого места — лепрозории (см.). Установление инф. природы Л. послужило научным обоснованием необходимости санитарной изоляции больных Л. В большинстве стран в специализированныe противолeпрозные учреждения (лепрозории, противолепрозные диспансеры пли санатории) госпитализируются только больные — бактериовыделители. В нек-рых странах (напр., в Англии, Франции и др.) нет специализированных противолепрозных учреждений, и в случае необходимости больных Л. госпитализируют в специализированные отделения или палаты в госпиталях тропической дерматологии или в инф. б-цах.

В СССР ведущим в борьбе с Л. является диспансерный метод, объединяющий в себе комплекс социальных, профилактических и леч. мероприятий. Возможность изоляции больных Л. на дому была узаконена постановлением СНК еще в 1923 г. По действующей «Инструкции по борьбе с лепрой» обязательны регистрация и учет всех больных этим заболеванием; лечение вновь выявленных больных проводится как в противолепрозных учреждениях, так и амбулаторно по месту жительства. В протпволепрозные учреждения госпитализируют для проведения начального этапа лечения (до достижения бактериоскопической негативации) больных «открытыми» формами Л.: 1) всех больных с лепроматозной, погранично-лепроматозной и пограничной формами Л.; 2) больных туберкулоидной и погранично-туберкулоидной формами в случае, если у них имеются распространенные кожные высыпания, результаты бактериоскопии положительные, а также если процесс находится в стадии обострения; 3) больных, находящихся на диспансеризации, при возникновении рецидива болезни.

Амбулаторно по месту жительства могут лечиться вновь выявленные больные формами ТТ и ВТ при ограниченных кожных проявлениях и отрицательных результатах бактериоскопии соскобов со слизистой оболочки носа и скарификатов пораженных участков кожи.

Все выписанные из лепрозориев больные при возникновении у них сопутствующих заболеваний (за исключением рецидива Л.), требующих стационарного лечения, могут госпитализироваться в общие и любые специализированные леч. учреждения без каких-либо ограничений.

В эндемических но Л. зонах целесообразно обследовать здоровое население с помощью реакции Мицуды. Лиц с анергией к микобактериям Л. следует включать в группу повышенного риска заболевания, нуждающуюся в постоянном наблюдении, вакцинации БЦЖ или же в превентивном лечении.

Специфической вакцины против Л. нет. Начиная с 1974 г. под руководством ВОЗ в рамках специальной программы по тропическим болезням разрабатывается программа научных исследований но иммунологии Л., конечной целью к-рой является получение вакцины против Л.

Усиления противолепрозного иммунитета и перехода отрицательной реакции на лепромин в положительную можно добиться вакцинацией БЦЖ, поэтому она может быть использована для профилактики Л. Однако достаточных доказательств специфического профилактического действия БЦЖ при Л. не получено, т. к. результаты вакцинации БЦЖ жителей высокоэндемичных по Л. р-нов дают неодинаковые результаты.

Необходимо проводить превентивное лечение лиц, имевших длительный семейный контакт с больными Л., одним из сульфоновых препаратов, дозировка и схема введения к-рого такие же, как и при лечении больных Л. Продолжительность превентивного лечения — от 6 мес. до 3 лет.

Действующая в СССР «Инструкция по превентивному лечению при лепре» предусматривает проведение химиопрофилактики лицам в возрасте от 2 до 60 лет. проживавшим в одной семье с больными Л. с формами LL, BL или ВВ. За организацию и контроль проведения превентивного лечения отвечают противолепрозные учреждения, а непосредственное проведение его возлагается как на противолепрозную сеть, так и на кожно-венерол, диспансеры и местные амбулаторно-поликлинические учреждения.

Поскольку больной Л. является единственным источником заболевания, чрезвычайно важное значение в профилактике Л. имеет выявление и лечение больных в наиболее ранней стадии болезни. За выявлением больного обязательно должно следовать определение круга лиц, к-рым он мог передать инфекцию. Для выявления больных в зонах, эндемических по Л., должны регулярно проводиться профилактические осмотры. Членов семей больных Л. берут под диспансерное наблюдение. Медосмотры и, в случае необходимости, лаб. обследования проводят ежеквартально или не реже одного раза в год. Продолжительность наблюдения в различных странах колеблется от 3 до 10 лет. Если пораженность достигает 1 : 1000, Л. для данной местности следует считать важной проблемой общественного здравоохранения и рекомендуется, помимо регулярного обследования контактных лиц, проводить ежегодные обследования всех школьников и других групп организованного населения. При распространении заболевания 5 : 1000 ежегодным обследованиям подлежит все население, а при пораженности Л. 10 : 1000 и более все жители данной местности рассматриваются как контактные.

В большинстве стран больные Л. не допускаются к работе по профессиям, связанным с непосредственным обслуживанием людей в детских и мед. учреждениях, на пищевых и коммунальных предприятиях, таких, как бани, парикмахерские и т. п. Существуют межгосударственные соглашения, запрещающие въезд больных Л. в нек-рые страны.

Детей, родившихся у больных Л. в противолепрозных учреждениях, признано возможным оставлять с матерью на период до 2—3-летнего возраста. Если мать при этом аккуратно лечится и соблюдает необходимые сан.-гиг. нормы, потенциальная возможность заболевания ребенка практически сводится к нулю. Более того, установлено, что с молоком матери выделяется определенное количество сульфонов, и ребенок, следовательно, получает превентивное лечение. По достижении 3-летнего возраста ребенок, так же как и дети старшего возраста, на период лечения матери в противолепрозной учреждении передается или в специальный детский дом для детей, родившихся от больных Л. родителей, или в детский дом общего типа. Каких-либо ограничений для детей, родившихся от больных Л. родителей, в посещении школы или других детских коллективов нет. При этом они, как и другие контактные лица, должны в течение установленного срока находиться под постоянным мед. наблюдением. Не существует также ограничений в выборе профессии лицами, имевшими длительный семейный контакт с больными Л. В нек-рых странах детей, родившихся от больных Л. родителей, до истечения срока контрольного наблюдения за ними не призывают на военную службу.

Сан.-просвет, работа должна проводиться дифференцированно среди больных Л., членов их семей и здорового населения. Во многих странах существует дискриминационное отношение к больным Л. и членам их семей. Это нередко ведет к укрывательству больных, самолечению. Давая правильные представления о природе, распространении и профилактике Л., а также о важности раннего начала лечения больных и возможности их излечения, сан. просвещение способствует преодолению лепрофобии и повышению эффективности национальных программ борьбы с Л.




Библиогр. Абдиров Ч. А., Джуманазаров А. Д. и Подоплелов И. И. Группы крови и лепра человека, Нукус, 1977, библиогр.; А л а м-даров Й. H. Некоторые актуальные вопросы нейролепрологии, Учен. зап. Ин-та по изучению лепры, № 9 (14), с. 5, Астрахань, Л976, библиогр.; Б e к e л-л и Л. и До м и н г e с В. Последние данные о распространении леипы в мире, Бюлл. ВОЗ, т. 46, JNo 4, с. 512, 1973; В и ш-н e в e ц к и й Ф. Е. Интерпретация данных цитохимического исследования лепрозной клетки в свете современных представлений о макрофаге, Учен. зап. Ин-та по изучению лепры, № 9 (14), с. 155, Астрахань, 1976; E в с т р а т о в а В. А. Изменения костей у больных лепрой (рентгенологическое исследование), Сб. науч. трудов по лепре, под ред. И. Н. Пере-водчикова, в. 2, с. 425, Астрахань, 1957; она же, Резистентность к противоле-ппозиым препаратам, причины ее разгития и некоторые методы предупреждения, Учен. зап. Ин-та по изучению лепры, № 9 (14), с. 110, Астрахань, 1976, библиогр.; Клиника, лечение и профилактика лепры, под ред. А. А. Ющенко, Астрахань, 1976; Колесов К. А. О результатах экспериментального заражения мышей материалом от больных лепрой, Вестн, дерм, и вен., № 10, с. 55, 1968; Л и п а р с к а я П. 3. Рентгеновская картина костных изменений при лепре, Вестн, рентгенол, и радиол., № 6, с. 61, 1952; Максу-д о в Г. Б. Некоторые данные, полученные при ангиографии у больных лепрой, там же, № 6, с. 74, 1968, библиогр.; Павлов Н. Ф. Феномен «воспламенения и отека» пятен после никотиновой кислоты при ранней диагностике лепры, Вестн, вен. и дерм., JSIa 5, с. 45, 1949; Распознавание и профилактика лепры, под ред. И. Н. Пе-реводчикова и В. Ф. Шубина, М., 1957; Решети л л о Д. Ф. Проказа, Спб., 1904; T о р с у e в Н. А. Библиографический указатель работ отечественных авторов по лепре (до 1957 года включительно), Ростов н/Д., 1959, 1964, 1968, 1974; он же, Распознавание и дифференциальная диагностика лепры, М., 1971, библиогр. ; T о р с у e в Н. А. и Лог и-н о в В. К. Лепра внутренних органов, Учен. зап. Ин-та по изучению леппы, № 8 (13), с. 7, Астрахань, 1974; Шубин В. Ф. О применении системы эпиде-метрических величин в лепрологии, там же, № 5 (10), с. 140, 1968, библиогр.; Ю щ e н-к о А. А. и др. Особенности ультраструктуры возбудителя лепры и некоторых других микобактерий, Сб. трудов науч.-исслед. кожно-вен. ин-та, т. 18, с. 20 3, Тбилиси, 1975; Abe М. а. о. Early serodiagnosis of leprosy by indirect immunofluorescence, Leprosy in India, v. 48, p. 272, 1976; Bayne -J ones S. Leprosy research, an international problem, Int. J. Leprosy, v. 33, p. 691, 1965; B u 1- 1 o c k W. E/ Lenrosy, J. infect. Dis., v. 137, p. 341, 1978, bibliogr.; C h a k- r a v a r t t i M. H. a. Vo g e 1 P. A twin study on leprosy, Top. hum. Genet., v. 1, p. 1, 1973; G o c h r a пе R. G. a. D a v e y T. F. Leprosy in theory and practice, Bristol, 1964; С o n v i t J. a. U 1-r i c h M. Recent advances in the immunology oi leprosy, Int. J. Derm., v. 15, p. 157, 1976; D a n i e 1 s s e n D. C. a. B o e с k C. W. Om spedalskhed, Christiania, 1847; E 1 1 a r d G. A. Recent advances in the chemotherapy of leprosy, Leprosy Rev., v. 45, p. 31, 1974, bibliogr.; Fa-get G. H. a. o. The promin treatment of leprosy, Publ. Hlth Rep. (Wash.), v. 58, p. 1729, 1943; G o dal T. Immunological aspects of leprosy — present status, Progr. Allergy, V. 25, p. 211, 1978, bibliogr.; Hansen G. A. Spedalskhedens Arsager, Norsk Mag. Laegevidensk., v. 4, p. 76, 1874; K e f f e r L. Indice bibliografico de lepra, 1500 — 1943, v. 1—3, Sao Paulo, 1944 — 1948; K irchheimerW. F. a. Storrs E. E. Attempts to establish the armadillo (Dasypus novemcinctus Linn.) as a model for the study of leprosy, Int. J. Leprosy, v. 39, p. 693, 1971; KlingmiillerV. Die Lepra, B., 1930; Mitsuda K. On the value of a skin reaction to a suspension of leprous nodules, Int. J. Leprosy, v. 21, p. 347, 1953; P h a b h a k a r"a n K. DOPA metabolism by Mycobacterium leprae, Leprosy Rev., v. 44, p. 112, 1973; R e e s R. J. W7. Enhanced susceptibility of thymectomized and irradiated mice to infection with Mvcobacterium leprae, Nature (Lond.), v. 211, p. 657, 1966; R i d-1 e у D. S. Skin biopsy in leprosy, Basle, 1977; R i d 1 e у D. S. a. J o p 1 i n g W. H. Classification of leprosy according to immunity, Int. J. Leprosy, v. 34, p. 255, 1966; S a k u r a i I. a. S k i n s n e s O. K. Lipids in leprosy, ibid., v. 38, p. 389, 1970; Sato S. a. Nishimura S. Human and murine leprosy, Jena, 1967; S h e p a r d C. c. The experimental disease that follows the injection of human leprosy bacilli into foot-pads of mice, J. exp. Med., v. 112, p. 445, 1960; Skins- n e s O. K. Immuno-pathology of leprosy, Int. J. Leprosy, v. 41, p. 329, 1973; Surgical rehabilitation in leprosy, ed. by F. Me Dowell a. C. D. Enna, Baltimore, 1974.


A. А. Ющенко; Ф. E. Вишневецкий (пат. ан.), В. А. Евстратова (рент.).


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание