ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Перейти к: навигация, поиск

ЛЕЙШМАНИОЗЫ (leishmanioses) — группа трансмиссивных протозойных болезней человека и животных, возбудители которых (лейшмании) передаются двукрылыми кровососущими насекомыми — москитами.

Различают две формы Лейшманиоза человека: висцеральный Лейшманиоз (leishmaniosis visceralis), характеризующийся поражением лимфогистиоцитарной системы, ремиттирующий лихорадкой, кахексией, прогрессирующей анемией, лейкопенией, резким увеличением селезенки, и кожный Лейшманиоз (leishmaniosis cutanea), при к-ром преимущественно поражается кожа (слизистые оболочки); процесс проявляется изъязвлением с последующим рубцеванием. Обе формы включают различные географические и клинико-эпидемиологические варианты.

Этиология

Возбудители Лейшманиоза — лейшмании — одноклеточные паразитические жгутиконосцы (тип Protozoa, надкласс Mastigophora, отряд Kinetoplastida, сем. Trypanosomatidae, род Leishmania). Впервые возбудителя Лейшманиоза (кожного) открыл в 1898 г. П. Ф. Боровский в Ташкенте; он отнес его к простейшим. У. Лейшман (1900) и Ч. Донован (1903) обнаружили в селезенке больных кала-азаром паразитов, морфологически идентичных описанным П. Ф. Боровским. Р. Росс в 1903 г. отнес возбудителей Лейшманиоза к новому роду простейших — Leishmania. Возбудителя висцерального Лейшманиоза назвали Leishmania donovani Laveran а. Mesnil 1903; возбудителя кожного Лейшманиоза Старого Света L. tropica (Wright, 1903), Luhe (1906): возбудителя кожного Лейшманиоза Нового Света L. braziliensis Vianna, 1911. В. Л. Якимов (1915) выделил два подвида возбудителей кожного Лейшманиоза в Средней Азии: L. tropica major и L. tropica minor.

Возбудителей различных клинико-эпидемиол. вариантов Лейшманиоза рассматривают как самостоятельные виды (или подвиды).

Различают несколько подвидов L. donovani — возбудителей висцерального Л. В Старом Свете выделяют L. donovani donovani Laveran a. Mesnil, 1903,— возбудитель индийского висцерального Л. (кала-азара); L. d. infantum Ch. Nicolle, 1908, L. d. sinensis Nicoli, 1953, —возбудители средиземноморско-среднеазиатского висцерального Л.; L. d. archibaldi Castellani a. Chalmers, 1918,— возбудитель восточноафриканского висцерального Л. В Новом Свете (в Центральной и Южной Америке) выделяют L. d. chagasi Cunha a. Chagas, 1937,— возбудитель висцерального Л., клинически и эпидемиологически близкого средиземноморско-среднеазиатскому.

Рис. 1. Leishmania tropica и рис. 2 —-Leishmania major: безжгутиковые формы (амастиготы), внутриклеточные (в цитоплазме макрофагов) и свободные; мазки из кожного инфильтрата; окраска по Романовскому—Гимзе. Рис. 3 — Leishmania tropica — жгутиковые формы (промастиготы); мазок из культуры; окраска по Романовскому—Гимзе. Рис. 4 — Leishmania donovani — безжгутиковые формы (амастиготы) в мазке из стернального пунктата; окраска по Романовскому—Гимзе.
Рис. 1. Leishmania tropica и рис. 2 —-Leishmania major: безжгутиковые формы (амастиготы), внутриклеточные (в цитоплазме макрофагов) и свободные; мазки из кожного инфильтрата; окраска по Романовскому—Гимзе. Рис. 3 — Leishmania tropica — жгутиковые формы (промастиготы); мазок из культуры; окраска по Романовскому—Гимзе. Рис. 4 — Leishmania donovani — безжгутиковые формы (амастиготы) в мазке из стернального пунктата; окраска по Романовскому—Гимзе.

К возбудителям кожного Л. в Старом Свете относят L. tropica Wright, 1903 (син. L. tropica minor),— возбудитель антропонозного поздноизъязвляющегося городского кожного Л. (цвет. табл. и рис. 1 ,а), L. major Jakimov, 1915 (син. L. tropica major),— возбудитель зоонозного остронекротизирующегося сельского кожного Л. Средней Азии н Ближнего Востока (цвет. табл. и рис. 1,6), а также L. aethiopica Bray, 1973,— возбудитель кожного Л. и так наз. диффузного кожного Л. в Эфиопии и Кении. Остаются неидентифицированными возбудители зоонозного кожного Л. в Индии, Западной и Южной Африке. В Новом Свете возбудителей различных клинико-эпидемиол. вариантов кожного Л. объединяют в два комплекса видов (или подвидов): комплекс mexicana — L. m. mexicana mexicana (Biagi, 1953) — возбудитель язвы чиклеров в Центральной Америке, L. m. amazonensis Lainson a. Shaw, 1972, — возбудитель кожного Л. в некоторых р-нах бассейна реки Амазонки; комплекс braziliensis — L. braziliensis braziliensis (Vianna, 1911) — возбудитель эспундии в лесных р-нах Бразилии, Боливии, Эквадора, Парагвая, L. b. guyanensis (Floch, 1954)— возбудитель «лесной фрамбезии», L. b. panamensis Lainson a. Shaw, 1972,— возбудитель панамского кожного Л. и L. peruviana (Velez, 1913) — возбудитель уты — кожного Л. в высокогорьях Перу и Боливии.

Рис. 1. Схема строения амастиготы (а) и промастиготы (б) лейшманий: 1 — ядро; 2 — кинетопласт; 3 — ризопласт; 4 — базальное тело жгута; 5 — жгутиковый карман; 6 — жгут.
Рис. 1. Схема строения амастиготы (а) и промастиготы (б) лейшманий: 1 — ядро; 2 — кинетопласт; 3 — ризопласт; 4 — базальное тело жгута; 5 — жгутиковый карман; 6 — жгут.

В своем жизненном цикле лейшмании проходят две стадии, изменяя при этом форму (рис. 1). Безжгутиковая стадия (устар. лейшманиальная стадия) лейшманий — амастиготы (рис. 1,а) паразитируют внутриклеточно в организме позвоночного хозяина (в макрофагах и других фагоцитирующих клетках кожи, слизистых оболочек, селезенки, печени, костного мозга, лимф, узлов). Жгутиковая стадия (устар. лептомонадная стадия) лейшманий — промастиготы (рис. 1, б) паразитируют в просвете кишечника беспозвоночного переносчика.

Амастиготы овоидной или округлой формы, размером 2—5,5 мкм. В мазках, окрашенных по методу Романовского —Гимзы, видна сероголубая цитоплазма, иногда вакуолизированная, крупное красно-фиолетовое ядро и темно-фиолетовый палочковидный кинетопласт; иногда обнаруживается тонкая розоватая нить — ризопласт — внутриклеточная рудиментарная часть жгута (цвет. табл. и рис. 1, а и б). При попадании амастигот в кишечник москита происходит их быстрая (в течение нескольких часов) трансформация: тело удлиняется, вырастает жгут.

Промастиготы (цвет. табл. и рис. 2) подвижны, имеют веретеновидную форму, длина тела 12—20 мкм, ширина 1,5—3,5 мкм, ядро расположено центрально, кинетопласт — на переднем конце тела, жгут начинается от базального тела, лежащего вблизи кинетопласта, длина его свободной части 16—-20 мкм. Размножаясь в кишечнике москита, промастиготы удлиняются и продвигаются вперед; через 4 — 5 дней скапливаются в преджелудке, часто прикрепляясь концом жгута к его стенкам, а к 9 —10-му дню — в глотке. При повторном кровососании, через 5 — 10 дней после заражающего кормления, москит способен передавать возбудителей.

Лейшмании размножаются продольным делением надвое. Деление начинается с появления нового базального тела и расщепления кинетопласта, затем митотически делится ядро, картина веретена наблюдается внутри ядра без нарушения его оболочки (эндомитоз). Цитокинез у промастигот начинается с переднего конца. Жгут остается у одной из дочерних клеток, у другой — вырастает из вновь образовавшегося базального тела.

Рис. 2. Схема ультраструктуры двигательного аппарата промастиготы: 1 — жгут; 2 — базальное тело жгута; 3 — кинетопласт; 4 — кристы митохондриальной части кинетопласта; 5 — клеточная мембрана; 6 — спиралевидные нити ДНК.
Рис. 2. Схема ультраструктуры двигательного аппарата промастиготы: 1 — жгут; 2 — базальное тело жгута; 3 — кинетопласт; 4 — кристы митохондриальной части кинетопласта; 5 — клеточная мембрана; 6 — спиралевидные нити ДНК.

Тело промастигот покрыто трехслойной мембраной толщиной 10 — 12 нм, под к-рой расположен слой из 100—200 микротрубочек, на поперечном срезе имеющих вид двухконтурных колец диам. 20—25 нм. Число микротрубочек и размер амастигот у разных видов лейшманий достоверно различаются. Крупное ядро окружено двойной пористой мембраной, имеется 1—2 ядрышка. Двигательный аппарат включает ряд органелл: кинетопласт, состоящий из двух частей (одна содержит ДНК, другая имеет митохондриальную структуру), базальное тело (блефаропласт) с отходящим от него жгутом, который выходит из тела промастиготы через жгутиковый карман, образованный инвагинацией клеточной мембраны (рис. 2). В стенках кармана видны пиноцитарные вакуоли.

Большинство видов лейшманий легко культивируются in vitro: в культурах клеток (при t° 37°) размножаются в виде амастигот, на бесклеточных средах (при Г 22—25°) — в виде промастигот, при t° 40° погибают через 15 — 30 мин. Широко употребительна среда NNN, предложенная Ш. Николлем (агара 14 г, хлористого натрия 6 г, дист, воды 900 мл, 10—25% дефибринированной крови кролика, pH среды 7,4—7,6). Модификации, позволяющие получить более обильный рост, заключаются в добавлении к кровяному агару жидкой фазы, содержащей р-ры солей, 0,5—1% р-р глюкозы, дрожжевой экстракт, 0,5% р-р гидролизата лактальбумина, эмбриональные экстракты и др.

При культивировании in vitro вирулентность лейшманий постепенно снижается. Типовые штаммы поддерживают с я пассажами на животных (гл. обр. золотистых хомяках) или сохраняются в замороженном состоянии при температуре жидкого азота — 196 °. Первичное выделение штаммов лейшманий легко осуществляется внутрибрюшинный заражением хомяков материалом от больных людей или диких животных. В связи с отсутствием четких морфол, признаков у лейшманий большинства видов (подвидов) для идентификации культур, выделенных от позвоночных животных и москитов, применяют биол, характеристику (характер процесса у экспериментальных животных). Кроме того, используют серол, методы (реакция гемагглютинации, тест Адлера в количественной модификации В. М. Сафьяновой, основанный на различиях в характере роста промастигот с гомологичными и гетерологичными сыворотками, серотипирование экзоантигенов промастигот в реакции иммунодиффузии в геле, иммуноферритиновый тест в сочетании с электронной микроскопией) и биохим, методы (определение плавучей плотности в хлористом цезии ядерной и кинетопластной ДНК, электрофоретическое типирование изоферментов и т. д.). Вирулентность штаммов определяется на золотистых хомяках, белых мышах.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Висцеральный Л. (син.: внутренний Л., детский Л., кала-азар и др.) представлен тремя основными видами: средиземноморско-среднеазиатским, индийским и восточноафриканским; имеются также географические варианты этих видов, различающиеся особенностями клиники и эпидемиологии.

История

Периодически повторяющиеся тяжелые эпидемии висцерального Л. (кала-азара) в Индии известны с начала 19 в. В 1900—1903 гг. здесь был открыт возбудитель болезни, а в 1942 г. экспериментально доказана передача возбудителей от человека человеку через москитов Phlebotomus argentipes (Ph. argentipes). Первый случай висцерального Л. на территории России описан в 1909 г. врачами Слукой и Царфлем (E. Sluka, М. Zarfle) у больного из Ташкента, второй и третий случаи — в 1910 г. Е. И. Марциновским и М. Н. Никифоровым.

В 1908 г. Ш. Николль обнаружил лейшманий у собак в Тунисе, а в 1909 г. Е. П. Джунковский и И. М. Лус — в Закавказье. В 1913 г. экспедиция В. Л. Якимова доказала широкое распространение висцерального Л. среди людей и собак в Туркестанском крае. Обширные исследования в 20-х гг. проводили Н. И. Ходукин и М. С. Софиев в Ташкенте, Л. М. Исаев в Бухаре и Самарканде. Была установлена роль собак как источника инвазии и москитов — как переносчиков возбудителя в среднеазиатских городских очагах висцерального Л. В 1947 г. Н. И. Латышев впервые установил природную очаговость висцерального Л., обнаружив на Ю. Таджикистана зараженных лейшманиями шакалов. Позднее лейшмании у шакалов были обнаружены в Туркмении и в Казахстане, у лисиц — в Грузии, Армении, а также в Бразилии и Франции. Мансон-Бар (Ph. H. Manson-Bahr) в 1910 г. предложил для лечения висцерального Л. препараты сурьмы.

Географическое распространение

Висцеральный Л. распространен в тропическом, субтропическом и частично умеренном поясе всех континентов за исключением Австралии, от 47 ° с. ш. до 15 ° ю. ш.— в Восточном полушарии и от 19—22 ° с. ш. до 29—30 ° ю. ш.— в Западном полушарии. По статистике ВОЗ, на 1968 г. Л. (без указания формы) зарегистрирован в 76 странах с многомиллионным населением. Однако уровень заболеваемости известен лишь для отдельных территорий, где проводились специальные обследования. Заболеваемость висцеральным Л. подвержена колебаниям, которые определяются как природными, так и социальными факторами. Большие эпидемии наблюдались в 40—50-х гг. 20 в. в Индии (сотни тысяч больных), в Китае, Судане (десятки тысяч больных), Кении (тысячи случаев). До проведения борьбы в среднеазиатских очагах ежегодно регистрировались тысячи случаев висцерального Л. После широкого применения инсектицидов для борьбы с малярией повсеместно снизилась и заболеваемость Л., особенно теми формами висцерального Л., которые передаются эндофильными видами москитов (см.). После прекращения противомалярийных обработок с конца 60-х и в 70-х гг. в некоторых странах наблюдается увеличение численности москитов и рост заболеваемости Л. В СССР ежегодно регистрируются отдельные случаи висцерального Л.

Эпидемиология

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — зооноз; распространен в странах Южной Европы, Северной Африки, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, в Северо-Западном Китае, встречается в южных республиках СССР.

По классификации Г. М. Маруашвили (1968) и А. Я. Лысенко (1972), имеется три типа очагов средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза, встречающегося и на территории СССР: природные очаги с циркуляцией возбудителя среди диких животных; сельские очаги, где основной источник возбудителей — собаки, но в циркуляции возбудителя участвуют и дикие животные, которые в определенных условиях становятся эпидемически значимым источником заражения людей; городские (синантропные) очаги, где основной источник возбудителей — собаки. В природных очагах возбудитель обнаружен у диких животных, напр, у шакалов, лисиц* сусликов (Citellus citellus) и др., в синантропных очагах — у крыс (Rattus rattus); в большинстве городских и сельских очагов основным источником и резервуаром возбудителей являются собаки, зараженность которых в очагах значительно превосходит заболеваемость людей. У собак болезнь, вызываемая L. d. infantum, протекает длительно с поражением не только внутренних органов, но и кожи, что резко повышает возможность заражения москитов. Переносчики — различные виды москитов: Ph. perniciosus, Ph. ariasi, Ph. major, Ph. perfiliewi, Ph. chinensis, Ph. kandelakii, Ph. caucasicus. У больных людей возбудитель в крови и в коже (первичный аффект) встречается очень редко, поэтому люди представляют меньшую эпид, опасность как источники инфекции.

Заболеваемость этим типом Л. обычно спорадическая. В эндемических очагах болеют гл. обр. дети, но нередко и взрослые — приезжие из неэндемичных р-нов. У детей болезнь, как правило, имеет характерную клинику, а у взрослых наряду с типичным течением наблюдается и бессимптомное. Наибольшее число заболеваний приходится на ноябрь—апрель месяцы.

В Западном полушарии также встречается висцеральный Л., клинически и эпидемиологически близкий средиземноморско-среднеазиатскому. Основной источник возбудителей — собаки, зараженность которых достигает 14%; возбудитель обнаружен также у лисиц, но их эпидемиол, роль, по-видимому, невелика. Возбудитель — L. d. chagasi, переносчик — москит Lutzomyia longipalpis. Регистрируется гл. обр. в Бразилии и Венесуэле, а также в Мексике, Гватемале, Гондурасе, Сальвадоре, Колумбии, Суринаме, Боливии, Парагвае, Аргентине и др. Встречается спорадически в сельской местности и в небольших городах, болеют преимущественно дети, значительных эпидемий не наблюдается.

Индийский висцеральный лейшманиоз (кала-азар) распространен в восточных штатах Индии, в Бангладеш, Непале, спорадически встречается на востоке Китая и в странах Индокитайского п-ова. У животных возбудитель не обнаружен. Источником заражения москитов являются больные люди, у которых возбудитель часто находится в периферической крови, а в поздней стадии болезни (посткалаазарный кожный лейшманоид)— в коже. Возбудитель — L. d. donovani, переносчик Ph. argentipes. Болезнь распространена преимущественно в сельской местности, периодически дает большие эпидемии, пик заболеваемости приходится на ноябрь—февраль. Болеют подростки и молодые люди (10—30 лет), основная заболеваемость приходится на возраст 20— 25 лет. Описаны казуистические случаи передачи кала-азара половым путем и внутриутробно.

Восточноафриканский висцеральный лейшманиоз распространен в зоне саванн в Судане, Сомали, Кении, Эфиопии, Уганде, Чаде, встречается также к югу и к западу от этих основных очагов. Источник возбудителей — различные дикие животные. Переносчики — Ph. orientalis, Ph. martini. Среди людей отмечается спорадическая заболеваемость и периодические вспышки, связанные как с природными (обильные дожди), так и с социальными факторами (миграция населения). В густонаселенных сев.-вост. р-нах Кении и в Судане распространяется эпидемически (источник — больной человек), образуя семейные микро-очаги. Болеют люди всех возрастов. Для этого типа висцерального Л. характерны первичные кожные поражения в виде узлов, нередко с изъязвлением, напоминающие кожный Л. и содержащие возбудитель; на ранней стадии болезни лейшмании обнаруживаются также в крови.

Патогенез, патологическая анатомия

На коже через несколько дней или недель после укуса москита образуется первичный аффект — папула, в к-рой обнаруживаются лейшмании; при расчесах может появиться поверхностная корочка.

Папула рассасывается, не оставляя следа (при восточноафриканском висцеральном Л. кожная стадия выражена больше, часто наблюдается изъязвление). Болезнь может ограничиться кожными поражениями, однако чаще в дальнейшем наступает генерализация процесса и развивается системный эндотелиоз с размножением возбудителя в клетках гистофагоцитарной системы внутренних органов (селезенки, печени, костного мозга, лимф, узлов, стенки кишечника, иногда надпочечников, почек, легких и т. д.). При этом возникают нарушения, общие для всех форм висцерального Л. Наблюдается гиперплазия ретикулярной ткани, приводящая к увеличению паренхиматозных органов, особенно селезенки (см. Спленомегалия). В результате усиленной пролиферации эндотелиальных клеток отмечается атрофия пульпы селезенки, зародышевых центров в лимф, узлах; печеночные балки сдавливаются резко гипертрофированными купферовскими клетками. Выявляются скопления макрофагов с огромным количеством лейшманий. Характерна последовательность клеточной реакции: в ранние сроки болезни преобладает пролиферация гистиоцитов, на более поздних стадиях обнаруживается лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Иногда возникают некротические очаги, инфаркты в селезенке. При длительном процессе в печени развивается интерлобулярный фиброз (см. Печень). Развивается прогрессирующая гипохромная анемия и лейкопения. Патогенез их не вполне выяснен: возможно, он связан с нарушением обмена белков и железа, с повышенным разрушением клеток в результате гиперфункции селезенки, с аутоиммунными механизмами. Резко нарушается белковый состав . крови: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, что приводит к развитию отеков (см. Отек). Все изменения обратимы и при успешном лечении исчезают.

Иммунитет

После самопроизвольного или медикаментозного излечения развивается стойкая невосприимчивость к Л.; повторные заболевания не описаны. Уже на ранней стадии болезни обнаруживаются антитела. Высокие титры их определяются в течение всей активной фазы, а после успешного лечения титры снижаются и антитела исчезают через несколько месяцев. Накапливающиеся иммуноглобулины, сначала 1 IgM (19 S), затем IgG (7S), составляют до 50% общего белка. Гипериммуноглобулинемия и титры специфических антител при висцеральном Л. не коррелируют. Лишь небольшая часть иммуноглобулинов образуется в ответ на паразитарные антигены и значительно большая — на аутоантигены. По-видимому, иммунопатол. механизмы играют при висцеральном Л. значительную роль, в частности в патогенезе анемии и нейтропении. Кожная проба с лейшманином становится положительной через 6—8 нед. после излечения при восточноафриканском висцеральном Л. и еще позднее при других вариантах. В эндемичных очагах Судана большое число взрослых людей положительно реагирует на введение лейшманина (от 35 до 85%), что, по-видимому, объясняется не только тем, что они перенесли заболевание в клин, или стертой форме, но и сенсибилизацией непатогенными штаммами лейшмании от грызунов и рептилий.

Клиническая картина

Начальный признак болезни — первичный аффект (см. Аффект первичный). Общие явления развиваются после инкубационного периода продолжительностью от 10—21 дня до 10— 12 мес., чаще 3—6 мес.; известен случай Л. с инкубацией до 9 лет.

Начало чаще постепенное, в продромальном периоде нарастает бледность покровов, снижается аппетит, начинает увеличиваться селезенка. Внезапное начало с резким подъемом температуры более характерно для детей младшего возраста. Нередко началу явных клин, проявлений предшествует какое-либо острое инф. заболевание. Описаны наблюдения, в которых провоцирующим фактором служила беременность.

Рис. 3. Мальчик 10 лет, больной висцеральным лейшманиозом: сплошной линией указаны нижняя граница увеличенной печени и границы увеличенной селезенки; пунктиром обозначена реберная дуга.
Рис. 3. Мальчик 10 лет, больной висцеральным лейшманиозом: сплошной линией указаны нижняя граница увеличенной печени и границы увеличенной селезенки; пунктиром обозначена реберная дуга.

Одним из основных симптомов является волнообразная неправильного типа лихорадка (см.), иногда с 2—3 пиками в течение суток. Волны подъема температуры (субфебрильной или очень высокой) сменяются периодами ремиссии от нескольких дней до 1—2 мес. Прогрессивно увеличивается селезенка, особенно резко на 3—6-м мес. болезни, несколько меньше — печень (рис. 3), в разной степени — лимф, узлы как периферические, так и висцеральные (бронхиальные, мезентериальные и др.). Величина селезенки зависит, как правило, от давности заболевания: за 9 — 10 мес. она может занять значительный объем брюшной полости. Селезенка плотная, но эластичная, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижная, периспленит не развивается. Увеличенные лимф, узлы плотноваты, всегда подвижны, безболезненны. В период разгара болезни кожа у больных бледная, восковидная, иногда с землистым оттенком, а при индийском висцеральном Л.— очень темная (в связи с гиперфункцией надпочечников). Больные теряют в весе, постепенно развивается кахексия (см.). Нарастают изменения в крови: анемия (см.), лейкопения (см.) с тенденцией к агранулоцитозу (см.), тромбоцитопения (см.). Число эритроцитов может снизиться до 1—2 млн. в 1 мкл, лейкоцитов — до 1—2 тыс. в 1 мкл. Наблюдается абсолютная и относительная нейтропения, абсолютное число лимфоцитов и моноцитов также снижается, эозинофилы, как правило, отсутствуют. У детей до 1 года в начале болезни может наблюдаться лимфоцитарный лейкоцитоз, резко уменьшено число тромбоцитов, РОЭ ускорена, у тяжелобольных она может достигать 90 мм в час. В костном мозге явления торможения эозине- и мегакариоцитопоэза. Появление эозинофилов в пунктате костного мозга имеет благоприятное прогностическое значение. Со стороны сердечно-сосудистой системы — приглушенные тоны сердца, анемические шумы, тахикардия, пониженное АД, электрокардиографически выявляются диффузные изменения мышцы сердца. В поздней (кахектической) стадии болезни появляются отеки, нередко развивается геморрагический синдром — петехии, кровотечения из носа и десен.

Различают острое и хрон, течение болезни. Острое течение чаще наблюдается у маленьких детей; характерны высокая температура (39—40°), тяжелая интоксикация, быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния и состава крови. Продолжительность болезни 3—6, редко 8 —12 мес. При хрон, течении, к-рое наблюдается у старших детей и взрослых, температура обычно держится в пределах 37,5 — 38°, изредка повышаясь до 39—39,5°. Наблюдается ремиссия лихорадки продолжительностью несколько недель или месяцев. Ухудшение общего состояния и показателей крови происходит медленно. При отсутствии лечения болезнь может продолжаться до 1,5—3 лет. У взрослых наряду с типичным проявлением болезни описаны случаи безлихорадочного течения ее с умеренным увеличением селезенки и печени или только лимф, узлов и миндалин. По всей вероятности, стертые формы болезни встречаются чаще, чем это считалось ранее.

Осложнения особенно часты в поздней стадии болезни и при выраженной лейкопении. Они возникают в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции и имеют характер воспалительно-гнойных и некротических процессов — пиодермия (см.), бронхопневмония (см. Пневмония), катаральная и фолликулярная ангина (см.), может быть также флегмона миндалины и некротическая ангина, отит (см.), изредка синдром агранулоцитарной ангины, а также энтерит и энтероколит (см. Энтерит, энтероколит), нефропатия.

Диагноз основывается на характерной клин, картине и эпидемиол, анамнезе. Решающее значение имеет обнаружение возбудителя; в селезенке лейшмании выявляют в 100% случаев. При пункции лифм. узлов находят лейшмании у 40—75% больных. Наиболее предпочтительно исследование костного мозга, дающее положительные результаты в 95 — 100% случаев. В мазках костного мозга, фиксированных спиртом и окрашенных по методу Романовского— Гимзы, лейшмании (амастиготы) обнаруживаются в макрофагах и вне клеток (цвет. рис. 3), иногда, особенно на ранней стадии болезни, в очень небольшом количестве. В редких случаях лейшмании можно обнаружить в крови (при индийском висцеральном Л.— часто). Применяют и серол, методы диагностики, наиболее часто — реакцию связывания комплемента (см.) как с гомологичным, так и с гетерологичным антигеном (палочка Кедровского либо BCG) и реакцию иммуно-флюоресценции (РИФ) с антигеном из промастигот или амастигот L. dono vani. Эти тесты выявляют антитела уже на ранней стадии болезни (в течение первого месяца), когда обнаружение паразита не всегда возможно. РИФ применяют и для выявления Л. у собак; диагностическим является титр 1 : 100 у людей и 1 : 320 — у собак. Для диагноза имеют значение повторные исследования крови и костного мозга.

Дифференциальный диагноз. На ранней стадии болезни ее дифференцируют с бронхопневмонией, брюшным тифом (см.), паратифами (см.), малярией (см.), бруцеллезом (см.), сепсисом (см.).

Обычно к 3—4-й нед. выявляются характерные для висцерального Л. увеличение селезенки, изменения крови, серол, тесты, подтверждаемые результатами исследования костного мозга. Спленомегалии) при системных заболеваниях крови, ретикулезах, гепатолиенальном синдроме дифференцируют со спленомегалией при Л. на основании результатов стернального пунктата, данных РИФ. В странах Латинской Америки висцеральный Л. дифференцируют с помощью серол, методов также с глубокими микозами, напр, с гистоплазмозом (см.). В неэндемичных р-нах следует помнить о возможности завоза болезни и в неясных случаях изучать эпидемиол, анамнез.

Лечение

Основное специфическое средство лечения — органические соединения пятивалентной сурьмы: отечественный препарат солюсурьмин (натриевая соль комплексного соединения сурьмы и глюконовой к-ты) — аналог солюстибозана (ФРГ), глюкантим, пентостам, уреастибамин. Препараты вводят внутривенно в виде 10—20% р-ра ежедневно, детям суточную дозу в один прием, взрослым по 0,5 суточной дозы утром и вечером. На курс лечения при дозе 0,1—0,15 г на 1 кг веса больного требуется 10—12 инъекций. В 1-й и 2-й день лечения вводят соответственно 1/3 и 2/3 полной леч. дозы. Сильно ослабленным детям при тяжелом течении болезни и осложнениях лечение начинают с дозы 0,01—0,02 г на 1 кг веса тела, ежедневно увеличивая ее на 0,01 г (0,02 г) на 1 кг, доводят до 0,06—0,1 г на 1 кг на 6—10-й день лечения. После улучшения состояния больного дозу повышают до 0,12—0,15 г на 1 кг. Детям до 5 лет 10% р-р вводят под кожу, старшим детям и взрослым — 20% р-р внутривенно. Длительность курса лечения зависит от эффективности и, как правило, составляет 10—20 дней.

Эффективность лечения контролируют повторными исследованиями крови. Снижение числа нейтрофилов и ухудшение общего состояния указывают на необходимость повторного курса. Редко требуется третий курс. При недостаточном лечении рецидивы могут быть в течение 0,5 — 1 года, поэтому больные должны находиться под диспансерным наблюдением 12 мес. Сокращение селезенки и печени происходит постепенно в течение 2—4 мес. Большое значение имеет лечение осложнений и сопутствующих заболеваний антибиотиками, сульфаниламидами, а также патогенетическая и симптоматическая терапия (витамины, антианемические препараты, гемотрансфузии, сердечные средства, хлористый кальций). Общеукрепляющие средства и полноценное питание необходимы в период лечения и до полного выздоровления. Критерии выздоровления: значительное нарастание веса, хорошее самочувствие, нормализация цвета кожи и слизистых оболочек, сокращение до нормы размеров селезенки и печени, нормализация показателей крови. Для лечения висцерального Л., особенно в случае устойчивости к препаратам сурьмы, применяют также ароматические диамидины: пентамидин-изотионат (ломидин), стильбамидин и др. Однако эти препараты обладают значительной токсичностью, а после лечения ими часты рецидивы.

Прогноз

Заболевание висцеральным Л. с выраженной клиникой без специфического лечения обычно заканчивается смертью больного. При своевременном лечении, как правило, наступает полное выздоровление.

Профилактика включает меры, направленные на обезвреживание источника возбудителей, на уничтожение переносчика и на защиту людей от заражения. Мероприятия и тактика их применения зависят от эпидемиол. особенностей очагов.

Раннее выявление и лечение больных в очагах антропонозного типа имеет важное эпидемиол, значение. В эндемичных р-нах среди лиц, обращающихся в леч. учреждения, больных выявляют активно и при профилактических осмотрах (во время подворных обходов). В неэндемичных р-нах обследование проводят особенно тщательно в педиатрических и гематол, учреждениях.

В очагах, где основным источником возбудителей являются собаки, проводят отлов бродячих собак, учет и систематический ветеринарный осмотр домашних и дворовых собак, уничтожение или лечение больных животных. В стойких очагах, где ежегодно регистрируются заболевания людей, необходима диспансеризация всего поголовья собак с организацией паразитол, и серол, их обследования 1—2 раза в год, независимо от того, имеются или отсутствуют клин, проявления болезни. У 5 — 7% больных собак Л. может протекать бессимптомно или с незначительными кожными поражениями.

Борьба с москитами ведется как против преимагинальных фаз (яйцо, личинка, куколка), так и против окрыленных москитов: благоустройство и очистка территории усадеб, ликвидация мест выплода москитов, применение пологов, а также занавесей на окнах, двери из широкоячеистой сетчатой ткани, импрегнированной репеллентами (ДЭТА) для защиты от залета москитов, уничтожение москитов в жилых и нежилых помещениях хлорорганическими и фосфорорганическими инсектицидами. При обработках следует учитывать экологические особенности основных переносчиков. При эндофильных переносчиках более эффективна внутренняя обработка жилых помещений, при экзофильных — обработка наружных стен жилых и надворных построек. Меры в отношении переносчика, в т. ч. применение механических и химических средств защиты от укусов москитов, должны в полном объеме проводиться и в природных очагах.

КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

Кожный лейшманиоз Старого Света

Имеется множество местных названий болезни, происходящих большей частью от географических наименований (ашхабадская, кокандская, багдадская, восточная язва, алеппский прыщ, пендинская язва, годовик, солек и др.), в прошлом эта болезнь нередко называлась болезнью Боровского.

В восточном полушарии имеются два основных клинико-эпидемиол. варианта кожного Л.: антропонозный (городской, поздноизъязвляющийся, сухая форма) и зоонозный (сельский, остронекротизирующийся, мокнущая форма). Их возбудителей большинство исследователей рассматривают как самостоятельные виды. Зоонозный кожный Л. в свою очередь имеет географические типы со своими клин, особенностями, позвоночными хозяевами, переносчиками возбудителя и возбудителями, напр, кожный Л. в Эфиопии.

История

Болезнь впервые стала известна в середине 18 в. В России первое описание болезни, сделанное Н. А. Арендтом, появилось в 1862 г. В 80-х гг. 19 в. в русских войсках в Туркестане наблюдались вспышки кожного Л., которые поражали до 85 % личного состава. При их изучении Л. Л. Гейденрейх в 1888 г. и И. Рапчевский в 1889 г. впервые отметили отличие пендинской язвы в Мургабском оазисе от заболеваний в других местах Средней Азии.

Иммунитет при кожном Л. экспериментально изучали в 1924 г. Е. И. Марциновский и А. И. Щуренкова. В 1929—1933 гг. И. И. Гительзон описал туберкулоидный Л. и впервые широко применил метод профилактических прививок живым возбудителем, в последующем детально разработанный Туркменским ин-том кожных болезней. Крупным открытием в области эпидемиологии болезни явилось обнаружение в 1939—1940 гг. Н. И. Латышевым природной очаговости кожного Л. сельского типа. В 1941 г. П. В. Кожевников и Н. И. Латышев обосновали нозол, самостоятельность двух типов кожного Л. Роль москитов в передаче кожного Л. заподозрил в 1911 г. Ч. Веньон, а Э. Сержан и Сержан (E. Sergent), Парро (L. Parrot), Донатьен (F. Donatien) в 1921 г. экспериментально подтвердили эту роль москитов. Передачу возбудителя через укус москита у песчанок впервые наблюдали в эксперименте Н. И. Латышев и А. П. Крюкова в 1940 г.

Географическое распространение

Антропонозный кожный Л. распространен в основном в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, в зап. части Индостанского п-ова. Наиболее активные и мощные очаги известны в азиатской части нозоареала — в городах Алеппо, Багдад, Дели, Герат, где ежегодно насчитывались сотни тысяч больных. Во время массовых противомалярийных обработок ДДТ резко снизилась численность москитов, и к началу 60-х гг. 20 в. снизилась заболеваемость кожным Л.; после отмены обработок она вновь стала нарастать.

В СССР в прошлом существовали очаги антропонозного кожного Л. в Закавказье (Кировабад, Агдам и др.) и в Средней Азии (Ашхабад, Мары, Андижан, Коканд, Ленинабад и др.). Описаны изолированные очаги в старых сельских населенных пунктах горных р-нов Памира и Армении. В результате борьбы, проводившейся в 60-х гг. в наиболее стойких очагах, а также общего снижения численности москитов в городах свежие случаи антропонозного кожного Л. в СССР пе регистрируются с 1964—1966 гг.

Зоонозный кожный Л. широко распространен среди сельских жителей оазисов в пустынных и полупустынных р-нах Ближнего Востока, Средней Азии, Индии, Северной Африки, в саваннах Западной Африки и в горных р-нах Восточной Африки. В Эфиопии, напр., пораженность населения в некоторых пунктах достигала 20%. В СССР отдельные заболевания зоонозным кожным Л. наблюдаются в долинах некоторых рек Марыйской, Ашхабадской, Чарджоуской и Ташаузской областей Туркменской ССР и в Сурхандарьинской, Кашкадарьинской, Бухарской, Сырдарьинской и Джизакской областях Узбекской ССР.

Эпидемиология

Кожный Л. — трансмиссивная болезнь, эндемичная в странах с теплым и жарким климатом. Сезон заражения связан с периодом лёта москитов (в СССР май — октябрь). Среди местного населения болеют гл. обр. дети, среди приезжих — люди всех возрастов.

Источником возбудителей антропонозного кожного Л. являются больные люди. В некоторых очагах Ирана, Ирака, Афганистана болеют также собаки, но эпидемиол, роль их не выяснена. Возбудитель — L. tropica. Переносчики в большинстве очагов —Ph. sergenti. Заболеваемость не имеет выраженной сезонности из-за большой вариабельности инкубационного периода и обычно не дает больших вспышек. Резкое увеличение численности переносчика обычно ведет к росту заболеваемости.

Источником возбудителей зоонозного (сельского) кожного Л. с природной очаговостью в разных частях ареала являются многие виды мелких млекопитающих, гл. обр. грызунов. В большинстве очагов в республиках Средней Азии, в Северном Афганистане, Иране основным источником возбудителей является большая песчанка (Bhombomys opimus), зараженность к-рой лейшманиями (L. major) достигает 30—100% на всем протяжении ее ареала вплоть до Монголии. В некоторых очагах основное значение может иметь краснохвостая песчанка (Meriones libycus), а в Малой Азии, Индии, Северной Африке и другие виды родов Meriones и Psammomys. Среди животных возбудителя переносят москиты разных видов рода Phlebotomus, для которых норы грызунов могут служить местом обитания и выплода. Основной эпидемиологически опасный переносчик в азиатских очагах — Phlebotomus papatasii, численность к-рого высока в оазисах, низка в засушливых пустынных р-нах и резко возрастает при обводнении и освоении пустынь.

Заболеваемость зоонозным кожным Л. имеет сезонный характер: начинается в мае — июне, достигает максимума в августе — сентябре и заканчивается в ноябре — декабре. Характерна неравномерность распределения заболеваемости на территории природных очагов, а также большие колебания ее уровня по времени, связанные с природными и социальными факторами. Холодная зима может повести к резкому снижению численности грызунов и москитов, а следовательно, и к снижению заболеваемости. В период обводнения и освоения пустынь происходит резкое усиление эпид, опасности природных очагов зоонозного кожного Л. Миграция неиммунного населения на территорию природных очагов может приводить к вспышкам Л. среди приезжих. Эпидемиол, характеристика очагов зоонозного кожного Л. проводится по величине и динамике заболеваемости (возрастной структуре иммунного населения), к-рую определяют обследованием местного населения на наличие рубцов, а в некоторых странах и с помощью реакции Монтенегро — кожной пробы с лейшманином (взвесь убитых промастигот лейшманий в изотоническом р-ре хлорида натрия с 0,25% формалином).

Патогенез

Патол, процесс начинается первично в коже на месте внедрения возбудителя, в результате чего развивается гранулема, названная по П. В. Кожевникову лейшманиомой. Лейшманиома развивается циклически и заканчивается самопроизвольным заживлением: стадия инкубации, пролиферации (папула, бугорок, инфильтрат), деструкции (язва) и репарации (рубцевание). Множественные очаги поражения объясняются как суперинфекцией, в результате к-рой вслед за первичной возникают так наз. последовательные лейшманиомы, так и многочисленностью одновременных уколов при кровососании самок москитов.

Рис. 4. Лицо больного лепроматоидной формой диффузного кожного лейшманиоза.
Рис. 4. Лицо больного лепроматоидной формой диффузного кожного лейшманиоза.

Из первичных очагов поражения лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям (до регионарного лимф, узла), приводя к образованию бугорков обсеменения, лимфангиитам, лимфаденитам. При кожном Л. Старого Света поражение слизистых оболочек наблюдается редко и только при распространении процесса per continuitatem. При кожном Л. заболевание может приобретать хроническое рецидивирующее течение в виде высыпания мелких сливающихся бугорков в области рубца (туберкулоидный Л.). В Эфиопии, а также Венесуэле встречается диффузный (лепроматоидный) кожный Л., при к-ром процесс из первичного очага поражения распространяется на другие участки кожи, образуя распространенные неизъязвляющиеся и трудно поддающиеся лечению узловатые кожные поражения (рис. 4).

Патологическая анатомия

Пато-морфология двух вариантов кожного Л. наряду с общими чертами имеет и особенности. Мощный инфильтрат, развивающийся в толще дермы, имеет характер гранулемы с полиморфным клеточным составом, изменяющимся по ходу процесса.

При антропонозном кожном Л. основой процесса является продуктивное воспаление. В первые 6—8 мес. инфильтрат состоит из эпителиоидных и гистиоцитарных элементов, имеются гигантские клетки и много лейшманий. Эпителиальный покров постепенно разрушается у верхушки гранулемы, над ней формируется корка. Некроза не наблюдается. При изъязвлении в инфильтрате появляются нейтрофильные лейкоциты, в поздней стадии преобладают лимфоидные и плазматические клетки, лейшманий становится мало, однако в поздних последовательных лейшманиомах с самого начала преобладают лимфоидные и плазматические клетки, лейшмании редки.

При зоонозном кожном Л. инфильтрат обширный, диффузный в центре и мелкоузелковый по периферии, захватывает придатки кожи и крупные сосуды, распространяясь вглубь до подкожной клетчатки. Развивается некроз (см.), вокруг к-рого образуется лейкоцитарный вал и узелковые инфильтраты, эпителиоидные или гистиоцитарные с микроабсцессами; паразиты обнаруживаются преимущественно по периферии инфильтрата под сохранившимся эпителием. Наблюдаются акантоз эпителия, роговые жемчужины и кисты. Некротические массы верхних слоев инфильтрата отторгаются, образуя язву (см.). Заживление идет из глубоких слоев, формируется грануляционная ткань (см.). На 2—3-м мес. появляется множество пиронинофильных плазматических клеток, фибробластов. Инфильтрат прорастает пучками волокнистой ткани. Количество лейшманий уменьшается. Очаговые лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты в дерме сохраняются и после полной эпителизации язвы. Лейшмании в рубце обнаруживались и через 2 года после заживления язвы. Диффузно-инфильтративная форма отличается наличием диффузного инфильтрата в дерме с резкой перифокальной экссудацией сосочкового слоя и более глубоких слоев соединительной ткани. При туберкулоидном лейшманиозе инфильтрат имеет узелковую структуру с эпителиоидными, лимфоидными и плазматическими клетками, отличающимися слабой пиронинофилией. В соединительной ткани обнаруживаются признаки дезорганизации коллагена, что указывает на значение аутоаллергии в патогенезе этой формы Л. Для диффузного кожного Л. характерна гистиоцитарная инфильтрация кожи с массой паразитов и отсутствием лимфоидно-плазмоклеточной реакции.

Иммунитет

Естественная невосприимчивость к кожному Л. у человека неизвестна. Заболевание ведет к развитию стойкого, практически пожизненного иммунитета. Повторные заболевания наблюдаются редко (в среднем в 1,7% случаев), но при антропонозном кожном Л. почти в 6 раз чаще, чем при зоонозном. Недостаточно напряженным иммунитет может быть в случаях, когда процесс купируется под влиянием лечения на ранних стадиях. Повторные заболевания кожным Л. наблюдались также после длительного применения кортикостероидов. Иммунол, перестройка при антропонозном кожном Л. происходит значительно медленнее, чем при зоонозном. Гиперчувствительность замедленного типа при антропонозном кожном Л. обнаруживается с 6-го мес. заболевания; внутрикожная проба с лейшманином становится положительной (гиперемия, отек и инфильтрат на месте инъекции становятся максимально выраженными через 48 час.). Невосприимчивость к супер- и реинфекции становится полной лишь ко времени рубцевания язвы — к 10—12-му мес. болезни, т. е. после завершения первичного процесса. Суперинфекция, наступившая раньше, вызывает образование последовательных лейшманиом, тем менее выраженных, чем ближе к завершению основного процесса они возникли. Поздние последовательные лейшманиомы могут развиваться абортивно, без изъязвления. Точные сроки исчезновения лейшманий из организма после рубцевания неизвестны. В 2,5—20% случаев антропонозного кожного Л., чаще у детей в возрасте до 12 лет, иммунитет оказывается все же недостаточным; после рубцевания очага первичных поражений в области рубца развивается хрон, вяло текущий процесс (туберкулоидный Л.).

При зоонозном кожном Л., протекающем более остро, иммунитет вырабатывается быстрее. Кожная проба становится положительной примерно с 10—15-го дня, а полную невосприимчивость к суперинфекции можно наблюдать уже на стадии язвы, на 3—4-м мес. заболевания. Циркулирующие антитела при кожном Л. обнаруживались нерегулярно и, как правило, в низких титрах в РСК, РИФ, реакции преципитации в агаре и лишь в случаях с поражением лимф, узлов. Перекрестный иммунитет между антропонозным и зоонозным кожным Л. Старого Света существует. В то же время клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об отсутствии перекрестного иммунитета между болезнями, вызываемыми L. mexicana и L. braziliensis.

Для большинства форм кожного Л. характерно клин. выздоровление при практическом отсутствии антител в крови и раннее появление гиперчувствительности замедленного типа в то время, когда невосприимчивость к повторному заражению еще не развилась. При экспериментальном изучении на моделях in vivo и in vitro в культурах тканей установлено, что экскретируемые факторы (EF) лейшманий подавляют переваривающую активность макрофагов, благодаря чему паразит имеет возможность размножаться, приводя клетку хозяина к гибели. Иммунные макрофаги способны угнетать размножение лейшманий и даже убивать их. Клеточный иммунитет играет важную роль в защите от паразита.

Клиническая картина

Кожный Л. протекает циклично. Н. Ф. Родякин указывает на общие для обоих вариантов кожного Л. клин, проявления: первичная лейшманиома (стадия бугорка, изъязвления и рубцевания) , последовательная лейшманиома (ранняя, поздняя), диффузно-инфильтрирующая лейшманиома и туберкулоид.

Рис. 5. Участок тела больного антропонозным кожным лейшманиозом: поражение кожи в виде папулы-бугорка; длительность заболевания 8 месяцев.
Рис. 5. Участок тела больного антропонозным кожным лейшманиозом: поражение кожи в виде папулы-бугорка; длительность заболевания 8 месяцев.

При антропонозном кожном Л. инкубация составляет 2—8 мес., редко дольше (до 3—5 лет), поражение появляется в виде папулы-бугорка, увеличивающегося медленно (к 5 — 6-му месяцу до 1—2 см). Бугорок гладкий, буровато-красный, через 3—5 мес. появляются чешуйки, через 5 —10 мес. поверхностное изъязвление (рис. 5). Язва чаще круглая с неровными краями, окружена мощным приподнятым инфильтратом, увеличивающимся до 10—13-го мес. Отделяемое скудное, серозно-гнойное, ссыхается в бурую корку. Вокруг язв иногда появляются воспалительные узелки — бугорки обсеменения, изредка лимфангииты. Постепенно инфильтрат уплощается, эпителизация язвы обычно начинается с краев, рубец красноватый, впоследствии бледнеет. Длительность болезни чаще ок. 1 года, иногда до 2 лет и более. Число язв 1—3, редко больше.

Клин, картина последовательных лейшманиом зависит от времени их появления: ранние развиваются параллельно с первичной, поздние — абортивно, без изъязвления. При локализации поражений на лице, стопах и кистях, чаще у пожилых, развиваются диффузно-инфильтрирующие лейшманиомы с небольшим поверхностным изъязвлением, которые, рассасываясь, как правило, не оставляют заметных рубцов.

Туберкулоидная форма клинически напоминает туберкулезную волчанку, процесс локализуется в основном на лице, в области постлейшманиозного рубца. Основным элементом является желтовато-бурый бугорок (1—3 мм), изолированный или сливающийся в бугорковые инфильтраты; одновременно существуют и изъязвляющиеся бугорки, покрытые коркой, и свежие. Начинается процесс чаще в детском возрасте и, периодически обостряясь, может тянуться десятилетиями.

Общее состояние больного при кожном Л., как правило, удовлетворительное, болевые ощущения непостоянны. Нераспавшаяся или покрытая коркой лейшманиома обычно мало беспокоит больного.

При зоонозном кожном Л. инкубация не превышает 2 мес. (чаще 1—4 нед.), бугорок быстро растет и превращается в фурункулоподобный инфильтрат, красный с нечеткими границами и воспалительной отечностью кожи вокруг. Рано развивается некроз, распад центральной части бугорка ведет к образованию кратерообразной язвы, к-рая быстро увеличивается. В окружающем мощном инфильтрате возникают новые очаги некроза, сливающиеся с основной язвой. Форма и размеры язв разнообразны, края подрытые, отделяемое — серозно-гнойное обильное (цвет. рис. 4). На 2—3-м мес. дно язвы очищается и начинают активно расти грануляции, эпителизация идет обычно с середины, одновременно в нескольких местах. Рассасывание инфильтрата продолжается после полной эпителизации язвы. Бугорки обсеменения, лимфангииты (см.) и лимфадениты (см.) наблюдаются очень часто. Весь процесс заканчивается к 3—6-му мес. Поражения обычно множественные (2—5, иногда более десятка), размеры язв варьируют, на туловище язвы обычно крупнее. Локализуются поражения при кожном Л. чаще на открытых частях тела — лице, верхних конечностях. Некротизирующиеся язвы при зоонозном кожном Л. бывают очень болезненны.

Осложнения

При локализации поражений на нижних конечностях наличие лимфангиитов способствует развитию значительных отеков стопы, голени из-за нарушения лимфооттока. Бывают рожеподобные явления в области язв и лимфангиитов. Присоединение вторичной инфекции усиливает воспалительные явления, болезненность и может задерживать рубцевание язв.

Диагноз

В эндемичных р-нах диагноз обычно не представляет затруднений, вне эндемичных зон диагностические ошибки часты. Диагноз основывается на анамнезе (пребывание в эндемических очагах с мая по октябрь), характерной клин, картине с циклическим развитием поражений и обнаружении возбудителя. Материал для паразитол, исследования берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Сдавив участок инфильтрата двумя пальцами для обескровливания, тонким скальпелем поверхностно надрезают эпидермис, берут со дна и краев надреза соскоб ткани и делают из него мазок на предметном стекле. Мазок высушивают на воздухе, фиксируют спиртом и окрашивают по методу Романовского—Гимзы. Лейшмании обнаруживаются в макрофагах и внеклеточно, при антропонозном кожном Л.— в большем количестве, при зоонозном кожном Л.— в меньшем. К концу заболевания количество паразитов уменьшается. При туберкулоидном Л. они обнаруживаются с большим трудом, В этом случае метод выделения культуры лейшманий и биопроба (внутрикожное заражение белых мышей или хомяков) более эффективны.

Дифференциальный диагноз. Кожный Л. может имитировать многие дерматозы: фурункулез (см.), хрон, пиодермию (см.), паронихию (см.), туберкулезную волчанку (см. Туберкулез кожи) и красную волчанку (см.), бугорковый сифилис (см.), сосочковый рак (см. Кожа, опухоли) и др.

Лечение

Выбор способа лечения зависит от формы и стадии болезни. При антропонозном кожном Л. на стадии бугорка (до 3 мес.) хорошие результаты дает метод, предложенный Н. В. Добротворской (1941): обкалывание бугорка 3—5% р-ром акрихина в 0,5—1% р-ре новокаина 2—3 раза с интервалом в 3 нед. Инъекции делают строго внутрикожно, при неполном пропитывании инфильтрата возможны рецидивы. Обкалывание изъязвляющихся лейшманиом неэффективно. В ряде зарубежных стран применяют обкалывание одиночных поражений берберинсульфатом.

Для лечения зоонозного кожного Л. широко применяют мономицин, который вводят внутримышечно, взрослым по 250 ООО ЕД, детям из расчета 4000—5000 ЕД на 1 кг веса больного в 4—5 мл 0,5% р-ра новокаина, 3 раза в сутки с интервалом между введениями 8 час. Длительность лечения 10—12 дней, курсовая доза 7 — 9 млн. ЕД для взрослых. Обязательны анализ мочи и контроль состояния слуха. В редких случаях рецидивов лечение можно повторить через 2 нед. Внутримышечное лечение можно сочетать с местным применением мономицина в виде 2—3% мази на ланолиново-вазелиновой основе. Туркменский ин-т кожных болезней получал выраженный леч. эффект при пероральном введении аминохинола увеличенными дозами. Ин-т также рекомендует Метациклин, оказывающий, помимо специфического, бактерицидное действие на сопутствующую микробную флору лейшманиозных язв. Наружное лечение с частой сменой сначала влажно-высыхающих дезинфицирующих повязок, а затем повязок с различными дезинфицирующими мазями способствует более быстрому очищению язв и их эпителизации. При кожном Л. и особенно при туберкулоидной форме применяют также лечение солюсурьмином, к-рое проводят в условиях стационара. Солюсурьмин вводят ежедневно внутривенно в виде 20% р-ра, доза зависит от возраста. Полная суточная доза 0,35—0,5 мл на 1 кг веса, в 1-й и 2-й день вводят соответственно 1/3 и 2/3 леч. дозы. Курсовая доза в зависимости от возраста 7—9 мл на 1 кг веса, длительность курса в среднем 3—4 нед.

Прогноз

Кожный Л. не представляет опасности для жизни. При антропонозном кожном Л. может развиться туберкулоидный Л., длительно протекающий и трудноподдающийся лечению. При локализации процесса на лице, особенно на носу, долго протекающие большие уродующие инфильтраты, язвы и деформирующие рубцы оставляют значительный косметический дефект. При зоонозном кожном Л. самопроизвольное полное выздоровление наступает через 3—6 мес. На стадии язвы, особенно при множественных поражениях и локализации на нижних конечностях, в области суставов и на пальцах рук, заболевание может вызвать длительную потерю трудоспособности (2—2,5 мес.).

Профилактика

При выборе мероприятий учитывают характер очага, условия контакта людей с природными очагами, эффективность и экономические возможности их проведения. В СССР в очагах антропонозного кожного Л. полное выявление и лечение больных, противомоскитные обработки инсектицидами в течение нескольких лет, благоустройство территории для ликвидации мест выплода москитов привели практически к полной ликвидации свежей заболеваемости антропонозным кожным Л. С целью предупреждения возможной активизации ликвидированных очагов необходимы выявление, диспансеризация и повторное лечение небольшого числа оставшихся больных туберкулоидным кожным Л., а при наличии москитов — очаговая дезинсекционная обработка (дома, усадьбы больного).

В сельской местности при борьбе с зоонозным кожным Л. противомоскитные мероприятия мало эффективны. Основной мерой борьбы в этих случаях является истребление большой песчанки. Впервые такой опыт был поставлен Н. И. Латышевым в 1939—1940 гг. в Туркмении. Уничтожение большой песчанки на территории радиусом 1,5 км вокруг поселка Ташкепри при обработке нор хлорпикрином снизило заболеваемость в ближайшем эпидемиологическом сезоне с 70 до 0,4%. В 60-е гг. 20 в. в Узбекистане проводили многократные затравки нор (пшеница с 10— 15% фосфида цинка) в 2—3-километровой зоне вокруг поселков. Прекращение мероприятий обычно вело к быстрому заселению территории грызунами и возобновлению заболеваемости. Эффективность профилактики достигается полной ликвидацией природных очагов болезни на достаточно больших территориях в пределах старых оазисов и на осваиваемых участках пустынь. Это стало возможным при широком мелиоративном благоустройстве территории в процессе ее хозяйственного освоения; истребление же песчанок ведется лишь на тех ограниченных неосваиваемых участках, которые изолированы от пустыни естественными или искусственными преградами (каналы, пашни), препятствующими миграции грызунов.

Рис. 5 — 7. Язвы на коже предплечий и голени при зоонозном кожном лейшманиозе, длительность заболевания: рис. 5 — 1,5— 2 мес.; рис. 6 — 2 — 2,5 мес.; рис. 7 — 3 — 3,5 мес.
Рис. 5 — 7. Язвы на коже предплечий и голени при зоонозном кожном лейшманиозе, длительность заболевания: рис. 5 — 1,5— 2 мес.; рис. 6 — 2 — 2,5 мес.; рис. 7 — 3 — 3,5 мес.
Рис. 8 и 9 — прививной зоонозный кожный лейшманиоз: рис. 8 — бугорок с корочкой на коже плеча через 3 недели после прививки; рис. 9 — язва на коже плеча через 2 мес. после прививки.
Рис. 8 и 9 — прививной зоонозный кожный лейшманиоз: рис. 8 — бугорок с корочкой на коже плеча через 3 недели после прививки; рис. 9 — язва на коже плеча через 2 мес. после прививки.

Индивидуальная профилактика включает механическую и химическую защиту от нападения москитов (пологи, занавеси и сетки из крупноячеистой ткани, обработанные репеллентами). Иммунопрофилактика разработана в СССР на основе исследований Е. И. Марциновского и А. И. Щуренковой, А. П. Лаврова и П. А. Дубовского, А. Н. Соколовой, Н. Ф. Родякина. Для прививок применяют живую вирулентную культуру возбудителя зоонозного кожного Л. Прививают обычно лиц, подвергающихся высокому риску заражения. Прививки проводят в осенне-зимний период, но не позднее чем за 3 мес. до выезда в очаги. Прививочный материал вводят внутрикожно, на закрытом участке тела (плечо, бедро), после чего развивается местное поражение (цвет. рис. 5), протекающее обычно легче и несколько быстрее, чем естественное заболевание. В результате к 3-му мес. после начала прививочного процесса вырабатывается прочный, практически пожизненный иммунитет.

Кожный лейшманиоз Нового Света

Кожный Л. Нового Света включает следующие клинико-эпидемиол. варианты: ута, язва чиклеров, кожный Л. в бассейне р. Амазонки, эспундия, «лесная фрамбезия» и др. Эспундию, «лесную фрамбезию» и некоторые другие варианты, при которых могут возникать поражения слизистых оболочек, часто называют кожно-слизистым Л.

Географическое распространение

Кожные варианты Л. распространены в засушливых долинах на зап. склонах Анд в Перу (ута); во влажных низменных лесах Центральной Америки: Мексика, Гватемала, Гондурас и др. (язва чиклеров); в Северной Бразилии; единичные случаи описаны на юге США (в штате Техас). Кожно-слизистые варианты Л. встречаются к востоку от Анд, в лесистых р-нах Бразилии, Перу, Эквадора, Венесуэлы, Боливии, Парагвая (эспундия), в Гайане, Суринаме («лесная фрамбезия»). В Панаме известны оба варианта. Заболеваемость обычно спорадическая, при освоении лесных массивов, строительстве дорог перерастает в эпидемии. По данным ВОЗ, за 1950—1965 гг. зарегистрировано более 10 тыс. случаев кожного Л. в Бразилии, более 3,5 тыс.— в Колумбии, 7 тыс.— в Парагвае.

Эпидемиология изучена лишь для некоторых вариантов кожного Л. западного полушария.

Ута — синантропный зооноз; источник возбудителя собаки, заболеваемость резко снижена в результате обработки усадеб инсектицидами.

Все остальные варианты кожного Л. западного полушария — природно-очаговые зоонозы. Хранителями возбудителей являются мелкие лесные млекопитающие (гл. обр. грызуны, а также опоссумы, ленивцы, древесные дикобразы). Люди заражаются через антропофильных москитов. Источником возбудителей кожного Л. в Бразилии и Тринидаде являются лесные грызуны рода Oryzomys, возбудитель — L. m. amazonensis, переносчик — москиты Lutzomyia flaviscutellata. В Панаме имеется два варианта кожного Л.: на востоке перешейка — кожный Л., возбудителем к-рого является L. mexicana, позвоночными хозяевами — мелкие лесные грызуны, переносчиком Lutzomyia olmeca; в лесах остальной части страны распространен кожный Л., при к-ром иногда вторично поражаются слизистые оболочки, возбудитель — L. braziliensis panamensis, а позвоночные хозяева — разные виды древесных млекопитающих, в т. ч. хищники, приматы, неполнозубые, переносчики — 4 вида москитов.

Эпидемиология эспундии мало изучена. Источниками возбудителей, возможно, являются ленивцы, агути, пака и др. Поражаются люди всех возрастов, обычно заболевание связано с работой в лесу (сборщики каучука, заготовители леса), охотой и освоением новых земель.

Патогенез

Заболевание протекает циклически, подобно кожному Л. Старого Света, с образованием язвы и самопроизвольным рубцеванием за 6 —12 мес. и развитием невосприимчивости к повторным заражениям; при поражении хрящевой ткани (локализация процесса на ушах) течение становится хроническим. При эспундии, «лесной фрамбезии» и др. вариантах первичные кожные поражения также рубцуются, а затем возбудитель метастатически поражает слизистые оболочки, вызывая прогрессирующий трудноизлечивающийся процесс.

Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина — как при кожных Л. Старого Света.

Иммунитет

Шо и Лейнсон (J. Shaw, R. Lainson) в 1975 г. показали, что экзоантиген (антиген, выделяемый паразитом в окружающую среду) вызывает как немедленную, так и замедленную реакцию, причем первая наблюдается чаще на ранней фазе болезни (до 6 мес.), поэтому кожная проба с экзоантигеном может применяться для диагностики ранних стадий кожного Л. Нового Света.

Клиническая картина

Ута — единичные язвы, рубцующиеся в течение года. Язва чиклеров — единичные поражения, быстро заживающие; в 50% случаев локализуются на ушах, при этом процесс развивается длительно, приводя к разрушению ушной раковины. Амазонский кожный Л.— самоизлечивающиеся кожные язвы на нижних конечностях.

При «лесной фрамбезии», эспундии появляются одиночные или множественные поражения (узлы, язвы) чаще на конечностях, заживающие рубцом, после чего в разные сроки обнаруживаются поражения слизистых оболочек с изъязвлением, образованием полипов («нос тапира») или с глубокими разрушениями мягких тканей и хрящей носоглотки, гортани, трахеи. До 50% случаев поражения слизистых оболочек наблюдается при «лесной фрамбезии», до 80% — при эспундии. Диффузный кожный Л. — хронический процесс, развивающийся на фоне иммунодефицита, начинается с одиночного поражения и медленно распространяется по лицу и конечностям в виде лепроматоидных неизъязвляющихся узлов, при этом кожная проба с лейшманином отрицательная.

Диагноз ставят на основании обнаружения возбудителя в пораженных коже и слизистых оболочках и положительной кожной пробы с лейшманином (реакция Монтенегро). Результаты серол, реакций разноречивы.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом (см.), лепрой (см.), фрамбезией (см.), туберкулезом кожи (см.), фузоспириллезом слизистых оболочек, споротрихозом (см.), южноамериканским бластомикозом (см.), эпителиомой (см.).

Лечение. Эспундия трудно поддается лечению; применяют препараты пятивалентной сурьмы (глюкантим), а также амфотерицин В. При диффузном процессе назначают пентамидин изотионат и амфотерицин В.

Прогноз. При кожных формах — спонтанное выздоровление, при эспундии прогноз неблагоприятный, течение тяжелое длительное с обезображиванием лица и, как правило, с летальным исходом.

Профилактика. При работе в лесу необходима индивидуальная защита от нападения москитов (защитные сетки, репелленты). Специфическая профилактика не разработана.



Библиография: Авакян А. А., Сафьянова В. М. и Кошелев Б. А. О диагностической ценности метода обработки лептомонадной стадии лейшманий меченными ферритином антителами при их сравнительном электронномикроскопическом изучении, Мед. паразитол., т. 41, № 1, с. 66, 1972;

Боровский П. Ф. Кожный лейшманиоз, М., 1949, библиогр.;

Гершенович Р. С. Лейшманиозы внутренних органов у детей, Ташкент, 1959; Гительзон И. И. Кожный лейшманиоз (пендинская язва), Ашхабад, 1933; Горбунова Л. А. Применение иммунологических методов для диагностики и изучения эпидемиологии висцерального лейшманиоза, Мед. паразитол., т. 45, № 5, с. 586, 1976; Добржанская Р. С. Туберкулоидный кожный лейшманиоз, Ашхабад, 1964; Каримов Ш. М. Патоморфология кожного лейшманиоза, Ашхабад, 1976, библиогр.; Кассирский И. А. и др. Руководство по тропическим болезням, с. 121, М., 1974; Кожевников П. В., Добротворская Н. В. и Латышев Н. И. Учение о кожном лейшманиозе, М., 1947, библиогр.; Латышев Н. И., Кожевников и Повалишина Т. П. Болезнь Боровского, М., 1953; Лейшманиоз, Бюлл. ВОЗ, т. 44, № 4, с. 485, 1972, библиогр.; Маруашвили Г. М. Висцеральный лейшманиоз, Тбилиси, 1968, библиогр.; Марциновский Е. И. Этиология «Восточной язвы», дисс., 1909; Многотомное руководство по микробиологии и клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 9, с. 136, М., 1968; Родякин Н. Ф. Вопросы иммунитета и специфической профилактики при болезни Боровского (кожном лейшманиозе), Ашхабад, 1957, библиогр.; Сергиев П. Г. и др. Итоги массовых прививок против зоонозного кожного лейшманиоза, Мед. паразитол., т. 39, №5, с. 541,1970; Чун-Сюн Ф. К проблеме изучения висцерального лейшманиоза в Казахстане, там же, т. 24, № 4, с. 329, 1955; Шуйкина Э. Е. и Горбунова Л. А. Применение метода иммунофлюоресценции в диагностике висцерального лейшманиоза, там же, т. 46, № 4, с. 447, 1977; Якимов В. Л. Лейшманиозы, Пг., 1915; Adler S. Leishmania, Advanc. Parasitol., v. 2, p. 235, L.— N.Y., 1964; Bray R. S., Ashford R. W. а. Brау M. A. The parasite causing cutaneous leishmaniasis in Ephiopia, Trans, roy. Soc. trop. Med. Hyg., v. 67, p. 345, 1973; Faust E. С. a. Russell P. F. Craig and Faust’s clinical parasitology, Philadelphia, 1957; Gardener P. J., Shchory L. a. Chance M. L. Species differentiation in the genus leishmania by morphometric studies with the electron microscope, Ann. trop. Med. Hyg., v. 71, p. 147, 1977; Laveran A. Leishmanioses, P., 1917; Manson’s tropical diseases, ed. by Ch. Wilcocks a. P. E. C. Manson-Bahr, Baltimore, 1972; Leishman W. On the possibility of the occurrence of trypanosomiases in India, Brit. med. J.,v. 1, p. 1252, v. 2, p. 1376, 1903; он же, Kala-Azar, Handb. Tropenkrankh., hrsg. v. C. Mense, Bd 3, S. 591, Lpz., 1906; Pampiglione S. a. o. Studies on mediterannean leishmaniasis, Trans, roy. Soc. trop. Med., Hyg., v. 68, p. 447, 1974; Wood ruff A. W. a. o. The anaemia of kala azar, Brit. J. Haemat., y. 22, p. 319, 1972; World Health Statistical Reports, v. 21, № 1, p. 42, 1968.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи