ЛАПАРОТОМИЯ

ЛАПАРОТОМИЯ (греч, lapara пах, живот + tome разрез; син. чревосечение) — вскрытие брюшной полости.

Упоминание о Л. встречалось еще до нашей эры, в частности ее производили в Древней Индии. Наиболее давней операцией Л. считается кесарево сечение (см.). Греческий врач Праксагор в 4 в. до н. э. произвел Л. при непроходимости кишечника. В Китае Л. делал хирург Хуа То (141 — 203). Однако широкое распространение Л. приобрела только в 19 в. в связи с введением антисептики (см.), а в последующем благодаря асептике (см.).

Лапаротомия является оперативным вмешательством, цель к-рого — выполнение операции на органах брюшной полости или освобождение ее от крови, гноя и других патол, скоплений.

Иногда Лапаротомия применяется с целью диагностики, (диагностическая, пробная, Л.). В этих случаях можно производить небольшие разрезы (микр о лапаротомия); такая Лапаротомия используется редко в связи с широким распространением других методов исследования, в частности лапароскопии (см. Перитонеоскопия), лапароцентеза (см.). При Л. всегда производится рассечение париетального листка брюшины. Однако условно употребляется термин «внебрюшинная лапаротомия» с рассечением тканей задней брюшной стенки для доступа к ретроперитонеальному пространству и его органам — к почке, мочеточнику, надпочечнику, брюшной аорте, нижней полой вене, стволу симпатической части в. н. с. В этих случаях брюшина, как правило, не рассекается. Условность понятия «лапаротомия» можно проследить и при других операциях. Так, грыжесечение не называется Л., хотя при нем вскрывается грыжевой мешок, являющийся париетальным листком брюшины; только при широком вскрытии брюшной полости путем рассечения задней стенки пахового канала, напр, при паховой грыже, операция называется герниолапаротомией.

Виды лапаротомии

В зависимости от анатомического расположения органа брюшной полости, на к-ром производится оперативное вмешательство, и характера операции применяют различные лапаротомические разрезы.

Рис. 1. Схемы разрезов кожи при продольных лапаротомиях: 1—верхний срединный; 2 — парамедианный; 3 — траксректальный; 4 — параректальный; 5 — по полулунной (спигелиевой) линии; 6 — нижний срединный; 7 — боковой трансмускулярный.
Рис. 1. Схемы разрезов кожи при продольных лапаротомиях: 1—верхний срединный; 2 — парамедианный; 3 — траксректальный; 4 — параректальный; 5 — по полулунной (спигелиевой) линии; 6 — нижний срединный; 7 — боковой трансмускулярный.
Рис. 2. Схемы разрезов кожи при поперечных и косых лапаротомиях: 1 — паракостальный (подреберный); 2 — верхний поперечный; 3 — нижний поперечный; 4 — нижний срединный переменный (разрез Пфанненштиля); 5 — нижний боковой переменный (разрез Мак-Бернея); 6 — верхний боковой переменный.
Рис. 2. Схемы разрезов кожи при поперечных и косых лапаротомиях: 1 — паракостальный (подреберный); 2 — верхний поперечный; 3 — нижний поперечный; 4 — нижний срединный переменный (разрез Пфанненштиля); 5 — нижний боковой переменный (разрез Мак-Бернея); 6 — верхний боковой переменный.

При Л. через переднюю брюшную стенку пользуются продольными (рис. 1), поперечными и косыми разрезами, а также так наз. переменными и угловыми разрезами (рис. 2). Количество предложенных для Л. разрезов очень велико. Так, только при операциях на печени и внепеченочных желчных путях, по данным А. Н. Волкова, насчитывается более 70 доступов. В практической работе хирург пользуется 10—20 наиболее распространенными лапаротомиче-скими разрезами для создания оптимального подхода к тому или другому органу, на к-ром производится операция. Необходимо, по возможности, избирать такие разрезы, при которых щадятся нервы брюшной стенки (см.), пересечение которых создает условия для атрофии мышц брюшной стенки и развития ее релаксации с последующим возникновением грыжевых выпячиваний.

Наиболее часто применяемым разрезом является доступ через белую линию живота (см.). Его преимущество перед другими определяется быстротой вскрытия брюшной полости, возможностью широкого ее осмотра, практически почти полной бескровностью и легкостью ушивания раны после окончания операции. Принято различать верхнюю срединную, нижнюю срединную, центральную срединную и тотальную срединную Л.

Рис. 3. Схематическое изображение верхней срединной лапаротомии с резекцией мечевидного отростка: 1 — тело грудины; 2 — резецированный мечевидный отросток; 3 — париетальный листок брюшины; 4 — разведенные прямые мышцы; слева внизу границы кожного разреза (сплошная линия); пунктиром обозначены реберные дуги.
Рис. 3. Схематическое изображение верхней срединной лапаротомии с резекцией мечевидного отростка: 1 — тело грудины; 2 — резецированный мечевидный отросток; 3 — париетальный листок брюшины; 4 — разведенные прямые мышцы; слева внизу границы кожного разреза (сплошная линия); пунктиром обозначены реберные дуги.
Рис. 4. Схематическое изображение поперечного сечения брюшной стенки при верхней срединной лапаротомии: а — линия разреза брюшной стенки (1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — белая линия, 3 — париетальная брюшина); б — послойное ушивание брюшной стенки (1 — париетальная брюшина, 2 — белая линия, 3 — кожа с подкожной клетчаткой)
Рис. 4. Схематическое изображение поперечного сечения брюшной стенки при верхней срединной лапаротомии: а — линия разреза брюшной стенки (1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — белая линия, 3 — париетальная брюшина); б — послойное ушивание брюшной стенки (1 — париетальная брюшина, 2 — белая линия, 3 — кожа с подкожной клетчаткой)

Верхняя срединная Л. позволяет производить операции на желудке, поперечной ободочной кишке, тощей кишке, на левой доле печени. Некоторые хирурги предпочитают использовать при холецистэктомии верхний срединный разрез. Удаление мечевидного отростка позволяет расширить этот разрез кверху (рис. 3). В случае необходимости этот разрез может быть расширен и книзу с обходом пупка слева, чтобы сохранить целость круглой связки печени. Подлежащими рассечению тканями при этой Л. являются кожа с подкожной клетчаткой, белая линия живота, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина (рис. 4,а), края к-рой после ее рассечения захватываются зажимами и пристегиваются к простыне, отграничивающей операционное поле. Если во время операции выявляется необходимость расширения доступа, верхний срединный разрез дополняют поперечным, рассекая поперечно мышцы и превращая срединный разрез в угловой. Ушивание операционной раны при верхней срединной Л. производят в 3 слоя: непрерывным швом ушивается брюшина, узловыми шелковыми или синтетическими швами сшивается апоневроз и кожа (рис. 4,6). При избыточном развитии подкожной клетчатки некоторые хирурги сшивают ее отдельными узловыми швами.

При производстве нижней срединной Л. (рис. 1) нужно иметь в виду, что ниже дугласовой линии отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы и, кроме того, белая линия живота здесь очень узкая, поэтому нередко передний листок влагалища прямых мышц живота рассекается на 1 — 2 мм вправо или влево от средней линии. Брюшная полость вскрывается после разведения крючками в стороны прямых мышц живота. Этот доступ может применяться при операциях на тонкой кишке, матке, трубах, яичниках, прямой кишке. При ушивании этого разреза поперечную фасцию и париетальную брюшину захватывают одним непрерывным швом, редкими узловыми швами сближают прямые мышцы живота, поверх которых узловыми швами сшивают передний листок апоневроза, образующий влагалище прямой мышцы живота. Затем накладываются швы на кожу.

При неясном диагнозе, особенно в неотложной хирургии, пользуются срединным разрезом по белой линии живота длиной 8—10 см выше и ниже пупка, обходя последний слева (центральная срединная Л.). После ориентировки в брюшной полости и установлении точного диагноза этот разрез может быть продлен кверху или книзу, смотря по необходимости.

Иногда хирургу приходится пользоваться очень широким вскрытием брюшной полости — от мечевидного отростка до лонного симфиза (тотальная срединная Л.). Этот разрез значительно нарушает в последующем функцию брюшной стенки, и поэтому к нему прибегают лишь при крайней необходимости, напр, при больших опухолях, при операциях на брюшной аорте.

Рис. 5. Схематическое изображение парамедианной (левосторонней) лапаротомии: а — линия разреза брюшной стенки на поперечном сечении (1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — передний листок влагалища прямой мышцы, 3 —прямая мышца отодвигается латерально — обозначено пунктиром, 4 — задний листок влагалища прямой мышцы, 5 — париетальная брюшина); б — рассечение переднего листка влагалища (2) прямой мышцы живота (3); в — отведение прямой мышцы живота (3) латерально, задний листок влагалища прямой мышцы с париетальной брюшиной (5) захвачен пинцетом; г, дне — последовательные этапы варианта закрытия парамедианного разреза со съемными швами; г — наложен шов (6) на париетальную брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы, накладываются съемные «удерживающие» швы (7), захватывающие края кожи и передний листок влагалища прямой мышцы; д — нити «удерживающих» швов (7) проведены, но не завязаны; накладываются швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы (8); e — завязываются съемные швы (7), завязаны швы передней стенки влагалища прямой мышцы (8), завязаны узловые кожные швы (9); ж — закрытие парамедианного разреза на поперечном сечении брюшной стенки (в — шов на брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы, 7 — съемные «удерживающие» швы на кожу и передний листок влагалища прямой мышцы; 8 — шов на передний листок влагалища прямой мышцы; 9 — узловые кожные швы).
Рис. 5. Схематическое изображение парамедианной (левосторонней) лапаротомии: а — линия разреза брюшной стенки на поперечном сечении (1 — кожа и подкожная клетчатка, 2 — передний листок влагалища прямой мышцы, 3 —прямая мышца отодвигается латерально — обозначено пунктиром, 4 — задний листок влагалища прямой мышцы, 5 — париетальная брюшина); б — рассечение переднего листка влагалища (2) прямой мышцы живота (3); в — отведение прямой мышцы живота (3) латерально, задний листок влагалища прямой мышцы с париетальной брюшиной (5) захвачен пинцетом; г, дне — последовательные этапы варианта закрытия парамедианного разреза со съемными швами; г — наложен шов (6) на париетальную брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы, накладываются съемные «удерживающие» швы (7), захватывающие края кожи и передний листок влагалища прямой мышцы; д — нити «удерживающих» швов (7) проведены, но не завязаны; накладываются швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы (8); e — завязываются съемные швы (7), завязаны швы передней стенки влагалища прямой мышцы (8), завязаны узловые кожные швы (9); ж — закрытие парамедианного разреза на поперечном сечении брюшной стенки (в — шов на брюшину и задний листок влагалища прямой мышцы, 7 — съемные «удерживающие» швы на кожу и передний листок влагалища прямой мышцы; 8 — шов на передний листок влагалища прямой мышцы; 9 — узловые кожные швы).
Рис. 6. Схема закрытия верхнего поперечного разреза в пределах прямой мышцы живота (а, б и в) и кнаружи от нее (г и д). Последовательность наложения швов на края раны от середины кнаружи; сшиваются: 1 — белая линия с брюшиной, 2 — полулунная линия апоневроза с брюшиной, 3 — задний листок влагалища прямой мышцы с брюшиной, 4— передний листок влагалища прямой мышцы, 5 — внутренняя косая мышца с поперечной мышцей и брюшиной, 6 — наружная косая мышца.
Рис. 6. Схема закрытия верхнего поперечного разреза в пределах прямой мышцы живота (а, б и в) и кнаружи от нее (г и д). Последовательность наложения швов на края раны от середины кнаружи; сшиваются: 1 — белая линия с брюшиной, 2 — полулунная линия апоневроза с брюшиной, 3 — задний листок влагалища прямой мышцы с брюшиной, 4— передний листок влагалища прямой мышцы, 5 — внутренняя косая мышца с поперечной мышцей и брюшиной, 6 — наружная косая мышца.

К продольным разрезам принадлежит так наз. кулисный разрез Леннандера (парамедианная Л.), к-рая производится на 2 см вправо или влево от средней линии живота (рис. 5). Он рекомендуется при некоторых операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, на желчевыводящих путях. По рассечении переднего листка влагалища прямой мышцы живота эту мышцу отводят крючком латерально, после чего рассекают брюшину вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота. При закрытии раны брюшину ушивают вместе с задним листком влагалища обычно непрерывным швом, после чего укладывают па свое место прямую мышцу живота и сшивают узловыми швами передний листок влагалища прямой мышцы живота, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Некоторые хирурги на переднюю стенку влагалища прямой мышцы накладывают съемные «удерживающие» швы или пользуются наложением 8-образных швов по Спасокукоцкому.

При производстве гастростомии, трансверзостомии и при других операциях в верхней половине живота пользуются трансректальной Л. (рис. 1, 3). Техника ее близка к Л. по Леннандеру, только прямую мышцу не отодвигают в сторону, а тупо раздвигают ее волокна на границе между внутренней и срединной ее третями. При ушивании лапаротомической раны после трансректальной Л. пользуются трехрядным швом, причем раздвинутые части прямой мышцы не сшиваются.

К продольным Л. принадлежит и параректальная Л. Разрез начинается у реберного края и доводится до уровня пупка на расстоянии 2 см медиальнее наружного края прямой мышцы живота (рис. 1,4). Ее достоинство в том, что прямая мышца живота по окончании Л. прикрывает линию швов, наложенных на поперечную фасцию и брюшину, а недостаток — в необходимости пересечения 3—4 двигательных нервов, что приводит к мышечной атрофии. Этим же недостатком страдает и лапаротомический разрез по полулунной (спигелиевой) линии (рис. 1, 5), почему большинство хирургов избегает этих разрезов.

По ряду соображений некоторые преимущества перед продольными разрезами при Л. имеют косые и поперечные разрезы. В частности, при этих разрезах мало повреждаются мышцы брюшной стенки, если разрезы совпадают с направлением волокон косых мышц живота, мало или почти не пересекаются межреберные нервы. При нагноении раны эти разрезы меньше расходятся, чем вертикальные, и при них реже наблюдаются послеоперационные грыжи. К недостаткам некоторых косых и поперечных разрезов относится менее широкий доступ, чем при вертикальных разрезах.

Верхняя поперечная Л. (рис. 2, 2) может проводиться с пересечением обеих прямых мышц живота или только одной правой или левой, в зависимости от характера операции на желчных путях или на селезенке. Этот разрез производится выше пупка, заходя за латеральные края прямых мышц живота. В поперечном направлении рассекают передние и задние листки влагалища прямых мышц живота, прямые мышцы, поперечную фасцию и брюшину, причем после лигирования пересекают и круглую связку печени. При хорошей релаксации можно ограничиться рассечением только переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота, сами же мышцы раздвигают в стороны крючками. При необходимости очень широкого доступа поперечный разрез расширяют в обе стороны до передней подмышечной линии, причем в этом направлении рассекают наружную косую мышцу живота, а внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо. При операциях на желчных путях разрез можно провести от реберной дуги на уровне восьмого или девятого межреберья до белой линии живота с рассечением косых и поперечной мышц, обоих листков влагалища прямой мышцы живота с отведением последней в сторону. Закрытие верхнего поперечного разреза проводят, как показано на рисунке 6. Поперечная Л. очень удобна при операциях на поджелудочной железе, поперечной ободочной кишке, селезенке.

Нижняя поперечная Л. идентична верхней, только ее производят ниже пупка на несколько сантиметров. Она удобна для гемиколэктомии.

При этой Л. хирург должен перевязать нижние надчревные сосуды.

Рис. 7. Схема разреза кожи при подреберной (косой) лапаротомии с дополнительным вертикальным разрезом в верхнем углу раны: 1 — линия дополнительного разреза; 2 — белая линия; 3 — прямые мышцы.
Рис. 7. Схема разреза кожи при подреберной (косой) лапаротомии с дополнительным вертикальным разрезом в верхнем углу раны: 1 — линия дополнительного разреза; 2 — белая линия; 3 — прямые мышцы.

К косым разрезам относится подреберная Л. (рис. 2, 7), открывающая справа хороший доступ к желчным путям, слева к селезенке и к верхней половине желудка. Существует много модификаций этой Л. (Курвуазье, Кохера, Федорова, Прибрама и др.). По предложению С. П. Федорова косой разрез длиной 10—12 см проводится параллельно правому реберному краю, отступя от него на 4—5 см. Рассекают наружные две трети прямой мышцы живота, иногда часть косых и поперечной мышц живота. У больных с дряблой брюшной стенкой ограничиваются рассечением только прямой мышцы, а в более сложных случаях этот разрез приходится загибать кверху по белой линии (рис. 7).

Рис. 8. Схематическое изображение закрытия бокового трансмускулярного лапаротомического разреза четырехрядным швом: 1 — брюшина; 2 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — апоневроз наружной косой мышцы; 4 — кожа с подкожной клетчаткой.
Рис. 8. Схематическое изображение закрытия бокового трансмускулярного лапаротомического разреза четырехрядным швом: 1 — брюшина; 2 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — апоневроз наружной косой мышцы; 4 — кожа с подкожной клетчаткой.

К косым разрезам относится боковая трансмускулярная Л. (рис. 1,7). Этот разрез удобен для операций на ободочной кишке: справа для правосторонней гемиколэктомии, слева для левосторонней. Обычно разрез начинают под нижним краем X ребра и доводят его до гребешка подвздошной кости, а потом проводят почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Наружная косая мышца живота рассекается вдоль волокон, а внутренняя косая и поперечная мышцы — поперек. По рассечении париетальной брюшины создается широкий доступ. Не следует приближаться к области пахового канала, повреждать полулунную линию и подвздошно-паховый нерв. Обычно длина этого разреза должна быть ок. 15 см. При наложении илеостомы или сигмостомы пользуются разрезами меньшей длины. Ушивание разреза производится в 4 слоя (рис. 8).

При Л. часто пользуются так наз. переменными разрезами. Преимущество их заключается в том, что мышцы раздвигаются вдоль волокон и, т. о., при ушивании этих ран получается более прочный рубец. Недостатком этих разрезов является сравнительно малое операционное поле для осмотра органов и манипуляций на них, поэтому при необходимости расширения раны приходится пересекать мышцы поперек и, в случае нагноения раны, она широко зияет, создавая условия для образования послеоперационной грыжи. Наиболее часто применяемым переменным разрезом является предложенный Мак-Бернеем (С. McBurney) разрез для аппендэктомии (см.) в правой подвздошной области (рис. 2, 5). Акушеры и гинекологи часто пользуются нижним переменным надлобковым разрезом Пфанненштиля (см. Пфанненштиля разрез), проводимым поперечно по кожной складке на 4—6 см выше лобкового симфиза (рис. 2, 4).

В детской хирургии при операции, производимой по поводу пилоростеноза, применяют разрез длиной всего 3 см, параллельный реберной дуге, кнаружи от прямой мышцы живота. Мышцы раздвигают вдоль их волокон. Послойное сшивание их дает в последующем прочный малозаметный рубец.

Рис. 9. Схематическое изображение дренирования брюшной полости при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки через дополнительный разрез брюшной стенки в правом подреберье (схема разреза дана внизу слева); подведение дренажа (1) и тампона (2) к культе двенадцатиперстной кишки (3).
Рис. 9. Схематическое изображение дренирования брюшной полости при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки через дополнительный разрез брюшной стенки в правом подреберье (схема разреза дана внизу слева); подведение дренажа (1) и тампона (2) к культе двенадцатиперстной кишки (3).

При несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки выгодно пользоваться разрезом длиной 8—10 см, идущим на 2—3 см ниже правой реберной дуги и параллельно ей (рис. 9), причем при рассечении переднего листка влагалища прямой мышцы живота ее отодвигают медиально, не рассекая волокон.

Рис. 10. Схема разреза кожи при лапаротомии по Петровскому (сплошная линия): 1 — правая реберная дуга; 2 — мечевидный отросток; 3 — левая реберная дуга.
Рис. 10. Схема разреза кожи при лапаротомии по Петровскому (сплошная линия): 1 — правая реберная дуга; 2 — мечевидный отросток; 3 — левая реберная дуга.

При выполнении операций при раке желудка, особенно при высоком расположении опухоли, брюшную полость необходимо открывать широко. В этих случаях очень удобным является разрез, предложенный Б. В. Петровским (рис. 10). Его начинают у правой реберной дуги и ведут в поперечном направлении к левой реберной дуге, а затем параллельно ей доводят до передней подмышечной линии, пересекая белую линию живота на 5—6 см ниже мечевидного отростка. Влево от белой линии рассекают прямую, косые и поперечную мышцы живота, справа же рассекают только передний и задний листки апоневроза, составляющие влагалище прямой мышцы живота, отодвигая последнюю в сторону крючком. Поперечную фасцию вместе с брюшиной рассекают на всем протяжении раны и перевязывают круглую связку печени.

Рис. 11. Схематическое изображение лапароторакотомии: произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и послойное рассечение мышц от средней линии живота (1) через реберную дугу (2) по седьмому межреберью (3) до задней подмышечной линии (4).
Рис. 11. Схематическое изображение лапароторакотомии: произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и послойное рассечение мышц от средней линии живота (1) через реберную дугу (2) по седьмому межреберью (3) до задней подмышечной линии (4).
Рис. 12. Схематическое изображение доступа при лапаротомии по Топчибашеву: поэтапное сшивание краев диафрагмы (1) и межреберных мышц (2) после каждого их сечения.
Рис. 12. Схематическое изображение доступа при лапаротомии по Топчибашеву: поэтапное сшивание краев диафрагмы (1) и межреберных мышц (2) после каждого их сечения.

При операциях, производимых одновременно на желудке и пищеводе, а также на печени, приходится нередко вместе с Л. производить и вскрытие плевральной полости. Такая Л. может быть трансторакальной и комбинированной (абдоминоторакальной и торакоабдоминальной) в зависимости от того, с какого разреза хирург начинает операцию. При тораколапаротомии операцию начинают с торакотомии (см.) в седьмом межреберье разрезом от реберной дуги до подмышечной линии. По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, прикрывающую здесь нижние отделы грудной клетки, и широкую мышцу спины. Вдоль верхнего края VIII ребра разрезают межреберные мышцы и париетальную плевру. Диафрагму рассекают от ее реберного края до пищеводного отверстия без пересечения диафрагмального нерва. Для резекции нижне-грудного отдела пищевода пользуются разрезом и в шестом межреберье по Петерсону. Для более широкого доступа целесообразно рассечь реберную дугу. В случае необходимости эта трансторакальная трансдиафрагмальная Л. может быть превращена в тораколапаротомию, для чего межреберный разрез продолжают на брюшную стенку. В том случае, если при обследовании больного возможность радикальной операции на желудке подвергается сомнению, лучше начинать Л. с абдоминальной части разреза и, только убедившись в отсутствии диссеминации опухолевого процесса, вскрыть и плевральную полость — лапароторакотомия (рис. 11). Правосторонним доступом пользуются при резекции печени. М. А. Tопчибашев рекомендует разрез, начинающийся у наружного края правой прямой мышцы живота немного выше пупка, проводя этот разрез к седьмому межреберью. После вскрытия брюшной полости рассекают реберную дугу, вводят левую руку в рану, прижимают диафрагму к грудной стенке, рассекают постепенно межреберные мышцы и диафрагму, сшивая ее края с межреберными мышцами после каждого их сечения (рис. 12).

Рис. 13. Схематическое изображение начальных этапов ушивания операционной раны после тораколапаротомии: 1 — узловые шелковые швы на края разреза диафрагмы; 2 — полиспастные кетгутовые швы, проводимые через межреберья для стягивания раны.
Рис. 13. Схематическое изображение начальных этапов ушивания операционной раны после тораколапаротомии: 1 — узловые шелковые швы на края разреза диафрагмы; 2 — полиспастные кетгутовые швы, проводимые через межреберья для стягивания раны.

Ушивание операционной раны после тораколапаротомии (рис. 13) начинают с купола диафрагмы узловыми шелковыми швами. Узловыми швами, проведенными через межреберья, стягивают рану. Непрерывным швом сшивают париетальную брюшину, захватывая и рассеченную мышцу, а затем послойно сшивают мышцы и кожу. Через введенный в плевральную полость в десятом межреберье дренаж в конце операции удаляют воздух, а в дальнейшем постоянно отсасывают при помощи активной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

Рис. 14. Схема разреза кожи при стерномедиастинолапаротомии с пересечением левой прямой мышцы живота: 1 — начало разреза по середине тела грудины на 6— 7 см выше конца мечевидного отростка; 2 — наружная граница разреза у края левой прямой мышцы живота.
Рис. 14. Схема разреза кожи при стерномедиастинолапаротомии с пересечением левой прямой мышцы живота: 1 — начало разреза по середине тела грудины на 6— 7 см выше конца мечевидного отростка; 2 — наружная граница разреза у края левой прямой мышцы живота.

При гастрэктомии, резекции левой доли печени применяется еще один вид Л.— стерномедиастинолапаротомия. Эта операция начинается со срединной верхней Л., затем по середине грудины на протяжении 6 — 7 см рассекаются мягкие ткани, под мечевидным отростком после рассечения брюшины тупо разделяются волокна диафрагмы. Двумя пальцами отслаивают медиастинальную плевру и на протяжении 4—6 см в продольном направлении рассекают грудину с максимальным разведением раны мощным винтовым ранорасширителем. Диафрагму рассекают при технически очень трудно производимой резекции левой доли печени. Иногда в нижнем углу раны целесообразно дополнительно пересечь прямую мышцу живота (рис. 14).

При огнестрельных ранениях живота основным разрезом, к-рым пользовались хирурги в Великую Отечественную войну, являлся срединный разрез. Косопоперечные разрезы применялись при сквозных ранениях с горизонтальным направлением раневого канала в верхнем этаже живота. При сквозных ранениях с коротким раневым ходом и при касательных ранениях живота иногда допускались разрезы типа расширения ран. Параректальные разрезы для Л. в военных условиях не рекомендуются.

Проведение лапаротомии

В совр, условиях наилучшим видом обезболивания при Л. является эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов (см. Ингаляционный наркоз), позволяющих расслабить мускулатуру брюшной стенки и этим расширить поле операции, не удлиняя разреза. Однако при противопоказаниях к общему обезболиванию пользуются и местной анестезией (см. Анестезия местная), изредка при операциях в нижней половине брюшной полости — перидуральной или спинномозговой анестезией.

Положение больного на операционном столе при Л. зависит от характера планируемой операции.

Рис. 15. Схематическое изображение сагиттального сечения органов брюшной полости при положении больного на валике под XII грудным позвонком: печень (1), желчный пузырь (2), общий желчный проток (3), поджелудочная железа (4) и двенадцатиперстная кишка (5) приближены к передней брюшной стенке.
Рис. 15. Схематическое изображение сагиттального сечения органов брюшной полости при положении больного на валике под XII грудным позвонком: печень (1), желчный пузырь (2), общий желчный проток (3), поджелудочная железа (4) и двенадцатиперстная кишка (5) приближены к передней брюшной стенке.

Большая часть оперативных вмешательств производится в горизонтальном положении больного на операционном столе. При операциях на печени, желчных путях, селезенке, поджелудочной железе под XII грудной позвонок подкладывается валик, что приближает эти органы к передней брюшной стенке (рис. 15). При Л. в нижнем отделе живота, особенно при гинекол, операциях, на прямой кишке и др., рекомендуется положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение).

Подготовка больного к Л. бывает различной, в зависимости от состояния гемодинамических показателей, характера предстоящей операции, ее срочности и других условий (см. Предоперационный период). При неотложных операциях подготовка к Л. проводится в укороченные сроки, однако больному до операции необходимо стабилизировать АД, при кровотечении произвести переливание крови, вывести больного из состояния шока и т. д. Хирург должен всегда помнить, что подготовка к операции в течение 1 — 2 час. больного с перитонитом и выведение его из тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности позволяет более благополучно провести Л. У больных, к-рым операция назначается в плановом порядке, необходимо нормализовать состояние сердечнососудистой системы, органов дыхания, кишечника и т. д. Назначение диеты зависит от характера предстоящей операции; во всяком случае за 1—2 дня до нее больной переводится на более щадящий стол с исключением грубой пищи, богатой шлаками, назначением витаминов и при отсутствии сахарного диабета увеличением количества сахара. В операционную больной доставляется натощак. с опорожненным мочевым пузырем. В области предполагаемой операции накануне сбриваются волосы. При наличии воспалительных заболеваний на коже (фолликулит, фурункул и пр.) плановая операция должна быть отсрочена. Подготовка операционного поля (см.) производится по обычным правилам асептики. Некоторые хирурги пользуются при производстве Л. специальными стерильными пленками, наклеивающимися на кожу живота после ее обработки, что позволяет производить кожный разрез через пленку и скреплять ограничивающие операционное поле простыни непосредственно с париетальной брюшиной. В тех случаях, когда в брюшной полости имеется скопление гноя, брюшная полость отгораживается полотенцами или большими салфетками, которые обязательно должны пристегиваться к отграничивающим операционное поле простыням, во избежание случайного оставления салфеток в брюшной полости.

По вскрытии брюшной полости хирург тщательно осматривает пораженные органы. При выведении кишечных нетель за пределы лапаротомической раны следует после исследования 2—3 петель снова заправить их в брюшную полость, прежде чем вывести следующие петли. В случае необходимости на время операции оставить выведенные органы за пределами лап а рот омической раны их надо завернуть во влажные салфетки, пропитанные горячим физиол. р-ром. При необходимости осмотра всей тонкой кишки в корень брыжейки вводят 0,25% р-р новокаина. При наличии в брюшной полости неинфицированной крови ее удаляют электроотсосом в стерильную посуду для возможной реинфузии.

При отсутствии кровотечения, хорошей перитонизации органов брюшную полость зашивают, как правило, наглухо. Если капиллярное или паренхиматозное кровотечение не остановлено полностью, то в брюшную полость к источнику кровотечения вводят тампоны (см. Тампонада), которые удаляют с осторожностью через несколько дней уже после их ослизнения во избежание повреждения прилежащих органов. При операциях на желчных путях, поджелудочной железе, на толстой кишке и др. часто в брюшной полости оставляют дренажи (см. Дренирование); их обычно извлекают через 3—4 дня. Введение дренажей лучше проводить не через лапаротомическую рану, а через отдельный разрез длиной 1 — 2 см в брюшной стейке, фиксируя дренаж к коже. Для введения в брюшную полость антибиотиков при наличии перитонита или другого воспалительного очага пользуются капиллярными микроирригаторами, оставляемыми в животе на 3—5 дней. На зашитую лапаротомическую рану накладывают клеоловую наклейку или распыляют специальный клей. При очень больших разрезах на живот накладывают пояса. У больных, имеющих избыточное развитие подкожной клетчатки, при зашивании кожной раны рекомендуется или зашивать отдельными швами подкожную клетчатку, или пользоваться матрацными глубокими швами, захватывающими подкожную клетчатку до апоневроза, между к-рыми кладутся обычные узловые швы на кожу. Во избежание гематом у очень полных больных некоторые хирурги применяют активную аспирацию крови, скапливающейся в ране, пользуясь проводимыми под клетчатку узкими дренажными трубками, на концы которых надеты баллончики с разреженным в них воздухом, или специальными аппаратами.

Снятие швов у больных, перенесших Л., производится в разные сроки в зависимости от длины разреза, общего состояния больного, его возраста, характера произведенной основной операции на том или ином органе, наличия или отсутствия осложнений и т. д. Так, при срединных Л. в верхнем этаже живота швы могут сниматься при отсутствии осложнений на 8-й день, у ослабленных больных этот срок может быть продлен до 10—14 дней. При Л., произведенных различными другими разрезами, срок снятия кожных швов определяется индивидуально.

Послеоперационный период

Послеоперационный период у больных, перенесших Л., зависит не столько от доступа, сколько от характера основного вида оперативного вмешательства на том или другом органе (см. Послеоперационный период). Так, операции на полых органах (желудок, кишечник), связанные с вскрытием полостей, содержащих микробную флору, могут создавать условия, неблагоприятные для заживления операционной раны брюшной стенки, способствующие инфицированию брюшной полости с образованием абсцессов (см. Перитонит) и других возможных осложнений. В послеоперационном периоде Л. нередко сопровождается парезом желудка и кишечника, создающим растяжение мышц брюшной стенки, что обусловливает натяжение наложенных швов. У ослабленных, истощенных больных может произойти полное расхождение краев раны с выпадением внутренностей под кожу или даже на поверхность кожи (см. Эвентрация). Для течения послеоперационной лапаротомической раны без осложнений немалое значение имеет избранный хирургом доступ. Так, срединные разрезы по белой линии живота большой протяженности (от мечевидного отростка до симфиза) создают большую опасность для возможного образования послеоперационных грыж (см.). Некоторые косые разрезы, когда пересекаются межреберные нервы, создают условия для последующей атрофии мышц живота с возможной релаксацией их, что заканчивается нередко также формированием грыжи. Для предотвращения осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем очень важно применять дыхательную гимнастику, раннее вставание, если не оставлялись дренажи и тампоны в брюшной полости, позволяют гемодинамические показатели и характер оперативного вмешательства, произведенного на том или другом органе брюшной полости. Это касается и назначения диеты, и различных медикаментов, очистительных клизм и других назначений, в частности парентерального введения препаратов, переливания крови и пр.

В случае появления отчетливых признаков каких-либо осложнений (кровотечение, перитонит и др.), развившихся в брюшной полости, приходится вскрывать брюшную полость повторно, т. е. производят релапаротомию, для чего снимают все швы, наложенные на лапаротомическую рану. Релапаротомия производится в операционной по тем же правилам, которые являются обязательными для Л. При подозрении на осложнения, однако без явных клинически выраженных симптомов или лаб. показателей, указывающих на катастрофу в брюшной полости, хирурги иногда пользуются контрольным снятием 2—3 швов, введением в брюшную полость катетера; через него насасывают в шприц жидкость, скопившуюся в брюшной полости, и в зависимости от ее характера решают вопрос о необходимости релапаротомия При наличии в шприце значительного количества крови, желчи или кишечного содержимого снимают все швы и производят релапаротомию, к-рая выявляет причину возникшего осложнения и возможность его устранения. У больного с одновременно возникшим нагноением операционной раны при необходимости релапаротомии лучше вскрывать брюшную полость другим, наиболее удобным для устранения осложнения разрезом, чтобы избежать инфицирования брюшной полости из нагноившейся раны. При зашивании релапаротомной раны из-за воспалительных изменений брюшной стенки рекомендуется прошивать все слои раны матрацными швами вместе с кожей, а в промежутках между этими швами накладывать на кожу отдельные швы. При нагноении лапаротомической раны ее необходимо широко открыть. При нагноении только подкожной клетчатки лечение раны проводят по обычным правилам (см. Раны, ранения). В случае проникновения гноя под апоневроз швы с него снимают только в зоне некротических тканей, т. к. снятие с апоневроза всех швов грозит эвентрацией. При выпадении в рану кишечной петли она припаивается часто к париетальной брюшине; в этих случаях рану покрывают повязкой, обильно пропитанной какой-либо маслянистой жидкостью (мазью Вишневского, вазелином и др.). После того как все некротические ткани будут удалены и рана покроется грануляциями, края ее стягивают полосками липкого пластыря или накладывают вторичный шов (см.).

У больных после Л. и оперативных вмешательств на органах брюшной полости нередко возникают легочные осложнения: пневмония, ателектаз легких, дыхательная недостаточность, чаще наблюдаемые у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы развиваются гл. обр. у больных гипертонической болезнью II и III стадий, хрон, коронарной недостаточностью, особенно при постинфарктном кардиосклерозе и др. По данным В. С. Маята и Н. С. Леонтьевой, 3/4 всех осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем после Л. возникает у больных со значительной и чрезвычайной степенью риска. При равных технических условиях перенесенной операции у больных пожилого и старческого возраста послеоперационный период протекает тяжелее, чем у молодых. Так, по данным В. Д. Федорова, расхождение ран и эвентрация органов, кишечные свищи и прогрессирование перитонита наблюдаются в этом возрасте в 2—3 раза чаще, чем у более молодых пациентов, а тромбозы и эмболии даже в 3—4 раза чаще. Поэтому перед плановой Л., производимой у больных пожилого и старческого возраста, надо тщательно проводить мероприятия по нормализации функций сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а при изменении коагулограммы назначать сразу же после Л. антикоагулянты (см.), особенно лицам, имевшим тромбофлебит в анамнезе.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после операции в комплекс дыхательной гимнастики важно включать и движения нижними конечностями. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших Л., необходимо также следить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря.

См. также Живот.



Библиография: Волков А. Н. Стерномедиастинолапаротомия, Чебоксары, 1971, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; МаятВ. С. и Леонтьева Н. С. Сердечно-сосудистые и легочные осложнения после абдоминальных операций у больных пожилого и старческого возраста, Хирургия, № 6, с. 134, 1974; Маят В. С. и д р. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 82 и др., М., 1960; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950, библиогр.; Созон-Ярошевич А. 10. Анатомические обоснования хирургических доступов к внутренним органам, Л., 1954, библиогр.; Федоров В. Д. Лечение перитонита, М., 1974, библиогр.; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.— Л., 1934; Bier А., Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, T. 1—2, Lpz., 1972—1975.


B. С. Маят.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание