КОЛЛАТЕРАЛИ СОСУДИСТЫЕ

КОЛЛАТЕРАЛИ СОСУДИСТЫЕ (лат. collateralis боковой) — боковые, или окольные, пути тока крови в обход главного магистрального сосуда, функционирующие в случае прекращения или затруднения кровотока в нем, обеспечивающие кровообращение как в артериальной, так и венозной системах. Существуют К. с. и в лимфатической системе (см.). Коллатеральным обычно принято обозначать кровообращение через сосуды того же типа, к-рому соответствуют сосуды с прерванным кровотоком. Так, при перевязке артерии коллатеральное кровообращение развивается по артериальным анастомозам, при сдавлении вен — по другим венам.

В обычных условиях жизнедеятельности организма в сосудистой системе функционируют анастомозы, соединяющие между собой ветви крупной артерии или притоки крупной вены. При нарушении кровотока в основных магистральных сосудах или их ветвях К. с. приобретают особое, компенсаторное, значение. После закупорки либо сдавления артерий и вен при некоторых патол, процессах, после перевязки или иссечения кровеносных сосудов во время операции, а также при врожденных пороках развития кровеносных сосудов К. с. или развиваются из существующих (предсуществующих) анастомозов, или образуются заново.

Начало широким экспериментальным исследованиям окольного кровообращения было положено в России Н. И. Пироговым (1832). В дальнейшем они развивались С. П. Коломниным, В. А. Оппелем и его школой, В.Н. T очковым и его школой. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов, включающее представление о физиол, роли К. с. и об участии нервной системы в процессе их развития. Большой вклад в изучение К. с. в венозной системе внесен школой В.Н. Шевкуненко. Известны также работы зарубежных авторов — Э. Купера, Р. Лериша, Нотнагеля, Порты (С. W. Н. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Порта в 1845 г. описал развитие новых сосудов между концами прерванной магистрали («прямые коллатерали») либо между ее ветвями, ближайшими к месту перерыва («непрямые коллатерали»).

По месту расположения различают К. с. Внеорганные и внутриорганные. Внеорганные соединяют ветви крупных артерий или притоки крупных вен в пределах бассейна разветвления данного сосуда (внутрисистемные К. с.) либо переводят кровь из разветвлений или притоков других сосудов (межсистемные К. с.). Так, в пределах бассейна наружной сонной артерии внутрисистемные К. с. образуются за счет соединений различных ее ветвей; межсистемные К. с. формируются из анастомозов этих ветвей с ветвями из систем подключичной артерии и внутренней сонной артерии. Мощное развитие межсистемных артериальных К. с. может в течение десятков лет жизни обеспечивать нормальное кровоснабжение организма даже при врожденной коарктации аорты (см.). Примером межсистемных К. с. в пределах венозной системы являются сосуды, развивающиеся из портокавальных анастомозов (см.) в области пупка (caput medusae) при циррозе печени.

Внутриорганные К. с. образованы сосудами мышц, кожи, кости и надкостницы, стенок полых и паренхиматозных органов, vasa vasorum, vasa nervorum.

Источником развития К. с. является также обширное околососудистое добавочное русло, состоящее из мелких артерий и вен, располагающихся рядом с соответствующими более крупными сосудами.

Слои стенки кровеносных сосудов, превращающихся в К. с., претерпевают сложную перестройку. Происходит разрыв эластических мембран стенки с последующими репаративными явлениями. Этот процесс затрагивает все три оболочки стенки сосуда и достигает оптимального развития к концу первого месяца после начала развития К. с.

Одним из видов формирования коллатерального кровообращения в условиях патологии является образование спаек с новообразованием в них сосудов. Посредством этих сосудов устанавливаются соединения между сосудами тканей и органов, спаянных друг с другом.

Среди причин развития К. с. после оперативного вмешательства прежде всего называли повышение давления выше места перевязки сосуда. Ю. Конгейм (1878) придавал значение нервным импульсам, возникающим во время операции перевязки сосуда и после нее. Б. А. Долго-Сабуровым установлено, что любое оперативное вмешательство на сосуде, вызывающее местное нарушение кровотока, сопровождается травмой его сложного нервного аппарата. Это мобилизует компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и нервной регуляции ее функций. При остро наступающей непроходимости магистральной артерии расширение коллатеральных сосудов зависит не только от гемодинамических факторов, но связано ис нервно-рефлекторным механизмом — падением тонуса сосудистой стенки.

В условиях хрон, патол, процесса, при медленно развивающемся затруднении кровотока в разветвлениях магистральной артерии создаются более благоприятные условия для постепенного развития К. с.

Формирование новообразованных К. с., по данным Рейхерта (С. Reichert), в основном заканчивается в сроки от 3—4 нед. до 60—70 дней после прекращения кровотока по магистральному сосуду. В дальнейшем происходит процесс «отбора» главных окольных путей, принимающих основное участие в кровоснабжении анемизированной области. Хорошо развитые предсуществующие К. с. могут обеспечить достаточное кровоснабжение уже с момента перерыва магистрального сосуда. Многие органы способны функционировать еще до наступления момента оптимального развития К. с. В этих случаях функц, реституция тканей наступает задолго до формирования морфологически выраженных К. с., по-видимому, за счет резервных путей микроциркуляции. Истинным критерием функц, достаточности развившихся К. с. должны служить показатели физиол, состояния тканей и их структуры в условиях окольного кровоснабжения. Эффективность коллатерального кровообращения зависит от следующих факторов: 1) объема (диаметра) коллатеральных сосудов коллатерали в области артерий более эффективны, чем прекапиллярные анастомозы; 2) характера обтурирующего процесса в основном сосудистом стволе и темпа наступления обтурации; после перевязки сосуда коллатеральное кровообращение формируется полнее, чем после тромбоза, в силу того что при образовании тромба одновременно могут обтурироваться крупные ветви сосуда; при постепенно наступающей обтурации К. с. успевают развиться; 3) функц, состояния тканей, т. е. их потребности в кислороде в зависимости от интенсивности процессов обмена (достаточность коллатерального кровообращения в состоянии покоя органа и недостаточность при нагрузке); 4) общего состояния кровообращения (показателей минутного объема артериального давления).

Коллатеральное кровообращение при повреждении и перевязке магистральных артерий

В практике хирургии, особенно военно-полевой, с проблемой коллатерального кровоснабжения приходится сталкиваться чаще всего при ранениях конечностей с повреждением их магистральных артерий и при последствии этих повреждений — травматических аневризмах, в тех случаях, когда наложение сосудистого шва оказывается невозможным и возникает необходимость выключения магистрального сосуда путем его перевязки. При ранениях и травматических аневризмах артерий, питающих внутренние органы, перевязка магистрального сосуда, как правило, применяется совместно с удалением соответствующего органа (напр., селезенки, почки), и вопрос о его коллатеральном кровоснабжении вообще не встает. Особое место занимает вопрос о коллатеральном кровообращении при перевязке сонной артерии (см. ниже).

Рис. 1. Схема сосудов «трех планов» кровообращения: 1 — магистральный сосуд («первый план»); 2 — крупный коллатеральный сосуд («второй план»); 3 — сосуды в толще мышц («третий план»). Стрелки указывают направление тока крови.
Рис. 2. Схема коллатерального кровообращения при перевязке магистральных сосудов; направление тока крови указано стрелками: а — при перевязке магистральной артерии (1) и функционировании одноименной магистральной вены (2) кровь через коллатеральные сосуды (3) поступает в венозную систему вследствие низкого давления крови в ней, не достигая дистальных отделов артерии в конечностях (явление так называемого венного дренажа); б — при перевязке магистральной артерии (1) перевязка одноименной вены (2) резко повышает давление в венозной системе, в связи с чем улучшается кровоснабжение дистальных отделов конечностей (3 — коллатеральные сосуды).

Судьбу конечности, магистральная артерия к-рой выключена, определяют возможности кровоснабжения через К. с.— предсуществующие или новообразованные. Образование и функционирование тех или других настолько улучшает кровоснабжение, что может проявиться восстановлением отсутствовавшего пульса на периферии конечности. Б. А. ДолгоСабуров, В. Черниговский неоднократно подчеркивали, что функц, восстановление К. с. значительно опережает сроки морфол, преобразования коллатералей, поэтому в первое время ишемическая гангрена конечности может быть предотвращена только за счет функции предсуществующих К. с. Классифицируя их, Р. Лериш различает наряду с «первым планом» кровообращения конечности (сам магистральный сосуд) «второй план» — крупные, анатомически определяемые анастомозы между ветвями магистрального сосуда и ветвями второстепенного сосуда так наз. Внеорганные К. с. (на верхней конечности это поперечная артерия лопатки, на нижней — седалищная артерия) и «третий план» — очень мелкие, весьма многочисленные анастомозы сосудов в толще мышц (внутриорганные К. с.), соединяющие систему магистральной артерии с системой второстепенных артерий (рис. 1). Пропускная способность К. с. «второго плана» у каждого человека примерно постоянна: она велика при рассыпном типе ветвления артерий и часто недостаточна при магистральном типе. Проходимость же сосудов «третьего плана» зависит от их функц, состояния и у одного и того же субъекта может резко колебаться, их минимальная пропускная способность, по данным H. Бурденко и др., относится к максимальной как 1:4. Именно они служат основным, наиболее постоянным путем коллатерального кровотока и при ненарушенной функции, как правило, компенсируют отсутствие магистрального кровотока. Исключение составляют случаи, в которых магистральная артерия пострадала там, где конечность не имеет больших мышечных масс, и, следовательно, «третий план» кровообращения недостаточен анатомически. Это относится особенно к подколенной артерии. Функц, недостаточность К. с. «третьего плана» может быть вызвана рядом причин: обширной травмой мышц, их расслоением и сдавлением большой гематомой, распространенным воспалительным процессом, спазмом сосудов пострадавшей конечности. Последний нередко возникает в ответ на раздражения, исходящие из травмированных тканей, а особенно с концов поврежденного или ущемленного в лигатуре магистрального сосуда. Само снижение артериального давления на периферии конечности, магистральная артерия к-рой выключена, может вызвать спазм сосудов — их «адаптационную контрактуру». Но ишемическая гангрена конечности иногда развивается и при хорошей функции коллатералей в связи с явлениями описанного В. А. Оппелем так наз. венного дренажа: если при непроходимой артерии сопутствующая вена функционирует нормально, то кровь, поступающая из К. с., может уходить в венозную систему, не достигнув дистальных артерий конечности (рис. 2, а). В целях предотвращения венного дренажа перевязывают одноименную вену (рис. 2, б). Кроме того, на коллатеральное кровоснабжение отрицательно влияют такие факторы, как обильная кровопотеря (особенно из периферического конца поврежденного магистрального сосуда), нарушения гемодинамики, вызванные шоком, длительным общим охлаждением.

Оценка достаточности К. с. необходима для планирования объема предстоящей операции: наложение сосудистого шва, перевязка кровеносного сосуда или ампутация. В экстренных случаях при невозможности детального обследования критериями, однако не абсолютно надежными, служат окраска покровов конечности и ее температура. Для достоверного суждения о состоянии коллатерального кровотока перед операцией проводят пробы Короткова, Мошковича, основанные на измерении капиллярного давления; пробу Генле (степень кровотечения при уколе кожи стопы или кисти), производят капилляроскопию (см.), осциллографию (см.) и радиоизотопную диагностику (см.). Наиболее точные данные получают путем ангиографии (см.). Простым и надежным способом служит проба на утомляемость: если при пальцевом прижатии артерии у корня конечности больной может производить движения стопой или кистью более 2—2,5 мин., коллатерали достаточны (проба Русанова). Наличие явлений венного дренажа можно установить только во время операции по набуханию пережатой вены при отсутствии кровотечения из периферического конца артерии — признак вполне убедительный, но не постоянный.

Способы борьбы с недостаточностью К. с. делят на проводимые до операции, осуществляемые в ходе операции и применяемые после нее. В предоперационном периоде наибольшее значение имеют тренировка коллатералей (см.), футлярная или проводниковая новокаиновая блокада, Внутриартериальное введение 0,25—0,5% р-ра новокаина со спазмолитиками, внутривенное введение реополиглюкина.

На операционном столе при необходимости перевязки магистрального сосуда, проходимость к-рого не удается восстановить, применяют переливание крови в периферический конец выключаемой артерии, устраняющее адаптационную контрактуру сосудов. Впервые это было предложено Л. Я. Лейфером еще во время Великой Отечественной войны (1945). В последующем и в эксперименте, и в клинике метод был подтвержден рядом советских исследователей. Оказалось, что Внутриартериальное введение крови в периферический конец лигированной артерии (одновременно с компенсацией общей кровопотери) значительно изменяет гемодинамику коллатерального кровообращения: возрастает систолическое, а главное пульсовое давление. Все это способствует тому, что у некоторых больных даже после перевязки таких крупных магистральных сосудов, как подкрыльцовая артерия, подколенная артерия, появляется коллатеральный пульс. Эта рекомендация нашла применение в ряде клиник страны. Для предупреждения послеоперационного спазма К. с. рекомендована возможно более обширная резекция перевязываемой артерии, десимпатизация ее центрального конца на участке резекции, что прерывает центробежную вазоспастическую импульсацию. С этой же целью С. А. Русанов предложил дополнять резекцию круговым рассечением адвентиции центрального конца артерии вблизи лигатуры. Перевязка одноименной вены по Оппелю (создание «редуцированного кровообращения») — надежный способ борьбы с венным дренажем. Показания к этим оперативным приемам и их техника — см. Перевязка кровеносных сосудов.

Для борьбы с послеоперационной недостаточностью К. с., обусловленной спазмом сосудов, показана футлярная новокаиновая блокада (см.), Околопочечная блокада по Вишневскому, длительная перидуральная анестезия по Дольотти, особенно же блокада поясничных симпатических ганглиев, а для верхней конечности — звездчатого узла. Если блокада дала лишь временный эффект, следует применить поясничную (или шейную) симпатэктомию (см.). Связь послеоперационной ишемии с венным дренажем, не обнаруженным при операции, можно установить только с помощью ангиографии; в этом случае перевязку вены по Оппелю (вмешательство простое и малотравматичное) следует произвести дополнительно в послеоперационном периоде. Все эти активные мероприятия перспективны, если ишемия конечности не вызвана недостаточностью К. с. вследствие обширного разрушения мягких тканей или их тяжелой инфекции. Если же ишемия конечности вызвана именно этими факторами, следует, не теряя времени, ампутировать конечность.

Консервативное лечение недостаточности коллатерального кровообращения сводится к дозированному охлаждению конечности (делающему ткани более устойчивыми к гипоксии), массивным переливаниям крови, применению спазмолитиков, сердечных и сосудистых средств.

В позднем послеоперационном периоде при относительной (не приводящей к гангрене) недостаточности кровоснабжения может встать вопрос о восстановительной операции, протезировании перевязанного магистрального сосуда (см. Кровеносные сосуды, операции) или о создании искусственных коллатералей (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

При повреждении и перевязке общей сонной артерии кровоснабжение головного мозга могут обеспечить только коллатерали «второго плана» — анастомозы со щитовидными и другими некрупными артериями шеи, главным же образом (а при выключении внутренней сонной артерии исключительно) позвоночные артерии и внутренняя сонная артерия противоположной стороны, через лежащий на основании мозга коллатеральный — виллизиев (артериальный) круг — circulus arteriosus. Если достаточность этих коллатералей не установлена заранее радиометрическим и ангиографическим исследованиями, то перевязка общей или внутренней сонной артерии, вообще грозящая тяжелыми мозговыми осложнениями, становится особенно рискованной.



Библиография: Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинико-анатомический атлас патологии аорты, Л., 1967, библиогр.; Булынин В. И. и Токпанов С. И. Двухэтапное лечение острой травмы магистральных сосудов, Хирургия, № 6, с. 111, 1976; Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека, Л., 1956, библиогр.; он же, Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов, Л., 1961; К и-с e л e в В. Я. Pi К о м а р о в И. А. Тактика хирурга при тупой травме магистральных сосудов конечностей, Хирургия, № 8, с. 88, 1976; Князев М. Д., Комаров И. А. и К и с e л e в В. Я. Хирургическое лечение повреждений артериальных сосудов конечностей, там же, № 10, с. 144, 1975; К о в а н о в В. В. и Аникина Т. И, Хирургическая анатомия артерий человека, М., 1974, библиогр.; Корендясев М. А. Значение периферического кровотечения при операциях по поводу аневризм, Вестн, хир., т. 75, № 3, с. 5, 1955; Л e й т e с А. Л. и Ш и-д а к о в Ю. X. Пластичность кровеносных сосудов сердца и легких, Фрунзе, 1972, библиогр.; Л ыткинМ. И. и К о-л о м и e ц В. Г1. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973, библиогр.; Оппель В. А. Колляте-ральное кровообращение, Спб., 1911; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством, М., 1951; Русанов С. А. О контроле результатов предоперационной тренировки коллятералей при травматических аневризмах, Хирургия, № 7, с. 8, 1945; T о н к о в В. Н. Избранные труды, Л., 1959; Шмидт Е. В. и др. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы и их хирургическое лечение, Хирургия, № 8, с. 3, 1973; Щелкунов С. И. Изменение эластической стромы стенки артерий при развитии коллятерального кровообращения, Арх. биол, наук, т. 37, в. 3, с. 591, 1935, библиогр.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание