КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ [articulatio genus (PNA); articulus genus (JNA, BNA)] — подвижное сочленение бедренной кости (femur) с большеберцовой (tibia), в к-ром участвует надколенник (patella).

АНАТОМИЯ

Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.
Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.
Рис. 2. Коленный сустав (правый) сзади: 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — дугообразная подколенная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокой гусиной лапки); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.
Рис. 2. Коленный сустав (правый) сзади: 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — дугообразная подколенная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокой гусиной лапки); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.
Рис. 3. Коленный сустав (правый) сбоку: 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы.
Рис. 3. Коленный сустав (правый) сбоку: 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы.
Рис. 4. Коленный сустав (левый; сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 —двуглавая мышца бедра.
Рис. 4. Коленный сустав (левый; сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 —двуглавая мышца бедра.
Рис. 5. Коленный сустав (правый) спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуты книзу): 1 — надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 —головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 —малоберцовая коллатеральная связка.
Рис. 5. Коленный сустав (правый) спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуты книзу): 1 — надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 —головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 —малоберцовая коллатеральная связка.
Рис. 6. Коленный сустав (правый) сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 —большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра.
Рис. 6. Коленный сустав (правый) сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 —большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра.
Рис. 7. Дистальный отдел коленного сустава (правого) сверху: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена.
Рис. 7. Дистальный отдел коленного сустава (правого) сверху: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена.
Рис. 8. Горизонтальный распил через область коленного сустава (правого): 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимф, узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.
Рис. 8. Горизонтальный распил через область коленного сустава (правого): 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимф, узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.

К. с. — блоковращательное соединение с двумя видами движений: сгибательно-разгибательным и в значительно меньшем объеме вращательным. На дистальном конце бедренной кости в результате действия сил при опоре и движениях образуются медиальный и латеральный мыщелки (condylus med. et condylus lat.). На медиальный мыщелок падает большая статическая нагрузка, поэтому он массивнее. Кривизна мыщелков в разных секторах различна и находится в соответствии с фазами движения и величиной статической нагрузки.

Суставные поверхности формируются на медиальных и латеральных мыщелках большеберцовой и бедренной костей. При сгибательных движениях латеральный мыщелок бедренной кости скользит по соответствующему мыщелку большеберцовой кости вперед и назад, зона движения медиального мыщелка приходится на меньшую площадь. В связи с этим суставная поверхность на медиальном мыщелке меньше, но глубже, на латеральном — более плоская, узкая и длинная. В пределах размаха активных движений суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом. Слабо вогнутые суставные поверхности дополняются медиальным и латеральным менисками (meniscus med. et lat.), соединенными спереди поперечной связкой колена — lig. transversum genus (см. Мениски суставные; цветн. рис. 5—7).

Суставная капсула (capsula articularis) К. с. состоит из двух разных по своему строению и выполняемой функции мембран (оболочек). Синовиальная мембрана имеет на своем протяжении неоднородное строение (до 11 различающихся участков). Она состоит из покровного слоя плоских клеток и нескольких слоев ориентированных соответственно своим конструктивно-функциональным свойствам коллагеновых и эластических пучков. Во всех случаях синовиальная мембрана капсулы начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования К. с.

Рис. 1. Схематическое изображение основных заворотов синовиальной оболочки коленного сустава (для выявления объема заворотов суставной сумки она наполнена жидкостью): 1 — верхний передний заворот; 2 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — связка надколенника; 5 — передний нижний заворот; 6 — большеберцовая кость; 7 — малоберцовая кость; 8 — задний нижний заворот; 9 — задний верхний заворот; 10 —боковой верхний заворот; 11 — бедренная кость.
Рис. 1. Схематическое изображение основных заворотов синовиальной оболочки коленного сустава (для выявления объема заворотов суставной сумки она наполнена жидкостью): 1 — верхний передний заворот; 2 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — связка надколенника; 5 — передний нижний заворот; 6 — большеберцовая кость; 7 — малоберцовая кость; 8 — задний нижний заворот; 9 — задний верхний заворот; 10 —боковой верхний заворот; 11 — бедренная кость.

Описаны 13 заворотов синовиальной мембраны К. с., сообщающихся и несообщающихся с его полостью, и три группы синовиально-слизистых сумок — передняя, заднемедиальная и заднелатеральная (рис. 1 и цветн. рис. 4).

Фиброзная мембрана капсулы К. с., выполняя механическую функцию, местами разрастается, уплотняется настолько, что в ней можно искусственно выделить связки (цветн. рис. 1 — 3).

Связки К. с. не ограничивают его активных движений. Они напрягаются и являются тормозами только при пассивных движениях, превышающих объем активных движений. Поэтому в структуре связок можно выделить элементы, осуществляющие свою «работу» в крайних положениях сгибания, разгибания и вращения. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), протянувшаяся от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости, состоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Почти в половине случаев (48%) поверхностная часть связки отделена от глубокой и имеет самостоятельное начало и прикрепление.

Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости в зоне площадки овальной формы, расположенной перпендикулярно вертикальной оси К. с., а прикрепляется в верхней четверти медиальной поверхности большеберцовой кости в зоне овальной площадки, длинный радиус к-рой параллелен вертикальной оси К. с. Связка имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кпереди, а вершина — кзади. По направлению коллагеновых пучков, степени развития связки можно выделить две части: переднюю, более мощную, выдерживающую нагрузку до 46 кг, и заднюю, разрывающуюся под действием силы ок. 5 кг. Передние пучки связки напрягаются при смещении суставных концов бедренной и большеберцовой кости внутрь, а задние — в крайних положениях сгибания и разгибания. На задней поверхности капсулы К. с. располагаются дугообразная и косая подколенные связки (lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum). На передней поверхности по бокам от надколенника боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae med. et lat.), а само сухожилие продолжается в связку надколенника (lig. patellae).

Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum ant.) препятствует смещению бедренной кости назад в разогнутой конечности. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) ограничивает смещение бедренной кости вперед (цветн. рис. 5—7).

Наибольший размах активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений наблюдается в возрасте до 3 лет (в среднем 167° активные движения и 198° — пассивные). Наименьший размах этих движений отмечен в возрасте свыше 70 лет (120° и 133° соответственно).

Мышцы и связки относятся к укрепляющему аппарату К. с. (цветн. рис. 8). При этом в пределах объема активных движений укрепляют сустав только мышцы, а за пределами объема активных движений — в основном связки. Если сила действует мгновенно, напр, при травме, то мышцы иногда не успевают включиться и действуют пассивно. В таких случаях вся нагрузка приходится на связки. Кожа, подкожная клетчатка и связочный аппарат в ограничении активных движений на участвуют. Связки начинают напрягаться (что выявляется в расправлении волн изгибов коллагеновых пучков) за пределами активных движений и действуют как единый в функц, отношении синергический комплекс.

Артерии, осуществляющие кровоснабжение К. с., образуют артериальную сеть К. с. От подколенной артерии в образовании этой сети принимают участие верхние и нижние артерии коленного сустава и их ветви. К крестообразным связкам направляется средняя коленная артерия, от бедренной артерии к суставу идет нисходящая коленная артерия и от передней большеберцовой — передняя и задняя возвратные большеберцовые артерии.

Отток венозной крови совершается по одноименным венам. Как артерии, так и вены располагаются в менее сдавливаемых участках капсулы сустава.

Лимф, капилляры образуют одну сеть в наружном слое синовиальной мембраны и две сети в фиброзной мембране капсулы. Отток лимфы от К. с. осуществляется в подколенные и паховые лимф, узлы (nodi lymphatici poplitei et inguinales).

Иннервация К. с. происходит за счет кожно-мышечных ветвей бедренного нерва, разветвляющихся в верхнелатеральном и верхнемедиальном передних участках К. с. и области большеберцовой бугристости. Передняя и задняя ветви запирательного нерва разветвляются в верхне-медиальной зоне сустава, а иногда и в нижнемедиальном квадранте. Подкожный нерв нижней конечности (n. saphenus) иннервирует нижнемедиальный участок К. с., а иногда и нижнелатеральный. Ветви седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов идут к задней стенке капсулы сустава, а также к латеральному и переднелатеральному участкам К. с.

Рентгеноанатомия

Рис. 2. Схемы рентгенограмм левого коленного сустава в норме (а — в прямой задней проекции, б — в боковой наружной проекции): 1 — жировые прослойки между мышцами; 2 — подкожная клетчатка; 3 — надколенник; 4 — добавочная косточка; 5 — задние границы суставных поверхностей мыщелков бедра; 6 — волнистые контуры наружной поверхности наружного мыщелка бедра; 7 — межмыщелковое возвышение большеберцовой кости; 8 — двухконтурность суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра; 9 — углубление между мыщелками бедра; 10 — углубление на суставной поверхности бедра; 11 — внутренний мыщелок бедра; 12 — наружный мыщелок бедра; 13 — крыловидные складки; 14 — связка надколенника; 15 — бугристость большеберцовой кости; 16 — внутренний мыщелок большеберцовой кости; 17 —наружный мыщелок большеберцовой кости; 18 —пятно Лудлоффа; 19 — шероховатость для прикрепления сухожилия; 20 — жировая прослойка между мышцами.
Рис. 2. Схемы рентгенограмм левого коленного сустава в норме (а — в прямой задней проекции, б — в боковой наружной проекции): 1 — жировые прослойки между мышцами; 2 — подкожная клетчатка; 3 — надколенник; 4 — добавочная косточка; 5 — задние границы суставных поверхностей мыщелков бедра; 6 — волнистые контуры наружной поверхности наружного мыщелка бедра; 7 — межмыщелковое возвышение большеберцовой кости; 8 — двухконтурность суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра; 9 — углубление между мыщелками бедра; 10 — углубление на суставной поверхности бедра; 11 — внутренний мыщелок бедра; 12 — наружный мыщелок бедра; 13 — крыловидные складки; 14 — связка надколенника; 15 — бугристость большеберцовой кости; 16 — внутренний мыщелок большеберцовой кости; 17 —наружный мыщелок большеберцовой кости; 18 —пятно Лудлоффа; 19 — шероховатость для прикрепления сухожилия; 20 — жировая прослойка между мышцами.

Исследование К. с. в первую очередь проводят по рентгенограммам в прямой задней и боковой наружной проекциях (рис. 2). Однако не все анатомические образования К. с. получают отчетливое изображение. Кости, окруженные относительно небольшим слоем мягких тканей, очень контрастно выделяются на их фоне. Мягкие ткани дают малодифференцированные тени. Лишь прослойки жировой ткани между мышцами и в полости сустава — так наз. крыловидные складки, а также в стенках самой сумки и подкожная клетчатка дают отчетливое просветление в соответствующих местах на фоне однородной тени остальных мягких тканей. Характерные просветления в боковой проекции дают крыловидные складки.

Оценка состояния суставных хрящей весьма ограничена. На обычных рентгенограммах о них можно судить лишь по ширине и конфигурации так наз. рентгеновской суставной щели. Для суждения о ширине суставной щели более надежна боковая рентгенограмма. На прямой же рентгенограмме ширина этой щели иногда может казаться уменьшенной, либо щель может даже полностью не изображаться из-за проекционных условий в случае недостаточного разгибания голени. Ширина суставной щели между бедренной и большеберцовой костями соответствует толщине покрывающих сочленяющиеся суставные поверхности гиалиновых хрящей и у взрослого равна 4—6 мм. Суждение о -состоянии менисков по обычным рентгенограммам невозможно. Для их рентгенологического изучения пользуются методом контрастной артрография чаще пневмоартрографии — введением газа в полость сустава (см. Артрография).

Форма рентгеновской суставной щели определяется рельефом суставных поверхностей образующих ее костей. В прямой проекции она представляется волнообразной соответственно выпуклым суставным поверхностям мыщелков бедренной кости и вогнутым — мыщелков большеберцовой кости. Эта волнообразность конфигурации суставной щели усиливается межмыщелковым возвышением большеберцовой кости и углублением между мыщелками бедренной кости.

На прямых рентгенограммах К. с. заметно естественно существующее ослабление интенсивности тени костного вещества в краевых зонах мыщелков, вдоль боковых поверхностей, более выраженное в медиальном мыщелке. На фоне дистального отдела бедренной кости, преимущественно в области латерального мыщелка, видна тень надколенника, нижний полюс к-рого может выступать книзу и частично прикрывать собой наружную половину суставной щели. Контуры надколенника в этой проекции изображаются недостаточно четко.

На рентгенограмме К. с. в прямой проекции наблюдается не всегда хорошо выраженное просветление под межмыщелковым возвышением большеберцовой кости — отображение передней и задней межмыщелковых ямок, к-рое иногда ошибочно принимается за деструктивный очаг.

По боковой наружной рентгенограмме легко определить контуры латерального и медиального мыщелков бедренной кости, если они проекционно не совпадают друг с другом. Обычно латеральный мыщелок несколько меньше медиального. Контур же его в этой проекции более четкий, т. к. он прилежит к пленке ближе, чем медиальный мыщелок. На боковой рентгенограмме видны также и контуры суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости, идущие параллельно суставным поверхностям мыщелков бедренной кости. На боковой рентгенограмме, кроме двух контуров мыщелков большеберцовой кости, виден выпуклый кверху волнистый контур межмыщелкового возвышения с двумя выступами — внутренним и наружным бугорками. Суставная поверхность дистального конца бедренной кости образована переходящими друг в друга площадками для сочленения с большеберцовой костью и с надколенником. Суставная поверхность для сочленения с большеберцовой костью имеет большую выпуклость, чем поверхность для сочленения с надколенником. Эта не всегда одинаково выраженная у разных людей особенность строения суставной поверхности бедренной кости получает свое отображение и на рентгенограмме в прямой проекции в виде двухконтурности одного, а иногда обоих мыщелков. Суставная поверхность бедренной кости на боковой рентгенограмме определяется отчетливо. На задней стороне метафиза бедренной кости, непосредственно над ее мыщелками, иногда можно наблюдать довольно выраженную шероховатость — место прикрепления сухожилий мышц. Структурной особенностью дистального конца бедренной кости на боковой рентгенограмме является наличие треугольного участка просветления в центре мыщелков, известного под названием «пятна Лудлоффа» (см. Лудлоффа пятно).

На боковой рентгенограмме хорошо видна довольно часто встречающаяся добавочная косточка — fabella (фасолька), к-рая, располагаясь в латеральной головке икроножной мышцы, на прямой рентгенограмме проецируется в краевой зоне латерального мыщелка бедренной кости в виде округлой или овальной тени величиной от 3 до 10 мм.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ходьбе больного определяют степень опороспособности К. с., нарушения походки, объема и координации активных движений в коленном и смежных суставах, деформации или патол, подвижность в суставе при нагрузке. Осмотр в вертикальном положении позволяет выявить различные деформации К. с. Осмотр сустава осуществляют и в горизонтальном положении больного на спине на твердой кушетке с разогнутыми ногами. Определяют изменение контуров, формы, объема сустава, окраску кожных покровов, местную температуру, атрофию мышц, состояние подкожной сосудистой сети и др.

В норме ось бедра и голени, пересекаясь в области К. с., образует угол, открытый кнаружи и равный в среднем 174° — физиол, genu valgum. В случаях, когда угол между бедром и голенью открыт кнутри, говорят о genu varum. В раннем детском возрасте и у мужчин возможно физиологическое genu varum.

При ряде заболеваний и повреждений К. с. возникают патол, вальгусные или варусные его деформации. При осмотре колена сбоку определяется дугообразный прогиб его кзади (genu recurvatum).

Присутствие жидкости в К. с. выявляют на основании баллотирования надколенника (см. Баллотирование). В нормальном К. с. контуры верхнего заворота капсулы сустава не пальпируются вследствие тонкости его стенок. Утолщенная синовиальная капсула при отсутствии выпота прощупывается часто в виде плотного валика или складки по передней поверхности бедра и по бокам надколенника. Лучше всего она доступна для пальпации в области медиальной суставной щели вследствие тонкости покровных тканей. Исследование суставной щели обычно производят при согнутом до 100° суставе. Определяют болезненные участки, инфильтрацию капсулы, наличие остеофитов, внутрисуставных тел и др. При пальпации передних, боковых и задних отделов К. с. выявляют болезненные точки костей, связочного аппарата, капсулы, наличие эластических образований в области сухожилий (ганглии).

При повреждениях и заболеваниях К. с., как правило, имеет место атрофия четырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально при напряжении мышцы и путем измерения окружности бедра сантиметровой лентой в нижней и средней трети сегмента. Особенно страдает внутренняя головка четырехглавой мышцы — медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis). .

При обследовании К. с. определяют амплитуду активных и пассивных движений, а также наличие патол, подвижности в нем. Сгибание совершается из разогнутого положения (180°) в объеме 125—130°. Нормальная амплитуда пассивного разгибания и сгибания может увеличиваться за счет гиперэкстензии на 12—15° и гиперфлексии на 20°. Объем возможных ротационных движений голени по отношению к бедру в среднем равен 25—35° при сгибании голени до 120°. Болезненное ограничение движений в К. с. (см. Контрактура) может быть обусловлено многими причинами. Вследствие ущемления в суставе разорванного мениска, свободного суставного тела развивается так наз. истинная блокада его. Ложная блокада обусловлена рефлекторным (защитным) сокращением сгибателей голени при появлении боли во время разгибания в К. с. (при ушибе сустава, гемартрозе, разрыве связок и других травмах, а также заболеваниях сустава).

Смещения голени в сагиттальной плоскости, т. е. кпереди или кзади, в нормальном суставе незначительны. Они тормозятся мышцами, связочным аппаратом и капсулой сустава. Патол, увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика») свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки, слабости четырехглавой мышцы бедра и переднемедиального отдела капсульно-связочного аппарата. Смещение голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика») указывает на разрыв задней крестообразной связки, повреждение заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата. Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном полностью разогнутом К. с. отсутствует. Наличие боковой патол, подвижности голени указывает на различную степень повреждения коллатеральных частей капсульно-связочного аппарата.

Большую роль в оценке состояния элементов К. с. играет рентгенография. Обзорные рентгенограммы в двух проекциях (прямой и боковой) позволяют выявить повреждения и патол, изменения костей, обызвествления околосуставных тканей, внутрисуставные тела, уплотненную жировую подушку и др. Для дифференциальной и топической диагностики повреждений и заболеваний К. с. используют также рентгенографию со специальными укладками, с вальгусной и варусной нагрузкой, рентгенографию с увеличением; применяют различные виды контрастной артрографии с введением в сустав кислорода, воздуха или йодсодержащих растворов, а также артротомографию (см. Томография). Определенное диагностическое значение имеет контрастная ангиография (см.), особенно для характеристики новообразований области К. с.

Перечисленные методы рентгенодиагностики позволяют определить характер, степень и локализацию повреждения костей, капсульно-связочного аппарата, менисков, состояние капсулы, синовиальной мембраны и ее заворотов, наличие спаечного процесса, увеличенных синовиальных ворсин; выявить хондромные тела, гипертрофию подсиновиальной жировой ткани (болезнь Гоффы) и другие патологические состояния.

Большую диагностическую и лечебную помощь оказывает пункция сустава с удалением жидкости и последующим бактериологическим, цитологическим и биохимическим исследованием ее.

При опухолях применяют пункционную биопсию синовиальной мембраны К. с. или патологического костного очага. По показаниям используют радиоизотопное исследование для диагностики патологических процессов, в частности для определения всасывающей способности синовиальной мембраны при хрон, синовите.

Широкое распространение получает артроскопии К. с., позволяющая визуально определить состояние синовиальной мембраны, наличие дефектов хряща, разрывы менисков и крестообразных связок, произвести биопсию (см. Суставы).

Рис. 3. Линии кожных разрезов при некоторых видах диагностической артротомии (пунктиром указаны контуры надколенника): 1 та 2 — внутренний и наружный парапателлярные разрезы; 3 — при повреждениях внутренней боковой связки; 4 — разрез Пайра.
Рис. 3. Линии кожных разрезов при некоторых видах диагностической артротомии (пунктиром указаны контуры надколенника): 1 та 2 — внутренний и наружный парапателлярные разрезы; 3 — при повреждениях внутренней боковой связки; 4 — разрез Пайра.

В редких случаях при неясном диагнозе производят диагностическую артротомию сустава (рис. 3) внутренним или наружным парапателлярным доступом. Другие доступы — поперечная, лоскутная или дугообразная артротомия по Текстору — применяются реже.

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Пороки развития возникают редко и обусловлены аномалией развития различных элементов К. с. во внутриутробном периоде.

Пороки развития надколенника — см. Надколенник.

Врожденный несгибающийся коленный сустав бывает преимущественно односторонним. Заболевание обусловлено укорочением прямой мышцы бедра и недоразвитием капсулы сустава (отсутствие верхнего заворота). Клинически определяется полностью разогнутый К. с., атрофия четырехглавой мышцы бедра. На боковой рентгенограмме отмечается суставная щель, высокое стояние надколенника, вытянутые кзади мыщелки бедренной кости и уплощение их суставной поверхности. Лечение в возрасте до 5—7 лет оперативное; в последующем мыщелки бедренной кости резко деформируются, что препятствует успеху операции. Хирургическое вмешательство состоит в удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, рассечении капсулы с фиксацией К. с. в положении сгибания на 3—4 нед. В последующем проводят комплексное восстановительное лечение (ЛФК, массаж, механотерапия, водные процедуры, гальванизация, ритмическая фарадизация, парафиноозокеритовые и грязевые аппликации).

При врожденном переразгибании (рекурвации) коленного сустава, чаще двустороннем, между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди. Легкие степени искривления (до 5—10°) встречаются нередко и не вызывают заметных функц, расстройств. Значительные искривления (до прямого угла) — крайне редки. Эта деформация иногда сочетается с genu valgum и косолапостью (см.), что характерно для артрогрипоза (см.). В основе лежит передний подвывих большеберцовой кости, который со временем может превратиться в полный вывих ее кпереди, поэтому заболевание рассматривают часто как первую стадию врожденного вывиха голени. Лечение заключается в возможно более ранней и постепенной редрессации (см.). В запущенных случаях производят удлинение четырехглавой мышцы бедра с рассечением наднадколенниковой сумки и переднего отдела капсульно-связочного аппарата К. с. Гипсовая шина накладывается под углом 170°. Коррекцию деформации можно производить закрытым способом при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). В период реабилитации применяют ЛФК, массаж, физические методы лечения и ношение ортопедического аппарата.

Врожденный вывих в коленном суставе возникает в результате аномального положения плода в полости матки. Односторонний врожденный вывих бывает в 3 раза чаще двустороннего, у девочек чаще, чем у мальчиков. В подавляющем большинстве случаев это передний подвывих голени, реже — задний и наружный; часто сочетается с врожденным вывихом бедра и другими врожденными деформациями скелета. В развитии вывиха, который сочетается с врожденным переразгибанием К. с. и поэтому усугубляется со временем при нагрузке, различают три стадии: первая стадия — суставная поверхность большеберцовой кости смещена кпереди и верхним краем входит в область сочленения бедренной кости с надколенником; вторая стадия — задний край большеберцовой кости при сгибании в К. с. упирается в переднюю часть суставной поверхности мыщелков бедренной кости; третья стадия — полный передний вывих голени со смещением ее кверху. Кожа на передней поверхности К. с. собрана в поперечные складки, а в подколенной ямке прощупываются мыщелки бедренной кости. Движения в суставе возможны в пределах 15 — 20°.

Лечение начинают в первые недели жизни ребенка. Вправление голени производится посредством вытяжения по длине, гиперэкстензии, давления на смещенный суставной конец голени с последующим сгибанием в К. с. до угла 90°. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., после чего назначают ЛФК. При неуспехе раннего лечения или при позднем лечении, когда происходит ретракция четырехглавой мышцы бедра и перемещение кпереди сгибателей голени, приобретающих функцию разгибателей, накладывают вытяжение и через неделю под наркозом с релаксантами производят закрытое вправление вывиха. При неуспехе следует, не откладывая, производить открытое вправление вывиха. Хорошие результаты получены при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов. Из осложнений при позднем консервативном лечении (у детей старше года) возможен перелом метафиза большеберцовой кости с частичным эпифизеолизом; при оперативном вправлении — артроз и ограничение движений.

Повреждения

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).
Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).
Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).
Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).
Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.
Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.

Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.

Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей. Кроме того, в зависимости от степени повреждения костной ткани различаются ранения К. с. без повреждения (рис. 4), с незначительным (рис. 5) и значительным повреждением костей (рис. 6), а также с повреждением и без повреждения сосудов и нервов.

В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев. Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с. с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с. были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых. Среди гнойных осложнений наблюдались эмпиема сустава, панартрит, остеоартрит и анаэробная инфекция. Анатомические особенности строения К. с. (наличие заворотов, связочного аппарата, менисков) способствуют образованию гнойных затеков, что затрудняет борьбу с инфекционными осложнениями.

Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом. При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в полость сустава избивается кровь, к-рая может быть обнаружена пункцией. Рентгенол, исследованиями уточняется характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие инородных тел.

Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).

Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.

Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей). При гемартрозе, в отличие от травматического синовита, сустав отекает в течение первого часа, он напряжен, горяч на ощупь, движения в нем ограничены и болезненны. Определяется симптом баллотирования надколенника.

Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.

Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.

Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.

Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину. Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к. ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра. При длительном существовании хрон, синовит приводит к гипертрофии и фиброзной дистрофии синовиальной мембраны, что в свою очередь нарушает всасывательную способность ее. Возникает порочный круг, усугубляющий водянку сустава и развитие дистрофических процессов в нем.

Повреждение менисков — см. Мениски суставные.

Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.

Различают 4 степени повреждения коллатерального капсульно-связочного аппарата К. с.: растяжения; частичный надрыв или отрыв связки и капсулы; полный разрыв или отрыв коллатеральной связки с повреждением капсулы; сочетанный разрыв коллатеральной и крестообразной связок с обширным повреждением капсулы и менисков.

Растяжение и надрыв связки и капсулы (I и II степень) сопровождаются локальной болезненностью в области проксимального прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и дистального прикрепления малоберцовой коллатеральной связки. Боль усиливается при попытке произвести боковые и ротационные смещения голени, хотя патол. подвижности голени нет. Рефлекторная контрактура (ложная блокада) является наиболее типичным симптомом этой стадии повреждения, она стойко держится и требует значительных усилий для ее устранения. Чем меньше анатомические нарушешения в связке, тем значительней выражен болевой синдром и защитная контрактура мышц за счет неповрежденных афферентных рецепторов в связке. На рентгенограммах с вальгусной и варусной нагрузкой расширения суставных щелей не наблюдается. На артропневмограмме в остром периоде можно отметить надрывы капсулы, растяжение боковых заворотов капсулы и нередко повреждение менисков.

При полных разрывах или отрывах коллатеральных связок (III степень), сопровождающихся в момент травмы интенсивной болью, ощущением треска и смещением суставных поверхностей, как правило, разрывается капсула и часто травмируется один или оба мениска. Клинически повреждение выражается в остром появлении отека, гемартроза или кровоизлияния под кожу и последующей неустойчивости К. с. Сгибательная контрактура часто не возникает. Объем боковой патол, подвижности голени увеличивается до 10— 15° с характерным стуком суставных поверхностей в момент возвращения голени в исходное положение. Пассивная ротация голени кнаружи увеличивается на 15—20°. При отрыве большеберцовой коллатеральной связки от бедра (что наблюдается значительно чаще, чем от большеберцовой кости) травмируется надкостница, образуется поднадкостничная гематома, к-рая в последующем может оссифицироваться. Такая травматическая оссификация описана как болезнь Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь).

Рис. 7. Рентгенограммы коленного сустава при различных повреждениях связочного аппарата: 1 — разрыв большеберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнаружи при нагрузке (артропневмограммам 2 — разрыв малоберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнутри при нагрузке (артропневмограмма); 3 — повреждение передней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика»); 4 — повреждение (разрыв) задней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»).
Рис. 7. Рентгенограммы коленного сустава при различных повреждениях связочного аппарата: 1 — разрыв большеберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнаружи при нагрузке (артропневмограммам 2 — разрыв малоберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнутри при нагрузке (артропневмограмма); 3 — повреждение передней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика»); 4 — повреждение (разрыв) задней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»).

Изолированный полный разрыв малоберцовой коллатеральной связки — явление очень редкое; чаще возникают отрывы связки с костной пластинкой от головки малоберцовой кости, отрывы сухожилия двуглавой мышцы бедра, подвздошно-большеберцового тракта. При этом нередко травмируется малоберцовый нерв, симптомы повреждения к-рого вначале не диагностируются, а в последующем доминируют в клин, картине. Рентгенография с вальгусной или варусной нагрузкой дает значительное расширение соответствующей суставной щели (до 10—15 мм). Артропневмография позволяет определить степень и локализацию разрыва коллатеральных связок и капсулы (рис. 7, 1 и 2). При IV степени повреждения к клин, картине полного разрыва коллатеральных связок присоединяются симптомы разрыва крестообразных связок, вследствие чего неустойчивость сустава и объем пассивных ротационных движений увеличиваются. Рефлекторная контрактура отсутствует, снижен болевой синдром, истинная блокада не возникает, клиника повреждения менисков отодвигается на второй план. На рентгенограмме с нагрузкой суставная щель увеличена — свыше 15 мм (рис. 7, 3 и 4).

Рис. 8. Схематическое изображение операции восстановления большеберцовой коллатеральной связки из перемещенного сухожилия полу сухожильной мышцы (по Босфорту): а — образование костно-надкостничной створки на внутреннем мыщелке бедра; б — конечный этап операции — сухожилие перемещено в проекции большеберцовой коллатеральной связки и укреплено створкой; 1 — костно-надкостничная створка; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы.
Рис. 8. Схематическое изображение операции восстановления большеберцовой коллатеральной связки из перемещенного сухожилия полу сухожильной мышцы (по Босфорту): а — образование костно-надкостничной створки на внутреннем мыщелке бедра; б — конечный этап операции — сухожилие перемещено в проекции большеберцовой коллатеральной связки и укреплено створкой; 1 — костно-надкостничная створка; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы.
Рис. 9. Схемы наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок при изолированном и сочетанном их повреждении: а — метод Пертеса — подшивание оторванного конца связки чрескостно при свежих отрывах передней крестообразной связки; б — пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой; в — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок одной лавсановой лентой.
Рис. 9. Схемы наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок при изолированном и сочетанном их повреждении: а — метод Пертеса — подшивание оторванного конца связки чрескостно при свежих отрывах передней крестообразной связки; б — пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой; в — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок одной лавсановой лентой.
Рис. 10. Схемы пластики крестообразных и боковых связок коленного сустава из аутотканей (места взятия аутотканей указаны стрелками): а — метод Гея—Гровса — восстановление передней крестообразной связки из собственной фасции бедра на ножке; б — метод Ситенко — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок из собственной фасции бедра; в — метод Ланда — выделение лоскута сухожильно-связочного аппарата надколенника для образования передней крестообразной связки.
Рис. 10. Схемы пластики крестообразных и боковых связок коленного сустава из аутотканей (места взятия аутотканей указаны стрелками): а — метод Гея—Гровса — восстановление передней крестообразной связки из собственной фасции бедра на ножке; б — метод Ситенко — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок из собственной фасции бедра; в — метод Ланда — выделение лоскута сухожильно-связочного аппарата надколенника для образования передней крестообразной связки.

Растяжение связок, кроме местной анестезии хлорэтилом, давящей повязки, временной разгрузки конечности, не требует специального лечения. При II степени повреждения в первую очередь проводят обезболивание сустава и устранение ложной блокады (пункция сустава, введение новокаина, гидрокортизона), накладывают гипс в разогнутом положении на 2—3 нед. С первых дней после травмы показаны реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание тонуса мышц и восстановление функции К. с. Неполноценность коллатерального и части капсульно-связочного аппарата (II степень) можно устранить путем ушивания растянутой капсулы и связки швом — дубликатурой или наложением П-образных швов. При III — IV степени разрыва коллатеральной части капсульно-связочного аппарата сроки иммобилизации удлиняются до 4—6 нед. У спортсменов и лиц молодого возраста в остром периоде предпочтительно оперативное лечение: сшивание разорванного капсульно-связочного аппарата с дополнительной пластикой боковых отделов сустава местными тканями, удаление поврежденных менисков. Гипс накладывают на 3—4 нед. с последующим проведением восстановительного лечения. При повреждении малоберцовой коллатеральной связки и малоберцового нерва показано одномоментное сшивание связки и нерва в раннем периоде. При застарелых повреждениях капсульно-связочного аппарата необходимо пластическое восстановление разорванных коллатеральных и крестообразных связок. Для этой цели используют ауто-, алло- и синтетические (лавсан, дакрон, тефлон, гризутен) ткани. При полных разрывах для восстановления большеберцовой коллатеральной связки используют сухожилия близлежащих мышц — тонкой, полусухожильной, портняжной и др. (рис. 8).

Повреждения крестообразных связок. Травмируется чаще передняя, реже задняя и очень редко обе связки (при вывихах голени). Изолированные разрывы крестообразных связок возникают в 4—5 раз реже их сочетания с другими травмами. Из последних преобладают повреждения коллатеральной большеберцовой связки и медиального мениска. Повреждения передней крестообразной связки могут сочетаться также с отрывом межмыщелкового возвышения. Диагностика в остром периоде трудна из-за гемартроза, боли и нарушения функции К. с. По стихании острых явлений определяются наиболее важные признаки: симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика» (рис. 7, 3 и 4); увеличение угла ротации голени внутрь, гиперэкстензия К. с. Имеется также боковая подвижность голени за счет той или иной степени повреждения коллатеральной части капсульно-связочного аппарата. Лечение свежих изолированных разрывов крестообразных связок, как правило, консервативное. Гипсовую повязку накладывают на бедро и голень в положении сгибания до 170° на срок 4—6 нед.; при отсутствии эффекта производят пластическое восстановление связок. При сочетанных свежих разрывах коллатеральных и крестообразных связок большинство травматологов предпочитают оперативный метод раннего сшивания связок. Если целость крестообразных связок восстановить не удается, ограничиваются сшиванием и пластикой коллатеральной части капсульно-связочного аппарата, прочность к-рого имеет большое значение в стабилизации К. с. В застарелых случаях разрыва крестообразных связок показана их пластика с использованием аллофасции, аллосухожилий, а также синтетических тканей: лавсан, гризутен и др. (рис. 9). Из многочисленных методов пластики передней крестообразной связки наиболее распространен способ Гея — Гровса и способ Ситенко с использованием полоски широкой фасции бедра на ножке или синтетического материала, а также метод Ланда — восстановление передней крестообразной связки из части сухожильно-связочного аппарата надколенника (рис. 10).

Рис. 11. Схемы некоторых методов пластики связки надколенника лавсановой лентой: а — схема разрыва связки; б — лавсановая лента проведена в толще сухожилия вокруг надколенника; в — лавсановая лента проведена через костный канал в надколеннике.
Рис. 11. Схемы некоторых методов пластики связки надколенника лавсановой лентой: а — схема разрыва связки; б — лавсановая лента проведена в толще сухожилия вокруг надколенника; в — лавсановая лента проведена через костный канал в надколеннике.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника возникает сравнительно редко (1—2% среди повреждений К. с.). Механизм заключается в резком сокращении четырехглавой мышцы бедра (при согнутом колене, когда человек старается предупредить падение назад). Разрыв связки надколенника может произойти также в результате прямой травмы — при падении на согнутое колено. В момент травмы больной ощущает удар или треск, острую боль; функция четырехглавой мышцы бедра полностью выпадает — больной не может активно на весу разогнуть ногу в К. с. На месте разрыва пальпируется дефект сухожилия или связки. Надколенник соответственно смещается книзу или кверху. Частичные разрывы в остром периоде часто не диагностируются. Лечение: при неполных разрывах — консервативное (гипс на разогнутую конечность на 2—3 нед.). Полные разрывы сухожильно-связочного аппарата надколенника лечат оперативно в ранние сроки (сшивание или пластика, рис. 11). В застарелых случаях при пластике аутотканями или лавсаном необходимо установить надколенник на нормальном уровне, что очень важно для функции К. с.

После оперативного восстановления целости или пластики различных связок К. с. большое значение имеет леч. физкультура.

В ближайшие дни после операции больные систематически напрягают мышцы бедра больной ноги, производят упражнения общеукрепляющей гимнастики в положении лежа, движения в неиммобилизованных суставах больной ноги. После прекращения иммобилизации К. с. гипсовой повязкой больные приступают к физ. упражнениям, включающим две основные группы: группу упражнений с облегченной функц, нагрузкой на сустав и физ. упражнения, укрепляющие мышцы и восстанавливающие опорную функцию нижней конечности.

Рис. 12. Виды физических упражнений, способствующих увеличению амплитуды движений нижних конечностей и укрепляющих мышцы после оперативного восстановления целости или пластики различных связок коленного сустава: 1 — облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки; 2 — использование подставки с резиновой лентой для создания сопротивления разгибанию в коленном суставе; 3 — отягощение нижней конечности манжетой с вкладными свинцовыми пластинами для усиления нагрузки при движении больного в бассейне.
Рис. 12. Виды физических упражнений, способствующих увеличению амплитуды движений нижних конечностей и укрепляющих мышцы после оперативного восстановления целости или пластики различных связок коленного сустава: 1 — облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки; 2 — использование подставки с резиновой лентой для создания сопротивления разгибанию в коленном суставе; 3 — отягощение нижней конечности манжетой с вкладными свинцовыми пластинами для усиления нагрузки при движении больного в бассейне.

Первая группа упражнений включает движения в коленном суставе, производимые больным в положении лежа на спине и на боку с ногой, уложенной на специальной тележке (рис. 12, 7), свободные маховые движения в К. с., а также движения в суставе, производимые больным с самопомощью.

В период укрепления мышц ноги (после достижения удовлетворительного размаха движений в К. с.) используются упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой) — рис. 12, 3, сопротивлением резиновой ленте (рис. 12, 2) рук и здоровой ноги больного, а также в исходных положениях для выполнения физических упражнений сидя и стоя с частичной, а затем полной нагрузкой весом тела. Леч. гимнастику сочетают с массажем и самомассажем мышц бедра. На втором месяце после операции приступают к тренировке в ходьбе с целью выработки правильной установки ноги, необходимой длины шага, ритма ходьбы.

Вывихи в коленном суставе встречаются редко. К ним относятся вывихи надколенника (см. Надколенник) и вывихи голени. Редкость вывихов голени (до 0,6%) объясняется анатомическими особенностями К. с., прочно укрепленного связочным аппаратом. Вывихи возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы большой силы и сопровождаются разрывом капсулы и связок. Вывихи голени могут произойти во всех направлениях, но чаще встречаются передние. Пюи задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Лечение: немедленное вправление вывиха голени под наркозом путем вытяжения по оси конечности и в направлении, противоположном смещению. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке до 6—8 нед. По показаниям после вправления применяют трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Оперативное лечение свежих вывихов голени показано в следующих случаях: при консервативно невправимых вывихах показано открытое вправление с удалением интерполированных тканей; при релюксации голени сразу после закрытого вправления вывиха проводят закрытое вправление на шарнирно-дистракционном аппарате; при открытых вывихах применяют первичную хирургическую обработку и открытое вправление; при вывихе голени, осложненном повреждением подколенной артерии, большеберцового или малоберцового нерва,— сшивание или пластика артерии и нерва после вправления вывиха. При застарелых вывихах хорошие результаты получены при постепенном закрытом вправлении при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Возможно также открытое вправление с одновременным восстановлением боковых связок и фиксацией на указанном аппарате, который обеспечивает раннее восстановление функции сустава.

Повреждения суставного хряща всегда сочетаются с другими внутренними повреждениями К. с. и чаще возникают вследствие прямой травмы. Возникает сминание участка хряща, либо отслойка его или отрыв от мыщелков бедренной кости и надколенника. Сминание участка хряща нарушает питание его и ведет к последующим дистрофическим изменениям; отслойка и отрыв — к образованию внутрисуставных свободных хрящевых тел, которые долгое время не видны на рентгенограмме, хотя клинически нередко проявляются блокадами сустава. Дистрофически измененные или смятые участки хряща суставной поверхности бедренной кости постепенно теряют блеск, истончаются, разволокняются, покрываются трещинами звездчатой формы. Это патол, состояние хрящевой ткани получило название травматической хондромаляции.

Повреждение хряща наблюдается преимущественно на медиальном мыщелке бедренной кости, реже в области нижнего полюса надколенника и в единичных случаях — на латеральном мыщелке бедренной кости. Участок хондромаляции медиального мыщелка бедренной кости часто возникает в результате длительной травматизации хряща смещенным медиальным мениском. Хондромаляция надколенника обычно возникает при привычном или врожденном его вывихе, а также при хрон, его травматизации, связанной с проф. перегрузками. Первичные повреждения хряща редко диагностируются; они могут длительно поддерживать боли и синовиты, создавая условия для развития дистрофических процессов в суставе. Пораженные участки хряща подлежат иссечению в пределах здоровых тканей так же, как и отслоенный хрящ. Необходима санация полости сустава, т. е. удаление всех свободных тел. Показаны ранние движения в суставе с ограничением нагрузки до 3—4 нед.

Переломы костей, образующих К. с., разделяются на внутрисуставные переломы мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, переломы надколенника, отрывные переломы межмыщелкового возвышения. Из них переломы надколенника наиболее часты. Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в 4—6 раз чаще переломов мыщелков бедренной кости.

Внутрисуставные переломы возникают в результате приложения большой силы (падение с высоты, транспортные аварии и др.) и нередко сочетаются с подвывихом голени. У детей преобладают остеоэпифизеолизы и отрывы межмыщелкового возвышения.

При переломе мыщелков бедренной кости различают компрессионные переломы одного внутреннего или наружного мыщелка с соответственно варусной или вальгусной деформацией колена и переломы обоих мыщелков (Y и Т-образные переломы). Рентгенограммы в двух проекциях имеют решающее значение для диагностики. Лечение: пункция, обезболивание, одномоментная или постепенная репозиция скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционным аппаратом Волкова — Оганесяна. В комплекс лечения входит ранняя гимнастика, постоянные упражнения четырехглавой мышцы бедра и поздняя нагрузка (до 2—3 мес.). Остеосинтез применяют реже. В застарелых случаях возможны корригирующие операции. При инконгруэнтности суставных поверхностей и выраженном деформирующем артрозе показан артродез, артропластика или Эндопротезирование.

Среди внутрисуставных переломов большеберцовой кости преобладают переломы латерального мыщелка (наиболее частая травма). При этом возникает genu valgum. Переломы медиального мыщелка встречаются реже, вызывая деформацию К. с. типа genu varum. Переломы обоих мыщелков со смещением (Y- и Т-образные переломы) приводят к деформации К. с. с укорочением конечности.

Переломы латерального мыщелка большеберцовой кости бывают двух типов — компрессионные и оскольчатые. В обоих случаях возможно повреждение большеберцовой коллатеральной, а иногда и крестообразной связок, перелом головки малоберцовой кости. Переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости с подвывихом или вывихом голени кнаружи по механизму повреждения разделяются на абдукционные и аддукционные — в зависимости от положения голени в момент травмы. В первом случае, как правило, происходит разрыв большеберцовой коллатеральной связки, а иногда и крестообразных связок, во втором — разрыв малоберцовой коллатеральной связки при целости большеберцовой коллатеральной и крестообразных связок. Клинически диагностика разрывов связок затруднена наличием перелома, гемартроза и обширной гематомы. Рентгенограмма К. с. в двух проекциях дает правильное представление о переломе. Лечение: пункция сустава, обезболивание. При переломах без смещения проводят вытяжение по длине небольшими грузами либо накладывают гипсовую повязку на месяц с последующим длительным ограничением нагрузки (до 5—6 мес.). При переломах со смещением показана закрытая ручная репозиция или вытяжение по длине с боковыми тягами. Если репозиция не удается, показано оперативное лечение. Применяют металлоостеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в поздних случаях — корригирующие операции с приподниманием опущенного мыщелка. В тяжелых застарелых случаях применяют Эндопротезирование, артропластику или артродез.

Переломы межмыщелкового возвышения следует рассматривать как отрывные переломы вследствие натяжения крестообразных связок. Наблюдаются, как правило, в юношеском возрасте; механизм травмы аналогичен разрыву передней крестообразной связки. Лечение: пункция, репозиция, иммобилизация под углом 165—170° на 4—6 нед. При отсутствии эффекта вправления показана открытая репозиция и фиксация оторванного фрагмента, что позволяет начать движения в К. с. через 3 нед. после операции.

При различных костных повреждениях К. с. методика леч. физкультуры строится в зависимости от характера лечения и иммобилизации нижней конечности. При повреждении межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в период иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой допускается сравнительно ранняя нагрузка на ногу (через 4—5 недель), а восстановление движений в К. с. проводится с большой осторожностью из-за боязни травматизации крестообразных связок. При лечении других переломов костей К. с. гипсовой повязкой в период иммобилизации больным производятся общеукрепляющие упражнения, движения в периферических отделах больной ноги, ритмические напряжения мышц бедра больной ноги небольшой интенсивности (чрезмерное повышение тонуса мышц при усиленной тренировке может повести к стабилизации движений в К. с.).

При лечении скелетным вытяжением, начиная со 2—3-й нед., назначают строго дозированные по амплитуде движения в К. с. при поддержке его специальным гамаком.

После снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения больные приступают к облегченным активным движениям в К. с. с опорой ноги на плоскость постели.

При сохранении стойкого ограничения движений в К. с. в поздние сроки в леч. гимнастику включают упражнения с нагрузкой нижних конечностей весом тела, пассивных упражнений и механотерапию на маятниковом аппарате в сочетании с теплолечением.

Этапное лечение повреждений коленного сустава

В военно-полевых условиях первая медпомощь при ранениях К. с. состоит в остановке кровотечения, наложении асептической повязки, иммобилизации и введении обезболивающих препаратов. На ПМП при необходимости заменяют повязку, улучшают или проводят иммобилизацию конечности табельными шинами, вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и по показаниям проводят противошоковые мероприятия. В МСБ оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, тяжелое разрушение конечности, анаэробная инфекция). Остальных раненых в К. с. после проведения необходимых мероприятий по подготовке к эвакуации (улучшение иммобилизации, введение анальгетиков, сердечных средств и др.) направляют в госпиталь. В МСБ для улучшения иммобилизации шину Дитерихса можно укрепить гипсовыми кольцами.

Рис. 13. Рентгенограмма коленного сустава после резекции: видна внеочаговая фиксация бедренной и большеберцовой костей компрессионно-дистракционным аппаратом после операции резекции коленного сустава.
Рис. 13. Рентгенограмма коленного сустава после резекции: видна внеочаговая фиксация бедренной и большеберцовой костей компрессионно-дистракционным аппаратом после операции резекции коленного сустава.

В госпитале при «точечных» ранениях, в т. ч. сопровождающихся краевыми или дырчатыми переломами, хирургическую обработку обычно не проводят. Производят пункцию сустава, полость сустава промывают раствором новокаина, вводят антибиотики. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При обширных ранениях мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов производят хирургическую обработку: иссекают нежизнеспособные мягкие ткани и удаляют свободные костные осколки и инородные тела, при необходимости проводят частичную резекцию поврежденных участков костей. В полость сустава вводят антибиотики, на капсулу накладывают шов. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой. При обширных ранениях мягких тканей с разрушением суставных концов костей во время хирургической обработки удаляют свободно лежащие костные осколки и инородные тела, при необходимости проводят частичную резекцию суставных концов костей. Фиксация костей достигается путем наложения компрессионно-дистракционных аппаратов (рис. 13) или гипсовой повязки.

Тяжелые разрушения К. с. с повреждением сосудов, обусловившие нежизнеспособность конечности, являются показаниями к первичной ампутации (см.). Вторичные ампутации при ранениях К. с. производят в связи с анаэробной инфекцией, сепсисом и обширными повреждениями. При наличии гнойных осложнений в виде эмпиемы производят пункцию сустава, введение антибиотиков и иммобилизацию гипсовой повязкой. При отсутствии эффекта прибегают к артротомии и ревизии полости сустава. Паракондилярная артротомия по П. Г. Корневу дает возможность широко вскрыть сустав и хорошо его осмотреть. При остеомиелите суставных концов костей производят частичную или полную резекцию суставных концов. При панартрите, сопровождающемся гнойными затеками, сепсисом и тяжелым общим состоянием раненого, прибегают к ампутации конечности.

При закрытых повреждениях К. с. основное мероприятие первой медпомощи — иммобилизация; в ПМП — совершенствование иммобилизации; в МСБ — введение в полость сустава р-ра новокаина; специализированная медпомощь — в зависимости от характера повреждения и осложнений.

Принципы оказания медпомощи при различных повреждениях К. с. в системе мед. службы ГО идентичны вышеописанным. Мероприятия, проводимые военно-мед. службой на ПМП МСБ, в условиях гражданской обороны осуществляются в ОПМ.

Заболевания

Двустороннее вальгусное искривление коленных суставов (genu valgum) носит название Х-образных ног. Причины деформации — ранний и поздний рахит, перенесенный полиомиелит, остеомаляция, а также разрушение наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости в результате какого-либо деструктивного процесса или травмы. Genu valgum часто является одним из симптомов множественной эпифизарной дисплазии, ахондроплазии, почечной остеодистрофии. Описана статическая форма вальгусной деформации К. с. (genu valgum staticum), к-рая связана с перегрузкой. Преимущественно заболевают юноши, злоупотребляющие спортом или выполняющие тяжелый физ. труд, а также молодые женщины, начинающие быстро полнеть. В основе лежит усиленная продукция костного вещества на месте эпифизарного хряща медиального мыщелка бедренной кости, вследствие чего он увеличивается.

Лечение: проводят терапию основного заболевания, разгрузку конечностей, корригирующие шины, массаж и леч. гимнастику. Коррекция искривлений этапными гипсовыми повязками удается с большим трудом и при небольших деформациях. Этот метод оставляет после себя неустойчивость сустава, поэтому к нему прибегают редко. Оперативное лечение применяют в возрасте после 6 лет. Производят неполную поперечную надмыщелковую остеотомию (см.) с медиальной стороны бедренной кости с последующим надломом ее до положения гипер-коррекции. Для фиксации кости применяют пластины, винты и другие металлические конструкции, а также шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна, который иммобилизирует область остеотомии и позволяет рано начать движения в К. с.

Двустороннее варусное искривление коленных суставов (genu varum) известно под названием О-образных ног. Деформация чаще развивается на почве рахита и связана с искривлением оси костей голени выпуклостью кнаружи. В тяжелых случаях к этому искривлению присоединяется ротация нижней трети голени кнутри. Стопы приобретают плосковальгусное положение. При сильном рахитическом размягчении костей и продолжающейся нагрузке происходит искривление бедренных костей выпуклостью кнаружи с наибольшим углом деформации в их нижней трети. Латеральный мыщелок бедренной кости всегда увеличен, медиальный край суставной поверхности большеберцовой кости скошен кнутри. С излечением рахита в большинстве случаев деформация исчезает, но иногда искривление остается на всю жизнь. Причинами возникновения genu varum может быть также деструкция внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой кости при туберкулезе, сифилисе, остеомиелите, при внутрисуставных переломах.

Лечение: при рахите — соответствующая общая терапия, разгрузка конечностей, леч. гимнастика, массаж, корригирующие шины. В тяжелых случаях у детей старше 5 лет показана корригирующая остеотомия на уровне наибольшего искривления голени. При тяжелых деформациях большеберцовой и бедренной костей применяют поперечную сегментарную остеотомию этих костей. Рецидив деформации предупреждают ношением беззамковых ортопедических аппаратов. При genu varum другой этиологии показана надмыщелковая остеотомия бедра на уровне наибольшего искривления.

Переразгибание коленного сустава (genu recurvatum). Деформация возникает чаще всего после перенесенного полиомиелита в результате вялого паралича сгибателей К. с., реже — на почве рахита, различных травм. Изредка наблюдается при люэтической артропатии, спастической гипертонии разгибателей К. с. При паралитических формах для исправления деформации у детей производят пересадку мышц, восстановление связочного аппарата с помощью лавсановых лент, миофасциотенодез. В тяжелых случаях пользуются ортопедическими аппаратами (см.) или производят артродез (см.) К. с. Посттравматическую деформацию устраняют путем пластического восстановления связочного аппарата и использования шарнирно-дистракционных аппаратов. В запущенных случаях при сохранившемся связочном аппарате производят артропластику (см.) или артродез К. с.; если деформация вызвана неправильно сросшимся переломом, показана остеотомия.

Болтающийся коленный сустав (relaxatio genus) — возникает преимущественно после полиомиелита, тотального повреждения капсульно-связочного аппарата, хрон, рецидивирующих синовитов с выраженной атрофией четырехглавой мышцы бедра, после обширных оперативных вмешательств с резекцией суставных концов. Наблюдается также при хрон, неврогенных инфекциях, периферических параличах, сирингомиелии и др. При изолированном паралитическом поражении четырехглавой мышцы бедра производят пересадку сгибателей бедра (двуглавой, полусухожильной, тонкой мышц) на надколенник и бугристость большеберцовой кости. Для этой цели возможно также использование подвздошно-большеберцового тракта. Если сгибатели К. с. ослаблены, то для достижения устойчивости производят операции типа тенодеза (см.), фасциодеза (см.) с использованием ауто- и синтетических тканей. При полном параличе всех мышц, управляющих движениями К. с., у детей до 10 лет показано ношение ортопедического аппарата и обуви, в старшем возрасте и у взрослых производят артродез. При разболтанности, связанной с дефектом суставных концов, применяется удлиняющий артродез К. с.

Анкилоз, т. е. спаяние суставных концов, может быть костный или фиброзный (рубцовый). При последнем в К. с. возможны качательные движения (в пределах 5°) и суставная щель прослеживается на рентгенограмме. Анкилоз может возникнуть после различных воспалительных процессов в К. с. (гнойный, туберкулезный, гонорейный, ревматоидный гонит), после травмы (переломы, ранения), в результате внутрисуставных операций (артродезы, резекции), вследствие длительной иммобилизации и других причин. Анкилоз считается благоприятным, если он образовался в выгодном для функции конечности положении, т. е. обычно при полном разгибании в К. с. либо в положении сгибания под углом 170—175°.

Лечение: анкилозы с порочным (не функциональным) положением голени исправляют с помощью остеотомии, клиновидной резекции и артропластики. При фиброзных анкилозах без выраженного повреждения суставных поверхностей в ряде случаев возможна закрытая или чаще открытая редрессация под наркозом с артролизом (см.) и использованием шарнирно-дистракционного аппарата для раннего восстановления движений в К. с. Различные резекции сустава с артродезированием его производят в случаях грубого разрушения суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (напр., при туберкулезе, гнойном артрите, опухоли и др.), а также при заболеваниях сустава, не устраняемых иными способами. В результате резекции наступает анкилоз в К. с. Резекции сопровождаются большим или меньшим укорочением конечности, у детей, кроме этого, могут быть повреждены во время операции ростковые зоны. При анкилозе в порочном положении предпочтение отдается надмыщелковой остеотомии бедренной кости. Наибольшее распространение получили надмыщелковая остеотомия по Репке и Кочеву (см. Остеотомия) и метаплазия бедренной кости по Вредену (см. Вредена операции). Восстановление активных движений при костном анкилозе может быть достигнуто при помощи артропластики или эндопротезирования (см.). Осложнением артропластики может быть боковая разболтанность сустава при повреждении боковых его связок.

Профилактика анкилоза состоит в раннем и правильном лечении воспалительных заболеваний в суставе и своевременном восстановлении движений. При тяжелых заболеваниях с возможным исходом в анкилоз необходима правильная иммобилизация конечности.

Контрактуры коленного сустава могут быть различной степени — от небольшого ограничения движений до значительной тугоподвижности. Чаще встречаются сгибательные контрактуры (см.), которые могут сочетаться с искривлением и подвывихом голени кнаружи и кзади. Разгибательные контрактуры наблюдаются при длительной иммобилизации сустава после травмы К. с. или бедренной кости и развиваются в результате рубцового сращения различных слоев мягких тканей (чаще всего мышц) между собой и подлежащей костью. Иммобилизация сустава в функционально выгодном положении и своевременно начатое восстановительное лечение предотвращают образование контрактур. Свежие контрактуры поддаются консервативным методам лечения. При значительном натяжении околосуставных мягких тканей одновременно производят тенотомию подвздошно-большеберцового тракта, капсулотомия) и удлинение четырехглавой мышцы бедра. При спастических сгибательных контрактурах, когда имеется преобладание силы сгибателей, для уравновешивания мышечной тяги производят пересадку сгибателей на разгибательный аппарат или удлинение сухожилий сгибателей по Зацепину. В далеко зашедших случаях разгибательных контрактур с развитием адгезивного процесса в К. с. показана широкая артротомия (см.), артролиз, мобилизация надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одномоментной редрессацией на операционном столе. Применяют гипсовую иммобилизацию под достигнутым углом сгибания на 3—5 дней с последующим комплексным восстановительным лечением.

Остеохондропатии. Эта группа заболеваний включает частичную остеохондропатию дистальных суставных поверхностей бедренной кости (см. Кенига болезнь), бугристости большеберцовой кости (см. Осгуда — Шлаттера болезнь), надколенника — болезнь Левена (см. Надколенник). Перечисленные заболевания возникают чаще в детском и юношеском возрасте. Им свойственно хрон, доброкачественное течение и благоприятный исход. Морфологически остеохондропатии представляют собой асептический костно-хрящевой некроз; этиология этих заболеваний до сих пор полностью не выяснена. Достоверно известно, что остеонекроз развивается на основе нарушения местного артериального кровообращения как следствие повторных микротравм.

Заболевания синовиальных сумок. Синовиальные сумки К. с. под воздействием травмы, инфекции и других причин могут воспаляться (см. Бурсит), увеличиваться в размерах и в отдельных случаях перерождаться. Наиболее часто увеличивается подколенная сумка, образуется подколенная гигрома (см.), или киста Беккера, к-рая почти постоянно сообщается с полостью К. с. При узком сообщении в виде перешейка киста иногда обосабливается от сустава и содержимое ее превращается в желеобразную слизистую массу, богатую муцином. Возникает гигрома подколенной области, к-рая лучше определяется при полностью разогнутом колене. Она может сдавить сосуды, в результате чего появляется отек нижней конечности. Из многочисленных сумок передней области К. с. чаще других воспаляется подкожная преднадколенниковая сумка, к-рая легко пальпируется над передней поверхностью надколенника под кожей. Особое значение имеют бурситы, возникающие в нижней поднадколенной синовиальной сумке, расположенной между связкой надколенника и большеберцовой костью. От полости коленного сустава эта сумка отграничена подколенным жировым телом. Воспаления и другие патол, изменения в этой сумке возникают при хрон, травматизации места прикрепления связки надколенника, что наблюдается у спортсменов, артистов балета, цирка и некоторых лиц физ. труда, часто травмирующих эту область. Данное заболевание известно в литературе под названием тендопериостеопатии надколенника в сочетании с инфрапателлярным бурситом. Клинически оно проявляется локальной болезненностью и припухлостью в нижнем полюсе надколенника. Лечение: в остром периоде — покой, разгрузка конечности, пункция с эвакуацией содержимого и введением гидрокортизона. В запущенных случаях — полное удаление сумки. Исход благоприятный. При тендопериостеопатии — новокаиновые блокады болезненной области с введением малых доз гидрокортизона (25 мг). При отсутствии эффекта — операция тенотомии собственной связки надколенника в виде насечек в местах прикрепления ее к нижнему полюсу надколенника, удаление костно-хрящевых разрастаний нижнего полюса надколенника и в запущенных случаях при увеличении инфрапателлярной сумки — удаление ее вместе с измененным жировым телом. Указанный комплекс леч. мероприятий быстро восстанавливает работоспособность больных.

В таблице приведены клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава (см. также статьи: Артриты, Артрозы, Хондроматоз суставов и др.).

Опухоли

К опухолям К. с. относятся опухоли эпифизов бедра и большеберцовой кости, мягких тканей параартикулярной области и тканей собственно сустава. Статистика опухолей этой области в литературе представлена мало. Заболевают несколько чаще лица мужского пола. Возрастные показатели различны: первично-костные и хрящевые опухоли более часты в детском и подростковом возрасте, синовиальные — в юношеском и зрелом.

В соответствии с международной гистологической классификацией костных опухолей опухоли К. с. подразделяются на доброкачественные и злокачественные, что является, однако, весьма условным, т. к. в ряде случаев наблюдается малигнизация доброкачественных опухолей. Выделена также группа опухолеподобных состояний (табл.).

Из доброкачественных опухолей, редких в области К. с., чаще других встречаются остеома, остеоид-остеома, хондрома, Хондробластома и доброкачественная синовиома. Остеома (см.) и остеоид-остеома (см.) располагаются в эпифизах бедра и большеберцовой кости. Для остеоид-остеомы эта локализация наиболее характерна в детском возрасте. Область коленного сустава может быть поражена хондромой (см.) в случае ее образования на уровне эпифизов бедра или большеберцовой кости с последующим ростом в сторону сустава. Опухоли эти характеризуются упорными тупыми болями и хромотой, другие симптомы выражены слабо. Хондробластома (сы.) — опухоль Кодмена — встречается редко, иногда локализуется в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, сопровождаясь умеренными болями и незначительным выпотом в суставе, что часто ведет к диагностическим ошибкам в пользу хрон, гонита (обычно туберкулезного). Описаны случаи малигнизации хондробластомы.

Синовиома (см.) К. с. возникает из синовиальной оболочки и характеризуется ее утолщением, болями, выпотом в суставе, что также может симулировать синовит.

Среди злокачественных опухолей в области К. с. наблюдаются саркомы (см.), в том числе остеогенная, ретикулосаркома, хондросаркома, саркома Юинга (см. Юинга опухоль). Наибольшее значение имеет злокачественная синовиома (синовиальная саркома) К. с., частота к-рой значительно превышает частоту доброкачественной синовиомы. Морфологически различаются аденоматозная, альвеолярная, гистиоидная, перителиальная, гигантоклеточная и фиброзная формы злокачественной синовиомы. Наблюдается она чаще у лиц молодого и зрелого возраста, растет медленно.

Диагностика опухолей К. с. в целом аналогична диагностике опухолей скелета вообще (см. Кость, опухоли). Основное значение имеет клинико-рентгенол. исследование. Последнее включает, кроме обычной рентгенографии (см.), томографию (см.), стереорентгенографию, контрастную ангиографию (см.) и артрографию (см.). Ценные данные о размерах опухоли дает радиоизотопное сканирование (см.). Лаб. исследования основаны на отклонении некоторых биохим, показателей крови от нормы при ряде опухолей (напр., повышение содержания мукопротеидов и щелочной фосфатазы при некоторых саркомах). Однако эти показатели не патогномоничны для определенных видов опухолей. Ценным диагностическим пособием является гистол, исследование ткани опухоли (см. Биопсия). Внутрисуставные опухоли могут быть обнаружены с помощью артроскопии (см. Суставы), к-рая позволяет также произвести биопсию.

Доброкачественные опухоли коленного сустава являются показанием для оперативного лечения. Производят резекции пораженных костей с заполнением полостей костными трансплантатами (см. Костная пластика). При синовиоме К. с., как правило, производят его резекцию с тотальным удалением опухоли, однако при заведомо доброкачественном ее течении хорошие результаты дает синовэктомия К. с. В связи с наклонностью синовиомы к рецидивам больные после операций нуждаются в диспансерном наблюдении.

При злокачественных опухолях оперативное лечение заключается в широкой резекции сустава или ампутации конечности. После резекции показана аллопластика или Эндопротезирование К. с., позволяющие частично восстановить функцию конечности. Лучевая терапия показана при некоторых опухолях (саркома Юинга, ретикулосаркоме, злокачественная синовиома и др.) и ее применяют как дополнение к оперативному вмешательству. При иноперабельных опухолях лучевая терапия и химиотерапия становятся основными методами лечения.

Особую категорию составляют так наз. опухолеподобные поражения К. с. К ним относится группа диспластических заболеваний костной ткани: солитарная киста, метафизарный костный дефект, эозинофильная гранулема и фиброзная дисплазия (см. Остеодисплазии), а также пигментный виллонодулярный синовит, Хондроматоз и ганглий (табл.).

Пигментный виллонодулярный синовит наблюдается обычно у женщин 30—40 лет, развивается незаметно и медленно с кратковременными обострениями. Сопровождается опухолеобразным утолщением синовиальной оболочки, появлением субхондральных кистовидных образований и скоплением жидкости в суставе. Эта жидкость кроваво-красного цвета, будучи удаленной из сустава, через нек-рое время в пробирке расслаивается на две фракции — бесцветную и красную, что характерно для данной патологии. Решающее значение в диагностике имеет биопсия и гистол, исследование синовиальной оболочки. Заболевание дифференцируют с синовиомой и хронически текущим артритом. Лечение оперативное — синовэктомия К. с.

Хондроматоз К. с. заключается в образовании множественных хрящевых тел внутри сустава и вне его — в сухожильных влагалищах (см. Хондроматоз суставов). Источником хондроматоза является синовиальная оболочка, с к-рой хондромные тела могут быть спаяны, либо они свободно лежат в полости сустава. Часть из них оссифицируется, что облегчает рентгенодиагностику болезни. Боли, хромота, деформация сустава, жидкость в нем, ощущение «хруста» при его пальпации — клин, проявления хондроматоза К. с. Дифференциальная диагностика проводится с рассекающим остеохондритом, повреждением внутрисуставных образований. Простое удаление хондромных тел малоэффективно, т. к. в последующем наступают рецидивы, поэтому обычно показана синовэктомия коленного сустава.

Ганглий в подколенной ямке встречается редко, но может достигать значительных размеров. Представляет собой одно- или многокамерную полость, иногда сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем, синовиальная оболочка которых служит его источником. Дифференцируют с синовиомой, кистой подколенной ямки, наблюдающимися нередко при деформирующем артрозе и ревматоидном артрите. Наиболее эффективно оперативное лечение ганглия — его полное удаление вместе с капсулой.

Прогноз при доброкачественных опухолях и опухолеподобных состояниях благоприятен. Чаще всего функция сустава полностью восстанавливается даже после внутрисуставных вмешательств. При злокачественных опухолях прогноз для жизни определяется особенностями опухоли и своевременностью лечения. Функц, прогноз менее благоприятен, чем при доброкачественных опухолях, что связано с частой необходимостью ампутации конечности и расширенной резекции К. с.

Операции

Со второй половины 20 в. количество операций на К. с. значительно возросло. Наметилась строгая дифференциация их в соответствии с характером патол, процесса.

Подготовка больного к операции определяется особенностями заболевания, общим состоянием больного, характером предстоящего вмешательства. При операциях на К. с. принципиально возможны все виды современной общей и местной анестезии, однако предпочтение обычно отдается общему обезболиванию.

Наиболее распространенные оперативные доступы к суставу: внутренний (Пайра) и наружный (Кохера), парапателлярные доступы, подковообразный доступ Текстора, а также специальные прицельные доступы к отдельным образованиям сустава: менискам, слизисто-синовиальным сумкам и т. д.

Чаще всего на К. с. применяются следующие операции: артротомия, резекция, артродез, некрэктомии, артролиз, синовэктомия, пластические операции, Эндопротезирование.

Артротомия К. с. может быть самостоятельным вмешательством, напр. дренирующая переднебоковая артротомия при гнойном гоните. Она осуществляется путем вскрытия полости сустава одно- или двусторонними линейными или дугообразными боковыми разрезами. После операции обязательно дренирование сустава с помощью тампонов, дренажных трубок, резиновых полос и пр. Задняя артротомия через подколенную ямку технически сложнее, и необходимость в ней возникает значительно реже. Артротомии К. с. как составная часть других операций используются для удаления менисков, хондромных тел, суставных мышей при болезни Кенига и др. С 70-х гг. 20 в. эти манипуляции выполняются без артротомии, с помощью артроскопов и специальных инструментов.

Резекции К. с.— удаление суставных концов бедренной и большеберцовой костей — одна из наиболее старых операций на К. с. Они применяются при различных деструктивных процессах в суставе (туберкулез, эпифизарный остеомиелит, гнойный гонит, опухоли и др.). Различают экономные, расширенные, моделирующие резекции. При экономной резекции удаляют пораженные суставные хрящи с тонкой пластинкой подлежащей кости; одновременно санируют деструктивные очаги в кости. Сопоставленные после экономной резекции кости в последующем срастаются и обеспечивают прочный безболезненный анкилоз К. с. Ускорение анкилозировании достигается с помощью компрессионных аппаратов, прочно фиксирующих кости и позволяющих больному с первых дней после операции активно двигаться. Расширенные резекции показаны в основном при опухолях сустава; они ведут к образованию больших диастазов между бедром и голенью, что требует дополнительных ортопедических мероприятий. Моделирующая резекция сходна по технике с экономной, однако суставным концам костей при ней придают форму, максимально приближенную к нормальной, для восстановления движений в суставе. Вновь сформированные суставные поверхности могут быть покрыты мягкими а у то- или аллотканями (напр., фасцией), а также гомогенной массой из костной муки и циакрила, «наплавляемой» с помощью специальных ультразвуковых инструментов. Разработка движений в суставе после моделирующих операций наиболее целесообразна с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.

Артродезы К. с. могут быть внутри-, внесуставными и комбинированными. Первые по технике выполнения тождественны экономным резекциям, но цель их не санация сустава, а его анкилоз при отсутствии деструктивных изменений в суставе, напр, при артрозе, болтающемся суставе, контрактуре и др. Внесуставной артродез (термин условный, т. к. суставная полость вскрывается) осуществляют путем перекрытия суставной щели костными трансплантатами в различных вариантах. Комбинированный артродез сочетает элементы первых двух видов; к нему же относятся и различные виды так. наз. удлиняющего артродеза, при к-ром удлинение конечности достигается либо путем перемещения фрагментов бедренной и большеберцовой костей по оси конечности, либо путем внедрения между ними костных трансплантатов. Эти операции могут сочетаться с различными видами остеосинтеза (см.), в частности весьма эффективно применение дистракционно-компрессионных аппаратов.

Некрэктомии К. с. (вне- и внутрисуставные) используют для санации изолированных очагов деструкции (напр., при туберкулезе); нередко их завершают пломбировкой остаточных полостей костными или костно-хрящевыми ауто- или аллотрансплантатами. В ряде случаев внутрисуставные некрэктомии сопровождаются иссечением костно-хрящевых разрастаний по периферии суставных поверхностей (хейлэктомией).

Артролиз К. с. — мобилизация его при наличии фиброзного или костного анкилоза. При костном анкилозе обычно применяют моделирующий артролиз, т. е. артролиз с формированием суставных поверхностей. В 1968 г. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном выявлен экспериментально и подтвержден клинически эффект полного восстановления поврежденного суставного хряща, наблюдаемый при сочетании постоянной величины суставной щели и движений в суставе. Он достигается благодаря применению дистракционно-компрессионных аппаратов Волкова—Оганесяна.

Синовэктомия К. с. показана при некоторых хрон, синовитах (ревматоидном, туберкулезном), при доброкачественной синовиоме, хондроматозе; она нередко дополняет другие операции — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции и др.

Костно-пластические операции показаны при дефектах костей в области К. с., для восстановления его подвижности и др. Они могут сочетаться с артродезом, некрэктомией, пломбировкой костных полостей, пластикой суставных поверхностей другими тканями. При значительном разрушении сустава или его образований, а также после их оперативного удаления в ряде случаев успешно применяют аллопластическое их замещение, вплоть до полного замещения К. с. аллогенным аналогом (см. Артропластика, Костная пластика).

Эндопротезирование К. с. имеет целью заменить отдельные его мыщелки или весь сустав металлическими, металлополимерными или полимерными протезами. Цельные эндопротезы К. с. используются после расширенных резекций по поводу опухолей, в поздних стадиях ревматоидного артрита, артроза К. с. (см. Эндопротезирование).

Нередко восстановление функции К. с. достигается с помощью операций на параартикулярные тканях, тканях бедра и голени, в т. ч. и на костях. Таковы остеотомии бедренной и большеберцовой костей при некоторых контрактурах, анкилозах в порочном положении, артрозах К. с. и др. Сюда же следует отнести операции на мышцах, сухожилиях, фасциях, нервах при контрактурах, параличах, болтающемся суставе и привычном вывихе надколенника, удаление слизистосиновиальных сумок при гнойных бурситах и др.

В послеоперационном периоде самыми важными мероприятиями являются временная иммобилизация, раннее восстановление функции К. с., профилактика воспалительных изменений в ране. При необходимости ранней длительной, обычно болезненной разработки движений целесообразно применять пролонгированную перидуральную анестезию (см. Анестезия местная ), особенно при артропластических операциях.

См. также Суставы.


Таблица. Клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава

Название порока развития, повреждения, заболевания, опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Клинические проявления

Данные специальных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, гистологического, артроскопии и др.)

Лечение

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Вывихи:

голени

Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости находится кзади и выше суставной щели, смещена кнаружи. При эктромелии большеберцовой кости и вывихе в коленном суставе — резкое напряжение сухожилий сгибателей голени или ее штыкообразная деформация

На рентгенограммах отмечается патологическое взаимоотношение суставных концов бедренной кости и костей голени. Может отсутствовать надколенник; головка малоберцовой кости латерально расположена, Х-образна по отношению к оси большеберцовой кости

Вправление вывиха должно исходить из его основной причины: устранение контрактуры коленного сустава (чаще разгибательной), сопоставление или создание конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей хирургическим путем (применение дистракционно-компрессионных аппаратов, низведение малоберцовой кости под суставную поверхность бедренной кости по Груце, операции на сухожилиях и капсуле сустава)

надколенника

Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная атрофия внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. Произвольное вывихивание надколенника при сгибании коленного сустава и напряжении четырехглавой мышцы бедра. Сопутствуют хроническая неустойчивость сустава, болезненность при движении, выпот в нем, увеличение размеров мыщелков бедра. Затруднено приседание и вставание без помощи рук. Голень часто отведена

Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании коленного сустава подтверждают направление и степень смещения надколенника. Может выявляться расширение суставной щели, увеличение размеров мыщелков бедренной кости

Предложено несколько десятков методов оперативного лечения: перемещение прикрепления собственной связки надколенника вместе с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости, методы Крогиуса, Фридланда, Голдтвейта, Кемпбелла, Ру, Бойчева, Гаузера, Волкова и др.

Дефект надколенника

Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном или обоих суставах

На рентгенограммах — два или более сегментарных фрагментов, совранных в ограниченном пространстве, где должен находиться надколенник, или его отсутствие

Не требуется

Контрактура коленного сустава:

разгибательная

Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи верхнего полюса надколенника, ограничение сгибания в коленном суставе

Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда наблюдается высокое стояние надколенника

Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, рассечение промежуточной широкой мышцы бедра и передняя капсулотомия коленного сустава. Гипсовая повязка при сгибании в коленном суставе под углом не менее 60° на 3 нед., ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры

сгибательная

Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие активных и пассивных разгибательных движений в суставе. Атрофия и сглаженность надколенной области и нижней трети бедра

Рентгенологически типичное расположение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей с острым углом кзади. Деконфигурация суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей

Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся функции четырехглавой мышцы бедра: массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение. В далеко зашедших случаях — этапные гипсовые повязки. Оперативное лечение: удлинение сгибателей голени, пересадка части сгибателей на надколенник, задняя капсулотомия коленного сустава, перемещение точки прикрепления связки надколенника вместе с дистальной частью бугристости большеберцовой кости дистальнее. У детей старше 6—8 лет надмыщелковая остеотомия бедренной кости или применение дистракционно-компрессионных аппаратов

Переразгибание (рекурвация) коленного сустава

Характерное положение нижних конечностей при рождении, голень располагается под острым углом кпереди, смещение сухожилий сгибателей кпереди или смещение большеберцовой кости кпереди, резкое напряжение и укорочение четырехглавой мышцы бедра

На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное взаимоотношение суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Нередко подвывих или полный вывих голени кзади

Этапные редрессации и временные гипсовые повязки, применение дистракционно-компрессионных аппаратов с репонирующими устройствами типа Волкова-Оганесяна. Z-образное удлинение сухожилия четырех-

главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части капсулы сустава, перемещение сгибателей голени кзади. В резко выраженных случаях корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей по Чаклину

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Закрытые повреждения

Вывихи:

голени

Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри. Острая боль, деформация коленного сустава, отсутствие движений, невозможность опоры на ногу, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, разрыв связочного аппарата, нередко интерпозиция мягких тканей и кожи в сустав, в отдельных случаях симптомы повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной ямки с ишемическими расстройствами на конечности

На рентгенограммах характерная картина дислокации костей голени по отношению к бедренной кости в зависимости от вида вывиха (кпереди, кнутри, кзади)

Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация гипсовым тутором на 6 нед. При невправимых вывихах — открытое вправление или наложение шарнирно - дистракционный аппаратов с постепенным устранением вывиха. При наличии повреждения сосудисто-нервного пучка показана реконструктивная операция на сосудах, невролиз, шов нерва

надколенника

Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника кнаружи в положении сгибания коленного сустава, отсутствие движений из-за боли и латеропозиции надколенника. Частое смещение надколенника приводит к привычному вывиху или подвывиху его

На обзорных рентгенограммах смещение надколенника латерально и проксимально в согнутом положении коленного сустава. При контрастной рентгенографии и артроскопии можно выявить эрозию хряща надколенника (хондромаляция), которая чаще встречается при привычных вывихах

Вправление вывиха надколенника под обезболиванием. Гипсовая лонгета или тутор на 3 нед. Восстановительное лечение. При привычном вывихе показано оперативное вмешательство

Переломы:

межмыщелкового возвышения (или отрыв его)

Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, ограничение движений, сгибательная контрактура; в последующем положительный симптом «выдвижного ящика». Чаще встречается отрыв передней крестообразной связки с фрагментом бугорка межмыщелкового возвышения

На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз всего межмыщелкового возвышения

Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 — 6 нед., по показаниям операция — подшивание межмыщелкового возвышения и передней крестообразной связки

мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или обоих)

В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового возвышения. Острая боль, подкожные кровоизлияния, сустав увеличен в объеме (гемартроз), гл. обр. за счет выбухания надколенниковой сумки. Выраженная деформация коленного сустава (варусная — при переломе медиального мыщелка, вальгусная — латерального). Часто обнаруживаются симптомы повреждения менисков и связок коленного сустава

Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются внутрисуставные компрессионные, Т- и Y-образные переломы. В отличие от переломов мыщелков большеберцовой кости, чаще встречаются Т-образные переломы мыщелков бедренной кости с преобладанием компрессии

Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или наложение шарнирно - дистракционного аппарата. Ilo показаниям оперативное вмешательство — открытая репозиция и остеосинтез. В дальнейшем восстановительная терапия — ранние движения в суставе, профилактика контрактур. Поздняя нагрузка на конечность

мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального или обоих)

Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков бедренной кости, но деформация сустава менее выражена

Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще обнаруживается внутрисуставной перелом латерального мыщелка с компрессией его и перелом обоих мыщелков с большим расхождением отломков в стороны. При Y-образных переломах нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, при Т-образных — преобладает компрессия мыщелков с меньшим расхождением отломков

Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах мыщелков бедренной кости

надколенника

Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области надколенника, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, резкое ограничение движений. Пальпаторно — крепитация отломков и (часто) диастаз между ними

На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто оскольчатого и со смещением отломков

При переломах без смещения отломков — пункция, обезболивание, гипсовый тутор на 5— 6 нед.; при расхождении отломков — операция фиксации отломков

Повреждения менисков:

медиального

Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнаружи и отведении ее. Часто «блокада» сустава, выпот, положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют уточнить характер повреждения мениска. При артроскопии видно нарушение непрерывности мениска, его подвижность; изменяется форма внутреннего края (истончение, бахромчатость)

В острых случаях консервативное лечение (местная анестезия, пункция сустава гипсовая повязка на 10— 14 дней, десенсибилизирующая терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж). При повторной травме и в хронических случаях — операция

латерального

Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнутри и ее приведении. Положительные симптомы Волковича, Мак-Марри и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют обнаружить характер и локализацию повреждения мениска

Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении медиального мениска

Повреждения

коллатеральных

связок:

большеберцовой

Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на медиальном мыщелке бедра, кровоизлияние под кожу. Ограничение движений (ложная «блокада»); боковая неустойчивость — отведение голени от 3 — 5° до 15 — 2 0° в зависимости от степени повреждения; увеличение наружной ротации голени. Часто обнаруживаются симптомы повреждения медиального мениска и передней крестообразной связки

На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден фрагмент костной ткани, чаще от медиального мыщелка бедренной кости. При полных разрывах связки расширена суставная щель с медиальной стороны. В хронических случаях частичного надрыва связки в этой области нередко выявляется тень Пеллегрини — Штиды. Прямая рентгенограмма в вальгусной положении выявляет увеличение суставной щели с медиальной стороны. Контрастная рентгенография позволяет определить степень и локализацию разрыва связки и капсулы сустава. При артроскопии видны субсиновиальные гематомы, клиновидное расширение суставной щели с латеральной стороны при отведении голени

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, устранение ложной «блокады»; гипсовая повязка на 2 — 4 нед. в зависимости от степени повреждения, ЛФК, электростимуляция мышц в гипсовой повязке. Восстановительное лечение после снятия повязки. При полных сочетанных разрывах связок — оперативное лечение (сшивание и пластика связок), в хронических случаях — пластика связок

малоберцовой

Локальная боль чаще в области дистального прикрепления связки на головке малоберцовой кости, кровоизлияние, патологическая боковая подвижность (приведение голени и повышенная ротация ее кнутри). Часто присоединяются симптомы повреждения малоберцового нерва, менисков и задней крестообразной связки

На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного отдела параартикулярных тканей, в отдельных случаях фрагмент костной ткани в области головки малоберцовой кости. При полных сочетанных разрывах связки расширена суставная щель с латеральной стороны. Тень Пеллегрини — Штиды в области латерального мыщелка бедренной кости бывает очень редко. На прямой рентгенограмме с варусной нагрузкой — увеличение суставной щели с латеральной стороны в пределах 1 — 3 см на стороне повреждения. Контрастная рентгенография позволяет определить локализацию разрыва связки и сочетанные мягкотканные повреждения. При артроскопии обнаруживается гематома под синовиальной оболочкой, при приведении голени клиновидно расширяется латеральный отдел суставной щели

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, гипсовая повязка на 3 — 6 нед. В зависимости от степени повреждения физиотерапевтическое и функциональное лечение. При полных изолированных и сочетанных разрывах связки — оперативное лечение в раннем периоде. В хронических случаях — пластика связки

Повреждение

крестообразных

связок:

задней

Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом заднего «выдвижного ящика», провисание голени кзади под углом 100°, гиперэкстензия и повышенная ротация голени. Часто присоединяются симптомы повреждения менисков, малоберцовой коллатеральной связки, парез малоберцового нерва

На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть расширена. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент межмыщелкового возвышения. На боковой рентгенограмме с нагрузкой обнаруживается смещение голени кзади в пределах 0,8 — 1,5 см. Контрастная рентгенография и артроскопия уточняют характер и локализацию повреждения

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8 нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. В хронических случаях пластика связки. При повреждениях малоберцового нерва производится невролиз

передней

Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение функции сустава; положительный симптом переднего «выдвижного ящика», повышенная ротация и гиперэкстензия. Часто присоединяются симптомы повреждения медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки

На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за гемартроза. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент межмыщелкового возвышения, реже эпифизеолиз его. На боковой рентгенограмме с нагрузкой — выдвижение голени кпереди в пределах 0,8 — 2 см. Рентгенограммы с двойным контрастированием и артроскопия уточняют локализацию и характер повреждения. При артроскопии хорошо виден частичный или полный разрыв связки

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6 нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. При сочетании с разрывом большеберцовой коллатеральной связки — операция в раннем периоде: сшивание связок. В хронических случаях показана пластика связок

Повреждение связки надколенника

Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области прикрепления связки к надколеннику или на протяжении, дефект тканей, смещение надколенника проксимально, отсутствие активного разгибания голени

На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника проксимально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при полных разрывах в острых и хронических случаях сшивание и пластика связки с выведением надколенника в правильное положение

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Локальная боль в области верхнего полюса надколенника, припухлость, кровоизлияние и нередко подкожный дефект тканей в области прямой головки четырехглавой мышцы бедра; отсутствие активного разгибания, смещение надколенника дистально

На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение надколенника дистально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при полных разрывах в остром периоде сшивание и пластика сухожилия; в хронических случаях выведение надколенника в правильное положение и пластика сухожилия

Синовит посттравматический

Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после травмы. Движения в суставе несколько ограничены, слабо болезненны. Местное повышение температуры незначительное

Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда видно расширение суставной щели

Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение в сустав десенсибилизирующих средств (гидрокортизон и др.); давящая повязка, физиотерапия, ЛФК, массаж мышц

Ушиб коленного сустава

Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани, ограничение движений в суставе

Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии обнаруживается субсиновиальная гематома, нарушение непрерывности сосудистого рисунка

Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому средства (свинцовая примочка, компрессы с гепариновой мазью и др.); физиотерапевтические процедуры

Открытые повреждения

Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.):

непроникающие

ранения

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с незначительным кровотечением. Признаки гемартроза не определяются. Движения в суставе не ограничены

Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных случаях обнаруживаются параартикулярно расположенные инородные тела

При точечных ранах хирургическая обработка их не показана. Рана с дефектом мягких тканей нуждается в хирургической обработке по общим принципам, включая первичный шов и раннюю пластику кожи

проникающие ранения без повреждения костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с выделением крови и синовиальной жидкости. Иногда в рану выступают параартикулярные ткани и синовиальная оболочка. Функция сустава нарушена, движения болезненны

Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут быть видны инородные тела

Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов синовиальной оболочки, кожи. Показано оставление в суставе ниппельного дренажа для последующего орошения антисептическими растворами

проникающие ранения с повреждением костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с выделением крови и синовиальной жидкости. Сустав деформирован, движения в нем резко ограничены и болезненны. Пальпация сустава резко болезненна.. Иногда наблюдается сочетанное ранение коленного сустава и сосудисто-нервного пучка подколенной ямки с выраженными ишемическими расстройствами

Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается перелом костей, чаще многооскольчатый, или обширное раздробление костей, их отломки могут располагаться и в параартикулярных тканях, и в полости сустава. Возможны единичные или множественные инородные тела. Конгруэнтность суставных поверхностей костей может быть нарушена

Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная иммобилизация, переливание крови, кровезамещающих средств и др.). По показаниям производится широкая артротомия, открытое вправление отломков (с использованием методов остеосинтеза, в т. ч. наложение шарнирно-дистракционных аппаратов). При сочетанных повреждениях коленного сустава и сосудистонервного пучка показаны восстановительные операции на сосудах, невролиз, шов нерва

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гонит:

бруцеллезный

Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления могут быть скудными — периодические боли без нарушений функции сустава. Однако наблюдаются и ярко выраженные воспалительные изменения — деформация сустава за счет выпота, повышение кожной температуры над ним, нарушение функции сустава. Типично и поражение параартикулярных тканей, с отчетливым выявлением бурситов. В этих случаях бруцеллезный гонит нередко сочетается с Поражением крестцово-подвздошного сочленения. В поздних стадиях процесса развивается контрактура, анкилоз

Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз, увеличение объема мягких тканей. Позднее на суставных поверхностях костей можно обнаружить мелкие узуры, окруженные склеротической реакцией. В поздних стадиях видно сужение суставной щели, костные пролифераты.

При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются редко; изменения ее не характерны — несколько увеличивается цитоз. Положительны кожная проба Бюрне, реакция агглютинации Райта, пластинчатая реакция агглютинации Хаддлсона, антиглобулиновая проба для выявления неполных антител Кумбса и др.

Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации. Радоновые и сероводородные ванны, массаж, ЛФК

гемофилический

Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает уже в детском возрасте. Кровоизлияние в сустав проявляется значительным увеличением его объема, болезненностью, повышением кожной температуры над суставом, ограничением функции. Отмечается склонность к хроническому течению

На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет дистрофических изменений хряща), неровный контур костной ткани, прилегающей к суставному хрящу. В запущенных случаях явления остеоартроза. При пункции сустава выявляется жидкая кровь. Гистологически — гипертрофия синовиальной оболочки в виде пролиферации кроющих клеток, ворсин. На поверхности кроющих клеток и в глубине стромы отложения гемосидерина. При исследовании крови — отсутствие свертывающих факторов — антигемофилического, тромбопластического компонента плазмы, тромбопластического антеседента плазмы, факторов I (фибриногена), II, Y, VII, X

Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и наложением давящей повязки. Внутривенное введение антигемофильного глобулина. По показаниям — синовэктомия с одновременным использованием средств, повышающих свертываемость крови

гонорейный

Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой гонореей. Интенсивные боли в суставе, повышение общей и местной температуры, отчетливо определяется выпот в суставе. В поздних стадиях резко ограниченны движения в суставе. Часто образуются анкилозы

На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, смазанность контуров. Выраженный остеопороз. Быстрое образование фиброзного, а затем костного анкилоза. В мазке пунктата из сустава обнаруживаются гонококки

Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением в сустав антибиотиков. В поздних стадиях физиотерапевтические мероприятия (электрофорез с анальгетиками, ультразвук, грязевые аппликации и др.), ЛФК

острый гнойный

Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие симптомов: резкие боли, выпот в полости сустава, значительное повышение кожной температуры, покраснение кожных покровов над суставом. Функция резко снижена, движения в суставах болезненны, ограниченны и замедленны. Гектическая лихорадка, в запущенных случаях септическое состояние

На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение мягких тканей, сужение суставной щели. В разгаре артрита — краевые узурации, пятнистый остеопороз, в дальнейшем — очаги деструкции по ходу суставной щели, очаги краевого остеомиелита. Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, в зависимости от этиологии кровянистого цвета или сливкообразного гноевидного характера, содержит до 100 тыс. лейкоцитов в 1 мл. Посев синовиальной жидкости дает рост гноеродной флоры

Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Многократные пункции сустава (2—3 раза в день) с эвакуацией гноя и введением больших доз антибиотиков широкого спектра действия. При прогрессировании процесса показано постоянное дренирование (ниппельным дренажем) с активной аспирацией и непрерывным орошением антисептиками, дренирующая артротомия, а при развитии сепсиса — ампутация

подагрический

Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет, как правило, моноартикулярный характер, однако подагрический гонит встречается чрезвычайно редко и характеризуется внезапным началом, сильнейшими болями, возникающими чаще ночью. В течение нескольких часов коленный сустав значительно увеличивается в объеме, кожные покровы над ним гиперемированы, напряжены. Кожная температура значительно повышена. При самой легкой пальпации сустав очень болезнен (симптом «простыни»). Функция резко нарушена. Атака продолжается от 3 до 12 суток,

В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические симптомы скудны и неспецифичны: затемнение околосуставных тканей, смазанность костной структуры за счет выпота. При многократных приступах подагрического гонита могут быть обнаружены зоны резорбции костной ткани суставных концов до 5мм в диаметре — «пробойники» с гладкими ровными границами. Однако «пробойники» более характерны для суставов стопы.

Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом сгустке 10—12 тыс. лейкоцитов в 1 мл, 60—70% нейтрофилов; видны кристаллы уратов. В синовиальной оболочке, взятой с помощью пункционной биопсии, могут быть обнаружены скопления

Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и др.). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Иммобилизация в ост ром периоде

затем все симптомы исчезают, и функция сустава восстанавливается полностью. При хроническом течении возможна полиартикулярная форма подагрического гонита с вовлечением I плюснефалангового сустава (что более характерно для подагры). Наличие тофи в области ушных раковин, локтевых отростков

уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой кислоты

при болезни Бехтерева

Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Иногда в течение длительного времени (несколько лет) предшествует заболеванию, в других случаях является клиническим проявлением болезни Бехтерева, протекающей с поражениями периферических суставов. Имеет более доброкачественное течение, чем ревматоидный гонит; наблюдаются длительные ремиссии. Типичны боли в суставе, увеличение его, выпот, повышение кожной температуры, гипертрофия синовиальной оболочки. Может сочетаться с двусторонним сакроилеитом

Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит. Боли, деформация и припухлость коленного сустава с ограничением его функции. Течение рецидивирующее

В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь околосуставной остеопороз, позже усиление остеопороза, сужение суставной щели, в поздних стадиях фиброзный и костный анкилоз.

Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый сгусток плохой. Цитоз 5 — 10 тыс. в 1 мл. Реакция на латекс-тест отрицательна. Гистологически пролиферация кроющих клеток, плазмоцитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов. Реакция сыворотки крови на ревматоидный фактор отрицательна

Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. По показаниям — синовэктомия. Сан.-кур. лечение (Пятигорск)

при болезни Рейтера

На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной щели. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются неспецифические воспалительные изменения, сходные с ревматоидным артритом. В соскобах с уретры и конъюнктивы выявляются хламидии или бедсонии

Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал). Физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, грязевые аппликации). Сан.-кур. лечение

при ревматоидном артрите

На фоне множественного поражения суставов ревматоидный гонит может проявляться упорными длительными болями. Чаще комплекс симптомов артрита: боли, выпот в полости сустава, гипертрофия синовиальной оболочки, повышение кожной температуры. Течение хроническое, прогрессирующее, иногда с ремиссиями. Часты сгибательные контрактуры. Функция снижена. При длительном неблагоприятном течении заканчивается тугоподвижностью или анкилозом сустава. Редко встречается изолированный ревматоидный гонит — моно артрит, имеющий идентичную клиническую картину

Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания, в начальной стадии они могут отсутствовать. В дальнейшем обнаруживается остеопороз, кистовидные просветления субхондрального слоя, сужение суставной щели, узурация и неровность контуров суставных поверхностей. В поздних стадиях могут наблюдаться признаки остеоартроза, а иногда и анкилоз. При обострениях количество синовиальной жидкости может достигать 300 мл в зависимости от активности и продолжительности артрита, в ней количество лейкоцитов возрастает до 20 тыс. в 1мл, преобладают нейтрофилы (60—90%), обнаруживаются фагоциты (нейтрофилы, фагоцитировавшие ревматоидный фактор). Положительная реакция на ревматоидный фактор. Уровень комплемента снижен. При ремиссиях жидкость исчезает. Гистологически в синовиальной оболочке пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, очаговая плазмоклеточная и лимфогистиоцитарная инфильтрация. Наложения фибрина. Реакция крови на ревматоидный фактор положительна в 70—80%. Данные при артроскопии: острая стадия — гиперемия синовиальной оболочки, ворсины отечны, гиперемированы, непрозрачны, с молочно-белым налетом, при выраженном синовите они заполняют суставную полость; нитевидные скопления экссудата, так наз. паннус, от соседних участков синовиальной оболочки покрывают суставные поверхности; хроническая стадия — массивные гиперемированные ворсины и небольшое число длинных неправильной формы желтовато-белых непрозрачных ворсин, образующих арку над синовиальной оболочкой. Поверхность синовиальной оболочки имеет вид грануляционной ткани и покрыта фибриновым налетом. В суставной полости некротические ткани в виде нитей, рыхлых или массивных скоплений. В более поздних стадиях пролиферация неправильной формы ворсин с хорошей сосудистой сетью на их поверхности. Иногда видны эрозии и язвы суставного хряща ,

Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли золота). В ранних стадиях внутрисуставные инъекции гидрокортизона, в упорных случаях с циклофосфаном. Химическая синовэктомия с помощью осьмиевой к-ты или Тио-ТЭФа. Физическая синовэктомия с помощью радиоактивных изотопов иттрия и золота, лучом лазера. По показаниям хирургическая синовэктомия. В поздних стадиях — синовэктомия, артропластика, Эндопротезирование, артродез

псевдоподагри-

ческий

Характерно опухание сустава, боли, болезненность при пальпации. Иногда отмечается гиперемия кожных покровов над суставом. Интенсивность болей менее выражена, чем при истинной подагре. Продолжительность течения от 12 час. до 4 нед.

Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в хряще суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости и менисков в виде нежных полосок или вкраплений, непроницаемых для рентгеновских лучей, но хорошо видимых при артроскопии. Синовиальная жидкость желтоватая, слабомутная, вязкость ее низкая. Количество лейкоцитов в 1 мл от 1000 до 5000, нейтрофилов 25 — 50%. Кристаллы пирофосфата кальция, определяемые в поляризационном микроскопе. Гистологически — отложения скоплений пирофосфата кальция в гиалиновом суставном хряще. В синовиальной оболочке картина неспецифического воспаления

Внутрисуставные инъекции гидрокортизона

псориатический

Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту. В процесс вовлекаются как один, так и оба коленных сустава. Кожная температура повышена. Синовиальная оболочка гипертрофирована, иногда пальпируются виллезные образования. Боли интенсивные. Функция сустава снижена значительно. Течение прогрессирующее, торпидное. В тяжелых случаях исходом является анкилоз сустава. Псориатический гонит иногда протекает в виде моноартикулярного синовита, который длительно предшествует кожным проявлениям псориаза

На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на ревматоидный артрит. Сочетание их с поражениями дистальных межфаланговых суставов пальцев по типу остеолизиса и пролиферации краев основания дистальной фаланги свидетельствует в пользу псориатического гонита. Гистологически явления хронического синовита. Синовиальная оболочка отечна, с грануляционной тканью, паннуса нет. В поздних стадиях синовиальная оболочка утолщена, разрушает края хряща

Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды, пирогенал). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Изредка по показаниям синовэктомия

реактивный при остеоартрозе коленного сустава

Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в суставе. Кожная температура над суставом слегка повышена, функция сустава снижена. Течение благоприятное; под влиянием покоя, анальгетиков симптомы гонита стихают. Возможны рецидивы при прогрессировании остеоартроза коленного сустава

Рентгенологические данные, как при остеоартрозе: подхрящевой остеосклероз, краевой остеофитоз. Синовиальная жидкость с желтоватым оттенком, вязкая, муциновый сгусток хороший; цитоз до 1000 лейкоцитов в 1 мл; преобладает лимфоцитоз — до 60—70%. Гистологически в синовиальной оболочке: склероз с участками жировой ткани, слабовыраженные клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации

Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), иногда в сочетании с гидрокортизоном

ревматический

См. Ревматизм

сифилитический

При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в возрасте 8—16 лет: появляется симметричный синовит коленных суставов при нормальной их функции и безболезненности. При вторичном сифилисе характерен полиартрит. Коленный сустав увеличен в объеме, синовиальная оболочка утолщена. Заметны атрофия мышц бедра, сгибательная контрактура. Гуммозный гонит имеет две формы — синовиальную и костную. Клинические проявления в это время скудны — утолщение капсулы сустава, незначительный выпот в суставе, иногда хромота. Функция сустава не изменена. Позднее могут развиться подвывихи, разболтанность сустава

На рентгенограммах при длительном течении проявляется остеопороз и атрофия костной ткани. Гуммозная стадия проявляется дефектами костной ткани на фоне остеопороза, располагающимися субхондрально и имеющими круглую или овальную форму. Заметен периостит. Увеличение надколенника. После стихания процесса появляется остеосклероз. Положительны реакции Кана, Вассермана, РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) или РИТ (реакция иммобилизации трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) в крови, цереброспинальной, синовиальной жидкости. Гистологически — гуммозные массы в синовиальной оболочке и костной ткани

Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме) основного заболевания: физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, массаж). По специальным показаниям (при разболтанности сустава) — артродез

туберкулезный

В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли, сопровождающиеся хромотой. Может быть незначительная атрофия мягких тканей. На пораженной ноге отмечается гипертрихоз. В суставе периодически появляется выпот и повышается температура. В артритической фазе резко усиливаются боли, особенно при нагрузке, которые могут иррадиировать в другие сегменты конечности.

Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный симптом

На рентгенограммах в преартритической фазе определяется незначительное сужение суставной щели. Контуры сустава ровные, четкие. Незначительный регионарный остеопороз. Очаги деструкции в эпифизе или метафизе одной из костей сустава величиной 1 — 3 смовальной формы (или округлой) с нечеткими границами, могут содержать небольшие «мягкие» секвестры. В артритической фазе сужение суставной щели прогрессирует, особенно на стороне первичного очага. Могут быть подвывихи. Контуры сустава неровные, нечеткие, «размыты», особенно на стороне первично-разрушенного мыщелка.

Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур. лечение, ЛФК, массаж, гелиотерапия, витамины, диета. Антибактериальная терапия (стрептомицин, ПАСК и его производные, препараты ГИНК, препараты так наз. второго ряда).

Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении очага — внес уставная некрэктомия.

Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный, увеличен в объеме за счет выпота. Пальпация сустава болезненна, температура кожи над ним повышена. Капсула сустава утолщена, болезненна. Сгибательно-разгибательная контрактура. Движения резко болезненны. В этой фазе нередко возникают свищи с коротким ходом и незначительным отделяемым (без запаха, светло-серого цвета). В постартритической фазе общие и местные проявления активного процесса отсутствуют. Боли обычно возникают после нагрузки. Порочная установка конечности из-за подвывиха костей и сгибательно-разгибательной контрактуры. Выраженная атрофия мягких тканей. Рубцы на коже (после заживления свищей)

Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги деструкции округлой или овальной формы, величиной 1—3 см, без четких границ, располагаются в эпифизе, реже — в метафизе пораженных костей: могут содержать «мягкие», плохо контурирующиеся секвестры. При синовиальной форме очаговодеструктивные изменения отсутствуют. Расширение и подчеркнутость межмыщелковой ямки бедренной кости. Постартритическая фаза характеризуется деформацией сустава, подвывихами, резким сужением суставной щели (до полного ее исчезновения). Суставные контуры неровные, четкие. Остеопороз с четким рисунком костных балок. Очаги деструкции с мелкими секвестрами замурованы в толще кости. Синовиальная жидкость желтоватая, мутная, муциновый сгусток плохой, цитоз до 25 000 в 1 мл с преобладанием лимфоцитов до 80—90%. При распаде очага в синовиальную жидкость могут поступать казеозные массы. Гистологически — нарушение архитектоники синовиальной оболочки, участки фибриноидного набухания, бугорковые структуры из эпителиальных клеток с гигантскими типа Лангханса; выраженная лимфоидная инфильтрация. Биологическая проба положительна: посев синовиальной жидкости интрабрюшинно белым мышам дает рост туберкулезных палочек. Основные признаки при артроскопии — кровяные сгустки, некротическая и грануляционная ткань. В начальных стадиях синовиальная оболочка отечна, гиперемирована, шероховата, единичные патологические ворсины; позже — вкрапление желтых пятен в синовиальной оболочке, массивные непрозрачные ворсины, хрящ почти не изменен. В разгаре синовиальная оболочка непрозрачна, утолщена и окрашена, с желтыми полосами; сгустки фибрина, казеоз или кровяные сгустки в полости сустава, суставной хрящ покрыт паннусом, эрозия суставного хряща

Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности процесса или его затихании — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции сустава, синовэктомии, костно-хрящевая аллопластика сустава.

Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же, что и в артритической фазе; при затихании процесса — экономные атипичные или моделирующие резекции сустава, артролизы (простые или моделирующие), корригирующие остеотомии, удлинение голени, аллопластическое замещение костных дефектов мыщелков и, по особым показаниям, всего сустава

Остеохондропатии

Кенига болезнь

Клинические проявления зависят от стадии болезни: в начальной они отсутствуют, в поздних — боли при ходьбе, выпот в суставе, атрофия мышц бедра, периодические «блокады» сустава (из-за ущемления отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента). Нередкое сочетание с симптомами повреждений менисков, связок коленного сустава

В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем мыщелке бедра) на рентгенограмме виден очаг некроза, окруженный ободком. Позднее наступает просветление этого очага, а внутри него обнаруживается чечевицеобразная тень некротического участка костной ткани. В поздней стадии определяется полуовальной формы дефект на месте отторжения некротизированной костной ткани. Картина еще более отчетлива при томографии и контрастной артрографии. Внутрикостная контрастная ангиография не выявляет значительных изменений кровоснабжения сустава по сравнению со здоровой стороной. При артроскопии виден очаг поражения

В начальной стадии — консервативное: иммобилизация, тепловые процедуры, парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция; медикаментозное лечение — румалон, этамид, стекловидное тело. В поздних стадиях — оперативное вмешательство: внесуставная тоннелизация эпифиза бедра в направлении очага некроза, удаление суставной мыши, иногда аллопластика дефекта

Левена болезнь (см.Надколенник)

Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий выпот, болезненность при надавливании на надколенник, крепитация при активных движениях в суставе и при пассивном передвижении надколенника в боковых направлениях

Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения в нижнем полюсе надколенника — очаг некроза, более отчетливый при специальных укладках и контрастной артрографии. Морфологические изменения скудны

Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция. При упорных болях — оперативное вмешательство: резекция хряща надколенника

Осгуда —Шлаттера болезнь

Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические проявления: боли в области бугристости большеберцовой кости при усиленных движениях (бег, ходьба, прыжки, спортивные игры и т. д.), локальная припухлость, болезненность при пальпации ее, плотность костная. Затруднено полное активное разгибание голени

На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости выглядит шероховатым, деформированным, нередко распавшимся на несколько фрагментов. Отчетливо видны границы апофиза от самой большеберцовой кости. Те же данные получены при томографии. Структурные изменения расцениваются по-разному: одни авторы их не устанавливают, другие обнаруживают асептический некроз, разрежение или уплотнение участков костной ткани, толщина хряща может быть увеличена. Иногда определяются хрящевые и костные экзостозы

Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия, бальнеогрязелечение. По специальным показаниям — оперативное вмешательство: отсечение бугристости большеберцовой кости вместе со связкой надколенника с последующей фиксацией их на прежнем месте

ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ

Гоффы болезнь

Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях. Пальпация по ходу связки надколенника болезненна, выпот в суставе. Характерно выбухание валиков сбоку от связки надколенника при разгибании голени. Ограничение и болезненность движений в суставе. При ущемлении жировых долек мгновенно возникает боль, сравнительно быстро исчезающая, но каждый раз она локализуется в одном и том же месте. Болезнь характерна для лиц, профессия которых связана с длительной ходьбой, многократными „ приседаниями (спортсмены, акробаты, артисты балета, полотеры, циклевщики и др.)

На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При контрастной артрографии выявляются склерозированные ячеистые тела позади связки надколенника (в виде треугольника). Гистологически — явления неспецифического воспалительного процесса жировой ткани с очагами склеротических изменений, кровоизлияний

В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры, фонофорез и внутрисуставные инъекции гидрокортизона; в хрон, стадиях по показаниям — оперативное вмешательство: удаление «тела Гоффы»

Деформирующий артроз (см. Артрозы)

Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных активных движениях, позже — и при незначительных. Характерна периодичность болей, их появление после длительного покоя, сна. Выпот определяется только при длительной болезни. Может развиться атрофия мышц бедра. При пассивных движениях в суставе выявляется хруст. Хромота при длительных движениях

Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений контуров костей и сужения суставной щели до шиповидных разрастаний, краевых остеофитов на суставных поверхностях. Могут быть обнаружены кистовидные полости в эпифизах. В синовиальной оболочке рано обнаруживается гиперплазия с пролиферацией клеток и ворсин. Хрящ местами теряет эластичность, видны участки разрушения и разволокнения его, иногда хрящ истончается и даже исчезает. В костной ткани происходит рассасывание балочек с образованием кист, внутри которых находится желатинообразная и фиброзная ткань. По краям суставных поверхностей — остеофиты. При артроскопии суставная щель сужена, капсула утолщена и малоэластична, пролиферация тонких и ветвистых полупрозрачных ворсин, много бахромчатых и жировых ворсин, ворсины бледные, в дальнейшем гиперемированные, при синовите — застойного характера, при длительно текущем хроническом процессе — непрозрачные с некротическим или фибриновым налетом. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра желтовато-белый, без блеска, шероховатый, иногда с трещинами и небольшими язвами в виде островков (напоминают землянику), прикрытых грануляциями. На нижней поверхности медиального мыщелка бедренной кости большие типичные язвы, экзостозы по краям суставной поверхности. Мениски тускло-желтые, без блеска, часто с бахромчатым внутренним краем, иногда гиперподвижны

Консервативные мероприятия разнообразны: покой, иммобилизация, десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры (грязевые аппликации, ванны). В поздних стадиях по показаниям оперативное вмешательство (артродез, артропластика, остеотомия бедра и голени, Эндопротезирование и др.)

Пеллегрини—Штиды болезнь

Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при разгибании голени. При пальпации медиального надмыщелка бедренной кости определяется плоская, костной плотности, слегка подвижная, болезненная припухлость. Может быть ограничено полное разгибание голени

На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна костная бесструктурная тень, отчетливо отграниченная от надмыщелка

Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода, анальгетиков. По специальным показаниям оперативное вмешательство — удаление кальцината

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ*

КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Остеобластома (см.Остеоид-остеома)

Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте поражения

На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров, окружающий склероз может быть резко выраженным, иногда незначителен. Гистологически «гнездо» опухоли представляет собой васкуляризированную ткань, состоящую из клеток незрелой кости и остеоида

Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых тканей с костнопластическим замещением

* В таблице использована международная классификация и номенклатура костных опухолей. Изд. Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1974.

Остеоид-остеома

Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками

На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза определяется очаг деструкции до 1 см в диаметре, так наз. «гнездо» опухоли. Гистологические изменения опухоли такие же, как при остеобластоме

Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза

Остеома

Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные

На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру обычной или склерозированной кости в виде своеобразного выроста или располагающееся в толще ее. Гистологически костная ткань различной степени зрелости

Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция кости

Злокачественные

Остеосаркома (см.Остеогенная саркома),

Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся анальгетиками. Отечность мягких тканей. Кожа над опухолью напряжена, венозный рисунок усилен. Движения в суставе ограничены. Раннее метастазирование

Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома характеризуется выраженной деструкцией кости без четких границ с ранним прорывом коркового слоя и образованием так наз. козырька и игольчатого периостита. При остеопластической форме в толще опухоли видны участки беспорядочного костеобразования как внутри кости с поражением костномозговой полости, так и вне его. Границы нечеткие. Гистологически — выраженный полиморфизм клеток, разрастания элементов костной ткани, атипизм клеток, атипичные костные и остеоидные структуры. Анемия. Ускорение РОЭ. Повышенное содержание мукопротеидов, щелочной фосфатазы

Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация, экзартикуляция, широкая резекция), химиотерапия (сарколизин, циклофосфан, винкристин)

Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома)

Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто рецидивирующая после операции, редко дает метастазы

На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами костной плотности, распространяющимися вокруг длинника ее. Гистологически костная ткань с участками фиброзной и хрящевой ткани с атипизмом и полиморфизмом клеток. Строение опухоли на отдельных участках разнородное

Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация, химиотерапия

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Остеохондрома (см.Хондрома)

Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в некоторых случаях начинает быстро расти. Деформация скелета при множественной экзостозной дисхондроплазия

Рентгенологически и морфологически опухоль представляет собой образование, ножка которого является продолжением кости с сохранением ее структуры, с гладкой или бугристой верхушкой, иногда имеющей вид «цветной капусты». Обычное строение кости и хрящевое строение покрытия экзостоза типа гиалинового хряща, иногда приближающееся к строению хондромы

Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция кости

Хондробластома

Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем, ограничение подвижности

На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже в метаэпифизарном отделе, имеет крапчатый рисунок с участками окостенения, реже гомогенный. Эпифизарный хрящ разрушается. Корковый слой, как правило, сохранен. Гистологически хрящевая ткань состоит из опухолевых хондробластов и хондроцитов. Часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Хондрома

Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли. Патологический перелом

На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе кости. Выраженная крапчатость рисунка, реже рисунок гомогенный. Варианты — периостальная, юкстакортикальная хондромы. Гистологически хрящевая ткань, состоящая из клеток различной величины, с беспорядочным их расположением. Отсутствует функциональная архитектоника, характерная для каждого вида хряща

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой дефекта

Xондромиксоидная фиброма

Боли, нерезко выраженные, опухоль

Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции, слабо выраженная ячеистость, «вздутие» кости в области поражения. Кортикальный слой сохранен. Очаг окружен тонкой зоной склероза, располагается эксцентрично в метаэпифизарных отделах 'кости. Гистологически опухоль состоит из многочисленных клеток, имеющих звездчатую или вытянутую форму.

Краевая или сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой дефекта

Злокачественные

Хондросаркома

Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и менее интенсивные при периферическом расположении. Ограничение подвижности сустава, хромота. Усиленный венозный рисунок кожи. Клинический размер опухоли больше рентгенологического. Течение длительное

На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют гомогенный очаг неправильной формы, располагающийся по ходу костномозговой полости с поражением метадиафизарного отдела кости. Корковый слой истончен, возможны периостальные наслоения, прорыв коркового слоя. Различают и юкстакортикальные хондросаркомы. Гистологически — опухолевые хрящевые клетки с различной степенью атипизма и полиморфизма, атипичные митозы, межклеточное вещество полужидкое. Повышение мукопротеидов, высокий оксипролин в моче

Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной пластикой или эндопротезированием. Ампутация при невозможности сберегательной операции

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ

Остеобластокластома; остеокластома

Боли в суставе ноющие, постоянные, различной интенсивности. Отечность сустава, ограничение подвижности, патологический перелом

На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического или ячеистого строения в метаэпифизарном отделе кости, истончение коркового слоя, иногда прорыв его. Деструкция распространяется в сторону сустава, опухоль может прорастать суставной хрящ. Гистологически основную массу опухоли составляют одноядерные веретенообразные клетки типа остеобластов и многоядерные гигантские клетки типа остеокластов. Повышение мукопротеинов при больших опухолях. Повышенный оксипролин в моче

Околосуставная резекция пораженного участка кости при небольших очагах; резекция суставного конца с костной аллопластикой или эндопротезированием, ампутация при злокачественном течении

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Миелома (см.Миеломная болезнь)

Редко одиночное, чаще множественное поражение костей. Боли, общая слабость, плохой аппетит, патологический перелом

На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое поражение кости. Очаг деструкции иногда имеет ячеистый рисунок. Гистологически — круглые клетки с центрально расположенным ядром и плазматические клетки. Ускорение РОЭ, повышение белков крови, белок в моче, изменение миелограммы

Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин, циклофосфан), гормонотерапия (преднизолон), удаление одиночного очага с резекцией кости в пределах здоровой ткани

Ретикулосаркома

Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов

На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом веществе кости, вначале мелкоочаговая, а затем занимающая весь метафизарный отдел кости, может иметь ячеистое строение. Корковое вещество может казаться расслоенным. Гистологически— круглые клетки с выраженным полиморфизмом, ядра круглые, подковообразные, располагаются среди ретикулиновых волокон. Повышение РОЭ, щелочной фосфатазы крови, мукопротеидов

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

Саркома Юинга (см.Юинга опухоль)

Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в начале заболевания

На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного характера — литического или пятнистого с чередованием участков остеосклероза. Характерен «луковичный» периостит. Гистологически — большое количество мелких клеток округлой и овальной формы с круглым ядром, занимающим почти всю клетку. Возможен лейкоцитоз, повышение мукопротеидов, РОЭ

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли, опухолевидное образование

На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно расширен, овальные очаги деструкции окружены склерозирующий костью, надкостница отслоена. Многочисленные сосуды капиллярного типа с сочным эндотелием, расположенные беспорядочно в волокнистой строме

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости в пределах здоровой ткани)

Злокачественные

Ангиосаркома

Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум (аускультативно)

На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные очаги деструкции, кость вздута, кортикальный слой разрушен. Гистологически — атипичные сосуды с атипизмом клеточных элементов стенки среди низко дифференцированной ткани

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости), в запущенных случаях ампутация

ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Десмопластическая фиброма

Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в запущенных случаях

На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости вздут, очаг деструкции может иметь слабую ячеистость или быть гомогенным, возможно разрушение коркового слоя. Гистологически — зрелые коллагеновые волокна, небольшое число клеток с ядрами

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Липома

Слабые боли, длительное течение

На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг, асимметрично выраженный склеротический ободок. Гистологически — зрелая жировая ткань без признаков атипизма

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Злокачественные

Фибросаркома

Боли, растущая опухоль

На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в метаэпифизарном отделе кости. Возможны периостальные наслоения и периостальное расположение опухоли. Гистологически — вытянутые полиморфные клетки, между которыми находятся коллагеновые волокна

Ампутация

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Метафизарный фиброзный дефект

Бессимптомное течение

На снимках овальный очаг равномерного просветления располагается под истонченным корковым слоем кости. Гистологически — фиброзная ткань с гигантскими клетками, гемосидерином и гистиоцитами

Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное вмешательство — резекция кости

Солитарная костная киста

Чаще встречается в молодом возрасте. Течение бессимптомное. Могут быть патологические переломы

Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции с четкими границами, слабой ячеистостью. Гистологически — оболочка кисты состоит из слабо васкуляризированной соединительной ткани с единичными гигантскими клетками типа остеокластов

Краевая резекция кости с костной пластикой

Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия)

Солитарное или множественное поражение костей, сопровождающееся их деформацией, патологическими переломами, поздно появляющимися. До перелома течение бессимптомное. При множественном поражении иногда развиваются эндокринные нарушения (напр., раннее половое созревание и др.)

На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы, неоднородной структуры; при диффузной форме расширение кости, разрежение костной структуры с истончением коркового слоя; отсутствие костномозговой полости. Гистологически — волокнистая ткань с образованием в ней примитивных костных балочек

Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой дефекта., При выраженных деформациях корригирующая операция с костной пластикой

Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей)

Солитарное или множественное поражение. Периодические боли в костях. Возможны патологические переломы

На снимках очаг деструкции овальной формы с полициклическими краями. Выраженный склероз кости вокруг очага. Часто периостальные наслоения с образованием гиперостоза. Гистологически — ретикулярная ткань с включениями гигантских многоядерных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, плазматических клеток. Митозы и атипизм отсутствуют. Часто эозинофилез крови

Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса — резекция пораженного участка с костной пластикой

ОПУХОЛИ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Боли периодические, непостоянные, припухание сустава, иногда «блокады» сустава, атрофия четырехглавой мышцы

Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть флеболиты, особенно на флебограммах

Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах здоровых тканей

Липома

Боли, опухоль, отечность сустава

Изменений может не быть или видна тень мягкотканной опухоли. Гистологически — строение жировой ткани

Удаление опухоли

Синовиома

Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным реактивным выпотом

Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль построена из клеток фибробластического характера. Встречаются гигантские клетки, ксантомные клетки

Синовэктомия

Злокачественные

Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома)

Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль, ограничение движений в суставе

Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами обызвествления в ней. Возможна вторичная деструкция кости. Ангиография дает четкие очертания опухоли. Биопсия: гистиоидная форма близка по строению к фибро- или веретеноклеточной саркоме с наличием щелевидных полостей, в них муцинозное содержимое; органоидная форма — наличие железистых полостей с ворсинчатыми выростами, между которыми располагаются атипичные клетки

Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими мягкими тканями, резекция сустава, при обширном распространении — ампутация), химиотерапия (карминомицин, сарколизин)

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА

Ганглий

Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке, флюктуирующее, непостоянного размера. Боли, отечность сустава

Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная тень. Гистологически стенка ганглия состоит из волокнистой соединительной ткани или плотной фиброзной ткани

Пункции, иссечение опухоли

Пигментный виллонодулярный синовит

Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный геморрагический выпот в суставе. Периодическое обострение с высокой температурой. Характерно поражение в молодом возрасте

Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда вторичная деструкция костей в виде округлых очагов различных размеров. Ткань синовиальной оболочки пронизана разнообразными клетками: лимфоидными, фибробластическими, гистиоцитарными, многоядерными гигантскими, пенистыми, иногда встречаются плазматические. Характерны явления гемосидероза. При артроскопии обнаруживаются множественные полипообразные выросты (виллы) синовиальной оболочки, окрашенные в темно-коричневый и черный цвет, очень плотные, подвижные. Иногда виллы длинные и тонкие, как волос

Синовэктомия, лучевое воздействие

Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов)

Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда (в момент ущемления) можно прощупать «рисовое» тело. Капсула сустава при длительном течении процесса утолщена

Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от единичных до множественных, круглой или овальной формы. Вторичный деформирующий артроз. Особенно отчетливо видны хондромные тела при контрастной артрографии (пневмоартрографии). Морфологически — синовиальная оболочка гипертрофирована с включением участков гиалинового или волокнистого хряща, реже участков кости — синовиальный остеоматоз. Хондромные тела имеют строение гиалинового или волокнистого хряща. При артроскопии определяется различное количество хрящевых тел

Синовэктомия



Библиография:

Анатомия, эмбриология — Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 3, М., 1976; Каллистов И. П. К вопросу о строении синовиальной оболочки коленного сустава, Труды 5-го Всесоюз, съезда анатомов, гистологов и эмбриологов, с. 168, Л., 1951; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 374, М., 1963, библиогр.; Мажу-г а П. М. Об особенностях строения коленного сустава и его кровеносной системы у человека в сравнении с другими млекопитающими, Докл. АН СССР, т. 107, № 6, с. 903, 1956; Надеждин В. Н. Лимфатическая система коленного сустава человека, Л., 1961; ПавловаВ.Н. Развитие и возрастные изменения синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, Учен. зап. Моск. заоч. пед. ин-та, т. 2, с. 18, 1959; Савельев В. И. Структура крестообразных связок коленного сустава человека и факторы, их формирующие, в кн.: Морфол, закономерности строения иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова, под ред. А. П. Сорокина, с. 40, Алма-Ата, 1965; Сорокина. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, с. 151, М., 1973, библиогр.; С танек И. Эмбриология человека, пер. со словацк., Братислава, 1977.

Патология — Богданов Ф. Р. Внутрисуставные переломы, с. 163, Свердловск, 1949, библиогр.; Вишневский А. А. и Ш р а й б e р И. И. Военно-полевая хирургия, М.,1975; ВолковМ. В. Болезни костей у детей, М., 1974; В о л-к о в М. В. и Д e д о в а В. Д. Детская ортопедия, с. 162 и др., М., 1972; Зацепи н Т. С. Ортопедия детского и подросткового возраста, с. 249, М., 1956; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 366, М., 1967, библиогр.; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двР1гательного аппарата, М., 1969; Клиническое исследование суставов, пер. с англ., под ред. И. А. Мовшовича, с. 141, М., 1970; К р у п к о И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1—2, Л., 1974 — 1975; Миронова 3. С. Повреждения менисков, боковых и крестообразных связок коленного сустава при занятиях спортом, М., 1962, библиогр.; Миронова 3. С., Мартенс А. С. и И н а г а м д ж а н о в Т. И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава, Ташкент, 1977, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Но-ваченко, т. 3, с. 649, М., 1968; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 17, с. 339, М., 1953; P e й н б e р г С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей pi суставов, кн. 2, с. 287, 299, М., 1964; С т а м а-т и н С. И. Закрытые повреждения и заболевания коленного сустава, Кишинев, 1971, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов* пер. с англ., с. 488, М., 1972; Ч а к л и н B. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964, библиогр.; он же, Опухоли костей и суставов, М.’ 1974, библиогр.; В б h 1 e г J. Frakturen im Kniegelenk, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 313, S. 502, 1965; Campbe li W. C. Operative orthopaedics, v. 1— 2, L., 1956; С a s s с e 1 1 s S. W. Gross pathological changes in the knee joint of the ag-ed individual, Clin. Orthop, relat. Res., №132 P. 225, 1978; De-Palma A. F. The management of fractures and dislocations, v. 1—2, Philadelphia — L., 1959; E n d 1 e r F. Die chirurgische Behandlung der Gonarth-rose nach biomechanischen Gesichtspunk-ten, Beitr. Orthop. Traum., Bd 22, S. 169, 1975; HencheH. R. Die Arthroskopie des Kniegelenkes, ibid., Bd 24, S. 217, 1977; Jackson R. W. a. De H a-v e n K. E. Arthroscopy of the knee, Clin. Orthop, relat. Res., № lo7, p. 87, 1975; J a f f e H. L. Metabolic, degenerative and inflammatory diseases of bones and joints, Philadelphia, 1972; Keitel W. Diffe-rentialdiagnostik der Gelenkerkrankungen, Jena, 1976; The knee joint, ed. by O. S. Ingwersen a. o., Amsterdam — N. Y., 1974; Lange M. Lehrbuch der Orthopadie und Traumatologie, Stuttgart, 1960; Marshall J. L., F e t t o J. F. a. B o t e г o P. M. Knee ligament injures, Clin. Orthop, relat. Res., № 123, p. 115, 1977; Mayer G. Zur operativen Behandlung der Kreuz- und Seitenbandrisse des Kniegelenkes, Beitr. Orthop. Traum., Bd 22, S. 476, 1975; O’Domoghue D. H. Treatment of injuries to athletes, Philadelphia, 1970; Roche A. F., Wainer H. a. Thissen D. Skeletal maturity, the knee joint as a biological indicator, N. Y.—L., 1975; Smillie I. S. Injuries of the knee joint, Edinburgh — L., 1973; он же, Diseases of the knee joint, Edinburgh — L., 1974; Watson-Jones R. The classic, fractures and joint injuries, Clin. Orthop, relat. Res., № 105, p. 4, 1 974; W e 1 1 e r S. u. K o h n- 1 e i n E. Die Traumatologie des Kniege-lenks, Stuttgart, 1962.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание