КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (греч, kardia сердце + лат. stimulatio побуждение; син. электростимуляция сердца) — метод лечения нарушений сердечного ритма путем воздействия на миокард желудочков электрическими импульсами определенной мощности и частоты.

История

По данным Чардака (W. L. Chardack, 1972), первые попытки воздействовать электрическими импульсами на сердечную деятельность были сделаны в 18 в. В 1932 г. Хаймен (A. S. Hyman) создал первый аппарат для К. с ручным приводом и электродами — «пейсмекер». В 1952 г. Золл (Р. М. Zoll) применил в клинике с реанимационной целью К. наружными электродами для учащения у больного ритма сердечных сокращений.

Дальнейшее развитие К. получила как метод лечения полной поперечной блокады сердца (см. Блокада сердца). Возможность с помощью электроимпульсных устройств навязать искусственный ритм сокращений желудочкам сердца была сразу оценена клиницистами и принята как единственный метод лечения подобных больных.

С началом развития хирургии на открытом сердце появилась идея создания имплантируемого искусственного водителя ритма. К 1959 г. были созданы первые аппараты — электрокардиостимуляторы (ЭКС) для имплантации [Гленн (W. W. Glenn) с соавт., 1959; Абрамс (L. D. Abrams) с соавт., 1960]. В СССР в 1962 г. группой инженеров и врачей был сконструирован интракорпоральный стимулятор ЭКС-2 («Москит»).

Импульсы от ЭКС подводятся к сердцу с помощью специальных проводников — электродов, которые имеют токонесущую металлическую часть и изолирующую наружную оболочку. На одном конце электрода имеется электрический разъем для соединения с ЭКС, на другом — контактная головка для соединения с тканью, подлежащей стимуляции.

Помимо ЭКС с постоянными источниками питания, появились модели аппаратов с другими системами энергоснабжения, обеспечивающими достаточно длительный период их функционирования. Напр., производилась имплантация в тело больного радиоприемного устройства с электродами, а передающее устройство с блоком батарей располагалось экстракорпорально. Импульсы с передающего устройства улавливались имплантированным больному блоком и через электроды возбуждали сердце.

По принципу индуктивной связи двух катушек, одна из которых с электродами имплантировалась больному, а другая накладывалась над первой на кожу, был создан другой аппарат. При этом импульсы генерировались ЭКС и передавались на наружную катушку по индуктивной связи, наводились в имплантированном устройстве и передавались на сердце. Оба метода широкого применения не нашли, поскольку не обеспечивали устойчивой К.

В СССР имплантацию первого искусственного водителя ритма больному с полной поперечной блокадой сердца произвел В. С. Савельев й 1962 г. Значительный вклад в разработку и внедрение данного метода в клин, практику внесли советские ученые Е. Б. Бабский, Ю. Ю. Б редикис, В. Е. Бельгов и др.

В СССР создана целая сеть кардиол. центров, активно занимающихся проблемами К.

По данным Ю. Ю. Бредикиса (1972), рост имплантации ЭКС достигает в Швеции до 100 первичных вживлений в год на 1 млн. жителей, в ФРГ — 50, в Дании и Норвегии — 45, в Финляндии — 21. По проведенным в ЧССР статистическим исследованиям, на 1 млн. населения в год требуется 60—80 имплантаций ЭКС.

Сущность метода К. заключается в раздражении мышцы сердца импульсами электрического тока заданной мощности и частоты, на которые, в зависимости от фазы сердечного цикла, оно отвечает систолическим сокращением желудочков.

По леч. воздействию К. может быть направлена как на учащение, так и на урежение ритма сердечных сокращений, а также на потенцирование малоэффективных сокращений миокарда при различных видах нарушения сердечной деятельности.

В зависимости от способа контакта концевой части электрода с сердцем различают эндокардиальную и миокардиальную стимуляцию.

Электрокардиостимуляторы

ЭКС представляет собой устройство, имеющее источник питания и функционирующую электронную схему, на выходе к-рой генерируются электрические импульсы постоянной частоты и заданных параметров. Надежность К. зависит от амплитуды стимулирующего импульса. Для устойчивой и эффективной К. она должна в 2—3 раза превышать пороговую величину раздражения мышцы сердца, тогда на каждый новый импульс мышца ответит сокращением. Престон (Г. A. Preston, 1966), Саутон (E. Sowton, 1970) установили, что меньшее соотношение может привести к нарушению стимуляции. Исследования показали, что порог раздражения миокарда (наименьшая величина амплитуды электрического импульса, способного привести мышцу сердца в возбуждение) индивидуален для каждого больного. Он зависит от степени гипоксии миокарда, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и других причин.

Порог раздражения миокарда в зависимости от метода К. может колебаться от 1—2 мв до 9 в. В отечественном аппарате ЭКС-2 используется импульс величиной 6 в.

Существенная характеристика импульса — его длительность, к-рая в значительной мере определяет количество энергии, посылаемой к сердцу. В большинстве типов серийно выпускаемых ЭКС длительность импульса — 0,5—8 мсек. Как показали Ларссон (F. Larsson, 1969) и А. С. Ровнов с соавт. (1972), частота стимуляции в пределах 60— 80 импульсов в 1 мин. при ограниченных физ. нагрузках больного обеспечивает вполне удовлетворительное кровообращение.

В зависимости от назначения и конструктивных особенностей ЭКС подразделяются на два основных типа: 1) экстракорпоральные (наружные); 2) интракорпоральные, предназначенные для имплантации в организм человека.

Рис. 1. Внешний вид экстракорпорального (наружного) кардиостимулятора типа «деманд».

Экстракорпоральные ЭКС могут быть стационарными, получающими питание от электрической сети, и портативными (рис. 1), имеющими автономную систему энергоснабжения от различных батарей, аккумуляторов. Экстракорпоральные ЭКС позволяют в широких пределах изменять мощность и частоту импульса и поэтому могут быть использованы для всех видов стимуляции, в т. ч. и через кожу.

Рис. 2. Кардиостимулятор ЭКС-2 (1) и миокардиальные электроды (2).

Интракорпоральные ЭКС являются полностью автономными приборами; они герметически закрыты в металлический кожух либо залиты эпоксидной смолой. В качестве системы их энергоснабжения обычно используют ртутно-цинковые батареи, обеспечивающие беспрерывную работу в течение 3—3,5 лет. На рисунке 2 представлен советский имплантируемый кардиостимулятор ЭКС-2 с двумя миокардиальными электродами (вес 125 г). В СССР создан кардиостимулятор ЭКС-4 с удлиненным сроком службы — до 5 лет. В США фирма «Вильсон — Гретбач ЛТД» изготовила батарею для ЭКС на литии, при использовании к-рой ряд фирм («Робер и Карьер», «Медтроник», «Биотроник», «Кордис») создал ЭКС с гарантийным сроком работы 10 лет.

Новым шагом в решении проблемы энергоснабжения ЭКС явилось создание радиоизотопных батарей. Свыше 3000 пациентов в мире пользуются ЭКС с радиоизотопным источником питания только фирмы «Медтроник».

ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР совместно с другими научно-исследовательскими институтами разработан первый отечественный имплантируемый кардиостимулятор на изотопном (238Pu) источнике питания РЭКС-А1 со сроком функционирования не менее 10 лет. В марте 1975 г. Б. В. Петровский имплантировал первый отечественный кардиостимулятор с радиоизотопным источником питания.

Клин, опыт применения К. выявил опасность возникновения конкурирующего ритма — искусственной парасистолии (см. Экстрасистолия) у больных с неполной перемежающейся формой атриовентрикулярной блокады. Это вызвало необходимость разработки как ЭКС с постоянной, неменяющейся частотой импульсации — асинхронных ЭКС, так и аппаратов, способных задерживать следующие друг за другом электрические импульсы в зависимости от состояния спонтанной активности желудочков сердца — синхронных ЭКС.

Рис. 3. Электрокардиограмма (ЭКГ) при деманд-стимуляции: стрелкой указано спонтанное сокращение желудочков (не зарегистрирован импульс электрокардиостимулятора).

Примером отечественного асинхронного кардиостимулятора является ЭКС-2. Современная электроника позволила создать синхронный ЭКС, получивший название «деманд-стимулятор» (от англ. слова demand требовать, требование). Принцип схемы ЭКС предусматривает введение в него устройства, тормозящего проведение импульса при появлении следующего за зубцом P сокращения желудочков сердца в связи с восстановлением нормальной проводимости импульса по атриовентрикулярному узлу Ашоффа — Тавары (рис. 3). При исчезновении собственных сокращений сердца импульсация деманд-стимулятора вновь автоматически включается.

Создан также стимулятор, выдающий импульсы синхронно с QRS-комплексом ЭКГ появляющихся спонтанных сокращений желудочков. ЭКС улавливает появляющееся сокращение желудочков (QRS) и выдает стимулирующий импульс в фазу рефрактерного периода, что не вызывает дополнительной систолы желудочков. При исчезновении комплекса QRS или урежении его ниже определенного предела частоты стимулятор начинает работать в асинхронном режиме с частотой, установленной в нем.

Между деманд-стимулятором и S-синхронным стимулятором имеется существенная разница в экономичности расходования энергии. Если в последнем наблюдается бесполезная трата энергии на стимулирующий импульс, подающийся в рефрактерную фазу при спонтанной активности желудочков, то в демандстимуляторе при той же спонтанной активности желудочков энергия расходуется только на работу схем усиления и торможения выдачи импульса, т. е. ее расход намного меньше.

Достижением современной электроники явилось создание Р-синхронного ЭКС, который позволил наиболее физиологично и эффективно восстанавливать утраченную функцию проводящей системы сердца. При использовании этого ЭКС к предсердию подшивается дополнительный электрод для регистрации его потенциала. Сигнал с предсердия подается в усилитель прибора, а затем с задержкой в 0,10—0,16 сек. (физиол, период прохождения сигнала от синусового узла до желудочков) выдается стимулирующий импульс на желудочки сердца. Учащение предсердных сокращений ведет к увеличению числа стимулирующих импульсов и соответственно желудочковых систол. Т. о., полностью моделируется функция проводящей системы сердца. При возрастании числа предсердных сокращений более 150 в 1 мин. стимулятор автоматически прекращает увеличивать частоту стимулирующих импульсов, оставаясь на данном уровне, а при возникновении мерцания или трепетания предсердий переходит в режим деманд-стимуляции с частотой 60—80 импульсов в 1 мин.

Рис. 4. Электрокардиограммы (ЭКГ) при полной поперечной блокаде: вверху — число сердечных сокращений 38 в 1 мин., (интервалы PQ разной длины, в то время как RS имеет во всех комплексах ЭКГ одинаковую длину); внизу — ЭКГ того же больного при асинхронной кардиостимуляции, число сердечных сокращений 68 в 1 мин. (комплексы QRS повторяются через равные промежутки времени с частотой, заданной ЭКС-2).

Описанные выше типы ЭКС (деманд-стимулятор, QRS- и P-синхронные стимуляторы) получили название биоуправляемых кардиостимуляторов. Имплантация их возможна при всех видах поперечных блокад сердца, но особая необходимость в них возникает при интермиттирующих формах поперечной блокады (рис. 4).

Другой острой проблемой постоянной К. является необходимость увеличения срока работы электродов. Продолжительность службы миокардиальных электродов составляет от 3 до 7 лет, затем наблюдается обрыв токонесущей части или нарушение изоляции с прекращением стимуляции. Это происходит из-за сложных условий, в которых находятся имплантируемые электроды, испытывающие за год до 30 млн. колебательных движений. Чаще всего обрыв электрода наблюдается на уровне межреберья или у места внедрения его в миокард, что связано с колебательными движениями сердца и ребер, а нарушение изоляции наступает чаще в непосредственной близости от кардиостимулятора, что, по-видимому, связано с травматизацией во время оперативных вмешательств с целью замены стимулятора. Каждая 2—3-я операция по поводу замены ЭКС сопровождается необходимостью коррекции целости электродов. Существующие конструкции ЭКС делятся на биэлектродные и моноэлектродные. Обрыв одного из них в недоступной для коррекции зоне (за пределами тканей передней грудной стенки) заставляет переводить больного на режим моноэлектродной стимуляции. При доступности места обрыва электрод можно соединить и восстановить изолирующую оболочку. Выход из строя сразу двух проводников диктует необходимость замены всей стимулирующей системы.

В несколько более благоприятных условиях находится та часть эндокардиального электрода, к-рая расположена в венозном русле. Однако остальная часть его — от места входа в вену до соединительного коннектора со стимулятором — находится в тех же условиях работы, что и миокардиальные электроды. Поэтому эти участки эндокардиального электрода по тем же причинам, что и описанные выше, могут выходить из строя.

В связи с этим большое значение приобретает выбор материалов, из которых изготавливают электроды. Надежность и длительность постоянной К. в огромной степени зависят от устойчивости их к длительным механическим нагрузкам и электрохим. процессам. Поиск оптимальных материалов для улучшения функц, характеристик электродов ведется постоянно.

Урежающая кардиостимуляция. Для урежения ритма сердечных сокращений при тахиаритмиях в клин, практике воздействуют на сердце парными и сочетанными электрическими импульсами. Стимуляторы для урежения ритма отличаются от учащающих по принципу действия. Все стимуляторы для урежающей К. являются наружными. В СССР разработан переносной ЭКС для учащающей и парной (урежающей) стимуляции, а также в мониторном кардиокомплексе — блок для кардиосинхронизированной урежающей стимуляции. В последнем предусмотрены три режима урежающей К. сердца: парная, сочетанная с зубцом P, и парная, сочетанная с зубцом R. Механизм замедления сердечного ритма объясняется особенностями ответной реакции миокарда на стимулирующие импульсы в зависимости от фазы сердечного цикла, на к-рую эти импульсы воздействуют. Существуют периоды с максимальной возбудимостью сердца к электрическим импульсам, когда на каждый из них оно отвечает систолическим сокращением, и периоды невозбудимости его, когда миокард полностью утрачивает способность отвечать на дополнительное раздражение во время возбуждения (систолы); этот период носит название абсолютного рефрактерного периода. Вслед за этим возбудимость сердца начинает восстанавливаться. Период восстановления ее приходится на второе колено зубца T и носит название отрицательной рефрактерности. Электрический импульс длительностью 2— 3 мсек, действующий в этот период, т. е. сразу после периода абсолютной рефрактерности, вызывает деполяризацию сердца без мышечного сокращения. Это объясняется тем, что электрический потенциал и возбудимость сердца после систолы восстанавливаются раньше готовности миокарда к сокращению. Вслед за деполяризацией сердца следует рефрактерная пауза, т. е. получается искусственное удлинение рефрактерного периода.

Сочетанная с зубцом P на ЭКГ электрическая стимуляция заключается в том, что стимулирующий импульс подается в фазу относительной рефрактерности вслед за естественным сокращением желудочков от импульса синусового узла. Это вызывает деполяризацию сердца с удлинением рефрактерного периода и поэтому следующий импульс синусового узла попадает в него и не вызывает ответной реакции желудочков в виде систолического сокращения. В результате такого воздействия частота сердечных сокращений уменьшается в 2 раза.

При электрической стимуляции парными импульсами первый из них вызывает гемодинамически активное сокращение, а второй — лишь деполяризацию сердца с удлинением рефрактерного периода. При этом собственный ритм подавляется и навязывается искусственный. Использование парной стимуляции позволяет урежать частоту сердечных сокращений на 50%, так же как и при использовании сочетанной с зубцом P на ЭКГ электрической стимуляции. По Лайтвуду (R. Lightwood, 1966), большая степень урежения может быть достигнута использованием тройных электрических импульсов.

Для достижения эффективности урежающей стимуляции очень важен подбор параметров импульсов: амплитуды, частоты следования парных или тройных импульсов, оптимального интервала от зубца P (или другого сигнала) до электрического импульса при сочетанной стимуляции или между импульсами при парной или тройной стимуляции.

Стимуляция парными и сочетанными импульсами осуществляется чаще эндокардиальным электродом и наружным специальным аппаратом. ЭКС для урежающей стимуляции значительно отличаются от стимуляторов, учащающих сердечный ритм. По устройству они являются сложными электронными приборами, которые дают возможность выдавать сдвоенные импульсы длительностью 2—3 мсек с частотой повторения пар до 150 в 1 мин., изменять амплитуду импульсов в пределах от 0 до 10 в и расстояние между импульсами, исчисляемое в мсек (до 500).

Урежающую стимуляцию с хорошим эффектом применяют при тахикардиях после операций на сердце.

При суправентрикулярной, а иногда и при желудочковой тахикардии, толерантной к действию медикаментозных средств, для купирования приступа с успехом применяют ряд модификаций экстракорпоральной временной стимуляции. К ним относится так наз. захват ритма, т. е. навязывание предсердию искусственного ритма с частотой, превышающей частоту его собственного гетеротопного ритма. Через несколько секунд К. прекращают, наступает предавтоматическая пауза, после к-рой сердце начинает работать в нормальном ритме. В другой модификации частоту захватывающей стимуляции плавно снижают, доводя ее до величины более низкой, чем частота сердечных сокращений при тахикардии, а затем прекращают; при этом обычно восстанавливается нормальный ритм. Наконец, разработан метод так наз. скользящей стимуляции. Подбирают частоту К., очень близкую к частоте сердечных сокращений при тахикардии, но не совпадающую с ней. В результате импульс при каждом сокращении сердца как бы скользит по сердечному циклу, причем один из импульсов через нек-рое время совпадает с прохождением по миокарду волны возбуждения и прекращает ее циркуляцию. Применяя К. для купирования желудочковой тахикардии, необходимо иметь наготове дефибриллятор. Разработаны также имплантируемые деманд-стимуляторы, основанные на методе захвата ритма и применяемые для лечения больных пароксизмальной тахикардией. Экстракорпоральная К. сверхчастотными импульсами (400—600 в в 1 мин.) позволяет перевести неконтролируемые с помощью лекарств формы трепетания предсердий в мерцательную аритмию, медикаментозное лечение к-рой достаточно хорошо разработано.

Осторожно следует применять урежающую стимуляцию больным с острым инфарктом миокарда, сопровождающимся тахикардией и тахиаритмией. Стимуляция парными и сочетанными импульсами больным с острым инфарктом миокарда еще недостаточно изучена, хотя имеется ряд случаев успешного ее использования у данной категории больных.

Показания

Учащающую К. используют для лечения синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады сердца (см.), синусовой брадикардии (см.), нарушений ритма при инфаркте миокарда (см.) и во время внутрикардиальных рентгеноконтрастных исследований для управления сердечным ритмом.

Экстракорпоральную К. с помощью эндокардиальных электродов применяют в реанимационной практике для потенцирования сердечных сокращений при различных видах нарушения ритма, сердечной слабости, при инфаркте миокарда, протекающем с нарушениями ритма и поперечной блокадой сердца, а также больным с поперечной блокадой сердца в период подготовки к имплантации постоянного ЭКС.

Экстракорпоральная К. при помощи накожных электродов показана при реанимации лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Асинхронную интракорпоральную К. с помощью миокардиальных или эндокардиальных электродов применяют при полной поперечной блокаде с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса (стабильная форма); синхронную — при перемежающейся форме поперечной блокады сердца.

Методы перкутанно-пункционного проведения электродов для перикардиальной и эпикардиальной стимуляции практического применения не имеют, т. к. не обеспечивают надежного и длительного навязывания ритма.

Урежающую К. (парными и сочетанными электрическими импульсами) применяют при устойчивых формах пароксизмальной тахикардии (см.) и тахисистолической мерцательной аритмии (см.) с частотой сердечных сокращений более 130 в 1 мин., толерантной к действию медикаментозных средств. При суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях (кроме мерцательной аритмии) с успехом применяют частую кратковременную электростимуляцию предсердий (Ю. Ю. Бредикис, А. С. Думчюс, 1972, и др.).

Операция

Имплантацию ЭКС выполняют под ингаляционным наркозом (см.).

Для миокардиальной стимуляции сердца производят левостороннюю торакотомию (см.) по IV — V межреберья). Используют также внеплевральный доступ к сердцу через ложе резецированного мечевидного отростка и трансстернальный доступ путем частичной нижней стернотомии. Для миокардиальной стимуляции применяют два электрода с концевой частью в виде прямой струны, иголки или спирали, которые внедряют непосредственно в сердечную мышцу с помощью иглы-проводника и фиксируют П-образными швами. Свободные концы электродов выводят на переднюю грудную стенку через межреберье. Под большой грудной мышцей (у женщин можно использовать ретромаммарное пространство) формируют ложе для аппарата, куда помещают ЭКС после подключения к электродам. При этом навязывается искусственный ритм желудочкам сердца с частотой, на к-рую настроен имплантируемый аппарат. Контроль за частотой сердечных сокращений производят, наблюдая за работой сердца по пульсу больного, а также с помощью кардиоскопа.

Для эндокардиальной стимуляций электрод специальной конструкции (моно- или биполярный) под контролем рентгенотелевизионной установки вводят через v. cephalica или одну из поверхностных вен шеи в полость правого желудочка. Конец электрода с контактной головкой подводят к верхушке в межтрабекулярные щели, чем достигается фиксация его. Электрод может быть биполярным, когда в концевой части имеются две контактные пластинки, соединяющиеся с эндокардом, но чаще применяют монополяр ный электрод. Вторым полюсом служит корпус ЭКС. Устойчивость эндокардиальной стимуляции в биполярном и монополярном режимах одинакова, если энергия импульса превышает пороговое значение. Однако монополярный режим К. требует большего расхода энергии в связи с сопротивлением со стороны тканей на пути следования импульса.

Если при применении режима биполярной К. полярность стимуляции не имеет значения, то в режиме моно полярной К. оптимальной является подача отрицательного заряда на эндокардиальный электрод, что, по данным Талена (H. J. Thalen), Ю. Ю. Бредикиса (1968, 1970), обеспечивает устойчивую К. при более низкой энергии импульса.

Эндокардиальная стимуляция имеет ряд существенных преимуществ перед миокардиальной. Наиболее важное из них — возможность избежать торакотомии, к-рую тяжело переносят больные преклонного возраста. В ряде случаев операцию с использованием эндокардиальной стимуляции можно выполнять под местной анестезией. Кроме того, создается впечатление, что эндокардиальные электроды, изготовленные из тех же материалов, что и миокардиальные, способны функционировать более продолжительное время, что зависит от более благоприятных условий их функционирования в организме человека. И, наконец, использование эндокардиального электрода сделало возможным проведение эффективной и надежной временной наружной К. При этом эндокардиальный электрод вводят пункционным методом в подключичную вену или вену локтевого сгиба и продвигают в полость правого желудочка; дистальный конец электрода подключают к ЭКС. При использовании для этой цели монополярного электрода второй полюс ЭКС подключают через несложный переходник к инъекционной игле, к-рую вводят подкожно на наружной поверхности левого плеча, где она находится во время всей кардиостимуляции, являясь вторым электродом.

Контроль за кардиостимуляцией

Для контроля за работой имплантированного кардиостимулятора и прогнозирования периода его функционирования применяется комплекс специальных методов исследования. Один из наиболее доступных методов — электрокардиографический. На ЭКГ перпендикулярно изолинии регистрируются импульсы, за к-рыми следует ответная реакция желудочков в виде электрокардиографического изображения систолического сокращения. Соответственно зубцам R на ЭКГ пальпируются удары пульсовой волны на лучевой артерии.

Весьма информативным методом контроля за функцией кардиостимулятора является метод анализа его импульсов, зарегистрированных с поверхности тела больного. Анализ импульсов и сравнение их параметров с данными предыдущих обследований позволяют не только оценить функцию кардиостимулятора, но и прогнозировать ее на некоторый период.

Существует также метод топической диагностики расположения полюсов диполя имплантированного кардиостимулятора. С помощью графической регистрации потенциалов импульсов, определяемых с поверхности тела больного, наносят на трафик эквипотенциальные линии, располагающиеся циркулярно вокруг диполей кардиостимулятора. Это позволяет определить расположение полюсов диполя при наличии функционирующей системы кардиостимуляции. Полюса диполя локализуются в местах контакта электродов с тканью. При проведении биполярной миокардиальной стимуляции оба полюса диполя находятся на незначительном расстоянии друг от друга и проецируются на верхушку сердца. При монополярной эндокардиальной стимуляции один из полюсов диполя проецируется в области правого желудочка сердца, другой — в месте имплантации кардиостимулятора, корпус к-рого является вторым полюсом.

При возникновении дефекта проводника происходит перераспределение электрического поля, вызванное замыканием точки дефекта проводника на тканевую жидкость, и образование новой электрической цепи, что приводит к появлению в этой точке одного из полюсов диполя.

Метод топической диагностики расположения полюсов диполя имплантированного кардиостимулятора позволяет диагностировать разрывы и незначительные дефекты изоляции проводника, которые не могут быть диагностированы другими методами.

Осложнения

Осложнения могут быть связаны как с оперативным вмешательством, так и техническими дефектами в самом ЭКС и электродах. При нагноении в ложе имплантируемого ЭКС необходимо удалить всю стимулирующую систему, провести санацию гнойной полости и повторно имплантировать новую систему ЭКС. Все время лечения гнойной раны больной находится на временной эндокардиальной стимуляции наружным ЭКС. При нарушении целости одного ш миокардиальных электродов в недоступном для восстановления месте (грудная полость, межреберье) показан перевод больного в моно-электродный режим стимуляции. Для этого нарушенный электрод отвинчивают от клеммы ЭКС и на освободившуюся клемму навинчивают металлический колпачок, к-рым соединяется токонесущий контакт с корпусом ЭКС. Т. о., корпус стимулятора становится вторым полюсом стимулирующей системы.

Технические неисправности в имплантируемом кардиостимуляторе или преждевременное истощение энергопитания приводят к прекращению стимуляции и требуют повторной операции с целью замены его. Операция не сложна, но требует большого навыка и осторожности в обращении с электродами при выделении их из рубцовых сращений, т. к. изолирующая оболочка электродов после пребывания в организме человека становится чрезвычайно ломкой и легко повреждается. Кроме опасности повреждения электрода, повторные операции ведут к повышенной опасности развития нагноительных процессов.

При введении эндокардиального электрода в правый желудочек возможна перфорация его стенки. В этих случаях рентгенологически определяется кончик электрода, выходящий за пределы сердечной тени; искусственный ритм неустойчивый и часто не навязывается. Необходима экстренная торакотомия для ушивания перфоративной отверстия до развития клин, картины тампонады сердца.

После введения и фиксации эндокардиального электрода к стенке правого желудочка может наблюдаться дислокация его. При этом конец электрода выбрасывается в выходной отдел правого желудочка или в предсердие, реже в нижнюю полую вену, а стимуляция прекращается. Для восстановления адекватной стимуляции необходимо повторное оперативное вмешательство.

К клин, осложнениям может быть отнесено послеоперационное увеличение порога раздражения миокарда, к-рое может возникнуть на 2—3-й нед. стимуляции и зависит от выпадения фибрина и организации фиброзной ткани на месте контакта электрода с мышцей сердца. В этом случае К. может нарушаться частично или полностью. По данным Саутона (1971), это осложнение вызывает 7% неудач при применении стандартных кардиостимуляторов. В таких случаях для восстановления адекватной К. требуется имплантация прибора с увеличенными параметрами стимуляции.

При применении асинхронных кардиостимуляторов возможно возникновение конкурирующих ритмов с последующей угрозой развития фибрилляции желудочков у больных с неполной формой поперечной блокады сердца. Это происходит в результате наложения друг на друга ритмов, вызванных кардиостимулятором и теми отдельными импульсами синусового узла, которые проходят через блокированный участок проводящей системы. В результате мышца сердца отвечает систолическими сокращениями на каждый из этих импульсов. При этом частота сокращений увеличивается, ритм становится неправильным, исходные точки возбуждения имеют различную локализацию, систолы следуют одна за другой с минимальным рефрактерным периодом. В результате полость желудочка не успевает наполняться кровью, сокращения мышцы становятся малоэффективными, падает сердечный выброс, развивается гипоксия миокарда и повышенная его возбудимость к электрическим импульсам, а затем фибрилляция желудочков. При появлении первых признаков подобного осложнения показан перевод больного на стимуляцию биоуправляемыми кардиостимуляторами.

К. все более широко применяется не только для лечения больных с нарушениями ритма и проводимости сердца, но и для диагностики этих нарушений, для установления топики аномалии проводящих путей в миокарде (см. Электрофизиологическое исследование сердца) и целенаправленного подбора лекарственных средств больным с различными аритмиями.



Библиография: Бредикис Ю. Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинической практике, М., 1967, библиогр.; он же, Электрическая стимуляция сердца при тахикардиях и тахиаритмиях, М., 1976; Пипия В. И. и Тедеев А. А. Некоторые нарушения ритма сердца при асинхронной электрокардиостимуляции и биоуп-равляемая стимуляция, Тбилиси, 1977; Савчук Б. Д., Костенко И. Г. и Опарин В. С. Осложнения, возникающие при хирургическом лечении поперечной блокады сердца, Грудн. хир., № 5, с. 34, 1970, библиогр.; Gibbon’s surgery of the chest, ed. by D. C. Sabis-ton a. F. C. Spencer, Philadelphia, 1976.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Поделиться: