ИНФАРКТ МИОКАРДА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Перейти к: навигация, поиск

Экстренная операция реваскуляризации сердца у больных с острым И. м.— один из разделов сердечно-сосудистой хирургии (см.). Основная цель операции — устранение ишемизированной периинфарктной зоны (цветн. рис.), повышение сократительной функции миокарда, предотвращение увеличения зоны некроза миокарда, а также создание благоприятных условий для быстрого и стойкого рубцевания зоны инфаркта (см.). Принцип операции основан на адекватном восстановлении кровотока в венечной (коронарной) артерии путем создания аортокоронарного шунта в обход места резкого стеноза или окклюзии коронарной артерии (см. Артериализация миокарда).

Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда: а — до операции, (б — после операции (видно значительное уменьшение зоны ишемии): 1 — локализация тромба коронарной артерии; 2 — зона периинфарктной ишемии; 3— зона некроза; 4 — анастомоз трансплантата с аортой; 5 — трансплантат; 6 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией; в центре указан участок большой подкожной вены, откуда взят аутотрансплантат.
Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда: а — до операции, (б — после операции (видно значительное уменьшение зоны ишемии): 1 — локализация тромба коронарной артерии; 2 — зона периинфарктной ишемии; 3— зона некроза; 4 — анастомоз трансплантата с аортой; 5 — трансплантат; 6 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией; в центре указан участок большой подкожной вены, откуда взят аутотрансплантат.

Идея экстренной хирургической операции при остром тромбозе коронарной артерии принадлежит Марри (G. Murray, 1947). Спустя 14 лет Берк и Харди (I. F. Burke, G. L. H ardi, 1961) впервые произвели тромбэндартериэктомию из коронарной артерии у больного 52 лет с И. м. Однако, несмотря на адекватно выполненную операцию, больной умер вскоре после вмешательства. Успешную операцию выполнил В. И. Колесов (1968), который с помощью маммарно-коронарного анастомоза восстановил кровоток по передней межжелудочковой артерии. Становлению хирургии И. м. способствовали широкое внедрение в клин, практику селективной коронарографии (см.), а также вполне обнадеживающие результаты операции аортокоронарного шунтирования аутовеной, предложенной в 1968 г. Фавалоро (R. G. Favaloro) для лечения больных с хрон, ишемической болезнью сердца. Впервые в СССР успешную операцию двойного аортокоронарного шунтирования больному с острым И. м., осложнившимся кардиогенным шоком, выполнил М. Д. Князев во Всесоюзном НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР в 1972 г. По данным сводной статистики, до 1975 г. всего в мире было произведено ок. 250 операций у больных с острым И. м. Все операции проводились в специализированных центрах, где накоплен опыт коронарной и кардиальной хирургии и имеются возможности произвести экстренную коронарографии) и вентрикулографию сердца, выполнение которых при остром И. м. является, по мнению большинства хирургов, не более опасным, чем у больных с хрон, ишемической болезнью сердца (см.).

Организационные вопросы

Хирургическое лечение И. м. требует прежде всего выработки четких организационных принципов, которые являются не менее важными, чем выполнение самой операции. Создание в СССР коронарных хирургических центров было главным организационным мероприятием в деле оказания хирургической помощи больным с ишемической болезнью сердца, и в частности с острым И. м. Первый такой центр был организован на базе Всесоюзного НИИ клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР. При этом центре созданы специализированные бригады врачей-кардиологов, работающих на специальной машине скорой помощи, которые доставляют больных для экстренной коронарографии или операции с улицы, из дома, из других леч. учреждений. Бригада врачей-кардиологов на основании клин, картины И. м., данных ЭКГ, ряда лабораторных экспресс-методов уже на догоспитальном этапе решает вопрос о необходимости экстренного коронарографического исследования, и, если имеются показания, транспортирует больных в клинику. Приобретенный опыт специального отделения позволяет врачам специализированной бригады всесторонне оценить состояние больного в плане возможного хирургического лечения и принять решение о госпитализации его в терапевтический или хирургический стационар. При поступлении больного с острым И. м, в приемное отделение центра хирург совместно с врачом-кардиологом принимает окончательное решение о дальнейшей леч. тактике. При отсутствии показаний к реанимационным мероприятиям (см. Интенсивная терапия, Реанимация) больного направляют в коронарографический кабинет. Если коронарография подтверждает диагноз и отсутствуют противопоказания к операции, больного сразу переводят в операционную. В случае необходимости реанимационных мероприятии больных направляют в отделение реанимации, а затем, если позволяет их состояние, переводят в терапевтическую клинику. И

Показания и противопоказания

Определенной и единой точки зрения относительно показаний к операции аортокоронарного шунтирования у больных с острым И. м. нет.

При определении показаний к экстренной операции важное значение придается неэффективности или бесперспективности консервативной терапии. Решающими факторами являются также клин, картина заболевания, данные ЭКГ и ферментодиагностики, результаты селективной коронарографии и вентрикулографии сердца, особенно левого желудочка. При решении вопроса об экстренной операции необходимо оцепить три основных момента, обусловливающих необходимость и перспективность вмешательства. Во-первых, степень и обратимость некробиотических изменений в миокарде, что оценивается сроком клин, проявления И. м., по данным ЭКГ и результатам биохим, исследования ферментов сыворотки крови, особенно трансаминаз — аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ), а также креатининфосфокиназы (КФК) и др. Во-вторых, дать оценку коронарного русла с точки зрения осуществления адекватного аортокоронарного шунтирования, т. е. включения в кровоток максимального количества пораженных коронарных ветвей. Эти данные до операции возможно получить по результатам четко выполненной многоплановой селективной коронарографии. В-третьих, установить состояние миокарда по сократительной функции левого желудочка, к-рая определяется измерением конечного диастолического давления (КДД), фракцией систолического изгнания, наличием рубцовых изменений, акинетических зон и аневризмы сердца. Используются и другие методы оценки состояния миокарда — по данным левой вентрикулографии сердца (см. Сердце, методы исследования), ЭКГ, электрокимографии (см.) и результатам исследования центральной гемодинамики радиоизотопным методом (см. Кровообращение, методы исследования).

Оперативное вмешательство показано при мелкоочаговых и крупно-очаговых формах И. м.

Оптимальный срок выполнения аортокоронарного шунтирования по поводу острого И. м.— первые 6 час. с момента появления клин, проявлений заболевания. Однако в силу ряда причин не всегда удается произвести операцию в первые 6 час., но ее можно выполнить и в пределах 15 час., т. к. необратимый некроз миокарда нередко наступает в более поздние сроки, что зависит от степени коллатерального кровообращения в зоне ишемии миокарда. Ликвидация в результате адекватной реваскуляризации (путем реконструктивной операции) зоны периинфарктной ишемии при наступившем некрозе миокарда служит достаточным обоснованием для операции, производимой позже 6 час. от начала острого И. м.

Наиболее оптимальным анатомическим условием, допускающим возможность осуществления реконструктивной операции на коронарных артериях, является сужение просвета артерий в проксимальном отделе до 70 — 75% и более с сохраненным дистальным руслом.

Одним из общих факторов, определяющих показания к операции, является оценка риска операции с возможной ранней послеоперационной летальностью. Существует .мнение, что риск операции обычно не превышает опасности самой болезни, если операция выполняется в специализированных центрах и квалифицированными хирургами. Это мнение разделяется не всеми кардиологами.

Возраст больного рассматривают индивидуально, учитывая не столько паспортные данные, сколько функциональное состояние организма. Однако возраст старше 60 лет нужно расценивать как возраст высокого риска, и потому к решению вопроса об операции в этом случае подходят индивидуально.

Противопоказания к аортокоронарному шунтированию у больных с острым И. м. можно подразделить на три группы. Первая — противопоказания из-за сопутствующих заболеваний: декомпенсированный сахарный диабет, острые воспалительные заболевания, хрон, заболевания легких, злокачественные опухоли, почечная и печеночная недостаточность, вирусный гепатит, психические заболевания и др. Вторая — противопоказания по степени поражения коронарных артерий: в случае поражения атеросклерозом тотально нескольких артерий или при наличии признаков, указывающих на дистальную форму их поражения по типу облитерирующего коронароэндартериита, когда не представляется возможным произвести аортокоронарное шунтирование вместе с эндартериэктомией. Третья — противопоказания определяются глубиной и распространенностью органических изменений сердечной мышцы и резко сниженной сократительной способностью, выражающимися наличием нескольких акинетических зон с множественными рубцами, диффузной аневризмой сердца, выраженной кардиомегалией, повышением КДД в левом желудочке выше 30 мм рт. ст. и сердечной недостаточностью III — IV степени.

Предоперационная подготовка заключается в проведении с момента развития И. м. леч. мероприятий, направленных на устранение болевого синдрома, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При наличии у больного И. м., осложненного кардиогенным шоком (см.) или отеком легкого (см.), показано проведение контрпульсации с помощью внутриаортального баллона-катетера (см. В спомогательное кровообращение), что позволяет улучшить коллатеральное коронарное кровообращение и снизить нагрузку на левый желудочек, улучшив тем самым сократительную функцию миокарда. Проведение контрпульсации позволяет снизить риск коронарографии.

Предоперационная подготовка включает также премедикацию (см. Наркоз) и тщательную обработку кожи в области предполагаемого разреза антисептиками. Во время наркоза в качестве основного анестезирующего вещества используется метоксифлурон, который способствует поддержанию сердечного ритма и обладает свойством сохранять длительную аналгезию в послеоперационном периоде.

Техника операции

Аортокоронарное шунтирование, являющееся при И. м. методом выбора из всех видов артериализации миокарда (см.), по технике принципиально мало отличается от того, как оно выполняется у больных с хрон, ишемической болезнью сердца. Однако у больных с острым И. м. эта операция имеет некоторые особенности: 1) немедленное выполнение после установления диагноза; 2) желательно проводить операцию в условиях искусственного кровообращения (см.) с декомпрессией левого желудочка, особенно при реконструкции передней межжелудочковой артерии; 3) в случае необходимости шунтировать несколько артерий в первую очередь нужно восстановить кровоток в артерии, кровоснабжающей зону инфаркта; 4) операцию нужно проводить во избежание дальнейшей аноксии миокарда без пережатия аорты, с холодовой кардиоплегией (см.).

Доступ — обычно продольная срединная стернотомия (см. Медиастинотомия), к-рая позволяет выполнить любой объем оперативного вмешательства и обеспечивает при необходимости проведение реанимационных мероприятий. Стернотомия производится пилой Джильи или ультразвуковым ножом. Для предотвращения повреждения плевральных листков от внутренней поверхности грудины строго по средней линии следует отслаивать плотным тупфером внутреннюю грудную фасцию, после чего грудину рассекают строго по средней линии. Если в силу анатомических особенностей правый или левый плевральные листки переходят за срединную линию и повреждение их неизбежно, в конце операции следует производить дренирование вскрытой плевральной полости.

Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования аутовеной: а и б — одиночное аортокоронарное шунтирование (а — шунтирование левой коронарной артерии, б — передней нисходящей ветви правой коронарной артерии); в — двойное аортокоронарное шунтирование; 1 — анастомоз трансплантата с аортой по типу конец в бок; 2 — трансплантат (аутовена); 3 — тромб; 4 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией по типу конец в бок.
Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования аутовеной: а и б — одиночное аортокоронарное шунтирование (а — шунтирование левой коронарной артерии, б — передней нисходящей ветви правой коронарной артерии); в — двойное аортокоронарное шунтирование; 1 — анастомоз трансплантата с аортой по типу конец в бок; 2 — трансплантат (аутовена); 3 — тромб; 4 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией по типу конец в бок.

К подготовке аутовенозного трансплантата приступают перед стернотомией или одновременно с ней. Из продольных разрезов на бедре выделяют большую подкожную вену. После перевязки и пересечения впадающих в нее мелких ветвей вену резецируют так, чтобы длина трансплантата достигала 20—25 см, маркируя проксимальный или дистальный ее конец. После иссечения вены проверяют полную герметичность ее путем введения в просвет под давлением физиол, р-ра. После стернотомии широко рассекают в продольном направлении перикард, производят ревизию сердца, аорты и коронарных артерий. Пальпаторная ревизия коронарных артерий позволяет наметить наиболее подходящий участок артерии для анастомоза. Подключение аппарата искусственного кровообращения производят путем канюлирования полых вен через правое ушко и правое предсердие, а артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты с таким расчетом, чтобы осталось достаточно места для наложения одного или нескольких анастомозов между аортой и аутотрансплантатом-шунтом. Искусственное кровообращение подключают сразу после холодовой кардиоплегии. Правую коронарную артерию шунтируют после освобождения ее передней полуокружности от эпикардиальной клетчатки. Под артерию проводят две лигатуры с помощью атравматической иглы, берут ее в турникеты и производят продольную артериотомию. Анастомоз с трансплантатом накладывают по типу конец в бок, пользуясь непрерывным сосудистым швом (см.). Особенности шунтирования передней межжелудочковой артерии заключаются в том, что артерию не следует выделять из эпикардиального ложа. Иногда операцию шунтирования приходится дополнять эндартериэктомией из коронарной артерии (в случаях распространения атероматозной бляшки в дистальные отделы артерии). Для этого специальной ложечкой-шпателем отслаивают атероматозную бляшку вместе с внутренней оболочкой. Наружную и среднюю оболочку артерии выворачивают наизнанку до дистального конца бляшки. Атероматозно измененную внутреннюю оболочку удаляют единым слепком, а наружную и среднюю оболочку выворачивают обратно. Затем накладывают анастомоз трансплантата с артерией конец в бок или конец в конец. После осуществления анастомоза шунта с артерией производят пристеночное отжатие специальным зажимом восходящего отдела аорты, вырезают в ней овальное отверстие размером, соответствующим диаметру трансплантата, и накладывают анастомоз между трансплантатом и аортой по типу конец в бок (рис.).

Техника двойного аортокоронарного шунтирования включает элементы шунтирования правой и передней межжелудочковой артерий; необходимо подчеркнуть, что при наложении нескольких шунтов всегда начинают шунтирование той артерии, в зоне разветвления к-рой развился И. м.

После завершения реконструктивного этапа операции проверяют функцию шунта при помощи электромагнитной флоуметрии (см. Кровообращение). Наиболее оптимальным кровотоком следует считать объем крови в 70—80 мл, проходящий по шунту в течение 1 мин.

Операцию заканчивают удалением канюль аппарата искусственного кровообращения из полых вен и из аорты. Тщательно проверяют гемостаз. В переднем средостении оставляют дренаж. На перикард накладывают 2—3 шва в верхнем углу раны, чтобы прикрыть шунт. Грудину сшивают отдельными проволочными швами, проводимыми через всю толщу кости. Затем послойно сшивают надкостницу, мягкие ткани и кожу. После окончания операции больного переводят в отделение реанимации.

Во время операции возможны некоторые осложнения. Своевременная диагностика их позволяет в большинстве случаев избежать опасных последствий в послеоперационном периоде. Наиболее частым осложнением, особенно при стернотомии, является повреждение медиастинальной плевры справа или слева, реже с двух сторон. Поэтому перед ушиванием операционной раны проводят тщательную ревизию плевры и при обнаружении повреждения ее обязательно дренируют соответствующую плевральную полость (см. Дренирование). При перикардиотомии, особенно в верхнем углу раны в месте перехода перикарда на аорту, при наличии выраженной жировой клетчатки возможно повреждение левой плечеголовной (безымянной) вены. Во избежание этого тщательно тупым путем жировую клетчатку вместе с левой безымянной веной сдвигают кверху, что позволяет под контролем зрения рассечь перикард над аортой. Если объемный кровоток в шунте при флоуметрии бывает меньше чем 25—30 мл/мин, должна быть проведена ревизия анастомоза. Иногда наблюдаются кровотечения, вызванные прорезыванием швов правого ушка, фиксирующих канюлю в полой вене, а также в результате недостаточной герметичности артериального или коронарного анастомозов; фибрилляция желудочков, возникающая до подключения искусственного кровообращения или после включения кровотока по шунту. У больных с острым PI. м. фибрилляция желудочков обычно обусловлена нарушением атриовентрикулярной проводимости и блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), недостаточно адекватным наркозом и другими причинами. Реже может наблюдаться асистолия, в ликвидации к-рой большую роль играет прямой массаж сердца (см.) с последующей дефибрилляцией одиночными электрическими разрядами (см. Дефибрилляция).

Послеоперационное ведение

После операции больных обычно переводят в отделение реанимации, где они в течение 6—16 час. находятся на искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких), длительность к-рой определяется показателями газообмена (см.), кислотно-щелочного равновесия (см.), общим состоянием больного и его активностью. Пребывание больных в отделении реанимации в течение первых 4—5 дней обеспечивает проведение интенсивной медикаментозной терапии под постоянным контролем ЭКГ с помощью мониторов (см. Мониторное наблюдение), контролем за показателями центральной гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

Антибиотики вводят под контролем чувствительности микрофлоры больного.

В раннем послеоперационном периоде следует предупреждать развитие острой сердечной недостаточности, повторный И. м. и гнойные осложнения послеоперационной раны.

Из отделения реанимации больных переводят в палату интенсивной терапии, где под контролем терапевта и хирурга проводится дальнейшее лечение. Активизация больных зависит от тяжести и обширности поражения миокарда, динамики ЭКГ и других исследований. При неосложненном послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу мелкоочагового И. м., разрешают вставать с постели и ходить на 3—5-е сутки после операции, а оперированным при трансмуральном И. м.— в конце 3-й или начале 4-й нед. После выписки из хирургической клиники больных следует направлять в специализированный кардиологический санаторий, где они должны находиться на лечебно-тренировочном режиме в течение 1-го мес., что значительно ускоряет их реабилитацию (см.).

Прогноз

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 0 до 60,7%), средняя летальность после операций у больных с И. м., осложненным кардиогенным шоком, составляет 62%. Отдаленные результаты, прослеженные до четырех лет,— у 75—93% больных хорошие и удовлетворительные. У подавляющего большинства оперированных больных отмечено улучшение сократительной функции левого желудочка.


Библиография: Петровский Б. В., Князев М. Д. и Стегай лов Р. А. Хирургическое лечение прединфаркта и острого инфаркта миокарда, Хирургия, JSfo 8, с. 3, 1974, библиогр.; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Шабалкин Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Колесов Е. В. и др. Хирургическое лечение и предотвращение инфаркта миокарда, Вестн, хир., т. 114, № 1, с. 5, 1975, библиогр.; F a v а 1 о г о R. G. а. о. Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction and myocardial infarction), surgical treatment by the saphenous vein graft technique, Amer. J. Cardiol., v. 28, p. 598, 1971; K e o n W. J. a. o. Experience with emergency aortocoronary bypass grafts in the presence of acute myocardial infarction, Circulation, v. 48, Suppl. 3, p. 151, 1973.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание


Рекомендуемые статьи