ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ

ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ (син.: базедова болезнь, экзофтальмический зоб) — заболевание с характерной клинической картиной, в основе к-рого лежит диффузное увеличение и гиперфункция щитовидной железы, вызывающая нарушение обмена веществ и развитие патологических изменений в различных органах и системах. Термин «зоб диффузный токсический» введен в клин, классификацию заболеваний щитовидной железы Международным конгрессом социалистических стран по проблеме эндемического зоба (1961). Иногда применяемый термин «тиреотоксикоз», определяющий состояние токсического поражения тканей и органов при различных заболеваниях, неприемлем для номенклатурного обозначения конкретного заболевания. Термин «экзофтальмический зоб» неудачен, т. к. экзофтальм — непостоянный симптом заболевания.

Первое клин, наблюдение, проведенное Парри (С. Н. Parry) в 1786 г., опубликовано в 1825 г.; Флаяни (G. Flajani) в 1802 г. и Грейвс (R. J. Graves) в 1835 г. описали больных с тахикардией и экзофтальмом. В 1840 г. нем. врач из Мерзебурга К. Базедов привел четкое описание 4 больных с тремя постоянными симптомами («мерзебургская триада»): зобом (см.), экзофтальмом (см.) и тахикардией (см.). В 1886 г. Мебиус (P. J. Mobius) впервые указал на патогенетическую роль щитовидной железы в развитии заболевания. Хирургическое лечение — резекция щитовидной железы, успешно примененное Тийо (P. J. Tillaux, 1880), широко проводилось Т. Кохером (1907) и другими хирургами. Результаты оперативного лечения значительно улучшены Пламмером (H. S. Plummer, 1923), который ввел в предоперационную подготовку препараты йода. Первая струмэктомия по поводу 3. д. т. в России произведена в 1893 г. И. Д. Сарычевым; в 1929 г. операция была значительно модифицирована А. В. Мартыновым. В СССР широко распространена методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, разработанная О. В. Николаевым (1952). В 1942 г. две группы исследователей: Хертц, Робертс, Эванс (S. Hertz, A. Roberts, Pi. D. Evans, 1942) и Хамилтон, Лоренс (J. G. Hamilton, J. H. Lawrence, 1942) одновременно впервые применили терапию радиоактивным йодом — «радиойодрезекцию» щитовидной железы. В 1943 г. был предложен эффективный метод консервативного лечения тиреостатическими препаратами [Аствуд (E. В. Astwood) с сотр.]. В СССР вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения 3. д. т. успешно изучались В. Д. Шервинским (1926), Н. А. Шерешевским (1962), Б. В. Петровским (1961), В. Г. Барановым (1966) и др.

3. д. т.— одно из распространенных эндокринных заболеваний; по данным Троттера (W. R. Trotter, 1962), заболеваемость 3. д. т. составляет 0,19% среди женщин, 0,03% среди мужчин. Болезнь развивается в любом возрасте, но наиболее часто в 30—50 лет. Во всех возрастных группах женщины болеют чаще, чем мужчины.

Этиология

Этиология точно не установлена. Полагают, что развитию заболевания предшествуют компенсированные нарушения деятельности щитовидной железы (генетического, аутоиммунного или воспалительного генеза). Неблагоприятные факторы (психические травмы, респираторные инфекции, обострение хрон, тонзиллита, перегревание на солнце) могут вызвать у таких лиц активизацию деятельности щитовидной железы и развитие заболевания. По данным Н. А. Шерешевского (1957), психические травмы в анамнезе установлены у 80% больных, инфекционные заболевания — у 10%.

В. Г. Баранов (1966) указывает, что развитию 3. д. т. предшествует особая форма невроза — нейроциркуляторная дистония, рассматриваемая им как предстадия 3. д. т. Имеет значение и неблагоприятная наследственность — передача заболевания по рецессивному типу.

Патогенез

Ведущая роль гипер-продукции йодсодержащих тиреоидных гормонов в развитии 3. д. т. подтверждена как созданием экспериментальных моделей с введением животным больших доз тиреоидных гормонов, так и ликвидацией большинства его симптомов после соответствующего хирургического или консервативного лечения. Механизмы стойкой гиперфункции щитовидной железы неясны. Экспериментальные и клин, попытки связать усиление интратиреоидного гормоногенеза и продукции гормонов с тиреотропной активацией гипоталамогипофизарной системы не дали четких результатов. В 1958 г. Адамс (D. D. Adams) выявил в крови больных 3. д. т. стимулятор деятельности щитовидной железы — «длительно действующий тиреоидный стимулятор» (long acting thyreoid stimulator — LATS), отличающийся от тиреотропного гормона гипофиза длительностью эффекта. Максимальное действие его при тестировании на мышах и морских свинках определяется по повышению радиоактивного йода в крови через 7—16 час., тогда как тиреотропный гормон оказывает тот же эффект через 1,5—3 часа. LATS обладает специфическими свойствами иммуноглобулина и взаимодействует с тканью щитовидной железы; предполагают, что он является антителом и вырабатывается лимфоцитами. Наличие LATS в крови большинства больных 3. д. т. при отсутствии повышения уровня тиреотропного гормона послужило основанием для создания теории аутоиммунного патогенеза заболевания. Согласно этой теории, гиперфункция щитовидной железы связана с воздействием антитела — LATS (или LATS-протектора) на гипотетический тиреоидный антиген, так наз. депрессор функции щитовидной железы. Однако В. Г. Баранов и Б. В. Потин (1977) рассматривают тиреостимулирующий субстрат крови больных 3. д. т. как особую транспортную форму тиреотропного гормона, находящегося в комплексе с белком-носителем. Существенную роль в патогенезе 3. д. т. играет нарушение функции симпатико-адреналовой системы.

Основная симптоматика 3. д. т. определяется тиреотоксическим поражением организма, вызванным как избыточной продукцией тироксина (см.) и трийодтиронина (см.), так и, возможно, повышением чувствительности к ним периферических тканей. Тиреотоксикоз (см.) характеризуется постоянным усилением диссимиляторных процессов. Форсирование окислительных процессов ведет к повышению потребления кислорода, разобщению окислительного фосфорилирования и уменьшению аккумуляции энергии (образование макроэргов). Нарушение энергетического баланса, вначале компенсируемое напряжением всех систем организма, в дальнейшем отражается на состоянии внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Увеличение проницаемости сосудистой стенки, выход в ткани грубодисперсных белков, затрудняющих гематотканевой обмен, приводят к гипоксии тканей и отягощают дистрофический процесс. Обмен веществ характеризуется ускорением катаболизма белков, липолиза и окисления жирных к-т, отрицательным азотистым балансом, усилением гликогенолиза в печени и мышцах, значительным обезвоживанием организма. Возникновение офтальмопатии связывают с действием гуморальных факторов: LATS и особого экзофтальмического фактора, предположительно образующегося в гипофизе, а также с нарушением двигательной и трофической иннервации глаз. Основной причиной экзофтальма является накопление кислых мукополисахаридов в ретробульбарной клетчатке; резкое увеличение ее объема за счет активного связывания воды и вызывает протрузию глазного яблока. Накопление в соединительной ткани мукополисахаридов, гиалуроновой и хондроитинсерной к-ты имеет место и при локализованной, или претибиальной, микседеме, часто сопутствующей офтальмопатии.

Патологическая анатомия

Щитовидная железа увеличена в 2—5 раз, иногда и более. Увеличение размеров железы не всегда соответствует тяжести заболевания. Консистенция ее обычно умеренно плотная; на разрезе она сочная, полнокровная, розово-серого цвета. Гистол, картина органа может демонстрировать различные виды зобной трансформации железы и зависит от вида ранее проводившейся терапии.

Рис. 1. Микропрепарат щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: стрелками указаны выросты эпителия папилломатозного типа, растущего в полость фолликула; х 300.
Рис. 1. Микропрепарат щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: стрелками указаны выросты эпителия папилломатозного типа, растущего в полость фолликула; х 300.
Рис. 2. Микропрепарат щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: скопление лимфоцитов (указано стрелками) в интерфолликулярной соединительной тканин
Рис. 2. Микропрепарат щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: скопление лимфоцитов (указано стрелками) в интерфолликулярной соединительной тканин

При отсутствии предварительного лечения в щитовидной железе чаще выявляются диффузные изменения с полиморфизмом фолликулов; их контуры неправильны, просвет может быть щелевидным или звездчатым. Фолликулярный эпителий цилиндрический, нередко многослойный, образует в просвете фолликулов разрастания папилломатозного типа (рис. 1). Коллоид жидкий, слабо эозинофилен, содержит большое количество резорбционных вакуолей. Кровеносные сосуды переполнены кровью. В интерфолликулярной соединительной ткани обнаруживаются скопления лимфоцитов с образованием лимфоидных фолликулов (рис. 2). Эпителиальные клетки нередко деструктивно изменены, слущиваются и могут быть обнаружены в просвете фолликулов. Приведенные изменения, возникающие в интактной щитовидной железе, получили название базедовского зоба.

После лечения 3. д. т. препаратами йода консистенция щитовидной железы становится более плотной, кровенаполнение сосудов менее выражено, фолликулярный эпителий становится кубическим, значительно уменьшается вакуолизация коллоида. При длительном применении препаратов йода гистол, картина снова может приобрести все признаки, характерные для базедовского зоба.

При лечении 3. д. т. тиреостатическими препаратами (производными тиоурацила или имидазола) в течение 1—2 мес. консистенция щитовидной железы становится более мягкой, кровенаполнение сосудов увеличивается, гистол, картина указывает на повышенную деятельность желез. При применении тиреостатических препаратов более года и стабилизации эутиреоидного состояния значительная часть щитовидной железы приобретает нормальное строение, в нек-рой части фолликулов сохраняется высокий цилиндрический эпителий и значительная вакуолизация коллоида, выявляются участки атрофии ткани. В эксперименте длительное введение метилтиоурацила в больших дозах приводило к развитию злокачественных опухолей щитовидной железы, но в клинике подобные наблюдения отсутствуют.

При тяжелой форме 3. д. т. могут возникать изменения в поперечнополосатых мышцах; между пучками мышечных волокон и отдельными волокнами обнаруживаются жировые клетки, расположенные рядами или группами, возможна атрофия мышечных волокон. Наиболее значительные изменения обнаруживаются в глазодвигательной мускулатуре при офтальмопатии: выраженный отек и мелкоклеточная инфильтрация стромы, чередование атрофичных и резко набухших волокон. При тяжелых формах развивается фиброз тканей глазницы. При длительном течении болезни у части больных выявляется умеренно выраженный остеопороз (см.).

Значительные изменения при тяжелой форме болезни возникают в миокарде и печени. Сердце нередко увеличено, его полости расширены. Как показали экспериментальные исследования, увеличение веса миокарда связано с гидратацией ткани. При гистол, исследовании в перикапиллярных пространствах выявляется плазморрагический выпот, отмечаются отек и разволокнение мышечной ткани, частичное исчезновение поперечной исчерченности в кардиомиоцитах, полинуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация стромы, иногда очаги некроза и фиброза.

В печени при гистол, исследовании выявляются гиперемия, дилатация капилляров и вокруг синусоидных пространств (пространств Диссе), которые заполняются жидкостью, содержащей белок. Стенки капилляров набухают, иногда между печеночными балками обнаруживаются кровоизлияния. В перипортальной зоне встречаются скопления лимфоидных клеток. Гепатоциты дискомплексируются и подвергаются зернистой и гидропической дистрофии, изредка жировой дегенерации и бурой атрофии. Эти процессы могут привести к очаговым некрозам с последующим разрастанием соединительной ткани преимущественно в субкапсулярных отделах и развитием очагового цирроза печени.

Изменения в почках непостоянны, возможны дистрофические изменения эпителиальных клеток нефрона, накопление серозной жидкости в полости капсул (клубочков Шумлянского— Боумена).

В ц. н. с. выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, периваскулярные инфильтраты, кровоизлияния. В в. н. с., преимущественно в шейных симпатических узлах, обнаруживаются деструктивные процессы в ганглиозных клетках, их атрофия, утолщение и зернистый распад нейрофибрилл.

Лимф, узлы нередко гиперплазированы, возможно увеличение вилочковой железы в результате гиперплазии ее коркового слоя. Эти нарушения чаще встречаются у детей при тимико-лимфатическом состоянии. Истончение коркового вещества надпочечников, в основном пучковой зоны, выраженная ее делипоидизация, кровоизлияния отмечаются при тяжелом и длительном тиреотоксикозе.

При гистол, исследовании передней доли гипофиза иногда обнаруживается увеличение количества хромафинобластов и уменьшение хромафиноцитов. При тяжелой форме 3. д. т. у детей, особенно у девочек, возможна задержка развития половых желез, у женщин наблюдаются атрофические процессы в яичниках и умеренная атрофия молочных желез, у мужчин обнаруживают гинекомастию (см.) с ограниченным развитием железистой ткани вокруг сосков, иногда значительную гиперплазию ткани.

Клиническая картина

Заболевание развивается остро или постепенно. Обычно формы с острым началом в дальнейшем приобретают хрон, течение; тяжелые псих, и физ. травмы, интеркуррентные инфекции, перегревание на солнце, беременность и лактация могут привести к обострению заболевания.

Согласно Ш. Милку (1954), выделяют 4 стадии заболевания: I — нейрогенная, II — нейрогормональная, III — висцеропатическая, IV — кахектическая (дистрофическая). В клин, практике чаще используется классификация форм заболевания по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. Основные критерии: общее состояние больных и выраженность симптомов, степень потери веса (до 10, 20 и св. 20%), повышение основного обмена (до 30, 30—60, св. 60%), частота пульса (до 100, 120, св. 120 уд. в 1 мин.), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, жел.-киш. тракта и печени.

Наиболее характерные симптомы: увеличение размеров щитовидной железы, тахикардия, офтальмопатия, повышенная психическая возбудимость, мелкое дрожание тела и конечностей, похудание при повышенном аппетите, общая слабость, потливость, субфебрильная температура.

Рис. 3. Больная с тяжелой формой тиреотоксического зоба: резкое исхудание с практически полным исчезновением подкожной клетчатки.
Рис. 3. Больная с тяжелой формой тиреотоксического зоба: резкое исхудание с практически полным исчезновением подкожной клетчатки.

Кожа у больных эластичная и влажная, иногда с выраженной пигментацией и явлениями локализованной микседемы (утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стопы). Подкожный жировой слой уменьшен, при тяжелой форме заболевания возможно резкое исхудание с практически полным исчезновением подкожной клетчатки (рис. 3). Аппетит обычно сохранен, нередко повышен. Больные отмечают жажду, плохо переносят повышенную температуру окружающей среды. Для большинства больных характерна мышечная слабость, при тяжелой форме возникает атрофия мышц, более выраженная в проксимальных отделах конечностей, изредка утолщение пальцев кистей и стоп, обычно сочетающееся с выраженной офтальмопатией или претибиальной микседемой.

Щитовидная железа диффузно увеличена, в ней у пожилых лиц обычно обнаруживают уплотнения. Наиболее часто встречается зоб II и III степени, несколько реже IV (см. Зоб). Увеличение размеров железы отчетливо выявляется с помощью радиол, метода исследования — сканирования (рис. 4). При прощупывании зоба ощущают обычно пульсацию сосудов; при его аускультации у части больных выслушиваются сосудистые шумы.

Рис. 4. Сканограмма щитовидной железы: слева — в норме (для сравнения); справа — увеличение щитовидной железы II степени при тиреотоксическом зобе.
Рис. 4. Сканограмма щитовидной железы: слева — в норме (для сравнения); справа — увеличение щитовидной железы II степени при тиреотоксическом зобе.
Рис. 5. Офтальмопатия при диффузном токсическом зобе: на рисунке справа — экзофтальм (пучеглазие), широкое раскрытие глазной щели, симптом Грефе (появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу); слева — глаза здорового человека при том же движении.
Рис. 5. Офтальмопатия при диффузном токсическом зобе: на рисунке справа — экзофтальм (пучеглазие), широкое раскрытие глазной щели, симптом Грефе (появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу); слева — глаза здорового человека при том же движении.
Рис. 6. Экзофтальмическая офтальмоплегия при диффузном токсическом зобе: на рисунке справа — ограничение движения глазных яблок кверху (появление белой полоски склеры между верхним краем века и радужкой); слева — глаза здорового человека при том же движении.
Рис. 6. Экзофтальмическая офтальмоплегия при диффузном токсическом зобе: на рисунке справа — ограничение движения глазных яблок кверху (появление белой полоски склеры между верхним краем века и радужкой); слева — глаза здорового человека при том же движении.

Поражение глаз, или офтальмопатия, при 3. д. т. возникает у 40—80% больных. Наиболее типичен экзофтальм (см.), обычно более или менее равномерный, иногда асимметричный. Нередко отмечают необычный блеск глаз. Характерные глазные симптомы: Грефе — появление белой полоски склеры между краем века и краем радужки при движении глазного яблока книзу (рис. 5); Штелльвага — редкое мигание; Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели; Мебиуса — нарушение конвергенции. Реже наблюдаются симптомы: Кохера — ретракция верхнего века и появление белой полоски склеры между краем нижнего века и краем роговицы при быстром движении глазного яблока кверху; Зенгера—Энрота — подушкообразная припухлость век; Еллинека — Телле — усиленная пигментация век; Жоффруа — отсутствие морщин на лбу при взоре вверх. При прогрессирующей офтальмопатии экзофтальм возрастает, увеличиваются отеки век, появляются гиперемия и отечность конъюнктивы, резь, чувство «песка», боли в глазах, слезоточивость, светобоязнь, нарушается функция глазодвигательных мышц — экзофтальмическая офтальмоплегия (рис. 6). Наиболее часто ограничено движение глазных яблок кверху и кверху-кнаружи. Возникает двоение предметов. При значительном экзофтальме может развиться повышение внутриглазного давления — вторичная глаукома. Из-за нарушения смыкания век при резкой протрузии глазного яблока наступает высыхание и изъязвление роговицы, создающие угрозу зрению.

Тиреотоксическое сердце — симптомокомплекс нарушений в системе кровообращения при 3. д. т., вызванных повышенной концентрацией йодтиреоидных гормонов в крови. Термин введен Краусом (R. Kraus) в 1899 г. В развитии тиреотоксического сердца основное значение придается нарушению метаболизма миокарда, характеризующемуся снижением энергетического потенциала миокардиоцитов, преобладанием в них катаболических процессов над анаболическими, уменьшением содержания гликогена, калия, магния при повышении содержания натрия. Повышенная потребность периферических тканей в кислороде вызывает компенсаторное усиление работы сердца и значительные изменения гемодинамики: увеличиваются минутный объем сердца, скорость кровотока, объем циркулирующей крови; уменьшаются артериовенозная разность по кислороду и периферическое сопротивление в большом круге кровообращения.

Наиболее постоянным симптомом 3. д. т., в значительной степени отражающим тяжесть тиреотоксикоза (см.), является тахикардия (см.). Она носит постоянный характер и сохраняется даже во время сна. Пароксизмальная тахикардия при 3. д. т. наблюдается редко и возникает на фоне постоянного учащения сердечных сокращений.

При тяжелой форме 3. д. т. может возникнуть мерцание предсердий (тахиаритмическая форма), иногда трепетание предсердий. Эти явления связывают с токсическим действием тиреоидных гормонов на миокард, образованием гетеротропных очагов возбуждения в мышце предсердий, замедлением проводимости импульса по предсердиям и укорочением рефрактерного периода. Мерцательная аритмия (см.) вначале имеет пароксизмальный характер, затем становится постоянной.

АД характеризуется большой пульсовой амплитудой. Повышение пульсового давления приводит к выраженной пульсации крупных сосудов, видимой в области шеи.

Границы сердца в начале заболевания и при его легкой форме не расширены, при тяжелой — увеличивается левый, а изредка и правый желудочек. Тоны сердца, особенно первый, усилены, над верхушкой и легочной артерией часто прослушивается систолический шум. Рентгенол, исследование выявляет небольшое выбухание конуса легочного ствола с выпрямлением левой границы сердца, обычно без увеличения левого предсердия. На ЭКГ чаще отмечается нормальное положение оси сердца. В начале заболевания регистрируется высокий вольтаж зубцов P и Т; для прогрессирующего 3. д. т. характерны снижение, уплощение и инверсия зубца Т. У части больных обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка, чаще отражающие обменные нарушения в миокарде и исчезающие после эффективного лечения. При 3. д. т. возможно возникновение стенокардии. На ЭКГ могут появиться изменения, характерные для коронарной недостаточности: депрессия сегмента SТ и отрицательный зубец Т. Однако при отсутствии артериальной гипертензии и выраженного атеросклероза изменения конечной части желудочкового комплекса могут исчезнуть после эффективного лечения 3. д. т.

Дополнительные методы исследования, в т. ч. катетеризация полостей сердца, выявляют уменьшение сократительной способности миокарда соответственно тяжести заболевания.

Дисфункция жел.-киш. тракта проявляется учащением стула из-за повышения перистальтики кишечника, при тяжелой форме — снижением аппетита, тошнотой, рвотой, поносами, желудочной ахилией. При формах заболевания легкой и средней тяжести аппетит часто повышен. Нарушение функции печени вначале незначительное и выявляется лишь функциональными пробами. При прогрессировании 3. д. т. печень увеличивается, в крови повышается содержание билирубина, возможно развитие желтухи. У больных с предшествующей патологией печени могут развиться дистрофия и атрофический цирроз печени. Появление желтухи всегда указывает на неблагоприятное течение процесса.

При 3. д. т. нарушается также деятельность других эндокринных желез. Функция коры надпочечников в начале заболевания при легкой форме нередко слегка усилена; по мере ухудшения состояния у больных развивается гипокортицизм с гиперпигментацией кожных покровов. При тяжелой форме значительно нарушается функция половых желез: у женщин возникают дисменорея и аменорея, у мужчин снижается потенция и в результате изменения эстрогенного фона может развиться гинекомастия. После устранения тиреотоксикоза обмен стероидов в организме постепенно нормализуется, гинекомастия подвергается обратному развитию. У части больных, обычно молодого возраста, возникает status thymicolymphaticus (см.). При длительном тиреотоксикозе у больных могут появиться симптомы сахарного диабета — тиреогенный диабет.

Психические расстройства

Психические расстройства чрезвычайно характерны для 3. д. т. Это дало основание выделять специальную, нервную (нервно-психическую, нервно-вегетативную) форму тиреотоксикоза. Структура и динамика психопатол. симптоматики 3. д. т. отражают выделенные Блейлером (М. Bleuler) закономерности развития психических сдвигов при эндокринопатиях: формирование эндокринного психосиндрома на ранних этапах болезни; в случаях относительно доброкачественного его течения — постепенный переход в амнестическо-органический синдром; развитие острых и затяжных психозов — при нарастании тяжести токсикоза. Свойственные эндокринному психосиндрому три группы нарушений — снижение психической активности, изменение влечений и расстройства настроения— при тиреотоксикозе представлены очень ярко.

Понижение психической активности выражается в астении с повышенной психической и физ. утомляемостью и быстрой истощаемостью, затруднении концентрации внимания и значительном снижении работоспособности; реже встречаются апатия и вялость.

Расстройства со стороны эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план и выявляются почти у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность с чертами дистимии: «недержание аффекта» — от слабодушия и слезливости до выраженной склонности к бурным аффективным вспышкам и гневливости. Лабильность настроения наблюдается на фоне постоянного ощущения больными внутренней напряженности, беспокойства, тревоги и проявляется повышенной возбудимостью, немотивированной вспыльчивостью, раздражительностью, торопливостью, иногда двигательной гиперактивностью с малой продуктивностью. Если у больных развиваются выраженные депрессивные состояния, то они редко представляют собой так наз. чистые депрессии; чаще наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные состояния или состояния типа «дисфорической депрессии», «слезливой депрессии», «гневливой депрессии» и т. п. Нередки также депрессивно-ипохондрические состояния, в основе которых могут лежать сенестопатические ощущения (неприятные ощущения во внутренних органах, коже).

Большое место в клин, картине занимают расстройства сна — бессонница, поверхностный сон, укороченный сон, тревожный сон с соответствующими сновидениями.

Интеллектуальные нарушения, как правило, на этапе эндокринного психосиндрома отсутствуют. Отмечаются лишь изменения темпа течения мыслительных процессов в сторону ускорения, затруднения в длительной концентрации внимания и связанная с ними сниженная продуктивность психической деятельности. При тяжелой форме заболевания, когда начинают развиваться симптомы амнестическо-органического синдрома, может обнаружиться легкое интеллектуальное снижение с потерей критики к своему состоянию и благодушием. Как правило, на этой стадии более выражены и неврол, нарушения: повышение сухожильных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга (см. Ромберга симптом), усиление тремора и т. д.

Психозы при 3. д. т. редки и различны по своей клин, картине (депрессивные, депрессивно-бредовые, делириозные, делириозно-аментивные, шизофреноподобные и др.).

В периферической крови больных 3. д. т. не отмечается существенных изменений, при тяжелой форме возможны гипохромная анемия, иногда со значительным снижением гемоглобина, лейкопения с лимфоцитозом и относительной нейтропенией. В крови выявляют уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов, преимущественно их a-фракций. Содержание холестерина снижается в результате его ускоренного метаболизма и быстрого выведения с желчью. Отмечаются наклонность к гипергликемии и диабетическое изменение гликемической кривой после нагрузки глюкозой, что чаще связано с ускоренным всасыванием глюкозы в кишечнике. При своевременной эффективной терапии показатели углеводного обмена нормализуются. Содержание электролитов в крови обычно нормальное. Нарушения водного обмена выражаются в дегидратации.

Основной обмен при тяжелой форме 3. д. т. повышен до 100%, характерно ускорение и повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. В крови повышено содержание белково-связанного йода, иногда до 25 мкг% (норма 4,0—8,5 мкг%), и бутанолэкстрагируемого йода до 10—12 мкг% (норма 3—6,5 мкг%), что отражает увеличение секреции тироксина и трийодтиронина. Наблюдается повышение содержания в крови тироксина до 20—30 мкг%, определяемого методом конкурентного связывания (норма 5,0—13,7 мкг%), и трийодтиронина до 400—500 нг% (норма 100—300 нг%). Показателем гипертиреоза служит повышение коэффициента эффективного тироксина (КЭТ) выше 1,13. Этот диагностический тест отражает уровень общего тироксина и тироксинсвязывающей способности белков сыворотки крови.

Зоб диффузный токсический в детском возрасте

Зоб диффузный токсический в детском возрасте (в допубертатный период) наблюдается реже, чем у взрослых (1 — 2% больных). Клин, картина имеет свои особенности: склонность к быстрому прогрессированию, выраженность исхудания, ускорение роста при задержке полового развития у девочек, хореоидные подергивания. Сердечно-сосудистая патология обычно является ведущей в клинике 3. д. т. у детей, проявляясь высокой тахикардией (140—160 уд. в мин.), лабильностью пульса, расширением границ сердца, более резкими, чем у взрослых, изменениями ЭКГ (особенно деформация конечной части желудочкового комплекса). При этом мерцательная аритмия и выраженная недостаточность кровообращения у детей чрезвычайно редки. Изменения психики — плаксивость, ослабление способности концентрировать внимание и памяти — ярко выражены и могут ограничить возможности ребенка продолжать учебу в школе, способствуют возникновению конфликтных ситуаций. При обследовании детей противопоказаны пробы с введением в организм радиоактивных веществ.

Зоб диффузный токсический у пожилых людей. Отличительные черты клиники 3. д. т. в этом возрасте определяются развитием тиреотоксикоза на фоне атеросклероза, что приводит к более частому возникновению мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения, более тяжелым дистрофическим изменениям внутренних органов.

У мужчин более быстро прогрессирует тиреотоксикоз, чаще, чем у женщин, наблюдается офтальмопатия, мерцательная аритмия и декомпенсация сердечной деятельности.

Осложнения

Тиреотоксические кризы, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, острая и Подострая дистрофия и цирроз печени. Психозы возникают при тяжелом течении заболевания и недостаточно эффективном лечении. Тиреотоксические кризы могут развиться после психической травмы, острых инфекций, операции или лечения радиоактивным йодом и характеризуются быстрым и резким нарастанием симптомов тиреотоксикоза, гипертермией, дегидратацией, ухудшением деятельности сердца и усилением явлений гипокортицизма. При нарастании интоксикации возможно развитие коматозного состояния. К редким осложнениям относятся пароксизмальная миоплегии, характеризующаяся резкой слабостью мышц нижних конечностей, и периодическая тетания, связанная, по-видимому, с избытком кальцитонина (см.), которые устраняются при достижении эутиреоидного состояния.

Диагноз

Ранняя диагностика позволяет своевременно устранить симптомы тиреотоксикоза, избежать осложнений и добиться выздоровления. Наибольшее диагностическое значение имеет сочетание таких симптомов, как стойкая тахикардия, похудание при повышенном аппетите и диффузный зоб, а также наличие экзофтальма, симптома Шарко—Мари (дрожание пальцев вытянутых рук), потливости и большой пульсовой амплитуды. Дифференциальный диагноз — с ревмокардитом, туберкулезом, гипертонической болезнью в начальном ее периоде, неврозами. Правильной диагностике способствуют данные лабораторных анализов: повышение основного обмена (см.), содержания в крови белково-связанного йода (см.) и бутанолэкстрагируемого йода (см.); изменение показателей радиойодиндикации щитовидной железы (см. Щитовидная железа, радиоизотопное исследование). Дифференциальный диагноз облегчает проведение пробной терапии мерказолилом в дозе 20—40 мг в день в течение 2—3 нед.: стойкое урежение пульса и прибавка веса указывают на наличие тиреотоксикоза. Однако отсутствие в указанные сроки выраженного эффекта от лечения не является основанием для полного исключения диагноза 3. д. т., так как для устранения тиреотоксикоза может требоваться более длительное лечение.

Выраженные формы поражения сердца при 3. д. т., сопровождающиеся мерцательной аритмией, появлением сердечных шумов, значительным увеличением левого желудочка, сердечной недостаточностью, приходится дифференцировать с пороками сердца, миокардитами, атеросклеротическим кардиосклерозом, кардиомиопатией.

Лечение

При тяжелой и среднетяжелой формах 3. д. т. лечение следует начинать в стационаре. Вне зависимости от выбора метода лечения больным необходимо назначать полноценное калорийное питание с введением в рацион легкоусвояемых продуктов, витаминов и минеральных солей, обеспечить психический и физ. покой, соблюдение режима дня, глубокий 9—12-часовой сон; показаны препараты брома, снотворные средства.

Общепринятые методы лечения 3. д. т.: лечение антитиреоидными средствами, радиойодтерапия и хирургическое лечение.

Наиболее эффективны производные тиоурацила (метилтиоурацил, пропилтиоурацил) и имидазола (мерказолил, син.: метотирин, метимазол). Основной механизм их действия сводится к торможению синтеза тиреоидных гормонов на уровне йодированных тирозинов. Длительное (на протяжении года и более) лечение этими препаратами со стойким сохранением эутиреоза у значительной части больных приводит к выздоровлению. Антитиреоидные препараты используются также для устранения тиреотоксикоза перед оперативным лечением или применением радиойод-терапии. Начальные дозы метилтиоурацила 0,2—0,25 г 2—3 раза в день, мерказолила 0,01 г 2—3 раза в день. У некоторых больных при тяжелой форме тиреотоксикоза или наличии резистентности к препарату суточная доза мерказолила может быть повышена до 40—60 мг и более. После устранения тиреотоксикоза дозы препаратов снижают и в тех случаях, когда длительная антитиреоидная терапия избирается самостоятельным методом лечения, постепенно переходят к поддерживающим дозам, составляющим для мерказолила 5—10 мг в сутки, для метилтиоурацила 50—100 мг в сутки. Непременным условием поддерживающей терапии является применение доз препаратов, достаточных для поддержания эутиреоза (см.). Благоприятным признаком, указывающим на вероятность выздоровления, являются нормализация захвата 1311 щитовидной железой и уменьшение размеров зоба.

Начальные дозы перхлората калия, оказывающего действие путем блокады накопления йода щитовидной железой, составляют 600— 1000 мг в сутки. Ввиду того, что терапевтический эффект наблюдается при снижении захвата 131I ниже 10%, подбор дозы перхлората калия целесообразно проводить под контролем за поглощением 131I щитовидной железой. Перхлорат калия может назначаться одновременно с мерказолилом, действие к-рого он потенцирует.

Эти препараты могут оказывать токсическое действие на костномозговое кроветворение, вплоть до агранулоцитоза. При их назначении необходимо наблюдение за составом периферической крови вначале 1 раз в неделю, при поддерживающей терапии— 1 раз в 2—3 нед. При возникновении ангины у больных препараты следует отменить до проведения анализа крови. Изредка наблюдаются аллергические реакции. Перхлорат калия в рекомендуемых дозах малотоксичен.

Назначение препаратов йода ввиду их преходящего, хотя и быстрого тормозящего действия на синтез тиреоидных гормонов ограничивается специальными показаниями: при необходимости быстрейшего снижения тиреотоксикоза из-за тяжелого состояния больных, невозможности применения других антитиреоидных препаратов в связи с лактацией, аллергическими и агранулоцитарными реакциями. Препараты йода применяются также на фоне устраненного тиреотоксикоза перед оперативным лечением с целью уменьшения кровенаполнения щитовидной железы. Препараты йода могут назначаться в сочетании с мерказолилом или метилтиоурацилом, но не с перхлоратом калия.

Введение антитиреоидных препаратов нередко сочетают с препаратами раувольфии, обычно резерпином, и витаминами С, В, А. Дозы резерпина: 0,1 — 0,25 мг 2—3 раза в день до устранения тиреотоксикоза. Сочетание тиреостатических средств с препаратами раувольфии ускоряет наступление эутиреоидного состояния. Более быстрое устранение симптомов тиреотоксикоза наблюдается также при сочетанном применении тиреостатических средств и бета-адреноблокаторов (анаприлин, син: обзидан и др.) по 10—40 мг 2—3 раза в день.

При снижении питания могут быть назначены анаболические стероиды (неробол, ретаболил и др.) в обычных дозах и инсулин. Препараты коры надпочечников показаны больным с тяжелым течением при наличии гипокортицизма, тимико-лимфатического состояния, выраженной офтальмопатии, лейкопении с гранулоцитопенией. Дозы препаратов индивидуальны. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и мерцательной аритмии проводят соответствующую кардиальную терапию. При выраженных психических нарушениях больным 3. д. т. показаны нейролептики различного спектра действия, антидепрессанты и т. п.

При тиреотоксическом кризе необходима энергичная комплексная терапия: парентеральное (предпочтительнее внутривенное) введение 1000 мг гидрокортизона в сутки, 5— 10 мл р-ра Люголя капельно с глюкозой, сердечных гликозидов (коргликон или строфантин), при выраженной тахиаритмии — бета-адреноблокаторов, кокарбоксилазы, внутривенное введение 5% р-ра глюкозы с инсулином, р-ра Рингера — Локка, неокомпенсана, жаропонижающих (анальгина, реопирина, амидопирина). Как правило, необходимо ввести 1,5—2, реже 3 л жидкости, количество к-рой контролируется диурезом и величиной потоотделения. Применяют физ. охлаждение: пузыри со льдом на область магистральных сосудов бедер, печени.

Леч. действие радиоактивного йода 131I (см. Йод, радиоактивный) основано на разрушении бета-частицами гиперплазированной тиреоидной ткани. Показания к радиойодтерапии: отсутствие стойкого эффекта от медикаментозной терапии у больных (преимущественно старше 40 лет) с диффузным зобом II—III степени, осложненные формы 3. д. т., при которых невозможно оперативное вмешательство, рецидивы 3. д. т. при наличии послеоперационных осложнений. Противопоказания: 3. д. т. у детей и подростков, беременность, лактация, загрудинный и кольцевой зоб, сдавливающий трахею. Препарат назначают перорально. Лечение должно обеспечить деструкцию 9/10 паренхимы железы. Рекомендуется одномоментно вводить от 60 до 120 мккюри изотопа на 1 г щитовидной железы. Расчет веса органа основан на данных пальпации (при I, II, III и IV степени увеличения вес железы соответственно достигает 30—40, 50—60, 80—110, 120—150 г) или сканирования. Производится также расчет радиации, воздействующей на железу; при этом доза 131I выражается в радах. Лечение оказывается эффективным при дозе 131I в 5000—7000 рад. Используются 2 метода радиойодтерапии: одномоментный и «дробный», фракционный, при к-ром изотоп вводят в 2—3 порциях с интервалом в 2— 3 дня. При необходимости курс повторяют через 2—6 мес. Осложнения: обострение тиреотоксикоза, изредка с тиреотоксическим кризом, и гипотиреоз (иногда через несколько лет после радиойодтерапии). Для предупреждения обострений 3. д. т. рекомендуется предварительное лечение больных тиреостатическими препаратами — до наступления стойкой ремиссии. Использование фракционного метода введения изотопа также снижает частоту осложнений.

При лечении детей назначается полноценное питание и витамины С, В и А. Медикаментозную антитиреоидную терапию проводят теми же средствами, что и у взрослых. Наиболее эффективен мерказолил, начальная доза к-рого 10—30 мг на 1 мг поверхности тела, в среднем 15—20 мг в день. Уменьшение суточной дозы проводится постепенно после устранения тиреотоксикоза; дозы, поддерживающие эутиреоидное состояние, обычно соответствуют поддерживающим дозам у взрослых. Длительность лечения у большинства больных до 1 — 1,5 лет. Наблюдение за картиной крови осуществляется каждые 7—14 дней. Лечение мерказолилом первые 2—4 мес. сочетают с введением препаратов раувольфии, обычно резерпина: 0,05 мг 2 раза в день детям 5—7 лет и 0,1 мг 2 раза в день детям школьного возраста.

Оперативное лечение

Струмэктомия — широко распространенный термин для обозначения операций различного объема на щитовидной железе. В буквальном переводе струмэктомия означает удаление зоба, т. е. экстирпацию его. По-видимому, более целесообразно уточнять характер проведенного вмешательства, напр, субтотальная резекция щитовидной железы, энуклеация узла или энуклеация с частичной резекцией одной или обеих долей.

Наиболее радикальным методом лечения 3. д. т. является субтотальная резекция щитовидной железы. Методика операции должна обеспечивать надежность гемостаза, целость гортанных нервов и околощитовидных желез, сохранность 5—6 г щитовидной железы. Субтотальная резекция щитовидной железы осуществляется двумя методами. Первый, предложенный Т. Кохером и модифицированный Лахи (F. Н. Lahey, 1949), заключается в субтотальной резекции щитовидной железы после предварительной изолированной перевязки четырех основных артерий, выделения гортанных нервов и околощитовидных желез для предупреждения их травмы. Эта методика широко применяется амер. и западноевропейскими хирургами. Второй метод предложен и детально разработан О. В. Николаевым (1952).

При нем область вмешательства ограничивается пределами внутришейной фасции, перевязка сосудов производится только в пределах ее висцеральной пластинки без предварительного лигирования основных артериальных стволов. Оставляемая ткань щитовидной железы располагается в виде двух пластинок (весом 2—3 г каждая) по бокам трахеи, прикрывая зоны расположения околощитовидных желез и гортанных нервов.

Метод Николаева может быть применен и при рецидиве 3. д. т.: имеющиеся рубцы рассматриваются как утолщения фасции щитовидной железы, и операция принципиально осуществляется так же, как при первичном вмешательстве.

Показания к операции: отсутствие стойкого эффекта от правильно проведенной медикаментозной терапии, крупные размеры зоба и наличие в нем узлов, трудности при проведении консервативного лечения (напр., гранулоцитопеническая или аллергические реакции), наличие сопутствующих заболеваний или осложнений (напр., сахарный диабет, мерцательная аритмия), которые могут усугубляться при рецидивах тиреотоксикоза.

Абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению 3. д. т., независимо от возраста больного, тяжести основного и наличия сопутствующих заболеваний, не существует.

Основная цель предоперационной подготовки — максимальная компенсация висцеропатических последствий тиреотоксикоза и достижение эутиреоидного состояния.

Применяемый для этого комплекс средств должен включать и высококалорийную физиол, диету. Несмотря на возможность выраженного струмогенного эффекта, применение тиреостатиков, в частности мерказолила (в дозе 40 мг в сутки), в сочетании с дийодтирозином (150—200 мг в сутки), позволяет в большинстве случаев достигнуть эутиреоидного состояния.

Подготовка к операции включает кардиальную терапию. Недостаточность функции коры надпочечников является показанием к назначению стероидных гормонов (преднизолона по 5—10 мг в сутки внутрь или гидрокортизона 25—50 мг в сутки внутримышечно). Длительность применения и дозы гормонов зависят от выраженности гипокортицизма. Для уменьшения психомоторного возбуждения целесообразно назначение транквилизаторов (элениум, седуксен), психотерапия.

Улучшение сердечно-сосудистой деятельности, нормализация АД, прибавка в весе, уменьшение выраженности пигментации кожи, психомоторного возбуждения, нормализация сна являются клин, признаками достаточной подготовленности больного к операции.

Для обезболивания наиболее оптимален эндотрахеальный наркоз, который абсолютно показан при операциях у детей и в случаях со значительными техническими трудностями (рецидив заболевания, большой ретротрахеально расположенный зоб). У взрослого больного с небольшим зобом субтотальная резекция щитовидной железы может быть проведена под местным обезболиванием 0,25—0,5% р-ром новокаина. В случаях непереносимости новокаина применяются 0,25% р-ры ксикаина (лидокаина) или тримекаина (при отсутствии реакции на введение указанных веществ при внутрикожной пробе).

Методически правильно проведенная операция у адекватно подготовленного больного, как правило, проходит без осложнений. Осложнения (кровотечение, ларингоспазм, повреждение гортанных нервов и околощитовидных желез, тиреотоксический криз, гипотиреоз), как правило, являются результатом погрешностей самого оперативного вмешательства или непредвиденных клинико-анатомических особенностей заболевания. Частота осложнений возрастает при повторных операциях.

Отдаленные результаты операции зависят от длительности и тяжести заболевания, эффективности предоперационной подготовки, своевременности и радикальности операции. Процент выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременной операции составляет 90— 98%.

Прогноз

Своевременное лечение приводит к выздоровлению и восстановлению трудоспособности у подавляющего большинства больных. Наиболее длительно может сохраняться офтальмопатия, в отдельных случаях необратимая. Хирургическое лечение и радиойодтерапия у части больных могут привести к гипотиреозу, требующему постоянной заместительной терапии. Прогноз ухудшается при развитии стойкой декомпенсации тиреотоксического сердца, дистрофии и цирроза печени. Опасность для жизни представляют тяжелые тиреотоксические кризы и нераспознанное status thymicolymphaticus (при стрессовой ситуации) .

Профилактика

Соблюдение правильного режима труда и отдыха, психогигиена, мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой, профилактика респираторных инфекций, тонзиллитов.


Библиография: Абeр В. Я. Организация эндокринологической службы, с. 23, М., 1972; Гольбер Л. М. и Кандрор В. И. Тиреотоксическое сердце, М., 1972, библиогр.; Добржанская А. К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях, М., 1973, библиогр.; Жуковский М. А. Детская эндокринология, с. 37, М., 1971; КилинскийЕ.Л. иСлавинаЛ. С. Поражения сердца при эндокринных заболеваниях, с. 160, М., 1972, библиогр.; КлячкоВ.Р. Актуальные вопросы консервативного лечения токсического зоба, М., 1965; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 7, с. 29, Л., 1966; H и-колаев О. В. Хирургия эндокринной системы, М., 1952; ПетровскийБ.В. и Семенов В. С. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба, М., 1961; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, Л., 1977, библиогр.; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 118, М., 1973; Скрипничeнко Д. Ф. Хирургическое лечение токсического зоба, Киев, 1976, библии огр.; Спесивцева В. Г. Радиол активный йод131 в диагностике и ле-. чении диффузного токсического зоба, М., 1967; Шерешевский Н. А. Тиреотоксикозы, М., 1962; Щитовидная железа, Физиология и клиника, под ред. С. Вернера, пер. с англ., Л., 1963; В e a u g i e J. M. Principles of thyroid surgery, Oxford, 1975, bibliogr.; B 1 e u-1 e r M. Endokrinologische Psychiatrie, Stuttgart, 1954, Bibliogr.; H a y 1 e s A. B. Problems of childhood graves disease, Proc. Mayo Clin., v. 47, p. 850, 1972; Labhart A. Klinik der inneren Sekretion, B. u. a., 1971; Montgomery D. A. D. a. W e 1 b o u r n R. B. Medical and surgical endocrinology, L., 1975; Oberdisse K. u. Klein E. Die Krankheiten der Schilddriise, Stuttgart, 1967; Зографски С. Ен-докринна хирургия, София, 1973.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание