ЗАПОРЫ

ЗАПОРЫ (obstipatio, ед. ч.) — замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. 3. может быть проявлением различных патол, состоящей, следствием воздействия неблагоприятных факторов среды, результатом неполноценного питания.

Частота стула у здоровых людей колеблется в значительных пределах и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. По данным А. М. Аминева (1965), у 64,7% практически здоровых людей дефекация осуществляется один раз в сутки, у 22,3% — два раза, у 6,2% — три раза и более, у остальных — один раз в несколько дней. Поэтому понятие «запор» относительно; оно имеет диагностическое значение в том случае, если изменение частоты стула не связано с переменой пищи или образа жизни. Для большинства людей хрон, задержку опорожнения кишечника более 48 час. можно рассматривать как 3. Наблюдаются 3. часто, особенно у женщин, у пожилых и старых людей.

Этиология и патогенез

Запоры вызываются нарушениями процессов формирования и продвижения кала по кишечнику, которые зависят от состояния моторной функции, формы, положения и ширины просвета толстой кишки, а также от объема кишечного содержимого и др.

Ведущая роль в патогенезе 3. принадлежит нарушениям моторики кишечника, находящейся под влиянием нервной и гуморальной регуляции (см. Кишечник, физиология). Эти нарушения могут быть вызваны различными неврогенными факторами (вегетативные дисфункции, рефлекторные воздействия при заболеваниях различных органов, спинного и головного мозга), воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями аноректальной области, усилением или ослаблением гормонального влияния при эндокринопатиях, различными токсическими воздействиями, приемом некоторых медикаментозных средств, расстройством кровообращения в сосудах кишечника, гиподинамией и др. Торможение позывов к дефекации чаще всего связано с воздействием различных психогенных факторов. Сужения кишечника различного генеза создают препятствие для продвижения его содержимого. К несоответствию между емкостью толстой кишки и объемом каловых масс могут приводить увеличение длины и просвета толстой кишки врожденного или приобретенного характера, уменьшение количества каловых масс, повышенная их сухость, твердость и вязкость (алиментарного происхождения, в связи с потерей жидкости при нарушении обмена электролитов).

В зависимости от этиологических и патогенетических факторов выделяют запоры: 1) алиментарные; 2) неврогенные: а) Дискинетические, б) рефлекторные, в) вследствие подавления позывов на дефекацию, г) вследствие органических заболеваний ц. н. с.; 3) гиподинамические; 4) воспалительные; 5) проктогенные; 6) механические; 7) вследствие аномалий развития толстой кишки; 8) токсические; 9) медикаментозные; 10) эндокринные; 11) вследствие нарушений водно-электролитного обмена. По патогенетическому признаку различают самостоятельные (первичные) 3. и симптоматические (вторичные). Самостоятельные 3. обусловлены подавлением рефлекса на дефекацию, нарушением вегетативной иннервации кишечника. Симптоматические 3. являются признаком органических заболеваний, аномалий развития, а также поражения не только кишечника, но и других органов или систем. В патогенезе этих 3. ведущую роль играют рефлекторные, условнорефлекторные, эндокринные и другие факторы. 3. возникают остро и хронически. Острый 3. в большинстве случаев наблюдается при непроходимости кишечника (см.) различной этиологии. Ведущая роль в патогенезе хрон. 3. принадлежит воспалительным поражениям кишечника.

Алиментарные запоры относятся к числу наиболее распространенных. Важное значение для образования испражнений и выделения их из организма имеет состав пищи. Основную массу шлаков в пище человека составляют продукты, богатые грубой клетчаткой, растительными волокнами, способными раздражать рецепторы кишечника и стимулировать его моторику. У людей, длительное время питающихся легко усваивающейся обработанной пищей, могут развиться стойкие 3. Пища, состоящая преимущественно из белков, мучнистых блюд, легкоусвояемых сахаров, хорошо переваривается пищеварительными соками, образует небольшое количество кала и быстро теряет свои раздражающие свойства. У здоровых людей алиментарный фактор редко может быть единственной причиной 3. Чаще отмечается сочетание однообразного питания с малоподвижным образом жизни. Нередко алиментарные 3. являются следствием длительной щадящей диеты, возникают у лиц с дефектами жевательного аппарата. По мнению ряда авторов, к развитию алиментарных 3. может привести недостаточное употребление жидкостей, следствием чего является высыхание каловых масс.

Неврогенные запоры встречаются часто. Основной патогенетический механизм неврогенных 3.— нарушение нервной регуляции кишечной моторики. Причиной их могут стать психическое перенапряжение, затянувшаяся психическая депрессия и т. д. В таких случаях может иметь место как снижение перистальтики толстой кишки, так и усиление ее; сочетание этих процессов приводит к дискинезии кишечника — Дискинетические 3. В основе их лежит нарушение координации отдельных видов движений толстой кишки с развитием одновременно спазма в одних и атонии в других ее участках. Термин «Дискинетические запоры» целесообразно использовать только для обозначения 3., возникающих в результате расстройства моторной функции кишечника. 3. вследствие уменьшения двигательной деятельности кишечника называют гипомоторными (гипокинетическими), в результате усиления сокращения стенки кишки — гипермоторными (гиперкинетическими).

Гипокинезия кишечника возникает в результате того, что нервные приборы кишечника либо слабо раздражаются, либо частично теряют способность воспринимать раздражение. Недостаточная стимуляция движений может быть следствием нарушения жел.-киш. рефлексов, недостаточности периферических рефлексов из-за малого образования каловых масс. Причиной гипокинезии может быть блокада парасимпатической нервной системы или повышение порога раздражимости рецепторов кишечной стенки в результате применения частых и сильных раздражителей (сильнодействующие слабительные, клизмы) .

Гиперкинезия кишечника характеризуется возникновением спазмов, чаще всего в местах, которые и при нормальных условиях находятся в состоянии усиленного сокращения (переход слепой кишки в восходящую ободочную, сфинктер Пайра, Балли и др.) Причины их крайне разнообразны. Эти 3., в частности, являются следствием повышенной раздражительности кишечника под воздействием стимулирующих неврогенных влияний у легковозбудимых лиц.

Рефлекторные запоры возникают при заболеваниях различных отделов системы пищеварения (желудка, желчных путей, поджелудочной железы), при патологии мочеполовой системы и др. Рефлекторные влияния с пораженных органов могут приводить к нарушениям моторики толстой кишки, вызывать парезы или спазмы кишечной мускулатуры, расстройства координации отдельных видов движений кишечника. По данным некоторых авторов, при язвенной болезни 3. встречаются в 35—45% случаев, причем в период рецидивов почти в два раза чаще, чем во время ремиссии; у больных с хрон, заболеваниями желчных путей 3. отмечены в 72% случаев, у больных хрон, панкреатитом— в 24%. Рефлекторные 3. часто возникают при болезнях мочеполовой системы: при аднекситах — в 60%, при хрон, простатитах — в 52%, при мочекаменной болезни — в 45% случаев.

Запоры вследствие подавления позывов на дефекацию (привычные 3.) возникают у женщин чаще, чем у мужчин; сравнительно часто отмечаются у невропатов, у психически больных. Привычный ритм дефекации создается определенным сочетанием условных и безусловных раздражителей. Всевозможные психогенные факторы, изменения привычных условий жизни и труда могут привести к нарушению условных рефлексов, обеспечивающих появление позывов на дефекацию. Эти условнорефлекторные механизмы особенно непрочны в детстве. В случаях, когда подобные 3. появляются только вследствие подавления позывов на дефекацию и не присоединяются другие факторы, моторика толстой кишки мало страдает; кал скапливается в ректосигмоидальной части кишечника, в то время как остальные его отделы могут быть свободны от кала (дисхезия).

Запоры вследствие органических заболеваний ц. н. с. встречаются при нарушениях мозгового кровообращения, опухолях и травмах головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, при менингитах, миелитах, спинной сухотке и т. д. Нередко они сопровождаются расстройствами акта мочеиспускания — симптомом, подтверждающим заболевание ц. н. с. В основе этих 3. лежат нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника, нарушения самого акта дефекации, гиподинамия и другие факторы.

Гиподинамические запоры чаще являются преходящими. Они возникают у больных, длительно соблюдающих постельный режим, у лиц, страдающих различными хрон, заболеваниями, сопровождающимися истощением, особенно в пожилом и старческом возрасте. В подобных случаях недостаточная физ. активность в сочетании со слабостью соматической мускулатуры приводит к снижению моторики кишечника, нарушениям акта дефекации.

Воспалительные запоры наблюдаются при воспалительных заболеваниях толстой и тонкой кишки, при дивертикулитах толстой кишки. По данным А. В. Фролькиса (1975), у больных хрон, энтероколитом 3. отмечаются в 28,5% случаев, при преимущественном поражении тонкой кишки (энтериты) — в 18%, а при колитах — в 44%. Воспалительные 3. возникают в связи с нарушениями кишечной моторики, вызванными воздействием местных кишечных рефлексов с патологически измененной слизистой оболочки кишки. Нек-рую роль могут играть нарушения хим. процессов в кишечнике, изменяющие свойства содержимого кишечника.

Проктогенные запоры развиваются у больных с патологией аноректальной области: при геморрое, трещинах прямой кишки, проктитах, выпадении прямой кишки, перианальных абсцессах, стриктурах прямой кишки и др. Причиной подобных 3. является расстройство акта дефекации вследствие его болезненности, ослабления чувствительности нервных рецепторов ампулы прямой кишки; тонус анальных сфинктеров обычно повышен.

Механические запоры возникают у больных с опухолями кишечника, при воспалительных и рубцовых сужениях толстой кишки, дивертикулите, вследствие язвенного колита, болезни Крона, илеоцекального туберкулеза, сифилиса, лимфогранулематоза и др., при закрытии просвета кишечника инородными телами, каловыми камнями, при механическом сдавлении прямой кишки опухолями, воспалительными процессами в полости таза. У больных склеродермией 3. могут быть вызваны сужением или дилатацией кишки в связи с атрофией ее мышечной оболочки.

Запоры вследствие аномалий развития толстой кишки возникают у лиц с болезнью Гиршспрунга, идиопатическим мегаколоном, при подвижной слепой и сигмовидной кишках, у лиц с конституциональным спланхноптозом. Дефект вегетативных интрамуральных ганглиев при болезни Гиршспрунга делает невозможной нормальную моторику кишки. В удлиненной и расширенной кишке кал теряет много жидкости, что также ослабляет ее пропульсивную деятельность кишечника.

Токсические запоры встречаются при хрон, профессиональных отравлениях свинцом, ртутью, таллием, при отравлениях никотином, при злоупотреблении пищевыми продуктами с большим содержанием дубильных веществ. При этом возможно как непосредственное воздействие ядов на нервно-мышечный аппарат кишки, так и опосредованное влияние их через внешние отделы ц. н. с.

Медикаментозные запоры фактически относятся к токсическим; выделение их в отдельную группу необходимо в связи с большим практическим значением. Морфин и его дериваты, в частности кодеин, ганглиоблокаторы и холинолитики, седативные средства и транквилизаторы, ослабляя кишечную моторику, могут приводить к 3. Некоторые антациды, холестирамин способствуют 3., т. к. вызывают высыхание кала. Медикаментозные 3. могут быть обусловлены приемом препаратов железа, кальция, а также злоупотреблением слабительными, непосредственно нарушающими моторику толстой кишки или вызывающими расстройство кишечной абсорбции.

Эндокринные запоры наблюдаются при микседеме, гиперпаратиреозе, акромегалии, адипозогенитальной дистрофии, в некоторых случаях сахарного диабета, при климаксе, феохромоцитоме, глюкагономе. Гормональная дисфункция при эндокринных заболеваниях ведет к нарушениям кишечной моторики и, как следствию, к 3.

Запоры вследствие нарушений водно-электролитного обмена могут возникать в результате потери организмом жидкости после поносов, при повышенной потливости у лихорадящих больных, при форсированном диурезе, асците различной этиологии, дефиците калия, сердечной недостаточности, заболеваниях почек. К 3. приводит гиперкальциемия, холестаз. 3. при муковисцидозе вызывается резким повышением вязкости кала вследствие расстройства обмена электролитов. При этих состояниях нарушения водно-электролитного обмена приводят к уменьшению количества каловых масс, повышению их сухости, твердости и вязкости. Возникающее вследствие этого несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом ее содержимого вызывает затрудненное опорожнение.

Клиническая картина

Клиническая картина 3. весьма разнообразна и в значительной степени зависит от этиологии и патогенеза заболевания. В одних случаях 3.— единственная жалоба, в других — больные предъявляют большое количество жалоб различного характера.

Частота дефекаций при 3. может быть различной: от одного раза в 2—3 дня, до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных стул ежедневный, но с затрудненным актом дефекации, иногда несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства удовлетворения после стула. При 3. кал обычно уплотнен, сухой, фрагментирован в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий кал; при спазмах дистальных отделов толстой кишки — в виде лент. В менее выраженных случаях только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная часть представляет кашицеобразную массу. Нередко кал окутан беловатой или стекловидной слизью, образующейся в прямой кишке вследствие раздражения ее слизистой оболочки плотными каловыми массами. В отдельных случаях наблюдается так наз. запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника у больных с упорными 3. происходит разжижение каловых масс слизью и выделение жидкого кала. Больные с 3. могут жаловаться на болевые ощущения и чувство распирания в животе; облегчение наступает после стула или отхождения газов. Иногда могут наблюдаться коликообразные боли в животе, чаще отмечающиеся при дискинетических, рефлекторных, механических 3. У некоторых больных боли локализуются в левом верхнем квадранте живота, могут иррадиировать в левое плечо, левую половину грудной клетки и сопровождаться одышкой, сердцебиением (синдром селезеночного угла), реже больные жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота (синдром печеночного угла). В случаях, когда задержка кишечного содержимого происходит гл. обр. в слепой кишке, боли локализуются в правой подвздошной области и могут симулировать аппендицит; нередко боли в животе не имеют постоянной локализации. Сравнительно часто больных беспокоят болевые ощущения в заднем проходе, а также другие аноректальные расстройства — зуд, ложные позывы. Наблюдаются также различные диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка воздухом, дурной вкус во рту, вздутие живота, урчание и т. д. Особенно тягостным симптомом у больных с 3. может стать метеоризм (см.), обусловленный медленным пассажем кала по кишечнику и возрастанием количества газа, выделяющегося в результате деятельности интестинальной микрофлоры. Нередко 3. сопровождаются снижением работоспособности, головными болями, болями в мышцах, общей нервозностью, подавленным настроением, расстройством сна, познабливанием, онемением конечностей, одышкой и т. п.

Нередко Запоры сопровождают изменения кожи, она бледна, иногда с желтоватым оттенком, дряблая, теряет эластичность. Изредка можно наблюдать крапивницу (см.), дерматозы в виде экземы (см.), фурункулеза (см.) и др. Язык сухой, обложен. Живот чаще вздут, может быть втянут. Пальпация живота часто обнаруживает отдельные участки толстой кишки, наполненные плотными каловыми массами, чаще всего в области нисходящей и изгиба сигмовидной; слепая кишка увеличивается в объеме и приобретает мешковидную форму. При гиперкинетических 3. нередко удается прощупать спастически сокращенный сегмент кишки в виде тяжа, несколько болезненный. Полное отсутствие перистальтических сокращений сигмовидной кишки во время продолжительной пальпации наблюдается при гипокинетических 3. При исследовании per rectum прямая кишка бывает растянута и выполнена плотным калом или спастически сокращена, пуста и болезненна при введении пальца в случае дискинетических и рефлекторных 3.; те же изменения отмечаются при ректороманоскопии (см.).

Длительное существование 3. вызывает различные осложнения, среди которых чаще всего наблюдаются вторичный колит (см.) и проктосигмоидит как результат реактивного воспаления; аноректальные заболевания — геморрой (см.), трещины (см. Задний проход), парапроктит со свищами промежности (см. Парапроктит) и т. д.; дискинезия желчных путей; каловые камни (см.), которые могут вызывать кишечную непроходимость и др. Колит, аноректальные осложнения усиливают 3. У больных с 3. иногда возникают изменения психики ипохондрического характера. Некоторые авторы выделяют так наз. ложные 3., когда даже при нормальном стуле отдельные лица проявляют повышенную заботу об акте дефекации, усиленно фиксируют свое внимание на качестве и количестве испражнений, на состоянии анальной области. Подобные психогенные реакции нередко развиваются на фоне уже существующего 3.

Диагноз

Диагноз устанавливают обычно на основании анамнеза и жалоб больного. Важно выяснение этиологии и типа 3., особенно своевременное распознавание опухолевых процессов, вызывающих механический 3.; при этом наряду с клин, данными (пожилой возраст, недавнее начало 3. у лиц с нормальным стулом, примесь крови в кале и др.) большое диагностическое значение приобретает рентгенол, исследование, колоноскопия (см.), ректороманоскопия (см.). При ректороманоскопии в случае гипермоторики слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок влажная, видна перистальтика, спазмы, окраска слизистой оболочки меняется быстро, при гипомоторике — слизистая оболочка сухая, тусклая, дистальный отдел толстой кишки в спавшемся состоянии, продвижение тубуса затруднено. Известные трудности возникают при дифференциации воспалительных 3. при колитах и 3. преимущественно функциональной природы. Распознаванию природы и дифференциации 3. способствует копрол. исследование (см. Кал), биопсия слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки. Большое значение имеет определение типа моторных нарушений толстой кишки. Некоторые данные могут быть получены при пальпации: при преимущественно гипермоторных нарушениях дистальных отделов толстой кишки сигмовидная кишка спастически сокращена, при гипомоторных нарушениях она может быть растянута, не перистальтирует. Важную информацию дает запись моторики кишечника баллонотензографическим методом.

Рентгенол. исследование имеет целью выявить нарушения моторной функции и тонуса толстой кишки, первичный или вторичный 3. Его проводят спустя определенные промежутки времени после приема внутрь бариевой взвеси — через 4—6—9—12—24—48 час. и позже. Основное внимание обращают на характер заполнения и опорожнения кишки, пассажа по ней бария, вид гаустр, наличие спастических сокращений, а также скоплений газа и жидкости. К ирригоскопии (см.) прибегают в случаях, когда необходимо исключить аномалию развития кишки или ее органическое поражение, при которых 3. (вторичный) может быть симптомом заболевания.

Рис. 1. Рентгенограмма толстой кишки при первичном запоре (колит) через 48 часов после приема бария внутрь: стаз контрастной массы преимущественно в левой половине кишки, тонус неравномерно повышен, гаустрация усилена, спастическая перетяжка в области сигмовидной кишки (указана стрелкой).
Рис. 2. Рентгенограмма толстой кишки при гиперкинетическом запоре (колит) через 72 часа после приема бария внутрь: тонус нисходящей и сигмовидной кишок резко повышен, отдельные участки кишки спастически сокращены (участки спастически сокращенной кишки, не заполненные контрастной массой, обозначены белой пунктирной линией).
Рис. 3. Рентгенограмма толстой кишки при гиперкинетическом запоре (колит), исследование с помощью контрастной клизмы: отдельные участки кишки спастически сокращены; имеют вид шнура.

При первичных 3. обычно обнаруживают снижение моторной функции, повышение или понижение тонуса кишки. Эти изменения могут распространяться на всю кишку или на отдельные ее сегменты (рис. 1). Рельеф слизистой оболочки имеет нормальный или несколько «раздраженный» характер (ирригационный рельеф): складки приподняты, расположены более продольно или поперечно, но лишены признаков воспаления. Смещаемость кишки не нарушена. При гиперкинетических 3. замедление пассажа бария сочетается с регионарным спазмом и глубокой, нередко сегментирующей гаустрацией в виде многочисленных перетяжек (рис. 2). Спазмированный отдел кишки иногда имеет вид тонкого шнура (рис. 3). Реже, при атонических 3., обнаруживают пониженный тонус всей толстой кишки или отдельных ее сегментов, сопровождающийся расширением просвета, поверхностной сглаженной гаустрацией.

Опорожнение кишки от контрастного вещества при 3. может происходить в течение 72—96 и более часов (норма 24—36 час.). При 3. с ограниченным колостазом (сегментарный 3.) длительная задержка контрастной массы имеет место только в отдельных участках кишки — в слепой и восходящей ободочной (3. восходящего типа, правосторонний), поперечной ободочной (трансверсальный тип 3.) или в нижней части сигмовидной и прямой кишке (проктогенный 3., дисхезия). При этом пассаж бария по остальным отделам кишки остается нормальным или, реже, ускоренным. Длительная задержка бария в сигмовидной кишке часто наблюдается при ее удлинении. Стаз в слепой и восходящей ободочной кишке может сопровождаться стазом бария в подвздошной кишке и червеобразном отростке. Возможно также сочетание различных видов ограниченных колостазов, напр, правостороннего с трансверсальным, трансверсального —с левосторонним.

Классификация 3. и их дифференциально-диагностическая характеристика представлены в таблице.

Лечение

Терапевтическая тактика при 3. в значительной степени зависит от их типа и прежде всего предусматривает лечение заболевания, симптомом к-рого может быть 3.

При алиментарных 3. хорошие результаты достигаются корригирующей диетой. Рекомендуют пищу с большим содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости (1,5—2 л в сутки), продукты, способствующие опорожнению кишечника (кислое молоко, фруктовые соки, хлеб из муки грубого помола и др.). Полезно употребление размоченных в воде чернослива и инжира, настоя из них, пюре из сухофруктов.

При дискинетических 3. с гипермоторикой прежде всего следует назначать бесшлаковую диету с примесью жиров, постепенно добавляя в пищу клетчатку нежной, а впоследствии более грубой консистенции. Следует избегать продуктов, способствующих усиленному газообразованию (бобовые, молоко и др.). При гипокинетических 3. назначают растительные жиры, в частности оливковое масло; пищу нужно принимать в достаточном объеме.

Несмотря на большую роль диеты в лечении 3., она может не дать никакого результата, если у больного не выработана привычка освобождать кишечник в определенное время дня. Особенно важно учитывать это при лечении 3., возникших вследствие подавления позывов на дефекацию. Для восстановления этого рефлекса рекомендуется выпивать по утрам натощак стакан холодной воды или фруктового сока, активизирующих перистальтику. Через полчаса после приема пищи больной должен с помощью определенных приемов (соответствующая поза, массаж живота, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом) попытаться вызвать дефекацию. При повторной попытке целесообразно введение в задний проход глицериновой свечи. Очень важно, чтобы врач с психотерапевтической целью подчеркнул абсолютную эффективность этого метода во всех случаях подобного рода 3. Необходимыми при лечении 3. являются мероприятия, регулирующие режим труда и отдыха больных, способствующие налаживанию нормального стула.

Медикаментозная терапия при 3. должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим врачебным контролем. Показанием к применению слабительных средств служат острые 3. В течение короткого времени целесообразно использовать спазмолитические препараты. При нарушении состава и свойств кишечной микрофлоры показаны препараты из живых культур молочнокислых бактерий в сухом виде от 50 до 150 мг в сутки (или в виде простокваши от 250 мл до 1 л в сутки) в течение 4 нед. В некоторых случаях целесообразно назначение бактериальных препаратов — колибактерина, бификола. Послабляющим и ветрогонным действием обладают мхи, морские водоросли, леч. травы (александрийский лист, кора крушины, плоды жостера, семена укропа, цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, цветы бессмертника), которые назначают в виде различных сборов. Иногда эффективны масла (вазелиновое, оливковое), препараты кафиол, агарол и др.

При лечении проктогенных 3. используют средства для ректального применения — свечи, микроклизмы. При 3. показаны минеральные воды (Джермук, Ессентуки, Баталинская и др.) внутрь в холодном или подогретом виде, ректальные способы введения их.

Большое значение при лечении всех видов 3. имеет обще укрепляющая терапия, психотерапия (см.). Больным с 3. показаны различные физиотерапевтические процедуры: фарадизация и массаж области живота, лечение гальваническим током, УФ-облучение. При гипермоторике применяют электрофорез спазмолитическими препаратами (папаверин, платифиллин, дибазол), препараты магния, при гипомоторике — препараты кальция. При дискинетических 3. с гипермоторикой назначают диатермию, парафиновые аппликации на живот. У больных с преобладанием гипомоторных расстройств показаны прохладные водные процедуры, при преобладании гипер-моторики — теплые водные процедуры. Грязевое лечение (аппликации грязи на живот, грязевые тампоны, вводимые в прямую кишку) рекомендуется при воспалительных 3. Больным с проктогенным 3. назначают массаж прямой кишки, фарадизацию области анальных сфинктеров.

Лечебная физкультура в комплексном лечении 3. оказывает общеукрепляющее и оздоровительное влияние на весь организм, а так же специальное действие на функции кишечника, улучшая его кровообращение и моторику.

В продвижении и удалении фекальных масс значительную роль играет изменение внутрибрюшного давления, возникающее во время дыхательного акта, при сокращении и расслаблении мышц брюшного пресса, во время выполнения физ. упражнений. Наиболее полно перечисленные механизмы действуют при смене положений тела.

Основными формами леч. физкультуры является леч. гимнастика, утренняя гиг. гимнастика, пешеходные прогулки, дозированная езда на велосипеде, плавание, лыжные прогулки и пр. Подбор упражнений для осуществления общего воздействия на организм, а также специальных упражнений для брюшного пресса должен проводиться с учетом особенностей течения патол, процесса и общего состояния больного.

Рис. 4. Комплекс гимнастических упражнений при запорах: 1 — из исходного положения (и. п.) стоя на четвереньках приседание на пятки; 2 — из и. п. стоя на четвереньках попеременное отведение ног назад; 3 — из и. п. лежа на спине поворот нижней половины туловища и ног, согнутых в коленях, вправо и влево; 4 — из и. п. лежа на спине попеременное сгибание ног в коленных суставах; 5 — из и. п. лежа на спине, обхватив колено, попеременное прижатие ног к животу; 6 — из и. п. лежа на спине попеременное поднимание прямых ног; 7 — из и. п. лежа на спине попеременное отведение ног в сторону; 8 — из и. п. лежа на спине движение ног, напоминающее езду на велосипеде; 9 — из и. п. лежа на спине, руки на поясе, переход в положение сидя; 10 — из и. п. лежа на спине с зажатым между стопами набивным мячом поднимание ног с последующим сгибанием их в коленных суставах; 11 — из и. п. лежа на спине с набивным мячом в руках переход в положение сидя; 12 — из и. п. сидя попеременный поворот туловища с одновременным отведением соответствующей руки в сторону; 13 — из и. п. сидя, руки на поясе, попеременное вращение корпуса вправо и влево; 14 — из и. п. стоя, ноги на ширине плеч, поворот корпуса вправо и влево с разведением рук в стороны; 15 — из и. п. стоя, ноги на ширине плеч, наклон корпуса с доставанием пальцами рук носка противоположной ноги; 16 — из и. п. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе, попеременное вращение корпусом вправо и влево; 17 — из и. п. стоя, ноги на ширине плеч, перекатывание мяча вокруг тела. Примечание. Каждое из указанных в тексте упражнений выполняется 6—8 раз, число их повторений может быть соответственно уменьшено или увеличено в зависимости от физической подготовленности и состояния здоровья.

Леч. физкультура показана при неврогенных 3. с наличием как гипо-, так и гиперкинетических нарушений. Противопоказаниями являются органические изменения кишечника: выраженный спаечный процесс, наличие опухоли, кровотечения. При преобладании гиперкинетических явлений большое внимание должно уделяться выбору исходных положений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки,— стоя на четвереньках, лежа на спине с согнутыми ногами (рис. 4, 1—4), а также упражнений для мышц брюшного пресса и особенно тех из них, в которых выражен момент усилия — одновременное поднимание и опускание прямых ног в положении лежа, «велосипед» и пр. При преобладании гипокинетических явлений в кишечнике и хорошем общем состоянии больного делают акцент на упражнения для мышц живота в различных исходных положениях с силовыми элементами и значительной нагрузкой (рис. 4, 5—17).

Хороший эффект дает сочетание леч. физкультуры с водными процедурами и дифференцированным массажем (см.). Курс лечения длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев. В процессе занятий леч. физкультурой увеличение нагрузки должно происходить постепенно, с постоянным контролем за состоянием больного и его реакцией на физ. упражнения.

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся 3., применяется оперативное лечение. Такими заболеваниями могут быть опухоли жел.-киш. тракта, брыжейки, воспалительные инфильтраты и рубцовые стриктуры, каловые камни, врожденные и приобретенные аномалии толстой кишки — различные виды расширения и удлинения ее и др. Оперативное лечение показано и при некоторых формах 3., сопровождающих ишемические колиты.

При наличии опухоли, воспалительного инфильтрата в толстой кишке или ее брыжейке, спаечного процесса той же локализации производят резекции пораженных отделов толстой кишки или брыжейки; при сдавлении кишки рубцовым тяжом последний рассекают и места его прикрепления к кишке перитонизируют.

При врожденных и приобретенных формах мегаколон (см.) применяются резекции аганглионарных отделов толстой или прямой кишки. При ишемических колитах применяют операции, восстанавливающие кровоток в артериях толстой кишки. В случае стриктур кишечника ишемического происхождения производят широкие резекции суженных участков кишки в пределах тканей с хорошим кровоснабжением.

Профилактика

Мероприятия, направленные на предупреждение 3., включают прежде всего выработку с раннего детства привычки к ежедневному опорожнению кишечника в определенное время. Среди населения следует проводить сан.-просвет, работу о гигиене питания, значении овощей и фруктов в пищевом рационе, достаточной физ. подвижности, рекомендовать мероприятия, укрепляющие общее физ. состояние организма, нервную систему. Большое значение имеет содержание туалетов в хороших сан. условиях, ограничение бесконтрольного применения лекарственных средств.

Запоры у детей

Самая частая причина 3. у грудных детей — нарушение вскармливания и усвоения питательных веществ. При количественном недокорме или очень хорошем всасывании грудного молока объем экскрементов слишком мал, чтобы возбудить позыв к дефекации. Постоянную задержку стула на 2—3 дня в таких случаях не относят к истинным 3. и рассматривают как псевдозапор. К возникновению 3. в грудном и раннем возрасте ведет вскармливание гл. обр. молочной пищей без достаточного добавления содержащих клетчатку овощных блюд и углеводов. Избыток жира при этом усугубляет 3., способствуя усиленному образованию щелочноземельных мыл и тем самым еще большему затвердению кала. Отсутствие выделения мекония и задержка стула у новорожденных наблюдаются также при мекониальном илеусе, при врожденной атрезии или сужении какого-либо отрезка кишечника, мегаколоне. У детей этих возрастных групп встречаются, кроме того, 3. вследствие общей мышечной гипотонии, сочетающейся с гипотонией кишечника, обусловленной рахитом, выраженной гипотрофией, гипотиреозом, болезнью Дауна, перенесенными кишечными инфекционными заболеваниями.

Появлению 3. у детей старшего возраста способствуют те же причины, которые приводят к 3. у взрослых. Развитие привычных спастических 3. у детей дошкольного и школьного возраста может явиться следствием отсутствия привычки к регулярному опорожнению кишечника в определенное время, систематического подавления позыва к дефекации, возникающего во время занятий, увлекательных игр и т. п.

Клин, симптомы 3. у детей и методика обследования аналогичны описанным у взрослых. Самочувствие при 3. у детей длительное время может оставаться удовлетворительным. После многодневной задержки стула возможна интоксикация с повторной рвотой, обезвоживанием, повышением температуры тела, приступообразными болями в животе, признаками сердечно-сосудистых нарушений.

Лечение 3. у детей назначают с учетом его причины. При грудном вскармливании налаживают режим кормящей матери, коррелируют питание детей, вводя докорм или соответствующий возрасту ребенка прикорм: в первом полугодии — соки (морковный, виноградный) в количестве 30—50 мл, после полугода — протертые овощи и фрукты. Ребенка необходимо с раннего возраста приучать к систематическому ежедневному опорожнению кишечника.

Диетическое лечение 3. у детей старшего возраста аналогично описанному у взрослых; рекомендуются подвижные игры на воздухе, прогулки. Детям с гиперкинетическими 3. рекомендуют измельченную обработанную пищу, назначают витаминные препараты, прежде всего тиамин. При гипокинетических 3. показаны массаж живота, леч. гимнастика, способствующая укреплению мышц брюшного пресса, улучшению моторики кишечника. В начале лечения можно назначить внутрь вазелиновое масло по чайной или десертной ложке 1 — 2 раза в день, к-рое размягчает каловые массы.

При появлении признаков острой интоксикации необходимо промыть кишечник, по показаниям назначить сердечные средства. Врожденные пороки развития пищеварительного тракта, вызывающие 3., требуют оперативного лечения.

Запоры в пожилом и старческом возрасте

Запоры в пожилом и старческом возрасте встречаются часто. Они обусловлены теми же этиол, факторами, что и у более молодых лиц. Атрофия слизистой оболочки и мышечного слоя кишечника, повышенная заселенность кишечника микрофлорой и изменение ее состава, слабость мускулатуры брюшного пресса и тазового дна — факторы, предрасполагающие к развитию 3. в этих возрастных группах. Известную роль играют также нарушения мезентериального кровообращения, снижение активности ряда ферментов, участвующих в мембранном пищеварении. В пожилом и старческом возрасте могут наблюдаться все типы 3., однако чаще встречаются 3. алиментарные, вследствие органических заболеваний ц. н. с., гиподинамические, проктогенные.

Помимо симптомов, характерных для 3. в любом возрасте, в пожилом и старческом возрасте могут встречаться осложнения, обычно не наблюдающиеся у молодых людей: недержание кала, механическая непроходимость кишечника, задержка мочи вследствие давления на мочевой пузырь переполненной ампулы прямой кишки, ректальные кровотечения из язв слизистой оболочки прямой кишки.

Диагностика 3. в пожилом и старческом возрасте проводится по общепринятой методике. Особенность лечения 3. в этой возрастной группе — назначение сниженных доз медикаментозных средств.

Таблица. Классификация запоров и их краткая дифференциально-диагностическая характеристика

Типы запоров (приводятся в соответствии с классификацией, изложенной в статье)

Этиологические факторы

Патогенетические факторы

Возраст больных

Моторика толстой кишки

Данные некоторых методов исследования

пальцевого исследования прямой кишки

ректороманоскопии

ирригоскопии

копрологического

содержание ферментов (энтерокиназа, щелочная фосфатаза) в кале

содержание белков в кале

Алиментарные

Пища, содержащая мало шлаков

Нарушения

моторики

Чаще

пожилой

Преимущественно

гипомоторика

Прямая кишка свободна от кала

Чаще изменений нет

В норме

Неврогенные:

дискинетические

Психогенные факторы

Нарушения

моторики

Чаще молодой и средний

Преимущественно

гипермоторика

Прямая кишка свободна от кала, сокращена, болезненна

Чаще изменений нет

Наполнение прерывистое, вместимость снижена, спастическая гаустрация

Кал «овечий» или в виде ленты, слизь

В норме

рефлекторные

Заболевания желудка, желчных путей; мочеполовой системы

Нарушения

моторики

Любой

Преимущественно

гипермоторика

Прямая кишка свободна от кала, сокращена, болезненна

Чаще изменений нет

Наполнение прерывистое, болезненное, вместимость снижена, спастическая гаустрация

Кал «овечий» или в виде ленты, слизь

В норме

вследствие подавления позывов на дефекацию

Психогенные факторы

Нарушения акта дефекации

Чаще

молодой

Не нарушена

Прямая

кишка

растянута,

заполнена

калом

Изменений нет, иногда расширение прямой кишки

Наполнение

постепенное,

безболезненное

Кал объемный, со спиральными перетяжками

В норме

вследствие органических заболеваний ц. н. с.

Сосудистые, опухолевые, воспалительные заболевания ц. н. с.

Нарушения моторики, акта дефекации

Чаще

пожилой

Чаще

гипомоторика

Прямая кишка пуста или заполнена калом

Изменений нет, иногда расширение прямой кишки

Вместимость может быть повышена

Кал может быть увеличен в объеме

В норме

Гиподинамические

Гиподинамия

Нарушения моторики, акта дефекации

Чаще

пожилой

Гипомоторика

Прямая кишка пуста или заполнена калом

Нет изменений, иногда расширение прямой кишки

Заполнение постепенное, безболезненное, вместимость повышена

Кал может быть увеличен в объеме

В норме

Воспалительные

Воспалительные заболевания кишечника (колиты)

Нарушения

моторики

Чаще

молодой

Любые нарушения, чаще гипермоторика

Прямая кишка свободна от кала, может быть спастически сокращена

Картина проктосигмоидита — слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта слизью, иногда имеются эрозии, язвы

Наполнение прерывистое, иногда болезненное, гаустрация нарушена

Колитная копрограмма, иногда энтеральный синдром

Повышено

Проктогенные

Аноректальные заболевания

Нарушения

дефекации

Чаще

пожилой

Не нарушена

Прямая кишка заполнена калом

Проктосигмоидит, аноректальные заболевания

Вместимость может быть повышена

Колитная копрограмма

В

норме

Мо

жет

быть

повышено

Механические

Опухоли, рубцово-воспалительные изменения кишечника и других органов брюшной полости

Механическое препятствие для продвижения содержимого кишки

Чаще

пожилой

Гипермоторика,

гипомоторика

Прямая кишка свободна от кала

Опухоль, сужение кишки

Опухоль, сужение кишки

Часто кровь, слизь, может быть гной

В

норме

Мо

жет

быть

повышено

Вследствие аномалий развития толстой кишки

Болезнь Гиршспрунга, приобретенный мегаколон, спланхноптоз и др.

Несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом ее содержимого, моторные нарушения

Чаще

молодой

Гипомоторика

Прямая кишка свободна от кала, может быть расширена

Прямая кишка расширена, слизистая оболочка отечна

Вместимость значительно увеличена, толстая кишка растянута, удлинена

Кал может быть увеличен в объеме

В норме

Токсические

Хрон, отравление свинцом, ртутью и др.

Нарушения

моторики

Любой

Сочетание гипермоторики с гипомоторикой

Прямая кишка свободна от кала, спастически сокращена

Неравномерное заполнение, спастическая гаустрация

Может быть ректосигмоидит

Колитная копрограмма, иногда энтеральный синдром

Повышено

Медикаментозные

Лекарственные вещества (ганглиоблокаторы, транквилизаторы, препараты железа, кальция и др.)

Нарушения

моторики

Любой

Гипермоторика-гипомоторика

Прямая кишка чаще свободна от кала

Может быть ректосигмоидит — слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта слизью

Могут быть нарушения гаустрации, неравномерное заполнение

Колитная копрограмма, иногда энтеральный синдром

Повышено

Эндокринные

Микседема, гиперпаратиреоз, сахарный диабет и другие заболевания

Нарушения

моторики

Любой

Гипермоторика,

гипомоторика

Прямая кишка чаще свободна от кала

Изменений

нет

Могут быть нарушения гаустрации, неравномерное заполнение

Изменений нет

Повышено

Вследствие

нарушений

водно-электролитного

обмена

Потеря жидкости (асцит, сердечная недостаточность, заболевания почек, холестаз)

Несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом ее содержимого, нарушения моторики

Любой

Гипомоторика, реже гипермоторика

Прямая кишка свободна от кала

Может быть атрофический проктосигмоидит — слизистая оболочка истончена, с резко обозначенной сетью расширенных сосудов

Могут быть нарушения гаустрации, неравномерное заполнение

Изменений нет

Повышено


Библиография: Аминев А. М, Руководство по проктологии, т. 1—3, Куйбышев 1965—1973; Гукасян А. Г. Запоры и их лечение, М., 1959, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Лёнюшкин А. И. и Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, М 1972, библиогр.; Кущ Н. Л. Запоры у детей, Киев, 1976, библиогр.; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, М., 1976, библиогр.; Лепорский А. А. Лечебная физическая культура при болезнях системы пищеварения, М., 1963, библиогр.; МаянскаяК. А. Функциональные взаимосвязи органов пищеварения, Л., 1970; М о ш к о в В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней, М.!| 1977; Образцов В. П. Болезни желудка, кишок и брюшины, с. 106, Киев, 1924; Основы геронтологии, под ред. Д. Ф. Чеботарева и др., с. 222, М., 1969; Персиц Б. П. Изучение тонуса анального сфинктера при запорах, в кн.: Актуальн, вопр, гастроэнтерол., под ред. В\ X. Василенко и А. С. Логинова, в. 5, с. 534, М., 1972; P а-бухина Н. А. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с применением фармакологических препаратов, М., 1971, библиогр.; Розенбаум Ю. М. О применении адренергических средств при моторных нарушениях толстой кишки, Клин, мед., т. 54, № 1, с. 56, 1976; Руководство по желудочно-кишечным заболеваниям у детей, под ред. Н. И. Нисевич, с. 94, М., 1969; P ы-ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Ф а н а р-д ж я н В. А. Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта, т. 2, Ереван, 1964; Федоров В. Д., Гельфенбейн Л. С. и Мей-т у в М. Б. Мегаколон у взрослых, Хирургия, № И, с. 136, 1973; Физиология пищеварения, под ред. А. В. Соловьева, с. 531, Л., 1974; Ф р о л ь к и с А. В. Хронические энтероколиты, Л., 1975, библиогр.; D e v r о e d e G. a. S o f-f i e M. Colonic absorption in idiopathic constipation, Gastroenterology, v. 64, p. 552, 1973; StelznerF. Die anorecta-len Fisteln, B., 1976; Waller S. L. Differential measurement of small and large bowel transit times in constipation and diarrhoea, Gut, v. 16, p. 372, 1975.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание