ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (cholelithiasis; син.: калькулез, калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и в желчных протоках.

Впервые желчные камни (см.) у человека описал в 14 в. Жентиль да Фолиньо (Gentile da Foligno). Подробное описание желчных камней и клин, картины заболевания, вызванного ими, представил в 1760 г. Дж. Морганьи. В 1814 г. Шеврель (М. E. Chevreul) исследовал и назвал холестерином вещество, из к-рого состоят желчные камни. Бушар (Ch. Bouchard) в 1882 г. обнаружил влияние замедленного обмена веществ и конституционального фактора на развитие Ж. б. 10 лет спустя Б. Наунин выдвинул инфекционную теорию происхождения желчных камней, хотя уже в 1856 г. Гемсбах (Meckel v. Hemsbach) связал процесс камнеобразования с воспалением желчного пузыря. Согласно существовавшим теориям продукты воспаления — слизь, пласты эпителия и др. являются основой для агрегации составных частей желчи и образования желчных камней. В 1885 г.

B. В. Пашутин объяснил образование желчных камней высоким содержанием в желчи труднорастворимого холестерина и малым количеством веществ, удерживающих его в р-ре. Л. Ашофф и Бакмейстер (A. Bacmeister) в 1909 г. установили роль застоя желчи в процессе камнеобразования. Исследования рус. хирургов C. П. Федорова и А. В. Мартынова, терапевтов М. П. Кончаловского и А. Л. Мясникова внесли значительный вклад в развитие представлений о Ж. б.

Ж. б. является распространенным заболеванием, хотя характеристика истинной заболеваемости чрезвычайно трудна в связи с тем, что у значительного числа людей болезнь протекает латентно. Достоверными являются патологоанатомические данные: камни в желчных путях, по исследованиям Мадьяра (I. Magyar), обнаруживают в 10—20% всех вскрытий в Европе. После 40-летнего возраста этот показатель достигает 25%, а после 70 лет — 50%. Согласно большинству статистических обзоров Ж. б. у женщин встречается чаще, чем у мужчин. В возрасте до 20 лет желчные камни образуются редко.

Этиология и патогенез

Ж. б.— полиэтиологическое заболевание. Взаимодействие таких факторов, как генетическая предрасположенность, нерациональное питание, нарушение обмена веществ, инфекция, стаз желчи и др., является предпосылкой для изменения физ.-хим. свойств желчи — дисхолии, при к-рой желчь (см.) становится литогенной, т. е. способной к образованию камней.

Нормальная печеночная желчь может приобрести литогенность в желчном пузыре (холецистогенная дисхолия) или временно становится литогенной вследствие нарушения регулярной печеночно-кишечной циркуляции основных составных частей желчи. При этом снижается так наз. холато-холестериновый индекс — соотношение между содержанием в желчи желчных кислот (см.) и холестерина (см.). Холестерин нерастворим в воде и в желчи удерживается лишь благодаря желчным кислотам, обладающим большой поверхностной активностью, и лецитину. При недостатке желчных к-т холестерин выпадает в осадок, давая начало образованию камней. Существует мнение, что при Ж. б. печень продуцирует литогенную желчь (печеночная дисхолия). По данным многих авторов, электрофоретическое определение макромолекулярного (липидного) комплекса желчи по сравнению с нормой выявляло снижение показателей как в печеночной, так и в пузырной желчи при Ж. б. Кроме того, обнаружено, что при Ж. б. активность гидрокси-3-метилглутарил-CoA-редуктазы — фермента, участвующего в синтезе холестерина, в печени повышена, а активность 7-альфа-гидроксилазы, участвующей в синтезе желчных к-т, снижена. У части больных наличие холестериновых камней обусловлено заболеваниями желчного пузыря, жел.-киш. тракта. Павел (I. Pavel, 1962) ранней стадией Ж. б. считает расстройство выделения и всасывания веществ стенкой желчного пузыря. Н. А. Скуя в 1966, 1972 гг. установил роль местной аллергизации стенки желчного пузыря (колибациллярного и аутоиммунного происхождения) в развитии дискринии, холецистогенной дисхолии и камнеобразования. Последнему способствуют также инфекция желчного пузыря, застой желчи и расстройство обмена холестерина. Важное значение в образовании желчных камней имеют факторы питания: нерегулярное питание, высокая калорийность пищи, употребление богатых холестерином продуктов. В 10—27% случаев Ж. б. в желчном пузыре обнаруживаются пигментные камни, состоящие в основном из билирубината кальция. К увеличению количества билирубина в желчи и его осаждению ведет усиленный гемолиз при гемолитической болезни, повторных переливаниях крови и др. Фермент бета-глюкуронидаза (бактериального, печеночного происхождения), выделяющийся слизистой оболочкой желчного пузыря, гидролизует глюкуронид билирубина. Из свободного билирубина и кальция желчи образуется билирубинат кальция, служащий центром апресации и формирования камней, чему способствует также стаз желчи и инфекция (см. Желчные камни).

Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.; в результате перевязки пузырного протока у собак с введением в полость пузыря кишечной палочки и других микробов развивался гнойный холецистит, а через 3—4 мес. образовывались желчные камни. Другие исследователи использовали различные методы: с применением инфекционного агента (В. А. Галкин, А. С. Чечулин, 1960; В. В. Силакова, Р. К. Марченко, 1962); с нарушением функции сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди) (H. H . Аничков, М. А. Захарьевская, 1938); с созданием асептического застоя желчи (Д. А. Брусиловская, 1948); с введением в полость желчного пузыря инородного тела [Раус (P. Rous) и соавт., 1924]; с нарушением иннервации желчного пузыря (В. А. Иванов, М. Н. Молоденков, 1964); с кормлением (хомяков) холестерином [Теппермен (1965)]; с применением неполноценного питания и т. д. Все разработанные модели Ж. б. нельзя считать удовлетворительными в связи с тем, что моделирование болезней с медленным развитием и разнообразным происхождением чрезвычайно трудно.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Микропрепарат стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни: глубокие эпителиальные инвагинаты — «ходы Лушки» (1), достигающие мышечного слоя (2), внизу фрагмент того же препарата при большем увеличении.

Патологоанатомические изменения при Ж. б. связаны с процессами, ведущими к образованию желчных камней (см.), наличием их в желчном пузыре и желчных протоках, а также с миграцией камней по системе желчевыводящих протоков и закупоркой их (см. Желчные протоки, Желчный пузырь, Холецистит).

Рис. 2. Микропрепарат мышечного слоя стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни: а — кристаллические структуры холестерина (указаны стрелками) в толще мышечного слоя; б — многоядерные гигантские клетки (указаны стрелками) в толще мышечного слоя.

И. В. Давыдовский считал характерным для Ж. б. появление так наз. ходов Лушки — разрастание гладких мышц и слизистых желез желчного пузыря (рис. 1). Ходы выстланы призматическим эпителием, достигают мышечной оболочки и субсерозной основы пузыря, способствуют проникновению инфекции и являются, по мнению некоторых авторов, причиной камнеобразования. Другим морфол, признаком Ж. б. является наличие внутристеночных холестериновых гранулем. Они возникают вследствие язвенно-некротических поражений стенок желчного пузыря и проникновения в мышечную оболочку желчи, составные элементы к-рой в процессе репарации (см.) оказываются замурованными фиброзной тканью в толще мышечного слоя. Холестерин желчи кристаллизуется и резорбируется многоядерными гигантскими клетками (рис. 2), обнаруживаемыми в больших количествах в гранулемах. Гранулемы локализуются, как правило, в теле и шейке желчного пузыря.

Клиническая картина

рис. 4 — Вскрытый желчный пузырь, заполненный камнями: одиночный холестериново-пигментный камень в суженной полости желчного пузыря — стенка пузыря утолщена, на внутренней поверхности — пролежни (указаны стрелками)
рис. 5 — Вскрытый желчный пузырь, заполненный камнями: мелкие фасетированные холестериново-пигментные камни
рис. 6 — Вскрытый желчный пузырь, заполненный камнями: крупные смешанные камни.

Клин, проявления Ж. б. чрезвычайно разнообразны, в связи с чем условно различают следующие клин, формы Ж. б.: болевую хроническую; диспептическую хроническую; желчную (печеночную) колику; прочие клин, формы, в т. ч. латентную, так наз. стенокардитическую, и триаду Сейнта.

Болевая хрон, форма Ж. б. может протекать при наличии так наз. малых признаков, среди которых обычно наблюдаются диспептические расстройства, недомогание. Диспептические явления (чувство тяжести в подложечной области через 1 — 3 часа после еды, вздутие живота, поносы, возникающие после приема пищи, особенно жирной) возникают периодически. Иногда появляются ноющие боли под ложечкой и в области правого подреберья также в связи с едой, распространяющиеся в области спины и правой лопатки. В этом периоде при глубокой пальпации обнаруживаются некоторые болевые ощущения в правом подреберье, определяются болевые точки (в подложечной области, в области желчного пузыря, в поджелудочно-желчно-пузырной точке, в точке диафрагмального нерва и др.). Диагноз уточняется рентгенол, исследованием (см. Желчный пузырь, рентгенодиагностика).

Диспептическая хрон, форма Ж. б. при отсутствии болей характерной локализации сопровождается жалобами, указывающими на функциональные расстройства деятельности жел.-киш. тракта,— изжогой, чувством тяжести под ложечкой, неустойчивым стулом, стеатореей, метеоризмом.

Наиболее типичный симптом Ж. б.— приступ желчной (печеночной) колики. Провоцирующая роль в возникновении приступа принадлежит отрицательным эмоциям, употреблению в пищу жиров, пряностей, острых приправ, резким физ. движениям, а также работе в наклонном положении. У женщин колика нередко совпадает с менструациями или наступает после родов. Боль при Ж. б., как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом подреберье, реже под мечевидным отростком или справа от него с характерной иррадиацией в правую лопатку и подлопаточную область, плечо, шею, челюсть, лобную область, правый глаз. Реже боли иррадиируют влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль, как правило, сильная, колющего, раздирающего, режущего характера, возможно развитие шока. Приступ желчной колики иногда сопровождается многократной рвотой.

Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, более резко в области проекции желчного пузыря. У стариков и ослабленных больных напряжение может отсутствовать. Характерна резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. По стихании болевых ощущений удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иногда и желчный пузырь. Кожа над областью желчного пузыря болезненна. У многих больных обнаруживают типичные симптомы: Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Ортнера (резкая боль при поколачивании пальцем в правой подреберной области или непосредственно по реберной дуге). Нередко выявляется болезненность в пузырной точке (пересечение правой прямой мышцы живота с реберной дугой), а также при надавливании под нижним углом правой лопатки и справа у остистых отростков VIII — XI грудных позвонков.

При исследовании больного нередко отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов; реже — брадикардия, экстрасистолия, ритм галопа.

Часто, даже при не осложненной инфекцией Ж. б., желчная колика сопровождается быстрым и значительным подъемом температуры; лихорадка длится недолго.

Продолжительность болевого приступа при неосложненной Ж. б. различна — от нескольких минут до нескольких часов, а у некоторых больных до 2 сут. В большинстве случаев после прекращения приступа при исследовании желчного пузыря и печени не удается установить никаких отклонений и больные чувствуют себя здоровыми. Иногда нек-рое время остаются слабость и разбитость. В редких случаях желчная колика заканчивается выходом в кишечник камня (диам, не более 1 см), который можно обнаружить в кале через 1 — 2 сут. Окончание приступа может сопровождаться выделением обильного количества светлой мочи.

Обтурация желчевыводящих протоков, при к-рой желчная колика является ведущим симптомом, имеет ряд дополнительных признаков: желчный пузырь наполняется желчью и становится доступным для пальпации. При дуоденальном зондировании (см.), проведенном вне периода выраженных болей, не удается получить пузырную желчь. Закупорка общего желчного протока характеризуется развитием желтухи (см.), гиперхолестеринемией, гиперфосфатаземией. При наличии вентильного камня возникает перемежающаяся желтуха с усилением и ослаблением окраски кожных покровов. Обнаруживается гипербилирубинемия (см.), возникает кожный зуд, а при длительном течении — явления геморрагического диатеза (см.).

При закупорке печеночных протоков клин, картина менее характерна, лабораторно-инструментальные исследования оказываются мало-информативными. При присоединении инфекции повышается температура; в крови — лейкоцитоз, ускоряется РОЭ.

Так наз. стенокардитическая форма наблюдается у пожилых людей с ишемической болезнью сердца и исчезает после холецистэктомии. Триада Сейнта — сочетание Ж. б. с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки (см. Сейнта синдром).

Течение Ж. б. разнообразно по тяжести и частоте приступов. Ж. б., не осложненная инфекцией и обтурацией, раз проявившись приступом желчной колики, может более никогда не беспокоить больного, хотя обычно приступы повторяются: в одних случаях они следуют один за другим с небольшими промежутками, в других — возникают 1 — 2 раза в год, иногда реже. Причинами их могут стать неправильные образ жизни и питание больного, неблагоприятные условия труда, наличие отрицательных эмоций и другие факторы. У ряда больных может произойти спонтанное выздоровление. после выхода небольшого камня в кишечник.

Осложнения

Рис. 3. Схема желчевыводящих путей: 1 — желчный пузырь; 2 — шейка желчного пузыря, 3 — пузырный протоку 4 — правый печеночный проток; 5 — левый печеночный проток; 6 — общий печеночный проток; 7 — общий желчный проток; 8 — поджелудочная железа; 9 — проток поджелудочной железы; 10 — двенадцатиперстная кишка Рис. 3 (норма) дан для сравнения.
Рис. 4. Схематическое изображение некоторых осложнений желчнокаменной болезни: а — камни в желчном пузыре, один камень застрял в шейке желчного пузыря, пузырь увеличен — водянка; б — желчный пузырь заполнен камнями, в результате воспаления сморщен, не функционирует, так как пузырный проток закрыт; в — камни в желчном пузыре, один камень застрял в устье общего желчного протока, протоки расширены; г — камни в желчном пузыре, вследствие повторных отхождений камней поражен и сужен выходной отдел общего желчного протока, желчные протоки выше расширены.

При больших камнях, расположенных на дне желчного пузыря, и при ущемлении камня в выходном отделе пузыря могут развиться пролежни (цветн. рис. 4-6) и гангрена его стенки с перфорацией, желчным перитонитом (см.) или подпеченочным абсцессом, внутренними свищами. При длительной закупорке шейки желчного пузыря возникает водянка его, а при нагноении содержимого — эмпиема. Закупорка камнем общего желчного протока ведет к развитию механической желтухи. Желтуха возникает также после сравнительно редкого процесса — гепатолитиаза, при к-ром камни образуются в печеночных протоках и закупоривают их. Повторное или длительное нахождение камней в общем желчном протоке влечет за собой воспаление его — холедохит. Схематическое изображение некоторых вариантов осложнений, связанных с продвижением камней по желчным протокам и их закупоркой, представлено на рисунке 4. Продолжительная механическая желтуха часто сопровождается холангитом и, наконец, ведет к вторичному билиарному циррозу печени (см.). При длительном течении ее и особенно при наличии осложнений Ж. б. всегда сопровождается патол, изменениями в печени — реактивным гепатитом, реже жировым гепатозом, вовлечением в патол, процесс поджелудочной железы. На фоне длительного существования Ж. б. может возникнуть рак желчного пузыря.

Диагноз

Рис. 5. Рентгенограмма области правого подреберья в прямой проекции: в области желчного пузыря видны тени камней, содержащих известь (указаны стрелкой).
Рис. 6. Рентгенограмма желчного пузыря в прямой проекции: крупные смешанные камни (1) в желчном пузыре; щелевидные заполненные газом полости (2) в камнях.
Рис. 7. Холецистограмма: множественные камни в нижней части контрастированного желчного пузыря.
Рис. 8. Холецистограмма: множественные «плавающие» камни в желчном пузыре (указаны стрелкой).

Известную диагностическую ценность представляют данные анамнеза, наследственность (наличие в семье обменных заболеваний), внешний вид больного (ожирение).

Лабораторные и инструментальные исследования включают дуоденальное зондирование (см.), рентгенол. исследование желчных путей, дуоденоскопию (см.), биохим, исследование сыворотки крови (определение билирубина и его фракций, холестерина, активности щелочной фосфатазы и т. д.), желчи и мочи.

Рентгенол, исследование направлено на выявление желчных камней, а также определение функционального состояния желчного пузыря с помощью различных методов — рентгенографии (см.), томографии (см.), холецистографии (см.), холеграфии (см.), холангиографии (см.), в т. ч. и во время операции.

Желчные камни на обычных снимках обнаруживаются лишь при содержании в них извести св. 0,3%. Большинство смешанных камней на рентгенограмме дают тень в виде кольца или многоугольника, реже неправильной конфигурации (рис. 5). Иногда в центре смешанного камня удается различить щелевидную полость, содержащую газ (рис. 6). Известковые (меловые) камни дают ясное изображение либо в виде скопления жидкой массы в пузыре («известковая желчь»), либо в виде густой массы, частично заполняющей желчный пузырь. Холестериновые и пигментные камни слабо поглощают рентгеновское излучение, и на фоне известковой массы могут быть видны дефекты наполнения. Множественные мелкие углекальциевые камни обнаруживаются в виде интенсивной и неоднородной тени. Камни, невидимые при обычной рентгенографии, выявляются при контрастировании желчного пузыря как дефекты наполнения (рис. 7). Холестериновые мелкие кам ни при вертикальном положении больного образуют цепочку просветлений, пересекающую желчный пузырь в поперечном направлении («плавающие камни» — рис. 8).

Если камень закупорил пузырный проток, то тень желчного пузыря при холеграфии не выявляется; в данном случае необходимо произвести томографию.

Дифференциальный диагноз

При дискинезиях желчных путей значительно выражена связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, брюшная стенка во время приступа не напряжена, результаты дуоденального зондирования без патологии, контрастная холецистография (см.) не выявляет конкрементов.

Для дифференциального диагноза с правосторонней почечной коликой существенна иррадиация болей: вверх — при желчной колике, вниз (в ногу, в пах, в половые органы) — при почечной; для почечной колики характерны дизурические явления и гематурия (см. Почечнокаменная болезнь).

Атипичные боли при язвенной болезни (см.), в частности при язве двенадцатиперстной кишки, отличаются от Ж. б. предшествующим характерным анамнезом, данными рентгенол, исследования.

В случаях дифференциации с панкреатитом (см.) диагностику облегчают не свойственные Ж. б. своеобразная локализация болей в левой эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку и плечо и так наз. опоясывающие боли; высокое содержание диастазы в моче характерно для острого панкреатита.

Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом (см.) в большинстве случаев не вызывает затруднений; в неразрешимых случаях, при имеющихся признаках так наз. острого живота, следует прибегнуть к операции.

Механическая желтуха при Ж. б. отличается от механической желтухи при раке желчных протоков и поджелудочной железы быстрым развитием, связью с болевым синдромом и наличием в анамнезе желчной колики. Относительно медленное развитие желтухи позволяет заподозрить опухоль. Диагнозу помогает и рентгенол, исследование.

Лечение

Консервативное лечение. Оказание неотложной терапевтической помощи при желчной колике начинают с введения антиспастических средств (1 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина подкожно и др.), по показаниям — наркотические средства (2 мл 1% р-ра промедола и др.). Проводят правостороннюю или двухстороннюю паранефральную блокаду (80—120 мл 0,25% или 0,5% р-ра новокаина). Иногда эффективны препараты нитроглицерина. Полезно тепло: горячие ванны, грелки, согревающие компрессы и др.

В межприступном периоде назначают курс антиспастических средств — атропина, бензацина и др., желчегонные средства, минеральные воды, тепловые физиотерапевтические процедуры. При стойких болях рационально проведение 3—5 паранефральных новокаиновых блокад. В ранних фазах Ж. б. и при отсутствии обострения болезни показано курортное лечение в местных профильных санаториях или на курортах (Боржоми, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Трускавец и др.).

При наличии инфекции в первую очередь вводят антибиотики, как и при лечении воспалительных процессов желчных путей, а затем проводят весь комплекс мероприятий.

Оперативное лечение является радикальным методом, позволяющим добиться выздоровления больных. Оперативное вмешательство показано при частых затяжных болевых приступах и развитии осложнений (обтурационная желтуха, эмпиема желчного пузыря, холангит и др.). Противопоказания — выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, тяжелые изменения внутренних органов. Наиболее частый вид операций при Ж. б.— холецистэктомия (см.), значительно реже (и по ограниченным показаниям) применяются холецистостомия (см.) и так наз. идеальная холецистотомия — удаление одиночного камня с последующим ушиванием стенки желчного пузыря (см. Холецистотомия). Холецистэктомия может сочетаться с удалением желчных камней из желчных протоков (см. Желчные протоки, Желчный пузырь) и дренированием их по способу Кера, Вишневского и др. (см. Дренирование). Для этой цели обычно используют холедохотомию (см.).

Прогноз при неосложненных формах Ж. б. и своевременном лечении благоприятный. Он менее благоприятен при присоединении осложнений и определяется в каждом конкретном случае.

Профилактика

Для профилактики Ж. б. важны общий гиг. режим, систематическая физ. работа, занятия спортом, правильное питание (употребление овощей, нежирных, бедных холестерином и богатых белком продуктов, регулярный прием пищи), борьба с ожирением, инфекциями и нарушениями функций жел.-киш. тракта, своевременное устранение застоя желчи, психических перенапряжений.



Библиография: Вишневский А. А., Гришкевич Э. В. и Саркисов Д. С. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение, Л., 1967, библиогр.; Г а л e e в М. А. Желчнокаменная болезнь, Уфа, 1975, библиогр.; Галкин В. А., Л и н-денбр атенЛ.Д.иЛогинов А. С. Распознавание и лечение холецистита, М., 1972, библиогр.; Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1967; Комаров Ф. П., Иванов А. И. иБарчукВ. А. Макромолекулярный комплекс желчи и его клиническое значение, Тер. арх., т. 46, № 3, с. 107, 1974, библиогр.; Лидский А. Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы, М., 1963; H о г а л-лер А. М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, М., 1969, библиогр.; О ч к и н А. Д. Желчно-каменная болезнь, холецистит и их хирургическое лечение, М., 1949, библиогр.; Пeрмяков Н.К.и Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря, М., 1969, библиогр.; Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; С к у я Н. А. Хронические заболевания желчных путей, Л., 1972, библиогр.; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, Л., 1974, библиогр.; он же, Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях, М., 1976; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, Л. — М., 1934, библиогр.; Ц х а-к а я 3. А., Виноградов В. В. и Мамамтавришвили Д. Г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976, библиогр.; E i s e r t A., Petri I. u. Bodnar A. Choledochoduodenosto-mia externa in der operationen Behandlung der Choledocholithiasis, Zbl. Chir., S. 812, 1974; Grosse H. Die Cholelithiasis, Jena, 1966; Linden W. a. N a-k a у a m a F. Occurence of cholesterol crystals in human bile, Gut, v. 15, p. 630, 1974, bibliogr.; Mallet Guy P. Sur 1272 operations pour lithiase de la voie biliaire principale, Lyon chir., t. 71, p. 155, 1975; Z u h 1 k e Y., Fuchs K. u. Peiper H. J. Atiologie und Therapie der Rohrenstenose der Choledo-chus, Chirurg, S. 168, 1974.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание