ДОКУМЕНТАЦИЯ МЕДИЦИНСКАЯ

ДОКУМЕНТАЦИЯ МЕДИЦИНСКАЯ (лат. documentum доказательство) — система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и различных групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Д.м. используется для управления, планирования организации медпомощи населению и служб здравоохранения (см. Планирование здравоохранения, Управление здравоохранением).

Рационально построенная система Д. м. имеет особое значение в условиях советского здравоохранения, насчитывающего десятки тысяч разнообразных мед. учреждений, находящихся в сложных взаимосвязях. Д. м. должна быть единой, универсальной и простой.

Система единой Д. м., обязательной для всех мед. учреждений, была разработана специальной комиссией сразу же после образования Наркомздрава. В состав комиссии входили видные специалисты мед. статистики П. И. Куркин, С. М. Богословский, П. А. Кувшинчиков. При разработке системы Д. м. частично был учтен опыт земской медицины по использованию Д. м. при изучении заболеваемости населения. В дальнейшем Д. м. в СССР неоднократно изменялась в зависимости от задач, которые стояли перед здравоохранением на каждом этапе его развития.

В послевоенный период, в 1947— 1948 гг., было осуществлено коренное изменение Д. м. Если ранее основное внимание в Д. м. уделялось количественным показателям, то в новых ее формах нашли отражение показатели качества диагностической, леч. и профилактической работы.

Д. м. неразрывно связана с санитарной статистикой (см.), к-рая в своих методол. основах исходит из принципов советской социально-экономической статистики как общественной науки. Д. м. по здравоохранению основана на научных принципах единого социалистического учета, а именно: единства программы учетно-статистических показателей, методики их получения, соблюдения сроков составления отчетности и представления ее в вышестоящие инстанции, а также строжайшей отчетной дисциплины учреждений.

Д. м. состоит из двух групп основных документов: документов первичного учета (см. Учет медицинский) и отчетных документов (см. Отчетность медицинская). Каждому учетному и отчетному документу присвоен порядковый номер.

Формы документов первичной учетной документации леч.-проф, учреждений едины для всей страны и вводятся только после утверждения их М3 СССР. В свою очередь, первичный мед. учет по своему назначению может подразделяться на: мед. документацию оперативно-технол. порядка, т. е. связанную непосредственно с деятельностью врача; в эти документы врач записывает свои наблюдения за состоянием больного в период его лечения, назначения лечебно-диагностического характера и результаты их применения; учетные документы, служащие целям контроля за своевременностью и полнотой наблюдения за больным и связи между отдельными звеньями по обслуживанию больного внутри учреждения и с другими учреждениями; учетные документы, характеризующие объем работы, проделанной врачом или средним медработником, всем учреждением в целом и его составными частями.

К документам первой группы относятся: история болезни (см.), индивидуальная карта амбулаторного больного, история родов, история развития ребенка (см.), листок нетрудоспособности (см.) и др.

Вся информация, сосредоточенная в этих и других документах, при их объединении позволяет довольно полно отразить состояние здоровья человека, показать частоту обращаемости его за медпомощью и результаты проводимых мед. мероприятий в течение всей его жизни. Однако подобное объединение информации из различных документов в широком масштабе технически довольно сложно и возможно только при внедрении автоматизированных систем учета.

Примером первой группы Д. м. первичного мед. учета является «История развития ребенка» — документ, характеризующий состояние ребенка до 15-летнего возраста. В истории записывают данные о состоянии здоровья матери, о характере родов и состоянии ребенка при рождении, о его развитии, включая результаты антропометрических измерений, о характере вскармливания, о прививках и других профилактических мероприятиях; регистрируют все выявленные у ребенка заболевания, их течение; записывают результаты лабораторных исследований, специальных обследований и консультаций специалистов. Это обеспечивает концентрацию всей мед. информации о ребенке в одном документе и позволяет врачу-педиатру всесторонне в динамике оценить состояние здоровья ребенка и своевременно осуществить необходимые леч.-проф, мероприятия.

Примером оперативного учета может служить «Карта профилактических прививок», предназначенная для учета и планирования прививок, календарь которых довольно сложен, т. к. предусматривает многократность и строгую их последовательность. В детских поликлиниках в городах,а также во многих центральных районных б-цах организованы централизованные картотеки, охватывающие учетом подлежащих прививкам детей в целом по району обслуживания. При такой системе учета каждому участковому врачу, фельдшеру ежемесячно выдается список детей, подлежащих прививкам. Централизация картотек позволяет исключить дублирование учета детей, упростить его и правильно планировать прививки.

Довольно значительное место среди Д. м. занимают бланки лабораторных анализов, формы для учета процедур, проведенных в различных лечебно-диагностических кабинетах.

Для оценки состава больных в стационаре, изучения результатов лечения используется специальная «Карта выбывшего из стационара». Записываемые в карте сведения о возрасте, поле пациента, времени поступления и времени выписки, данные о диагнозе при поступлении и при выписке, сведения о проведенных хирургических операциях и др. используются для составления отчета учреждения, а также для специальных разработок.

К учетным документам второй группы относятся обменная карта поликлиники при госпитализации (см. Обменная карта), экстренное извещение (см.), извещение о больном активным туберкулезом, венерической болезнью, раком. Экстренное извещение об инфекционном заболевании направляется в СЭС; оно содержит основные сведения о заболевшем и является оперативным сигналом для проведения необходимых сан.-противоэпид, мероприятий.

Извещения о больном активным туберкулезом, венерической болезнью, раком и др. являются необходимым сигналом для соответствующих диспансеров, которые организуют наблюдение за больными и проводят необходимые профилактические мероприятия в очагах.

Сан.-кур. учреждения в основном используют единую Д. м., принятую для леч.-проф, учреждений, но имеется несколько специальных документов, напр. «Санаторно-курортная карта», заполняемая учреждением, направляющим больного на лечение и сообщающим санаторию основные сведения о нем, «История болезни» и «Санаторно-курортная книжка» для учета процедур и для записи результатов лечения.

В основном Д. м. используется внутри службы здравоохранения, но имеется целый ряд документов, предназначенных для применения вне здравоохранения. К ним относятся «Врачебное свидетельство о смерти», «Фельдшерская справка о смерти», «Свидетельство о смерти в перинатальном периоде», «Справка о рождении», которые являются основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей; заключения суд.-мед. экспертов; протоколы, постановления, составляемые санврачами и их помощниками.

К учетным документам третьей группы следует отнести «Дневник врача», в к-ром ежедневно учитывается нагрузка врача на поликлиническом приеме и по помощи на дому.

Ведутся работы по созданию отраслевого стандарта на Д. м., к-рым будут определены образцы и размеры формуляров, используемых для разработки форм Д. м., установлено расположение в документах различного вида информации. Предусматривается унификация терминологии, применяемой в документах, и их формализация, т. е. стандартизация указанных в них вопросов и запись возможных ответов, что позволит заполняющему подчеркнуть нужный ответ или поставить какой-нибудь условный знак.

Формализация документов — необходимое условие при подготовке их для использования в ЭВМ. Наиболее просто формализуются документы, предназначенные для статистической обработки. Предприняты попытки формализации всей карты стационарного больного для отдельных заболеваний. Однако такие документы не вышли из стадии экспериментальной проверки.

Опыт учреждений США, Англии, Швеции и ряда других стран по хранению текущей информации о стационарных больных на ЭВМ показывает нецелесообразность введения в ЭВМ всех детальных записей. ЭВМ более эффективно использовать при статистической обработке многих документов (карта выбывшего из стационара и др.), что и предусмотрено в разрабатываемой в СССР автоматизированной системе управления здравоохранением.

В целях более эффективного и простого использования документов, предназначенных для оперативного планирования и контроля, практикуется их перевод на карты с краевой перфорацией или на рейтер-карты (см.).

Большинство мед. документов важно для научных исследований, имеет юридическое значение, необходимое в качестве справочных при дальнейшем лечении больных, поэтому для них предусматривается особая система хранения и использования. Основные документы стационара подлежат длительному хранению. Так, история болезни стационарного больного подлежит хранению в течение 25 лет, а журнал операций — бессрочно. Обязательность и необходимость длительного хранения Д. м. вынуждает изыскивать методы простого и экономного (в первую очередь в отношении площади) способа хранения и поиска. Довольно успешно используется перевод документов на микрофильмы или микрокарты.

Д. м. по своему характеру относится к документации сугубо служебного назначения и доступна только лицам, профессионально связанным с ней. Она не может быть передана отдельным лицам, опубликована в печати. Использование Д. м. в научных целях предусматривает необходимость сохранения конфиденциальности информации, в ней заложенной.

Д. м. является основой системы медико-статистической информации, в к-рой главным звеном является система статистических отчетов.

Первичную учетную документацию используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковый номер. Отчетность утверждается ЦСУ СССР совместно с М3 СССР. В отчетах, представляемых всеми учреждениями здравоохранения, отражаются сведения о ресурсах здравоохранения, об объеме и характере медпомощи, предоставляемой населению, о качестве мед. обслуживания. Важная часть отчетов — информация о состоянии здоровья населения. Отчетная информация, дополняемая специальными разработками Д. м., необходима для перспективного и текущего планирования, для контроля за выполнением планов, для оперативного управления службой здравоохранения.

Среди серии отчетов следует выделить унифицированный «Отчет лечебно-профилактического учреждения», составляемый всеми леч.-проф, учреждениями, и «Отчет о работе санэпидстанций», составляемый всеми учреждениями сан.-эпид, службы.

Судебно-медицинская документация обязательна для всех видов экспертиз: амбулаторных и стационарных освидетельствований, исследований трупов и вещественных доказательств, заключений по мед. документам, а также по материалам следственных и судебных дел. Документы, составляемые суд.-мед. экспертами в период дознания и предварительного следствия, должны удовлетворять требованиям процессуального законодательства: при протоколировании экспертных данных должно быть представлено «все обнаруженное при осмотре и освидетельствовании в той последовательности, как производился осмотр, и в том виде, в каком обнаруженное наблюдалось в момент осмотра или освидетельствования» (ст. 182 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК других союзных республик).

Принцип построения, порядок составления и оформления суд.-мед. документации предусмотрены в формах «Заключение эксперта» и «Содержание заключения эксперта» (ст. 80 и 191 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик). В период судебного следствия заключение, составленное в соответствии с утвержденными судом вопросами, экспертом дается в письменном виде, оно оглашается на судебном заседании и приобщается к делу вместе с вопросами. При этом эксперт вправе включить в свое заключение выводы по обстоятельствам дела, относящимся к его компетенции, о которых ему не были поставлены вопросы (ст. 191).

Устные ответы эксперта на дополнительно поставленные вопросы должны быть оформлены письменно, причем точность записей ответов должна быть им удостоверена. «Заключение эксперта не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда, однако несогласие их с заключением должно быть мотивировано» (ст. 80).

Все суд.-мед. документы составляются на языке соответствующей республики, их текст должен быть разборчив, без помарок, поправок, зачеркивания слов или фраз и т. п.; если же в первоначальный текст внесены какие-либо изменения, то они должны быть оговорены и заверены подписью эксперта. В суд.-мед. документации недопустимо применение сокращений слов, условных обозначений и сугубо специальной латинской и греческой мед.-биол, терминологии, к-рая может быть неизвестна в полном объеме широким кругам юристов. Изложение данных экспертизы должно быть описательным с использованием объективных критериев тех или иных величин (измерения, взвешивания и т. п.), установленных посредством приборов, соответствующих точных аппаратов и т. д.

Суд.-мед. эксперт в зависимости от формы назначения, целей, задач и характера объекта исследования составляемые документы должен именовать следующим образом: «Заключение эксперта» (с уточняющей формулировкой «Экспертиза трупа», «Экспертиза свидетельствуемого», «Экспертиза вещественных доказательств») при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда; «Акт» (с указанием объекта или метода экспертизы в формулировках: «судебно-медицинского исследования трупа», «судебно-медицинского освидетельствования», «судебно-химического исследования», «судебно-гистологического исследования») при отсутствии указанных постановления или определения.

Заключение (акт) состоит, как правило, из трех частей: введения, описания исследовательской части и выводов эксперта, представляющих собственно его заключение. Во введении указываются: основание для производства экспертизы; когда, где, кем она произведена, фамилия, имя, отчество, возраст, занятие свидетельствуемого субъекта или покойного, а при экспертизах вещественных доказательств или по материалам дела — наименование дела, фамилия, имя, отчество потерпевшего (или подозреваемого, обвиняемого, подсудимого); присутствующие при экспертизе; цели экспертизы и вопросы, поставленные для разрешения; основные обстоятельства дела или предварительные сведения, полученные экспертом от органов дознания, следствия или суда. Исследовательская часть в зависимости от объекта экспертизы имеет разную структуру и соответствующие ей наименования, однако в ней всегда должно содержаться подробное описание процесса исследования и всех установленных при этом данных. В описании исследовательской части нельзя употреблять формулировки, представляющие диагнозы (в особенности при исследовании трупа), и выводы, что лишает возможности судить о качестве экспертизы, правильности и обоснованности итоговых выводов или о допущенных ошибках. Введение и описание исследовательской части составляют протокольную часть заключения (акта), ее подписывают эксперт и лица, присутствующие во время производства экспертизы. В заключительной части должны содержаться научно обоснованные суждения и выводы, вытекающие из результатов экспертизы, и ответы на все вопросы, поставленные перед экспертом органами дознания, следствия и суда. При этом, если эксперт в процессе исследования установит новые обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении (ст. 191 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик). Эта часть суд.-мед. документа подписывается только экспертом или экспертами. Заключение (акт) суд.-мед. экспертизы направляется органам внутренних дел, прокуратуры или суда, по предложению которых производилась экспертиза, в сроки не позднее 3 дней после ее завершения; дубликат документа обязательно остается у эксперта. Если для составления заключения необходимы дополнительные данные или специальные исследования, то срок представления суд.-мед. документа может быть удлинен по разрешению следственных или судебных органов.

При суд.-мед. осмотрах места происшествия, трупа на месте обнаружения, вещественных доказательств, при эксгумации трупа и во всех иных случаях, когда судебный медик как специалист регистрирует обнаруженные данные, но не проводит исследования, составленный им документ называется протоколом; в нем должны быть только введение и описательная часть.

Экспертам запрещается подменять суд.-мед. протоколы и заключения (акты) различными краткими справками и выписками, а также употреблять бланки анкетного типа, поскольку это не позволяет следственным и судебным органам оценивать организацию, методику проведения и обоснованность результатов экспертизы (ст. 182 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик).

При составлении и оформлении суд.-мед. документации существуют особенности, зависящие от характера объема экспертизы, поводов и конкретных целей ее назначения, а также методов выполнения. Когда суд.-мед. эксперт производит освидетельствование, он часто изучает мед. документы из леч. учреждений и протоколы специальных исследований, анализов и т. д. Все сведения из этих документов обязательно вносятся в описательную часть документа; в нем также должны быть полностью отражены описания и выводы специалистов, консультировавших эксперта. Характер объективных данных, включаемых экспертом в исследовательскую часть, и заключение зависят от поводов, вызвавших его производство (определение степени тяжести телесных повреждений, экспертиза состояния здоровья, установление половой зрелости, изнасилования, заражения венерическим заболеванием, возраста и т. д.). Записи эксперта должны быть описательными, чтобы можно было подвергать проверке его диагнозы и выводы.

При составлении документации о суд.-мед. исследовании трупа во введении, кроме общеустановленных данных, обязательно указываются: условия и обстановка вскрытия (напр., морг, секционный зал прозектуры и т. д.) и состояние освещения (естественное — ясная или пасмурная погода или искусственное — его источник и характер), время начала и окончания вскрытия. При описании исследовательской части вводятся разделы, именуемые «Наружное исследование» и «Внутреннее исследование». Результаты проб и анализов, а также изъятие объектов для специальных методов экспертизы (гистол., суд.-хим., бактериол., спектрографические и т. п.), произведенных в процессе вскрытия трупа, регистрируются в разделе «Дополнительные исследования». Направляя их в суд.-мед. лабораторию, эксперт обязан составить сопроводительный документ. В нем указывается: наименование объектов и их полный перечень; откуда и что именно изъято; какое применено консервирование; фамилия, имя, отчество покойного; дата смерти и исследования трупа; номер суд.-мед. документа; обстоятельства дела, известные эксперту; основные данные вскрытия трупа; на что следует обратить внимание; куда сообщить ответ суд.-мед. эксперту.

При суд.-мед. или суд.-хим. исследовании вещественных доказательств документация в окончательном виде оформляется на основании рабочих записей только после завершения экспертизы. Во введении обязательно должны быть указаны даты начала и окончания исследования и текстуально приведены все вопросы, поставленные на разрешение суд.-мед. или суд.-хим. экспертизы. После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в т. ч. медицинских; приводится описание полученных объектов, включая их упаковку; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.

При суд.-мед. экспертизе по материалам следственного (или судебного) дела во введении должны быть приведены полностью в редакции органов следствия или суда все вопросы, поставленные на разрешение перед экспертизой. В описательной части этого документа, как правило, следует подробно и объективно изложить существо дела прежде всего по суд.-мед. и мед. документам с обязательным их сопоставлением с данными осмотра места происшествия или трупа на месте его обнаружения, характером выявленных и исследованных вещественных доказательств, с показаниями и объяснениями потерпевшего, свидетелей и подозреваемого (обвиняемого или подсудимого) и с другими материалами предварительного или судебного следствия. Суд.-мед. практика экспертиз по материалам дел показывает целесообразность текстуального отражения в описательной части следственных документов или их фрагментов, что создает возможность для суждения о правильности и обоснованности заключения эксперта.

При всех видах суд.-мед. экспертиз в соответствии с характером ее объектов весьма часто существенное значение имеют документы леч. учреждений, особенно истории болезни. Они могут стать источником доказательств по уголовному и гражданскому делу. Наиболее частое и широкое суд.-мед., а т. о. и следственное значение в историях болезни и аналогичных мед. документах имеют следующие данные: точная фиксация времени поступления в леч. учреждение или обращения за медпомощью в связи с тем или иным происшествием, выявление времени и места происшествия, а также условий, обстоятельств и средств (орудия, предметы и т. д.) нанесения травмы; запись о наличии или отсутствии признаков алкогольного опьянения; описания всех имеющихся повреждений, независимо от их тяжести, а не только тех, которые потребовали стационарного лечения (при этом нельзя допускать подмену описания ран, переломов и т. п. диагностическими терминами); тщательная обоснованность диагноза; подробное описание характера хирургического вмешательства и удаленных при этом органов и тканей, которые необходимо сохранять для передачи суд.-мед. эксперту; регистрация динамики изменений в травмированной области в процессе лечения; регулярное и полное составление записей о медикаментозных назначениях. Специфическую и важную значимость приобретают мед. документы (истории болезни, амбулаторные карты и т.д.), когда проводится предварительное или судебное следствие по делам о профессионально-должностных правонарушениях медработников. При этом возникает экспертная необходимость анализа правильности, своевременности и обоснованности постановки диагноза, выбора методов и средств лечения.

См. также Экспертиза, судебно-медицинская.

Военно-медицинская документация - система документов, разрабатываемых воен.-мед. службой ВС СССР и способствующих успешному выполнению стоящих перед ней задач в мирное и в военное время.

Особое значение воен.-мед. документация приобретает в военное время. Одним из основных положений «военно-полевой медицинской доктрины» в период Великой Отечественной войны 1941—-1945 гг. считалось, обязательное наличие краткой, четкой и последовательной Д. м., позволяющей проводить полноценную сортировку раненых и больных и обеспечивающей единую систему их лечения (см. Лечебно-эвакуационное обеспечение).

Принятая в ВС СССР научно обоснованная воен.-мед. документация содействует правильной организации и эффективному осуществлению лечебно-эвакуационного (леч.-проф.)г сан.-гиг. и противоэпид, обеспечения войск, а также комплекса мероприятий по мед. защите личного состава, мед. снабжению и управлению мед. службой. Вместе с тем воен.-мед. документация обеспечивает глубокое изучение опыта работы воен.-мед. службы и является важным элементом в организации справочного дела.

Различают воен.-мед. документацию мирного и военного времени. По содержанию и назначению воен.-мед. документы подразделяются на документы по управлению, учетные, отчетные и справочные. В зависимости от способа изготовления они могут быть письменными (текстовыми или формализованными, т. е. исполненными на бланках установленной формы), графическими (на карте, кальке, прозрачном пластике, непрозрачной бумаге), а также в виде звукозаписи на магнитофонных лентах, в виде фотоснимков.

Любой воен.-мед. документ должен быть простым и кратким, содержать достоверные, полные, точные и сравнимые сведения, своевременно составляться и представляться. Графические документы, кроме того, должны быть наглядными. Реализация этих требований достигается прежде всего тем, что перечень, формы, правила составления основных документов устанавливаются приказами Министра обороны СССР, заместителя Министра обороны — начальника тыла ВС СССР, соответствующими руководствами и наставлениями, директивами и инструкциями ЦВМУ МО СССР.

Документы по управлению мед. службой (их часто называют также оперативно-штабными воен.-мед. документами) в основном предназначаются для оформления результатов планирования мед. обеспечения войск, работы воен.-мед. частей и учреждений, принятых решений, а также доведения задач до подчиненных (см. Управление медицинской службой Вооруженных Сил).

Основными документами управления мед. службой являются приказы и директивы начальника ЦВМУ МО СССР, директивы и распоряжения начальников мед. служб, планы мед. обеспечения боевых действий войск, планы работы мед. службы, воен.-мед. частей, учреждений и заведений, приказы и распоряжения командиров (начальников) мед. частей (учреждений, заведений), рабочие карты, схемы организации мед. обеспечения и развертывания мед. частей и учреждений и др.

Учетные воен.-мед. документы разделяются на документы индивидуального (персонального) и группового учета. В военное время учетные документы обеспечивают единообразную систематическую регистрацию по установленным формам данных о сан. потерях личного состава, состоянии раненого или больного, деятельности мед. подразделений, частей и учреждений, а также лечебно-эвакуационных, сан.-гиг. и противоэпид, мероприятиях, официально подтверждая факт ранения (заболевания), связь ранения (заболевания) с пребыванием на фронте, содержание и результаты лечения, они имеют важное юридическое значение. В мирное время учетные документы обеспечивают регистрацию данных о состоянии здоровья и физ. развития личного состава, заболеваемости, травматизме, трудопотерях. деятельности мед. подразделений, частей и учреждений, а также леч.-проф., сан.-гиг. и противоэпид. мероприятиях. Основными документами индивидуального учета являются: в военное время — первичная мед. карточка (см. Медицинская карточка первичная), справка о ранении, заболевании, карточка учета раненых и больных, заполняемая в госпиталях для учета лечившихся раненых и больных, их движения, справочных целей и составления отчетов, эвакуационный конверт, предназначенный для обеспечения сохранности мед. документов раненых и больных, эвакуируемых из госпиталей, и записей указаний о режиме их эвакуации; в мирное время — медицинская книжка, к-рая служит для регистрации показателей состояния здоровья военнослужащих, обращений за медпомощью, проводимых леч.-проф. мероприятий, учетная карточка на поступившего в леч. учреждение, карточка учета травматических повреждений и др.

Некоторые документы индивидуального учета ведутся и в мирное, и в военное время: история болезни (см.); свидетельство о болезни, отражающее данные исследования состояния здоровья военнослужащего, связь ранения или заболевания с пребыванием на фронте, выполнением обязанностей военной службы; карточка донора; карточка эпидемиол, обследования инфекционного заболевания и др. Для учета характера, объема и эффективности работы мед. подразделений, частей и учреждений служат документы группового учета. Большинство этих документов предназначено как для мирного, так и для военного времени (книга учета хирургических операций, книга учета специальных диагностических исследований, книга учета переливаний крови и кровезамещающих жидкостей и др.); некоторые документы ведутся только в военное время (книга учета раненых и больных, книга учета перевязок и процедур, ведомость эвакуируемых раненых и больных).

Отчетные воен.-мед. документы служат в основном для информации о результатах мед. обеспечения, итогах работы мед. подразделений, частей и учреждений; они обеспечивают возможность анализа и статистической разработки данных о санитарных потерях (см.) и выполнении мед. службой поставленных задач. Отчетные документы подразделяются на срочные (табельные) и внесрочные (внеочередные) донесения (сведения), сводки и отчеты. Срочные донесения представляются в сроки, установленные табелем срочных донесений или указанные вышестоящим начальником, а внесрочные — по затребованию или по инициативе их составителей. Сводки могут быть только срочными. Большинство срочных донесений, сводок и отчетов составляется по установленной форме.

Справочные документы (ведомости, таблицы, схемы, номограммы и др.) обеспечивают повышение оперативности управления мед. службой.

Документация медицинской службы гражданской обороны — система документов по планированию мероприятий и оперативному управлению службой, по учету состояния и деятельности формирований и учреждений мед. службы гражданской обороны (МСГО), а также отчетности о результатах их работы.

Документы по планированию мероприятий МСГО определяют потребность в силах и средствах, необходимых для подготовки службы к работе при возникновении очагов массового поражения, регламентируют порядок проведения этих мероприятий и материального их обеспечения. Эти документы разрабатываются штабами МСГО заблаговременно на основе решения начальника МСГО о мед. обеспечении населения при возникновении очагов массового поражения. В зависимости от обстановки, план мероприятий подвергается корректировке.

Оперативно-штабная документация — документы по оперативному руководству деятельностью МСГО в интересах реализации плана мед. обеспечения населения в соответствии со складывающейся обстановкой. Основные оперативно-штабные документы характеризуются рядом особенностей, зависящих от их предназначения: а) приказ — документ, предписывающий выполнение подчиненными определенных действий и правил; приказы отдают начальники МСГО, начальники управлений больничных баз (см.), главные врачи мед. учреждений; они касаются организации работы, назначения на должности и др.; б) распоряжение — указание в отношении отдельных вопросов, отдаваемое должностным лицом в адрес подчиненного, содержащее совет, замечание или разъяснение образа действия; в) рабочая карта — графическое изображение на топографической карте расположения учреждений и формирований МСГО, возникающих очагов массового поражения, маневра силами и средствами, эвакуационных направлений и т. д.; на рабочей карте отражаются все происходящие изменения в мед. обстановке, на карту наносят также данные эпидемиол, наблюдения, о краевой патологии, о возникших очагах инфекционных заболеваний, о размещении противоэпид. сил и средств, о местных бытовых учреждениях — банях, прачечных, дезкамерах; г) план медицинской разведки (см.) определяет задачи разведки, состав исполнителей, оснащение разведывательных групп, время представления донесения; д) донесение содержит необходимую информацию вышестоящему начальнику, как правило, характеризующую мед. обстановку на определенное время; донесения делятся на срочные, установленные табелем донесений, и внеочередные — представляемые немедленно; е) различные справочные материалы об обстановке, нормативы, таблицы и расчеты позволяют обоснованно формулировать решение о мед. обеспечении населения.

Документы мед. учета — система регламентированных документов, предназначенных для систематической регистрации поступивших пораженных и больных, а также данных о работе формирований и учреждений МСГО и сан. транспортов (см. Учет медицинский).

Отчетные документы характеризуют состояние мед. учреждения или группы их, исходы поражений и заболеваний. объем и характер выполненной работы и представляемые вышестоящему начальнику к установленному табелем донесений сроку (см. Отчетность медицинская).

Медицинская документация для летного состава — Д. м., отражающая состояние здоровья лиц летного состава и степень годности к продолжению летной деятельности; ведется авиационными врачами на протяжении всей летной работы этих лиц. Основным учетным мед. документом индивидуальной регистрации является мед. книжка, к-рую заводят на каждого зачисляемого в летное училище. В мед. книжку врач заносит данные, характеризующие общий анамнез, условия службы и быта, проведенные предохранительные прививки, данные изучения реакции организма на летную работу и мед. наблюдения за физ. подготовкой, результаты медосмотров при допуске к учебно-тренировочным парашютным прыжкам и катапультированию, высотного испытания в барокамере или на самолете, специальных тренировок и их результаты, данные размеров (ростовок) специального снаряжения и другие дополнительного порядка записи.

При периодических медосмотрах в мед. книжку заносятся также данные антропометрических измерений и исследований функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, в мед. книжке врач должен отразить наличие или отсутствие жалоб, перенесенные заболевания в период между медосмотрами. переносимость полетов, при наличии патологии — коротко объективные данные осмотра, а при отсутствии отклонений в состоянии здоровья писать «здоров», после чего сделать запись о допуске к полетам.

Обязательным для всех категорий лиц летного состава является ежегодное мед. освидетельствование во врачебно-летных комиссиях. По проведении обследования председатель врачебно-летной комиссии делает заключение о степени годности к летной работе и записывает рекомендуемые комиссией указания.

По заполнении всех разделов старая мед. книжка в архив не сдается, а подшивается к вновь заведенной.

К каждой мед. книжке заводится вкладыш, который должен храниться вместе с мед. книжкой. Вкладыш предназначается для записей результатов санаторного лечения, консультаций, амбулаторного лечения и лечения в условиях стационара (эпикриз, проведенное лечение и рекомендации врача).

Кроме мед. книжки и вкладыша к ней как учетного мед. документа индивидуальной регистрации, авиационные врачи ведут журналы учета. К ним относятся журналы учета результатов предполетного, межполетного и послеполетного медосмотра, испытаний в барокамере, мероприятий по предупреждению предпосылок к летным происшествиям, а также журналы учета летного состава, направляемого в профилактории, санатории и дома отдыха, журнал обращающихся за амбулаторной медпомощью, направляемых на стационарное лечение и обследование, а также журнал учета занятий с летным составом по авиационной медицине и воен.-мед. подготовке.


Библиография: Волошина У. А. К вопросу о формах медицинской карточки передового района и сортировочных марок, Воен.-мед. журн., № 7, с. 17, 1958; Молчанов В. И. Юридическое значение истории болезни, Л., 1967; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—-1945 гг., т. 1, М., 1951; Основы организации медицинского обеспечения войск, под ред. Н. И. Завалишина, М., 1961; P ы басов В. А. Организация медицинской службы гражданской обороны, М., 1970; Сборник организационно-методических материалов по судебно-медицинской экспертизе, сост. В. И. Прозоровский и Э. И. Кантер, М., 1960; Смирнов Е.И. Вопросы организации и тактики санитарной службы, М., 1942; Судебная медицина, под ред. В. М. Смольянинова, М., 1975; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 2, стб. 545, М., 1947, т. 4, стб. 72, М., 1948.




Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание