ДИАФРАГМА

Перейти к: навигация, поиск

ДИАФРАГМА (греч, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная преграда) — мышечно-сухожильная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной, выполняющая функцию главной дыхательной мышцы.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Закладка Диафрагмы осуществляется у трехнедельного эмбриона на уровне IV—V шейного сегмента, из нее к 4-й нед. развивается поперечная перегородка Гиса (septum transversum), к-рая разделяет первичный целом (см.) на брюшную и плевроперикардиальную полости. Затем из наружных серповидных складок, расположенных вдоль боковых отделов туловища, начинают формироваться плевроперитонеальные мембраны (membranae pleuroperitoneales), предназначенные для образования большей части куполов, а из задних серповидных складок образуется поясничная часть Диафрагмы. Эти отделы растут вперед к поперечной перегородке, соединяются с ней, но оставляют с каждой стороны плевроперитонеальный канал (ductus pleuroperitonealis), сообщающий плевральную и брюшную полости. К 8-й нед. наступает срастание всех закладок Диафрагмы, к-рая на этой I стадии представляет собой соединительнотканную пластинку, полностью изолирующую грудную полость от брюшной. В образовании узкого ободка вдоль края диафрагмы принимает участие производная стенки туловища — вторичная реберная часть (pars costalis). Во II стадии происходит превращение соединительнотканной пластинки в сухожильномышечное образование за счет дифференцировки на месте мышц из миобластов, расположенных в соответствующих закладках Диафрагмы и исходящих из III—V или IV—V миотомов. К 24-й нед. Диафрагма отличается от Диафрагмы новорожденного только меньшей толщиной мышечных волокон.

Возникая на уровне шейных сегментов, Диафрагма постепенно удаляется от места первоначальной закладки по мере развития сердца и легких, оттесняющих ее книзу, и к концу 3-го мес. располагается на уровне своего обычного прикрепления.

Нарушение закладок Диафрагмы или их срастания ведет к порокам развития Диафрагмы, таким как врожденное отсутствие Диафрагмы или врожденные ее дефекты. Нарушение развития мышц ведет к тому, что Диафрагма остается на соединительнотканной стадии развития, вследствие чего формируется врожденная релаксация Диафрагмы.

АНАТОМИЯ

Диафрагма представляет собой плоскую тонкую мышцу (m. phrenicus), волокна к-рой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и, конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпуклости с вдавлением в центре для сердца (planum cardiacum). Соответственно этому в Д. выделяют центральную сухожильную часть (pars tendinea), или сухожильный центр (centrum tendineum), и более обширную краевую мышечную часть (pars muscularis), в к-рой выделяют три части: грудинную, реберную и поясничную.

Грудинная часть (pars sternalis) слабо выражена, состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Грудинная часть отделена от реберной узкой треугольной щелью, заполненной клетчаткой — грудинно-реберным пространством (spatium sternocostale) — треугольником Ларрея.

Реберная часть Д. (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII—XII ребер отдельными пучками, идущими кверху и переходящими в сухожильный центр. Треугольная щель, треугольник Бохдалека (trigonum lumbocostale) отделяет реберную часть Д. от поясничной.

Рис. 1. Диафрагма (снизу): 1 и 18 — большая поясничная мышца; 2 — непарная вена; 3, 4 и 5 — правая ножка диафрагмы; 6 — большой внутренностный нерв; 7 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 8— правые нижние диафрагмальные вены; 9 — нижняя полая вена; 10 — нижние левые диафрагмальные вены; 11—сухожильный центр; 12—пищевод; 13 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 14 — левый надпочечник; 15 — брюшная аорта; 16 — левая почка; 17 — полунепарная вена; 19 — грудной проток.
Рис. 1. Диафрагма (снизу): 1 и 18 — большая поясничная мышца; 2 — непарная вена; 3, 4 и 5 — правая ножка диафрагмы; 6 — большой внутренностный нерв; 7 — правая нижняя диафрагмальная артерия; 8— правые нижние диафрагмальные вены; 9 — нижняя полая вена; 10 — нижние левые диафрагмальные вены; 11—сухожильный центр; 12—пищевод; 13 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 14 — левый надпочечник; 15 — брюшная аорта; 16 — левая почка; 17 — полунепарная вена; 19 — грудной проток.

Поясничная часть (pars lumbalis) состоит с каждой стороны из трех ножек (цветн. рис. 1): наружной, промежуточной и внутренней. Наружная ножка (crus laterale) начинается от наружной пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), расположенной между XII ребром и поперечным отростком L1-2, и внутренней пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), идущей от тела одного из этих позвонков и прикрепляющейся к его поперечному отростку. Промежуточная ножка (crus intermedium) начинается от передней поверхности тел L2-3, направляется кверху и кнаружи, соединяясь с волокнами наружной ножки, и переходит в сухожильный центр. Между промежуточной и наружной ножками проходит симпатический ствол (truncus sympathicus), а между промежуточной и внутренней — справа чревные нервы и непарная вена, слева — полунепарная вена.

Внутренняя ножка (crus mediale) начинается от тел L3-4 и передней продольной связки позвоночника. Внутренние ножки, соединяясь, сначала образуют дугу (lig. arcuatum), ограничивающую отверстие для аорты (hiatus aorticus), через к-рое также проходит грудной проток. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночником.

Пищеводное отверстие Д. (hiatus esophageus) образуется за счет правой ножки; левая ножка принимает участие в его образовании только в 10% случаев.

В правой ножке выделяют три мышечных пучка, из которых правый не принимает участия в образовании пищеводного отверстия, а часть волокон среднего пучка и пучка, переходящего на левую сторону, образуют вокруг пищевода мышечную петлю.

Пищеводное отверстие представляет собой канал шириной от 1,9 до 3,0 см и длиной от 3,5 до 6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями ок. 3 см, очень редко имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Через пищеводное отверстие Д. проходят также блуждающие нервы (nn. vagi).

В сухожильном центре Д. имеются три отдела: два боковых и передний (средний), в к-ром имеется отверстие для нижней полой вены (foramen venae cavae s. quadrilaterum).

Сверху Д. покрыта внутригрудной фасцией, перикардом в зоне planum cardiacum, а также плеврой в месте соприкосновения с легкими и в зоне синусов — диафрагмально-медиастинального и диафрагмальнореберного. Последний наиболее глубок и достигает 9 см, но никогда не доходит до уровня прикрепления Д. к ребрам, благодаря чему образуется узкое преддиафрагмальное пространство глубиной 3—4 см (spatium praediaphragmaticum), ограниченное верхненаружной поверхностью Д., внутренней поверхностью ребер, плеврой и заполненное рыхлой клетчаткой.

Снизу Д. покрыта внутрибрюшной фасцией, на большом протяжении брюшиной, отсутствующей только между листком венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода, нижней полой вены и на всей поясничной и последнем зубце реберной части Д. К этой забрюшинной части Д. прилежат поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, а также окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. Печень прилежит к большей части правого купола и к внутреннему отделу левого купола, с к-рым также соприкасаются дно желудка и селезенка. Эти органы соединяются с Д. посредством соответствующих связок. Большое значение при грыжах пищеводного отверстия Д. имеет диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum), покрывающая переднюю поверхность пищевода. Нижняя граница Д. стабильна и соответствует месту ее прикрепления, тогда как положение куполов весьма вариабельно и зависит от конституции, возраста, различных патол, процессов. Обычно верхушка правого купола находится на уровне IV, а левого — V межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2—3 см и уплощаются.

Рис. 2. Диафрагма (сверху): 1 — аорта; 2 и 15— правая и левая перикардодиафрагмальные артерии; 3 и 13 — правый и левый диафрагмальные нервы; 4 и 14 — правая и левая перикардодиафрагмальные вены; 5 — диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 — правая и левая мышечно - диафрагмальные вены; 7 и 11 — правая и левая мышечнодиафрагмальная артерии; 8 — пищевод; 9 - грудина; 10 — нижняя полая вена; 16 — пищеводное сплетение; 17 — грудной проток.
Рис. 2. Диафрагма (сверху): 1 — аорта; 2 и 15— правая и левая перикардодиафрагмальные артерии; 3 и 13 — правый и левый диафрагмальные нервы; 4 и 14 — правая и левая перикардодиафрагмальные вены; 5 — диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 — правая и левая мышечно - диафрагмальные вены; 7 и 11 — правая и левая мышечнодиафрагмальная артерии; 8 — пищевод; 9 - грудина; 10 — нижняя полая вена; 16 — пищеводное сплетение; 17 — грудной проток.

Кровоснабжение осуществляется парной мышечно-диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) из внутренних грудных артерий, верхней диафрагмальной артерии (a. phrenica sup.) и нижней диафрагмальной (a. phrenica inf.) из аорты и шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales). Отток венозной крови происходит по парным венам, идущим параллельно артериям, и, кроме того, по непарной вене справа и полунепарной — слева, а также по венам пищевода (цветн. рис. 2).

Лимф, сосуды Д. образуют, по данным различных авторов, от двух (Д. А. Жданов, 1952) до трех (И. Н. Маточкин, 1949) и даже пяти сетей: плевральную, подплевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную (Г. М. Иосифов, 1930; М.С. Игнашкина, 1961). Лимф.сосуды Д. играют роль в распространении воспалительных процессов из брюшной полости в плевральную и наоборот, благодаря системе лимф, сосудов, прободающих Д. Они расположены преимущественно вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через Д.

Отток лимфы от Д. осуществляется сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу — через поддиафрагмальные: параортальные и околопищеводные.

Иннервация. Каждая половина Д. иннервируется диафрагмальным нервом (n. phrenicus), ветвями шести нижних (VII—XII) межреберных нервов и волокнами диафрагмального сплетения (plexus diaphragmaticus) и солнечного сплетения.

Единственным двигательным нервом соответствующей половины Д. является диафрагмальный нерв, образующийся в основном из С3-4 корешков спинномозговых нервов. Он имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна, что имеет значение в возникновении френикус-симптома (см.). Ветви нижних межреберных нервов являются лишь чувствительными и вазомоторными нервами узкой (до 1—2 см) периферической зоны диафрагмы.

ФИЗИОЛОГИЯ

Д. выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, она зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.

Динамическая (двигательная) функция связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся Д. на легкие, сердце и органы брюшной полости.

В результате движений Д. осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких и 40—50% вентиляции — верхних долей, к-рая обеспечивается в основном реберно-грудинным механизмом.

Д. при вдохе уменьшает внутриплевральное давление, содействуя заполнению венозной кровью правых отделов сердца, а надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствует оттоку из них венозной крови, действуя по типу насоса.

Воздействие Д. на органы пищеварения состоит ц массирующем действии на желудок и кишечник, при пониженном тонусе Д. увеличивается количество воздуха в желудке и кишечнике.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.

Изменение положения и функции Д. часто сопровождается уменьшением дыхательного объема легких (см. Жизненная емкость легких) и изменением функциональных дыхательных проб, а при изменениях положения сердца — изменениями ЭКГ.

Лабораторные данные в диагностике заболеваний Д. самостоятельного значения не имеют.

Рентгенологическое исследование — основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний Д. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой — на одно ребро ниже. При профильном исследовании передняя часть Д. расположена выше, а затем она идет кзади косо вниз. При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1—2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. имеет место при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности — при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов отмечается при параличах и парезах, релаксации Д., больших опухолях и кистах, абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) отмечается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки и эмфиземе легких, причем при последней наблюдается и ограничение их подвижности.

При параличах и релаксации Д. может наблюдаться парадоксальное движение купола, когда при вдохе он поднимается, а при выдохе — опускается. Характер движений Д. и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных рентгенол, методов. При полиграфии производят обычно два снимка (диплограмма) на одну пленку с экспозицией 75% от обычной, сначала в положении Д. на максимальном выдохе, а затем на вдохе (см. Полиграфия).

Рентгенокимография однощелевая, двухщелевая или многощелевая с применением специальной решетки позволяет изучить направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов Д. (см. Рентгенокимография), а рентгеноэлектрокимография (см. Электрокимография)— получить запись деталей движения контура любого участка Д. Регистрация движений Д. возможна и при рентгенокинематографии (см.). Для прицельного изучения деталей отдельных участков Д., особенно при кистах и опухолях, может быть применена томография (см.). О положении и состоянии Д. можно косвенно судить по контрастному исследованию прилежащих органов (пищевода, желудка, кишечника).

Изолировать изображение Д. от прилежащих органов при отсутствии сращений помогают диагностические пневмоперитонеум (см.), пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмомедиастинум (см. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Наиболее часто встречающиеся пороки развития Д. — незаращение плевроперитонеального канала или нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных ложных грыж (дефектов) Д. Очень редко встречается полное отсутствие купола или еще реже — всей Д., обычно несовместимое с жизнью. Наряду с этим встречается врожденное недоразвитие мышечной ткани в обоих или одном куполе либо каком-то его отделе с развитием врожденной полной или частичной релаксации Д. К порокам развития также относятся чрезвычайно редкие случаи так наз. неопущения Д., когда место ее прикрепления к грудной стенке и позвоночнику расположено выше обычного.

Повреждения

Они могут быть разделены на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые (травматические); последние подразделяются на прямые, непрямые и спонтанные. Все торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов сопровождаются повреждениями Д. (см. Торакоабдоминальные повреждения). Изредка встречаются изолированные ее ранения без повреждения прилежащих к ней органов. Закрытые повреждения Д. встречаются при транспортных травмах и падении с высоты. Разрыв Д. чаще всего обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления, значительно реже аналогичный механизм может быть отмечен при травмах грудной клетки, В 90—95% случаев при закрытой травме Д. поражается левая ее половина; очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как правило, происходит разрыв сухожильной части купола или отрыв ее от мышечного отдела. Реже наблюдается разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия или отрыв Д. от места ее прикрепления. Встречаются и прямые закрытые повреждения Д. при ее разрыве сломанным ребром. Изолированные закрытые повреждения Д. также наблюдаются редко, обычно они сочетаются с повреждением костей таза и брюшных органов.

Через разрыв Д. как при открытых, так и при закрытых повреждениях в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости — чаще желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишок. Изредка при больших разрывах справа в дефект может выпадать печень, а слева селезенка. Выпадение может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя тот или иной промежуток времени.

Клиническая картина обычно маскируется проявлениями сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы костей). Самостоятельное диагностическое значение имеют лишь признаки сдавления легкого и смещения сердца перемещенными в грудную клетку брюшными органами и особенно симптомы их сдавления или ущемления. Распознать повреждения Д. трудно. Вспомогательным признаком торакоабдоминального ранения при открытых повреждениях служит направление раневого канала. Достоверный диагноз может быть поставлен при открытых повреждениях на основании выпадения в рану грудной клетки брюшных органов или истечения из нее кала и мочи, а также обнаружения в грудной клетке полых органов брюшной полости при обязательном в подобных случаях, так же как и при закрытых повреждениях, рентгенол, исследовании.

Наличие гемо- или пневмоторакса при повреждении живота вызывает подозрение в отношении возможного повреждения Д.

При лапаротомии по поводу травмы живота или торапотомии при повреждениях органов грудной полости необходимо обязательно обследовать Д. для исключения ее разрыва.

Рис. 1. Схематическое изображение ушивания разрыва диафрагмы (трансторакальный способ): 1 — легкие; 2 — перикард; 3 — аорта.
Рис. 1. Схематическое изображение ушивания разрыва диафрагмы (трансторакальный способ): 1 — легкие; 2 — перикард; 3 — аорта.

Лечение. При диагностированном разрыве Д. показано простое ее ушивание (рис. 1) отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов и иссечения нежизнеспособных тканей диафрагмы через тот же доступ, к-рым пользовались для ревизии (торако- или лапаротомия). Для укрепления швов возможно образование дупликатуры Д. Необходимости в пластическом укреплении Д., как правило, не возникает, поскольку обширные повреждения, дающие большой дефект, обычно сопровождаются не совместимой с жизнью травмой прилежащих органов.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через дефект или слабую зону Д. Для них характерно наличие грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной (hernia diaphragmatica spuria), а если он имеется — истинной (hernia diaphragmatica vera); в этих случаях грыжевой мешок обязательно покрыт снизу париетальной брюшиной, а сверху — париетальной плеврой.

Все грыжи Д. разделяют, согласно классификации Б. В. Петровского, H. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), на травматические и нетравматические.

Нетравматические грыжи, в свою очередь, делятся на ложные врожденные грыжи (дефекты) Д., истинные грыжи слабых зон Д., истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий Д.— пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий Д.

Из нетравматических грыж ложными являются также врожденные грыжи (дефекты) Д., которые нередко неправильно называют эвентрациями, они могут наблюдаться также и у взрослых.

Рис. 2. Схематическое изображение расположения парастернальных диафрагмальных грыж: 1 — диафрагма; 2 — ретрокостостернальная грыжа; 3 — ретростернальная грыжа.
Рис. 2. Схематическое изображение расположения парастернальных диафрагмальных грыж: 1 — диафрагма; 2 — ретрокостостернальная грыжа; 3 — ретростернальная грыжа.

К истинным грыжам слабых зон относятся парастернальные грыжи (рис. 2), для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретрокостостернальной, выходящей через грудинно-реберный треугольник Ларрея, ее можно именовать грыжей Ларрея, и ретростернальной, связанной с недоразвитием грудинной части Д. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются и парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в Д., как при скользящей грыже, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются очень редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при них нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Среди грыж естественных отверстий Д. грыжи пищеводного отверстия встречаются очень часто и в связи с особенностями анатомического строения, клиники и лечения представляют особую группу диафрагмальных грыж. Описаны отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий Д.: щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Травматические грыжи возникают вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. и за очень редким исключением являются ложными. Грыжевые ворота могут локализоваться в любом отделе Д., чаще всего в левом куполе. Редко встречается травматическая френоперикардиальная грыжа, обычно с выпадением сальника в полость перикарда, и межреберная диафрагмальная грыжа, возникающая при одновременном повреждении Д. в области диафрагмально-реберного синуса и грудной стенки, когда брюшные органы через межреберье или область поврежденного ребра выпячиваются наружу.

Симптоматика. В ряде случаев (при широких грыжевых воротах, постепенном и незначительном выпадении брюшных органов) диафрагмальные грыжи в течение долгого времени могут не давать симптомов.

Появление их зависит от сдавления легкого и смещения сердца выпавшими в грудную клетку брюшными органами, а также от сдавления и перегибов выпавших органов, в этих случаях симптомы более выражены при узких грыжевых воротах. Соответственно этому обычно отмечаются сердечно-легочные, жел.-киш. и общие симптомы. Наиболее характерны жалобы на боли в подложечной области, грудной клетке, подреберье, одышка, сердцебиение, рвота, чувство тяжести в подложечной области после еды. Нередко отмечается бульканье и урчанье в соответствующей половине грудной клетки.

При часто наблюдающемся при больших диафрагмальных грыжах завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, наблюдается парадоксальная дисфагия, когда проглоченная жидкость задерживается, а твердая пища проходит хорошо. Выраженная клин, картина наблюдается при ущемленных диафрагмальных грыжах. Возникает приступ резчайшей боли и чувство сдавления в соответствующей половине грудной клетки или верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, лопатку. Появляется неукротимая рвота, вначале рефлекторная, а затем (при ущемлении кишечника) связанная с кишечной непроходимостью. Часто развивается шоковое состояние. При ущемлении кишечника развивается интоксикация. Ущемление полого органа брюшной полости может сопровождаться некрозом его и перфорацией с развитием пиопневмоторакса (см.).

Диагноз. Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи устанавливают на основании указаний на травму живота и грудной клетки (при травматических грыжах), указанных выше жалоб, определения притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от наполнения желудка и кишечника, выслушивания кишечных шумов в этой зоне. Окончательно диагноз устанавливается при рентгенол, исследовании.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с левосторонней травматической диафрагмальной грыжей: характерно отсутствие четкого контура диафрагмы слева, горизонтальный уровень жидкости в желудке (указан стрелкой), перемещенном в грудную полость. Двумя стрелками указан правый купол диафрагмы.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с левосторонней травматической диафрагмальной грыжей: характерно отсутствие четкого контура диафрагмы слева, горизонтальный уровень жидкости в желудке (указан стрелкой), перемещенном в грудную полость. Двумя стрелками указан правый купол диафрагмы.
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции больного с левосторонней диафрагмальной грыжей: сдавление петли толстой кишки (1) на уровне грыжевых ворот в диафрагме (2).
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции больного с левосторонней диафрагмальной грыжей: сдавление петли толстой кишки (1) на уровне грыжевых ворот в диафрагме (2).

Рентгенол, картина зависит от характера и объема перемещенных органов. При выпадении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень (рис. 3) в левой половине грудной клетки с уровнем воздуха над ним; при выпадении кишечника — отдельные участки просветления и затемнения. Контуры Д. могут четко не определяться. Контрастное исследование желудка и кишечника позволяет определить характер (полый или паренхиматозный) выпавших органов, уточнить локализацию грыжевых ворот (рис. 4) на основании сдавления перемещенных органов на уровне отверстия в Д. (симптом грыжевых ворот).

Труднее всего дифференцировать грыжу и релаксацию Д. Однако имеется ряд рентгенол, признаков, позволяющих это сделать.

Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи в связи с возможностью ущемления является показанием к операции, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия Д., при которых ущемления не бывает.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов (см.). Выбор доступа зависит от стороны поражения, локализации грыжевых ворот и характера грыжи. При редкой правосторонней локализации операция возможна только через трансторакальный доступ в IV межреберье. При парастернальных грыжах как справа, так и слева лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия. (см.). При левосторонних грыжах, в связи с возможностью сращений с легким, которые трудно разделить при лапаротомии, показан трансторакальный доступ в VII—VIII межреберье с пересечением реберной дуги. Однако в случаях врожденных заднебоковых дефектов Д. с успехом может быть применен доступ ниже и параллельно реберной дуге. Операция состоит в разделении сращений выпавших брюшных органов с легким и в области грыжевых ворот. Особую осторожность следует соблюдать при выпадении селезенки, повреждение к-рой обычно вынуждает производить спленэктомию (см.).

Рис. 5. Схематическое изображение ушивания дефекта в диафрагме над заплатой из синтетической ткани (трансторакальный доступ): 1 — перикард; 2,3 — диафрагма.
Рис. 5. Схематическое изображение ушивания дефекта в диафрагме над заплатой из синтетической ткани (трансторакальный доступ): 1 — перикард; 2,3 — диафрагма.
Рис. 6. Схематическое изображение замещения дефекта диафрагмы с помощью синтетической ткани (трансторакальный доступ): 1 — перикард; 2 — диафрагма; 3 — синтетическая ткань.
Рис. 6. Схематическое изображение замещения дефекта диафрагмы с помощью синтетической ткани (трансторакальный доступ): 1 — перикард; 2 — диафрагма; 3 — синтетическая ткань.
Рис. 7. Схематическое изображение ушивания дефекта в диафрагме при парастернальной грыже после низведения выпавших органов и иссечения грыжевого мешка (трансабдоминальный доступ). Слева вверху — вид грыжи до операции.
Рис. 7. Схематическое изображение ушивания дефекта в диафрагме при парастернальной грыже после низведения выпавших органов и иссечения грыжевого мешка (трансабдоминальный доступ). Слева вверху — вид грыжи до операции.

После разделения сращений и полного освобождения краев дефекта низводят выпавшие органы в брюшную полость и ушивают дефект. В подавляющем большинстве случаен это удается путем наложения отдельных швов с образованием дупликатуры. Нередко при травматических грыжах края Д. подворачиваются и срастаются с грудной стенкой, что создает впечатление полного отсутствия Д. Выделение краев дефекта позволяет расправить их и сшить. Если это не удается, приходится прибегать к ряду приемов, напр, мобилизации Д., в частности за счет рассечения диафрагмально-реберного синуса. Можно использовать аллопластическое укрепление Д. тканью из полимеров, к-рую подшивают к Д. по типу заплаты изнутри и над ней сшивают края дефекта (рис. 5). Если и это невозможно, заплату пришивают над разрывом. При боковых дефектах вследствие отрыва Д. ее край фиксируют к ткани межреберья; при больших дефектах прибегают к аллопластическому укреплению (рис. 6), причем кран ткани пришивают с таким расчетом, чтобы он заходил на 1,5 см за край Д.

При парастернальных грыжах после низведения перемещенных внутренностей грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затем на края Д. и задний листок влагалища брюшных мышц, а также надкостницу грудины и ребер накладывают швы (рис. 7), обычно П-образные, которые последовательно завязывают.

Заднебоковые дефекты ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дупликатуры и оставлением в плевральной полости дренажа, введенного через Д.

Операции по поводу ущемленных диафрагмальных грыж имеют свои особенности. Доступ при ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, должен быть трансторакальным. Поэтому и в тех случаях, когда ущемленную диафрагмальную грыжу обнаруживают во время лапаротомии по поводу острого живота, спустя значительный срок после ущемления, целесообразно перейти на торакотомию (см.), чтобы избежать угрозы разрыва ущемленного органа и не инфицировать брюшную полость. При отсутствии выраженных некротических изменений сначала рассекают ущемляющее кольцо по желобоватому зонду и исследуют состояние ущемленного отдела органа. При уверенности в его жизнеспособности выпавший орган погружают в брюшную полость и ушивают дефект в Д., что обычно не вызывает трудностей в связи с узкими грыжевыми воротами. При необратимых изменениях пораженный отдел резецируют, а затем ушивают Д., оставляя дренаж в плевральной полости.

Рис. 8. Схема различных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1 — соотношение пищевода, диафрагмы и желудка в норме (для сравнения); 2 — пищеводная; 3 — кардиальная; 4 и 5 — фундальная; 6 — антральная; 7 — кишечная; 8 — сальниковая; 9 — приобретенный короткий пищевод; 10 — врожденный короткий пищевод; 11 — субтотальная желудочная грыжа; 12 — тотальная желудочная грыжа.
Рис. 8. Схема различных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1 — соотношение пищевода, диафрагмы и желудка в норме (для сравнения); 2 — пищеводная; 3 — кардиальная; 4 и 5 — фундальная; 6 — антральная; 7 — кишечная; 8 — сальниковая; 9 — приобретенный короткий пищевод; 10 — врожденный короткий пищевод; 11 — субтотальная желудочная грыжа; 12 — тотальная желудочная грыжа.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть скользящими (аксиальными) и параэзофагеальными (рис. 8). Скользящие грыжи полумили свое название потому, что при перемещении кардии по оси пищевода выше Д. кардиальный отдел желудка в силу мезоперитонеального положения принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи (рис. 8, 2, 3, 9—12) пищеводного отверстия Д. подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные грыжи, при которых происходит заворот желудка в грудной клетке). Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, врожденной и приобретенной. Кроме того, в связи с особенностями анатомии, клиники и лечения, выделяют приобретенный короткий пищевод I и II степени и врожденный короткий пищевод {грудной желудок), связанный с недопущением его в брюшную полость в эмбриональном периоде. Кровоснабжение грудного желудка в этих •случаях осуществляется из ветвей межреберных артерий.

При параэзофагеальных грыжах происходит смещение желудка или кишечника через пищеводное отверстие Д. рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на месте.

Это, в отличие от скользящих грыж, обусловливает возможность ущемления. Параэзофагеальные грыжи по характеру выпавших органов разделяют на фундальные, антральные, кишечные, желудочно-кишечные, сальниковые (рис. 8, 4—8).

В развитии приобретенной скользящей грыжи пищеводного отверстия Д. основное значение имеет сокращение продольной мускулатуры пищевода в результате его раздражения, рефлекса с желудка и прилежащих органов при желчнокаменной болезни, язве и пр. Возможно развитие травматической грыжи пищеводного отверстия после операции на Д. и желудке.

При грыжах пищеводного отверстия происходит распрямление угла Гиса, образующегося между пищеводом и дном желудка, сглаживание клапана Губарева (губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок) и возникает недостаточность кардии с желудочно-пищеводным рефлюксом (см.).

Симптоматика. Наиболее частый симптом — жгучая или тупая боль в подложечной области, за грудиной и в левом или реже в правом подреберье с иррадиацией в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается после еды и в горизонтальном положении больного, сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Нередко отмечается дисфагия, особенно при осложнении стриктурой пищевода, и анемия вследствие хрон, кровотечения. Часто бывает рефлекторная стенокардия (см.).

Рис. 9. Рентгенограмма кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: над диафрагмой виден контрастированный отдел желудка (1), проникший в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Видна тень желудка (2) под диафрагмой (3).
Рис. 9. Рентгенограмма кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: над диафрагмой виден контрастированный отдел желудка (1), проникший в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Видна тень желудка (2) под диафрагмой (3).

Диагноз. Указанные жалобы и клин, симптомы позволяют заподозрить грыжу пищеводного отверстия Д. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол, исследовании, при к-ром отмечают продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы (рис. 9) с укорочением пищевода (или без него), развернутый угол Гиса и рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Рефлюкс нужно обязательно проверять в горизонтальном положении больного при надавливании на желудок.

При сопутствующем рефлюкс-эзофагите (см. Эзофагит) пищевод может быть расширен и укорочен. На рентгенограмме характерно наличие «зарубок», отделяющих кардии) от желудочно-пищеводного преддверия.

Для диагностики используют и эзофагоскопию (см.), позволяющую исследовать состояние слизистой оболочки пищевода и констатировать наличие реф люкс-эзофагита.

Лечение. При неосложненных формах грыжи пищеводного отверстия Д. показано консервативное лечение — такое же, как и при язвенной болезни (см.). При отсутствии ахилии пищу следует принимать малыми порциями 5—6 раз в день. После еды больной не должен ложиться, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Не следует обильно пить, т. к. это способствует регургитации (см.). Следует избегать выраженных наклонов туловища и спать с приподнятой верхней частью тела. Лекарственная терапия направлена на снижение секреции (как при язвенной болезни), на ликвидацию запоров, включает прием антацидных препаратов и седативных средств.

Показанием к хирургическому лечению служит безуспешность длительного повторного консервативного лечения у больных с выраженными клин, проявлениями грыжи, а также при осложнении грыжи пептической стриктурой пищевода и кровотечением. Используют транс -абдоминальный доступ, за исключением случаев протяженных пептических стриктур нижней трети пищевода, когда необходим трансторакальный доступ.

Рис. 10. Схематическое изображение фундопликации по Ниссену (подшивание дна желудка): 1 — диафрагма; 2 —пищевод; 3 — фундопликационная манжета; 4 — желудок.
Рис. 10. Схематическое изображение фундопликации по Ниссену (подшивание дна желудка): 1 — диафрагма; 2 —пищевод; 3 — фундопликационная манжета; 4 — желудок.

Предложено большое количество различных оперативных методов, из которых наибольшее распространение получила фундопликация по Ниссену (рис. 10), направленная на восстановление клапанной функции кардии.

После мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю стенку фундального отдела желудка проводят сзади пищевода и сшивают с его передней стенкой двухрядным швом, захватывающим стенку пищевода. Образуется манжета, окружающая пищевод, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Изолированная гастропексия (см.), эзофагофундорафия должны быть оставлены как недостаточно эффективные. Также неэффективно ушивание пищеводного отверстия, поскольку при этом не восстанавливается клапанная функция кардии, а при коротком пищеводе этот метод вообще не применим.

При укорочении пищевода для устранения рефлюкса может быть использована клапанная гастропликация (по H. Н. Каншину). В этом случае фундопликацию выполняют не вокруг пищевода, а вокруг мобилизованного кардиального отдела желудка. Ряд хирургов использует при этом операцию Коллиса, состоящую в рассечении перемещенного кверху желудка сверху вниз вдоль пищевода параллельно малой кривизне на 12—15 см с удлинением его за счет образующейся желудочной трубки.

При лечении пептических стриктур пищевода в случае неуспеха повторных дилатаций специальными бужами показана резекция суженного участка с клапанным эзофагогастроанастомозом.

Параэзофагеальные грыжи дают более выраженную симптоматику, связанную со сдавлением грыжевого содержимого, а возможность ущемления делает операцию показанной сразу по установлении диагноза. Операция состоит в низведении брюшных органов и ушивании отверстия в Д.

При ущемленных грыжах оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Рис. 11. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с полной релаксацией (истончением) левого купола диафрагмы: 1 — декстропозиция сердца; 2 — левый купол диафрагмы; 3 — газовый пузырь желудка; 4 — газовый пузырь толстой кишки.
Рис. 11. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного с полной релаксацией (истончением) левого купола диафрагмы: 1 — декстропозиция сердца; 2 — левый купол диафрагмы; 3 — газовый пузырь желудка; 4 — газовый пузырь толстой кишки.

Релаксация диафрагмы — резкое истончение лишенной мышц Д. со смещением ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления Д. остается на обычном месте. Как правило, происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение сердца в противоположную сторону (рис. 11), возникает поперечный и продольный заворот желудка, так что кардия и антральный отдел оказываются на одном уровне.

Релаксация бывает врожденной (на почве аплазии мышца отсутствует) и приобретенной (чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва; в этом случае при гистол, исследовании Д. могут быть обнаружены остатки атрофических мышечных волокон).

Релаксация бывает полной (поражен целый купол, чаще левый) и ограниченной (поражен какой-либо отдел Д., чаще передне медиальный справа).

Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя переднемедиальная релаксация обычно протекает бессимптомно, представляет случайную рентгенол, находку. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже, но, в отличие от

Последней, в связи с отсутствием грыжрвых сирот невозможно ущемление. При постепенном смещении органов заболевание может протекать бессимптомно.

Диагноз ставят на основании признаков смещения органов брюшной полости в соответствующую сторону грудной полости и подтверждают при рентгенол, исследовании. В отличие от грыжи, над перемещенными брюшными органами обычно отчетливо определяется тень высоко расположенной Д., под к-рой желудок и толстая кишка дают симптом открытых углов. Ограниченную правостороннюю переднемедиальную релаксацию приходится дифференцировать . с опухолями и кистами печени, перикарда и легкого.

Рис. 12. Схематическое изображение пластики левого купола диафрагмы с помощью протеза из поливинилалкогольной губки (трансторакальный доступ): а — сшивание наружного лоскута диафрагмы (1) с губкой (2) и основанием внутреннего лоскута (3), видны концы ребер (4); б — подшивание внутреннего лоскута диафрагмы (3) поверх губки к ткани межреберья.
Рис. 12. Схематическое изображение пластики левого купола диафрагмы с помощью протеза из поливинилалкогольной губки (трансторакальный доступ): а — сшивание наружного лоскута диафрагмы (1) с губкой (2) и основанием внутреннего лоскута (3), видны концы ребер (4); б — подшивание внутреннего лоскута диафрагмы (3) поверх губки к ткани межреберья.

Лечение. Операция показана только при наличии выраженных клин, симптомов и состоит либо в образовании дупликатуры истонченной Д., либо в пластическом ее укреплении с использованием аллопластических материалов. Для этой цели пригоден айвалон (губка из поливинилалкоголя), который в виде специальной заплаты вшивают между листками дупликатуры Д. вдоль линии ее прикрепления (рис. 12).

Рис. 13. Схематическое изображение врожденных диафрагмальных грыж у детей (в каждом рисунке представлены слева прямая, справа боковая проекции): 1— 3 — истинные (имеющие грыжевой мешок): 1 — ограниченное выпячивание купола, 2 — значительное выпячивание купола, 3 — полное выпячивание купола; 4—6 — ложные (дефекты диафрагмы): 4 — щелевидный задний дефект, 5 — значительный дефект правого купола, 6 — полный дефект левого купола; 7 и 8 —грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 7 — с приподнятым пищеводом (указан стрелкой), 8 —параэзофагеальные (пищевод указан стрелкой), 9 — грыжа переднего отдела диафрагмы (через щель Ларрея); 10 — френоперикардиальная грыжа.
Рис. 13. Схематическое изображение врожденных диафрагмальных грыж у детей (в каждом рисунке представлены слева прямая, справа боковая проекции): 1— 3 — истинные (имеющие грыжевой мешок): 1 — ограниченное выпячивание купола, 2 — значительное выпячивание купола, 3 — полное выпячивание купола; 4—6 — ложные (дефекты диафрагмы): 4 — щелевидный задний дефект, 5 — значительный дефект правого купола, 6 — полный дефект левого купола; 7 и 8 —грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 7 — с приподнятым пищеводом (указан стрелкой), 8 —параэзофагеальные (пищевод указан стрелкой), 9 — грыжа переднего отдела диафрагмы (через щель Ларрея); 10 — френоперикардиальная грыжа.

Диафрагмальные грыжи у детей возникают чаще в результате порока развития Д., реже — вследствие травмы, гнойно-воспалительного или инфекционного процесса, поэтому их принято делить на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи подразделяют на истинные (рис. 13, 1—3), имеющие грыжевой мешок, и ложные (рис. 13, 4—6), при которых органы брюшной полости через сквозной дефект Д. непосредственно соприкасаются с легким и сердцем. Частота врожденных грыж Д. составляет 1 на 1700 новорожденных (С. Я. Долецкий, 1976). Сочетание грыжи Д. с другими пороками развития (врожденным вывихом бедра, кривошеей, пилоростенозом, эмбриональной грыжей, пороком сердца, сужением легочной артерии и пр.) наблюдается в 6—8% случаев.

Приобретенные грыжи Д. делят на травматические и нетравматические. Причинами травматических грыж могут быть: разрывы Д. (острые и хронические) и релаксация Д. (вследствие травмы диафрагмального нерва). Нетравматические грыжи могут возникать при сквозных дефектах Д. (в результате абсцесса, располагающегося под или над Д.) и при релаксации Д. (после полиомиелита или туберкулеза).

Грыжи пищеводного отверстия Д. (рис. 13, 7 и 8) у детей развиваются в связи с замедлением темпа опускания желудка из грудной полости в брюшную и отсутствием облитерации воздушно-кишечных карманов, результатом чего является возникновение грыжевых мешков. Врожденные грыжи Д., в т. ч. при щелевидных дефектах ее, а также френоперикардиальные грыжи (рис. 13, 9 и 10) возникают в анатомически «слабых» отделах Д.— грудинно-реберном промежутке, поясничном треугольнике и др. Образование истонченных зон или сквозных дефектов Д. происходит на ранних стадиях развития эмбриона и плода. Нарушение трофических процессов в мышечной закладке Д. приводит к замедленному темпу развития Д., повышенное по сравнению с внутриплевральным внутрибрюшное давление — к внедрению органов брюшной полости в грудную, что происходит в последние недели внутриутробной жизни. Постнатальное развитие Д. сопровождается ее относительной атрофией в связи с нарастающим значением функции межреберных мышц. Прогрессивно уменьшаются грудинно-реберные и пояснично-реберные треугольники, увеличивается площадь сухожильного центра за счет мышечных отделов. Уменьшается вес Д. относительно веса всего тела.

Приобретенные грыжи Д. возникают в результате открытой или закрытой травмы. Нередко разрыв Д. с последующим развитием травматической диафрагмальной грыжи происходит при переломе таза вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. Туберкулезный бронхаденит и неспецифический воспалительный процесс в средостении может осложняться поражением диафрагмального нерва с атрофией части или всего купола Д. и развитием ее релаксации. При поддиафрагмальном абсцессе или пролежне, в результате длительного дренирования плевральной полости, возможно образование дефекта в Д. с последующим перемещением органов брюшной полости в грудную.

Клиническая картина. У новорожденных с щелевидным дефектом в заднем отделе Д. (треугольник Бохдалека) наблюдаются цианоз, рвота, смещение сердца, ладьевидный запавший живот («асфиктическое ущемление»). При перемещении значительного объема органов брюшной полости в грудную наблюдается отставание в развитии ребенка, одышка при беге, деформация грудной клетки. При грыже пищеводного отверстия отмечается анемия, рвота с примесью крови, боли, явления эрозивного эзофагита. В ряде случаев диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно (или с необычным сочетанием обычных симптомов). Они выявляются при рентгенол, исследовании грудной клетки, проводимом по другому поводу.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуется сочетанием признаков кишечной непроходимости и дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз. Установлению диагноза травматической диафрагмальной грыжи способствует наличие травмы в анамнезе или рубцы на коже груди. Физикальные симптомы в зонах проекции грыжи (укорочение перкуторного звука или тимпанит, кишечные шумы, плеск и пр.) дают основания заподозрить диафрагмальную грыжу и произвести рентгенол. исследование для установления окончательного диагноза. Рентгенол, признаками диафрагмальной грыжи служат исчезновение контура Д. («пограничной линии»), ее характерная деформация, отдельные затемнения и просветления легочного поля, уровни в полостях, «симптом изменчивости» — существенный признак рентгенол. картины при повторных исследованиях. В сомнительных случаях производят контрастное исследование жел.-киш. тракта.

У новорожденных дифференциальный диагноз проводят с парезом Д. в связи с родовой травмой. При парезе купол Д. через 1 — 2 мес. занимает правильное положение. В отдельных случаях в связи со смещением сердца вправо и цианозом ставят ошибочный диагноз декстрокардии или порока сердца. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол. исследование грудной клетки.

Лечение оперативное. Исключение составляют ограниченные релаксации и полная релаксация Д. при расположении ее купола не выше IV ребра и небольшие грыжи пищеводного отверстия при условии, что во всех случаях отсутствуют жалобы, патол, отклонения, отставание ребенка в развитии. При наличии болей, рвоты, рецидивирующей кишечной непроходимости, жел.-киш. кровотечений показана операция в учреждении, где имеется опыт во вмешательствах подобного рода у детей. Экстренную операцию выполняют при асфиктическом ущемлении у новорожденного, при разрыве Д. и ущемленной грыже Д. любой локализации.

Операцию чаще производят трансабдоминальным доступом под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При истинных грыжах Д. грыжевой мешок ушивают сборящими швами или с созданием дупликатуры. Иссечение грыжевого мешка не обязательно. При щелевидных и значительных дефектах Д. низведению органов способствует введение воздуха в плевральную полость через грыжевые ворота с помощью металлического катетера.

Дефекты Д. ушивают одним рядом узловых нерассасывающихся швов. При френоперикардиальных грыжах и значительных грыжевых воротах применяют замещение дефекта аллопластическим материалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обязательном отграничении последнего от плевральной или перикардиальной полости листком брюшины на ножке, фасции или сальника. Иссечение грыжевого мешка при передних и параэзофагеальных грыжах не обязательно; брюшину рассекают по периметру грыжевых ворот, чтобы сшить десерозированные ткани. Успех операции связан с перемещением пищевода в переднебоковой отдел пищеводного отверстия, ушиванием ножек Д. позади пищевода, впереди аорты, созданием острого пищеводно-желудочного угла путем фиксации абдоминального отрезка пищевода к желудку и фиксации дна желудка к диафрагме в области их естественного соприкосновения. Операцию завершают пилоропластикой во избежание упорной рвоты, обусловленной пилороспазмом (см.) в связи с травмой блуждающих нервов. У новорожденных при малом объеме брюшной полости, не вмещающей органы, низведенные из плевральной полости, первым этапом создают артифициальную (искусственную) вентральную грыжу, к-рую устраняют в сроки от 6 дней до 12 мес. после первой операции. Дренирование плевральной полости у новорожденных производят по Бюлау (см. Бюлау дренаж), избегая форсированного расправления легкого и возникновения острой эмфизематозной пневмонии. Дренаж можно проводить ниже XI —XII ребра трансабдоминально, чтобы избежать его перегиба при расправлении лeгкого.

Послeоперационные осложнения наблюдаются более чем у 50 % оперированных детей. Различают общие осложнения (гипертермию, угнетение дыхательного центра, нарушение водно-солевого обмена), легочные (ателектаз, отек, пневмония, плеврит), абдоминальные (динамическая и механическая кишечная непроходимость), а также чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (см.), сопровождающееся ограничением экскурсий Д. и синдромом сдавления нижней полой вены (см. Полые вены). Рецидивы наиболее часто наблюдаются при параэзофагеальных грыжах.

Летальность после операции по поводу диафрагмальных грыж у детей составляет 5—8% (у новорожденных — до 10 — 12%).

Заболевания

Симптомы заболеваний Д. связаны с изменением ее положения (высокое стояние, релаксация, опухоли) или перемещением органов брюшной полости в грудную клетку при диафрагмальных грыжах.

В зависимости от преобладания клин, проявлений эти симптомы могут быть разделены на три основные группы: общие, сердечно-легочные, жел.-киш. Эти симптомы не являются специфичными, они могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях и приобретают диагностическое значение лишь при определенных объективных данных.

Воспаление диафрагмы — диафрагматиты (или диафрагмиты) подразделяются на острые и хронические, специфические и неспецифические. В подавляющем большинстве случаев они являются вторичными. Хрон, диафрагматиты обычно специфические — туберкулезные, сифилитические или грибковые (актиномикоз) и самостоятельного клин, значения не имеют, так же как и хрон, неспецифический диафрагматит, связанный с хрон, воспалительными процессами прилежащих органов.

Острый неспецифический диафрагматит почти всегда бывает вторичным и лишь изредка зависит от гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов. В подавляющем большинстве случаев он имеет место при острых плевритах и нижнедолевых абсцессах легкого или при поддиафрагмальных абсцессах.

Клин, проявления острого диафрагматита укладываются в диафрагматический симптомокомплекс, описанный М. М. Виккером: резкие боли в нижних отделах грудной клетки, соответствующих месту прикрепления Д., болезненность в этой зоне при пальпации, локальная ригидность мышц живота. Характерным признаком острого диафрагматита В. И. Соболев (1950) считает высокое стояние пораженного купола Д. с ограничением его подвижности и уплощением, укорочением синусов, утолщением контуров Д. при наличии изменений со стороны прилежащего легкого или поддиафрагмального пространства. Поскольку такие диафрагматиты являются вторичными, лечение направлено на ликвидацию основного процесса. Существование острых первичных диафрагматитов в литературе оспаривается, клин, значения они не имеют.

Кисты и опухоли. Наиболее часто встречаются вторичные кисты и опухоли Д., связанные с прорастанием в нее доброкачественных (в т. ч. паразитарных) или злокачественных кист и опухолей брюшной и грудной полостей (эхинококка и опухолей печени, легкого, пищевода, желудка и др.).

Первичные кисты Д. представляют значительную редкость. К 1966 г. описаны лишь 38 случаев непаразитарных кист Д. Они могут быть истинными (имеющими эпителиальную выстилку) — дермоидными, эхинококковыми, сосудистыми и целомическими; ложными — псевдокисты, образующиеся в результате ограниченных субплевральных или субперитонеальных скоплений серозной жидкости; туберкулезными.

Также редки и первичные опухоли Д. По данным Б. В. Петровского, H. Н. Каншина и Н. О. Николаева (1966), в мировой литературе описано 68 первичных опухолей Д.: 37 доброкачественных (липомы, фибролипомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы, лимфангиомы) и 31 злокачественная (из них 24 саркомы, а остальные — гемангио- и фиброангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, мезотелиомы, синовиомы). В последующие годы описаны лишь единичные наблюдения.

Симптомы в известной степени зависят от размеров и локализации кисты или опухоли.

При небольших опухолях и кистах Д. симптомы практически отсутствуют. При больших размерах опухоли могут иметь место признаки сдавления легкого и смещения органов средостения с развитием явлений хрон, гипоксии (см.), симптом «барабанных палочек» (см. Барабанные пальцы), причем при больших правосторонних кистах и опухолях имеются симптомы со стороны органов грудной клетки, а при левосторонних — они в основном обусловлены сдавлением брюшных органов или пищевода. При вторичных кистах и опухолях, прорастающих в Д. со стороны прилежащих органов, и при метастатических поражениях, имеются боли и симптомы, определяющиеся основным патол, процессом.

Диагноз первичных опухолей и кист Д. гл. обр. рентгенологический и основывается на обнаружении при доброкачественных опухолях округлой тени, сливающейся с тенью Д. Доброкачественные опухоли и кисты левого купола хорошо видны на фоне легкого, деформированного газового пузыря желудка или селезеночного угла толстой кишки, а при правосторонней локализации они сливаются с тенью печени, что заставляет дифференцировать их с правосторонней ограниченной релаксацией Д., опухолями и кистами печени или аналогичными образованиями в нижней доле легкого.

В этих случаях может быть использован диагностический пневмоперитонеум или пневмоторакс.

При злокачественных опухолях, инфильтрирующих Д., отсутствует четкая очерченность образования, имеется лишь утолщение и деформация купола, которые в ряде случаев маскируются плевральным выпотом.

Лечение. Установленный диагноз первичной кисты или опухоли Д. является показанием к оперативному вмешательству, проводимому, как правило, трансторакально. Операция состоит в вылущивании доброкачественной кисты или опухоли Д. либо в иссечении ее в пределах здоровых тканей (при подозрении на злокачественный характер) с последующим ушиванием дефекта Д. отдельными шелковыми швами. При больших размерах дефекта, образовавшегося после удаления опухоли, могут быть применены те или иные пластические методы для его закрытия.

Удаление вторичных опухолей и кист Д. производят в тех случаях, когда это возможно, по тем же принципам одновременно с удалением основного очага.

Сводные данные о повреждениях и основных заболеваниях Д. приведены в таблице.

Таблица. Классификация и клинико-диагностическая характеристика некоторых повреждений и заболеваний диафрагмы

Повреждения в заболевания

Этиология и патогенез

Симптомы

Специальные

методы

исследования

Рентгенологические

симптомы

Лечебная

тактика

Повреждения

Закрытые (прямые, непрямые, спонтанные)

Наиболее часто — дорожная и производственная травма, падение с высоты, сдавление; часто является компонентом сочетанной травмы. Разрыв в 90—95% локализуется слева. Через образовавшийся дефект в грудную полость смещаются брюшные органы, образуя острую диафрагмальную грыжу. Смещение органов может происходить в момент травмы или значительно позже

Боль вверху живота и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Одышка. Цианоз. Тахикардия. Возможны явления частичной кишечной непроходимости. Смещение тупости средостения в здоровую сторону. Тимпанит или притупление в пределах легочного поля. Изменчивость данных перкуссии и аускультации. Обнаружение разрыва диафрагмы при лапаротомии у больного с травмой живота (разрыв в 90—95% локализуется слева)

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Если позволяет состояние больного, исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью. При трудности диагностики — диагностический пневмоперитонеум

Повышение уровня стояния диафрагмы, ограничение ее подвижности, иногда деформация купола; скопление жидкости (крови) в ребернодиафрагмальном синусе. При пролапсе брюшных органов — затемнение легочного поля с просветлениями, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. Смещение в грудную полость контрастированного желудка или кишечных петель

Лечение оперативное. Доступ — торакотомия или лапаротомия. После низведения в брюшную полость смещенных органов ушивание разрыва диафрагмы швами из нерассасывающегося материала

Открытые (колото-резаные, огнестрельные)

Обязательный компонент любого торакоабдоминального ранения

Тяжесть состояния больного обусловлена сочетанным повреждением органов груди и живота, пневмотораксом, шоком, кровотечением. Различают три типа клинической картины:

1)    преобладание симптомов со стороны органов живота (кровотечение, перитонит);

2)    преобладание симптомов со стороны органов грудной полости (гемоторакс, пневмоторакс); 3) одинаково выражены симптомы со стороны органов грудной и брюшной полости.

Выпадение в рану органов брюшной полости или истечение их содержимого, пневмо- и гемоторакс у раненых в живот, симптомы гемоперитонеума или перитонита при ранениях груди

Рентгеноскопия и рентгенография грудной полости. Торакоцентез или лапароцентез. В трудных случаях — диагностический пневмоперитонеум. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью противопоказано

Обнаружение пневмо- и гемоторакса при ранениях живота, а также симптомы закрытых повреждений диафрагмы

Ревизия органов брюшной полости, устранение возможных их повреждений. Ушивание повреждения диафрагмы,, ликвидация гемо- и пневмоторакса, дренирование плевральной полости

Инородные тела

Слепые ранения (особенно множественные оскольчатые и дробовые)

Специфические, как правило, отсутствуют либо могут соответствовать симптомам диафрагматита

Рентгенокимография, диагностические пневмоперитонеум и пневмоторакс

Перемещение тени инородного тела при дыхании вместе с диафрагмой, особенно в условиях диагностического пневмоперитонеума и пневмоторакса

При длительном существовании и отсутствии симптомов оперативное лечение не? показано. При недавно проникших острых инородных телах (напр., иглы) и при симптомах нагноения: показано удаление путем торапотомии

Заболев

а н и я

Острый диафрагматит

неспецифический вторичный

Переход инфекции на диафрагму при плеврите, абсцессе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, перитоните

Триада признаков: 1) боль в нижних отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) при надавливании в межреберьях болезненность в зоне распространения боли не усиливается; 3) ригидность мышц передней брюшной стенки. При аускультации возможен шум трения плевры. Повышение температуры, интоксикация

Рентгенография, томография, рентгенокимография. При подозрении на наличие эмпиемы плевры — диагностическая пункция

Уплощение, высокое стояние и смазанность контуров пораженного купола диафрагмы с резким ограничением или отсутствием подвижности (иногда парадоксальные движения). Скопление жидкости в реберно-диафрагмальных синусах.

В соответствующих случаях — нижнедолевая пневмония, признаки абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса

Консервативное или оперативное лечение: основного заболевания

неспецифический первичный

Гематогенное или лимфогенное проникновение возбудителя в толщу диафрагмы

Такие же, как и при вторичном диафрагматите

Обычно консервативное антибактериальное и Противовоспалительное лечение

Хронический

диафрагматит

неспецифический

Следствие перенесенного острого диафрагматита, реже первично-хроническое поражение

Такие же, как при остаточных явлениях плеврита: боль в груди, усиливающаяся при вдохе, умеренная одышка, сухой кашель

Такие же, как и при остром диафрагматите

Более высокое стояние пораженного участка диафрагмы с уплощением и деформацией, с нечеткостью контуров, ограниченным спаечным процессом, ограниченными, а иногда парадоксальными движениями

Противовоспалительное лечение, физиотерапия

специфический

Туберкулез, сифилис, грибковые поражения (актиномикоз)

Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите

Такие же, как и при остром диафрагматите

Такие же, как и при неспецифическом диафрагматите

Специфическое

лечение

Кисты (истинные непаразитарные, паразитарные; ложные; воспалительные — посттравматические, ремолиционные — от размягчения и распада доброкачественной опухоли)

Соответствуют аналогичным кистам других локализаций

Связаны с характером, размерами, локализацией образования и зависят в основном от сдавления прилежащих органов. При больших образованиях — локальное притупление, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При эхинококкозе — эозинофилия, положительная реакция Касони

Рентгенография, томография, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Ультразвуковая локация

Кисты левого купола диафрагмы видны на фоне газосодержащих органов (легкого, желудка, селезеночного угла толстой кишки). При правосторонней локализации они сливаются с тенью печени

Оперативное удаление (торакотомия)

Опухоли

Доброкачественные

Происхождение и строение соответствуют доброкачественным опухолям других локализаций. Встречаются редко

Такие же, как и при кистах

Злокачественные (первичные — саркомы, синовиомы; вторичные)

Первичные опухоли встречаются редко, вторичные часто (метастазы рака легкого, желудка, печени и др.)

Комбинация симптомов диафрагматита и кисты диафрагмы. При вторичных опухолях — симптомы основного заболевания, часто симптомы наличия плеврального экссудата

При наличии плеврального экссудата— пункция и цитол, исследование пунктата, торакоскопия

Часто наличие симптомов плеврального экссудата. Другие симптомы, как при кистах

При первичных злокачественных опухолях — резекция купола диафрагмы с одномоментной пластикой. При вторичных — лечение основного заболевания

Диафрагмальные грыжи

Травматические (ложные грыжи)

острая, хроническая

Следствие открытых и закрытых повреждений диафрагмы

При острой грыже — см. Повреждения; при хрон, грыже могут быть двух типов: 1) гастроинтестинальные (боль в подложечной области, подреберье, грудной клетке, отдающие кверху, исхудание, рвота); 2) кардиореспираторные (одышка, сердцебиения, усиливающиеся после еды, при физ. напряжении).

При пролабировании в грудную полость желудка возможны желудочные кровотечения с развитием анемии; притупление перкуторного звука или тимпанит над легочным полем; отсутствие или ослабление дыхательных шумов, урчание, перистальтические шумы, шум плеска при аускультации грудной клетки

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости. По показаниям — исследование жел.-киш. тракта с бариевой взвесью. Диагностический пневмоперитонеум

Зависят от того, какие органы перемещены в плевральную полость. При смещении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень в плевральной полости с уровнем воздуха над ним. При смещении кишечника — отдельные участки просветления и затемнения. Контуры диафрагмы могут четко не определяться. Конкретное исследование уточняет характер смещенных органов

Показано оперативное лечение

ущемленная

Те же, что и при ущемлении вентральных грыж

Резкая боль в грудной клетке и верхних отделах живота; рвота, одышка, сердцебиение, часто явления шока; при ущемлении кишки — признаки кишечной непроходимости. В последующем — нарастающая интоксикация

Рентгенография, в т. ч. в латеропозиции. Исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью

Признаки грыжи и признаки сдавления пролабирующего органа в грыжевых воротах

Экстренная операция. Доступ определяется' локализацией грыжи, размером дефекта, состоянием больного

Нетравматические

ложные врожденные грыжи (врожденные дефекты)

Порок развития диафрагмы, встречается главным образом у детей

У большинства больных симптомы (цианоз, одышка, рвота) возникают с момента рождения. В дальнейшем присоединяются отставание в физ. развитии, адинамия, плохой аппетит

Диагностический пневмоперитонеум

См. Травматические диафрагмальныe грыжи

Показано оперативноe лечение

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы (парастернальная, люмбокостальная грыжа Бохдалека)

Врожденные большие размеры щелей между анатомическими отделами диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления

Зависят от характера и объема грыжевого содержимого. При небольших грыжах симптомы могут отсутствовать

Для дифференциальной диагностики между грыжей и парастернальным жировиком используют пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку

Такие же, как и при травматических диафрагмальных грыжах

Показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия скользящие (кардиальная, субтотальная желудочная и тотальная желудочная)

Повышение внутрибрюшного давления и продольное сокращение пищевода, а также конституциональная слабость межуточной ткани. Через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение смещается кардия с большей или меньшей частью желудка

Боль и жжение в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка воздухом, срыгивание, иногда перемежающаяся дисфагия. Наиболее выражены при высокой кислотности и при укорочении пищевода. Большое диагностическое значение имеет усиление симптомов после еды, в горизонтальном положении, при наклонах туловища. Никогда не ущемляется. Рвота с примесью крови. Анемия

Эзофагоскопия (для исключения рака пищевода и кардиального отдела желудка), эзофагоманометрия

Выявляется при контрастном исследовании пищевода и желудка на трохоскопе

Оперативное лечение показано при больших скользящих грыжах с выраженными клин, проявлениями, изредка при кардиальных грыжах, сопровождающихся тяжелым рефлюкс-эзофагитом (особенно язвенным и стенозирующим), резистентным к консервативной терапии

Параэзофагеальные (фундальная, антральная, кишечная, сальниковая)

Врожденное незаращение эмбрионального recessus pneumatoentericus. Дно желудка, его антральный отдел, кишечная петля или сальник, покрытые грыжевым мешком, пролабируют в средостение рядом с пищеводом при сохранении поддиафрагмального расположения кардии. Встречаются редко

Периодически возникает боль высоко в эпигастрии. Возможны кровотечения из желудка с развитием анемии. При ущемлении — приступ резкой боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах

Такие же, как и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Контрастное исследование пищевода и желудка. Фундальную грыжу от скользящей кардиофундальной отличает поддиафрагмальное расположение кардии

Показано оперативное лечение

Редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа щели симпатического ствола; грыжа отверстия нижней полой вены; грыжа отверстия межреберного нерва)

Врожденное расширение названных отверстий. Грыжи являются истинными. Встречаются очень редко

Не имеют специфических симптомов. Уточнение характера грыжевых ворот возможно только при операции или аутопсии

Показано оперативное лечение

Релаксация

При врожденной релаксации — недоразвитие мышечных элементов диафрагмы; при приобретенной — атрофия их вследствие воспалительных изменений или повреждения диафрагмального нерва. Истонченный купол диафрагмы (или его участок) смещается высоко вверх, вызывая спадение легкого, смещение средостения, перемещение вверх брюшных органов, сдавление легкого

Боль в эпигастрии или подреберье, одышка, приступы сердцебиения, чувство тяжести после еды, отрыжка, тошнота, запор, слабость. Повторные пневмонии нижнедолевой локализации

Диагностический

пневмоперитонеум

Высокое стояние одного из куполов диафрагмы или части его. Парадоксальные движения соответствующего купола («симптом качелей») или ограничение подвижности при частичной релаксации. Частичная релаксация требует дифференциальной диагностики с опухолями (кистами) легкого, диафрагмы, печени

Оперативное лечение показано гл. обр. при тотальной релаксации с выраженными клин, проявлениями. При частичной релаксации операция показана в случае невозможности исключить опухоль диафрагмы или печени



Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей, М., 1960, библиогр.; Нестеренко Ю. А., Климинский И. В. и Лелехова Н. И. Разрывы правого купола диафрагмы, Хирургия, № 4, с. 106, 1975; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; Уткин В.В. и Апситис Б. К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Рига, 1976; Fekete F., Сlоt P. et Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., t. 27, p. 935, 1973; Heiming E., Ebel K. D. u. Gharib M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. Reitter H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. Holen O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. Beall A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., v. 17, 444, 1974.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи