ГРЫЖИ

ГРЫЖИ (лат. hernia, ед. ч.) — выпячивание внутреннего органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или внутренние карманы и полости. Местом выхождения Грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), расширившиеся в патологических условиях (похудание, ослабление связочного аппарата) или возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и т. п.

В зависимости от локализации различают Грыжи мозговые (см. Головной мозг), мышечные (см. Мышцы, повреждения), диафрагмальные (см. Диафрагма) и наиболее распространенные —Г. живота.

Грыжи живота — выхождение из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу или в другие ткани и полости, а также выхождение органов брюшной полости в патологически образованные карманы брюшины. Составными частями Г. живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, образуемый париетальным листком брюшины, и содержимое, к-рым может быть любой орган брюшной полости. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют место сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, шейкой является наиболее узкий его участок, соединяющий устье и тело. Встречаются также многокамерные грыжевые мешки. Грыжевой мешок может не полностью покрывать выпячивающийся орган, что бывает при его мезоперитонеальном расположении,—скользящая Г.

Различают наружные Г. живота, при которых выпячивание внутренних органов происходит через «отверстие» в брюшной стенке, и внутренние Г. живота, когда внутренние органы попадают в различные карманы брюшины, образовавшиеся вследствие неправильностей развития или травмы (см. Брюшина).

В зависимости от анатомического расположения различают Г. паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные, Г. мечевидного отростка, диафрагмальные. Г. принято делить на врожденные и приобретенные; травматические, послеоперационные, искусственные; полные и неполные; вправимые и невправимые; осложненные и неосложненные.

История

Упоминание о Г. можно встретить в трудах Гиппократа, Ибн-Сины и других авторов. Лечение наружных Г. живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении Г. делали уже А. Цельс, Гелиодор и др. (1—4 вв.). Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и лигатуру грыжевого мешка с удалением или оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали катетеризацию грыжевого мешка. А. Паре проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Оперативное лечение Г. до 19 в. сопровождалось огромной смертностью. В первой половине 19 в. были изданы монографии [Э. Купер, Гессельбах (F. С. Hesselbach), А. Скарпа, П. Заблоцкий (1855) и др.] с углубленным описанием Г.; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвященный изучению Г.— герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики оставалась высокой (50—80%). Введение антисептики позволило значительно снизить летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (J. М. М. Lucas-Championnifcre, 1885), Бассини (E. Bassini, 1884), А. А. Боброву (1892) и др. новые, более совершенные способы операций. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения Г., дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией Г.

Статистика

Еще Ж. Мальгень считал, что Г. встречаются у 3—4% населения. В РСФСР, по данным Д. К. Соколова (1964), грыжесечение производится ежегодно у 180 тыс. больных. По данным П. А. Маценко (1961), по частоте первое место занимают паховые Г. (66,8%), далее следуют бедренные (21,7%), пупочные (6%), эпигастральные (4,5%) и, наконец, все остальные (1%). Паховые Г. встречаются чаще у мужчин (91,6% по И. М. Щелко, 1957), а бедренные, и особенно пупочные,— у женщин (74%—Л. Н. Кенарская, 1941).

Этиология и патогенез

Появление Г. обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и т. д. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется Г. (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник) . У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию Г.

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию Г. живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем ее наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоев брюшной стенки в области ее слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение Г. Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.

Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в Г., а также травматизации Г. способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости Г.

Симптоматика

Наиболее характерным признаком Г. является наличие припухлости, появляющейся при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающей во время лежания или после ручного вправления. Наличие постоянной припухлости в местах, анатомически типичных для локализации Г., характеризует невправимую Г.

В начальной стадии развития Г. может быть определена лишь при исследовании пальцем, введенным в грыжевой канал. При наличии Г. во время покашливания или натуживании выявляется так наз. симптом кашлевого толчка. Если в Г. находится кишечная петля, то при перкуссии грыжевого выпячивания над ним получают тимпанический звук.

При Г. обычно бывают и болевые ощущения, локализующиеся в области выхождения грыжевого выпячивания. Больных нередко беспокоит тошнота, отрыжка, запоры, вздутие живота, дизурические явления.

Наличие у человека Г. в большей или меньшей степени нарушает его трудоспособность и представляет опасность развития осложнений. Наиболее частым и опасным среди них является ущемление Г., возможно воспаление Г., развитие копростаза и кишечной непроходимости, травма Г.— см. раздел «Осложненные грыжи».

Лечение и профилактика

Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях Г. (напр., пупочная Г. в раннем детском возрасте), при наличии серьезных противопоказаний к операции или при категорическом отказе от нее больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа (см.). Применение инъекционного способа лечения Г. склерозирующими растворами, используемого нек-рыми зарубежными авторами, не рекомендуется, т. к. опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения Для выявления людей, страдающих Г., и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определенных групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемленной Г. могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни — кавернозный туберкулез легких, злокачественные новообразования и т. д.) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и др.). При ущемлении Г. операция является жизненно необходимой.

Радикальная операция по поводу Г. заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гиг. ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Особенности течения послеоперационного периода зависят от вида Г., характера произведенной операции, наличия осложнений и пр. Сроки вставания и выписки больных весьма вариабельны: одни хирурги рекомендуют больным подниматься вскоре после операции (М. А. Кимбаровский, 1928), другие считают необходимым постельный режим в течение 12—14 дней (А. П. Крымов, 1950). Большинство хирургов придерживается промежуточных сроков. ЛФК назначают на 2-й день после операции, она включает дыхательные упражнения, упражнения для рук, ног и туловища.

Прогноз

Г. не может считаться безопасным заболеванием, т. к. у 19,4% больных (В. И. Стручков, 1958) она подвергается ущемлению. Больные Г. не могут выполнять тяжелой физ. работы и должны считаться лицами с ограниченной трудоспособностью. Наличие Г. ограничивает и спортивные занятия. При определении трудоспособности больных, страдающих Г., надо считаться с видом Г., характером выполняемой работы, возрастом больного и рядом других факторов, которые могут способствовать дальнейшему увеличению Г. или ее ущемлению.

Результаты оперативного лечения неосложненных Г. вполне благоприятны. Смертельные исходы после операций, производимых при неосложненных Г., крайне редки (0,04% , по Н. И. Краковскому, 1963). Число послеоперационных осложнений —4,8% (А. И. Миронов, 1954), а нагноение раны —0,2% (М. П. Смородина).

Экспертиза

В экспертной практике считается, что временная нетрудоспособность после грыжесечений в среднем равняется 1 мес. Лица, выполняющие тяжелую физ. работу, по заключению ВКК переводятся на легкую работу сроком до полугода. При формировании послеоперационной или рецидивной Г. противопоказаны все виды труда, связанные со значительным или умеренным физ. напряжением, длительной ходьбой, разъездами и командировками с удалением на длительный срок от мед. учреждений (в связи с угрозой ущемления Г.). Угроза ущемления, выраженные нарушения функции органов грудной или брюшной полости могут служить основанием для определения инвалидности III или II группы.

Осложненные грыжи

Основными осложнениями брюшных Г. являются ущемление, невправимость, воспаление Г., копростаз, повреждение Г., новообразования, инородные тела Г. Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление Г.

Ущемление грыжи (incarceratio) связано с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживании, кашля и т. д.

Рис. 1. Схема механизма ущемления грыжи: верхний рисунок — эластическое ущемление (указано стрелками) за счет спазма брюшных мышц с последующим сдавлением внутренностей; нижний рисунок — каловое ущемление вследствие переполнения каловыми массами приводящей петли кишки (указано стрелкой) и сдавлением отводящей петли.
Рис. 1. Схема механизма ущемления грыжи: верхний рисунок — эластическое ущемление (указано стрелками) за счет спазма брюшных мышц с последующим сдавлением внутренностей; нижний рисунок — каловое ущемление вследствие переполнения каловыми массами приводящей петли кишки (указано стрелкой) и сдавлением отводящей петли.

Принято различать эластическое и каловое ущемление (рис. 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутрибрюшного давления. При паховых Г. ущемление наиболее часто происходит в области наружного отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление Г. рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемленной Г. под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и др. признают его. Из других причин ущемления Г. имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объема выпавших в Г. внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.

Степень ишемического повреждения ущемленного органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия к-рой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением ее, сужением просвета кишки и нарушением кровообращения в ней.

В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения ее могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.

Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемленной кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в ее слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки приводящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так наз. грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в нее микробов делается мутной, с каловым запахом.

При омертвении кишки нередко наступает ее прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжелое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (см.).

Рис. 2. Схема ретроградного (обратного) ущемления кишки: стрелкой указана кишечная петля, омертвевшая внутри брюшной полости из-за сдавления сосудов брыжейки в ущемленном грыжевом кольце.
Рис. 2. Схема ретроградного (обратного) ущемления кишки: стрелкой указана кишечная петля, омертвевшая внутри брюшной полости из-за сдавления сосудов брыжейки в ущемленном грыжевом кольце.

Особой формой ущемления Г. является ретроградное (обратное) ущемление, при к-ром в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко измененной (рис. 2).

Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжелой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области Г., иногда сопровождающиеся шоком (см.). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе ее могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления Г. является ее невправимость. Г. становится напряженной, увеличенной в объеме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создается картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении Г. отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.

Рис. 3. Схема пристеночного ущемления кишки (стрелкой указан ущемленный участок стенки кишки).
Рис. 3. Схема пристеночного ущемления кишки (стрелкой указан ущемленный участок стенки кишки).

В диагностике ущемления Г. допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рис. 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении Г., напр, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в Г., при кишечной непроходимости.

Лечение ущемленной Г. всегда оперативное, и, т. к. опасность омертвения ущемленных органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (4972), в первые 6 час. от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 час. — 26,7% , остальные больные поступают позже 24 час.

Рис. 4. Схема осложнений после насильственного вправления ущемленных грыж: а —вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в пред брюшинную клетчатку вместе с ущемленной петлей), 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — ущемленное кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б —ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в — ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлей; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.
Рис. 4. Схема осложнений после насильственного вправления ущемленных грыж: а —вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в пред брюшинную клетчатку вместе с ущемленной петлей), 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — ущемленное кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемленная кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б —ложное вправление путем разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемленной кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в — ложное вправление путем кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемленной кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлей; 3 — ущемленная кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.

Попытки вправления ущемленной Г. недопустимы. Однако вправление ущемленной Г. при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1—2 час. после ущемления путем опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения теплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению Г. в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рис. 4).

Операция при ущемленной Г. может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при ее некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (см. Анестезия местная) с обильным пропитыванием р-ром новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемленной Г. стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемленные органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращенных с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемленные внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находившейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной петли, и тогда она выглядит черной, тусклой, лишенной тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемленной кишки путем обкладывания салфетками, смоченными теплым (t°40—45°) физиол, р-ром, кишка не розовеет и ее перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.

Резекцию ущемленной кишки производят с удалением не менее 30— 40 см неизмененного приводящего и 15—20 см отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком просвете отводящего ее отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемленный сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удален. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.

При флегмоне Г. брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки измененный ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.

В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971—1974 гг. в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении Г. равнялась 3,99—4,9% ; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1% , а старше 60 лет—8,4% .

Причиной смерти при ущемлении Г. чаще всего является перитонит. По данным Б. Д. Комарова (1973), в 62 ,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии легочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и пр.

При тромбозе сосудов брыжейки (см.) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения ее — трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 см и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.

Воспаление грыжи. Острое воспаление чаще обусловливается аппендицитом. По И. М. Деревянко (1954), червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок у 2,4% больных, а острый аппендицит в грыже возникает у 0,6% (М. М. Макаров, 1938).

Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области Г. дают повод к смешению этого осложнения с ущемлением Г. Лечение заключается в срочной операции.

Наиболее частой причиной хрон, воспаления Г. является ее постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных Г. и при ношении бандажа.

Хрон, воспаление Г. наблюдается также при туберкулезе брюшины, который может поражать грыжевой мешок или только его содержимое. Туберкулезное поражение Г. может быть милиарным, язвенным и казеозным и требует после грыжесечения специфической антибактериальной терапии.

Хрон, воспаление Г., чаще в результате ее травмирования, ведет к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости Г. При невправимых Г. может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление Г.

Повреждения грыжи могут быть следующих видов: 1) разрыв кишки в свободной Г. вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления; 2) разрыв содержимого Г. вследствие ушиба брюшной стенки вдали от Г.; 3) разрыв внутренностей при прямой травме Г.

Травматическое повреждение Г. может происходить также при ее ранениях и ушибах. Раны Г. могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рублеными и ушибленными. При ранении Г. показана срочная операция. Ушиб Г. может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области Г. или тяжелое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке. Лечение оперативное.

Новообразования грыжи редки. Они могут исходить: 1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое; 2) из грыжевого мешка; 3) из содержимого Г. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Лечение оперативное.

Инородные тела наблюдались в содержимом Г.: проглоченные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и пр. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образоваться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в Г. показано оперативное лечение.

Отдельные формы грыж

Рис. 5. Схема некоторых вариантов врожденных и приобретенных косых паховых грыж: 1 — врожденная яичковая паховая грыжа вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины; 2 — врожденная канатиковая паховая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка — указана стрелкой); 3 — приобретенная пахово-мошоночная грыжа (влагалищная связка указана стрелкой); 4 — приобретенная канатиковая паховая грыжа (влагалищная связка указана стрелкой).
Рис. 5. Схема некоторых вариантов врожденных и приобретенных косых паховых грыж: 1 — врожденная яичковая паховая грыжа вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины; 2 — врожденная канатиковая паховая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка (между дном грыжевого мешка и оболочками яичка видна влагалищная связка — указана стрелкой); 3 — приобретенная пахово-мошоночная грыжа (влагалищная связка указана стрелкой); 4 — приобретенная канатиковая паховая грыжа (влагалищная связка указана стрелкой).

Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (см.), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию Г. (рис. 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению Г. тяжелая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врожденной Г. большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (см.). А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую Г.: 1) подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в Г. одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.

По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых Г. являются приобретенными. Признаками врожденной Г. считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.

В зависимости от места выхода Г. различают косую, боковую или наружную паховую Г. и прямую, или внутреннюю, паховую Г. Косая паховая Г. выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая Г.— через медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая Г. встречается в 10 раз чаще прямой.

Паховая Г. может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые Г. при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.

Симптоматология паховой Г. зависит от ее размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические й иногда дизурические явления. При больших Г. соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа ее растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших Г. скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших Г. содержимое ее самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при ее вправлении указывает на наличие в Г. кишечных петель.

С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях Г. пальцевое исследование дает ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания Г. Для тонкой кишки характерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.

Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создает болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При Г. мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приема, задерживаться, иногда больной при мочеиспускании принимает вынужденное положение тела. Размер Г. изменяется по мере накопления мочи в пузыре.

Распознавание паховой Г. обычно не представляет затруднений. Припухлость выше паховой связки, увеличивающаяся при натуживании и кашле, указывает на паховую Г. Особенно легко распознается пахово-мошоночная Г. Начальные стадии паховой Г. диагностируются труднее, в этих случаях помогает симптом кашлевого толчка. Б неясных случаях рекомендуются повторные и вечерние осмотры.

Косая грыжа повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. Если он не облитерируется, то содержимое Г. лежит вместе с яичком, и такая Г. называется врожденной яичковой Г.; по А. П. Крымову (1911), она наблюдается в 3% случаев.

А. П. Крымов, Н. В. Воскресенский й др. считают, что в косой паховой Г. грыжевой мешок всегда является влагалищным отростком брюшины, однако большинство хирургов различает и приобретенную паховую Г., при к-рой грыжевой мешок совершенно отделен от влагалищного отростка брюшины и яичка.

В косой Г. мешок располагается всегда в толще семенного канатика (см.), находясь под fascia spermatica. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок лежит кнаружи и кпереди от сосудов и семявыносящего протока (см.), но нередко элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.

Рис. 6. Пахово-мошоночная грыжа.
Рис. 6. Пахово-мошоночная грыжа.

В развитии косой паховой Г. различают несколько стадий. Вначале выпячивание ощущается лишь введенным в паховый канал пальцем при натуживании или при покашливании больного (симптом кашлевого толчка). Это начальная форма Г. Если дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о канальной, или неполной, Г. Когда же грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о полной, или канатиковой, Г. Наконец, если грыжевое выпячивание спускается в мошонку и растягивает ее иногда до огромных размеров (рис. 6), говорят о пахово - мошоночной Г.

Косое направление пахового канала характерно для первых стадий развития косой паховой Г.; при Г. больших размеров паховый канал постепенно принимает прямую форму и поверхностное паховое кольцо находится почти на одном уровне с глубоким. У таких больных через грыжевые ворота можно ввести несколько пальцев. Б. Э. Линберг (1926) называет такую Г. косой с выпрямленным каналом, а Ойдтманн (Oidtmann) — наружной прямой паховой Г.

Чтобы найти грыжевой мешок при косой паховой Г., хирург должен рассечь следующие ткани: I) кожу с подкожной клетчаткой; 2) поверхностную фасцию; 3) апоневроз наружной косой мышцы, а ниже поверхностного пахового кольца — fascia cremasterica; 4) m. cremaster и внутреннюю семенную фасцию, под к-рой и находится грыжевой мешок. Эта оболочка и грыжевой мешок связаны тонким слоем клетчатки, являющейся продолжением подбрюшинной клетчатки живота, который иногда почти исчезает, и мешок спаивается тогда с семенной фасцией. При врожденных Г. с тонкостенным грыжевым мешком последний плотно связан с элементами семенного канатика.

Описано 5 видов атипических косых паховых Г.: промежуточная, предбрюшинная, поверхностная брюшная межстеночная, осумкованная и околопаховая.

Рис. 7. Схемы атипичных косых паховых грыж а — промежуточная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия. б — предбрюшинная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия; стрелками указано положение грыжевого мешка.
Рис. 7. Схемы атипичных косых паховых грыж а — промежуточная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия. б — предбрюшинная грыжа: 1 — брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — поперечная мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — наружная косая мышца живота; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — собственная влагалищная оболочка яичка; 9 — нижняя надчревная артерия; стрелками указано положение грыжевого мешка.

Промежуточная (межстеночная) паховая Г. (рис. 7, а) встречается в 0,07% всех грыжесечений [Берже (P. Berger)]. При этой разновидности грыжевой мешок располагается в паховом канале между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией (интерстициальная Г.) или между наружной и внутренней косыми мышцами (интерпариетальная Г.). Грыжевой мешок может быть однополостным, но может идти в виде дивертикула к пупку, или к верхней передней ости подвздошной кости, или к мошонке. Паховый канал при промежуточной Г. расширен, укорочен и имеет прямое направление. Поверхностное паховое кольцо может отсутствовать, глубокое же растянуто и смещено кверху и кнаружи. Яичко остается обычно в паховом канале, иногда в брюшной полости и очень редко опускается в мошонку.

Предбрюшинная паховая Г. встречается редко. Эта Г. имеет двухкамерный грыжевой мешок (рис. 7, б), причем одна камера имеет обычное для косой паховой Г. направление, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией н брюшиной. У места соединения этих мешков наблюдается сужение. Мешок, находящийся в предбрюшинной клетчатке, может идти в сторону мочевого пузыря — предбрюшинная предпузырная Г., чаще же он идет к подвздошной ямке — подвздошная предбрюшинная Г. Иногда грыжевой мешок направляется к запирательному отверстию — запирательная предбрюшинная Г. При однокамерном мешке он располагается в предбрюшинной клетчатке, срастаясь с париетальной брюшиной. Яичко тогда чаще остается в паховом канале.

Поверхностная брюшная межстеночная паховая Г. встречается еще реже. Грыжевой мешок по выходе из поверхностного кольца пахового канала идет не вместе с семенным канатиком, а в подкожную клетчатку. Если же мешок двухкамерный, то одна часть его идет как при обычной косой Г., а другая располагается подкожно.

Грыжевой мешок может идти подкожно в разные направлениях: в сторону пупка или к верхней передней подвздошной ости — брюшная поверхностная Г., спуститься на бедро — бедренная поверхностная паховая Г., спуститься на промежность позади мошонки — промежностная поверхностная межстеночная паховая Г. Э. Купер (1833) описал осумкованную паховую Г., имеющую два мешка, ввернутых- один в другой. Чаще наружный ее мешок является влагалищным отростком брюшины, второй же мешок располагается внутри первого, и в дне его может находиться отверстие. Яичко лежит обычно на дне внешнего мешка, но иногда срастается с дном внутреннего (яичковая Г.). При второй форме — канатиковой Г. яичко лежит отдельно от грыжевых мешков. Внутренний мешок обычно тонкий, прозрачный, во внешнем иногда содержится серозная жидкость.

Околопаховая Г. наблюдается очень редко. Грыжевой мешок выходит не через поверхностное кольцо пахового канала, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы.

Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna, s. directa) выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную против поверхностного пахового кольца, поэтому палец, введенный для исследования, идет в прямом направлении, и грыжевой канал при прямой Г. короче, чем при косой. Прямая Г. может быть неполной и тогда остается в пределах пахового канала, но в дальнейшем выходит за пределы поверхностного пахового кольца, а при больших Г. может иногда спускаться в мошонку. Прямая Г. часто бывает двусторонней. В отличие от косой Г., семенной канатик при прямой Г. только соприкасается с грыжевым мешком, располагаясь чаще кнутри и несколько кзади.

Редкую форму паховой Г. через надпузырную ямку описал Э. Купер (1804), а в отечественной литературе— П. Заблоцкий (1844). Н. И. Кукуджанов (1969) различает наружную и внутреннюю надпузырную Г. В свою очередь различают разновидности наружной надпузырной Г.: 1) латеральную, попадающую всегда в паховый канал; 2) лобковую, выходящую в лобковую область; 3) бедренную надпузырную Г., идущую на бедро через бедренный канал. Путь, который проделывает надпузырная Г., такой же, как и у прямой Г., только местом выхода ее является надпузырная ямка, поэтому распознаются они только на операции.

Прямые паховые Г. могут сочетаться с наружной надпузырной Г. и с косой паховой. П. Заблоцкий назвал их двойными. Содержимым паховой Г. может быть любой орган, исключая печень и поджелудочную железу. По данным госпитальной хирургической клиники 2-го ММИ, тонкая кишка встретилась у 46,3% больных, сальник (один и в комбинации с другими органами)— у 41,3%, слепая кишка— у 3,4%, червеобразный отросток — у 1%, мочевой пузырь —. у 3,3% , сигмовидная кишка — у 3,1%, женские половые органы — у 1,6%. Попадание в Г. дивертикула Меккеля (см. Меккеля дивертикул) было описано в 1700 г. А. Литтре, по имени к-рого эта Г. и называется. Дивертикул может лежать в грыжевом мешке свободно или срастаться с ним; наблюдались ущемление и воспаление его. Очень редко в Г. встречался и мочеточник.

Рис. 13. Схема нескользящей, частично скользящей и скользящей грыж: 1 — нескользящая (слепая, часть восходящей и тощей кишок в грыжевом мешке); 2 — частично скользящая (слепая, меньшая часть восходящей кишки в грыжевом мешке); 3 — скользящая (часть восходящей кишки в грыжевом мешке). Пунктиром обозначены контуры грыжи; стрелками указана брюшина.
Рис. 13. Схема нескользящей, частично скользящей и скользящей грыж: 1 — нескользящая (слепая, часть восходящей и тощей кишок в грыжевом мешке); 2 — частично скользящая (слепая, меньшая часть восходящей кишки в грыжевом мешке); 3 — скользящая (часть восходящей кишки в грыжевом мешке). Пунктиром обозначены контуры грыжи; стрелками указана брюшина.

Когда в Г. находятся восходящая, нисходящая, а иногда и слепая кишка или мочевой пузырь — органы, не со всех сторон покрытые брюшиной, Г. называется скользящей (рис. 13).

Мочевой пузырь чаще находят в Г. у мужчин пожилого возраста, особенно при прямой Г. Различают: 1) внутрибрюшинную мочепузырную Г., когда в грыжевом мешке лежит стенка пузыря, покрытая брюшиной; 2) внебрюшинную мочепузырную Г., когда сквозь грыжевые ворота выходит не покрытая брюшиной стенка пузыря; 3) околобрюшинную мочепузырную Г., где грыжевой мешок только касается стенки мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между косой и прямой паховыми Г. Косая паховая Г. отличается от прямой косым направлением грыжевого канала, при прямой Г. палец сразу попадает в медиальную паховую ямку. Правосторонние Г. исследуют указательным пальцем правой руки, а левосторонние — левой. При больших Г. иногда удается прощупать пульсацию нижней надчревной артерия, при косой Г. артерия располагается кнутри от мешка. Распознавание промежуточной, поверхностной и предбрюшинной Г. трудно, и чаще они диагностируются на, операции. При наличии дизурических явлений нужно заподозрить Г. молевого пузыря и произвести цистографии). С паховой Г. можно смешать водянку оболочек яичка (см. Гидроцеле) и семенного канатика; в отличие от Г., они не меняются в размерах при натуживании и кашле и не вправляются в брюшную полость. При перкуссии они дают тупой звук.

Различного рода опухоли яичка, семенного канатика, мошонки могут дать повод к смешению с невправимой паховой Г., но анамнез и правильное исследование предотвращают ошибочный диагноз. Иногда резко выраженное расширение вен семенного канатика дает симптом кашлевого толчка. Извитые тяжи вен устраняют ошибочный диагноз.

Паховый лимфаденит распознается по плотности образования и невправимости, объем его не меняется при натуживании и кашле. Для натечного абсцесса характерно латеральное расположение, тупость и флюктуация, изменения в позвоночнике.

Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% р-ром новокаина (по А. В. Вишневскому).

Рис. 8. Схема некоторых способов пластики пахового канала при грыжесечении с использованием паховой связки
Рис. 8. Схема некоторых способов пластики пахового канала при грыжесечении с использованием паховой связки (1 — схема сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме, а — поперечная мышца живота; б — поперечная фасция; в — семенной канатик; г паховая связка; д — внутренняя косая мышца живота; e — апоневроз наружной косой мышцы живота; отчетливо видно почти полное смыкание внутренней косой мышцы живота и паховой связки; 2 — линия распила туловища): 3 — по Черни — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы, снизу — апоневроз под паховой связкой (на этом и последующих рисунках показано увеличение пахового промежутка — указано стрелкой — расстояние между внутренней косой и поперечной мышцами живота и паховой связкой); 4 — по Ру— сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, снизу — паховая связка; 5 — по Люка-Шампионньеру и Боброву — прошиты верхнемедиальный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, снизу - паховая связка и нижнелатеральный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 6 — по Бассини — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (семенной канатик перемещен вперед и поверх него сшиты края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы); 7— по Постемпскому и Холстеду — прошит верхний лоскут рассеченного апоневроза вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц, а также поперечной фасцией, паховой связкой и нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен впереди апоневроза); 8 — по Бельфлеру — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, паховая связка, нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшит к внутренней косой мышце, а верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке, создавая дупликатуру; 9 — по Жирару — прошиты края внутренней косой и поперечной мышц и паховая связка, к ним подшит верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, нижний лоскут апоневроза в свою очередь подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 10 — по Спасокукоцкому и Папа —• прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы и паховая связка, нижний лоскут апоневроза подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 11 — по Крымову — прошиты верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом пришит нижний листок апоневроза наружной косой мышцы к верхнему краю, семенной канатик перемещен в подкожную клетчатку); 12— по Феррари — прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, также паховая связка (вторым швом прошиты края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы); 13 — по Праксину — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом прошит рассеченный апоневроз наружной косой мышцы); 14 — по Мартынову — прошиты край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховая связка (вторым швом прошит нижний лоскут апоневроза над верхним, создавая дупликатуру); 15 — по Герцену и Кймбаровскому — прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, затем снова прошивают край апоневроза (сзади наперед) и паховую связку (вторым швом создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы); 16 — по Перрасу — способ аналогичен предыдущему (15), но семенной канатик перемещен под кожу; 17 — по Эндрюсу (Э. В.) — прошит медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом сшит нижний лоскут апоневроза с верхним, семенной канатик помещен между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы); 18 — по Эндрюсу (Э. А.)— аналогичен предыдущему (17), но прошиты поперечная мышца (без внутренней косой) и поперечная фасция; 19 — по Гаккенбруху — к паховой связке подшиты верхний лоскут апоневроза наружной косой и сухожильная часть внутренней косой мышц (вторым швом прошит лоскут апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик расположен между ними); 20 — по Быховскому— первым швом прошиты поперечная фасция и паховая связка, вторым— нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают к верхнему лоскуту, третьим швом притягивают верхний листок апоневроза к паховой связке; 21 — по Тимофееву — прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы (вторым швом соединены верхний конец апоневроза и паховая связка); 22— по Леви — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечная фасция, верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке; 23 — по Циммерману — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза пришит к паховой связке; 24 — по Уикли — прошиты поперечная фасция и паховая связка (вторым швом подшиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза к нижнему, семенной канатик перемещен под кожу). Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.

Выделение грыжевого мешка при косой и прямой Г. различно. При косой Г. мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster и fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой Г. грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шелком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой Г. с различной методикой пластики канала (рис. 8). Из способов, укрепляющих переднюю его стенку без вскрытия пахового канала, следует упомянуть операции Т. Кохера (1892) и Ц. Ру (1899). По Кохеру, мешок выделяют у поверхностного кольца пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, надсекая его лишь на уровне глубокого кольца и проведя корнцанг в паховый канал, захватывают верхушку мешка, протаскивая его кверху. Мешок фиксируют 2—3 швами к разрезу апоневроза, после чего отсекают, паховый канал суживают, захватывая апоневроз вместе с подлежащими мышцами, и пришивают к паховой связке. Способ Ру проще — апоневроз приподнимают, накладывают на него П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке. Операции без вскрытия пахового канала допустимы только при начинающихся косых паховых грыжах, гл. обр. у детей.

Операции со вскрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых Г. , и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых Г.

Рис. 9. Схема пластики пахового канала по Спасокукоцкому: а — проведение швов через апоневроз, мышцы и паховую связку над семенным канатиком; б — удвоение апоневроза наружной косой мышцы; 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка.
Рис. 9. Схема пластики пахового канала по Спасокукоцкому: а — проведение швов через апоневроз, мышцы и паховую связку над семенным канатиком; б — удвоение апоневроза наружной косой мышцы; 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка.

Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885) и А. А. Бобров (1892) применили способ, при к-ром после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассеченного апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 г. Жирар (Ch. Girard) предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рис. 9). В 1908 г. подобный способ предложил Папа (А. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх нее накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причем края мышц помещались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А. Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 см от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперед у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4—5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом желобе.

С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.

Рис. 10. Схема пластики пахового канала по Бассини: а — проведение швов через мышцы и паховую связку под семенным канатиком; б — создание задней стенки пахового канала; в — сшивание апоневроза наружной косой мышцы; 1 — внутренняя косая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик.
Рис. 10. Схема пластики пахового канала по Бассини: а — проведение швов через мышцы и паховую связку под семенным канатиком; б — создание задней стенки пахового канала; в — сшивание апоневроза наружной косой мышцы; 1 — внутренняя косая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик.

При грыжесечении по поводу прямой паховой Г. необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю к-рого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают к паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх к-рого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рис. 10). Накладывают швы на кожу.

По Шмидену, производят перемещение яичка с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.

Рис. 11. Схема пластики пахового канала по Кукуджанову (упрощенный способ): а — ушито внутреннее грыжевое отверстие (1); семенной канатик (2) частично отодвинут; накладывается второй ряд швов на верхнюю лонную связку (5), поперечную фасцию (4) и частично влагалище прямой мышцы живота (7); б — накладывается ряд швов на апоневроз наружной косой мышцы (5), внутреннюю косую мышцу (6) и паховую связку (в). Стрелка указывает послабляющий разрез (пунктир) на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота.
Рис. 11. Схема пластики пахового канала по Кукуджанову (упрощенный способ): а — ушито внутреннее грыжевое отверстие (1); семенной канатик (2) частично отодвинут; накладывается второй ряд швов на верхнюю лонную связку (5), поперечную фасцию (4) и частично влагалище прямой мышцы живота (7); б — накладывается ряд швов на апоневроз наружной косой мышцы (5), внутреннюю косую мышцу (6) и паховую связку (в). Стрелка указывает послабляющий разрез (пунктир) на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота.

Для больших паховых Г. рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова (1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рис. 11). Шоулдайс (E. Shouldice) применяет дупликатуру рассеченной поперечной фасции.

Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путем пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоенного апоневроза в подкожную клетчатку.

Рис. 12. Схема некоторых способов вшивания имплантатов (сетка из синтетической ткани) при аллопластике пахового канала
Рис. 12. Схема некоторых способов вшивания имплантатов (сетка из синтетической ткани) при аллопластике пахового канала (схему сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме см. на рис. 8, 1 и 2, обозначение пахового промежутка — на рис. 8, 3): 1 — по Жмуру, Буянову, Даниленко и Фищенко — имплантат укрепляет линию швов поверх апоневроза наружной косой мышцы; 2 — по Петровскому, Бабичеву и Николаеву — имплантат подшит внутри пахового канала (снизу к паховой Связке, сверху к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы); 3 — но Монакову и Костину — имплантат вшит между листками апоневроза наружной косой мышцы; 4 — по Козлову и Жмуру — сложенной вдвое сеткой из синтетической ткани укрепляют паховую связку (сетка в один слой вшита между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы); 5 — по Молони — имплантат фиксируют сверху к внутренней косой и поперечной мышцам, снизу к паховой связке, под семенным канатиком; 6 — по Слюсаренко — имплантат фиксируют к паховой связке и укладывают поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен между имплантатом и нижним лоскутом апоневроза); 7 — по Томпсону; Эйбрехемсу и Йонассену; Дорану с сотр.; Ли — сетка из синтетической ткани треугольной формы вшита в заднюю стенку пахового канала и фиксирована к паховой связке и фасции поперечной мышцы; 8 — по Мушину — одной сеткой из синтетической ткани укреплена поперечная фасция, вторая вшита между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы; 9 — по Воскресенскому и Горелику — имплантат пришит внизу к паховой связке, вверху к внутренней косой и поперечной мышцам (позади них); 10 — по Фищенко — имплантат при прямой паховой грыже укрепляет заднюю стенку пахового канала, при косой — его переднюю стенку, имплантат вшит или поверх апоневроза, или между двумя лоскутами его. Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.

При больших, особенно рецидивных, Г. иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и эксплантацию (ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рис. 12). Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.

При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутрибрюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапаротомного.

Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врожденной паховой Г., лучше, выделив мешок у шейки, наложить на нее кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (см. Крипторхизм).

По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые Г. оперируют по способу Кимбаровского — в 41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5 и по Бассини — в 5. В США [Саммерс (J. Summers), 1950] чаще других применялся способ Бассини.

При операциях по поводу скользящих Г. (рис. 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, '«скользящего» в Г. При скользящих Г. слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих Г. мочевого пузыря последний вправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжелым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.

После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта — катетеризация мочерого пузыря. Швы снимают на 7—8-й день после операции.

Летальность после грыжесечения при неосложненной паховой Г. исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы Г. Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.

Осложнением паховой Г. является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12—18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63—68%), затем сальник (16—20%), толстая кишка (6— 8% ), одновременно тонкая и толстая кишка (3—4%), сальник и кишки (4—5%). Некроз кишки вынуждает делать ее резекцию у 7—8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемленной паховой Г. имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемленных внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой Г. делают в латеральном направлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой Г. по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную ее часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемленной Г. наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты — у 9,2%, пневмонии — У 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972), перитонит — у 5% и непроходимость кишечника — у 0,7% (А. А. Бочаров, Л. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2—3 мес. больным запрещают выполнять тяжелую физическую работу.

Паховая Г. неизбежно прогрессирует в своем развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении Г. их надо направлять на операцию.

У женщин паховая Г. встречается реже, но ущемление ее наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.

Рис. 14. Схема аллопластики по Петровскому: имплантат (1) снизу пришивается к паховой связке (2), сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (3); 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая мышца; на рисунке справа — имплантат вшит.
Рис. 14. Схема аллопластики по Петровскому: имплантат (1) снизу пришивается к паховой связке (2), сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (3); 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая мышца; на рисунке справа — имплантат вшит.

Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пределах 3—15%, при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15— 35%. Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физ. нагрузка после операции и др. Причиной более частого рецидивирования прямых паховых Г. являются недостаточно надежное пластическое укрепление области грыжевых ворот, в частности плохое укрепление высокого пахового промежутка, оставление незашитой поперечной фасции и некоторые другие моменты. При операции рецидивной Г. все рубцы должны быть иссечены для восстановления анатомических соотношений элементов пахового канала. Способ пластики его выбирают в зависимости от сохранности тканей и вида Г., особенно рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова. При больших рецидивных Г. и невозможности надежной пластики местными тканями применяют аллопластику (рис. 14) с укреплением слабого места брюшной стенки лоскутом из синтетического материала (Б. В. Петровский, 1958). При многократно рецидивирующей Г. для создания новой паховой связки рекомендуют использовать гетерогенную брюшину. Большинство хирургов удлиняет срок пребывания в постели после операции при рецидивных Г. до 2 нед.

Бедренная грыжа (hernia cruralis, s. femoralis) занимает по частоте второе место после паховых. Чаще встречается у женщин в возрасте 40—60 лет.

Предрасположением к образованию бедренной Г. является увеличение размеров и анатомическая слабость глубокого бедренного кольца, т. к. при увеличении промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой уменьшается прочность этой области. Вследствие большей ширины таза эти особенности больше выражены у женщины. Наличие дивертикула брюшины в бедренном канале (см.), в который опускаются внутренности, создает условия для быстрого развития бедренной Г.

Рис. 15. Схема некоторых разновидностей бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная; 2—предсосудистая; 3— сосудисто-лакунарная; 4— гребешковая.
Рис. 15. Схема некоторых разновидностей бедренных грыж: 1 —мышечно-лакунарная; 2—предсосудистая; 3— сосудисто-лакунарная; 4— гребешковая.
Рис. 16. Бедренная грыжа.
Рис. 16. Бедренная грыжа.

А. П. Крымов различает три разновидности бедренной Г.: 1) выходящая через сосудистую лакуну — сосудисто-лакунарная Г. (рис. 15,3); 2) проходящая через лакунарную связку — грыжа Ложье; 3) Г., проходящая через мышечную лакуну (рис. 15,7) — грыжа Гессельбаха (мышечно-лакунарная бедренная Г., спускающаяся во влагалище т. iliopsoas).

В свою очередь сосудисто-лакунарная бедренная Г. имеет четыре разновидности. 1. Полная сосудистолакунарная Г., занимающая всю сосудистую лакуну. 2. Г. части сосудистой лакуны со следующими вариантами: а) медиальная сосудистолакунарная бедренная Г.— наиболее частая разновидность бедренной Г.; б) межвлагалищная сосудисто-лакунарная бедренная Г., выходящая между бедренными сосудами и попадающая в их влагалище; в) боковая сосудисто-лакунарная Г., выходящая кнаружи от бедренных сосудов. 3. Сосудисто-лакунарная Г., имеющая дивертикул грыжевого мешка или многокамерный мешок, представленная двумя разновидностями: а) предбрюшинной бедренной Г. с двухкамерным грыжевым мешком; б) бедренно-паховой Г. 4. Гребешковая бедренная Г. (рис. 15,4), описанная Клоке (J. G. Cloquet, 1817— 1819), располагающаяся под гребешковой (гребенчатой) фасцией.

Нарат (P. A. Narath) выделяет еще срединную, или предсосудистую, Г. (рис. 15,2). Наиболее частым видом бедренной Г. является медиальная, или внутренняя, сосудисто-лакунарная Г., выходящая из брюшной полости между бедренной веной и лакунарной связкой. В большей части случаев грыжевой мешок при бедренной Г. покрыт значительным количеством жира, так что выделение его может представить известные трудности. Поверх жира расположена фиброзная пластинка, истонченная fascia cribrosa, поверхностная фасция и кожа. Иногда рядом с мешком лежат липомы. Принято различать три степени развития медиальной сосудисто-лакунарной бедренной Г.: 1) полную; 2) неполную, или интерстициальную; 3) начальную. Полная бедренная Г. проходит бедренный канал и от глубокого бедренного кольца до anulus saphenus; неполная Г. не выходит за пределы поверхностной фасции; начальная Г., трудно определяемая клинически, находится в бедренном кольце.

Бедренная Г. обычно содержит тонкую кишку и сальник, редко — мочевой пузырь. При этом больные жалуются на боли внизу живота, в паху и бедре, на тошноту, дизурические явления. При сдавлении бедренной вены к вечеру наблюдается отек ноги. При пальцевом исследовании определяют положение Г. в отношении бедренных сосудов, вправимость ее, а при неполной Г.— ощущение кашлевого толчка. Локализация Г. чуть ниже паховой связки отличает эту Г. от паховой, лежащей выше нее. Бедренная Г., в отличие от паховой, выходит обычно кнаружи от лобкового бугорка (рис. 16). Разновидности бедренной Г. создают иногда значительные диагностические трудности, в частности между Г. и варикозным узлом, грыжей и бедренным лимфаденитом.

Основным методом лечения бедренной Г. является операция под наркозом или местной анестезией по Вишневскому.

Способы операции делят на три группы: 1) внутрибрюшинные; 2) со стороны пахового канала; 3) со стороны бедра.

Рис. 17. Схема операции бедренной грыжи бедренным способом (доступ через бедренный треугольник): а — выделение грыжевого мешка (1 — верхняя лобковая связка; 2 — бедренная вена; 3 - бедренная фасция; 4 — паховая связка; 5 — грыжевой мешок); б — сшивание паховой и верхней лобковой связок (бедренная вена отведена крючком кнаружи); в — глубокое бедренное кольцо зашито.
Рис. 17. Схема операции бедренной грыжи бедренным способом (доступ через бедренный треугольник): а — выделение грыжевого мешка (1 — верхняя лобковая связка; 2 — бедренная вена; 3 - бедренная фасция; 4 — паховая связка; 5 — грыжевой мешок); б — сшивание паховой и верхней лобковой связок (бедренная вена отведена крючком кнаружи); в — глубокое бедренное кольцо зашито.

При операции со стороны бедра (рис. 17) кожный разрез проводят над выпячиванием ниже и параллельно паховой связке, у тучных больных предпочитают вертикальный разрез. Грыжевой мешок отделяют от предбрюшинной клетчатки и тупо выделяют до шейки. Последняя освобождается изнутри от лакунарной связки, снаружи — от бедренной вены, впереди от паховой связки и сзади от лобковой кости. По вскрытии мешка внутренности вправляют, а шейку прошивают швом, который завязывают на обе стороны. Грыжевые ворота зашивают (по Бассини) 2—3 узловыми шелковыми швами, захватывающими паховую и верхнюю лобковую связки. Первый шов накладывают около бедренной вены, к-рую во избежание ранения отводят крючком кнаружи. Некоторые хирурги сшивают паховую связку с гребешковой мышцей и ее фасцией.

Способ фасциально-мышечной пластики предложен А. П. Прокуниным (1900). По его методу выкраивают мышечный лоскут из гребешковой фасции и мышцы с основанием у лобковой кости, выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы. А. П. Крымов при операции полной сосудисто-лакунарной Г. фиксирует швы, проведенные через шейку мешка к апоневрозу наружной косой мышцы, и зашивает глубокое бедренное кольцо, подтягивая паховую связку к верхней лобковой, а затем накладывает 2—3 поверхностных шва, проводимые через паховую связку и фасцию гребешковой мышцы. По П. А. Герцену (1904), притягивают паховую связку к лобковой кости через отверстия, просверленные в горизонтальной ее части.

Из способов со стороны пахового канала наиболее известен способ Руджи, который заключается во вскрытии пахового канала разрезом выше и параллельно паховой связке. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы отодвигают кверху мышцы вместе с круглой связкой или семенным канатиком, рассекают листок поперечной фасции и из предбрюшинной клетчатки выделяют шейку грыжевого мешка, а потом вытягивают его из бедренного канала. После его удаления грыжевые ворота ушивают 3—4 шелковыми швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую связки, затем восстанавливают стенку пахового канала. При невправимой Г. делают Т-образный разрез, вертикальная часть к-рого проходит на бедро. По выделении на бедре грыжевого мешка его рассекают, внутренности вправляют в брюшную полость, а остальную часть операции производят из пахового канала. Послеоперационное лечение больных бедренной Г. проводят так же, как и паховой. Послеоперационная летальность при свободной бедренной Г. ничтожная. По Б. Г. Герцбергу (1933), рецидивы наблюдаются в 4,5% случаев.

Наиболее частым осложнением бедренной Г. является ее ущемление. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка (50%) и сальник (В. И. Юхтин и др., 1972), значительно реже другие органы (червеобразный отросток, маточная труба и др.).

Пристеночное ущемление тонкой кишки (ущемление Рихтера) дает клинику непроходимости с последующим перитонитом, если операцию делают поздно. При ущемленной Г. грыжевой мешок вскрывают особенно осторожно во избежание ранения ущемленной кишки. По вскрытии мешка помощник удерживает ущемленную петлю кишки, а оператор рассекает грыжевое кольцо кпереди кнутри во избежание ранения бедренной вены. Если рассечение лакунарной связки не устраняет ущемления, рассекают и паховую связку. Рассечение ущемляющего кольца производят осторожно, т. к. повреждение аномально расположенной запирательной артерии может осложниться массивным кровотечением. При омертвении кишки производят ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей. Летальность при ущемленной бедренной Г. составляет ок, 3%. Рецидивные Г. подлежат повторной операции. Лиц с бедренной Г. освобождают от работы, связанной с тяжелым физическим напряжением.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) встречается чаще у женщин. Образование ее зависит, по А. П, Крымову (1911), от анатомического строения пупка. Несомненное значение имеют дивертикулы брюшины в пупочном кольце. Более частое развитие пупочной Г. у женщин объясняется беременностью и родами, ослабляющими брюшную стенку и пупочное кольцо.

Различают прямую и косую пупочные Г. в зависимости от прохождения их через пупочное кольцо или через пупочный канал. В начале образования косой пупочной Г. различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую Г. от прямой невозможно.

Рис. 18. Схема пупочной грыжи: 1 — кишечная петля; 2— сальник; 3 — грыжевой мешок; 4 — апоневроз наружной косой мышцы.
Рис. 18. Схема пупочной грыжи: 1 — кишечная петля; 2— сальник; 3 — грыжевой мешок; 4 — апоневроз наружной косой мышцы.
Рис. 19. Схема операции пупочной грыжи по Лексеру: пупочное кольцо стянуто кисетным швом (1), белая линия сужена швами (2), проведенными через апоневрозы прямых мышц.
Рис. 19. Схема операции пупочной грыжи по Лексеру: пупочное кольцо стянуто кисетным швом (1), белая линия сужена швами (2), проведенными через апоневрозы прямых мышц.

При наличии двух- и трехкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной (см.), Г. называется предбрюшинной. Содержимым пупочной Г. чаще бывают тонкая кишка, сальник (рис. 18), толстая кишка, желудок, но могут быть и другие органы.

При прямой Г. выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. Размеры Г. различны, и большие Г. имеют нередко многокамерные грыжевые мешки. Невправимые Г, дают болевые ощущения чаще, чем свободные.

Диагноз пупочной Г. обычно нетруден. Затруднения могут возникнуть при дифференцировании невправимой пупочной Г. от первичных и вторичных (метастатических) опухолей пупка. Следует отличать от пупочной Г. выпяченный пупок, в к-ром может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.

Профилактика пупочной Г. заключается в укреплении мышц брюшной стенки физическими упражнениями.

При пупочных Г. показана операция. Наиболее простым способом является операция Лексера. Она может быть произведена с удалением пупка (омфалэктомия) вместе с грыжевым мешком или с его сохранением. Если предполагается удаление пупка, необходимо предупредить об этом больного до операции. При сохранении пупка кожным полукружным разрезом сверху или снизу от Г. доходят до грыжевого мешка и отсекают его у места спаяния с кожей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отпрепаровывают белую линию, края прямых мышц и пупочное кольцо. По отсечении мешка у шейки ушивают брюшину, а пупочное кольцо стягивают кисетным шелковым швом, к-рым и закрывают грыжевые ворота. Белую линию суживают рядом швов, проведенных через апоневроз прямых мышц (рис. 19).

Рис. 20. Схема операции пупочной грыжи или грыжи белой линии живота по Мейо (удвоение апоневроза с ушиванием его П-образными швами): под апоневрозом видны ушитые листки брюшины.
Рис. 20. Схема операции пупочной грыжи или грыжи белой линии живота по Мейо (удвоение апоневроза с ушиванием его П-образными швами): под апоневрозом видны ушитые листки брюшины.

При операции по способу Мейо грыжевые ворота ушивают П-образными швами, проведенными через апоневроз, так что лоскуты последнего фартукообразно ложатся один на другой, и край верхнего лоскута подшивают к нижнему (рис. 20). Для лучшего образования лоскутов пупочное кольцо надсекают двумя поперечными разрезами. После операции при небольших Г. рекомендуется раннее вставание.

Основное осложнение пупочной Г.— ее ущемление. Симптомы ущемления пупочной Г.— боли в области пупка и в животе, невправимость ранее вправляющейся Г., вздутие живота, тошнота и рвота. В более поздние сроки в области пупка появляется покраснение или синюшная окраска кожи, вздутие кишечных петель более выражено, рвотные массы приобретают зеленый или бурый цвет и неприятный запах. При ущемлении сальника указанные симптомы выражены менее бурно.

Лечение ущемленной Г. только оперативное. После иссечения пупка осторожно вскрывают грыжевой мешок у его шейки, расширяют грыжевое кольцо путем его рассечения и при жизнеспособности ущемленных органов последние вправляют в брюшную полость, а грыжевые ворота ушивают. При омертвении кишки производят ее .резекцию. При воспаленной пупочной Г. с гангренозным содержимым удаляют грыжевой мешок у основания, а резекцию кишки производят в брюшной полости (И. И. Греков, 1923). Летальность при ущемлении пупочной Г., по данным НИИ им. Н. В. Склифосовского, составляет 2,8% (А. М. Никольская, 1972).

Небольшие пупочные Г. не отражаются на трудоспособности. Большие пупочные Г. делают физ. труд невозможным.

Грыжа белой линии (hernia lineae albae, s. epigastrica, или надчревная) встречается относительно часто. И. М. Тальман (1929) обнаружил Г. у 2,3% призывников. По Негели (Н. Naegeli) Г. белой линии наблюдается чаще у мужчин (94,4% от всех больных с Г. белой линии).

Рис. 21. Схема образования грыжи белой линии: верхний рисунок — предбрюшинная липома, средний рисунок — начало образования грыжи, нижний рисунок — сформированная грыжа; 1 — кожа; 2— подкожная жировая клетчатка; 3 — белая линия; 4 — брюшина; 5 — сальник, внедрившийся с листком брюшины в щель белой линии.
Рис. 21. Схема образования грыжи белой линии: верхний рисунок — предбрюшинная липома, средний рисунок — начало образования грыжи, нижний рисунок — сформированная грыжа; 1 — кожа; 2— подкожная жировая клетчатка; 3 — белая линия; 4 — брюшина; 5 — сальник, внедрившийся с листком брюшины в щель белой линии.

Возникновение надчревной Г. обусловлено щелями и отверстиями в белой линии живота (см.), которые делают ее недостаточно плотной. Особенно велика роль в образовании Г. дивертикулов брюшины. Многие авторы в происхождении надчревной Г. отводят большое место предбрюшинным липомам (рис. 21), выходящим через щели в белой линии и постепенно подтягивающим за собой брюшину.

Различают три типа Г. белой линии: 1) надпупочную; 2) околопупочную; 3) подпупочную. Чаще встречаются первые две разновидности. П. Н. Напалков (1939) описал скрытую Г. белой линии, где грыжевое выпячивание находится в толще апоневроза, не выходя за его пределы. Г., выходящие на месте спаяния сухожильных перемычек с белой линией, называют Г. сухожильных перемычек, и тогда грыжевое отверстие располагается сбоку от белой линии. Наблюдаются также множественные Г. белой линии, располагающиеся одна над другой.

Содержимым Г. чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка, изредка поперечная ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь. В подпупочной Г., расположенной над лоном, обнаруживали мочевой пузырь.

Чаще Г. белой линии бессимптомна, но иногда больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, а при повышении внутрибрюшного давления наблюдается тошнота и даже рвота. Боли объясняются сдавлением выходящих в Г. органов или натяжением сальника. Диагноз Г. белой линии нетруден. Однако часто нельзя определить, имеется ли в Г. мешок или выпячивается только предбрюшинная липома. Появление Г. при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем, указывает на наличие в ней грыжевого мешка.

Нередко Г. белой линии является лишь сопутствующим заболеванием, основным же может быть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит и даже рак желудка. Поэтому при наличии надчревной Г. или предбрюшинного жировика для исключения упомянутых выше заболеваний необходимо лабораторное и рентгенологическое обследование жел.-киш. тракта.

Лечение Г. белой линии оперативное, показанием к операции являются угроза ущемления и боли, нарушающие трудоспособность. При наличии небольшой Г. или предбрюшинной липомы делают поперечный, реже продольный разрез кожи над выпячиванием, белую линию отпрепаровывают от жира, в апоневрозе обнаруживают щель, к-рую рассекают в стороны. По вскрытии грыжевого мешка содержимое Г. вправляют в брюшную полость, а мешок после перевязки отсекают. Отверстие в апоневрозе ушивают шелковыми швами в поперечном направлении или по Мейо (рис. 20).

При наличии множественных Г. обнажают их одним продольным разрезом или производят поперечные разрезы над каждой Г. После операции больным разрешают ходить со 2—3-го дня.

Ущемление Г. белой линии, по данным В. С. Маята (1947), встречается в 4,9% случаев, чаще у женщин старше 50 лет. Обычно ущемляется сальник один или вместе с другими органами (кишка, желудок и др.). Весьма тяжелую клиническую картину с сильными болями в эпигастрии и рвотой может дать ущемление предбрюшинного жировика. Лечение ущемленных Г. оперативное. Сальник, как правило, резецируют. Резекцию тонкой кишки производят при ее омертвении. Летальность при ущемленной Г. белой линии, по данным Ин-та им. Н. В. Склифосовского, составила 1,5% (1957). После операции больные обычно выписываются через 10 дней, а через 3—4 нед. они приступают к работе.

Травматическая грыжа (hernia traumatica) возникает в результате тупой травмы или на месте рубцов после ранений. В отличие от выпадения внутренностей (эвентрации), Г. имеет грыжевой мешок, который при эвентрации отсутствует, и выпадающий орган располагается в подкожной клетчатке и не покрыт брюшиной. У больных, перенесших огнестрельные ранения, И. Я. Дейнека (1948) различает пять разновидностей Г.: 1) послеоперационные; 2) на месте дефекта брюшной стенки в результате огнестрельного ранения; 3) Г. по ходу введенного тампона; 4) Г. вследствие атрофии мышц; 5) Г.,в результате постепенного растяжения рубца. А. В. Мельников (1949) делит послераневые Г. на одиночные и множественные, возникающие после лапаротомии, с несколькими выпячиваниями.

Размер Г. соответствует обычно величине дефекта брюшной стенки, который определяется видом ранящего тела, его размером, локализацией повреждения. Травматические Г. появляются сразу же или в ближайшее время после травмы и выявляются при напряжении брюшной стенки.

Диагноз травматической Г. основывается на анамнезе, наличии в области Г. кровоизлияния, раны или рубца, совпадающего с местом локализации Г. Грыжевые ворота имеют часто гладкий, острый, рубцовый край, нередко с атрофией мышц по окружности. Распознавание травматических Г. затруднительно. А. П. Крымов различает четыре вида этой Г.: 1) от разрыва поверхностного пахового кольца; 2) при разрыве брюшной стенки выше поверхностного пахового кольца, остающегося неповрежденным; 3) при разрыве одной лишь поперечной фасции; 4) при постепенном растяжении пахового канала.

Одним из видов травматических Г. являются искусственные (иногда встречающиеся в суд.-мед. практике), для которых характерно наличие рубцового кольца. Поверхностное паховое кольцо представлено отверстием с рубцовыми краями, идущими прямо в малый таз.

Лечение травматических Г. оперативное. В остром периоде по вскрытии грыжевого мешка при наличии повреждения органов делают лапаротомию. При операции сформированной травматической Г. иссекают рубцовые ткани, удаляют грыжевой мешок и грыжевые ворота закрывают одним из способов, укрепляющих брюшную стенку (дупликатура апоневроза, аллопластика и др.).

При травматических Г. в период их возникновения могут наблюдаться разрывы внутренних органов, в более позднем периоде — разрыв грыжевого мешка, воспаление Г. и ее ущемление, требующие такого же лечения, как и при других видах Г.

Заключение врача о травматическом происхождении Г. имеет значение в судебной практике, при разборе несчастных случаев на производстве, при определении инвалидности.

Послеоперационная грыжа (hernia ventralis postoperativa) образуется в области послеоперационного рубца, чаще после аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота при этих Г. бывают щелевидными или округлыми и образованы краями мышц и апоневроза.

Наружные покровы послеоперационной Г. представлены рубцом, иногда плотно сращенным с грыжевым мешком различной формы и величины, нередко многокамерным. Чаще послеоперационная Г. образуется в первое полугодие после операции. Наибольшее число послеоперационных Г. возникает в связи с нагноением раны.

Симптомами послеоперационной Г. являются боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание послеоперационной Г. обычно не представляет затруднений и основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при стоянии больного. При Г. небольшого размера, особенно у тучных людей, приходится иногда производить повторные исследования для обнаружения грыжевых ворот. Для точного установления органа, находящегося в Г., большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие петель кишечника и возможное сращение их с грыжевым мешком.

Профилактика послеоперационной Г. заключается в мерах, предупреждающих нагноение раны, применении послойного шва и сохранении иннервации брюшных мышц. Лечение послеоперационной Г. оперативное, но у стариков при наличии очень больших дефектов назначают бандаж (см.). Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошел небольшой срок после нагноения раны. Перед операцией необходимо убедиться в нормализации лейкоцитарной формулы и РОЭ. Обезболивание предпочтительно общее. При послеоперационных Г. применяют различные способы операции. Так, при Г. после аппендэктомии лучшим способом является послойное восстановление брюшной стенки после иссечения всех рубцов. Грыжевой мешок вскрывают осторожно, помня о частой возможности спаяния кишечных петель с внутренней его поверхностью. Для послеоперационных Г. белой линии живота И. П. Алексинский предложил по удалении мешка сшивать брюшину и апоневроз в поперечном направлении с наложением второго этажа швов. Удобен способ Сапежко, создающий дупликатуру апоневроза. Предложены пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, перемещением апоневроза, аутодермальная пластика, применение аллопластических материалов. Послеоперационные Г. после огнестрельных ранений живота рекомендуют оперировать через 6 мес.— 1 год при одиночных Г. и через 2—3 года при множественных. После операции рекомендуется постельный режим в течение 2—3 нед.

Осложнением послеоперационной Г. является ее ущемление, к-рое требует неотложной операции. Вскрытие грыжевого мешка производят с осторожностью из-за спаечного процесса. От ущемления Г. иногда трудно отличить непроходимость кишечника, требующую также операции. Реже наблюдают воспаления Г., нагноение лигатур, воспаление рубцов.

Лечение сообразуется с причиной, вызвавшей воспаление (антибиотики, удаление лигатур, вскрытие гнойника и т. д.). Иногда наблюдают истончение кожных покровов над Г. с разрывом рубца, сопровождающееся выпадением внутренностей, что требует срочной операции.

Большие послеоперационные Г. ограничивают трудоспособность и исключают физическую нагрузку.

Редкие формы грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины (hernia processus xyphoidei) наблюдается очень редко. Выпячивание внутренностей (сальника) или только предбрюшинной липомы происходит через отверстие в мечевидном отростке. Лечение заключается в удалении мечевидного отростка вместе с грыжевым мешком.

Боковая грыжа животa (hernia lateralis abdominalis) может возникать в области влагалища прямой мышцы по полулунной линии. Проникая через отверстия для сосудов и нервов, жир может расширять их и создавать благоприятные условия для возникновения Г.

Рис. 22. Схема грыжи (указана стрелкой) полулунной (спигелиевой) линии. Слева внизу — поперечный разрез грыжи.
Рис. 22. Схема грыжи (указана стрелкой) полулунной (спигелиевой) линии. Слева внизу — поперечный разрез грыжи.

Различают три вида боковой Г. живота: 1) Г. влагалища прямой мышцы; 2) Г. полулунной (спигелиевой) линии (рис. 22); 3) врожденные Г. от остановки развития брюшной стенки.

Г. влагалища прямой мышцы наблюдают в нижней части живота и при травматическом разрыве прямой мышцы. Г. полулунной линии могут быть: 1) подкожными; 2) интерстициальными; 3) преперитонеальными. Обычно эти Г. находятся на линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, но иногда располагаются ниже и даже выше этой линии. При подкожной Г. выпячивание проходит через все три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной Г. мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, будучи прикрыт апоневрозом наружной косой мышцы. Содержимым боковых Г. могут быть тонкая кишка, сальник, слепая и поперечная ободочная кишки.

Распознавание больших Г. не встречает затруднений; маленькие Г. распознаются с трудом, особенно интерстициальные и преперитонеальные, и дают повод думать об аппендиците, заболеваниях почек, печени и др. Невправимые сальниковые Г. легко смешать с опухолью брюшной стенки. Ущемление боковых Г. наблюдалось, по Т. Юсупову (1965), у 11 больных из 45.

Лечение оперативное. При небольших Г. грыжевые ворота по удалении мешка ушивают швами на мышцы и апоневроз, при больших Г. применяют пластические способы (мышцей, широкой фасцией бедра, аллопластическими материалами).

Рис. 23. Схема расположения поясничных грыж: 1 — нижняя поясничная; 2 — верхняя поясничная.
Рис. 23. Схема расположения поясничных грыж: 1 — нижняя поясничная; 2 — верхняя поясничная.

Поясничная грыжа (hernia lumbalis) появляется на задней и боковой стенках живота (рис. 23), выходя через щели между мышцами и костями поясничной области (см.) на месте прохождения сосудов и нервов, через поясничный треугольник Пти и промежуток Гринфельта— Лесгафта. Борхардт (М. Borchardt, 1901) различает Г. врожденные, травматические, патологические (после холодных натечников) и самопроизвольные. Чаще наблюдаются левосторонние Г.

Кроме Г., имеющих грыжевой мешок, встречаются Г., когда органы покрыты брюшиной лишь частично (восходящая или нисходящая ободочная кишка) или совсем без нее (почка). Чаще в Г. находится тонкая кишка и сальник. Нижняя поясничная Г., выходящая через поясничный треугольник, располагается обычно под кожей. Верхняя поясничная Г., выходящая через промежуток Гринфельта — Лесгафта, покрыта или широкой мышцей спины, или наружной косой мышцей. Распознавание этих Г. нетрудно — при положении на здоровом боку они исчезают, а при повороте вновь появляются. Для определения содержимого Г. важным дополнительным методом исследования является рентгенологический.

Лечение поясничных Г. оперативное, но нередко больные довольствуются бандажом. Большинство хирургов при операции применяет мышечно-апоневротическую, аутодермальную пластику, аллопластику. Осложнением Г. является ее ущемление. Лечение оперативное.

Рис. 24. Схема расположения позадигребешковой запирательной грыжи: 1 — нижняя надчревная артерия; 2 — семенной канатик; 3 — гребешковая мышца; 4 — длинная приводящая мышца; 5 — грыжевой мешок; 6 — подвздошно-поясничная мышца; 7 — паховая связка.
Рис. 24. Схема расположения позадигребешковой запирательной грыжи: 1 — нижняя надчревная артерия; 2 — семенной канатик; 3 — гребешковая мышца; 4 — длинная приводящая мышца; 5 — грыжевой мешок; 6 — подвздошно-поясничная мышца; 7 — паховая связка.

Запирательная грыжа (hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (см. Таз). Эта Г. наблюдается редко, преимущественно у женщин пожилого возраста. Различают три формы запирательной Г.: 1) интерстициальную, располагающуюся в запирательном канале; 2) позадигребешковую, лежащую под гребешковой мышцей (рис. 24); 3) переднегребешковую, находящуюся между гребешковой и приводящей мышцами бедра под широкой фасцией.

Симптомы запирательной Г. разнообразны. При отсутствии видимого выпячивания могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, в область тазобедренного и коленного суставов, а иногда в пальцы ноги (симптом Гаушипа — Ромберга). Интенсивность болей различна, при движении они могут усиливаться. Нередко боли наблюдаются при отведении и ротации ноги (симптом Тривса).

Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава. Содержимым Г. чаще бывает тонкая кишка и сальник. Диагноз часто затруднителен.

Лечение оперативное. Операцию производят бедренным способом, лапаротомным и комбинированным путем. При операции Трела производят разрез вдоль большой подкожной вены с проникновением между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда шейка мешка окружена артериальным кольцом. По удалении мешка закрывают запирательный канал пластинкой лонной кости по Барденгейеру или полоской гребешковой мышцы по Штретеру. Часто Г. оперируют по поводу ее ущемления, к-рое дает картину кишечной непроходимости, особенно если ущемляется только стенка кишки.

Ущемленную Г. оперируют лапаротомным путем. Зудек (P. Sudeck, 1913) считал методом выбора комбинированный способ. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри.

Рис. 25. Схема расположения седалищных грыж: 1 — грыжа, выходящая над грушевидной мышцей; 2 — большая ягодичная мышца; 3— грыжа, выходящая под грушевидной мышцей; 4 — грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие; 5 — грушевидная мышца.
Рис. 25. Схема расположения седалищных грыж: 1 — грыжа, выходящая над грушевидной мышцей; 2 — большая ягодичная мышца; 3— грыжа, выходящая под грушевидной мышцей; 4 — грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие; 5 — грушевидная мышца.

Седалищная грыжа (hernia ischiadica) выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие (рис. 25). Эта Г. встречается редко, преимущественно у пожилых женщин и чаще справа. М. А. Васильев (1881) различает три вида седалищных Г.: 1) выходящую над грушевидной мышцей; 2) под грушевидной мышцей; 3) выходящую через малое седалищное отверстие. При выхождении грыжевого мешка над грушевидной мышцей последняя является для него нижней и боковой границей, верхней — вырезка седалищной кости, медиально проходит верхняя ягодичная артерия. Грыжевой мешок лежит под большой ягодичной мышцей. При седалищной Г., выходящей под грушевидной мышцей, последняя создает верхний край грыжевых ворот, снизу они отграничены крестцово-остистой связкой, а снаружи — внутренней половой артерией и нервом, нижней ягодичной артерией и . седалищным нервом. При Г., выходящей через малое седалищное отверстие, грыжевые ворота сверху образованы нижним краем крестцово-остистой связки, снизу и изнутри — краем крестцово-бугорной связки, а снаружи — сосудисто-нервным пучком. Грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и, сдавливая его, вызывает боли. При небольшой Г. диагноз затруднителен. Осложнением Г. является ее ущемление. Лечение оперативное. Чаще применяют лапаротомию, особенно при Нераспознанном ущемлении, принимаемом за кишечную непроходимость. Грыжевые ворота заполняют жировой тканью или мышечным лоскутом. При доступе со стороны ягодичной области грыжевой мешок становится видимым после рассечения большой ягодичной мышцы.

Промежностная грыжa (hernia perinealis) выходит через мочеполовую диафрагму или между волокнами m. levator ani, или между нею и другими мышцами промежности (см.). Чаще наблюдается у женщин.

Рис. 26. Схема расположения промежностных грыж у женщин: 1— седалищно-пещеристая мышца; 2 — передняя промежностная грыжа; 3 — луковично-пещеристая мышца; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — задняя промежностная грыжа; 7 — большая ягодичная мышца; 8 — сфинктер заднего прохода.
Рис. 26. Схема расположения промежностных грыж у женщин: 1— седалищно-пещеристая мышца; 2 — передняя промежностная грыжа; 3 — луковично-пещеристая мышца; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — задняя промежностная грыжа; 7 — большая ягодичная мышца; 8 — сфинктер заднего прохода.

Различают передние и задние промежностные Г. (рис. 26). Границей между ними служит глубокая поперечная мышца промежности, мышечные волокна к-рой натянуты между лонными костями. Задние Г. больше передних и часто сопровождаются выпадением прямой кишки. Содержимым промежностных Г. могут быть мочевой пузырь, женские половые органы, а в задних Г. чаще находят петли кишечника и сальник.

Симптомы разнообразны. Передние промежностные Г. у женщин выходят в большую половую губу и трудно отличимы от паховой Г., при промежностной Г. выпячивание направляется между влагалищем и седалищной костью в полость малого таза.

Промежностные Г., выходящие на промежность, распознаются легко, задние Г., находясь под краем большой ягодичной мышцы, напоминают седалищную Г. При невправимых Г. выпячивание может быть принято за новообразование, и, наоборот, опухоли малого таза могут симулировать промежностную Г. Распознавание невправимых и неполных Г. требует влагалищного и ректального исследования, рентгенол, исследования кишечника, мочевого пузыря и пр.

Лечение оперативное, производится промежностным, лапаротомным или комбинированным доступом. Грыжевые ворота легче закрыть со стороны промежности, ушивая щель в мышцах, через к-рую выходит грыжевой мешок. При атрофии мышц применяют апоневротическую или мышечную пластику, аллопластику.

Редким осложнением промежностной Г. является ее ущемление. А. П. Крымов (1948) рекомендует оперировать ущемленную Г. комбинированным способом — лапаротомным и промежностным.

При параличах мышц брюшной стенки в результате перерезки межреберных нервов во время операции, при невритах, при полиомиелите могут наблюдаться выпячивания в боковых отделах живота, называемые невропатическими Г. (с грыжевым мешком) или ложными Г. (без грыжевого мешка).

Рис. 27. Схема мест расположения грыж брюшной полости (брюшных карманов) в области слепой кишки: 1 — верхнее подвздошно-слепокишечное углубление; 2 — нижнее подвздошно-слепокишечное углубление; 3 — позадислепокишечное углубление.
Рис. 27. Схема мест расположения грыж брюшной полости (брюшных карманов) в области слепой кишки: 1 — верхнее подвздошно-слепокишечное углубление; 2 — нижнее подвздошно-слепокишечное углубление; 3 — позадислепокишечное углубление.

Внутренние грыжи брюшной полости образуются в результате попадания внутренностей в различные внутрибрюшинные карманы (сальниковая сумка, в области слепой кишки — рис. 27, и др.). Клинически они проявляются признаками ущемления Г. (см. Трейтца грыжа).

Органы брюшной полости могут ущемляться также в карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной областях, в заднем дугласовом пространстве, в сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки. При брыжеечно-пристеночных внутренних Г., обусловленных аномалией поворота кишечника, тонкая кишка оказывается замурованной в полости, ограниченной сзади париетальным листком брюшины, справа и сверху — восходящей и поперечной ободочной кишками, слева и спереди — общей брыжейкой подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок. Внешнее сходство с ними имеют перепончато-сальниковые внутренние Г., при которых большой сальник герметично укрывает всю тонкую кишку, исключая только конечную часть подвздошной кишки.

У многих больных внутренняя Г. ничем не проявляется, она обнаруживается случайно во время какой-либо операции или на вскрытии. Симптомы заболевания, появляющиеся при внутренней Г., возникают только при ее ущемлении и характеризуются клин, картиной острой механической непроходимости кишечника (см.); поэтому окончательный диагноз, как правило, устанавливается только во время операции. При освобождении ущемленных органов необходима особая осторожность в рассечении грыжевых ворот, потому что в складках брюшины могут находиться крупные сосудистые стволы. При внутренних брюшных Г. грыжевой мешок пе выделяется, он ликвидируется ушиванием грыжевых ворот.

Грыжи у детей

Г. у детей в большинстве случаев являются врожденными. Чаще всего они появляются у новорожденных вскоре после рождения. У детей раннего возраста развитию приобретенных наружных брюшных Г. способствуют заболевания, сопровождающиеся дистрофией, кашлем, кишечными расстройствами.

В детском возрасте наиболее часто встречаются паховые Г. (92—93%), на втором месте по частоте — пупочные (3—4%), затем — эмбриональные Г. (1,5—2%). Г. белой линии живота и послеоперационные наблюдаются одинаково редко (0,5—0,7%). Прочие Г. брюшной стенки (бедренная, спигелиевой линии, треугольника Пти, запирательного отверстия) у детей встречаются в исключительно редких случаях.

Рис. 28. Косая пахово-мошоночная грыжа у ребенка.
Рис. 28. Косая пахово-мошоночная грыжа у ребенка.

Паховая грыжа у детей, как правило, является врожденным заболеванием. По данным ряда авторов, только у 20—25% новорожденных мальчиков отмечается полное заращение влагалищного отростка брюшины (Н. И. Кукуджанов,1969). При повышении внутрибрюшного давления у новорожденных (крик, натуживание) возникают условия для развития Г. У девочек паховые Г. образуются примерно в 10 раз реже, чем у мальчиков. Паховые Г. у детей бывают, как правило, косыми (рис. 28). Если влагалищный отросток брюшины остается не облитерированным на всем протяжении и грыжевое содержимое распространяется непосредственно до яичка и дна мошонки, то формируется так наз. яичковая врожденная паховая Г. (ок. 10% паховых Г. у детей). Если же влагалищный отросток брюшины частично облитерируется в дистальной части, то формируется так наз. канатиковая (фуникулярная) врожденная паховая Г. (ок. 90% паховых Г. у детей).

Незаращение влагалищного отростка брюшины может сопровождаться задержкой яичка в брюшной полости или в паховом канале — Крипторхизм (см.). Сочетание крипторхизма с врожденной косой паховой Г. имеет место в 35—55% случаев (Е. С. Шахбазян, 1957). По существу, каждый случай крипторхизма сопровождается потенциальной паховой Г. (Н. И. Кукуджанов, 1969).

Клиническая картина свободной Г. характеризуется появлением безболезненного выпячивания мягкой консистенции в паховой области, увеличивающегося при беспокойстве, крике и уменьшающегося в размерах в спокойном состоянии ребенка. В положении ребенка лежа содержимое грыжевого мешка удается легко вправить и пальпировать расширение поверхностного пахового кольца. При очень больших пахово-мошоночных Г. отмечается «выпрямление» пахового канала, и палец исследующего через расширенные паховые кольца может свободно пройти в брюшную полость. Большие пахово-мошоночные Г. у детей, по данным отдельных авторов (А. Т. Пулатов, 1967), составляют до 20%.

Паховая Г. отличается от водянки яичка (см. Гидроцеле) и варикоцеле (см.) вправимостью, тимпаническим звуком при перкуссии грыжевого выпячивания и наличием перистальтических шумов при аускультации. Кроме того, в отличие от водянки яичка, при паховой Г. невозможно определить верхний полюс грыжевого выпячивания, удается прощупать яичко, симптом просвечивания отрицательный.

Рис. 29. Схема пластики пахового канала по Ру — Краснобаеву при паховой грыже у детей: грыжевой мешок удален, культя его под апоневрозом наружной косой мышцы (1); на апоневроз и ножки наружного кольца пахового канала (2) наложены суживающие швы; 3 — семенной канатик. На рисунке справа — швы затянуты.
Рис. 29. Схема пластики пахового канала по Ру — Краснобаеву при паховой грыже у детей: грыжевой мешок удален, культя его под апоневрозом наружной косой мышцы (1); на апоневроз и ножки наружного кольца пахового канала (2) наложены суживающие швы; 3 — семенной канатик. На рисунке справа — швы затянуты.

Единственным методом лечения паховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Применение бандажа у детей не показано. Оперативное лечение свободных паховых Г. принято проводить в возрасте старше 1 года. Если Г. подвержена частым ущемлениям, показания к операции возникают и в более раннем возрасте (лучше позже 6 мес.). У детей до 3—5 лет при паховых Г. общепринятый способ грыжесечения — высокое сечение грыжевого мешка с пластикой пахового канала по Ру — Краснобаеву (рис. 29). У детей старшего возраста при паховой Г. производят грыжесечение с пластикой по Мартынову. По данным литературы, рецидивирование Г. у детей после операции бывает часто (от 1,2 до 3,8%), поэтому ряд авторов при больших паховомошоночных Г. у детей предлагает укрепление и задней стенки пахового канала.

Ущемление паховой Г. у детей возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления (эластическое ущемление), обусловленного нарушениями функции кишечника, метеоризмом и т. д. Клиника ущемленной Г. характеризуется внезапно появившимися сильными болями, резким болезненным напряжением и невправимостью грыжевого выпячивания. Спустя несколько часов с момента ущемления Г. боли утихают, ребенок становится вялым, развиваются симптомы кишечной непроходимости.

При ущемленной Г. показана экстренная операция. Однако при наличии противопоказаний к операции (острая пневмония, диспепсия, пиодермия, острые инфекционные заболевания, недоношенность и др.) у мальчиков, если с момента ущемления прошло не более 12 час., проводится комплекс консервативных мероприятий (атропин, теплая ванна, приподнятый ножной конец) без попыток насильственного вправления Г. Если Г. под влиянием указанных мероприятий вправилась, операция осуществляется в плановом порядке. При неэффективности консервативного лечения в течение 2—4 час. производится экстренная операция. У девочек консервативное лечение ущемленной паховой грыжи не проводится, потому что часто ущемляется яичник, который отекает и не вправляется.

Прогноз при оперативном лечении свободной паховой Г. у детей вполне благоприятный. При ущемленной Г. летальность составляет 0,5—0,8% (Ю. Ф. Исаков и С. Я. Долецкий, 1971).

Бедренная грыжа. Большая редкость бедренной Г. у детей объясняется тем, что глубокое бедренное кольцо имеет вид узкой щели. Происхождение бедренных Г. у детей связывают с врожденными или приобретенными нарушениями анатомического строения бедренного канала.

Грыжевое выпячивание при бедренной Г. проявляется в проекции овальной ямки спустя несколько месяцев после рождения, но дети чаще поступают в стационар с явлениями ущемления примерно в возрасте 1—11/2 лет или 10—12 лет.

Диагностика бедренной Г. у детей представляет определенные трудности, ее приходится дифференцировать с паховой Г., паховым лимфаденитом. Основным признаком, отличающим бедренную Г. от паховой, является расположение выпячивания под паховой связкой и отсутствие ее связи с семенным канатиком. Отсутствие покраснения кожи, воспалительной инфильтрации, резкой болезненности и высокой температуры позволяет дифференцировать бедренную Г. с паховым лимфаденитом.

Лечение бедренной Г. только оперативное. Целесообразно применение пластики бедренного канала паховым способом — методики Парлавеккио, Руджи.

Пупочная грыжа проявляется с момента рождения ребенка в виде округлого образования в области пупочного кольца. У девочек она наблюдается в 2—3 раза чаще, чем у мальчиков. Размеры Г. могут быть различными. Края грыжевых ворот пальпируются в виде плотного, четко очерченного кольца с гладкими краями диам, от 0,5 до 3—4 см. Грыжевое выпячивание обычно появляется при беспокойстве, крике ребенка и легко вправляется в брюшную полость. Ущемление пупочной Г. у детей бывает крайне редко.

При пупочной Г. у детей показано консервативное лечение, направленное на повышение общего тонуса организма и укрепление брюшного пресса (правильное питание, гимнастика, массаж). Для укрепления мышц начиная со 2-го мес. жизни ребенка с пупочной Г. систематически укладывают на живот на 2—3 мин. 10—15 раз в сутки.

Обычно по мере развития ребенка, укрепления мышц живота и консервативного лечения к 3—5 годам пупочное кольцо уменьшается и облитерируется. Б более поздние сроки рассчитывать на самоизлечение не приходится, показано оперативное вмешательство, к-рое производится по общим правилам. Если подозревается ущемление, оперативное вмешательство производится в любом возрасте.

Прогноз при пупочной Г. у детей благоприятный.

Эмбриональная грыжа (Г. пупочного канатика, пуповинная Г.) — порок развития, при к-ром дефект брюшной стенки замещен оболочками пуповины. Происхождение эмбриональной Г. связывают с нарушением развития плода в первые недели внутриутробной жизни. При этой Г. пуповинные оболочки выполняют функции грыжевого мешка. В первые сутки после рождения через прозрачные пуповинные оболочки видны внутренности. В 60% случаев эмбриональная Г. сочетается с другими пороками развития [Гросс (R. Е. Gross), 1954]. В зависимости от размеров дефекта брюшной стенки различают малые эмбриональные грыжи (дефект диам. до 5 см), средние (диам. до 10 см) и большие (В. В. Гаврюшов, 1961).

В первые сутки после рождения ребенка грыжевой мешок остается влажным, прозрачным, эластичным, а затем в результате присоединения инфекции мутнеет, покрывается фибринозными наложениями. Могут развиться перитонит, сепсис. При разрыве оболочек возникает эвентрация. Поэтому такие дети в течение ближайших часов с момента рождения должны поступать в больницу под наблюдение детского хирурга.

Рис. 30. Схема оперативного лечения эмбриональных грыж пупочного канатика: а — грыжа небольших размеров — возможен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисунке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, справа — операция завершена); б — грыжа средних размеров, при операции ушивают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение грыжевого мешка и его содержимого, справа — кожа ушита, операция завершена).
Рис. 30. Схема оперативного лечения эмбриональных грыж пупочного канатика: а — грыжа небольших размеров — возможен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисунке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, справа — операция завершена); б — грыжа средних размеров, при операции ушивают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение грыжевого мешка и его содержимого, справа — кожа ушита, операция завершена).

Существуют оперативные (рис. 30) и консервативные методы лечения. Выбор метода лечения зависит от общего состояния ребенка, размера грыжевых ворот, состояния грыжевого мешка. Доношенным детям с малыми Г. производят радикальную операцию, к-рая заключается в иссечении грыжевого мешка и послойном ушивании дефекта брюшной стенки. При Г. среднего размера дефект брюшной стенки закрывают сшиванием мобилизованной кожи и подкожной клетчатки, т. е. искусственно создается вентральная Г., к-рую устраняют на втором этапе операции в возрасте 2—5 лет, часто с применением синтетических материалов.

Консервативное лечение производится при больших Г. и недоразвитии брюшной полости, при позднем обращении в лечебно-профилактическое учреждение детей с инфицированным грыжевым мешком, у недоношенных детей с тяжелыми сочетанными пороками развития органов. Консервативное лечение эмбриональных Г. заключается во введении антибиотиков, гемотрансфузиях, марганцевых ваннах, облучении оболочек грыжевого мешка ультрафиолетовыми лучами, обработке их антисептическими р-рами (3% спиртовой р-р йода, 70% спирт и др.). Появление грануляций дает возможность перейти на мазевые повязки с антибиотиками или антисептиками. Эпителизация грыжевого выпячивания происходит в среднем через 40—60 дней с начала лечения.

Прогноз при эмбриональной Г. всегда серьезен.

При оперативном лечении эмбриональных, внутренних и наружных ущемленных Г. проводится непродолжительная (2—4 часа) предоперационная подготовка. Оперативное лечение Г. у детей проводится под общим обезболиванием.



Библиография

Булынин И. И. Наружные грыжи живота, Ставрополь, 1968, библиогр.;

Воскресенский Н. В. и Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки, М., 1965, библиогр.; Герке А. А. и др. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Тбилиси, 1974, библиогр.; Долецкий С. Я. Ущемленные паховые грыжи у детей, М., 1952, библиогр.; Иоффе И. Л. Оперативное лечение паховых грыж, М., 1968, библиогр.; Искендерли В. А. Хирургическое лечение бедренных грыж, Баку, 1966, библиогр.; Каншин H. Н. Многослойная паховая герниопластика, Вестн, хир., т. 110, № 5, с. 101, 1973, библиогр.; Комаров Б. Д. и Фидрус Е. И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах, Хирургия, № 1, с. 47, 1973, библиогр.; Крамаренко Ю. Ю. Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость, М., 1956, библиогр.; Крымов А. П. Брюшные грыжи, Киев, 1950; Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение, М., 1970; Лобачев С. В. и Виноградова О. И. Ущемленные грыжи и их лечение, М., 1958, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 117, М., 1960, библиогр.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, М., 1976, библиогр.; Тошовский В. и Вихитил О. Острые процессы в брюшной полости при врожденных аномалиях у детей, пер. с чешек., М., 1957; Утешев Н. С. и Маковенко В. Я. Ущемленные пупочные грыжи у больных старческого возраста, Хирургия, № 1, с. 52, 1973, библиогр.; Уткин В. В. и Апситис Б. К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Рига, 1976, библиогр.; Юсупов Т. Диагностика и оперативное лечение редких форм наружных брюшных грыж, Ташкент, 1965, библиогр.; Hernia, ed. by L. M. Nyhus a. H. N. Harkins, Philadelphia, 1964; Streicher H. J., Herfarth C. u. Kohl I. Spatergebnisse nach Leisten-bruchoperationen (nach Gross) beim Saugling und Kleinkind, Zbl. Chir., S. 1722, 1965.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание