ГРУДЬ

Перейти к: навигация, поиск

ГРУДЬ [thorax, pectus (PNA, JNA, BNA)] — верхняя часть туловища. Граница Груди сверху проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам и далее по условной линии, идущей от акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка; нижней границей Груди считается линия, проводимая от мечевидного отростка по реберным дугам до X ребра, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер до остистого отростка XII грудного позвонка.

Анатомия

По PNA грудь делят на следующие области: подключичную (regio infraclavicularis), молочной железы (regio mammalis) и подмышечную (regio axillaris).

Рис. 1. Области груди (а — спереди; б — сзади): 1 — regio thoracis anterior superior (s. regio mammalis); 2 — regio mediana thoracis anterior (s. regio sternalis); 3 — regio thoracis anterior inferior (s. regio inframammalis); 4 — regio thoracis posterior inferior (s. regio infrascapularis); 5 — regio mediana thoracis posterior (s. regio vertebralis); <S — regio thoracis posterior superior (s. regio scapularis).
Рис. 1. Области груди (а — спереди; б — сзади): 1 — regio thoracis anterior superior (s. regio mammalis); 2 — regio mediana thoracis anterior (s. regio sternalis); 3 — regio thoracis anterior inferior (s. regio inframammalis); 4 — regio thoracis posterior inferior (s. regio infrascapularis); 5 — regio mediana thoracis posterior (s. regio vertebralis); <S — regio thoracis posterior superior (s. regio scapularis).
Рис. 2. Крайние формы груди: а — широкая и короткая; б — узкая и длинная (по Маргорину).
Рис. 2. Крайние формы груди: а — широкая и короткая; б — узкая и длинная (по Маргорину).

В СССР принято другое анатомотопографическое деление Г. (рис. 1): передняя срединная область, или область грудины (regio mediana thoracis ant., s. regio sternalis); передняя верхняя, или область молочной железы (regio thoracis ant. sup., s. regio mammalis); передняя нижняя, или подгрудная, область (regio thoracis ant. inf., s. regio inframammalis); задняя срединная, или позвоночная, область (regio mediana thoracis post., s. regio vertebralis); задняя верхняя, или лопаточная, область (regio thoracis post, sup., s. regio scapularis); задняя нижняя, или подлопаточная, область (regio thoracis post, inf., s. regio infrascapularis). В топографоанатомическом отношении в Г. выделяют грудную стенку — совокупность костной грудной клетки и мягких тканей (см. Грудная клетка) и грудную полость (см.). Через верхнюю апертуру Г. (apertura thoracis sup.) в грудную полость входят и выходят из нее органы шеи и средостения. Снизу грудная полость закрыта диафрагмой (см.). Протяженность грудной полости не совпадает с границами Г. Вверху куполы плевры и верхушки легких выходят за пределы Г. в область шеи, внизу грудная стенка прикрывает органы, расположенные в полости живота (печень, селезенку, часть почек и др.), благодаря чему возможно возникновение торакоабдоминальных ранений (см. Торакоабдоминальные повреждения). Форма Г. напоминает усеченный конус, сплющенный в переднезаднем направлении, с основанием, повернутым кверху; она индивидуально различна, что связано с формой грудной клетки и степенью развития мышц плечевого пояса. Крайними формами Г. принято считать широкую и короткую, узкую и длинную (рис. 2). Первую характеризует широкая и короткая грудная клетка, тупой под грудинный угол, приближающееся к горизонтальному положение ребер, узкие межреберные промежутки, широкая грудина. При узкой длинной Г. подгрудинный угол острый, межреберные промежутки широкие, грудина узкая. Отмечаются половые и возрастные различия формы Г.: у женщин Г. чаще узкая и длинная, у детей — цилиндрическая. При ряде патол, процессов форма Г. может иметь характерные особенности: воронкообразная — при врожденных дефектах Г., «куриная» — при кифозе, бочкообразная — при выраженной эмфиземе легких и др.

В пределах Груди определяется ряд ориентиров, имеющих значение при проецировании органов на грудную стенку и локализации патологических очагов и ранений. Среди них хорошо пальпируются яремная вырезка, рукоятка, угол (соответствует II ребру) и тело грудины, ее мечевидный отросток, ключицы, ребра (за исключением I) и реберные дуги; сзади — остистые отростки позвонков, лопатки с их краями, отростками, нижним и медиально-верхним углами и лопаточной остью; виден грудной сосок, соответствующий у мужчин нижнему краю IV ребра или IV межреберью, а у женщин — в зависимости от величины молочных желез. У мужчин при осмотре могут быть заметны большие грудные мышцы, зубцы передних зубчатых мышц, наружный край трапециевидной мышцы, подключичные ямки, дельтовидно-грудные борозды. Для уточнения проекции органов, находящихся в грудной полости, на поверхность Г. пользуются вертикальными параллельными друг другу условными линиями: передней и задней срединными линиями (lineae medianae ant. et post.), которые соответственно проходят через середину грудины и, по остистым отросткам позвонков; грудинной (linea sternalis)— по краю грудины; срединно-ключичной (linea mediocla vicularis) — через середину ключицы; окологрудной (linea parasternalis) — посередине расстояния между грудинной и срединно-ключичной линиями; передней, задней и средней подмышечными линиями (lineae axillares ant., post, et med.), проводимыми соответственно через переднюю, заднюю стенки подмышечной ямки и от ее высшей точки; лопаточной (linea scapularis)— через нижний угол лопатки; позвоночной (linea vertebralis)—по поперечным отросткам позвонков; околопозвоночной (linea paravertebralis)— через середину расстояния между позвоночной и лопаточной линиями. Для обозначения уровня локализации проекции органов используют верхний и нижний края ребер и межреберные промежутки. Проекции важнейших органов грудной полости _ плевры, легких, сердца могут быть определены перкуссией (см.), а также с помощью рентгеноскопии и рентгенографии.

Патология

Патологию Г., грудной клетки и органов грудной полости — см. Грудная клетка и статьи об органах, расположенных в грудной полости, напр. Аорта, Легкие, Пищевод, Плевра, Средостение и др. См. также статьи, посвященные отдельным заболеваниям этих органов, напр. Медиастинит, Пневмосклероз, Эмфизема легких и др.

Повреждения

Повреждения Груди имеют место как в военное, так и в мирное время. В мирное время они особенно часто встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, аварийных ситуациях на шахтах, при строительных работах и стоят на втором месте после травм конечностей. Патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения таких повреждений сходны с боевыми повреждениями Г., в связи с чем они описываются совместно. Однако диагностика и лечение боевых повреждений Г. в военно-полевых условиях имеют ряд особеннотей, отраженных в настоящей статье.

К боевым повреждениям Г. относят ранения, нанесенные огнестрельным или холодным оружием, и закрытые травмы, возникающие вследствие воздействия взрывной волны при разрывах авиабомб, артиллерийских снарядов, особенно ударной волны ядерных взрывов, а также механические травмы.

Ранения Г. делят на проникающие и непроникающие, сквозные и слепые. К проникающим относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной плевры. Они всегда сопровождаются пневмотораксом — вхождением воздуха через раневой канал в плевральную полость (см. Пневмоторакс), а также гемотораксом — скоплением крови в полости плевры (см. Гемоторакс). Среди непроникающих различают ранения грудной стенки без повреждения и с повреждением костей (ребер и грудины), без повреждения и с повреждением внутренних органов (плевры, легкого, средостения и органов, находящихся в средостении). Для характеристики ранений Г. важное значение имеют особенности пневмоторакса (закрытый, открытый, клапанный), величина гемоторакса (малый — до 200 мл, средний — до уровня среднелопаточной линии, большой — выше уровня средне лопаточной линии), а также наличие повреждений скелета грудной стенки.

Среди закрытых повреждений Г. различают ушибы и сдавления грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов, одиночные и множественные переломы ребер с повреждением внутренних органов и развитием пневмоторакса и гемоторакса. Указанные основные особенности боевых повреждений Г. были положены в основу их классификации в годы Великой Отечественной войны. В послевоенное время в нее советскими хирургами (А. П. Колесов, М. В. Шеляховский) внесены некоторые уточнения, с учетом которых классификация приводится ниже.

Классификация ранений и закрытых повреждений груди

А. Ранения груди

I. Непроникающие ранения (сквозные и слепые).

1. Без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей.

2. С повреждением внутренних органов: а) без гемоторакса, с малым, средним гемотораксом; б) с большим гемотораксом.

II. Проникающие ранения (сквозные и слепые).

1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним гемотораксом, с большим гемотораксом): а) без открытого пневмоторакса; б) с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом.

2. С ранением переднего отдела средостения: а) без повреждения органов; б) с повреждением сердца; в) с повреждением крупных сосудов.

3. С ранением заднего отдела средостения: а) без повреждения органов; б) с повреждением трахеи; в) с повреждением пищевода; г) с повреждением аорты; д) повреждения органов средостения в различных сочетаниях.

Б. Закрытые повреждения груди

I. Без повреждения органов:

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей.

II. С повреждением внутренних органов:

1. Без повреждения костей.

2. С повреждением костей.

Приведенная классификация имеет большое практическое значение, особенно при массовом поступлении раненых, т. к. облегчает проведение мед. сортировки, помогает оценить состояние пострадавших и своевременно начать патогенетическую терапию.

В годы Великой Отечественной войны в отдельных боевых операциях ранения Г. составляли от 7 до 12% всех ранений (С. С. Гирголав, 1951). При этом проникающие ранения встречались в 42,5% ранений Г., открытый пневмоторакс наблюдался в 30,9% случаев, закрытый — в 68—70% и клапанный — в 1 — 1,5% (П. А. Куприянов, 1947).

В армии США во время войны в Корее (1950—1953) ранения Г. составляли ок. 8% [Джонс (Е. Jones), 1968], а во Вьетнаме (1964—1974)— ок. 9% [Рич (N. Rich), 1968].

В связи с совершенствованием огнестрельного оружия, применяемого империалистическими армиями после второй мировой войны в локальных военных конфликтах, увеличилась разрушительная сила ранящих снарядов и значительно возросла тяжесть ранений Г. Так, в армии США во Вьетнаме среди всех ранений Г. проникающие ранения составляли 87,9% [Фишер (Н. Fischer), 1968]. В 70% случаев они сопровождались тяжелым состоянием раненых, связанным с наличием гемопневмоторакса [Альбрехт (М. Albreht), 1970]. Следует ожидать увеличения частоты и возрастания тяжести и закрытых повреждений Г. в случае развязывания империалистами войн с применением ядерного оружия. Особенно тяжелые травмы могут возникать от ударной волны, ушибов вторичными снарядами (камни, бревна и т. д.), а также при завалах разрушенных зданий и оборонительных сооружений, вызванных ядерными взрывами.

Патогенез

Большинство непроникающих ранений и ушибы грудной клетки без повреждения костей и внутренних органов относятся к числу легких и, как правило, не сопровождаются серьезными расстройствами функций организма. Проникающие ранения, а также обширные закрытые повреждения Г. относятся к наиболее тяжелым травмам и могут представлять угрозу для жизни пострадавшего, непосредственную, в ближайшие и более поздние сроки в связи с частым развитием осложнений. Нередко смертельные исходы при травмах Г. наступают на поле боя или на передовых этапах мед. эвакуации. Вместе с тем несовместимые с жизнью повреждения сердца и магистральных сосудов, обоих легких, а также кровопотеря констатированы сравнительно нечасто — в 20% случаев огнестрельных ранений и в 1,5—4% при закрытой травме. У большинства пострадавших тяжесть состояния и летальные исходы вызваны глубокими функциональными кардиопульмональными нарушениями, выраженность которых зависит от характера и морфол. обширности травмы. Однако они могут достигать угрожающей степени и при сравнительно малых анатомических повреждениях.

Чаще всего возникают угрожающие расстройства функции внешнего дыхания, ведущие к развитию острой дыхательной недостаточности (см.). До 50% раненых погибают в связи с этими расстройствами. Главная роль в генезе острой дыхательной недостаточности принадлежит нарушению биомеханики дыхания, связанному с изменениями внутриплеврального давления, болью и нарушением целости грудной клетки. При проникающих ранениях наибольшую непосредственную опасность представляет открытый пневмоторакс, а также клапанный пневмоторакс, который сопровождается нарастающим внутригрудным давлением.

Другой причиной острой дыхательной недостаточности может быть закупорка бронхов сгустками крови или слизью в связи с гиперсекрецией мокроты и подавлением кашлевого рефлекса из-за боли и повреждения грудной стенки, в результате чего возникает альвеолярная гиповентиляция, очаговые ателектазы и аспирационная бронхопневмония. Следствием этих нарушений является прогрессирующая гипоксемия (см. Гипоксия) и гиперкапния (см.), которые в сочетании с обтурацией бронхов обусловливают возникновение гипертензии малого круга кровообращения (см.), нарушение функции сурфактанта альвеолярного эпителия (см. Сурфактант) и повышение интерстициальной и внутриальвеолярной транссудации (синдром «влажного легкого»). При значительной кровопотере и шоке могут возникать нарушения микроциркуляции в легких, чему способствуют также избыточные переливания изотонических солевых р-ров и плазмозаменителей, консервированной крови длительных сроков хранения.

Особенно тяжелое течение острой дыхательной недостаточности наблюдается при множественных переломах ребер в сочетании с повреждением внутригрудных органов («разбитая грудь»), при оскольчатых переломах ребер (передних и латеральных), с образованием нефиксированного фрагмента грудной клетки («реберный клапан»).

Другими тяжелыми осложнениями торакальной травмы являются: кровотечение, контузии сердца и гемо-перикард с нарастающей тампонадой сердца (см.). Характер и степень функциональных нарушений при ранениях Г. в большой мере зависят от величины гемоторакса. Уменьшение объема циркулирующей крови в результате острой кровопотери вызывает транспортную гипоксемию.

Т.к. при этом имеется и вентиляционная гипоксемия, вызванная нарушением внешнего дыхания, кровопотеря плохо переносится ранеными. Излившаяся в плевральную полость кровь, сдавливая легкое, уменьшает его дыхательную поверхность, смещает средостение в здоровую сторону, что приводит к нарушению сердечной деятельности и уменьшению дыхательной поверхности здорового легкого. Все это усугубляет имеющуюся у раненого гипоксемию и ведет к дальнейшему ухудшению общего состояния.

Т. о., важнейшим следствием повреждений грудной клетки, составляющим их патофизиол, сущность, являются тяжелые изменения внутригрудного анатомо-физиол, равновесия, кардиопульмональные расстройства и кровопотеря, которые обусловливают возникновение дыхательной недостаточности различного происхождения, в т. ч. и транспортной гипоксемии с последующим развитием шока и метаболических нарушений.

Клиническая картина и диагностика повреждений

Клиническая картина и диагностика повреждений Г. зависят от характера ранения (повреждения). Окончательный диагноз и вывод о тяжести полученной травмы, о сроках и завершающем этапе лечения пострадавшего можно сделать лишь на этапах, где оказывается квалифицированная и специализированная медпомощь.

Непроникающие ранения в большинстве случаев относятся к легким. Исходы таких ранений Г. в большинстве случаев благоприятные.

Однако часть этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого от воздействия силы бокового удара огнестрельного снаряда, должна быть отнесена к тяжелым. При этом может быть кровохарканье (см.), а в некоторых случаях и гемоторакс. Тяжелыми всегда являются ранения с обширным разрушением мягких тканей и скелета грудной стенки или повреждением межреберных и внутренних грудных артерий. Ранение этих сосудов обычно сопровождается значительным кровотечением.

Клин, картина и течение проникающих ранений Г. определяются прежде всего характером пневмоторакса и величиной гемоторакса. При ранениях без открытого пневмоторакса клин, картина весьма характерна. Рана грудной стенки обычно небольших размеров, в окружности ее имеется, как правило, подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса — тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. При рентгенол, исследовании устанавливают наличие или отсутствие повреждения костей грудной клетки, степень спадения легкого и смещения средостения в здоровую сторону, а также величину гемоторакса. При слепых ранениях уточняют локализацию инородного тела (ранящего снаряда).

Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Помимо описанных выше симптомов, нередко появляется выраженная одышка, цианоз кожных покровов, двигательное возбуждение. Раненый занимает вынужденное положение с приподнятой верхней половиной туловища. Пульс обычно частый, слабого наполнения. АД вначале может быть повышено, а затем снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровождающееся иногда характерным сосущим шумом. В окружности раны, как правило, имеется подкожная эмфизема (см.). При широко зияющих ранах грудной стенки иногда видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Общий вид раненого и состояние раны при открытом пневмотораксе столь характерны, что диагноз обычно не вызывает сомнений, и дополнительное обследование имеет целью лишь уточнить степень коллапса легкого и смещения средостения, величину гемоторакса, локализацию инородного тела при слепых ранениях и т. д. Наиболее информативно в этом отношении рентгенол, исследование грудной клетки.

Наиболее тяжелыми являются ранения с клапанным пневмотораксом. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспираторная одышка (см.), цианоз кожных покровов и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный характер. Раненый старается задержать дыхание на вдохе, т. к. при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой стороне. Кровяное давление вначале повышается, а затем быстро снижается. Пульс вначале напряженный, в последующем становится учащенным, слабого наполнения. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, к-рая может распространяться на туловище, шею, голову и конечности. Весьма опасна эмфизема средостения, т. к. она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляет нарушения сердечной деятельности (см. Пневмомедиастинум). Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляется тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне. В результате застойных явлений снижается прозрачность и здорового легкого.

Клинически распознать гемоторакс не всегда легко, хотя при этом всегда имеются симптомы острой кровопотери, притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках и при просвечивании грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе — с горизонтальным уровнем). Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции (см.), во время к-рой получают кровь. Пункцию желательно выполнять после того, как рентгенологически уточнены локализация и размеры гемоторакса. Небольшое количество жидкости в плевральной полости (менее 200 мл) ни клинически, ни рентгенологически обычно выявить не удается.

Клин, картина закрытых травм Г., в т. ч. тяжелых, сопровождающихся повреждением внутренних органов и развитием пневмоторакса и гемоторакса, существенно не отличается от описанной выше. Однако они протекают значительно тяжелее и сопровождаются более высокими цифрами летальности. Это объясняется тем, что при обширных тупых травмах Г. зона разрушения тканей грудной стенки (множественные переломы ребер, повреждения мышц и внутренних органов), отрывы и разрывы легких и крупных бронхов, повреждения сердца и других органов средостения значительно больше, чем при ранениях.

При закрытых травмах Г., особенно тяжелых, в клин, картине на первый план также выступают явления дыхательной недостаточности, которые развиваются в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть состояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов грудной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемо-пневмоторакса. Значительно реже наблюдаются разрывы диафрагмы, пищевода, перикарда и повреждения других органов средостения.

Осложнения непроникающих повреждений Г. наиболее часто встречаются в виде остеомиелита костей грудной клетки (см. Остеомиелит), околораневой флегмоны, травматического плеврита. Осложнения при проникающих ранениях в большинстве случаев носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. Обычно они возникают в период от 5 до 15-го дня после ранения. В годы Великой Отечественной войны среди осложнений боевых повреждений Г. встречались шок (см.), вторично открывшийся пневмоторакс, пневмония (см.), острая эмпиема плевры (см. Эмпиема), сепсис (см.), анаэробная инфекция (см.), бронхиальные свищи (см. Бронхиальный свищ), гангрена и абсцессы легких (см. Легкие), остеомиелиты костей грудной клетки и др. Данные о частоте некоторых осложнений при проникающих ранениях Г. в годы Великой Отечественной войны приведены в таблице.

Частота осложнений при проникающих ранениях груди в процентах к общему числу проникающих ранений груди (по А. А. Бочарову, 1949)

Характер осложнений

При повреждении костей грудной клетки

Без повреждения костей грудной клетки

Пневмония

9,2

6,1

Острая эмпиема плевры

19,5

10,0

Анаэробная инфекция

0,9

0,5

Сепсис

3,2

2,0


Лечение ранений и закрытых травм

Лечение ранений и закрытых травм Г., особенно тяжелых, должно быть направлено прежде всего на восстановление физиол, равновесия, устранение причин угрожающего состояния и предупреждение поздних осложнений. С этой целью необходимо в возможно ранние сроки начать энергичное проведение комплекса реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязка, ушивание раны), ранняя и полноценная декомпрессия плевральной полости (см. Дренирование), обеспечение свободной проходимости дыхательных путей (см. Бронхоскопия, Интубация, Трахеостомия), расправление легкого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, применение анальгетиков и антибиотиков. Нередко относительно простые и доступные для передовых этапов мед. эвакуации методы при правильном и последовательном их применении помогают многим из пострадавших справиться с непосредственно угрожающими жизни патофизиол, расстройствами, вызванными травмой, удовлетворительно перенести транспортировку до этапов, где оказывается квалифицированная и специализированная медпомощь.

Для профилактики раневой инфекции необходимо возможно раньше выполнить первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При непроникающих, а также проникающих ранениях Г. без открытого пневмоторакса хирургическая обработка раны грудной стенки производится по общим показаниям с учетом характера ранения.

При наличии открытого, а также клапанного пневмоторакса показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. После ушивания раны грудной стенки наглухо клапан перестает функционировать. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляется постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3—5 дней. Если клапан не перестает действовать, показана торакотомия (см.) с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого.

Кровь из плевральной полости должна быть удалена в возможно ранние сроки с целью быстрейшего расправления спавшегося легкого. Небольшое скопление крови (малый, средний гемоторакс) можно аспирировать с помощью пункций или дренирования плевральной полости; хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также в случаях выявления в легком, в плевральной полости или в средостении крупного инородного тела (пуля, осколок) показана торакотомия.

Лечение закрытых травм Г. проводится по тем же принципам, что и лечение ранений. При легких ушибах и сдавлениях Г., а также переломах одного—двух ребер без повреждения внутренних органов кратковременный постельный режим, спирт-новокаиновые блокады в места перелома ребер, введение наркотиков и сердечно-сосудистых аналептиков быстро приводят к улучшению состояния пострадавших.

При тяжелых закрытых травмах Г. для устранения нарушения внешнего дыхания применяют анальгетики, отсасывают из трахеи и бронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В случаях неэффективности этих мероприятий накладывают трахеостому, через к-рую систематически отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают кислород. При наличии гемопневмоторакса тактика хирурга аналогична тактике при проникающих ранениях Г.

При двойных (окончатых) переломах ребер добиваются устранения патол, подвижности поврежденного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного «клапана», а в некоторых случаях осуществляют внешнюю фиксацию подвижного участка грудной стенки. Если же использование этих методов невозможно, применяют так наз. внутреннюю стабилизацию реберного «клапана» с помощью длительной (до 10—25 дней) искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).

Этапное лечение. Объем медпомощи при повреждениях Г. на этапах мед. эвакуации в военно-полевой обстановке и в условиях ГО включает проведение определенных лечебно-эвакуационных мероприятий.

На поле боя (в очагах массового поражения) мероприятия первой и доврачебной медпомощи включают наложение повязки на рану, введение пантопона и других наркотиков (кроме морфина). При проникающих ранениях, особенно с открытым или клапанным пневмотораксом, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета (см. Пакет перевязочный индивидуальный) или любую стерильную пластмассовую пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусственное дыхание методом рот в рот или с помощью S-образной трубки.

Во всех случаях пострадавших необходимо в возможно более короткий срок эвакуировать в полковой медицинский пункт (см.), а лучше непосредственно в медико-санитарный батальон (см.) ОМО, а в условиях ГО — в ОПМ (см. Отряд первой медицинской помощи).

Первая врачебная помощь на ПМП имеет целью прежде всего уменьшить опасность угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. Она включает контроль и исправление повязок, особенно окклюзионных, у раненых с открытым и наружным клапанным пневмотораксом, вагосимпатическую блокаду при выраженном расстройстве дыхания, переливание небольших доз крови и кровезаменителей, введение антибиотиков, наркотических и сердечно-сосудистых средств. Пострадавших с повреждениями Груди эвакуируют в МСБ (ОМО) в первую очередь.

Квалифицированная хирургическая помощь в МСБ (ОМО) имеет целью дальнейшую борьбу с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, окончательную остановку нанужного и внутреннего кровотечения и восполнение кровопотери. К мероприятиям квалифицированной медпомощи, выполняемым в МСБ (ОМО) по жизненным показаниям, относятся: комплексная противошоковая терапия, ушивание открытого пневмоторакса, хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки при наружном клапанном пневмотораксе, дренирование плевральной полости при внутреннем клапанном пневмотораксе. В случае развития эмфиземы средостения производят разрез над вырезкой грудины и дренируют переднее средостение. С целью остановки внутриплеврального кровотечения у пострадавших с большим гемотораксом выполняют торакотомию и первичную хирургическую обработку раны грудной стенки, легкого и органов средостения.

При нарушениях внешнего дыхания и развитии синдрома «влажного легкого» (тяжелая одышка, цианоз, хрипящее и клокочущее дыхание, психическое и двигательное возбуждение) выполняют трансназальную катетеризацию трахеи и бронхов и отсасывают мокроту и кровь из верхних дыхательных путей; при необходимости накладывают трахеостому, дают кислород, проводят управляемое дыхание, выполняют различного вида блокады. Всем раненым вводят повторно антибиотики и эвакуируют в специализированный госпиталь.

В ОПМ оказывается медпомощь в таком же объеме, как и на ПМП. Если же обстановка позволяет, то ее расширяют до мероприятий, проводимых в МСБ. Специализированная медпомощь включает окончательную диагностику и лечение повреждений, а также развивающихся осложнений. Она включает рентгенол, исследование грудной клетки, бронхоскопию, диагностические плевральные пункции, по показаниям активную аспирацию воздуха, крови и экссудата из полости плевры с целью расправления легкого. При неэффективности в течение 3—5 дней консервативного лечения выполняют торакотомию и ушивают дефекты ткани легкого. Торакотомию производят по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения, а также в случаях развития массивного свернувшегося гемоторакса; осуществляют лечение ранних и поздних осложнений ранений и закрытых травм Г. (ателектазы легочной ткани, пневмония, плеврит, эмпиема плевры, абсцесс легкого и др.).

После торакотомии и других хирургических вмешательств на органах грудной клетки большинство пострадавших смогут вернуться в строй не ранее чем через 5—6 мес., а многие из них подлежат увольнению из армии. Поэтому эту группу пострадавших целесообразно после выведения из тяжелого состояния эвакуировать в госпитали тыла страны.

Пострадавшие с легкими травмами Г., напр, с непроникающими ранениями мягких тканей грудной стенки или неосложненными переломами одного— двух ребер, после уточнения характера повреждения и оказания помощи (первичная хирургическая обработка раны, блокада и т. п.) могут направляться для последующего лечения в госпиталь для легкораненых (см.).


Библиография: Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мирное время, М., 1964, библиогр.; он же, Проникающие ранения груди, М., 1975, библиогр.; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Ко лесников И. С. и Путов П. В. О лечении повреждений груди в условиях современной войны, Воен.-мед. журн., № 7 с. 12, 1964; Надь Д. Хирургическая анатомия, Грудная клетка, пер. с венгер., Будапешт, 1962, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 9—10, М., 1949— 1950; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955, библиогр.; Шеляховский М. В. и Жегалов В. А. Объем медицинской помощи на этапах эвакуации при закрытых повреждениях груди, Воен.-мед. журн., № 6, с. 9, 1974; Шеляховский М. В. и Лунин М. М. Организация лечения пострадавших с проникающими ранениями груди на этапах медицинской эвакуации, там же, № 9, с. 13, 1973, библиогр.; Felson В., Weinstein A. S. u. Spitz H. B. Rontgenologische Grundla-gen der Thoraxdiagnostik, Stuttgart, 1974; NaclerioE. A. Chest injuries, N. Y.— L., 1971, bibliogr.; Rich N. M. Vietnam missile wounds evaluated in 750 patients* Milit. Med., v. 133, p. 9, 1968.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи