ГОЛЕНЬ

Перейти к: навигация, поиск

Голень (crus)— часть нижней конечности, ограниченная коленным и голеностопным суставами.

Анатомия

Рис. 4. Поверхностные вены и нервы голени (спереди): 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — fascia cruris; 3 — m. tibialis ant., покрытая фасцией; 4 —retinaculum mm. extensorum sup.; 5 —истоки v. saphena magna; 6 — retinaculum mm. extensorum inf.; 7 — кожные ветви n. peroneus sup.; 8 —ветви n. cutaneus surae lat.
Рис. 4. Поверхностные вены и нервы голени (спереди): 1 — v. saphena magna et n. saphenus; 2 — fascia cruris; 3 — m. tibialis ant., покрытая фасцией; 4 —retinaculum mm. extensorum sup.; 5 —истоки v. saphena magna; 6 — retinaculum mm. extensorum inf.; 7 — кожные ветви n. peroneus sup.; 8 —ветви n. cutaneus surae lat.
Рис. 1. Схема костей правой голени (а — спереди, б —сзади): I — fibula; II — tibia; 1 — condylus lateralis tibiae; 2— eminentia intercondylaris; 3—condylus medialis tibiae; 4 — tuberositas tibiae; 5 — margo interossea tibiae; 6 — corpus tibiae; 7 — margo anterior tibiae; 8 — malleolus medialis; 9 — malleolus lateralis; 10 — margo interossea fibulae; 11 — corpus fibulae; 12 — membrana interossea cruris; 13 — отверстие для прохождения сосудов; 14 — caput fibulae; 15 — margo medialis tibiae; 16 — linea m. solei.
Рис. 1. Схема костей правой голени (а — спереди, б —сзади): I — fibula; II — tibia; 1 — condylus lateralis tibiae; 2— eminentia intercondylaris; 3—condylus medialis tibiae; 4 — tuberositas tibiae; 5 — margo interossea tibiae; 6 — corpus tibiae; 7 — margo anterior tibiae; 8 — malleolus medialis; 9 — malleolus lateralis; 10 — margo interossea fibulae; 11 — corpus fibulae; 12 — membrana interossea cruris; 13 — отверстие для прохождения сосудов; 14 — caput fibulae; 15 — margo medialis tibiae; 16 — linea m. solei.
Рис. 5. Артерии и нервы голени (спереди ): 1 — fascia cruris; 2 — v. tibialis ant.; 3 — a. tibialis ant. et n. peroneus profundus; 4 —m. tibialis ant.; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 — сосудисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 — кожные ветви n. peroneus superficialis; 8 — n. suralis; 9 — in. extensor digitorum longus; 10 — n. peroneus superficialis; 11 — ni. peroneus brevis; 12 — n. peroneus communis; 13 — m. peroneus longus.
Рис. 5. Артерии и нервы голени (спереди ): 1 — fascia cruris; 2 — v. tibialis ant.; 3 — a. tibialis ant. et n. peroneus profundus; 4 —m. tibialis ant.; 5 — m. extensor hallucis longus; 6 — сосудисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 — кожные ветви n. peroneus superficialis; 8 — n. suralis; 9 — in. extensor digitorum longus; 10 — n. peroneus superficialis; 11 — ni. peroneus brevis; 12 — n. peroneus communis; 13 — m. peroneus longus.
Рис. 6. Поверхностные вены и нервы голени (сзади): 1 — n. cutaneus surae lat.; 2 — v. saphena parva et n. cutaneus surae med.; 3 —ветви n. cutaneus surae lat.; 4 — tendo calcaneus; 5 — истоки v. saphena parva; 6 — m. gastrocnemius, покрытый фасцией голени; 7 — анастомоз систем vv. saphenae magna et parva; 8 — ветвь от n. cutaneus stirae med.
Рис. 6. Поверхностные вены и нервы голени (сзади): 1 — n. cutaneus surae lat.; 2 — v. saphena parva et n. cutaneus surae med.; 3 —ветви n. cutaneus surae lat.; 4 — tendo calcaneus; 5 — истоки v. saphena parva; 6 — m. gastrocnemius, покрытый фасцией голени; 7 — анастомоз систем vv. saphenae magna et parva; 8 — ветвь от n. cutaneus stirae med.
Рис. 7. Артерии и нервы голени (сзади): 1 — n. peroneus profundus; 2 — caput lat. m. gastrocnemii; 3 — m. soleus; 4 — a. peronea; 5 — m. flexor hallucis longus; 6 — tendo calcaneus; 7- m. tibialis post.; 8 — m. flexor digitorum longus; 9 — a. tibialis post.; 10 — n. tibialis; 11 — arcus tendineus m. solei; 12 — caput med. m. gastrocnemii; 13 — a. poplitea.
Рис. 7. Артерии и нервы голени (сзади): 1 — n. peroneus profundus; 2 — caput lat. m. gastrocnemii; 3 — m. soleus; 4 — a. peronea; 5 — m. flexor hallucis longus; 6 — tendo calcaneus; 7- m. tibialis post.; 8 — m. flexor digitorum longus; 9 — a. tibialis post.; 10 — n. tibialis; 11 — arcus tendineus m. solei; 12 — caput med. m. gastrocnemii; 13 — a. poplitea.

Костная основа Голени представлена двумя костями: лежащей медиально большеберцовой костью (tibia) и лежащей латерально малоберцовой (fibula), которые соединены мощной межкостной перепонкой голени — membrana interossea cruris (рис. 1). Две горизонтальные линии, проведенные одна через бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae), другая через основания лодыжек (malleoli), принято считать условными границами Голени. Различают переднюю и заднюю области Голени (regio cruris ant., regio cruris post.), разделенные изнутри медиальным краем диафиза tibiae, снаружи бороздкой между малоберцовыми и камбал обидными мышцами. Задняя область Г. по сравнению с передней выпуклая; эта выпуклость — икра Г. (sura)— образована за счет мышц задней группы, в дистальной трети Г. суживается, переходя в четкий контур пяточного (ахиллова) сухожилия (см. Ахиллово сухожилие). При ощупывании в передней области Г. определяются бугристость большеберцовой кости, медиальная поверхность ее диафиза и гребень большеберцовой кости (crista tibiae), который у лиц худощавых хорошо заметен при осмотре. Диафиз малоберцовой кости хорошо прощупывается только в дистальной трети Г. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) и головка малоберцовой (capitulum fibulae), лежащие уже в области коленного сустава, пальпируются отчетливо. Для определения длины Г. ориентирами служат не ее условные границы, а костные выступы. Измерения производят с внутренней стороны— от медиального мыщелка большеберцовой кости до нижнего края медиальной лодыжки и с наружной — от верхушки головки малоберцовой кости до нижнего края латеральной лодыжки.

Кожа Голени тонкая, довольно подвижная, особенно в проксимальной трети. Подкожная клетчатка обычно развита умеренно, более выражена в задней области Г. В толще клетчатки лежат поверхностные вены и нервы Г. Большая подкожная вена (v. saphena magna) идет от медиальной лодыжки по медиальной поверхности Г. и далее на бедро, малая подкожная вена (v. saphena parva)— от латеральной лодыжки по задней поверхности Г. до проксимальной ее трети, на границе к-рой уходит в толщу фасции и по фасциальному каналу Пирогова в подколенную ямку. В обе вены впадают многочисленные поперечно и косо идущие крупные ветви, местами анастомозирующие между собой. В подкожной клетчатке проходят кожные нервы голени и стопы — икроножный нерв (n. suralis), подкожный нерв (n. saphenus), медиальный и латеральный кожные нервы икры (nn. cutanei surae med. et lat.). N. suralis идет с малой, n. saphenus — с большой подкожными венами (цветн. рис. 4 и 6).

Рис. 2. Схема фасциальных вместилищ голени (по Вишневскому): 1 — n. tibialis; 2 — влагалище m. gastrocnemius; 3 — влагалище m. soleus; 4 — влагалище m. tibialis post, и m. flexor digitorum longus; 5 — влагалище малоберцовых мышц; 6 — влагалище мышц передней группы; 7 — n. peroneus superficialis; 8 — n. peroneus profundus.
Рис. 2. Схема фасциальных вместилищ голени (по Вишневскому): 1 — n. tibialis; 2 — влагалище m. gastrocnemius; 3 — влагалище m. soleus; 4 — влагалище m. tibialis post, и m. flexor digitorum longus; 5 — влагалище малоберцовых мышц; 6 — влагалище мышц передней группы; 7 — n. peroneus superficialis; 8 — n. peroneus profundus.
Рис. 3. Схема поперечного распила голени в средней трети: 1 — cutis; 2 — stratum subcutaneum; 3 — m. extensor digitorum longus; 4 — fascia cruris; 5 — m. peroneus longus; 6 — n. peroneus profundus; 7 — fibula; 8 — a. peronea; 9 — m. flexor hallucis longus; 10 — m. flexor digitorum longus; 11—m. gastrocnemius (caput laterale); 12 — n. suralis; 13 — v. saphena parva; 14 — m. gastrocnemius (caput mediale); 15 — tendo m. plantaris; 16 — m. soleus; 17 — v. saphena magna; 18 — n. tibialis; 19 — a. tibialis posterior; 20 — m. tibialis posterior; 21— membrana interossea; 22 — a. tibialis anterior; 23—tibia; 24—m. tibialis anterior.
Рис. 3. Схема поперечного распила голени в средней трети: 1 — cutis; 2 — stratum subcutaneum; 3 — m. extensor digitorum longus; 4 — fascia cruris; 5 — m. peroneus longus; 6 — n. peroneus profundus; 7 — fibula; 8 — a. peronea; 9 — m. flexor hallucis longus; 10 — m. flexor digitorum longus; 11—m. gastrocnemius (caput laterale); 12 — n. suralis; 13 — v. saphena parva; 14 — m. gastrocnemius (caput mediale); 15 — tendo m. plantaris; 16 — m. soleus; 17 — v. saphena magna; 18 — n. tibialis; 19 — a. tibialis posterior; 20 — m. tibialis posterior; 21— membrana interossea; 22—a. tibialis anterior; 23—tibia; 24—m. tibialis anterior.

Фасция голени (fascia cruris) покрывает подлежащие ткани на всем протяжении Г., сращена с гребнем и медиальной поверхностью большеберцовой кости. Она наиболее плотная спереди, в проксимальной половине Г., истончается в направлении голеностопного сустава, но над ним вновь уплотняется за счет проходящей в ее толще связки — верхнего удерживателя сухожилий разгибателя (retinaculum mm. extensorum sup.). От фасций в глубину тканей отходят перегородки, ограничивающие четыре фасциальных пространства, или вместилища: переднее, боковое и два задних — глубокое, отделенное от переднего вместилища межкостной перепонкой, и поверхностное (рис. 2). В этих четырех пространствах заключены мышцы, сосуды и нервы Г. (рис. 3 и цветн. рис. 5 и 7). Начало и прикрепление мышц голени приведены на рисунке 4. В переднем вместилище расположены мышцы-разгибатели: передняя большеберцовая (m. tibialis ant.), длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) с непостоянным отдельным брюшком (m. peroneus tertius), длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus), а под ними, на межкостной перепонке, сосудисто-нервный пучок: передняя большеберцовая артерия (a. tibialis ant.) с двумя сопутствующими венами и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) . Сосудисто-нервный пучок проецируется на кожу Г. по линии, проведенной от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой к середине расстояния между лодыжками. О проходимости a. tibialis ant. судят по пульсу a. dorsalis pedis, прощупывая его на тыле стопы, в области I—II клиновидных костей.

Боковое фасциальное пространство заключает малоберцовые мышцы— длинную и короткую (mm. peronei longus et brevis), поднимающие наружный край стопы, и в начале проксимальной части общий ствол малоберцового нерва (n. peroneus communis), который здесь делится на поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis), остающийся в боковом вместилище, и глубокий малоберцовый (n. peroneus profundus), уходящий в переднее фасциальное пространство.

Рис. 4. Схема начала и прикрепления мышц на костях правой голени (а — спереди, б — сзади): I — fibula; II — tibia; 1 — m. quadriceps femoris; 2— m. sartorius; 3 — m. gracilis; 4 — m. semitendinosus; 5 — m. tibialis anterior; 6 — m. extensor digitorum longus; 7 — m. extensor hallucis longus; 8 — m. peroneus brevis; 9 — m. peroneus longus; 10 — m. biceps femoris; 11 — m. soleus; 12—m. tibialis posterior; 13 — m. flexor hallucis longus; 14 — m. flexor digitorum longus; 15 — m. popliteus; 16 — m. semimembranosus
Рис. 4. Схема начала и прикрепления мышц на костях правой голени (а — спереди, б — сзади): I — fibula; II — tibia; 1 — m. quadriceps femoris; 2— m. sartorius; 3 — m. gracilis; 4 — m. semitendinosus; 5 — m. tibialis anterior; 6 — m. extensor digitorum longus; 7 — m. extensor hallucis longus; 8 — m. peroneus brevis; 9 — m. peroneus longus; 10 — m. biceps femoris; 11 — m. soleus; 12—m. tibialis posterior; 13 — m. flexor hallucis longus; 14 — m. flexor digitorum longus; 15 — m. popliteus; 16 — m. semimembranosus.


В задних вместилищах располагаются мышцы-сгибатели: в глубоком — задняя большеберцовая (m. tibialis post.), длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus) и длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus). Поверх мышц лежат большеберцовый нерв (n. tibialis) и сопровождаемая двумя венами задняя большеберцовая артерия (a. tibialis post.), главная ветвь к-рой, малоберцовая артерия (a. peronea), проходит латеральнее и глубже, между мышцами у заднего края диафиза малоберцовой кости. Проекция задней большеберцовой артерии совпадает с линией, соединяющей середину расстояния между надмыщелками бедра с серединой расстояния от пяточного сухожилия до медиальной лодыжки; в этой последней точке прощупывается и пульсация артерии. В поверхностном заднем фасциальном пространстве лежат трехглавая мышца голени (m. triceps surae), образованная двумя головками икроножной мышцы ( m. gastrocnemius) и лежащей глубже камбаловидной мышцей ( m. soleus) с общим для всех трех пяточным сухожилием, подошвенная мышца (m. plantaris) с коротким брюшком и длинным тонким сухожилием, проходящим между икроножной и камбаловидной мышцами, и подколенная мышца (m. popliteus). Головки икроножной мышцы вблизи коленного сустава расходятся, направляясь к мыщелкам бедра и образуя нижний (дистальный) угол подколенной ямки (см.). Дно ямки составляют начало камбаловидной мышцы с отверстием в ней (canalis cruropopliteus), окруженным сухожильной дугой (areus tendineus), и плоская косо идущая подколенная мышца. На ее поверхности находится место деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые. Обе они вместе с n. tibialis входят в canalis cruropopliteus, откуда a. tibialis ant. тотчас переходит в переднее вместилище через верхнее отверстие межкостной перепонки. Мышцы передней и боковой групп иннервируются от глубокого и поверхностного малоберцовых нервов, а сгибательной группы — от большеберцового нерва. Поверхностные лимфатические сосуды Г. следуют по ходу подкожных вен, а глубокие — по ходу сосудисто-нервных пучков. Их коллекторами служат лимфатические узлы паховой группы и лишь отчасти подколенные лимф. узлы.

Рентгеноанатомия

Рис. 5. Схема рентгенограмм костей голени (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — уплотнение костной ткани на месте бывшего эпифизарного хряща; 2 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 3 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 4 — межмыщелковое возвышение большеберцовой кости; 5 — бугристость большеберцовой кости; 6 — разрежение костной ткани в проекции переднего межмыщелкового поля; 7 — поперечные полосы уплотнения в области метафизов большеберцовой кости; 8— передний край большеберцовой кости; 9 — подколенная линия; 10 — гребешки большеберцовой и малоберцовой костей в местах прикрепления межкостной перепонки; 11 — гребешок на месте прикрепления большеберцовых мышц; 12 — лодыжки.
Рис. 5. Схема рентгенограмм костей голени (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — уплотнение костной ткани на месте бывшего эпифизарного хряща; 2 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 3 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 4 — межмыщелковое возвышение большеберцовой кости; 5 — бугристость большеберцовой кости; 6 — разрежение костной ткани в проекции переднего межмыщелкового поля; 7 — поперечные полосы уплотнения в области метафизов большеберцовой кости; 8— передний край большеберцовой кости; 9 — подколенная линия; 10 — гребешки большеберцовой и малоберцовой костей в местах прикрепления межкостной перепонки; 11 — гребешок на месте прикрепления большеберцовых мышц; 12 — лодыжки.

Рентгенологическое исследование костей Голени проводят, как правило, путем рентгенографии (см.) в двух типичных проекциях — прямой и боковой. Рентгенография позволяет судить о контурах скелета Г., определить отделы ее костей (диафизы, эпифизы) и их структуру (рис. 5). В диафизах на снимке четко дифференцируются собственно диафизарная часть с костномозговой полостью, заключенной в компактную костную ткань, и метафизы, построенные из губчатой кости, одетой хорошо выраженным компактным (корковым) слоем. До завершения роста скелета отчетливо видна граница между метафизом и эпифизом — полоска просветления на месте метафизарного хряща. По мере его окостенения зона просветления суживается и, наконец, исчезает, так что четкая граница между эпифизом и метафизарной частью диафиза перестает определяться или же на месте бывшего просветления остается полоса уплотнения губчатой ткани. В эпифизах снимок обнаруживает более ячеистое по сравнению с метафизом строение губчатого вещества кости и меньшую толщину компактного слоя. У детей в зависимости от возраста эпифизы костей Г. либо не видны на рентгенограмме, либо выявляются лишь ядра окостенения в них. У новорожденного только в проксимальном эпифизе tibiae, вблизи от суставной поверхности, имеется ядро окостенения, со временем образующее мыщелки и межмыщелковое возвышение. На 13— 15-м году жизни возникает второе (добавочное) ядро вблизи метафиза. Разрастаясь, оба ядра сливаются, образуют бугристость большеберцовой кости; полное окостенение проксимального эпифиза и сращение его с диафизом происходит в возрасте 20—24 лет. В дистальном эпифизе tibiae ядро окостенения обнаруживается на 2-м году жизни, полное окостенение и сращение с диафизом наступает в возрасте около 18 лет. В дистальном эпифизе малоберцовой кости окостенение начинается на 2-м, в проксимальном — на 4-м году жизни; между 20-м и 24-м годами оба эпифиза сливаются с диафизом. У девушек процессы окостенения завершаются раньше, чем у юношей.

На прямом снимке Г. у некоторых лиц обнаруживают как бы участок разрежения кости под межмыщелковым возвышением, который может быть ошибочно принят за очаг патологического процесса, хотя в действительности он связан с уменьшением общей толщины эпифиза за счет переднего и заднего межмыщелковых полей. Трехгранный диафиз fibulae иногда слегка скручен в виде спирали, так что толщина его компактного слоя на снимке представляется неравномерной, напоминая картину остеопериостита. Канал питающей артерии большеберцовой кости (a. nutricia) дает на боковом снимке изображение косо идущей щели в компактном слое задней поверхности диафиза, иногда симулируя трещину кости. Некоторые индивидуальные особенности — большая толщина переднего края большеберцовой кости, значительно выраженные костные гребешки в местах прикрепления межкостной перепонки, мышц, сухожилий — могут быть приняты за периостальные наслоения.

Патология

Пороки развития и деформации

Врожденные аномалии развития Г. редки (см. Конечности). Наблюдаются врожденный псевдоартроз Г. (см. Ложный сустав), двусторонние деформации Г., вызванные рахитом (см.) и сифилисом (см.). Часто встречающиеся искривления Г. во фронтальной плоскости (crura vara et valga), как правило, самостоятельно исправляются в течение первых лет жизни ребенка; лишь в единичных случаях они требуют оперативного лечения. Сравнительно редко наблюдаются деформации Г. в сагиттальной плоскости, а также продольные эктромелии берцовых костей (см. Пороки развития). Односторонние деформации Г. вследствие задержки роста одной из ее костей чаще имеют своей причиной перенесенный в детстве остеомиелит (см.). Искривления Г., нарушая статику, ведут к вторичным деформациям других сегментов конечности; это обстоятельство, а также косметический дефект могут стать показанием для оперативного лечения (остеотомии и другие корригирующие операции).

Повреждения

В мирное время из травм мягких тканей голени наиболее часты закрытые, особенно ушибы передней поверхности, весьма болезненные из-за травмы надкостницы большеберцовой кости. Возможны обширная травматическая отслойка кожи, сопровождающаяся образованием большой гематомы (см.), подкожный разрыв фасций Голени над передней группой мышц, иногда с образованием мышечной грыжи. Резкое перенапряжение икроножной мышцы (напр., при прыжках) может вызвать ее разрыв, чаще частичный. Лечение этих повреждений обычно консервативное.

Среди ран мягких тканей Г. различают рвано-ушибленные, резаные, колотые и др.; их лечат по общим правилам лечения ран всех локализаций (см. Раны, ранения).

Переломы костей голени составляют ок. 10% среди переломов всех локализаций. К ним относят переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов костей Г. и лодыжек. Переломы мыщелков и лодыжек являются внутри- и околосуставными и отличаются от диафизарных по механизму травм, клин, картине, способам и исходам лечения (см. Голеностопный сустав, Дюпюитрена перелом, Коленный сустав, Мальгеня перелом, Потта перелом). Среди переломов костей Г. переломы диафиза составляют примерно 30%. Наиболее часты переломы обеих костей Г., реже — изолированный перелом большеберцовой кости; еще реже — изолированный перелом малоберцовой кости. Как и повреждения мягких тканей, переломы бывают закрытые и открытые. Различают переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, двойные переломы большеберцовой кости. Непрямая травма (ротация Г. при фиксированной стопе, падение на ноги) обычно вызывает косой или спиральный перелом большеберцовой кости или обеих костей Г. Реже встречаются поперечные, косопоперечные и оскольчатые переломы; возникают они в результате прямого насилия (удар, сдавление, сгибание). У детей возможны поднадкостничные винтообразные переломы, надломы большеберцовой кости, эпифизеолизы со смещением и без него. Трещины встречаются чаще в мыщелках большеберцовой кости и лодыжках.

Рис. 6. Схема типичного смещения отломков при диафизарном переломе обеих костей голени.
Рис. 6. Схема типичного смещения отломков при диафизарном переломе обеих костей голени.

Клин, картина закрытого перелома костей Г. характеризуется классическими признаками (см. Переломы). Обычно, даже при изолированном переломе большеберцовой кости, наблюдается смещение отломков. Для перелома диафиза большеберцовой кости типично смещение центрального отломка кнутри и кпереди, а периферического — кзади с ротацией кнаружи. При переломе обеихберцовых костей резко страдает функция конечности, выражена деформация за счет гематомы и смещения отломков (рис. 6), ось конечности искривлена с образованием угла, открытого кпереди и кнаружи, отчетливо определяется патол, подвижность и крепитация костных отломков. При быстро нарастающем отеке под эпидермисом образуются пузыри с кровянисто-серозным содержимым. При переломе костей Г. без смещения и изолированном переломе большеберцовой или малоберцовой костей не все симптомы выражены достаточно четко.

В диагностике перелома, кроме клин, признаков, большое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенография Г. в двух проекциях позволяет избежать диагностических ошибок, уточнить вид и уровень перелома, характер смещения отломков до и после репозиции. т. к. уровни перелома большеберцовой и малоберцовой костей часто не совпадают, необходимо рентгеновский снимок делать на большой пленке.

Основным методом лечения является консервативный: гипсовая повязка и скелетное вытяжение.

Гипсовая повязка применяется при изолированных переломах большеберцовой и малоберцовой костей, при поперечном переломе обеих костей Г. без смещения или после удовлетворительной репозиции на цуг-аппарате. Бесподкладочная гипсовая повязка накладывается от кончиков пальцев до средней или верхней трети бедра (см. Гипсовая техника). При переломе диафиза малоберцовой кости в нижней трети повязка накладывается до коленного сустава, при переломе верхней трети достаточен гипсовый тутор.

Нагрузка на конечность при переломе малоберцовой кости разрешается на 2—3-й день, при поперечном переломе большеберцовой кости или обеих костей Г.— через 2 нед., при косом и винтообразном переломах большеберцовой кости — не ранее чем через 6 нед. Средние сроки иммобилизации — 8—10 нед., после чего обязателен рентгеновский контроль. При недостаточно выраженной костной мозоли иммобилизацию следует продолжать. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах даже после репозиции существует большая вероятность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке; в таких случаях целесообразно применять скелетное вытяжение (см.).

Скелетное вытяжение применяется для фиксации отломков после одномоментного вправления или для постепенной (в течение 2—3 суток) репозиции и последующей фиксации отломков.

Спица проводится через надлодыжечную область или пяточную кость. Для репозиции пользуются грузом в 7—9 кг, который по достижении вправления отломков убавляют в течение двух недель до 5—7 кг, а при поперечных переломах — до 4—5 кг. Вытяжение заменяется гипсовой повязкой через 3—4 нед.

Операция показана при угрозе повреждения кожных покровов, при сдавлении сосудов и нервов или опасности их повреждения при закрытой репозиции, а также при невозможности устранить смещение отломков (интерпозиция мягких тканей или костного осколка) и удержать их во вправленном состоянии. Операция обычно проводится под внутрикожным или общим обезболиванием. Остеосинтез (см.) осуществляется металлическими конструкциями (интра- или экстрамедуллярными). Фиксация штифтами показана при поперечных, косопоперечных переломах при достаточной длине короткого отломка (не менее 6—8 см). Диаметр штифта должен точно соответствовать ширине костномозгового канала в его наиболее узкой части (средняя треть Г.). При переломах верхней или нижней трети Г., а также в случае косых переломов допустимо применение массивных штифтов с предварительным рассверливанием костномозгового канала на всем протяжении. Этим достигается плотный контакт штифта со стенками канала на всем его протяжении. Обычно применяются штифты типа гвоздя Кюнчера. Вводятся они через площадку над бугристостью большеберцовой кости и проводятся достаточно глубоко в периферический отломок. Для фиксации поперечных и косых переломов используются также компрессирующие пластинки Дани, Демьянова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана—Антонова, балки Климова, Воронцова и пр. Фиксируются они по наружной поверхности большеберцовой кости, чтобы избежать некроза кожи Г. от давления.

При косых и винтообразных переломах используются винты, болты. При оскольчатых переломах большие перспективы открывает метод ультразвуковой сварки костей (см. Остеосинтез, ультразвуковой). В этих случаях необходима дополнительная фиксация Г. гипсовой повязкой до полной консолидации.. При лечении переломов костей Г. широкое распространение получил метод компрессионно-дистракционного внеочагового остеосинтеза с применением аппаратов Гудушаури,. Илизарова и др. (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

При открытых переломах костей Г. предпочтение отдается скелетному вытяжению или внеочаговому остеосинтезу отломков. Первичная хирургическая обработка ран нередко затруднена в связи с дефектом мягких тканей и их малой подвижностью на передней и медиальной поверхностях Г. Тем не менее закрытие ран в этих случаях обязательно. При невозможности свести края раны применяются различные виды кожной пластики (см.). Показания к интрамедуллярному остеосинтезу в этих случаях ограничены ввиду большой опасности развития раневой инфекции.

Перелом костей Г., сопровождающийся значительным повреждением сосудов и нервов Г., заставляет решать вопрос о ее ампутации.

Боевые повреждения

Голень — одна из областей тела, часто подвергающихся наряду с огнестрельными ранениями (пулевыми и осколочными) боевым неогнестрельным повреждениям. Особо следует выделить такие повреждения, как переломы Г. от наезда колесами автотранспорта и гусеницами танков. Ушибы, гематомы мягких тканей закрытые и открытые переломы костей Г. могут быть нанесены глыбами грунта, обломками зданий, а также в результате удара о твердое покрытие при метательном действии ударной волны. Массивное раздавливание или длительное сдавливание мягких тканей Г. грозит развитием травматического токсикоза (см.), особо тяжелые формы к-рого возможны при двустороннем поражении.

Огнестрельные ранения Г. во время Великой Отечественной войны сопровождались повреждением ее* костей почти в половине (43,7%) случаев. В верхней и средней трети Г. преобладали переломы большеберцовой кости, в нижней — обеих костей; изолированный перелом малоберцовой кости наблюдается редко.

Оскольчатые и раздробленные переломы наиболее часты и наименее благоприятны, особенно при направлении раневого канала спереди назад, когда фрагменты кости,, внедряясь в мышцы задней группы,, значительно разрушают их. Изолированные ранения артерий Г. принято считать относительно редкими чаще они сопутствуют огнестрельному перелому с обширным разрушением мягких тканей и обнаруживаются при хирургической обработке раны. Ранения нервных стволов Г. также не относятся к частым повреждениям и встречаются преимущественно в сочетании с повреждениями соответствующих артерий при тяжелых огнестрельных переломах.

Рис. 7. Схема некоторых вариантов расположения гнойных затеков (обозначены черным цветом) после огнестрельных переломов голени: 1 — передний затек; 2 — наружный затек; 3 — глубокий затек; 4 — задний межмышечный затек.
Рис. 7. Схема некоторых вариантов расположения гнойных затеков (обозначены черным цветом) после огнестрельных переломов голени: 1 — передний затек; 2 — наружный затек; 3 — глубокий затек; 4 — задний межмышечный затек.

Инфекционные осложнения ран Г. наблюдались часто, особенно при огнестрельных переломах со значительным разрушением задней группы мышц, к-рое способствует развитию глубоких флегмон с гнойными затеками, быстро и далеко распространяющимися по фасциальным вместилищам (рис. 7). Подобные повреждения наиболее часто (46% всех огнестрельных переломов Г. по П. Г. Корневу, 1951) осложнялись остеомиелитом. В отношении частоты анаэробной инфекции ранения Г. уступают лишь ранениям бедра и ягодичной области. При тяжелых инфицированных огнестрельных переломах Г. не исключено позднее вторичное или аррозионное кровотечение из передней или задней большеберцовых артерий.

Этапное лечение. Мероприятия первой медицинской и доврачебной помощи включают наложение асептической повязки, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию стандартными шинами или с помощью подручных средств, введение обезболивающих средств и др. На ПМП {ОПМ), при необходимости, заменяют повязку, осуществляют иммобилизацию транспортными шинами, вводят антибиотики, болеутоляющие. В МСБ (ОМО) оперативные вмешательства производятся только по жизненным показаниям. Как и при других видах тяжелой костно-суставной травмы, объем вмешательства целесообразно ограничить хирургической обработкой раны мягких тканей Г. и окончательной остановкой кровотечения, а обработку костной раны с репозицией и фиксацией отломков выполнять на следующем этапе мед. эвакуации — в специализированных хирургических учреждениях госпитальной базы фронта, в травматологических больницах больничного коллектора мед. службы ГО, где имеются все необходимые условия для обследования и лечения пострадавших (рентгенол, контроль). Раннее и энергичное применение антибиотиков и быстрая (особенно воздушным транспортом) эвакуация позволяют осуществлять в специализированном учреждении одномоментную исчерпывающую хирургическую обработку, включая и остеосинтез. При обработке раны избегают чрезмерно радикального удаления крупных жизнеспособных фрагментов большеберцовой кости, m. к. оно способствует развитию псевдоартрозов, и без того наиболее частых именно на Г. Послеоперационное лечение огнестрельных переломов Г. требует длительной лечебной иммобилизации конечности. Последняя может быть осуществлена в гипсовой повязке или путем длительного скелетного вытяжения в зависимости от особенностей травмы, условий работы этапа эвакуации и характера инфекционных осложнений. В части случаев возможно применение аппаратов для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Огнестрельные переломы Г.— тяжелое повреждение. При переломах диафиза обеих костей летальность во время Великой Отечественной войны составила 9%, а ампутация потребовалась у 48,7% раненых (Л. С. Кравченко, 1954). Результаты лечения были наилучшими при простых (косых, краевых, дырчатых) переломах одной из костей Г. Боевые неогнестрельные переломы костей Г. дают также значительное число неблагоприятных исходов.

Опыт локальных войн второй половины 20 в. показывает, что широкое использование профилактического введения антибиотиков и особенно воздушного сан. транспорта весьма существенно и благоприятно отражается на исходах боевой травмы Г.

Заболевания

Нарушение кровообращения Голени характерно для облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). Частое заболевание мягких тканей Г.— хрон. венозная недостаточность в результате варикозного расширения вен (см.) и при посттромбофлебитическом синдроме. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей проявляется отеком стоп и голеней, болями, трофическими изменениями в нижней трети Г. и образованием трофических язв (см.) или варикозных язв (см.). При длительном постельном режиме, особенно у пожилых больных и в послеоперационном периоде, может развиться флеботромбоз Г. Он является одним из наиболее частых источников тромбоэмболии легочной артерии (см. Флеботромбоз).

Острый тромбофлебит (см.) — частое осложнение варикозного расширения вен, однако может развиться и в неизмененных поверхностных или глубоких венах за счет распространения инфекции из местного очага на периферии или же осложняет послеоперационный тромбоз вен. Из острых воспалительных процессов мягких тканей Г. часто при гноящихся ссадинах и потертостях стопы встречается лимфангиит (см.), реже фурункулы, карбункулы, рожа (см.). На Г. рожа, в особенности при наличии варикозных язв, склонна к рецидивам, которые в конечном счете ведут к слоновости (см.).

Подкожные флегмоны (см.) Г. развиваются преимущественно как осложнение гнойных поражений кожи (карбункул, фурункул, рожа), острого лимфангиита или тромбофлебита поверхностных вен. Глубокие флегмоны наблюдаются реже, они связаны обычно с открытой травмой и остеомиелитом (см.). Воспалительные процессы часто поражают большеберцовую кость и по частоте острого гематогенного остеомиелита она занимает второе место среди всех костей скелета. В ее диафизе может возникать первично-хронический склерозирующий остеомиелит Гарре, в метафизах — абсцесс Броди (см. Броди абсцесс). Г. является одним из типичных мест локализации сифилитического поражения скелета (см. Сифилис). Из паразитарных болезней изредка встречается Эхинококкоз (см.), гл. обр. большеберцовой кости, а в тропиках слоновость Г., вызванная вухерериозом (см. Филяриатозы).

Наиболее характерные доброкачественные новообразования Голени в мягких тканях — фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), липома (см.), в костях — остеобластокластома (см.), остеохондрома, остеома (см.), хондрома (см.). Из злокачественных опухолей чаще всего встречаются саркома (см. Фибросаркома, Остеогенная саркома, Юинга опухоль, Саркома). Малигнизации могут подвергнуться длительно существующие варикозные и трофические язвы.

Операции

Первичная хирургическая обработка ран Г. имеет особенности при значительном разрушении задней группы мышц (гл. обр. огнестрельные переломы, при ходе ранящего снаряда спереди назад). В этих случаях зияние заднего разреза, необходимое для свободного оттока отделяемого, не может быть достигнуто рассечением и даже частичным иссечением раневого канала, проходящего через толщу икроножной мышцы и два плотных фасциальных слоя. Иссечение рекомендуется проводить в таком объеме, чтобы образовался воронкообразный ход, достигающий задней поверхности костей, не спадающийся и не сдавливающий введенных тампонов или дренажей.

Разрезы для доступов к переднему и заднему сосудистым пучкам проводят по линии их проекции на кожу путем расслаивания соответствующих межмышечных промежутков. Перевязка в ране одной из основных артерий Г., как правило, не грозит ишемическими расстройствами.

Из вмешательств на венах Г. наиболее типичны операции Линтона, Маделунга, Бабкока и др. при варикозном расширении подкожных вен; часто они применяются в сочетании.

Глубокие флегмоны задней области Г. вскрывают боковыми разрезами: медиальным, по задневнутренней грани большеберцовой кости, и латеральным, по борозде и промежутку между малоберцовыми мышцами и m. soleus. При этом (особенно при латеральном разрезе) необходимо остерегаться ранения артерий и после рассечения фасции не применять режущих инструментов. В проксимальной половине Г. этот же латеральный разрез может дать доступ и к диафизу малоберцовой кости, в дистальной — доступ к нему осуществляется между передней и латеральной группами мышц. Диафиз большеберцовой кости легко доступен из разреза по его медиальной поверхности или по гребню.

На костях Г. производится ряд восстановительных операций по поводу ее деформаций и укорочений (особенно посттравматических), ложных суставов и пр. Находят применение различные виды корригирующей и удлиняющей остеотомии (см.), костной пластики (см.) и остеосинтеза, синостоз по методу Гана (см. Ложный сустав), обходной синостоз по методу Богданова (см. Синостоз) и др.

Ампутация — одно из распространенных оперативных вмешательств на Г. Возможность изготовления протезов Г. при любой длине ее культи позволяет выбирать место ампутации с учетом только локализации патол, изменений. Мягкие ткани обычно рассекают с выкраиванием двух лоскутов, образуя передний лоскут значительно больше заднего, чтобы шов располагался на задней стороне культи. Для достижения опороспособности культи могут быть применены остео-, мио-, фасциопластические способы ампутации (см.).

Врачебно-трудовая экспертиза при последствиях тяжелых повреждений и заболеваний Г. проводится после того, как определился результат проведенного лечения, в частности при переломах через 4 мес. от начала лечения, иногда и позже. Для оценки влияния имеющихся изменений на трудоспособность служат те же критерии, что и в отношении нижней конечности вообще, m. е., с одной стороны, требования, предъявляемые профессией освидетельствуемого, с другой — степень обнаруженных нарушений функции, особенно опороспособности конечности. По данным Ленинградского ин-та травматологии и ортопедии, переломы Г. вызвали инвалидность у 6,6% пострадавших. Поскольку при повреждениях Г. часты тяжелые, требующие оперативного вмешательства последствия, особенно псевдоартрозы, может оказаться рациональным заключение о временной нетрудоспособности для дальнейшего ортопедо-хирургического лечения. Экспертизу лиц, подвергшихся ампутации Голени, обычно проводят после изготовления постоянного протеза. Наибольшее нарушение трудоспособности вызывает ампутация обеих Г., особенно на разном уровне, когда возникают особые трудности для полноценного протезирования (см.).



Библиография: Волков М. В. и Дедова В. Д. Детская ортопедия, М., 1972; Волков М. В., Поляков В. А. и Чемянов Г. Г. Показания и техника резки и соединения костей с помощью ультразвуковых волноводов, Ортоп, и травмат., №9, с. 1, 1972; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1—2, Л., 1974—1975; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, m. 12, с. 408, М., 1960; Мюллер Дж. и др. Оригинальная методика остеотомии большой берцовой кости, 24 конгр. Международн. о-ва хир., с. 326, М., 1972; Никитин Г. Д., Митюнин Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, Л.* 1976; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг., m. 2, М., 1951, m. 15, М., 1952; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М. 1964; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 525, М., 1972, библиогр.; Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1974.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи