ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ (articulatio talocruralis) — подвижное сочленение большеберцовой (tibia) и малоберцовой (fibula) кости с таранной костью (talus).

Анатомия

Рис. 1. Распил стопы (спереди): 1— tibia; 2 — articulatio talocrural is; 3 — pars tibiotalaris ant. lig. medialis (deltoidis); 4 — pars tibionavicularis lig. medialis (deltoidis); 5 — articulatio talonavicularis; 6— os naviculare; 7— articulatio cuneonavicularis; 8 — lig. intercuneiforine interosseum; 9 — os cunei forme med.; 10 — os cuneiforme intermedium; 11 — os cuneiforme lat.; 12 — os cuboideuni; 13— lig. bifurcatuni; 14 — lig. talocalcaneum interosseum; 15 — lig. talofibulare post.; 16 — fibula.
Цветн. Рис. 1. Распил стопы (спереди): 1— tibia; 2 — articulatio talocrural is; 3 — pars tibiotalaris ant. lig. medialis (deltoidis); 4 — pars tibionavicularis lig. medialis (deltoidis); 5 — articulatio talonavicularis; 6— os naviculare; 7— articulatio cuneonavicularis; 8 — lig. intercuneiforine interosseum; 9 — os cunei forme med.; 10 — os cuneiforme intermedium; 11 — os cuneiforme lat.; 12 — os cuboideuni; 13— lig. bifurcatuni; 14 — lig. talocalcaneum interosseum; 15 — lig. talofibulare post.; 16 — fibula.
Рис. 1. Схематическое изображение голеностопного сустава (вид сзади): 1 — fibula; 2 — lig. tibiofibulare post.; 3 — facies sup. tali; 4 — lig. talofibulare post.; 5 — articulatio subtalaris; 6 — lig. calcaneofibulare; 7 — tuber calcanei; 8 — lig. talocalcaneum post. (BNA); 9 — tendo m. f lex oris hallucis longi; 10 — sustentaculum tali; 11 — lig. talocalcaneum med.; 12 — tuberculum mediale processus post, tali; 13 — pars tibiocalcanea lig. medialis (deltoidis); 14 — pars tibiotalaris post. lig. medialis (deltoidis); 15 — tibia.
Рис. 1. Схематическое изображение голеностопного сустава (вид сзади): 1 — fibula; 2 — lig. tibiofibulare post.; 3 — facies sup. tali; 4 — lig. talofibulare post.; 5 — articulatio subtalaris; 6 — lig. calcaneofibulare; 7 — tuber calcanei; 8 — lig. talocalcaneum post. (BNA); 9 — tendo m. flexoris hallucis longi; 10 — sustentaculum tali; 11 — lig. talocalcaneum med.; 12 — tuberculum mediale processus post, tali; 13 — pars tibiocalcanea lig. medialis (deltoidis); 14 — pars tibiotalaris post. lig. medialis (deltoidis); 15 — tibia.

Г. с. образован нижней суставной поверхностью большеберцовой кости (facies articularis inf.), суставными поверхностями лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей (facies articularis malleoli). В формировании его участвуют также верхняя часть тела таранной кости, имеющая форму блока (trochlea tali), и ее две плоские боковые, медиальная и латеральная лодыжковые поверхности (facies malleolaris med. et lat.). Большеберцовая и малоберцовая кости охватывают блок таранной кости наподобие вилки т. о., что ее верхняя поверхность (facies sup.) сочленяется с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости, а боковые поверхности — с суставными поверхностями лодыжек. Суставная сумка (capsula articularis) в основном прикрепляется по краю суставного хряща, несколько отступая от него кпереди, где она фиксирована на шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки натянуты слабо, в то время как ее боковые поверхности укреплены за счет связок. С медиальной стороны хорошо контурируется медиальная (дельтовидная) связка [lig. mediale (deltoideum)], к-рая подразделяется на 4 части (цветн. рис. 1): больше берцово-ладьевидную (pars tibionavicularis), большеберцово-пяточную (pars tibiocalcanea), переднюю большеберцово-таранную (pars tibiotalaris ant.) и заднюю большеберцово-таранную (pars tibiotalaris post.). Латеральная поверхность суставной сумки укреплена тремя связками (рис. 1): передней таранно-малоберцовой (lig. talofibulare ant.), задней таранно-малоберцовой (lig. talofibulare post.) и пяточно-малоберцовой (lig. calcaneofibulare). Г. с. по форме блоковидный. Фронтальная ось, вокруг к-рой происходят движения в суставе, проходит через центр медиальной лодыжки и точку, расположенную впереди латеральной лодыжки, и образует с «межлодыжечной линией» угол 30°. Вокруг этой оси, когда стопа опускается книзу, происходит сгибание (так наз. подошвенное сгибание), при к-ром одновременно возможны небольшие боковые движения (в этом положении более узкая задняя часть блока таранной кости не столь сильно, как при разгибании, охватывается «вилкой» костей голени), а также разгибание, когда стопа поднимается своим носком кверху (так наз. тыльное сгибание). Вертикаль общего центра тяжести тела на стопу проходит несколько кпереди от латеральной лодыжки перпендикулярно фронтальной оси, вокруг к-рой в Г. с. происходит движение.

Дистальные концы костей голени соединяются между собой при помощи либо синдесмоза, либо малоподвижного межберцового сустава [syndesmosis (articulatio) tibiofibularis]. Спереди и сзади это соединение подкреплено короткими передней и задней межберцовыми связками (ligg. tibiofibularia ant. et post.), натянутыми от малоберцовой вырезки большеберцовой кости к латеральной лодыжке. Малая подвижность костей голени в межберцовых соединениях в целом обеспечивает опорную функцию нижней конечности, как бы несущей на себе тяжесть вышележащего отдела тела.

Рис. 2. Сагиттальный распил стопы: 1 — tibia; 2 — talus; 3—lig. talocalcaneum interosseum; 4 — os naviculare; 5—os cuneiforme intermedium; 6 — os metatarsi II; 7— calcaneus; 8 — tendo calcaneus.
Рис. 2. Сагиттальный распил стопы: 1 — tibia; 2 — talus; 3—lig. talocalcaneum interosseum; 4 — os naviculare; 5—os cuneiforme intermedium; 6 — os metatarsi II; 7— calcaneus; 8 — tendo calcaneus.

В большинстве случаев движения в Г. с. происходят в комбинации с движениями в двух суставах — подтаранном (articulatio subtalaris) и таранно-пяточно-ладьевидном (articulatio talocalcaneonavicularis), расположенных под таранной костью (цветн. рис. 2). По современной Международной номенклатуре эти два сустава относят к числу межпредплюсневых суставов (articulationes intertarseae). Таранно-пяточно-ладьевидный сустав по форме составляющих его поверхностей может быть отнесен к шаровидному, однако движения в нем происходят не вокруг трех взаимно перпендикулярных осей, а только вокруг оси, приближающейся к сагиттальной; эта ось проходит косо — от центра головки таранной кости к наружной поверхности тела пяточной кости. Движения вокруг этой оси комбинируются с движениями в голеностопном суставе: при сгибании стопы одновременно происходит ее супинация (приподнимание медиального края стопы) и приведение, а при разгибании — пронация (поднимание латерального края стопы) и отведение.

Устойчивости и крепости Г. с. в известной степени способствуют большое количество сухожилий, мыщц, окружающих сустав почти со всех сторон. Спереди Г. с. прикрыт сухожилиями следующих мышц: медиально — сухожилием передней большеберцовой мышцы, латеральнее — сухожилием длинного разгибателя большого пальца и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Эти сухожилия плотно прижаты спереди верхним и нижним удерживателем сухожилий-разгибателей (retinacula mm. extensorum sup. et inf.). С латеральной стороны к суставу прилежит сухожилие длинной малоберцовой мышцы и располагающаяся под ним короткая малоберцовая мышца. Сухожилия названных мышц огибают латеральную лодыжку сзади и по наружной поверхности пяточной кости переходят на стопу: проходя позади латеральной лодыжки, они прижаты к суставу и к стопе верхним и нижним удерживателями малоберцовых мышц [retinacula mm. peroneorum (fibularium) sup. et inf.]. Позади медиальной лодыжки переходят на стопу сухожилия задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, и между медиальной лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием [tendo calcaneus (Achillis)] располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Укреплены сухожилия этих мышц удерживателем сгибателей (retinaculum mm. flexorum). Ни одно сухожилие не прикрепляется непосредственно к таранной кости; это имеет значение с точки зрения как механизма движений, так и оперативных доступов к суставу.

Рис. 3. Артерии и нервы стоны: 1 — a. malleolaris ant. med.; 2 — аа. tarseae med.; 3—n. peroneus prof.; 4 — a. dorsalis pedis; 5 —rainus muscularis n. peronei prof.; 6 — a. arcuata; 7 —a. tarsea lat.; 8 — a. malleolaris ant. lat.; 9 — r. perforans a. peroneae.
Рис. 3. Артерии и нервы стоны: 1 — a. malleolaris ant. med.; 2 — аа. tarseae med.; 3—n. peroneus prof.; 4 — a. dorsalis pedis; 5 —rainus muscularis n. peronei prof.; 6 — a. arcuata; 7 —a. tarsea lat.; 8 — a. malleolaris ant. lat.; 9 — r. perforans a. peroneae.

Кровоснабжение Г. с. (цветн. рис. 3) происходит из rete malleolare med. et lat., образованных медиальной и латеральной передними лодыжковыми артериями от a. tibialis ant. и лодыжковыми ветвями [rr. malleolares a. tibialis post, et a. fibularis (peronea)]. Венозная кровь оттекает из области сустава в глубокие вены голени: vv. tibiales ant., vv. tibiales post, et v. fibularis (peronea). Лимфоотток от сустава происходит по глубоким коллекторным лимф, сосудам в nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis и п. peroneus profundus.

Межпредплюсневые суставы кровоснабжаются из ветвей areus plantaris и г. plantaris profundus от a. dorsalis pedis.

Венозный отток и отток лимфы происходит в те же вены и в те же лимф, узлы, в которые оттекает венозная кровь и лимфа от Г. с.

Иннервацию суставов стопы осуществляют nn. plantares med. et lat., nn. peronei (fibulares) superficialis et profundus.

Рентгеноанатомия

Рис. 2. Рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции с поворотом стопы внутрь на 20°: отчетливо видна суставная щель во всех отделах сустава.
Рис. 2. Рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции с поворотом стопы внутрь на 20°: отчетливо видна суставная щель во всех отделах сустава.
Рис. 3. Рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции: видна самостоятельная точка окостенения внутренней лодыжки (указана стрелкой).
Рис. 3. Рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции: видна самостоятельная точка окостенения внутренней лодыжки (указана стрелкой).

Г. с. имеет особенности: 1) как в прямой, так и в боковой проекциях у взрослых суставная щель на всем протяжении имеет одинаковую ширину (рис. 2); 2) синостоз дистальных эпифизов костей голени наступает в возрасте 15—18 лет; 3) латеральная лодыжка имеет самостоятельную точку окостенения, медиальная постепенно формируется из эпифиза большеберцовой кости; 4) иногда в возрасте 7—12 лет верхушка медиальной лодыжки имеет самостоятельную точку окостенения (рис. 3), в редких случаях она остается обособленной на всю жизнь.

Патология

Заболевания

Заболевания связаны преимущественно с острыми и хрон, воспалениями в этой области. Наиболее часто причиной острых воспалений является инфекция кожи пальцев и стопы, распространяющаяся по ходу лимф, сосудов, которые группируются в более крупные сосуды, переходящие на голень вместе с v. saphena magna в области медиальной стороны Г. с. и на заднюю сторону голени — вместе с v. saphena parva позади латеральной лодыжки. Наблюдаются как поверхностные, так и глубокие гнойные воспаления. Поверхностные воспаления захватывают мягкие ткани Г. с. и не проникают под глубокую фасцию в области сустава и в полость сустава; глубокие располагаются в полости сустава и под глубокой фасцией области сустава. Причиной часто является гнойный процесс миндалин или другой гнойный очаг, откуда метастатическая гнойная инфекция попадает в сустав.

Неспецифические и специфические процессы в ряде случаев являются причиной хрон, воспалительных заболеваний Г. с. Сифилитическое поражение Г. с. составляет 12% среди гуммозных артритов. Проявляется заболевание в поздний период. Туберкулез голеностопного сустава занимает третье место после кокситов и гонитов и составляет 5—7% костно-суставного туберкулеза.

К хрон, поражениям Г. с. также относятся тифозные и паратифозные воспаления. Определенное место занимают гонорейные воспаления (моноартрит или в сочетании с воспалением коленного сустава) Г. с. Кроме того, встречаются артриты Г. с. ревматоидного и аллергического происхождения.

Клиническая картина

Воспалительные заболевания Г. с. сопровождаются болями и нарушением (полным или частичным) функции сустава. При острых поверхностных воспалениях обнаруживается инфильтрация кожи и скопление экссудата по ходу лимф, путей — на задней поверхности голени, позади латеральной лодыжки и в медиальной области Г. с. Возможно образование гнойников.

При глубоких гнойных воспалениях и хрон, специфических поражениях Г. с. наблюдается типичная клин, картина артрита (см. Артриты).

Диагностика заболеваний Г. с. основана на анализе описанных симптомов и рентгенологических данных.

Рис. 4. Рентгенограмма голеностопного сустава (начальная фаза острого гнойного артрита): регионарный остеопороз (указан стрелкой), нечеткость контуров суставных поверхностей костей.
Рис. 4. Рентгенограмма голеностопного сустава (начальная фаза острого гнойного артрита): регионарный остеопороз (указан стрелкой), нечеткость контуров суставных поверхностей костей.
Рис. 5. Рентгенограмма голеностопного сустава (туберкулезный артрит): регионарный остеопороз, контактное разрушение суставных поверхностей костей, в медиальной лодыжке — первичный туберкулезный очаг с секвестром (указан стрелкой).
Рис. 5. Рентгенограмма голеностопного сустава (туберкулезный артрит): регионарный остеопороз, контактное разрушение суставных поверхностей костей, в медиальной лодыжке — первичный туберкулезный очаг с секвестром (указан стрелкой).

Острое гнойное воспаление рентгенологически характеризуется быстро развивающимся пятнистым, а затем диффузным остеопорозом, исчезновением контуров суставных поверхностей костей, сужением суставной щели вследствие быстрого (в течение 1—3 нед.) разрушения суставных хрящей (рис. 4). Сравнительно скоро наступает костный анкилоз (см.). Если в результате леч. воздействий острый процесс переходит в хрон., то указанные явления растягиваются на несколько месяцев, хрящи разрушаются лишь частично; сохраняется деформация эпифизов и сужение суставной щели. Такую картину наблюдают после любого хрон, воспаления сустава. Гуммозное поражение Г. с. проявляется резко выраженным фунгозным артритом, что иногда приводит к трудностям в дифференциальной диагностике с туберкулезным поражением Г. с. При туберкулезе Г. с. обычно поражается вторично. Первично очаг чаще локализуется в таранной кости, реже в эпиметафизе большеберцовой кости и лодыжках. Преартритическая стадия характеризуется болями, хромотой. При этом на рентгенограмме можно обнаружить очаги поражения. Артритическая фаза в начальной стадии характеризуется болями, функциональными расстройствами, припухлостью, сустава, особенно по бокам ахиллова сухожилия. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуются свищи, возникают деформации стопы и области Г. с.

Рентгенологически определяется разрушение костей, образующих сустав, наиболее выраженное в зоне первичного очага.

Туберкулезное поражение сустава, кроме регионарного остеопороза, сужения суставной щели, разрушения суставных поверхностей костей, характеризуется околосуставным туберкулезным костным очагом, локализующимся в блоке таранной, эпифизарном конце большеберцовой или малоберцовой кости, или значительной контактной деструкцией образующих сустав костей, в к-рой заключен и первичный костный туберкулезный очаг (рис. 5).

Лечение зависит от характера поражения сустава. При поверхностных неспецифических воспалениях на ранних этапах проводят антибиотикотерапии) широкого спектра действия (местное обкалывание инфильтратов), наложение масляно-бальзамической повязки, повязки с антибиотиками или антисептиками, иммобилизацию конечности. При образовании гнойников их вскрывают. После опорожнения гнойных скоплений полости дренируются. В дальнейшем лечение проводят также с использованием антибиотиков широкого, а после определения чувствительности высеянной микрофлоры — направленного действия. Необходимо создать покой конечности в гипсовой лонгетной повязке или на шине.

Лечение глубоких гнойных воспалений, как правило, оперативное. Широко раскрывают все гнойные затеки в области сустава, как в переднем, так и в заднем его отделе. Операция проводится из переднего и боковых разрезов. После дренирования сустава его полости промывают антисептиками. Целесообразно постоянное орошение полости сустава антисептиками с постоянным их выведением с помощью вакуум-отсоса, антибиотикотерапия, особенно направленного действия.

В случае распространения гнойного процесса Г. с. на кости или перехода его в хронический, когда наблюдается поражение суставного хряща и разрушение таранной кости, производят ее удаление — астрагалэктомию или резекцию сустава. В дальнейшем осуществляют дренирование сустава с широким применением при перевязках антисептиков и антибиотиков.

Лечение туберкулезного поражения Г. с. комплексное, включая общеукрепляющее лечение с антибактериальной терапией и иммобилизацией конечности. Хирургическое лечение производят в виде некрэктомии при изолированных поражениях костей сустава (см. Некрэктомии), резекции сустава — при хрон, распространенном процессе.

При гонококковом и гуммозном артрите проводят специфическую терапию (см. Гонорея, Сифилис); в случае тифозного и паратифозного артрита лечение может быть консервативным или оперативным в зависимости от характера процесса.

Повреждения

Открытое положение Г. с. и то, что он выносит всю нагрузку тела, объясняют сравнительно частые повреждения этого сустава — растяжения и разрывы связок, вывихи и подвывихи, переломы лодыжек. При повреждении связочного аппарата Г. с. чаще страдают латеральные связки; более крепкая медиальная (дельтовидная) связка разрывается исключительно редко (см. Дисторсия). Значительно чаще встречаются переломы. В зависимости от механизма травмы возможны одно лодыжечные, двухлодыжечные и чрезлодыжечные переломы (см. Дюпюитрена перелом, Мальгеня перелом, Потта перелом). Большинство лодыжечных переломов относят к числу внутрисуставных.

Все повреждения Г. с. подразделяются на закрытые и открытые. При открытых повреждениях имеется нарушение целости суставной капсулы и полость сустава открывается в рану мягких тканей. Среди закрытых повреждений в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, различают свежие и застарелые.

Рис. 6. Схема абдукционно-эверсионного перелома I степени: а — поперечный перелом медиальной лодыжки большеберцовой кости; б — косой перелом малоберцовой кости выше уровня межберцового синдесмоза. Отсутствуют признаки подвывиха стопы.
Рис. 6. Схема абдукционно-эверсионного перелома I степени: а — поперечный перелом медиальной лодыжки большеберцовой кости; б — косой перелом малоберцовой кости выше уровня межберцового синдесмоза. Отсутствуют признаки подвывиха стопы.
Рис. 7. Схема аддукционно-инверсионного перелома I степени: а — изолированный косой перелом медиальной лодыжки большеберцовой кости; б — изолированный поперечный перелом латеральной лодыжки малоберцовой кости ниже уровня межберцового синдесмоза. Отсутствуют признаки подвывиха стопы.
Рис. 7. Схема аддукционно-инверсионного перелома I степени: а — изолированный косой перелом медиальной лодыжки большеберцовой кости; б — изолированный поперечный перелом латеральной лодыжки малоберцовой кости ниже уровня межберцового синдесмоза. Отсутствуют признаки подвывиха стопы.
Рис. 8. Схема абдукционно-эверсионного перелома II степени: отрыв медиальной лодыжки большеберцовой кости; перелом малоберцовой кости с расхождением берцовых костей и подвывихом стопы кнаружи.
Рис. 8. Схема абдукционно-эверсионного перелома II степени: отрыв медиальной лодыжки большеберцовой кости; перелом малоберцовой кости с расхождением берцовых костей и подвывихом стопы кнаружи.
Рис. 9. Схема аддукционно-инверсионного перелома II степени: перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнутри.
Рис. 9. Схема аддукционно-инверсионного перелома II степени: перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнутри.
Рис. 10. Схема абдукционно-эверсионного перелома III степени: а — перелом обеих лодыжек с расхождением межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи (вид спереди); б — перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (вид сбоку).
Рис. 10. Схема абдукционно-эверсионного перелома III степени: а — перелом обеих лодыжек с расхождением межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи (вид спереди); б — перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (вид сбоку).
Рис. 11. Схема аддукционно-инверсионного перелома III степени: а — перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнутри (вид спереди); б — перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (вид сбоку).
Рис. 11. Схема аддукционно-инверсионного перелома III степени: а — перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнутри (вид спереди); б — перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (вид сбоку).

Причиной повреждения может быть непосредственное воздействие на сустав (удар, компрессия тяжелым предметом, падение с высоты на выпрямленные ноги и т. п.) или, что значительно чаще, непрямое (рычаговое) приложение травмирующей силы. В последнем случае характер и особенности повреждения Г. с. в значительной мере связаны с положением, к-рое травмирующая сила насильственно придает стопе. По этому признаку выделяют абдукционно-эверсионные (стопа в положении отведения и поворота кнаружи в момент травмы) и аддукционно-инверсионные (стопа в положении приведения и поворота кнутри) повреждения. В зависимости от величины травмирующей силы выделяют три степени тяжести повреждения Г. с. Первая наблюдается при незначительном воздействии травмирующей силы, что приводит к изолированному перелому одной из лодыжек или к разрыву связок: медиальной при абдукционно-эверсионных или латеральных при аддукционно-инверсионных повреждениях (рис. 6 и 7). При второй степени травмирующая сила столь значительна, что при абдукционно-эверсионных повреждениях наступает перелом двух лодыжек, разрыв связок межберцового синдесмоза, иногда медиальной связки и подвывих стопы кнаружи; при аддукционно-инверсионных — перелом двух лодыжек (реже одной медиальной), разрыв латеральных связок сустава и подвывих стопы кнутри (рис. 8 и 9). При третьей степени повреждения Г. с., когда величина травмирующей силы особенно велика, наряду с повреждениями, типичными для второй стадии, имеет место и отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости (рис. 10 и 11). Этот вид повреждения часто сопровождается подвывихом стопы кнаружи и кзади (абдукционно-эверсионные повреждения) или кнутри и кзади (аддукционно-инверсионные повреждения).

Клиническая картина и диагностика

Боли в области сустава, ограничение подвижности или полная невозможность пользоваться конечностью — наиболее постоянные жалобы при повреждении Г. с. При свежих закрытых повреждениях в зависимости от величины и характера действия травмирующей силы отмечают припухлость и нередко деформацию в области сустава (вальгусную, варусную, иногда со смещением кзади). Гематома в области сустава может быть столь значительной, что эпидермис кожи отслаивается в виде пузырей. Пальпация всегда болезненна, особенно в месте повреждения костных и связочных элементов сустава. При открытых повреждениях Г. с. имеется рана кожных покровов и мягких тканей, через к-рую могут просматриваться или выстоять костные элементы сустава и выделяться внутрисуставная жидкость. При застарелых повреждениях, как правило, имеются деформации (вальгусная, варусная и т. д.); нередко ограничение амплитуды движений в Г. с. и отечность стопы.


Многообразие повреждений Г. с. и отсутствие признаков, типичных для определенного вида повреждений, в ряде случаев затрудняют диагностику, однако в большинстве случаев рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер и вид повреждения.

Разрывы латеральных связок Г. с. без переломов костей могут сопровождаться подвывихами стопы. При этом верхний (горизонтальный) участок суставной щели на рентгенограмме принимает форму клина, основанием обращенного в сторону разрыва.

Переломы лодыжек у взрослых диагностируются по рентгенограммам в двух стандартных проекциях. При наличии клин, и отсутствии рентгенол, признаков перелома необходима рентгенография в дополнительных проекциях с поворотом стопы внутрь и кнаружи на 45°. Диагностика перелома лодыжек у детей бывает трудна; необходимо учитывать возрастные особенности. Чаще наблюдается повреждение дистального отдела большеберцовой кости в виде эпифизеолиза (см. Переломы) с угловым смещением или по ширине. Эпифизеолиз часто сочетается с переломом большеберцовой кости, идущим косо от хряща и проксимально, или с маргинальным переломом заднего отдела метафиза большеберцовой кости; линия перелома иногда проходит вблизи и вдоль метаэпифизарной зоны роста; отсутствует значительное смещение отломков. В таком случае особое значение имеет анализ ширины метаэпифизарной зоны в сравнении с симметричным суставом, а при переломе латеральной лодыжки — ширины суставной щели, к-рая становится шире у латеральной лодыжки, если нет подвывиха таранной кости, или у медиальной, если произошел подвывих таранной кости кнаружи.

Подвывих стопы может сопровождать однолодыжечные, чаще двухлодыжечные переломы. Расширение суставной щели у одной или обеих лодыжек наблюдается также при разрыве дистального межберцового синдесмоза без перелома костей. Переломы заднего или переднего отдела эпифиза большеберцовой кости часто сопровождаются подвывихами стопы кзади или кпереди. Они распознаются на рентгенограмме в боковой проекции по клиновидному расширению суставной щели в переднем отделе сустава (при заднем подвывихе) или в его заднем отделе (при переднем подвывихе).

Лечение повреждений как консервативное, так и оперативное определяется видом травмы. При вмешательствах на Г. с. используют различные виды местного (инфильтрационная, внутрикостная, перидуральная) и общего обезболивания.

Лечение свежих закрытых повреждений преимущественно консервативное. В первую очередь обеспечивают репозицию (см.). При абдукционно-эверсионных переломах I степени требуется иммобилизация в гипсовой повязке типа «сапожок» (см. Гипсовая техника), а при аддукционно-инверсионных переломах I степени — в лонгетной повязке (4— 5 нед.). При переломах II и III степени необходима иммобилизация гипсовой повязкой в течение 8—10 и 10—12 нед. соответственно. После снятия гипса проводят восстановительное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия).

В отдельных случаях при абдукционно-эверсионных повреждениях II—III степени при расхождении вилки межберцового синдесмоза с целью его сдавления применяют аппарат Свердлова. При неудаче закрытой репозиции или наклонности элементов Г. с. к вторичному смещению прибегают к скелетному вытяжению или чрескостной фиксации спицами.

Оперативное лечение свежих закрытых повреждений Г. с. производят сравнительно редко. Показанием являются случаи, когда путем закрытой репозиции или скелетным вытяжением не удается анатомически точно сопоставить и удержать поврежденные элементы Г. с. Операции выполняют либо из одного, либо из нескольких оперативных доступов в зависимости от вида повреждения элементов сустава. Из внутреннебокового доступа осуществляют остеосинтез медиальной лодыжки винтом или спицами; из наружнобокового дугообразного доступа Кохера (дугообразный разрез от нижней трети латеральной лодыжки, окружающий се верхушку и переходящий на тыл стопы)— остеосинтез латеральной лодыжки и межберцового синдесмоза с помощью спиц либо специального болта с контргайкой. При отрыве заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости операция остеосинтеза также может быть осуществлена из наружнобокового разреза либо из дополнительного заднего разреза. Костный фрагмент заднего края укрепляют с помощью спиц или винта. Передний доступ применяют при остеосинтезе отломка переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, а также при переломе блока таранной кости и артродезе Г. с. При артротомии часто используют доступ Кенига, который осуществляют из двух параллельных продольных разрезов. Первый разрез проходит по переднему краю большеберцовой кости до ладьевидной кости; второй— до переднего края латеральной лодыжки.

После операции осуществляют иммобилизацию в гипсовой повязке на 8—12 нед. с последующим восстановительным лечением.

Рис. 12. Схема операции восстановления медиальной (дельтовидной) связки при застарелом разрыве: сухожильная часть задней большеберцовой мышцы расщеплена и выкроенный лоскут ее фиксирован к медиальной лодыжке.
Рис. 12. Схема операции восстановления медиальной (дельтовидной) связки при застарелом разрыве: сухожильная часть задней большеберцовой мышцы расщеплена и выкроенный лоскут ее фиксирован к медиальной лодыжке.
Рис. 13. Схема операции восстановления латеральных связок при застарелом разрыве: сухожилие (пунктир) короткой малоберцовой мышцы отсечено и проведено через поперечный канал у основания латеральной лодыжки, вертикальный — в шейке таранной кости и косой — через верхушку латеральной лодыжки.
Рис. 13. Схема операции восстановления латеральных связок при застарелом разрыве: сухожилие (пунктир) короткой малоберцовой мышцы отсечено и проведено через поперечный канал у основания латеральной лодыжки, вертикальный — в шейке таранной кости и косой — через верхушку латеральной лодыжки.
Рис. 14. Схема остеосинтеза несросшегося перелома медиальной лодыжки большеберцовой кости: две перекрещивающиеся спицы фиксируют отломок медиальной лодыжки к ее основанию; произведена пластика дельтовидной связки.
Рис. 14. Схема остеосинтеза несросшегося перелома медиальной лодыжки большеберцовой кости: две перекрещивающиеся спицы фиксируют отломок медиальной лодыжки к ее основанию; произведена пластика дельтовидной связки.
Рис. 15. Схема операции восстановления межберцового синдесмоза при застарелом его разрыве и остеосинтез несросшегося перелома медиальной лодыжки большеберцовой кости: фиксация медиальной лодыжки двумя спицами, пластика медиальной (дельтовидной) связки и остеосинтез (в области разрыва межберцового синдесмоза) металлическим болтом.
Рис. 15. Схема операции восстановления межберцового синдесмоза при застарелом его разрыве и остеосинтез несросшегося перелома медиальной лодыжки большеберцовой кости: фиксация медиальной лодыжки двумя спицами, пластика медиальной (дельтовидной) связки и остеосинтез (в области разрыва межберцового синдесмоза) металлическим болтом.
Рис. 16. Схема остеосинтеза заднего края большеберцовой кости металлическим винтом.
Рис. 16. Схема остеосинтеза заднего края большеберцовой кости металлическим винтом.
Рис. 17. Схема клиновидной остеотомии при варусной деформации: для расчета резецируемого костного клина (заштрихован) условно проведены осевые линии через центр таранной кости (линия 1) и большеберцовой кости (линия 2); перпендикулярно осевым линиям из точки 3 на медиальной поверхности большеберцовой кости проходят боковые стороны резецируемого костного треугольника.
Рис. 17. Схема клиновидной остеотомии при варусной деформации: для расчета резецируемого костного клина (заштрихован) условно проведены осевые линии через центр таранной кости (линия 1) и большеберцовой кости (линия 2); перпендикулярно осевым линиям из точки 3 на медиальной поверхности большеберцовой кости проходят боковые стороны резецируемого костного треугольника.

Застарелые повреждения Г. с., в отличие от свежих, в 95% случаев устраняют оперативным путем: оперативные доступы аналогичны применяемым при свежих повреждениях н определяются характером повреждения. При отсутствии деформирующего артроза производят восстановительные операции, а при выраженном деформирующем артрозе — артродез (см.). Застарелые разрывы медиальной (дельтовидной) связки восстанавливают за счет передней порции сухожилия m. tibialis post, (рис. 12), а латеральных связок — за счет сухожилия m. peroneus brevis (рис. 13) или лавсановой лентой. Несросшиеся переломы медиальной лодыжки, кроме остеосинтеза костных фрагментов, также требуют дополнительной пластики из передней порции сухожилия m. tibialis post, (рис. 14). Застарелые разрывы межберцового синдесмоза устраняют путем остеосинтеза с помощью болта с контргайкой (рис. 15). Неправильно сросшийся перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости после его отделения и низведения фиксируют винтом (рис. 16). Варусную деформацию при правильном соотношении вилки Г. с. с блоком таранной кости, встречающуюся при застарелых аддукционно-инверсионных повреждениях, устраняют путем клиновидной остеотомии (рис. 17).

После операции производится гипсовая иммобилизация на срок 4г-12 нед. в зависимости от объема оперативного вмешательства с последующим восстановительным лечением.

Существующие способы артродеза разделяют на две большие группы: с применением компрессионных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) и без применения их. Артродез с применением компрессионных аппаратов позволяет достигнуть в более короткие сроки анкилоза вилки Г. с. и блока таранной кости часто без применения гипсовой повязки, одномоментно или постепенно устранить порочное положение стопы. Наибольшее распространение получил аппарат Гришина (см. Артродез). Сущность компрессионного артродеза состоит в том, что спицами или стержнями, проведенными через пяточную, таранную и берцовые кости, регулируя степень их натяжения аппаратом, жестко фиксируют сочленяющиеся кости сустава в правильном положении. С помощью компрессионного аппарата удается прочно удерживать анатомические элементы сустава до их сращения без применения гипсовой повязки.

Артродез без применения компрессионных аппаратов имеет различные оперативные методики и часто сопровождается использованием ауто- и гомотрансплантатов, которые, как мост, перекрывают прилежащие костные элементы, подлежащие сращению.

При деформирующем артрозе, обусловленном неправильно сросшимся переломом лодыжек, таранной и пяточной костей, выполняют артродез по методике Ю. Б. Джанелидзе: после обнажения доступом Кохера таранной кости ее удаляют и затем разделяют на небольшие костные фрагменты, которые плотно укладывают в пространство между вилкой Г. с. и пяточной костью.

При наличии неправильно сросшихся переломов, сочетающихся со значительной деформацией таранной кости и деформирующим артрозом голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, производится операция по Оппелю— Лортиуару. Методика операции: после широкого обнажения сустава разрезом Кохера удаляют суставной хрящ из области вилки Г. с., блока таранной кости, таранно-пяточно-ладьевидного сочленения. Широкое применение при наличии деформации стопы в области подтаранного сустава находит операция Дейвиса — подтаранный артродез. Операция производится из двух — наружнобокового и внутреннебокового разрезов, из которых обнажается подтаранный сустав; затем из него удаляют суставные поверхности, суставу придают функционально правильное положение и на 3 мес. накладывают гипсовую повязку.

Лечение открытых повреждений начинают с тщательной первичной обработки раны мягких тканей с удалением (при показаниях) свободно лежащих костных фрагментов и элементов сустава. Далее производят восстановление анатомической целости костно-связочных элементов Г. с. и послойное зашивание раны наглухо или с выпускником.

Иммобилизацию костных и связочных элементов сустава обычно осуществляют гипсовой повязкой, реже к ней добавляют фиксацию костных фрагментов простейшими металлическими конструкциями (спицами). Астр ага л Эктомия, т. е. удаление таранной кости, производится при обширных разрушениях ее из наружного доступа по Кохеру. После выделения сухожилий малоберцовых мышц и рассечения латеральных связок Г. с. стопу ротируют кнутри и приводят; обнажают таранную кость и удаляют ее. Затем прочно ушивают латеральные связки.

Резекция Г. с. и первичный его артродез показаны при значительном разрушении хряща и субхондральной костной ткани вилки Г. с. и блока таранной кости. Операцию также производят из доступа по Кохеру. После широкого обнажения Г. с. удаляют разрушенный суставной хрящ и субхондральную кость из вилки сустава и блока таранной кости. Стопе придают положение подошвенного сгибания под углом 95—100 °. Костные фрагменты удерживают с помощью гипсовой повязки, спиц, проведенных чрескостно, либо компрессионных аппаратов типа аппарата Гришина или других конструкций. Применение компрессионных аппаратов позволяет в более короткие сроки добиваться хорошего костного анкилоза между вилкой Г. с. и блоком таранной кости.

При лечении открытых повреждений Г. с. антибиотики широко используют как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Опухоли

Г. с. является более редкой по сравнению с коленным суставом локализацией как доброкачественных, так и злокачественных опухолей, которые могут поражать кости и мягкие ткани, формирующие сустав.

Опухоли мягких тканей бывают доброкачественные (миомы, фибромы) и злокачественные (синовиомы).

Опухоли костных элементов Г. с. также разделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся остеобластокластома (см.), костная киста (см.), остеоид-остеома (см.), хондрома (см.); к злокачественным — полиморфноклеточная саркома (см.), хондросаркома (см.), злокачественная остеобластокластома, опухоль Юинга (см. Юинга опухоль), ангиосаркома, остеогенная саркома (см.). Экзостозы (см.), также встречающиеся в области Г. с., не являются истинными костными опухолями, но в ряде, случаев возможно их злокачественное перерождение.

Диагностика опухолей голеностопного сустава проводится на основании клинико-рентгенол. обследования больных.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования вблизи сустава отличаются характерными рентгенол. признаками. Костно-хрящевой экзостоз представляет собой костный вырост, направленный верхушкой к диафизу. В экзостозе сохранены кортикальный слой и структура основной кости. Хондробластома имеет вид деструктивного очага более или менее округлой формы, нередко располагается по обе стороны метаэпифизарного хряща, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезным оститом.

Злокачественные опухоли могут встречаться в дистальных концах костей голени. Сам сустав при этом обычно не поражен, так как суставной хрящ является препятствие для распространения опухоли. Как правило, сохранена замыкательная пластинка эпифиза.

Синовиальная саркома, хондросаркома могут быть заподозрены на основании разрушения участка суставной поверхности и появления отложений извести и окостенений в околосуставной части опухоли. Окончательная диагностика проводится по совокупности клин., лабораторных и морфол, данных.

Для морфол, подтверждения клинико-рентгенологического диагноза производят пункционную или открытую биопсию тканей сустава с последующим гистол, изучением полученного материала.

Основным методом лечения опухолей является хирургический. При доброкачественной остеобластокластоме, костной кисте, хондроме производится резекция патол, очага и ауто- или гомопластическое замещение дефекта; при злокачественных опухолях — ампутация на уровне бедра или верхней трети голени. При опухоли Юинга показаны химиотерапия и лучевое лечение. Лечение экзостозов оперативное.

Боевые повреждения

Огнестрельные ранения Г. с. во время Великой Отечественной войны составляли 13,8% и занимали четвертое место среди ранений крупных суставов.

Рис. 18. Рентгенограмма голеностопного сустава с множественными металлическими осколками в результате огнестрельного ранения без повреждения кости.
Рис. 18. Рентгенограмма голеностопного сустава с множественными металлическими осколками в результате огнестрельного ранения без повреждения кости.
Рис. 19. Рентгенограмма голеностопного сустава с обширным повреждением костей в результате огнестрельного ранения.
Рис. 19. Рентгенограмма голеностопного сустава с обширным повреждением костей в результате огнестрельного ранения.
Рис. 20. Рентгенограмма голеностопного сустава с крупным металлическим осколком в результате огнестрельного ранения.
Рис. 20. Рентгенограмма голеностопного сустава с крупным металлическим осколком в результате огнестрельного ранения.

Ранения Г. с. подразделяются на проникающие и непроникающие. В зависимости от величины повреждения выделяют ранения, имеющие небольшое раневое отверстие и незначительные повреждения тканей и не требующие хирургической обработки, ранения со значительным повреждением мягких тканей, ранения с обширным дефектом мягких тканей. Последние два вида повреждений требуют хирургической обработки. Различают ранения без повреждения (рис. 18), с незначительным и значительным повреждением костей (рис. 19). В Великую Отечественную войну осколочные ранения Г. с. преобладали над пулевыми. Повреждения костей при проникающих ранениях Г. с. наблюдались в 89,9% и при непроникающих в 22,6% случаев. В костной ткани и суставе часто обнаруживали металлические осколки, пули и другие инородные тела (рис. 20). Тяжесть ранения определяется обширностью повреждения костей и мягких тканей. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных отломков, покрытых суставным хрящом. При сквозных ранениях правильно поставить диагноз помогает изучение направления раневого канала. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенол, исследования и хирургической обработки раны. Наиболее частыми осложнениями ранений Г. с. были повреждения нервов (6,3%), кровеносных сосудов (6,6%), шок (3,5%) и кровопотеря (1,4%).

Огнестрельные ранения Г. с. в 55% случаев осложнялись инфекцией. Среди гнойных осложнений наблюдались артрит (см.), остеомиелит (см.) и анаэробная инфекция (см.), которые встречались в 3 раза чаще при проникающих ранениях, чем при непроникающих.

Этапное лечение. Первая помощь при ранениях Г. с. включает временную остановку кровотечения, наложение асептической повязки и иммобилизацию конечности. На ПМП (ОПМ) при необходимости заменяют повязку, осуществляют иммобилизацию конечности транспортными шинами, вводят антибиотики, болеутоляющие. В МСБ или ОМО широко применяют антибиотики, болеутоляющие, совершенствуют иммобилизацию, при возможности путем наложения гипсовых лонгет; хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям. В госпитале (или в больнице ГО) при точечных ранениях производят пункцию сустава, полость сустава промывают р-ром новокаина с антибиотиками, вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку. При обширных ранениях мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов производят хирургическую обработку, дефект капсулы закрывают глухим швом. При обширных ранениях мягких тканей и разрушении суставных концов костей во время хирургической обработки удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки; капсулу зашивают. При обширных внутрисуставных повреждениях производят резекцию сустава. Для восполнения покровов нередко показана пластика кожи (см. Кожная пластика). Хирургическую обработку во всех случаях заканчивают введением антибиотиков в окружающие ткани и в полость сустава и иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. При явных признаках нежизнеспособности тканей показана ампутация.


Библиография Грацианский Б. П. и Хохлов Д.К. Диагностика начальных форм костно-суставного туберкулеза, с. 121, Л., 1966, библиогр.; Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава, М., 1971, библиогр.; 3 e д г e н и-дзе Г. А., Грацианский В. П. и Сивенко Ф.Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза, Л., 1958, библиогр.; Каплан А. В. Техника лечения переломов костей, с. 276, М., 1948; К о р н e в П. Г. Клиника и лечение кост-но-с уставного туберкулеза, М., 1959, библиогр.; Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата, Л., 1961, библиогр.; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 432, Л., 1957, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 12, с. 435, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 17, М., 1953; Привес М. Г., Л bice н к о в Н. К. и Бушкович В. И. Анатомия человека, с. 154, Л., 1974; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Скляренко E. Т. Хирургия суставов конечностей, с. 179, Киев, 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 536, М., 1972.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание