ГИПОТЕРМИЯ ИСКУССТВЕННАЯ

ГИПОТЕРМИЯ ИСКУССТВЕННАЯ (hypothermia; греч, hypo- + thermos тепло) — искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в организме и повышения устойчивости к гипоксии и травме (в т. ч. операционной).

Различают умеренную (t°32— 28°) и глубокую Г. и. (t°20—15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная Г. и. Техника глубокой Г. и. пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клин, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные Г. и., были начаты только в конце 19 — начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования Г. и. у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать Г. и. с леч. целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкол, больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод Г. и. нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях Г. и. у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода Г. и. при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре Г. и. была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника Г. и. постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при Г. и.

Патофизиологические изменения

При Г. и. снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5—6% на 1 градус). При умеренной Г. и. потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6—10 мин.; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8—12 мин. Значительно пролонгируется также и период клин, смерти (В. А. Неговский). При глубокой Г. и. сердце может быть выключено на 60 мин. при t° 12,59 [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 мин. при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при Г. и. наблюдается урежение пульса, снижение АД, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и гл. обр. в связи со смещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением Г. и., в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия (см.) с соответствующими биохим, изменениями. Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении Г. и. не изменяется. На ЭЭГ сохраняется альфа- и бетаритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» ЭЭГ. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20—18°, а по наблюдениям Кеньона (J. R. Kenyon, 1959) — при t° 15—12°. Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29—28°, а центров продолговатого мозга — при t° 24° [А. Дольотти, Чиокатто (E. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при Г. и. постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому f 28° считают границей умеренной Г. и., достижение к-рой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой Г. и. необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (см. ниже).

Показания

Г. и. применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях (см.), а также для лечения злокачественной гипертермии (см. Гипертермический синдром). При хирургическом лечении больных с пороками сердца Г. и. имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6—10 мин. (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные — при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Г. и. применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики Г. и. является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества Г. и., но и сама по себе потенциально опасна, т. к. приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии Г. и., так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патол. также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при Г. и., особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике Г. и. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (см. Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, т. к. они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечно-сосудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечно-сосудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I3—III1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа (см. Миорелаксанты, применение в анестезиологии). Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена хим. терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки й полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 мин. до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10—15 мг за 30—40 мин. до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии (см.) в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7—8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5—1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I3—III1. Затем выполняют интубацию трахеи (см. Интубация, трахеи и бронхов при наркозе) и приступают к охлаждению. У детей 9—15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и т. п.) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана (см.) или фторотана (см.) в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и т. п.) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8—10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2—5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Рис. 1. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения с оксигенатором: 1 — верхняя полая вена; 2 — трубка с продетой в нее лигатурой фиксирует катетеры в полых венах; 3 — катетеры для оттока венозной крови из полых вен, введенные в правое предсердие; 4—нижняя полая вена; 5— оксигенатор; 6—насос; 7—камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 8—катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 9—брюшная аорта. Прямые стрелки указывают направление движения крови, полукруглая — направление вращения насоса; пунктирные — направления движения воды.
Рис. 2. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения без оксигенатора: 1 — катетер для оттока венозной крови из правого предсердия; 2 — резервуар для венозной крови; 3 и 7 — насосы; 4 — катетер для нагнетания крови в легочную артерию; 5 — катетер для оттока артериализированной крови из левого предсердия; 6 — резервуар для артериальной крови; 8 — камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 9 — катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 10—брюшная аорта. Сплошные стрелки указывают направление движения крови, пунктирные — направление движения воды.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), к-рая позволяет за 10—20 мин. вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без АИК, при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. E. Drew, 1959).

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Г. и. может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной Г. и. (см. ниже).

По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание, Искусственная вентиляция легких). Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и т. д.). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38—42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (см. Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца).

Нередко Г. и. осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, к-рая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, к-рая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2—0,4 мл 0,1% р-ра внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина и производят массаж сердца (см.). При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутри-сердечно вводят 10 мл 10% р-ра хлорида кальция, 1 мл 0,1% р-ра адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы АД поддерживалось на цифрах 60— 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2—0,3 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия., Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции (см.). При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца (см. Кардиостимуляция). Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2—7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под Г. и. объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% р-ра аминокапроновой к-ты (для взрослых 10—20 мл).

Наиболее опасным осложнением Г. и. является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца, из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным ЭЭГ, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1—1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения Г. и. гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40—42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно р-р амидопирина, 40% р-р глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200—300 мл 0,25% р-ра), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1—2 мл 2,5% р-ра).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность Г. и. и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей Г. и. осложнений. Методы Г. и. локальной находят широкое применение в трансплантологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной к-ты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами — открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры — путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный р-р непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных или множественных камней и др.). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клин, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения — от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиол, р-р, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8—10 мин. температура почки может быть снижена на 12—18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным р-ром.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в к-ром температура воды достигает 1—3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца (холодовая Кардиоплегия) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии (см.); один из них — снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8—14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным р-ром позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8—10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Кранио-церебральная гипотермия — охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между к-рыми циркулирует охлажденная жидкость, и др.). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Рис. 3. Схема аппарата для искусственной гипотермии «Холод-2Ф»: 1 —охлаждающее приспособление для головы; 2—краны; J—бак-теплообменник; 4 — холодильный агрегат; 5 — электронный блок; 6 — насос; 7 — электрический двигатель; стрелками указано направление движения охлаждающей жидкости.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в нашей стране в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22—20° температура тела сохраняется на уровне 32—30°, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дист, воду, к-рую заливают в аппарат в количестве 6—7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, т. к. шлем выполнен в виде полусферы, из к-рой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавт., 1970), в к-ром теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, к-рая, как показали экспериментальные и клин, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавт, использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавт., в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физ. развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативной реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22—25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35—32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс леч. мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий (см. Асфиксия плода и новорожденного). Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 мин. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый — непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10—12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10—15 мин. на 2—3°, затем в течение 40—60 мин. еще на 1—2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по к-рым циркулирует вода, охлажденная до t° 4—5°. Для снятия нейровегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, р-р оксибутирата натрия (100— 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, к-рая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32—30°, особенно интенсивно после введения р-ра оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5—3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35—34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32—30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30—40 в 1 мин., уменьшение числа сердечных сокращений до 80— 100 ударов в 1 мин. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, по-видимому, связано с замедленным выведением из организма H+ ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2—3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6—24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврол, статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол, последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и др.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено леч. действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30—29° на уровне коры. Нейрохим, исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования ЭКГ, ЭЭГ и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки к-рой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4—12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28—27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30—29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патол, родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврол. и электрофизиол. обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патол, последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клин, практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии — устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (напр., вода, водно-спиртовой р-р, фурацилин, р-р хлористого кальция), теплоносители газовые (напр., воздух) или непосредственно генераторы холода (напр., термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд — баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебральной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и т. п. В урологии, напр., для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы — ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и т. п.

Наибольшее распространение в клин, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода — компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода — термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к к-рому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной 10±1°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода — термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.



Библиография Буков В. А. и Виноградов В. И. Методика краниоцеребральной гипотермии и ее клиническое применение, Хирургия, № 10, с. 50, 1968, библиогр.; Вишневский А. А. и др. Регионарное искусственное кровообращение головного мозга и сердца в кардиохирургии, М., 1968, библиогр.; Грищенко В. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974, библиогр.; Д ар бинян Т. М. Современный наркоз и гипотермия в хирургии врожденных пороков сердца, М., 1964, библиогр.; Лабори А. иГюгенарП. Гибернотерапия (искусственная зимняя спячка) в медицинской практике, пер. с франц., М., 1956; Муре кий Л. И. Кранио-церебральная гипотермия (в эксперименте), М., 1975, библиогр.; Панцырев Ю. М, и др. О показаниях к методике локальной гипотермии желудка при некоторых острых хирургических заболеваниях, Сов. мед., № 7, с. 8, 1969; С а-вельева Г, М. Реанимация новорожденных, М., 1973, библиогр.; Чачава К. В.,КинтраяП. и Зиракадзe А. Кранио-церебральная гипотермия плода в родах, Тбилиси, 1973, библиогр.; ЯрмаковЛ. Г., СтадницкийЮ.П. и Галлингер Ю. И. Новый аппарат для локальной гипотермии желудка, Мед. техника, № 3, с. 20, 1971, библиогр.; D о g 1 i о 11 i А. М. et С i о с a t t о E., Les bases physio-pathologiques de l’hypo-thermie et les possibilitas de 1’association hypothermie-circulation extra-corpor6ale, Lyon, chir., t. 49, p. 19, 1954; Popo-vicY. a. PopovicP. Hypothermia in biology and in medicine, N. Y., 1974; Smith L. W. a. Fay T. Observations on human beings with cancer, maintained at reduced temperatures of 75°—90° Fahrenheit, Amer. J. clin. Path., v. 10, p. 1, 1940.



Популярные статьи

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание