ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ — совокупность методов исследования, при помощи которых определяется анатомо-функциональное состояние половой сферы и характер заболевания половых органов женщины.

Анамнез. Г. и. начинают с опроса больной. Выясняют возраст, семейное положение, профессию, условия труда и быта, перенесенные заболевания, в т. ч. гинекологические. Получают сведения о применявшихся методах лечения и их результатах.

Особое внимание уделяют жалобам больной. Жалоба на одни и те же патол, явления, высказанная больными разного возраста, позволяет врачу предположить различные причины этого явления: напр., маточное кровотечение в детском возрасте чаще всего бывает при наличии гормонопродуцирующей опухоли яичника, в молодом — при внебольничной аборте, в 40—50 лет — при дисфункции яичников, фибромиоме (аденоматозе) матки, в период менопаузы — при раковом поражении матки. При жалобах на выделения из влагалища следует уточнить характер выделений: жидкие пенистые бели позволяют заподозрить наличие трихомоноза, выделения цвета мясных помоев — рак матки.

Выясняют время появления первой менструации, становление менструальной функции, характер менструального цикла, изменения в связи с половой жизнью, беременностью и родами, дату последней нормальной менструации. В случаях нарушения менструальной функции уточняют характер и длительность аномалии (гипоменорея, гиперполименорея, альгодисменорея, межменст-руальные, пред- и постменструальные кровотечения и т. д.).

Необходимо получить сведения о половой жизни — ее начало, здоровье мужа, наличие libido и оргазма, фригидность, болезненный coitus, случайные половые связи, применяемые противозачаточные средства. Выясняют данные о детородной функции женщины, время возникновения первой беременности после начала половой жизни, количество беременностей, чем каждая закончилась и в какой срок, наличие и характер осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде, после аборта.

При расспросе больной не следует забывать, что гинекологические заболевания могут быть следствием или являться причиной заболеваний других органов.

Объективное исследование включает в себя физикальные, инструментальные, рентгенол., эндоскопические, лабораторные и другие методы.

Осмотр тела, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение (живота) производятся по общим правилам.

Гинекологическое исследование производят на специальном гинекологическом кресле (см.). Перед исследованием у больной должен быть опорожнен мочевой пузырь и кишечник. Исследование производится в резиновых стерильных перчатках.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на тип (женский, мужской, смешанный) и степень оволосения (скудное, наличие гипертрихоза), правильность строения и развития больших и малых половых губ, клитора, промежности, наружного отверстия уретры, состояние девственной плевы, наружных отверстий больших (бартолиниевых) и малых (скениевых) желез, преддверия влагалища. Определяют наличие и характер патол, изменений — гиперемия, отек, гипер- или депигментация, рубцы, свежие травмы, вестибулярные бели, изъязвления, кондиломы, варикозные расширения вен, опущение стенок влагалища и т. д.

Обязательно производится осмотр влагалища и шейки матки влагалищными зеркалами (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем вводят заднее зеркало соответственно направлению влагалища (спереди сверху — кзади вниз) и потом переднее. Только ложкообразные зеркала дают возможность тщательно осмотреть все стенки влагалища и шейку матки. Оттягивая переднее и заднее зеркала в разные стороны и передвигая их по надобности, осматривают слизистую оболочку (окраска, складчатость, зернистость, разрастания, рубцы, разрывы, наличие и вид выделений, гиперемия и пр.), выясняют величину, форму влагалищной части шейки матки, форму отверстия матки (наружного зева), наличие разрывов, эктропиона, эрозии, выделений из шеечного канала и др. При этом могут быть выявлены предраковые заболевания и ранняя стадия рака шейки матки.

Пальпацией наружных половых органов устанавливают наличие уплотнений, опухолевидных образований и их отношение к окружающим тканям, болезненность, флюктуацию, кровоточивость ткани.

Рис. 1. Схематическое изображение бимануального исследования: матки (сагиттальный разрез)
Рис. 1. Схематическое изображение бимануального исследования матки (сагиттальный разрез)
Рис. 2. Схематическое изображение бимануального исследования придатков матки.

Пальпацию внутренних половых органов производят при пальцевом и комбинированном двуручном (бимануальном) влагалищном исследовании (рис. 1 и 2), пальцевом и бимануальном прямокишечном и прямокишечно-влагалищном исследовании (см. Ректальное исследование, в гинекологии.) Левой рукой раздвигают половые губы и вводят во влагалище средний палец правой руки, к-рым слегка оттягивают кзади промежность, затем вводят указательный палец правой руки и оба пальца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху — вниз и назад), после чего левую руку располагают над лобком. Сначала пальцами, введенными во влагалище, определяют состояние входа, стенок и сводов влагалища, наличие пороков развития, рубцов, уплотнений, кистозных, опухолевых образований, их величину, форму, отношение к окружающим тканям, органам и костям таза, болезненность, консистенцию; находят шейку матки, определяют ее топографию (в норме отверстие матки обращено к заднему своду влагалища), величину, форму (коническая, цилиндрическая), наличие деформаций, консистенцию, характер поверхности (при эрозии шероховатая), подвижность, болезненность при смещении, форму отверстия матки (овальная, щелевидная), открытие его (в норме закрыт). Вслед за шейкой пальпируют тело матки, правильное нахождение к-рой избавляет от многих диагностических ошибок. Шейка матки располагается между двумя пальцами правой руки по сагиттальной плоскости, левая рука мягким движением вдавливает брюшную стенку в сторону малого таза, и обе руки продвигаются навстречу друг ДРУГУ — прощупываемое образование, четко определяемое как продолжение шейки матки может быть только телом матки. Затем пальцы правой руки смещают в передний свод влагалища, при этом тщательно прощупывается обеими руками тело матки — определяется ее положение по отношению к шейке матки и стенкам таза, величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность при пальпации и смещении. Только определив положение и состояние матки, переходят к исследованию ее придатков (маточных труб, яичников и связочного аппарата), для чего пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой — в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смещают затем их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (у худых женщин). Патологически измененные придатки обычно легко прощупываются. При пальпации определяют их величину, форму, топографию, консистенцию, подвижность, болезненность.

Бимануальное исследование позволяет определить состояние круглых и широких связок матки, параметральной и паравагинальной клетчатки, тазовой брюшины (наличие инфильтратов, выпота, укорочение, натяжение связок, сужение, сглаживание или выпячивание сводов влагалища, наличие резистентности, зыбления и др.), а также мышц тазового дна.

При ректальном и прямокишечновлагалищном бимануальном исследовании уточняют характер обнаруженных изменений, определяют состояние крестцово-маточных связок, прямой кишки, параректальной и паравагинальной клетчатки. Методы ректального исследования применяются, как правило, при исследовании девственниц, при наличии гинатрезии (см.), аплазии влагалища и раке половых органов (для определения наличия и характера изменений в клетчатке).

Зондирование матки производят специальным зондом из мягкого металла с делениями. Этим методом определяют проходимость, длину, форму канала шейки матки, состояние его стенок, наличие в них патол, включений, направление в длину полости матки, структуру ее стенок, наличие узлов (см. Зондирование, матки).

Проба Хробака предусматривает обследование патол, участков шейки матки с помощью тонкого зонда или иглы для подкожных инъекций (по М. А. Харитонову). Легкое проникновение зонда (иглы) в исследуемую ткань и появление кровоточивости указывает на раковое поражение, наличие выраженного сопротивления — на отсутствие рака. Пробу применяют для предварительного суждения о характере поражения шейки и для выбора места биопсии.

Проба Шиллера (хромо-диагностика) основана на снижении содержания гликогена в раковой ткани, вследствие чего пораженные участки не окрашиваются р-рами, содержащими йод.

После обнажения шейки матки зеркалами и очищения ее от выделений во влагалище вливают 10—15 мл люголевского р-ра таким образом, чтобы шейка была в него погружена. Через 1 мин. р-р удаляют наклоном заднего зеркала, остатки осушают тампоном. На фоне слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, окрашенной в коричневый цвет, бледные пятна различного оттенка являются подозрительными на раковый процесс. Проба Шиллера не является специфичной и применяется перед биопсией (см.), кольпоскопией (см.).

Биопсия с последующим па-то гистол. исследованием ткани широко применяется в гинекологии. Пробную эксцизию можно сделать с любого участка наружных половых органов, влагалищной части шейки матки, но практически чаще всего производится биопсия шейки матки, как наиболее поражаемой раковым процессом. Показания: не поддающиеся быстрому излечению эрозии (папиллярные и фолликулярные), эрозии до лечения, эрозированный эктропион, полипы, лейкоплакии, клинически установленный рак, подозрение на туберкулезное или сифилитическое поражение.

После обнажения шейки матки зеркалами и фиксирования щипцами путем тщательного осмотра, кольпоскопии или с помощью пробы Хробака или Шиллера выбирают наиболее подозрительное место и скальпелем вырезают из него участок в виде дольки апельсина с захватыванием здоровой ткани. Производить биопсию конхотомом следует только для подтверждения клинически установленного диагноза злокачественного новообразования.

Выскабливание слизистой оболочки матки — см. Выскабливание.

Пункция заднего свода производится при подозрении на внутрибрюшное кровотечение, нагноение послеоперационных гематом, параметрит, пельвиоперитонит и др.

Обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами, при помощи которых отводят шейку матки кпереди. Пункцию производят длинной (10—12 см) толстой иглой со шприцем (5—10 мл). Иглу вкалывают на глубину 2—3 см, параллельно задней поверхности матки.

Пертубация (продувание маточных труб) помогает установить наличие или отсутствие их проходимости (см. Пертубация). Применение метода эхографии расширяет возможности диагностики опухолей, инфильтратов (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии).

Пробное чревосечение (см. Лапаротомия) в гинекологической практике применяется редко и только при затруднении в диагностике рака тазовых органов и степени его распространения.

Рентгенологические методы исследования в гинекологии получили широкое распространение.

Рентгенол, исследование без применения контрастных веществ помогает выявить инородные тела в брюшной полости, матке, параметрии, мочевом пузыре, обызвествление миом, дермоидную кисту (при наличии в ней костной ткани), литопедион (окаменелый плод) и т. д.

Применяют в гинекологии и рентгенол. исследования с использованием контрастных веществ. Вагинография (кольпография) дает сведения о состоянии влагалища при пороках развития, стенозах или атрезии (см. Кольпография). С помощью метросальпингографии (см.) можно определить не только морфол, изменения в эндомиометрии, маточных трубах, но и функциональное состояние матки и маточных труб. При рентгенопельвиографии на фоне введенного в брюшную полость газа (см. Пельвиография) Контрастируются наружные контуры матки, придатков, связочного аппарата, смежных органов, опухолей, спаек и др. Она может сочетаться с метросальпингографией (см. Гинекография).

Ангиография позволяет диагностировать варикозные расширения вен, наличие опухолей тазовых органов, воспалительного процесса, поражение лимф, узлов. Артериография (см.) производится путем пункции бедренной артерии с проведением катетера до бифуркации аорты с последующим введением сосудистого контраста. Для флебографии (см.) существует много способов введения контраста — в миометрий, путем пункции бедренной вены, внутрикостный (седалищные, лобковые кости) и др. Лимфография (см.) дает возможность судить о степени распространения злокачественных опухолей матки и придатков, о радикальности проделанной операции при этих заболеваниях. Радиоизотопная лимфография (напр., с помощью коллоидного золота 198Au) с последующим сканированием (см.) также помогает определить степень распространения злокачественных новообразований. Фистулография (см.) нужна для уточнения локализации, направления, величины свища — мочеполового, кишечно-полового, маточно-брюшностеночного и др.

В гинекологии применяются также цистография (см.), пиелография (см.), экскреторная урография (см.), а также ирригоскопия (см.).

Эндоскопические методы исследования. Наряду с кольпоскопией, гистероскопией (см.), перитонеоскопией (см.) при обследовании гинекологических больных применяют цистоскопию (см.) и ректороманоскопию (см.).

Лабораторная диагностика так же необходима в гинекологии, как и в других областях клин, медицины. Производятся все виды исследования крови и мочи, бактериологическое исследование для определения возбудителя заболевания и характеристики ряда его свойств.

Цитологическое исследование помогает в ранней диагностике раковых заболеваний женских половых органов и определении гормональной функции яичников.

Методы гормональных исследований позволяют выяснить причины дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи и других эндокринных нарушений. Помимо этого, для выяснения гормональной функции яичников в норме или патологии применяется ряд тестов: кольпоцитограмма (см. Цитологическое исследование, в акушерстве и гинекологии), базальная температура, кристаллизация слизи канала шейки матки (см. Менструальный цикл), морфология эндометрия (см. Матка) и др.; проб: эстрогеновая, прогестероновая, гонадотропиновые (см. Аменорея) и др.

В необходимых случаях (врожденные нарушения полового развития, аменорея, злокачественные новообразования) производятся генетические исследования.

Гинекологическое исследование у девочек во многом отличается от Г. и. взрослых женщин, что связано с особенностями детского организма: 1) под влиянием страха, ожидания боли или неприятных ощущений дети часто оказывают сопротивление действиям врача; 2) внутренние половые органы у девочек значительно менее доступны для ручного и инструментального обследования, чем у взрослых женщин; 3) тазовое дно у девочек плотное, пространственные отношения резко ограничены, половые органы малы и часто неотчетливо контурируются; 4) у девочек нет тех установившихся размеров и форм и того устойчивого положения внутренних половых органов, которые имеются у взрослых женщин, ввиду чего в каждом отдельном случае приходится учитывать возрастные особенности исследуемой девочки. В связи с этим исследование должно производиться врачом, имеющим специальную подготовку по гинекологии детского возраста. Средний и младший медперсонал, принимающий участие в Г. и., также должен иметь специальную подготовку. Девочка не должна видеть приготовленные для исследования инструменты, окровавленный материал и белье. Необходимо устранить все, что может вызвать у обследуемой девочки страх или неприятные ощущения.

Для осмотра можно пользоваться специальным гинекологическим креслом.

Исследование девочек проводят в двух положениях: девочка лежит на спине с вытянутыми или согнутыми только в коленных суставах ногами; девочка лежит на спине с приведенными к животу бедрами, причем бедра поддерживает кто-либо из медперсонала. В последнем положении укорачивается влагалище и шейка матки становится более доступной для исследования и процедур. Исследование девочек начинается с изучения анамнеза жизни (необходимо обращать внимание на все периоды развития, включая антенатальный) и заболевания. Перед разговором с больной девочкой следует расспросить мать или близких родственников, а затем уже задавать дополнительные вопросы девочке.

Г. и. проводятся в следующем порядке: осмотр всего тела, живота и наружных гениталий, перкуссия и аускультация живота. Производится взятие мазков для бактериол, исследования из преддверия влагалища, влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, из прямой кишки. При необходимости из влагалища берется отделяемое для посева и цитол. исследования. Затем производится прямокишечно-брюшностеночное исследование. При осмотре девочек младшего возраста прямокишечное исследование надлежит производить мизинцем, в крайнем случае указательным пальцем. Только в исключительных случаях допускается комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование (при подозрении на опухоль влагалища и шейки матки, при получении нечетких данных в результате ректального исследования). В этих случаях влагалищное исследование производят осторожно одним пальцем, обязательно с согласия родителей и в присутствии третьего лица. Иногда можно рекомендовать замену влагалищного исследования осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). В целом ряде случаев вместо детских зеркал может быть использован обычный детский уретроскоп. У детей младшего возраста (до 3—4 лет) нередко бимануальное исследование необходимо проводить под ингаляционным наркозом, что способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки и промежности.

Данные, полученные при исследовании, необходимо оценивать строго индивидуально, соответственно анатомо-физиол, особенностям половых органов девочки, свойственным определенным возрастным группам. Что касается инструментальных и дополнительных методов исследования, а также специальных лабораторных методов, то они могут быть различными в зависимости от характера заболевания половых органов девочки.

См. также Акушерское исследование.


Библиография: Грязнова И. М. Рентгено-контрастная пельвеография и эндоскопия в гинекологии, М., 1972, библиогр.; Кобозева Н. В. Методика исследования девочек с различными гинекологическими заболеваниями, Акуш, и гинек., № 10, с. 58, 1970; Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология, Л., 1964; Макаренко И. А. Люминесцентная цитодиагностика и ее значение в профилактике рака матки, Минск, 1973, библиогр.; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, Л., 1976; Маршалек Я. и Женишек Л. Рентгенодиагностика заболеваний женской половой сферы, пер. с чешек., Прага, 1963; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 4, кн. 1, с. 9, М., 1963; Lagarde G. La pneumopelvigraphie, technique d’examen gynecologique, P., 1962; Peter R. u. VeselyK. Kinder-gynakologie, S. 44, Lpz., 1966; Richter K., Mac h S. u. Lisewski G. Die Pneumopelvigraphie, Eine rontgenolo-gische Methode zur Untersuchung der weib-lichen Genitalorgane, B., 1973, Bibliogr.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание