ГЕПАТИТ

Перейти к: навигация, поиск

ГЕПАТИТ (hepatitis; греч, hepar, hepat[os] печень + - itis) — общее обозначение острых и хронических воспалительных заболеваний печени различной этиологии. В зависимости от распространенности процесса Г. может быть диффузным и очаговым. На основании длительности течения, морфол, и клин, особенностей Г. делят на острый и хронический. Хрон. Г. бывает активным и неактивным. В свою очередь активный Г. может быть умеренной активности и резко выраженной активности. В группе хрон. Г. выраженной активности различают две основные клин.-морфол, формы — люпоидный Г. и некротизирующий. Кроме того, выделяют особую клин, форму хрон. Г.— холестатический Г., протекающий с внутрипеченочным холестазом. Необходимо учесть, что к середине 70-х годов отсутствует общепринятая классификация Г. В данной статье приводится классификация, предложенная Гепатологическим центром М3 Латв. ССР.

Термин «гепатит» в описаниях приводился преимущественно как противопоставление циррозу. Лансеро (E. Laneereaux) различает эпителиальные и соединительнотканные гепатиты. Р. Рессле и Эппингер (H. Eppinger) разработали учение о серозном гепатите. А. Л. Мясников различает эпителиальные и мезенхимальные Г.

Этиология

Основными факторами в развитии острого Г. являются различные возбудители инфекций и токсические агенты. Причиной острых Г., помимо вируса болезни Боткина (см. Гепатит вирусный), чаще всего являются энтеровирусы, возбудители острых кишечных инфекций, вирус инфекционного мононуклеоза, лептоспиры и т. д. Причиной острого Г. может быть ионизирующая радиация.

Хрон. Г. чаще являются следствием вирусного гепатита; кроме того, они могут наблюдаться при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе, заболеваниях крови (лейкозы, лимфогранулематоз), при инвазии глистами (эхинококк, альвеококк) или простейшими (лямблии, кокцидии и др.), грибковых заболеваниях (бластомикоз, кокцидиомикоз и др.). Хрон. Г. часто сопровождает хрон, заболевания желудка, кишечника, поджелудочной железы и особенно желчных путей и желчного пузыря (напр., при лямблиозе). Этиологию хрон, агрессивного (активного) Г. нередко установить не удается.

При одних и тех же нозологических формах наблюдаются как диффузные, так и очаговые Г. (напр., при сифилисе, туберкулезе).

Токсические факторы, вызывающие Г., могут быть эндогенными и экзогенными. Токсины, образующиеся при инфекциях, ожогах, относят к эндогенным; из экзогенных факторов имеют значение лекарственные препараты (ингибиторы МАО — производные гидразина, противотуберкулезные препараты — ПАСК, производные и аналоги изоникотиновой к-ты и т. д.), промышленные яды (фосфор, четыреххлористый углерод, фосфорорганические инсектициды, тринитротолуол), токсины растительного происхождения (мускарин, афлатоксин и др.).

Причиной хрон. Г., развивающегося из жирового гепатоза, и острого алкогольного Г. является алкоголь.

Г. как следствие гепатоза развиваются при диабете, общем ожирении, наследственных нарушениях обмена железа, меди и других веществ (см. Гепатозы).

Патогенез

Существует ряд гипотез, объясняющих основные закономерности развития Г. Ведущими из них являются вирусная и аутоиммунная. Вирусная теория заключается в вероятности персистирования вируса в ткани печени; возникающий при этом патол, процесс связан с цитопатическим действием вируса. Эта теория основывается на установленных фактах длительного вирусоносительства и наличия в крови антигена гепатита В (см. Австралийский антиген). Аутоиммунные процессы при Г. развиваются следующим образом. В ответ на первичное поражение гепатоцита любого генеза (вирусом, токсином, медикаментами и т. д.) образуется антиген, индуцирующий сенсибилизацию лимфоцита, который вступает, в реакцию с пораженным гепатоцитом непосредственно или с помощью антител, синтезируемых плазматическими клетками. Реакция антиген — антитело на тканевом уровне приводит к цитолизу интактных гепатоцитов. Этот процесс контролируется гомеостатическим механизмом, под влиянием к-рого антиген со временем исчезает и прекращается аутоаллергическая реакция лимфоцитов. В отдельных случаях наблюдается персистирование антигена, что поддерживает процесс массивного цитолиза гепатоцитов в результате цитотоксическое эффекта реакции антиген — антитело (см. Антиген — антитело реакция). Аутоиммунные процессы играют важную роль в патогенезе некротизирующего и особенно люпоидного Г., определяя его самопрогрессирующее (независимое от этиол, фактора) течение. В механизме этого прогрессирования имеет значение нарушение микроциркуляции крови в печени вследствие развития базальной мембраны вдоль синусоидов и образования коллагеновых волокон между синусоидами и печеночными клетками. В патогенезе холестатических Г. основным является нарушение метаболизма желчных к-т и образования желчных мицелл в печеночной клетке, а также нарушение экскреции желчи в желчные капилляры и оттока ее по холангиолам и другим внутрипеченочным желчным протокам.

Патологическая анатомия

Патоморфол. картина острых диффузных Г., развивающихся при ряде инфекционных заболеваний (инфекционном мононуклеозе, адено- и энтеровирусной инфекции, иктеро-геморрагическом лептоспирозе, желтой лихорадке и др.), во многом сходна с патоморфол. картиной вирусного гепатита, к-рому свойствен комплекс полиморфных изменений, охватывающих паренхиму и строму печени, а также внутрипеченочные желчевыводящие пути. Поэтому их дифференциальная диагностика по гистол. картине затруднена или даже невозможна [В. В. Золотаревский, 1969; Бьянки (С. Bianchi), 1967]. Иногда поражение паренхимы ограничивается только дистрофическими (зернистая и балонная дистрофии, парциальный некроз) изменениями гепатоцитов (дистрофический гепатит) . В других случаях наблюдаются выраженные явления некробиоза, в результате к-рого некрозу подвергаются отдельные гепатоциты, паренхима центральной зоны или всей печеночной дольки (некротический гепатит). Патол, процесс может ограничиваться активацией мезенхимально-клеточных элементов и клеточной инфильтрацией портальных полей (межуточный гепатит). Так, при скарлатине, дифтерии, пневмонии наблюдается отек портальных полей, активация и пролиферация эндотелиальных клеток с образованием клеточных инфильтратов. Дистрофические изменения в паренхиме выражены нерезко. При сепсисе клеточная инфильтрация выражена резко, среди клеточных элементов отмечается много сегментоядерных лейкоцитов. Иногда клеточная инфильтрация носит очаговый характер, в ткани печени, вблизи портальных трактов, наблюдается формирование гранулем (брюшной и возвратный тиф); при сыпном тифе возможны типичные для этой инфекции васкулиты, что иногда приводит к очаговым некрозам паренхимы.

При персистирующем Г. преобладают пролиферативно-клеточные изменения внутри дольки и в ткани портальных трактов. Частые рецидивы болезни со свойственными им некрозами и зонами коллапса (прецирротический гепатит) могут обусловить прогрессирующее течение заболевания с закономерным переходом в цирроз печени.

Рис. 1. Микропрепарат печени при бруцеллезе, осложненном очаговым гепатитом: в паренхиме дольки видна гранулема из лимфоидных (1) и эпителиоидных (2)клеток; окраска гематоксилин-эозином; х280.
Рис. 1. Микропрепарат печени при бруцеллезе, осложненном очаговым гепатитом: в паренхиме дольки видна гранулема из лимфоидных (1) и эпителиоидных (2)клеток; окраска гематоксилин-эозином; х280.
Рис. 2. Микропрепарат печени при саркоидозе, осложненном хроническим гранулематозным гепатитом: в паренхиме дольки видна узелковая (бугорковая) реакция из лимфоидных (1) и эпителиоидных (2) клеток с примесью гигантских клеток (3); окраска гематоксилин-эозином; х 140.
Рис. 2. Микропрепарат печени при саркоидозе, осложненном хроническим гранулематозным гепатитом: в паренхиме дольки видна узелковая (бугорковая) реакция из лимфоидных (1) и эпителиоидных (2) клеток с примесью гигантских клеток (3); окраска гематоксилин-эозином; х 140.
Рис. 3. Микропрепарат печени при туберкулезе, осложненном хроническим гранулематозным гепатитом: в портальном поле видна гранулема, образованная лимфоидными (1) и эпителиоидными (2) клетками с примесью гигантских клеток Пирогова — Лангханса (3); окраска гематоксилин-эозином; X 140.
Рис. 3. Микропрепарат печени при туберкулезе, осложненном хроническим гранулематозным гепатитом: в портальном поле видна гранулема, образованная лимфоидными (1) и эпителиоидными (2) клетками с примесью гигантских клеток Пирогова — Лангханса (3); окраска гематоксилин-эозином; X 140.
Рис. 4. Микропрепарат печени при альвеококкозе; в ткани печени видны мелкие полости (указаны стрелками); окраска реактивом Шиффа; х 63.
Рис. 4. Микропрепарат печени при альвеококкозе; в ткани печени видны мелкие полости (указаны стрелками); окраска реактивом Шиффа; х 63.

При Г., вызванном приемом некоторых лекарств, в ткани печени могут наблюдаться некротические изменения паренхимы (гидразины, атофан, пиридин, сульфаниламиды, гипогликемические и другие средства), диффузное ожирение (тетрациклин, хлорамфеникол, ауреомицин, дифенин и др.), а также холестатические изменения (производные фенотиазина, метилтестостерон, эритромицин). О значении аллергического фактора в генезе этих поражений свидетельствуют эозинофильные лейкоциты в клеточном инфильтрате. В большинстве случаев возможна дифференциальная диагностика Г., вызванных различными лекарственными препаратами; исключением являются поражения печени производными изоникотиновой к-ты, патоморфология которых идентична патоморфологии вирусного гепатита (см. Гепатит вирусный). Некоторые промышленные яды могут вызвать очаговые (ДДТ и его аналоги) и массивные (CCl4, бромбензол, хлороформ, тринитротолуол, а л лиловый спирт) некрозы паренхимы или ее диффузное ожирение (фосфор, этионин, селен). Яды растительного происхождения (алкалоиды гелиотропа, грибной яд и др.) также вызывают некротический процесс. При острых алкогольных гепатитах наблюдается значительная примесь нейтрофильных лейкоцитов в клеточном инфильтрате и алкогольный гиалин Маллори в гепатоцитах.

Хрон, (диффузные) Г. протекают в форме хрон, персистирующего (межуточного) Г., при к-ром в период обострений наблюдается холестаз и деструктивные изменения гепатоцитов. Для межуточной формы хронического гепатита характерен фиброз и клеточная инфильтрация расширенных портальных полей, при паренхиматозной форме — клеточные инфильтраты из портального поля проникают в прилежащие участки паренхимы, где наблюдается альтерация ее по типу ступенчатого некроза (piecemeal necrosis). Терминальная пластинка гепатоцитов нарушена, активный фиброгенез приводит не только к избыточному фиброзу портальных полей, но и к развитию базальной мембраны по ходу внутрипеченочных синусоидов, что сопровождается значительным нарушением микроциркуляции и еще более усугубляет функциональную недостаточность печени. Кроме того, альтерация паренхимы, сопровождающаяся многократными некрозами гепатоцитов, дает основание выделять хрон, некротизирующий Г., в то время как морфол, признаки поражения внутрипеченочных желчных протоков с признаками застоя желчи говорят о холестатическом хрон. Г. Патоморфология люпоидного Г. идентична хрон. Г. с выраженной активностью (деструктивному). Хрон, персистирующий (межуточный) Г. сопровождает хрон, заболевания жел.-киш. тракта. Хрон, поражения печени, обусловленные общим нарушением обмена веществ при диабете, общем ожирении, нарушении обмена железа, обычно являются тезаурисмозами (липоидозами) и характеризуются накоплением в печени липидов (жировой гепатоз, гемохроматоз) или меди.

Хрон, очаговые Г. (напр., при бруцеллезе, саркоидозе, туберкулезе, альвеококкозе) имеют специфическую патол, картину, свойственную общей патоморфологии этих заболеваний (рис. 1—4).

При поражении печени нек-рыми грибками (актиномикоз), простейшими (амебиаз, балантидиаз) и гельминтами (аскаридоз, клонорхоз, фасциолез) наблюдаются гнойные Г. с множественными абсцессами. И. В. Давыдовский подчеркивал, что гранулематозный процесс более стереотипен, чем специфичен, т. к. обусловлен иммуногенезом и однообразием образующих гранулему клеточных элементов, которые при различных нозологических формах отличаются лишь своими сочетаниями.

Клиническая картина

Течение и симптомы диффузных Г. отличаются большим разнообразием и зависят от формы болезни.

Течение острых Г., как правило, циклическое, заболевание длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Затяжными называют такие желтушные формы болезни, при которых желтуха длится более 2 мес. При персистирующих формах период обратного развития Г. затягивается. Хрон. Г. длятся годами. Исход их зависит от природы процесса — персистирующий Г. либо длительно сохраняется, либо подвергается обратному развитию (переход в неактивную форму, т. е. фиброз печени), либо, реже (в 10% случаев), переходит в активный. Активный Г. нередко переходит в цирроз печени, а иногда становится стабильно неактивным; некротизирующий Г. характеризуется выраженной прогрессивностью — в большом проценте случаев в течение нескольких лет развивается цирроз. В течении хрон. Г. обычно наблюдаются более или менее отчетливые периоды обострений и ремиссий.

Клин.-биохим, симптоматология Г. определяется распространенностью процесса, степенью и соотношением поражения паренхимы печени и мезенхимально-клеточной реакции. Г. могут занимать в клин, картине или ведущее место, или являться составной (подчас второстепенной) частью общего заболевания. Это характерно для Г. при различных интоксикациях, инфекциях (так наз. неспецифический реактивный Г.) с характерной для них симптоматологией, как, напр., Г. при сепсисе, токсико-аллергический Г., Г. при системных заболеваниях с аутоиммунным патогенезом (саркоидоз, ревматизм, узелковый периартериит и др.).

Г. могут клинически не проявляться, оставаясь скрытыми (латентными), либо проявляться только увеличением размеров печени. Наиболее частый клин, симптомы Г.— слабость, боли в правом подреберье, диспептические нарушения, гепатомегалия и желтуха; реже наблюдается спленомегалия (см. Гепато-лиенальный синдром). Характерны биохим, симптомы — повышение активности аминотрансфераз в крови, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, изменение показателей осадочных (сулемовая, тимоловая и др.) проб и гипербилирубинемия с преимущественным повышением уровня связанного билирубина в крови. Для острых Г. более характерны, чем для хронических, желтуха печеночноклеточной природы (на этом основании выделяют желтушные и безжелтушные формы), значительный подъем активности аминотрансфераз, гипер-альфа-глобулинемия.

Хрон. Г. свойственна более выраженная диспротеинемия с отчетливой гипер-гамма-глобулинемией; желтуха встречается при некротизирующей форме. При эволюции хрон. Г. в прецирротической стадии болезни обычно появляются сосудистые звездочки, пальмарная эритема, носовые кровотечения, спленомегалия. Холестатические Г. по клин.-биохим. симптоматике отличаются от других Г. преобладанием признаков холестаза (внутрипеченочного) — обычно интенсивная желтуха, ахоличный кал, зуд кожи, высокая активность щелочной фосфатазы в крови, повышенное содержание липидов в крови (холестерина, липопротеидов и т. д.).

Очаговые Г. отличаются отсутствием или скудостью симптомов поражения печени; течение их определяется тяжестью обусловивших их заболеваний; перехода в цирроз, как правило, не наблюдается.

Люпоидный хрон. Г. (син. аутоиммунный Г.) представляет собой вариант активного Г., отличающегося системными проявлениями в виде сыпей, полиартрита, нефрита, полилимфаденопатии, серозитов и т. д., а также активацией иммунол, системы (значительная гипер-гамма-глобулинемия, высокое содержание иммуноглобулина HG, LE-клетки, противоядерные антитела, ревматоидный фактор и др.). Люпоидному Г. свойственно прогрессирующее течение с выраженными признаками печеночноклеточной недостаточности.

Осложнения. Основным осложнением Г. является развитие печеночной комы вследствие массивных некрозов паренхимы печени (см. Токсическая дистрофия печени). В случаях тяжелого течения острые Г. могут осложняться отечно-асцитическим, геморрагическим синдромами, а также гепато-ренальным синдромом (см.).

При хрон. Г. могут развиться эпизоды выраженной желтухи со значительным подъемом активности аминотрансфераз в крови и развитием в части случаев тяжелой печеночноклеточной недостаточности вплоть до печеночной комы. Причинами этих обострений являются интеркуррентные инфекции, злоупотребление алкоголем и др.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (профессиональный, эпидемиологический и т. д.), клин, и биохим, признаков поражения печени и заболеваний, для которых характерны Г. Для диагностики и контроля за течением Г. из клин.-биохим. симптомов наиболее важны гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, повышение активности аминотрансфераз в крови, диспротеинемия, сдвиг показателей осадочных проб. Для выявления клинически скрытых форм существенное значение имеет определение клиренса вофавердина (см. Вофавердиновая проба), бромсульфалеина (см. Бромсульфофталеиновая проба) или бенгальской розовой, меченной 131I (см. Гепатография, радиоизотопная). Во всех случаях диагноз Г., в особенности скрытых форм, достоверно устанавливается при помощи пункционной биопсии печени, к-рая имеет решающее значение для установления формы и стадии острых и хрон. Г.

Острые Г. чаще всего приходится дифференцировать с вирусным гепатитом, при к-ром характерец эпид. анамнез и определяется австралийский антиген.

Разграничение хрон. Г. и других хрон, заболеваний печени основывается на следующих клин.-биохим. данных: отсутствие или малая выраженность нарушения функций печени в сочетании с гепатомегалией при жировом гепатозе и при опухолях печени, пальпация узлов опухоли, плотность и неровность поверхности печени, постоянство спленомегалии (см.), выраженное нарушение функций печени и признаки портальной гипертензии при циррозах (см. Портальная гипертензия) и т. д. Решающее значение для постановки диагноза в этих случаях, а также при дифференциальной диагностике хрон. Г. с другими заболеваниями, сопровождающимися гепато- и спленомегалией (болезни крови, тромбофлебитическая селезенка и т. д.), имеют такие исследования, как пункционная биопсия печени (см. Печень, методы исследования), перитонеоскопия (см.), сканирование (см.), ангиография печени и др.

При распознавании холестатических Г., требующих разграничения с внепеченочными желтухами (см.), диагноз основывается на данных анамнеза (прием соответствующих медикаментов), отсутствии частных признаков заболеваний, вызывающих подпеченочные желтухи (желчная колика при желчнокаменной болезни, похудание при раке поджелудочной железы и т. д.), циклического течения болезни и др. В неясных случаях проблема диагноза может решаться при помощи чрескожной, чреспеченочной холангиографии (см.) или лапаротомии.

Лечение

Лечение этиотропное, где оно возможно (напр., при острых кишечных инфекциях, бруцеллезе, сепсисе и т. д.), патогенетическое — витамины (ежедневно B1 — 20—50 мг, B2 — 10—15 мг, никотиновая к-та или никотинамид — 50—150 мг, В6 — 50—120 лег, фолиевая к-та — 15— 20 мг, С — 300—500 мг; через день B12 — 100—200 мкг), глюкоза (25— 50 г в сутки), при необходимости — белковые препараты (гидролизаты, аминокислотные смеси и др. из расчета 2,5—3,9 г азота в сутки). При тяжелых формах острых Г. назначают глюкокортикостероиды (преднизолон, начиная с 40—60 мг в сутки, с постепенным уменьшением дозы); их назначают также при прогрессирующем хрон. Г. в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприн). При хрон. Г. без выраженных нарушений функций печени рекомендуется лечение гидролизатами и экстрактами печени крупного рогатого скота (сирепар по 3 мл внутримышечно, вначале ежедневно, затем через день), при гипоальбуминемии показаны анаболические стероиды (метандростенолон 20 мг в сутки, постепенно снижая дозу, ретаболил 25—50 мг один раз в 2—3 нед.). При холестатических Г. назначают индукторы ферментов (фенобарбитал — 30—120 мг в сутки), при затяжном течении — жирорастворимые витамины (А и D по 100 000 ME один раз в месяц внутримышечно). При дефиците факторов протромбинового комплекса показан витамин К (10— 20 мг в сутки).

Больным с неактивным хрон. Г. можно назначать бальнеол. лечение на курортах (Ессентуки, Трускавец и др.). Отечно-асцитический синдром лечат бессолевой диетой, ограничением жидкости, мочегонными (сочетание антагонистов альдостерона с периодическим приемом салуретиков).

В разгар острых Г. и обострений хрон. Г. назначают постельный режим. Больные с Г. получают диету, богатую белками, углеводами и витаминами. Восстановление трудоспособности определяется стабильной нормализацией размеров печени и селезенки и показателей функциональных проб печени. Реконвалесценты после острого Г. и больные с хрон. Г. должны находиться под диспансерным наблюдением.

Прогноз

Исход острых Г. в значительной мере определяется основным патол, процессом, его обусловившим, и заканчивается обычно выздоровлением; исключение составляют Г. с тяжелым течением и признаками угрожающей комы, когда прогноз серьезен, а в случае развившейся комы могут закончиться летально .

Больные с персистирующей формой ограниченно трудоспособны, возможно неполное и, реже, полное выздоровление. Больные с выраженным активным Г. нетрудоспособны.

Больные с острым и некротизирующим (хроническим) Г. должны лечиться в стационаре; больных с агрессивным хрон. Г. госпитализируют в период обострений, а также в плановом порядке 1—2 раза в год.

Профилактика — предупреждение вызывающих Г. инфекций, интоксикаций и устранение других этиолологических факторов.

Гепатит лучевой

Гепатит лучевой — повреждение ткани печени в результате воздействия ионизирующих излучений. Возникает в связи с общим внешним облучением организма, реже как осложнение лучевой терапии злокачественных новообразований. В условиях повторного тотального облучения печени он развивается при поглощенной дозе св. 400 рад, а при частичном облучении — при дозе более 600 рад. При этом наступают глубокие дистрофические изме нения гепатоцитов с распадом ядер, дискомплексация печеночных балок и очаговый некроз паренхимы, сопровождающиеся мононуклеарной инфильтрацией и застойными явлениями в печени. Характерны отчетливо выраженные нарушения поглотительно-выделительной и белковообразовательной функций: количество общего белка уменьшается, изменяется соотношение белковых фракций сыворотки крови, в сыворотке появляется прямой билирубин; нарушается также антитоксическая функция печени. Тяжесть анатомических изменений и нарушений функции печени в значительной степени зависит от сопутствующих лучевых повреждений органов жел.-киш. тракта, в особенности желудка и кишок.

Лечение симптоматическое, а также общеукрепляющие средства и меры, рекомендуемые при лечении острой лучевой болезни (см.).

Профилактика — использование при лучевой терапии методик облучения, снижающих поглощенную дозу излучения в печени и прилежащих к ней органах жел.-киш. тракта.

Гепатит фетальный

Гепатит фетальный — врожденное заболевание печени, возникающее у плода с начала 4-го мес. внутриутробного развития. В происхождении фетального Г. имеют значение различные факторы: вирусная инфекция (вирус сывороточного гепатита, вирус цитомегалии, вирус простого герпеса, вирус краснухи и др.), бактериальная инфекция (листереллез, стафилококкоз и стрептококкоз, врожденный сифилис), инвазия простейшими (Токсоплазмоз), а также токсические вещества, несовместимость крови матери и плода по редким или еще неизвестным антигенам и др. Некоторые авторы (E. Н. Тер-Григорова и В. С. Тер-Григоров, 1967; В. А. Таболин, 1967; Е. И. Семенова, В. М. Скрипкина, 1970, и др.) основной причиной фетального Г. считают трансплацентарную инфекцию вирусом сывороточного гепатита.

Патологическая анатомия

В зависимости от времени воздействия повреждающего агента в антенатальном периоде у новорожденного могут быть разные морфол, изменения в печени. Наиболее полно они изучены при врожденном вирусном гепатите. Различают следующие морфол, варианты фетального Г.: острый Г. с массивным или субмассивным некрозом печени и подострый гигантоклеточный Г. с холестазом. При длительно текущем заболевании выявляется пролиферация холангиол, сопровождающаяся перихолангиолитическими инфильтратами с последующим фиброзом и развитием перихолангиолитического цирроза печени.

Клинические проявления

Клинические проявления фетальных Г. разной этиологии однотипны: желтуха при рождении или с первых дней жизни, гепато- и спленомегалия, геморрагический синдром, анемия. Течение врожденного Г. чаще подострое или волнообразное.

Результаты лабораторных исследований свидетельствуют о преобладании холестатического синдрома (гиперхолестеринемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, протромбинообразовательный эффект викасола); активность аминотрансфераз в крови повышена умеренно. Стул обесцвечен, но временами бывает окрашен, реакция на стеркобилин положительная, моча темная, обнаруживается билирубин, иногда появляется уробилин.

Дети с врожденным Г. часто рождаются недоношенными; в анамнезе матери — инфекционные заболевания во время беременности и патол, роды.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Четких клин.-биохим, критериев, позволяющих дифференцировать фетальные Г. разной этиологии, нет. Можно указать только на некоторые частные отличия. При цитомегалическом Г., в отличие от вирусного (сывороточного), менее выражен геморрагический синдром, размеры печени и селезенки увеличены обычно умеренно, холестаз значителен. Течение цитомегалического Г. длительное, но исход более благоприятный. При диагностике цитомегалического Г. следует учитывать наличие гематол. нарушений (реактивный миелоэритробластоз, гемолиз, тромбоцитопения). Выделение вируса цитомегалии из мочи, обнаружение характерных цитомегалических клеток в осадке мочи бесспорно подтверждают диагноз цитомегалического Г.

Диагностика герпетического Г. облегчается при наличии герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках новорожденного, симптомов менингоэнцефалита, а также если у матери во время беременности было герпетическое заболевание. Врожденный герпетический Г. протекает более тяжело, чем Г. другой этиологии.

Фетальный Г. трудно дифференцировать с атрезией желчных протоков, тем более что в ряде случаев может быть сочетанное развитие фетального Г. с непроходимостью желчных путей.

Для дифференциальной диагностики атрезии желчных путей имеет значение более позднее (на 5—7-м месяце), чем при врожденном Г., возникновение интоксикации. Важное значение для дифференциального диагноза имеет динамика клин, симптомов; при атрезии желчных путей всегда наблюдается постепенное, но непременное прогрессирование болезни (без светлых промежутков). Назначение преднизолона при врожденном Г. способствует значительному снижению уровня билирубина в сыворотке крови, в то время как при атрезии желчных путей этого не наблюдается. В моче при атрезии желчных путей уробилиноген не обнаруживается, а в кале отсутствует стеркобилин; активность аминотрансфераз в крови начинает повышаться в более поздние сроки болезни.

В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать врожденный Г. с гемолитической болезнью новорожденных (см.), когда при длительной желтухе в результате нарушения экскреции желчи из печени в крови появляется прямая фракция билирубина (так наз. синдром сгущения желчи).

Лечение

Лечение — преднизолон (из расчета 1—2 мг на 1 кг веса ребенка), капельные вливания неокомпенсана, перистона и других плазмозаменителей, 5—10% р-ра глюкозы с р-ром Рингера (в соотношении 2:1). Применяемая терапия не всегда эффективна.

Экспериментальный гепатит

Основной моделью, по к-рой изучают вопросы патологии и терапии гепатита, является поражение печени животных четыреххлористым углеродом (CCl4), вызывающим альтерацию гепатоцитов в центральных зонах долек печени. При повторном введении яда наблюдается ожирение и некробиоз центролобулярной паренхимы, выраженная перифокальная клеточная инфильтрация с активным фиброгенезом, приводящим к фиброзу и циррозу органа. При комбинированном введении CCl4 и фенобарбитала (люминала) ускоряется развитие цирроза печени, что связано с индукцией фенобарбиталом гидроксильных ферментных систем, усиливающих токсичность яда.

Другой важной моделью токсического Г. является экспериментальный алкогольный Г. Наиболее ранним и стойким изменением гепатоцитов после дачи животным алкоголя является пролиферация эндоплазматической сети, что отражает адаптивные сдвиги, связанные с активацией биотрансформационных систем микросом гепатоцитов. Кроме того, отмечается нарастание активности цитоплазматической алкогольдегидрогеназы. Это ведет к набуханию гепатоцитов. При хрон, интоксикации развивается пероксидация липидов, что сопровождается фрагментацией липопротеидных мембран, нарастающим ожирением гепатоцитов с их последующим некрозом.

Из множества моделей аллергических и аутоаллергических Г. наиболее адекватным является аллергический Г., вызываемый введением в портальную вену белых крыс иммунного комплекса сыворотка — антисыворотка человека, а также аутоаллергический хрон, агрессивный Г., который можно вызвать у мышей реовирусом 3, а также иммунизацией белых крыс специфическим для печени липопротеидом и иммунизацией кроликов тканью гомологичной печени.

Малораспространенной, но очень удобной и демонстративной моделью для изучения острых и хрон, поражений печени, включая Г., является поражение печени аллиловым спиртом. При пероральном введении этого яда в печени животных наблюдаются перипортальные некрозы паренхимы с выраженной мезенхимальноклеточной реакцией, с коллапсом ретикулиновой стромы, с активным фиброгенезом, что приводит к формированию цирроза печени при длительном введении токсического агента.

Для моделирования желтухи, сопровождающей Г., применяют фенилгидразин (моделирует гемолитический компонент желтухи, вызывая гемолиз эритроцитов), этионин (моделирует печеночноклеточную желтуху, вызывая повреждение гепатоцитов) или лигирование желчных путей, полное или парциальное (моделирует механический компонент желтухи в результате нарушения оттока желчи из печени). Холестатический Г. вызывают введением аминазина в комбинации с аллиловым спиртом или введением альфа-нафтилизотиоцианата. При введении этих веществ в ткани печени наблюдаются морфол, признаки нарушения желчеобразования и желчеотделения, которые лежат в основе патогенеза холестаза при различных формах поражения печени у человека. Моделирование холестатической желтухи (холестатическая форма вирусного и других Г.) возможно также при применении натриевой соли литохолиевой к-ты, билирубина, холестерина и некоторых других веществ, которые вводят животным парентеральным или энтеральным путями.


Библиография БондарьЗ.А. Клиническая гепатология, с. 125, М., 1970; 3 о л о-таревский В.Б. Вопросы диагностики заболеваний печени с помощью пункционной биопсии, Арх. патол., т. 31, № 3, с. 3, 1969, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 237, 306, М., 1965, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. A. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 216, М., 1957, библиогр.; Подымова С. Д. Хронический гепатит, М., 1975, библиогр.; Руденская И. Н., Гаврюшов B. В. и Ж у к о в с к а я А. И. Клинико-морфологическая характеристика атрезии желчных путей и врожденного гепатита, Педиатрия, JN» 1, с. 37, 1973; Тер-Григорова E. Н. и Тер-Гри-горов В. С. Врожденный вирусный гепатит, М., 1967, библиогр.; В i а п-с h i L. Punktat-Morphologie und Differen-tialdiagnose der Hepatitis, Bern, 1967, Bibliogr.; G а с h i n M. Les hSpatites chroniques, J. med. Montpellier, t. 7, p. 16, 1972; D o n i а с h D. Antoimmune aspects of liver disease, Brit. med. Bull., v. 28, p. 145, 1972, bibliogr.; E m m r i с h R. Ak-tuelle klinische Probleme der akuten Hepatitis, Dtsch. Z. Verdau.-u. Stoffwechselkr., Bd 32, S. 29, 1972, Bibliogr.; F o d o r O. Hepatita cromici, Bucure§ti, 1970, bibliogr.; de G r o o t e J. a. o. A classification of chronic hepatitis, Lancet, v. 2, p. 626, 1968; Ingold J. A. a. o. Radiation hepatitis, Amer. J. Roentgenol., v. 93, p. 200, 1965; M i s t i 1 i s S. P. a. Blackburn G. R. Active chronic hepatitis, Amer. J. Med., v. 48, p. 484, 1970, bibliogr*; P o p p e r H. The problem of hepatitis, Amer. J. Gastroent., v. 55, p. 335, 1971* bibliogr.; Popper H. a. Schaff-n e r F. The vocabulary of chronic hepatitis, New Engl. J. Med., v. 284, p. 1154, 1971; S с h m i d M. Die chronische Hepatitis, B. u. a., 1966, Bibliogr.

Экспериментальный Г. — Блюгер А. Ф. и др. Тонкая структура печени при некоторых патологических процессах, Электронно-микроскопический атлас, Рига, 1964; Векслер X. М. и Зари-н я Л. А. Удобная модель аутоаллергиче-ского гепатита, в кн.: Моделирование, методы изучения и Эксперим, тер. патол, процессов, под ред. М. И. Кузина и др., ч. 1, с. 116, М., 1967; Золотарев-с к и й В. Б. и др. К сравнительной характеристике экспериментального «аутоиммунного гепатита» и хронического гепатита человека, в кн.: Морфол, основы клин, и Эксперим, патол., под ред. В. В. Серова, с. 161, М., 1972; Карташова О. Я. Значение гистоэнзимологи-ческих реакций в клинической и экспериментальной патологии печени, в кн.: Усп. гепатол., под ред. E. М. Тареева и А. Ф. Блюгера, в. 2, с. 28, Рига, 1968; David H. Elektronenmikroskopische Or-ganopathologie, S. 70, B., 1967, Bibliogr.; G r e i m H. a. o. Mechanism of cholestasis, Gastroenterology, v. 63, p. 837, 1972, bibliogr.; LieberC. S. Liver adaptation and injury in alcoholism, New Engl. J. Med., v. 288, p. 356, 1973, bibliogr.; M с L e a n E. K., McLean A. E. a. Sutton P. M. Instant cirrhosis, Brit. J. exp. Path., v. 50, p. 502, 1969, bibliogr.; Schaffner F.a. Javitt N.B. Morphologic changes in hamster liver during cholestasis induced by taurolithocholate, Lab. Invest., v. 15, p. 1783, 1966, bibliogr.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи