ГЕМОСОРБЦИЯ

ГЕМОСОРБЦИЯ (греч. haima кровь + лат. sorbere поглощать, вбирать в себя) — способ детоксикации организма, основанный на элиминации токсинов непосредственно из крови с помощью сорбентов. Осуществляется Г. путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты, обладающие свойством захватывать и прочно удерживать находящиеся в крови токсины эндогенного или экзогенного происхождения. Термин «гемосорбция» предложен Ю. М. Лопухиным в 1971 г.

Удаление токсинов сорбционным способом из других жидких сред организма — лимфы, плазмы, цереброспинальной жидкости — соответственно получило название лимфосорбции (см.), плазмосорбции и ликворосорбции. В иностранной литературе сорбционная депурация (очищение) крови носит название гемо-перфузии.


Впервые перфузию крови больного с циррозом печени через ионообменную смолу осуществил Шехтер (D. С. Schechter) с соавт, в 1958 г., а перфузию крови через активированный уголь с целью детоксикации больного с хрон, почечной недостаточностью применил Ятцидис (H. Yatzidis) в 1964 г.

Г. основана на свойстве ряда твердых веществ присоединять к своей поверхности (адсорбция) или поглощать всей массой (абсорбция) растворенные или взвешенные в жидкой фазе хим. вещества за счет вандер-ваальсовых сил (см. Молекула), хим. связей или обмена ионами (см. Ионообменные реакции).

Рис. 1. График, характеризующий изменение в результате гемосорбции процентного содержания некоторых веществ, накапливающихся в крови при различных видах печеночной патологии (исходный уровень 100%): 1 — белок; 2 — мочевина; 3 - билирубин; 4 — аммоний; 5 — мочевая кислота. По оси абсцисс — время гемосорбции; по оси ординат — процент содержания веществ.
Рис. 1. График, характеризующий изменение в результате гемосорбции процентного содержания некоторых веществ, накапливающихся в крови при различных видах печеночной патологии (исходный уровень 100%): 1 — белок; 2 — мочевина; 3 - билирубин; 4 — аммоний; 5 — мочевая кислота. По оси абсцисс — время гемосорбции; по оси ординат — процент содержания веществ.

В качестве сорбентов применяют гл. обр. активированные угли (см.) и ионообменные смолы (см. Иониты). Активированные угли (БАУ, СКТ-6А, ИГИ, АР-3, МА-3, МХТИ-2У) при перфузии через них крови поглощают барбитураты, элениум, ноксирон, хлорорганические и фосфорорганические соединения, а также различные продукты белкового и жирового обмена (рис. 1).

Ионообменные смолы (МХТИ-2А, МХТИ-2К, МХТИ-4К и др.) обладают сорбционной избирательностью и в зависимости от марки катионита, анионита или полиамфолита удаляют из крови ионы калия, кальция, магния, хлора, аммония, билирубина.

Для удаления свободного гемоглобина из крови предложен узкоселективный сорбент МХТИ-4КНр, состоящий из ионита, связанного с молекулой гаптоглобина. Перспективно применение иммуносорбентов для удаления микробных токсинов, антигенов или антител.

Рис. 2. Диаграмма процентного содержания форменных элементов крови после 30—40 минут контакта ее с немодифицированными сорбентами (столбик слева) и модифицированными «покрытыми» угольными сорбентами (столбик справа): 1 — тромбоциты; 2 — лейкоциты; 3 — эритроциты. При контакте с модифицированными «покрытыми» сорбентами форменные элементы крови практически не травмируются.
Рис. 2. Диаграмма процентного содержания форменных элементов крови после 30—40 минут контакта ее с немодифицированными сорбентами (столбик слева) и модифицированными «покрытыми» угольными сорбентами (столбик справа): 1 — тромбоциты; 2 — лейкоциты; 3 — эритроциты. При контакте с модифицированными «покрытыми» сорбентами форменные элементы крови практически не травмируются.

Немодифицированные активированные угли и ионообменные смолы агрессивны в отношении к форменным элементам крови, особенно к тромбоцитам, 30—50% которых разрушается при 30—40-минутном контакте крови с сорбентом. Для придания сорбентам свойств «совместимости» с кровью производят микрокапсулирование гранул сорбентов полимерными пленками, белками или путем хим. «привязки» к сорбенту антикоагулянтов. Модифицированные «покрытые» сорбенты МХТИ-2У, МХТИ-2К, МХТИ-2А, МХТИ-4К практически не травмируют форменные элементы крови, хотя их сорбционная емкость несколько снижается (рис. 2).

Г. используют в комплексной терапии больных с выраженными признаками экзогенной или эндогенной интоксикации.

При отравлениях хим. ядами и лекарственными препаратами Г. является наиболее эффективным методом быстрого выведения яда из организма. Клиренс (скорость выведения яда), напр., барбитуратов при Г. в 3 раза выше, чем при других методах детоксикации (табл.). По данным токсикологического центра Ин-та скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Детского токсикологического центра г. Москвы, Г. высокоэффективна при лечении больных, применявших смертельные дозы барбитуратов, элениума, ноксирона, четыреххлористого углерода, уксусной к-ты или вышеупомянутые препараты в комбинации.


Таблица. КЛИРЕНС БАРБИТУРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Метод детоксикации

Автор

Клиренс барбитуратов (мл/мин)

Осмотический диурез

Сухинин П. Л., 1968

30

Перитонеальный диализ

Лужников Е. А., 1971

25

Гемодиализ

Лужников Е. А., 1971

35

Гемосорбция

Лопухин Ю. М., 1972

75


При лечении больных с поражением печени вследствие отравления четыреххлористым углеродом наилучшие результаты получены при применении плазмосорбции. С помощью сепаратора-центрифуги кровь больного в потоке разделяют на плазму и форменные элементы (непрерывный плазмофорез). Плазму перфузируют через сорбент и после очистки вместе с форменными элементами возвращают больному.

Г. показана при всех видах тяжелых поражений печени с явлениями эндогенной токсемии (см.). При подпеченочных механических желтухах на почве желчнокаменной болезни или опухолей гепатодуоденальной зоны Г. позволяет быстро устранить холемическую интоксикацию, снять церебротоксические явления, кожный зуд, анорексию, бессонницу и подготовить больного к операции.

Г. высокоэффективна при лечении больных с первичными билиарными циррозами печени. С помощью Г. удается вывести из организма таких больных большие количества билирубина (0,5—4,0 г), холестерина (до 8 г), желчных к-т и существенно улучшить их общее состояние. При далеко зашедших септальных (портальных) циррозах печени, так же как и при некротических гепатитах на стадии комы, Г. позволяет временно вывести больных из коматозного состояния.

При печеночной недостаточности различного генеза в ряде случаев вместо Г. лучше проводить лимфосорбцию. Для этого больным накладывают фистулу грудного протока на шее (см. Катетеризация грудного протока). Вытекающую из грудного протока лимфу собирают в пластмассовые мешки, пропускают ее через сорбенты и вводят обратно больному. При проведении лимфосорбции не травмируются форменные элементы крови и, что особенно важно, не нарушается свертывающая система крови.

Г. с применением специальных гаптоглобиновых сорбентов — эффективный и быстрый метод удаления из крови свободного гемоглобина при гемолизе различного генеза (отравление уксусной к-той, переливание иногруппной крови, аллергический гемолиз, краш-синдром, длительная работа аппарата искусственного кровообращения и др.). Раннее применение Г. при остром гемолизе позволяет предохранить почки больного от гемоглобинового нефрита и развития анурии.

При хрон, почечной недостаточно» сти целесообразно сочетание Г. с гемодиализом. Г. находит клин, применение при лечении больных с токсемией на почве непроходимости кишечника, острого панкреатита, гангрены конечностей, а также при позднем токсикозе беременных.

Для проведения операции гемо-сорбции необходим набор колонок, заполненных готовыми к применению сорбентами, коммуникационные трубки и насос. Удобен специальный аппарат «искусственная печень» — АЭГ-01-4, выпускаемый ВНИИМТ М3 СССР. Для подключения сорбционных колонок к кровеносной системе больного используют артериовенозные, венозные или портокавальные шунты.

При наиболее часто применяемом артериовенозном способе на предплечье накладывают шунт Скрибнера, соединяя лучевую артерию с подкожной веной предплечья (см. Гемодиализ). Выбор сорбента определяется в зависимости от формы патологии. При экзогенных отравлениях, особенно смесью ядовитых веществ, целесообразно применение активированных углей G К Т-6 А, МХТИ-2У, МК или ИГИ. При гиперкалиемии, гипераммониемии, а также при гипербилирубинемии целесообразно применение ионообменных смол МХТИ-4К, МХТИ-2А. При гемолизе показано применение гаптоглобинсодержащего сорбента или активированного угля СКТ-6А (покрытого), при различных формах печеночной патологии — сочетание угольных сорбентов и ионитов.

Операцию гемосорбции проводят под премедикацией или общим наркозом с применением препаратов, обладающих минимальным гепатотоксическим действием (ГОМК — гамма-оксимасляная к-та, седуксен). Во время операции каждые 5—10 мин. осуществляют контроль за основными физиол, показателями организма (ЭКГ, АД, ЭЭГ) и проводят исследование основных биохим, параметров крови (ионный состав, билирубин, азот и т. д.) на автоанализаторах.

Наблюдающееся в начале операции падение АД на 10—15% от исходного, как правило, быстро восстанавливается. При необходимости производят переливание крови, кровезаменителей, медикаментозную корригирующую терапию.

Перфузия крови через одну колонку емкостью в 400 мл, содержащую 250 г сорбента, при скорости кровотока 150 мл/мин проводится не более 30—40 мин. После этого происходит насыщение сорбента, и дальнейшая сорбция практически прекращается. При тяжелых интоксикациях используют до 8—12 колонок, последовательно включаемых во время сеанса Г.

Основные осложнения Г. — ознобы, коллаптоидные реакции и нарушения свертывающей системы крови. Ознобы, наблюдаемые в 1/3 случаев в конце Г. или после ее окончания, чаще кратковременные, быстро проходящие после согревания больных, введения промедола, супрастина, глюконата кальция.

В ряде случаев на 4-5-й мин. Г. отмечается падение АД на 35—40% от исходного с развитием коллаптоидной реакции. В этих случаях рекомендуется прекращение Г. на 15—20 мин., внутривенное введение реополиглюкина, 30—60 мг преднизолона, 1,0 мг мезатона. При ацидозе необходимо введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия, при синусовой брадикардии — атропина.

При применении для Г. непокрытых углей может наблюдаться повышенная кровоточивость из операционной раны и мелкоточечные кровоизлияния на слизистых оболочках. При этом отмечается уменьшение количества тромбоцитов и фибриногена на 30—50%, имеющее преходящий характер.

Основой профилактики осложнений при Г. является тщательная подготовка сорбентов перед операцией, проведение комплекса предоперационной и интраоперационной терапии больных.



Библиография: Гемосорбция, под ред. Ю. М. Лопухина, М., 1977; Исаков Ю. Ф. и др. Первый опыт применения экстракорпоральной гемоперфузии через активированный уголь у детей, Эксперим, хир. и анестезиол.. № 4, с. 52, 1975, библиогр.; Левицкий Э. Р., Дмитриев А. А. и Пляскина А. В. Программное применение гемоперфузии через активированный уголь при лечении больных терминальной уремией, Тер. арх., т. 49, № 7, с. 61, 1977, библиогр.; Лопухин Ю. М. и Молоденков М. Н. Гемосорбция, М., 1978, библиогр.; Лопухин Ю. М. и др. Применение адсорбентов для экстракорпоральной очистки крови при печеночной коме, Эксперим, хир. и анестезиол., № 4, с. 73, 1971, библиогр.; Лопухин Ю. М. и др. Лечение острых барбитуровых отравлений методом гемосорбции, Сов. мед., № 11, с. 3, 1975, библиогр.; Chang Т. М. Artificial cells, Springfield, 1972, bibliogr.; он же, Platelet-surface interaction, effect of albumin coating of heparin complexing on thrombo-genic surfaces, Canad. J. Physiol. Pharmacol., v. 52, p. 275, 1974; D u n e a G. а. K o 1 f f W. J. Clinical experience with the Yatzidis charcoal artificial kidney, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 11, p. 178, 1965; S c h e с h t e r D. C., N e a 1 o n T. F. a. Gibbon J. H. A simple extracorporeal device for reducing elevated blood ammonia levels, Surgery, v. 44, p. 892, 1958; W e s t o n M. J. a. o. Effects of haemoperfusion through charcoal or XAD 2 resin on an animal model of fulminant liver failure, Gut, v. 15, p. 482, 1974; Willson R.A., H o f m a n n A. F. a. K u s t e r G. G. R. Toward an artificial liver, Gastroenterology, v. 66, p. 95, 1974; Yatzidis H. Recherches sur l^puration extra renale k l’aide du charbon actif, Nephron, t. 1, p. 310, 1964.



Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание