ВЛАГАЛИЩЕ

Перейти к: навигация, поиск

Влагалище (лат. vagina, греч. kolpos) — мышечно-эластичная трубка, расположенная в малом тазу, верхним концом охватывающая шейку матки, а нижним открывающаяся в половую щель. Влагалище участвует в процессе совокупления и оплодотворения; в родах составляет часть родового канала.

Эмбриология

Рис. 1. Развитие матки и влагалища у зародыша человека
Рис. 1. Развитие матки и влагалища у зародыша человека: а — длина зародыша 70 мм; б — длина зародыша 102 мм; в — длина зародыша 131 мм; 1 — vesica urinaria; 2 — маточно-влагалищный канал; 3 — conus vaginalis; 4 — половой бугорок; 5 — uterus: 6 — symphisis; 7 — примитивная влагалищная пластинка; 8 — sinus urogenitalis; 9 — anus; 10 — rectum; 11 — влагалищный вал; 12 — vagina; 13 — urethra; 14 — закладка hymen; 15 — fossa navicularis; 16 — labium minus pudendi.

Большая, верхняя, часть Влагалища развивается за счет так наз. маточно-влагалищного канала, образовавшегося в результате слияния парамезонефральных протоков (ductus paramesonephricus); меньшая, нижняя, часть Влагалища и его преддверие происходят за счет моче-половой пазухи (sinus urogenitalis). Закладка Влагалища представляет собой сплошную эпителиальную влагалищную пластинку (рис. 1), к-рая растет в длину и в конце третьего месяца внутриутробной жизни по длине равна матке. Затем в верхнем и нижнем ее концах постепенно формируются просветы, распространяющиеся почти на всю длину пластинки. В результате влагалищная пластинка превращается в полый орган. Если просвета не образуется, то возникает атрезия. В большинстве случаев к моменту рождения просвет Влагалища развит не полностью; даже в течение первых лет жизни ребенка просвет В. местами может быть целиком заполнен эпителием. Равномерный рост В. в длину и в толщину длится до середины эмбрионального периода. Но участок, граничащий со стенкой мочеполовой пазухи в этом росте почти не участвует. В результате этого здесь появляется круговая складка, к-рая после образования просвета во Влагалище представляет собой кольцевидный диск, расположенный на будущей границе В. и его преддверия; это и есть закладка девственной плевы (hymen). Позже плева сдавливается с боков и в большинстве случаев превращается в поперечную складку полулунной формы, сужающую вход во В.; реже остается циркулярная складка (hymen annularis). Вначале В. не отделено от матки. Отделение В. от влагалищной части шейки матки происходит путем бурного разрастания эпителия влагалищной пластинки и врастания его в окружающую мезенхиму с образованием эпителиального валика в месте будущей границы. В центре валика образуется влагалищная часть шейки матки (portio vaginalis cervicis uteri), а сам эпителиальный валик превращается в своды В. (fornices vaginae).

Анатомия и гистология

Рис. 2. Органы женского таза (сагиттально-срединный распил)
Рис. 2. Органы женского таза (сагиттально-срединный распил): 1 — uterus; 2 — vagina; 3 — rectum; 4 — fossa vestibuli vaginae; 5 — ostium vaginae; 6 — urethra; 7 — vesica urinaria.

Влагалище располагается под углом к вертикальной линии, открытым кпереди (рис. 2). Оно охватывает шейку матки и заканчивается в области преддверия В. (vestibulum vaginae) ямкой преддверия В. (fossa vestibuli vaginae). У девственниц дно преддверия и его нижний конец ограничены девственной плевой (см.). Направляясь из полости таза к преддверию, В. проходит через моче-половую диафрагму (diaphragma urogenitale). Между стенками В. и влагалищной частью шейки матки образуются углубления — передний и задний своды влагалища (fornix vaginae ant. et fornix vaginae post.). Задний свод наиболее глубокий. В. имеет две стенки: переднюю (paries ant.) и заднюю (paries post.), которые соприкасаются между собой, вследствие чего просвет его имеет на поперечном срезе вид щели. Длина В. у взрослой женщины колеблется от 7 до 9 см] задняя стенка на 1,5—2 см длиннее передней; ширина В.— 2—3 см.

Стенка Влагалища состоит из трех слоев — слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек (tunica mucosa, tunica muscularis et tunica adventitia).

Рис. 3. Матка (в разрезе) и влагалище (часть стенки удалена); 1 — crus clitoridis; 2 — ostium urethrae externum; 3 — ostium vaginae; 4 — labium minus pudendi; 5 — glandulae vestibulares majores; 6 — bulbus vestibuli; 7 — columna rugarum anterior; 8 — rugae vaginales; 9 — canalis cervicis uteri.
Рис. 3. Матка (в разрезе) и влагалище (часть стенки удалена); 1 — crus clitoridis; 2 — ostium urethrae externum; 3 — ostium vaginae; 4 — labium minus pudendi; 5 — glandulae vestibulares majores; 6 — bulbus vestibuli; 7 — columna rugarum anterior; 8 — rugae vaginales; 9 — canalis cervicis uteri.

Слизистая оболочка, выстилающая В. изнутри, собрана в многочисленные поперечные складки (rugae vaginales), более выраженные в нижних отделах (рис. 3). Они образуют вдоль В. (за исключением его верхнего отдела) два продольных столба: задний (columna rugarum post.) и передний (columna rugarum ant.). Нижняя часть переднего столба вдается в просвет В. и образует мочеиспускательный киль В. (carina Urethralis vaginae). В этом месте к наружной поверхности В. примыкает мочеиспускательный канал.

Влагалище выстлано многослойным неороговевающим плоским эпителием, претерпевающим ритмические изменения в последовательных стадиях менструального цикла и во время беременности. Железы отсутствуют в слизистой оболочке. Подслизистой оболочки во В. нет, и собственно мышечный слой слизистой оболочки непосредственно переходит в мышечную оболочку. Мышечная оболочка В. образована в основном продольно идущими пучками гладких мышечных клеток, но между последними всегда имеется большее или меньшее количество циркулярно ориентированных пучков. Адвентициальная оболочка В. образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, связывающей его с соседними органами.

Кровоснабжение В. осуществляется маточной артерией (a. uterina), а также ветвями нижней мочепузырной артерии (a. vesicalis inf.), средней прямокишечной артерии (а. rectalis media) и внутренней половой артерии (a. pudenda interna). В адвентиции В. и вокруг него имеются многочисленные вены, формирующие влагалищное венозное сплетение; между этим сплетением и аналогичными сплетениями других органов малого таза и наружных половых органов имеются анастомозы. Оттекает венозная кровь от В. в систему внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna).

Лимфатические сосуды идут от верхней и средней трети влагалища во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лимф, узлы (nodi lymphatici sacrales), а от нижней трети и преддверия — в глубокие и поверхностные паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales et nodi lymphatici inguinales profundi). Сосуды эти берут начало из сетей, образованных капиллярами, к-рыми богато снабжена стенка В.

Иннервируется В. вегетативной нервной системой: симпатическая иннервация осуществляется ветвями нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrica inf.), а парасимпатическая — внутренностными тазовыми нервами (nn. splanchnici pelvini). Чувствительная иннервация В. происходит за счет ветвей крестцовых спинномозговых нервов (nn. spinales sacrales).

Возрастные и функциональные особенности

Влагалище новорожденных сочно, слизистая оболочка развита хорошо, реакция влагалищного содержимого кислая. Это состояние В. новорожденной объясняется влиянием половых гормонов, которые вырабатываются плацентой (эстрогены и прогестерон) и передаются плоду. Уже к первому месяцу жизни и до начала полового созревания половые органы девочки, в т. ч. и влагалище, находятся в инфантильном состоянии. Содержимое В. скудное, реакция щелочная или нейтральная. С развитием функции яичников возникают изменения и во В.: происходит циклическое кровенаполнение стенок В., толщина эпителиального покрова увеличивается. В эпителии В. также наблюдаются циклические изменения.

Рис. 19. Гликоген (красного цвета вверху рисунка) в цитоплазме многослойного плоского эпителия влагалища.
Рис. 19. Гликоген (красного цвета вверху рисунка) в цитоплазме многослойного плоского эпителия влагалища.

Возрастные особенности в строении эпителия В.: у новорожденных — низкий, однослойный эпителий; в детородном возрасте — высокий, многослойный; у женщин в климактерическом периоде — многослойный, утолщенный соответственно циклическим колебаниям еще полностью не угасшей функции яичников; в преклонном возрасте — низкий многослойный. В цитоплазме многослойного плоского эпителия В. содержится гликоген, что связано с насыщением организма женщины эстрогенами. У девочек и у женщин в менопаузе гликогена в эпителиальных клетках В. очень мало. Максимальное его количество обнаруживается у женщин зрелого возраста в первой фазе менструального цикла (цветн. рис. 19). Имеется прямая связь между толщиной эпителиального пласта и уровнем содержания в нем гликогена. В соединительной ткани В. в детородном периоде женщины много эластических волокон, в периоде менопаузы преобладают коллагеновые волокна.

В функциональном отношении В. делится на два отдела. Верхняя, расширенная, часть В. обладает способностью активно сокращаться, нижняя, суженная,— более пассивная. В. может менять свою форму, диаметр и глубину при сокращении мышц тазового дна, матки и мышечных элементов ее связочного аппарата.

В. играет активную роль в процессе оплодотворения. В период полового возбуждения происходит резкое кровенаполнение его вен, увеличивается транссудация в просвет В., несколько увеличивается pH его содержимого, происходит удлинение верхних двух третей В. Слизистая оболочка В. способна всасывать плазму спермы после coitus, простогландины E и F, вырабатываемые семенными пузырьками.

В родах Влагалище сильно растягивается; через неделю после родов благодаря эластичности стенок происходит сокращение влагалищной трубки, хотя просвет ее остается более широким, чем до родов.

Содержимое влагалища

В просвете В. содержится 0,5—1,5 мл жидкости, образующейся за счет транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов, и слизи, к-рая вырабатывается эпителиальными клетками желез эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Содержимое В. имеет беловатый цвет, что обусловлено примесью клеток влагалищного многослойного плоского эпителия, и специфический запах, связанный с наличием триметиламина; кислая реакция обусловлена молочной к-той, к-рая образуется из гликогена под воздействием палочек Дедерлейна. Молочная к-та уничтожает патогенные микробы, способствуя процессу самоочищения В. Содержание молочной к-ты составляет 0,5% влагалищного отделяемого.

Методы исследования

Рис. 5. Первая степень — присутствие клеток эпителия и палочек Дедерлейна.
Рис. 15. Первая степень — присутствие клеток эпителия и палочек Дедерлейна.
Рис. 6. Вторая степень—уменьшение количества палочек Дедерлейна, появление лейкоцитов.
Рис. 16. Вторая степень—уменьшение количества палочек Дедерлейна, появление лейкоцитов.
Рис. 17, Третья степень —мало палочек Дедерлейна, увеличение количества лейкоцитов и микрофлоры.
Рис. 17. Третья степень —мало палочек Дедерлейна, увеличение количества лейкоцитов и микрофлоры.
Рис. 18. Четвертая степень— палочки Дедерлейна отсутствуют, много лейкоцитов и микробов.
Рис. 18. Четвертая степень— палочки Дедерлейна отсутствуют, много лейкоцитов и микробов.


Методы исследования Влагалища: при помощи зеркал, кольпоскопия (см.), внутреннее пальцевое исследование, комбинированное прямокишечновлагалищное исследование с использованием лабораторных методов (важными показателями состояния В. являются степень чистоты, Цитологическая картина влагалищного содержимого), при необходимости следует прибегнуть к гистологическому исследованию материала. Для осмотра В. у девственниц можно использовать вагиноскоп с осветительной системой, кольпоскоп системы А. Г. Кана, торакоскоп с прямой оптикой. Рентгенологическое обследование женщин при аномалиях В. позволяет видеть размеры, положение В., выявить аномалии развития других органов. Для суждения о функциональном состоянии В. можно использовать динамическую рентгенокольпографию.

Флора влагалища. Во В. здоровых женщин обычно присутствуют палочки Дедерлейна, которые могут быть неодинакового видового состава. У женщин вне беременности чаще встречаются Lactobacillus fermenti и Lactobacillus plantarum, у беременных — Lactobacillus acidophilus.

В соответствии с характером клеточного содержимого и микрофлоры В. различается четыре степени его чистоты (цветн. рис. 15—18). При первой степени чистоты в нем присутствуют только клетки эпителия и палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого кислая (pH 4,0—4,5). При второй степени чистоты палочек Дедерлейна во В. содержится меньше, в небольшом количестве появляются лейкоциты, грамположительные диплококки; в мазке по-прежнему много клеток эпителия, реакция содержимого В. кислая (pH 5,0—5,5). Третья степень чистоты характеризуется наличием малого количества палочек Дедерлейна, значительным увеличением в мазке лейкоцитов, а также разнообразной микрофлорой; реакция содержимого В. слабокислая или слабощелочная (pH 6,0—7,2). При четвертой степени чистоты палочки Дедерлейна во В. отсутствуют, вместо них в большом количестве обнаруживаются различные микробы: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка; нередко возможны влагалищные трихомонады. Из клеточных элементов преобладают лейкоциты. Реакция влагалищного содержимого щелочная (pH свыше 7,2). Первая и вторая степени чистоты считаются признаком здорового состояния В., а третья и четвертая свидетельствуют о воспалительном процессе.

Цитологическая картина влагалища

Рис. 1. Первый тип —в мазке базальные клетки и лейкоциты, характеризующие резкую недостаточность эстрогенов.
Рис. 11. Первый тип —в мазке базальные клетки и лейкоциты, характеризующие резкую недостаточность эстрогенов.
Рис. 2. Второй тип —в мазке базальные и промежуточные клетки, а также лейкоциты — значительная недостаточность эстрогенов.
Рис. 12. Второй тип —в мазке базальные и промежуточные клетки, а также лейкоциты — значительная недостаточность эстрогенов.
Рис. 3. Третий тип —в мазке преобладают промежуточные клетки, небольшое количество поверхностных неороговевающих клеток—умеренная недостаточность эстрогенов.
Рис. 13. Третий тип —в мазке преобладают промежуточные клетки, небольшое количество поверхностных неороговевающих клеток—умеренная недостаточность эстрогенов.
Рис. 4. Четвертый тип —в мазке только ороговевающие клетки — высокое содержание эстрогенов.
Рис. 14. Четвертый тип —в мазке только ороговевающие клетки — высокое содержание эстрогенов.

Эпителий В. подвергается изменениям в зависимости от фаз менструального цикла. Клеточный состав вагинального содержимого является биол, тестом гормонального влияния половых желез. В содержимом В. различают три основных вида эпителиальных клеток: поверхностные, промежуточные и базальные. Поверхностные клетки делятся на ороговевающие и неороговевающие. Кроме базальных клеток, выделяют еще парабазальные. Клетки поверхностного слоя эпителия имеют , относительно большие размеры, слабо окрашивающуюся цитоплазму, пикнотичное ядро. Обнаружение этих клеток свидетельствует о фолликулиновой фазе менструального цикла. Промежуточные клетки из поверхностного отдела шиповатого слоя имеют меньшую величину, более крупное ядро, могут присутствовать в мазках во всех фазах менструального цикла, но преимущественно в лютеиновой фазе. Базальные клетки, источником которых является внутренний отдел шиповатого слоя, небольшого размера со сравнительно крупными ядрами. Они встречаются при гипофункции яичников, в менопаузе. При полихромной окраске мазков возможно определение соотношения между числом ацидофильных и базофильных клеток. Эстрогены повышают число ацидофильных клеток во влагалищных мазках, прогестерон вызывает увеличение количества клеток с базофильно окрашивающейся цитоплазмой. Для определения цитол. картины В. проводят цитологическое исследование (см.). В практической деятельности принято различать четыре типа влагалищных мазков (цитол. реакций), характеризующих содержание эстрогенов в организме. (цветн. рис. 11—14). Первый тип характеризуется наличием базальных клеток и лейкоцитов; он является проявлением резкой недостаточности эстрогенов в организме. При втором типе в мазке обнаруживаются базальные и промежуточные клетки и лейкоциты. Такая цитол. картина свидетельствует о значительной эстрогенной недостаточности. Третьему типу присуще преобладание в мазке промежуточных клеток и небольшое число поверхностных, неороговевающих клеток, что говорит об умеренной эстрогенной недостаточности. При четвертом типе в мазке обнаруживаются ороговевающие клетки; парабазальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Эта реакция характерна для высокого содержания эстрогенов в организме женщины. См. также Гинекологическое исследование, Ректальное исследование (в гинекологии).

Патология

Аномалии развития

Аплазия — отсутствие влагалища — диагностируется обычно в период полового созревания. Лечение аплазии В.— см. Кольпопоэз. Другими пороками развития В. являются перегородки В., удвоение его, нередко сочетающееся с удвоением матки (см.).

Повреждения

При механическом повреждении (во время coitus, при падении на острые предметы, во время родового акта) нарушается целость его стенки.

В родах чаще всего повреждается нижняя часть Влагалища, к-рая разрывается обычно одновременно с промежностью. Средняя часть повреждается реже, гл. обр. при акушерских операциях (наложение щипцов). Верхняя часть В. может повреждаться одновременно с разрывом матки — разрывы влагалищного свода и нижнего маточного сегмента. Чрезвычайно редко встречается отрыв В. от матки (кольпорексис). При длительном прижатии стенок В. к костям таза предлежащей частью плода в родах вследствие нарушения кровообращения может наступить некроз с образованием свищей, соединяющих В. с соседними органами (см. Мочеполовые свищи). У пожилых женщин при ношении пессариев в связи с выпадением матки и влагалища могут образоваться пролежни в стенке В.

Повреждение В. может наступить при введении в него инородного тела, в частности при попытке прерывания беременности (см. Инородные тела, влагалища и матки). Открытые повреждения могут быть результатом несчастного случая — падения на острые предметы, автомобильных и железнодорожных катастроф, огнестрельных ранений. В результате травмы В. может образоваться гематома, к-рая вначале обычно локализуется в верхней половине В., а в последующем распространяется на наружные половые органы.

Больным, получившим травму Влагалища, необходимо ввести противостолбнячную сыворотку; при разрыве стенок В.— зашить рану. Не поддающиеся консервативному лечению большие плотные рубцы, образовавшиеся в результате травмы, препятствующие оттоку менструальной крови, половым сношениям, рождению плода, следует иссекать с особой осторожностью во избежание повреждения соседних органов.

Заболевания

Наиболее частыми заболеваниями Влагалища являются вульвовагинит (см.), кольпит (см.), которые могут осложниться сужением и заращением В. (см. Гинатрезия), особенно у девочек и пожилых женщин. У пожилых женщин встречается опущение и выпадение В. (см. Выпадение матки, влагалища).

Хирургическое лечение при смещении половых органов — см. Кольпопексия, Кольпоперинеопластика, Кольпорафия.

Опухоли

Доброкачественные опухоли Влагалища возникают редко. Из них на первом месте по частоте стоят кисты, которые располагаются преимущественно в боковых отделах, развиваясь из остатков продольных протоков придатка яичника, по средней линии (из парамезонефральных протоков) или атипично в толще стенки В. Обычно они однокамерны, круглой или овоидной формы, размером редко более 7—9 см. Содержимое серозное. Кисты В., особенно небольшие, обычно протекают бессимптомно и выявляются при обследовании женщины; при больших кистах больные отмечают затруднение или болезненные ощущения при половых сношениях. При распознавании кисты необходимо исключить цистоцеле (см.), ректоцеле (см.), дивертикул уретры (см. Мочеиспускательный канал).

Фибромиомы развиваются из соединительной и мышечной ткани. Опухоль обычно представляет собой одиночный узел различной величины: от горошины до головки новорожденного. Консистенция узла плотная. Маленькие опухоли протекают бессимптомно. По мере роста они выпячивают стенку В. или располагаются в просвете его, будучи связаны со стенкой широким основанием или тонкой ножкой. Большие опухоли, особенно расположенные близко ко входу во В., вызывают неприятные ощущения инородного тела во В., затрудняют половые сношения, могут обусловить сдавление соседних органов и вызвать нарушение мочеиспускания и дефекации. Может наблюдаться гиалиновое перерождение опухоли, ее обызвествление, изъязвление и некроз. Распознавание основано на пальпаторном обнаружении узла. При расположении опухоли в верхнем отделе В. трудно определить, из какого органа она развивается, и это уточняется только на операции.

Папилломы представляют собой одиночные или множественные узелки, которые, разрастаясь, имеют вид цветной капусты; их трудно отличить от рака. Полипы, особенно при изъязвлении их поверхности, напоминают рак или саркому. Уточняют диагноз с помощью цитол. и гистол, методов.

Очень редко встречается гемангиома — опухоль синевато-багрового цвета, мягкой консистенции.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Кисты и фибромиомы вылущивают. При затруднении вылущивания кисты допустимо частичное оставление стенки, края к-рой обшивают, оставшееся плоское основание дренируют; в дальнейшем оно покрывается многослойным плоским эпителием В.

Полипы и папилломы соскабливают острой ложечкой или срезают ножницами.

Рис. 1. Рак влагалища.
Рис. 1. Рак влагалища.
Рис. 4. Рак верхней трети влагалища (матка и влагалище в разрезе).
Рис. 4. Рак верхней трети влагалища (матка и влагалище в разрезе).


Злокачественные опухоли В. бывают первичные и вторичные. Первичный рак Влагалища составляет ок. 2—3% всех злокачественных опухолей гениталий; он возникает преимущественно в возрасте 40—60 лет. Поражается чаще задняя стенка В. в верхней ее трети (цветн. рис. 1 и 4). Форма роста экзофитная, реже эндофитная. При гистол. исследовании определяется плоскоклеточный рак, редко адено-карцинома (из дистопий — остатков мезонефральных и продольных протоков). Опухоль ограничена, плотна, легко ранима. До изъязвления опухоли часто больная не отмечает никаких симптомов, заставляющих обратиться к врачу. Лишь иногда бывают жалобы на кровянистые выделения при половом сношении. При образовании язвы из В. появляются водянистые, сукровичные, кровянистые выделения, временами возникают кровотечения; позднее присоединяются боли и нарушаются функции соседних органов, отмечается анемия, общая слабость, кахексия. Распространяется опухоль обычно по протяжению и по лимф, путям. При локализации рака в верхней или средней трети В. поражаются внутренние подвздошные и крестцовые (глубокие и поверхностные) лимф. узлы, в нижней трети — паховые. Отдаленные метастазы (в легкие, печень и другие органы) редки. Возможен переход опухолевого процесса на прямую кишку или мочевой пузырь. Деление по стадиям распространения рака В.: I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без метастазов; II стадия — опухоль больших размеров с инфильтрацией околовлагалищной клетчатки, в паховых лимфатических узлах одиночные подвижные метастазы; III стадия — опухоль занимает более двух третей В. с инфильтрацией паравагинальной клетчатки и переходом на стенку таза, множественные метастазы в регионарные лимф, узлы; IV стадия — опухоль распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку или имеются отдаленные метастазы. Диагноз обычно не труден.

Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными и другими злокачественными опухолями, с эндометриозом, туберкулезом, сифилисом, мягким шанкром, кольпитом и медикаментозным ожогом. Окончательный диагноз ставится после биопсии. В процессе клинического обследования показано выскабливание шейки и тела матки.

Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционное и внутриполостное). Хирургическое лечение — как редкое исключение.

Вторичный рак В. возникает либо по протяжению из соседних органов, либо метастатическим путем при первичной локализации в теле матки, яичниках и других органах.

Рис. 3. Метастаз хорионэпителиомы в стенку влагалища.
Рис. 3. Метастаз хорионэпителиомы в стенку влагалища.

Из вторичных опухолей по частоте после рака стоит хорионэпителиома (см. Трофобластическая болезнь), метастазы к-рой чаще локализуются в нижних отделах В. (цветн. рис. 3).

Саркома В. наблюдается крайне редко, по своей форме совершенно различна у детей и взрослых.

Саркома В. у детей возникает до трех лет. Характеризуется быстрым ростом и склонностью к распаду, появляется в виде небольшого узелка, быстро разрастается и принимает полипозную или гроздевидную форму. Опухоль умеренно кровоточит при дотрагивании, развивается обычно на передней стенке В., рано прорастает мочевой пузырь, уретру и шейку матки; проявляется появлением грязноватых, позднее кровянистых выделений из В. Диагноз основывается на обнаружении в области входа во В. полипозных образований, кровоточащих при дотрагивании, на данных цитологического исследования выделений из В. и гистол, исследования подозрительной ткани. Хирургическое лечение не эффективно.

Прогноз неблагоприятный.

Рис. 2. Саркома влагалища с некрозом.
Рис. 2. Саркома влагалища с некрозом.

Саркома Влагалища у взрослых развивается в различных отделах В. Выделяют две формы роста: узловатую и диффузную. При первой форме развивается небольшой узелок плотной консистенции (мягче, чем при фибромиоме). Опухоль связана со стенкой ножкой различной ширины. В дальнейшем узелок изъязвляется. При диффузной форме опухоль имеет вид плотного инфильтрата, распространяющегося по стенке В. и суживающего его просвет; в последующем наступает изъязвление (цветн. рис. 2). Саркома у взрослых в соседние органы прорастает редко, чаще образуются метастазы в регионарные лимф, узлы и отдаленные органы (напр., легкие). Клинические проявления скудные. При изъязвлении появляются серозно-кровянистые и гнойные бели с примесью крови. По мере роста опухоли присоединяется ощущение инородного тела во В., кровотечение, расстройство мочеиспускания.

При постановке диагноза следует учитывать возможность рака В., распадающейся фибромиомы, сифилитической язвы, метастаза во В. при саркоме и хорионэпителиоме матки.

Лечение преимущественно сочетанное лучевое (дистанционное и внутриполостное). Больным с узловатой формой саркомы В. можно рекомендовать радикальную операцию (удаление опухоли в пределах здоровых тканей) с последующей лучевой терапией.

Для создания благоприятных условий при внутриполостной кюритерапии иногда удаляют опухолевый узел или рассекают ножку, соединяющую его со стенкой В.

Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при саркоме В. у детей. Описаны случаи излечения.

Лучевая терапия опухолей

Методы лучевой терапии злокачественных опухолей В. предусматривают создание равномерного распределения дозы в области первичного опухолевого очага и в зонах регионарных лимф, узлов. Для этих целей применяют различные методы облучения (внутриполостное, внутритканевое, аппликационное, дистанционное), а также их сочетание. При воздействии на первичный опухолевый очаг используют внутритканевое облучение [препараты радиоактивных кобальта (60Со) или цезия (137Cs) в виде игл различной активности, а также гранулированного золота (198Au)] или линейные источники для внутриполостного и аппликационного облучений. Облучение экзофитно растущих, небольших и доступных опухолей (нижняя треть влагалища) можно проводить с помощью близкофокусной рентгенотерапии.

Дистанционное облучение для воздействия на регионарные лимфатические узлы осуществляют с помощью гамма-терапевтических или, реже, рентгенотерапевтических установок, а также излучений источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители и др.).

В клинической практике чаще применяют сочетанные методы, т. е. используют два или три способа облучения. Выбор метода лучевой терапии зависит от клинической формы и морфологической структуры опухолевого заболевания.

При локализации опухоли в верхних отделах Влагалища прибегают к внутриполостному облучению. Опухоли, локализующиеся в средней и нижней третях В., предпочитают облучать с помощью аппликационного или внутритканевого способа или близкофокусной рентгенотерапии.

Курс внутриполостного облучения состоит из 4—5 сеансов с интервалами в 7 дней. Облучение может быть осуществлено с помощью шлангового аппарата. Между внутриполостными (аппликационными) или внутритканевыми облучениями ежедневно проводят сеансы дистанционного облучения. Суммарная доза за курс сочетанного лучевого лечения вне зависимости от выбранных способов облучения должна составлять в области первичного опухолевого очага ~6000 рад (не менее 5500 и не более 6500 рад) и в зонах регионарных лимфатических узлов не менее 5000 рад. Для достижения дозовых нагрузок наиболее целесообразно применять источники излучения высоких энергий.

Облучение паховых областей является обязательным, если первичный очаг располагается в нижней или средней трети Влагалища. В ряде случаев облучению паховых областей предпочитают двустороннюю лимфаденэктомию.

При облучении области послеоперационного поля (чаще при саркоме) применяют радиоактивные иглы (60Co, 137Cs) или гранулы радиоактивного золота (198Au). В этих зонах создаются дозы порядка 5000 рад при мощности дозы не более 50 рад/час.

Местные осложнения лучевой терапии — эпителииты, циститы, ректиты, реже пузырно-влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи (см. Мочеполовые свищи).

См. также Лучевые повреждения.


Библиография: Арист И. Д. Гормональная кольпоцитология, Киев, 1967, библиогр.; Арсеньева М. Г. Основы гормональной цитологической диагностики в гинекологии, Л., 1963, библиогр.; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, с. 275, М., 1971, библиогр.; Новикова Л. А. Опухоли влагалища, в кн.: Клин, онкол., под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 428, М., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Оперативная гинекология, М., 1976, библиогр.; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 564, М., 1959; Роговенко С. С. Рак влагалища, Л., 1954, библиогр.; Сольский Я. П. и Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов, Киев, 19 75; Вargmann W. Histologie und mikroskopische Anatomie des Menschen, S. 641, Stuttgart, 1967; Novak’s textbook of gynecology, ed. by E. R. Novak a. o., Baltimore, 1970; Reiffensthl G. u. Platzer W. Die vaginalen Operationen, Miinchen, 1974; Ruff olo E. H., Fox worthy D. a. Fletcher J. C. Vaginal adenocarcinoma arising in vaginal adenosis, Amer. J. Obstet. Gynec., v. Ill, p. 167, 1971; Schroder R. Lehrbuch der Gynakologie, Lpz., 1959.


Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи